Psicoterapia implicita nella
comunicazione narrativa,
simbolica e interattiva con il
paziente
Vincenzo Masini
1
La sociologia della salute studia i
rapporti tra
• il vissuto di malattia/salute
• e le relazioni in cui tale vissuto è
inserito a livello famigliare, di comunità
sociale e di risposta delle istituzioni
sistemiche a tale problema.
2
EBM e NBM
La svolta narrativa in medicina si offre
come una rottura epistemologica per
l’organizzazione del sapere ed investe
problemi di etica, terapia, principi,
organizzazione delle cure ed il rapporto
della medicina con le medicine
complementari. La narrazione non è solo un
metodo anamnestico o una forma di terapia
ma un sistema concettuale.
3
La sociologia si pone l’obiettivo di
studiare la narrazione delle relazioni.
L’incontro della sociologia con la
medicina narrativa raccoglie storie sulle
relazioni per formulare tipizzazioni
relazionali. In esse sono contenuti sia
approcci psicoterapeutici espliciti che
impliciti.
4
PSICOTERAPIE IMPLICITE
Con questo termine T. Parsons si riferisce alla
“psicoterapia inconscia nella professione medica
non psichiatrica” esercitata sulla base delle
dinamiche di ruolo del medico.
Limiti di tal ruolo appaiono per Parsons quando
insorga il rigetto per sostegno insufficiente, la
strumentalità del paziente, la
responsabilizzazione forzata e l’evasione dalla
responsabilità.
5
PSICOTERAPIE ESPLICITE
Tra i 200 approcci di psicoterapia esplicita Prochaska
e Norcross catalogano comparativamente, in funzione
degli stadi del processo di cambiamento e delle
problematiche del paziente i seguenti approcci
indicandone la prevalenza negli USA:
Psicoanalisi freudiana (18%) – terapia adleriana
(1%) – terapia esistenziale (1%) – terapia centrata
sul paziente (1%) – terapia gestatica (1%) – analisi
transazionale (5%) – terapia comportamentista
(13%) – terapia cognitiva (24%) - terapia sistemica
(4%) – terapie eclettiche (27%)
6
PSICOTERAPIE ESPLICITE
I processi di azione , di comunicazione e di relazione
ascritti a tali psicoterapie vengono distinti in:
1) Presa di coscienza e catarsi, tipizzabili nelle
tradizioni psicodinamiche, psicoanalitiche e
umanistico-esistenziali
2) Capacità di scelta, stimoli decondizionanti e
controllo delle contingenze, tipizzabili nelle
psicoterapie comportamentali e sistemiche
3) Comunicazione interpersonale e superamento dei
conflitti tipizzabili nelle psicoterapie transazionali e
gestaltiche
7
I processi di terapia implicita riguardano
la forma che assumono le storie di
relazione, ovvero il particolare clima
sociale e relazionale co-costruito nelle
relazioni terapeutiche. Nel concetto di
relazione sono contenute le forme di
comunicazione, i processi di interazione e
il clima.
8
La possibilità di cogliere le fluttuazioni
nei gruppi mediante l’analisi qualiquantitativa
Storie di vita e grounded theory
Costruzione di idealtipi di personalità
collettive di gruppo
La ricerca sulle relazioni gruppali
9
La analisi dei reticoli relazionali si avvale dei
riferimenti sociologici e psicologici per lo
studio delle modulazioni relazionali:
1) Processi di simbiosi – identità
2) Processi di attaccamento e distacco
3) Processi up e down
La cui miscela costruisce un impianto
concettuale, mutuato dallo schema AGIL di
Parsons di:
10
RELAZIONI DI AFFINITA’ E
OPPOSIZIONE
• DISPONIBILITA’
INSOFFERENZA
• COMPLEMENTARITA’
DELUSIONE
• INCONTRO
LOGORAMENTO
• DIALOGICITA’
EVITAMENTO
• INTEGRAZIONE
FASTIDIO
• MEDIAZIONE
INCOMPRENSIONE
• RICONOSCIMENTO
EQUIVOCO
11
Lo studio di questi modelli consente di costruire
uno schema di analisi della relazionalità nelle
comunità, nelle famiglie, nelle aziende, nei servizi,
nei diversi raggruppamenti sociali.
Tale modello è stato sperimentalmente applicato
nella analisi di personalità collettiva di 508 CT,
1200 classi scolastiche, 10 servizi del Comune di
Roma, 12 servizi minori del Ministero di Giustizia,
118 strutture di privato sociale (case famiglie), 130
medici di base nel loro rapporto con i pazienti.
12
Nelle prime 571 CT (Labos, 1998) studiate sono stati così
individuati processi di lavoro e modelli di comunicazione di
tipo dinamico (up-down) , empatico affettivo (attaccamento distacco) ed empatico cognitivo (simbiosi – identità):
Dinamico (strategie di base): 125
Dinamico – empatico affettivo: 47
Dinamico-empatico cognitivo:104
Empatico affettivo: 15
Empatico affettivo-empatico cognitivo:11
Empatico cognitivo: 18
Dinamico – empatico affettivo – empatico cognitivo: 151
13
L’OBIETTIVO E’ QUANTIFICARE LE RELAZIONI
CHE COSTRUISCONO PROCESSI AFFINI DI
GRUPPALITA’:
PROTETTIVA
AFFETTIVA
COMPRENSIVA
PACIFICA
60
40
20
0
AFFINITA'
DIFENSIVA
COMUNICATIVA
EFFUSIVA
14
O, AL CONTRARIO, OPPOSITIVI
OPPRESSIVA
INVISCHIATA
RASSEGNATA
ASTENICA
40
30
20
10
0
OPPOSIZIONI
ANTAGONISTA
ATOMIZZATA
APPARISCENTE
15
MEDIANTE L’ANALISI DELLA QUANTITA’
DELLE QUALITA’ RELAZIONALI
A FFINITA '
OP P OSIZIONI
35
29,97054492
30
25
20
15
20,53685063 19,81372209
20,1029735
17,49971075
13,99116348
13,99116348
10
5,993289367
5
3,210690732
1,362297496
0
IN
G
TE
14,91163476
12,84276293
11,7820324
13,99116348
R
AZ
N
IO
E
D
TI
S
FA
IO
E
M
AZ
DI
IN
N
IO
C
O
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PR
M
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TO
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C
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R
NT
LO
O
O
G
R
E
AM
N
TO
D
LO
IA
G
IC
A
IT
'
EV
A
IT
EN
M
TO
16
PER PSICOTERAPIA IMPLICITA SI INTENDO I
PROCESSI RELAZIONALI CHE CONDUCONO
DALLA:
ALLA:
INSOFFERENZA
DISPONIBILITA’
DELUSIONE
COMPLEMENTARITA’
LOGORAMENTO
INCONTRO
EVITAMENTO
DIALOGICITA’
FASTIDIO
INTEGRAZIONE
INCOMPRENSIONE
MEDIAZIONE
EQUIVOCO
RICONOSCIMENTO
17
MEDIANTE LA CORRELAZIONE TRA
PERSONALITA’ COLLETTIVA E PROCESSO
INDIVIDUALE DI PERSONALITA’
Per mettere in sintonia i processi relazionali con le
patologie sono stati individuati sette principali disturbi
di processo di personalità: ossessivi, aggressivodepressivi, schizoidi, isterico-istrionici, abulici o di
evitamento, fobici e processi dislocativi della dipendenza
affettiva.
18
LA DESCRIZIONE DEI PROCESSI DI
PERSONALITA‘ E’ ELABORATA CON LA
MAGGIOR SINTONIA POSSIBILE AL DSM
PROCESSI ANSIOSO OSSESSIVO
8
PROCESSI DISLOCATIVI
PROCESSI
6
DELLA DIPENDENZA
AGGRESSIVO4
AFFETTIVA
DEPRESSIVO
2
0
PROCESSI FOBICI
PROCESSI DI
EVITAMENTO
PROCESSI SCHIZOIDI
PROCESSI ISTERICOISTRIONICO
19
L’analisi su un campione di 450 ex ospiti (Istituto Medicina Sociale, 2002)
presso diversi centri di recupero effettuata attraverso il questionario di processi
di personalità mostrava la seguente composizione:
Processi ossessivi
del campione)
RAMPANTI AVARI (achievers) (15 %
Processi aggressivo-depressivi
RUMINANTI (20% del campione)
Processi schizoidi
DELIRANTI (5% del campione)
Processi isterico-istrionici
del campione)
SBALLONI EFFERVESCENTI (15%
Processi abulici o di evitamento
APATICI (25% del campione)
Processi fobici
INVISIBILI (10% del campione)
Processi di dipendenza affettiva
ADESIVI (10 % del campione)
20
La Correlazione tra tipi di strutture e tipi di pazienti
era 0,68.
AV
35
30
25
AD
RM
20
15
10
5
tipi di strutture
0
tipi di pazienti
IN
DE
AP
SB
21
Le personalità collettive di gruppo
(Hinshelwood)
Personalità collettiva di gruppo orientata al controllo
e all’istituzione.
Personalità collettiva di gruppo confliggente.
Personalità collettiva di differenziazione.
Personalità collettiva di gruppo fusionale.
Personalità collettiva centrata sull’apatia.
Personalità collettiva dissolvente
Personalità collettiva affiliativa.
22
Come funzionano le relazioni
implicitamente terapeutiche?
23
DALL’ INSOFFERENZA
24
25
26
ALLA DISPONIBILITA’
27
28
29
30
DALLA DELUSIONE
31
ALLA COMPLEMENTARITA’
32
DAL LOGORAMENTO
33
34
35
36
ALL’INCONTRO
37
38
39
40
41
DALL’EVITAMENTO
42
ALLA DIALOGICITA’
43
44
DAL FASTIDIO
45
46
47
48
ALL’INTEGRAZIONE
49
50
51
DALL’INCOMPRENSIONE
52
53
ALLA MEDIAZIONE
54
55
56
DALL’EQUIVOCO
57
58
59
AL RICONOSCIMENTO
60
61
62
63
ANALISI DELLE RELAZIONI E DEGLI
STILI DI COMUNICAZIONE
interattivo – dinamico
relazionale - narrativo
simbolico – cognitivo
64
SCHEMA GENERALE – I TERMINI
Dinamico
Illucutorio
D–R–
C..
Ruolo
Relazional Narrativo
e
Locutorio
R–D–
R..
Empatia
Simbolico Cognitivo
Metaforico Euristico
Perlocutori D – R –
o
D..
Simbolo
Interattivo
65
SCHEMA GENERALE – GLI EFFETTI
DEI MODELLI COMUNICATIVI
Dinamico
Narrativo
Cognitivo
Euristico
Attivazione e
controllo
Arousal
Controllo e
attivazione
66
CAMBIAMENTI
COMUNICATIVI
RELAZIONALI
E
PROCESSI
Da relazioni di:
A relazioni di:
Attraverso lo sviluppo di comunicazioni
caratterizzate da:
Insofferenza
Disponibilità
Empatia affettiva
Delusione
Complementarità
Dinamica interattiva
Logoramento
Incontro
Empatia cognitiva
Evitamento
Dialogicità
Empatia cognitiva e dinamica interattiva
Fastidio
Integrazione
Empatia affettiva e dinamica interattiva
Incomprensione
Mediazione
Dinamica interattiva ed empatia cognitiva
Equivoco
Riconoscimento
Empatia affettiva ed empatia cognitiva
67
CAMBIAMENTI
RELAZIONALI
PSICOLOGICHE ED EDUCATIVE
ED
AZIONE
Da relazioni di:
A relazioni di:
Attraverso azioni caratterizzate da:
Insofferenza
Disponibilità
Sostegno e tranquillizzazione
Delusione
Complementarità
Gratificazione e riconoscimento
Logoramento
Incontro
Responsabilizzazione e gratificazione
Evitamento
Dialogicità
Responsabilizzazione e sostegno
Fastidio
Integrazione
Incoraggiamento e liberazione
Incomprensione
Mediazione
Liberazione e coinvolgimento
Equivoco
Riconoscimento
Coinvolgimento e tranquillizzazione
68
PROCESSI COMUNICATIVI ED AZIONI PSICOLOGICHE
ED EDUCATIVE
A processi comunicativi di:
Corrispondono azioni psicologiche ed
educative connotabili con termini di senso
comune
Empatia affettiva
Sostegno e tranquillizzazione
Dinamica interattiva
Gratificazione e riconoscimento
Empatia cognitiva
Responsabilizzazione e gratificazione
Empatia cognitiva e dinamica interattiva
Responsabilizzazione e sostegno
Empatia affettiva e dinamica interattiva
Incoraggiamento e liberazione
Dinamica interattiva ed empatia cognitiva
Liberazione e coinvolgimento
Empatia affettiva ed empatia cognitiva
Coinvolgimento e tranquillizzazione
69
Stili comunicativi e relazionali di
130 medici di base
70
Correlazione tra modelli di risposte e disposizioni comunicative dei medici
Risposte dei medici
Disposizioni comunicative
dei medici
Correlazione punteggi
assoluti
Correlazione: valori %
dinamico
dinamico
dinamico
dinamico
incoraggiamento
coinvolgimento
gratificazione
responsabilizzazione
0,18
0,02
-0,03
-0,07
0,23
0,06
0,00
-0,02
dinamico
dinamico
dinamico
informazione
sostegno
tranquillizzazione
-0,10
-0,15
-0,14
-0,07
-0,07
-0,12
simbolico
responsabilizzazione
0,30
0,28
simbolico
simbolico
simbolico
simbolico
simbolico
simbolico
informazione
tranquillizzazione
gratificazione
coinvolgimento
incoraggiamento
sostegno
0,22
0,00
-0,07
-0,10
-0,13
-0,14
0,22
-0,03
-0,09
-0,14
-0,16
-0,16
narrativo
narrativo
narrativo
narrativo
narrativo
narrativo
narrativo
sostegno
tranquillizzazione
gratificazione
coinvolgimento
incoraggiamento
informazione
responsabilizzazione
0,25
0,15
0,12
0,10
-0,10
-0,14
-0,21
0,25
0,16
0,10
0,09
-0,08
-0,16
-0,28
71
Correlazioni tra stili comunicativi dei medici nelle diverse situazioni descritte e disposizioni comunicative
dei medici.
simbolico
dinamico
narrativo
simbolico
narrativo
narrativo
narrativo
dinamico
dinamico
narrativo
dinamico
dinamico
dinamico
simbolico
simbolico
narrativo
simbolico
dinamico
simbolico
simbolico
narrativo
responsabilizzazione
incoraggiamento
tranquillizzazione
informazione
coinvolgimento
sostegno
gratificazione
sostegno
coinvolgimento
incoraggiamento
informazione
gratificazione
tranquillizzazione
gratificazione
tranquillizzazione
informazione
coinvolgimento
responsabilizzazione
sostegno
incoraggiamento
responsabilizzazione
0,49
0,27
0,19
0,18
0,13
0,13
0,11
0,08
0,02
-0,02
-0,03
-0,03
-0,03
-0,08
-0,15
-0,15
-0,16
-0,20
-0,21
-0,25
-0,29
72
LA COMUNICAZIONE IN FUNZIONE DEL
PAZIENTE – TEST SULLA SCELTA
DELL’APPROCCIO COMUNICATIVO DINAMICO,
NARRATIVO ED EMPATICO DI FRONTE A:
un soggetto ansioso e carico di tensione
b) un soggetto rassegnato, condiscendente
ma poco partecipe
c) un soggetto esuberante, espressivo e
volubile
a)
73
Correlazione tra stile di risposta nella situazione descritta e tipo di paziente
Stile di risposta
Tipo di paziente
Correlazione
dinamico
paziente ansioso
dinamico
paziente rassegnato
-0,25115
dinamico
paziente volubile
-0,57637
narrativo
paziente rassegnato
0,827843
narrativo
paziente volubile
-0,31329
narrativo
paziente ansioso
-0,42825
simbolico
paziente volubile
0,894649
simbolico
paziente rassegnato
-0,50646
simbolico
paziente ansioso
1
-0,5447
74
fine
75