L’epicrisi
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
1
Tortona 12 febbraio 2003
…l’epicrisi algologica
è il ragionamento che
guida la diagnosi
algologica…
2
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…impostata secondo un percorso
predefinito e standardizzato, la
visita algologica ha lo scopo di
raccogliere i dati clinici…
…i dati dovranno poi essere
valutati in epicrisi dall’algologo
più esperto dell’equipe...
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…opportunità di
tracciare un metodo
(percorso) che guidi il
ragionamento
diagnostico…
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Le tappe dell’epicrisi algologica
I Tappa: studio della topografia
del dolore
II Tappa: ricerca della lesione
algogena
III Tappa: diagnosi patogenetica
IV Tappa: riconoscimento
dell’eventuale cronicità del
dolore
V Tappa: diagnosi nosologica
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1° Tappa
dell’epicrisi:
Studio della
topografia del dolore
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…il criterio topografico è il più affidabile in
quanto è il meno soggetto ad interpretazione
da parte del paziente ed incentrato sulle
informazioni più facilmente comunicabili...
1° tappa dell’epicrisi: studio
della topografia del dolore
1) definire l’area del dolore;
2) considerare se il dolore è avvertito
superficialmente o profondamente;
3) distinguere il dolore preminente dal
dolore irradiato
4) verificare il tipo di distribuzione
topografica del dolore
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Definire l’area del dolore…
…in una
figura
corporea
senza
suddivisioni
topografiche
predefinite
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Definire l’area del dolore…
…rapportandola
ai distretti…
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Definire l’area del dolore…
…rapportandola
alle regioni...
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Definire l’area del dolore…
…rapportandola
ai sottodistretti
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Considerare se il dolore è avvertito
superficialmente o profodamente
…la maggior parte dei dolori sono
avvertiti profondamente…
...il dolore avvertito superficialmente o
è tessutale superficiale o è
neuropatico…
NB: il dolore avvertito superficialmente o
profondamente non corrispondono sempre al dolore
superficiale o al dolore profondo…
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Distinguere il dolore preminente dal dolore
irradiato
Dolore preminente = il dolore nella sede dov’è avvertito
in misura più intensa o in modo più duraturo e costante
Dolore irradiato = il dolore che dalla sede del dolore
preminente s’estende ad altre dov’è meno intenso o
continuativo
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Verificare il tipo di distribuzione topografica
del dolore
Distribuzione di 1°ordine (quantitativa)
Sottodistrettuale
Distrettuale
Pluridistrettuale
Distribuzione di 2°ordine (qualitativa)
Locale
Strutturale
Metamerica parziale
Metamerica completa
Periferica
Cordonale
Somatotopica centrale
Secondo la presunta innervazione simpatica
Casuale
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15
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Distribuzione di 1° ordine:
quantitativa
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Dolore con
distribuzione
sottodistrettuale
(da G.Orlandini: “La
semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la
pratica clinica”)
Il dolore ha distribuzione
sottodistrettuale quando è
approssimativamente
confinato nel territorio di un
sottodistretto
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Dolore con
distribuzione
distrettuale
(da G.Orlandini: “La
semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la
pratica clinica”)
Il dolore ha distribuzione
distrettuale quando interessa
in tutto o in parte l’intero
distretto o comunque
s’estende oltre il territorio di
un sottodistretto
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Dolore con distribuzione
pluridistrettuale
Il dolore ha distribuzione
pluridistrettuale quando
interessa più distretti
(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la pratica clinica”)
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Deduzioni che possono essere tratte dallo studio della
distribuzione di tipo quantitativo del dolore
Dolore sottodistrettuale = può essere tessutale in loco dolente,
tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione
di un nervo periferico, centrale, ma raramente neuropatico da
lesione radicolare
Dolore distrettuale = può essere tessutale in loco dolente,
tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione
di un nervo periferico, centrale, spesso neuropatico da lesione
radicolare
Dolore pluridistrettuale = raramente è neuropatico da lesione
radicolare, può essere tessutale in loco dolente (per lesioni
multiple), tessutale secondario (per esempio il dolore
viscerale), raramente neuropatico da lesione di un nervo
periferico (qualche polineurite), spesso è centrale
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Distribuzione di 2°ordine:
qualitativa
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A = Distribuzione locale
è quella del dolore che corrisponde esattamente alla
sede della lesione algogena nocicettiva,
riproducendone la forma…
B = Distribuzione
strutturale è quella del dolore che
corrisponde per morfologia ad una struttura
somatica, di solito un muscolo.
N.B.: …può essere espressione di dolore primario
(come nel caso di un ematoma nel muscolo) o di
dolore secondario (come nel caso di una sindrome
miofasciale)
(da G.Orlandini: “La semeiotica del
dolore: i presupposti teorici e la
pratica clinica”)
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Il dolore ha distribuzione metamerica parziale
quando interessa solo una limitata estensione del
metamero nel quale si trova la lesione algogena
(profonda)
Distribuzione
metamerica parziale
(da G.Orlandini: “La semeiotica del
dolore: i presupposti teorici e la
pratica clinica”)
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A=
Distribuzione
metamerica
completa
B=
Distribuzione
periferica
(da G.Orlandini: “La
semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la
pratica clinica”)
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A, B e C = Distribuzione
cordonale per lesioni a vari
livelli del midollo spinale, del
tronco encefalico e del talamo
(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore:
i presupposti teorici e la pratica clinica”)
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A, B e C = Distribuzione
somatotopica centrale per
lesioni a vari livelli della
radiazione talamica e della
corteccia
(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la pratica clinica”)
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Distribuzione secondo la
presunta innervazione
simpatica (CRPS)
(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la pratica clinica”)
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Distribuzione casuale (dolore
psicogeno?)
(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la pratica clinica”)
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Una nota
sui
metameri…
(da G.Orlandini: “La semeiotica del
dolore: i presupposti teorici e la
pratica clinica”)
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2° Tappa
dell’epicrisi:
Ricerca della lesione
algogena
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…cos’è la
lesione algogena
?
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La lesione algogena è la condizione
essenziale per il prodursi del dolore…
…dato che il dolore può essere sostenuto da stimoli
nocicettivi o da meccanismi non nocicettivi, è
opportuno definire col termine generico lesione
algogena la condizione essenziale per la sua
produzione...
…a sua volta, la lesione algogena può essere
prodotta dalla nocicezione, da meccanismi algogeni
disnocicettivi o da meccanismi algogeni non
nocicettivi
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…il caso della lesione algogena nocicettiva…
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Ricerca della lesione
algogena:
…nella sede del dolore o
nelle sedi correlate?
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Dallo studio della topografia
del dolore si può dedurre se la
lesione algogena è nella sede
del dolore o in una sede
diversa con quella correlata…
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Distribuzione di 2° ordine
(qualitativa)
Locale
Dolore
Ricercare la lesione
algogena
Percorso
Primario
Nella sede del dolore
A
Strutturale
Metamerica parziale
Metamerica completa
Periferica
Cordonale
Secondario In sedi correlate
B
Somatotopica centrale
Secondo l’innervaz. simpatica
Casuale
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Se il dolore ha distribuzione:
• metamerica “parziale” è riferito o riflesso e la lesione
algogena va cercata in una struttura muscoloscheletrica o
in un viscere che condivide l’innervazione metamerica con
l’area dolente.
• metamerica “completa” è di proiezione e la lesione
algogena va cercata nella radice spinale o cranica
metamericamente correlata.
• periferica è di proiezione e la lesione algogena va cercata
nel nervo periferico che ha il suo campo recettoriale nella
sede del dolore.
• cordonale è di proiezione e neuropatico centrale e la
lesione algogena va cercata nel midollo spinale.
• somatotopica centrale è di proiezione e neuropatico
centrale e la lesione algogena va cercata nella radiazione
talamica o nella corteccia.
• secondo l’innervazione simpatica può essere in causa
una CRPS.
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Distribuzione
Tipo patogenetico
Locale
Primario
Tessutale o
Secondario riflesso
Neurop.da sens.dei nocicettori
Strutturale
Primario o
Secondario riflesso
Tessutale
Metamerica parziale
Secondario riferito o
riflesso
Tessutale
Metamerica completa
Secondario di proiez.
Neurop.periferico (radicolare)
Periferica
Secondario di proiez.
Neurop.periferico (neuroma)
Cordonale
Secondario di proiez.
Neurop.centrale
Distrettuale con correlazione
somatotopica centrale
Secondario di proiez.
Neurop.centrale
Distrettuale secondo
l’innervazione simpatica
(?)
(CRPS)
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Un esempio pratico:
come procedere nell’epicrisi algologica in un
paziente con low back pain
…accertato con l’anamnesi e la I tappa dell’epicrisi
che il dolore preminente è nel sottodistretto
lombosacrale/arto inferiore ed avendone definita la
distribuzione, si consideri, prima di tutto, se dal punto
di vista quantitativo essa è di tipo:
- Sottodistrettuale o
- Distrettuale
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Distribuzione sottodistrettuale
…se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo
sottodistrettuale, può essere interessato il sottodistretto:
- lombare
- sacro-gluteo
- della coscia
- del ginocchio
- della gamba
- della caviglia e del piede
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Distribuzione distrettuale
…se il low back pain ha distribuzione
quantitativa di tipo distrettuale, possono essere
interessati sottodistretti limitrofi o più o meno
diffusamente l’intero distretto…
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…accertata la distribuzione quantitativa, si consideri se
nell’ambito della categoria che ne deriva (per esempio, il
dolore con distribuzione sottodistrettuale nel sottodistretto
lombare) il dolore ha, dal punto di vista qualitativo, una
distribuzione:
- locale
- strutturale
- metamerica (parziale o completa)
- periferica
- cordonale
- somatotopica centrale
- secondo l’innervazione simpatica
- bizzarra
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Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettuale
Dolore nel sottodistretto lombare
Dolore con distribuzione qualitativa locale o strutturale: ricerca della lesione algogena in loco dolente (II tappa,
percorso A)
Dolore primario, preminente nella regione lombare spinale
Il dolore è sulla linea mediana ad una certa altezza della colonna lombare
- Lesione algogena nelle vertebre lombari
- Lesione algogena nei dischi intervertebrali
Il dolore è al passaggio lombosacrale
…
Dolore primario, preminente nella regione lombare paraspinale
Il dolore è nella regione lombare paraspinale monolateralmente
Il dolore è nella regione lombare paraspinale e s’irradia al cingolo pelvico
- Lesione algogena nelle articolazioni zigoapofisarie
- Lesione algogena nel rene
Dolore con distribuzione qualitativa metamerica (parziale o completa) o periferica: ricerca della lesione
algogena nelle sedi correlate (II tappa, percorso B)
Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica parziale
Sedi della lesione algogena correlate miotomericamente
- Ileocostale del torace, - Multifido, - Ileopsoas
Sedi della lesione algogena correlate viscerotomericamente
…
Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica completo o
periferica
…
Dolore nel sottodistretto sacro-gluteo
…
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Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo distrettuale
…
3° Tappa
dell’epicrisi:
Diagnosi patogenetica
di 1° e di 2° Livello
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Diagnosi patogenetica di
1°Livello
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Dolore primario
Come si riconosce il dolore neuropatico
periferico da persistente ipereccitabilità dei
nocicettori
Come si riconosce il dolore tessutale
superficiale
Come si riconosce il dolore viscerale vero
Come si riconosce il dolore
muscoloscheletrico
Come si riconosce il nerve trunk pain
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Esempio:
Come si riconosce il dolore tessutale superficiale
1. Ha distribuzione locale, è avvertito superficialmente ed è
bel localizzato
2. Ha carattere urente, puntorio
3. La cute o (la mucosa) è danneggiata
4. Non vi sono deficit sensitivo-motori né alterazioni dei
riflessi osteotendinei
5. C’è allodinia dinamica (C ed Aß mediata), statica,
termica al caldo ma non al freddo
6. C’è iperalgesia
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Esempio:
Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico
1. Ha distribuzione locale o strutturale, è avvertito
profondamente, è a medio grado di localizzazione
(peggio del dolore superficiale ma meglio di quello
viscerale) e v’è corrispondenza tra la sede del dolore e
quella di una struttura muscoloscheletrica
2. Ha carattere gravativo-costrittivo, aching
3. Non vi sono deficit sensitivo-motori, né alterazioni dei
riflessi osteotendinei
4. C’è allodinia profonda (tender area)
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Dolore secondario
Come si riconosce il dolore riferito
Come si riconosce il dolore riflesso
Come si riconosce il dolore viscerale riferito o riflesso
Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico riferito o riflesso
Come si riconosce il nerve trunk pain riferito
Come si riconosce il dolore di proiezione
Come si riconosce il dolore da demielinizzazione
Come si riconosce il dolore da ipermielinizzazione
Come si riconosce il dolore da neuroma
Come si riconosce il dolore da deafferentazione
Come si riconosce il dolore centrale
Come si riconosce il dolore psicogeno
Come si riconosce il dolore da conversione
Come si riconosce il dolore allucinatorio
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Esempio:
Come si riconosce il dolore riferito
1. L’esame obiettivo e gli accertamenti strumentali non
hanno evidenziato la lesione algogena nella sede del
dolore
2. Mancano riscontri obiettivi in loco dolente
3. E’ avvertito soltanto su una parte del metamero
4. Non è mdoficato dall’anestesia locale nella sede del
dolore
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Esempio:
Come si riconosce il dolore da deafferentazione
1. Ha distribuzione metamerica completa perché la lesione è
prossimale al ganglio della radice dorsale
2. Vi sono deficit sensitivi, anch’essi con distribuzione
metamerica
3. C’è allodinia dinamica
4. C’è un’area calda alla TTG (da denervazione simpatica)
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Diagnosi patogenetica di
2°Livello
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Meccanismi algogeni fondamentali
Dolore nocicettivo
Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori
normofunzionanti dei tessuti sani (transient pain)
Ingresso del sodio nella cellula nervosa in
corrispondenza dei nocicettori (attivazione
dei nocicettori)
Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori
ipereccitabili (sensibilizzati) dei tessuti lesi (tissue injury pain)
Dolore disnocicettivo
Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori
ipereccitabili o sui nocicettori neoformati (dei neuromi o delle
aree demielinizzate)
Neoformazione di canali del sodio nella
membrana cellulare dei nocicettori
Neoformazione di ligandi α-adrenergici
nella membrana cellulare dei nocicettori
Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui tratti di fibra
ipermielinizzati
Riverberazione del PTA
Ipofunzione GABA-ergica
Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori
normali o ipereccitabili in presenza di ipereccitabilità centrale
da ridotta inibizione dei neuroni centrali
Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o
discendenti
Attivazione degli NMDA-recettori
Dolore non nocicettivo
Ipofunzione GABA-ergica
Dolore a genesi spontanea nei neuroni centrali privati del
normale input afferente
Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o
discendenti
Attivazione degli NMDA-recettori 53
4° Tappa
dell’epicrisi:
Accertamento
dell’eventuale
cronicità del dolore
54
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4° tappa dell’epicrisi:
accertamento della cronicità del
dolore
Giunti alla diagnosi patogenetica, si
deve comprendere quanto del dolore
deriva effettivamente dal meccanismo
patogenetico individuato e quanto,
invece, da un meccanismo
d’apprendimento che giustifica le
definzioni di dolore limbico e di dolore
cronico.
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Criterio della discrepanza cronologica
Manca una correlazione lineare tra la durata del dolore e la persistenza della nocicezionedisnocicezione?
Criterio della perdita dei confini
Manca una corrispondenza topografica fra la distribuzione del dolore attuale e quella che
teoricamente compete ad una determinata sindrome algica?
Criterio della discrepanza quantitativa
Manca una correlazione lineare fra l’intensità del dolore e l’entità della nocicezionedisnocicezione?
Criterio dell’intensità del dolore
L’intensità del dolore è sproporzionatamente bassa o elevata?
Criterio dei tests psicodiagnostici
I tests psicodiagnostici depongono per il dolore cronico?
Criterio delle indagini strumentali
Vi sono segni morfofunzionali d’ipereccitabilità centrale?
Criterio dei risultati delle terapie precedenti
La risposta alle terapie antinocicettive o antidisnocicettive è inadeguata?
Criterio della qualità della risposta alla terapia morfinica
Nei pazienti trattati, la richiesta del farmaco segue una crescita più rapida che di norma?
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5° Tappa
dell’epicrisi:
Diagnosi nosologica
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5° tappa dell’epicrisi: la diagnosi
nosologica
Quest’ultima tappa ha lo scopo di:
• semplificare la comunicazione della
diagnosi nei confronti del paziente e
degli altri medici curanti;
• uniformare la selezione dei pazienti
da includere in eventuali studi clinici.
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Conclusioni
• Consapevolezza dell’algologia…
• L’algologia non è una disciplina “semplice” che può
essere affrontata come attività collaterale nei ritagli del
lavoro di sala operatoria…
• Distinguere l’algologia dalla generica attenzione alla
sofferenza…
• Auspicio che il percorso metodologico proposto
incontri il favore dei colleghi più giovani sui quali si
riversano le speranze dell’algologia…
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