Roma, venerdì 22 novembre
CNR – P.zza Aldo Moro – Sala Marconi
“COSA ACCADE NEL MONDO DELLE COMUNITA'
TERAPEUTICHE?”
VERSO UN MODELLO ITALIANO
di COMUNITA’ TERAPEUTICA
Marta Vigorelli
premessa
www.mitoerealta.org
indice:
• Contesto istituzionale italiano dopo la legge 180:
PSICHIATRIA nella COMUNITA’
a)Processi di inclusione e rischio di “residuo manicomiale”
b) Sussidiarietà tra pubblico e privato
c)Rete di strutture territoriali: la CT come nodo della rete
d)Differenti livelli di protezione e tipologie di ospiti
• CT come laboratorio di integrazione di setting, modelli,
teorie in un’ottica psicosociale psicodinamica
• CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione
individuale (cura del Sé) e dimensione gruppale (l’Altro)
• Fattori terapeutici aspecifici e specifici
• Manutenzione e valutazione: strumenti e Visiting tra le
comunità
CONTESTO ISTITUZIONALE ITALIANO
dopo la legge 180 (Basaglia 1978)
chiusura degli OP e degli OPG (2014)
PSICHIATRIA nella COMUNITA’
(Asioli,Ballerini, Berti Ceroni 1993)
processi di inclusione sociale e
strutture territoriali
“La legge di riforma psichiatrica consente,
ora, di svolgere la migliore delle psichiatrie
possibili; ma, perché questa si realizzi fino
in fondo, una cosa è necessaria: che ci si
confronti con la sofferenza dei pazienti,
con il loro lancinante dolore dell’anima,
con le loro disperate richieste di aiuto, le
loro e quelle dei loro familiari”
Eugenio Borgna 2010
CONVENZIONE E
ACCREDITAMENTO
La rete dei servizi
Di cui la comunità terapeutica è un
NODO
COMUNITA’ per
LA SALUTE MENTALE
CT
Private
Quale comunità ?
per quale
paziente/residente?
Comunità Residenziali italiane
differenti livelli di protezione
1.Alta protezione
2. Media protezione
3. Bassa protezione
4. Residenzialità leggera
Diverse tipologie di ospiti
• adulti, adolescenti, minori,
madre-bambino
• Psicotici,borderline, autori di
reato, miste, disturbi alimentari
ecc.
CT come laboratorio per l’integrazione dei setting
dei modelli e delle teorie in un’ottica
psicodinamica
EMDR
Intervento
familiare
Intervento
farmacologico
Tirocini e programmi di
inserimenti lavorativi
Complessità dei fattori che concorrono a
determinare indicazioni e controindicazioni
Servizi invianti
Famiglia
Paziente
Deficit e risorse
Comunità
Residenziale ed
équipe curante
Reti
naturali e
ambiente
sociale
Presupposto per l’invio in Comunità:
alleanza e costruzione condivisa del progetto
tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT
INVIANTE
DSM: CSM,
SPDC
FAMIGLIA
OSPITE
COMUNITA’
Pazienti e
operatori
Quale progetto?
• Progetto evolutivo “su misura del
paziente/residente” (Roth e Fonagy
1996)
• Con una figura di riferimento
centrale (case manager)
CT percorso di cambiamento a tempo definito:
dimensione individuale e gruppale
SE’
l’ ALTRO
Momenti cruciali del percorso
terapeutico in comunità
1. L’alleanza e la co-creazione del progetto
2. Crisi evolutive del percorso e verifiche
periodiche con tutti gli attori del
progetto.
3. La preparazione alle dimissioni e alle
diverse soluzioni del dopo comunità.
Dopo comunità? articolazione con le altre
strutture di cura e di vita
(Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)
L’OSPITE
può
Essere inserito in una
CT a media o bassa
protezione 21%
Far ritorno alla
famiglia di
origine 57%
Avere un progetto
abitativo individuale
o di coppia (9%)
Essere inserito in
Gruppo-appartamento
13%
Fattori terapeutici del metodo
comunitario
FATTORI
ASPECIFICI
ambientali di clima
FATTORI
SPECIFICI
di gruppo e
individuali
Fattori terapeutici a-specifici ambientali
Nella comunità residenziale oltre a procedure e setting che
la caratterizzano in senso specifico, sono presenti alcuni
“indicatori (aspecifici) soft, comuni a tutte le CT
“difficilmente quantificabili e verificabili ma che connotano
in maniera decisiva la pratica di un servizio: le
caratteristiche familiari degli ambienti, il clima di
domesticità, la non medicalizzazione degli arredi, ma
soprattutto alla qualità delle relazioni tra utenti e
operatori non solo nelle situazioni formali della Comunità
ma ancor di più nelle sue situazioni informali e non
strutturate” (Bencivenga e De Crescente 2011).
I fattori terapeutici a-specifici di clima
Fattore a-specifico trasversale:
il clima emotivo
• Estetica dell’abitare e il clima sensoriale-emotivo
in relazione alla cura del Sé
• Protezione- holding, regolazione e sicurezza
• Transizionalità e clima ludico
• Quotidianità e condivisione relazionale implicita
I fattori terapeutici specifici del
metodo comunitario: il gruppo
•
•
•
•
molteplicità delle relazioni
Coesione,unicità,appartenenza
Integrazione del Sé nel campo comunitario
connessioni con le reti sociali esterne del
gruppo-comunità per il reinserimento
dell’ospite come persona e cittadino
Costante manutenzione
del gruppo istituzionale e della leadership
(culture of inquiry)
Aspettatevi delle crisi. Nei casi favorevoli precederanno i
progressi effettuati, in quelli sfavorevoli li seguiranno.
[…] Non crediate mai che l’istituzione abbia finito di
evolversi.
Paul Claude Racamier (1972; p. 178)
Problema inevitabile, ricorrente e rilevante: la
vulnerabilità delle SRP/CT alle crisi, che si manifestano
sia nella forma clamorosa dell’esplosione conflittuale, sia
in quella più subdola dell’implosione motivazionale e del
disagio gruppale.
Strumenti di manutenzione

La supervisione istituzionale

consulenza per la crisi

la consulenza al ruolo

Learning from action (LFA)(Hinshelwood, Pedriali, Mingarelli)

Living learning experience(LLE) (Rex Haigh, Jean Rees)

le consulenze per lo sviluppo organizzativo
Il processo di valutazione
in comunità terapeutica
Circolarità tra clinica, valutazione e
formazione nel processo valutativo
“nel metodo di cura comunitario è
imprescindibile lo stretto collegamento
tra formazione, attività clinica e
valutazione prevedendo un “disegno
integrato, continuo e circolare”
(Brunori, Raggi, 2007)
Il progetto Visiting
come ricerca-azione
e accreditamento tra pari
Significato e origini del VISITING
Nasce come progetto Community of Communities
orientamento del management care system
britannico dal 2002

Finalizzato al miglioramento della qualità sulla
base di standard specifici, con l’obiettivo di:
sviluppare un linguaggio comune che faciliti
relazioni efficaci con committenti, fornire una rete
forte per relazioni di supporto e promuovere la
‘best practice’ attraverso l’apprendimento condiviso
e lo sviluppo di collegamenti esterni.

Il progetto Visiting italiano
Nell’ambito delle iniziative scientifiche promosse e realizzate
dall’Associazione Mito & Realtà, è stato avviato un progetto che
si propone di realizzare una valutazione incrociata del
funzionamento delle comunità terapeutiche che prenda in
considerazione la complessità dei fattori che contribuiscono ad
elevare il loro livello di efficacia, ispirandosi all'esperienza
inglese, con varianti però che la rendano realizzabile nel contesto
italiano.
Il progetto Visiting italiano
La proposta intende promuovere la nascita di una rete
italiana delle comunità, che garantisca una struttura
di rapporti all’interno della quale sia possibile
osservare la pratica, scambiarsi le idee e discutere i
problemi, in un reciproco supporto in vista del
miglioramento di qualità.
...più che sulla classificazione degli
standard
La proposta di Visiting inizia con un’autovalutazione di ciascuna
comunità, alla quale seguiranno gli incontri che forniranno un
feedback esterno arricchente e propone un modello circolare,
analogo all’ Action Research (Lewin, 1980), nella quale l’enfasi è
posta sulla partecipazione e l’incontro esperienziale, sulla riflessione
sul metodo clinico e organizzativo e sul dialogo tra pari come
strumento di lavoro per il cambiamento.
Momenti di auto-valutazione...
Organizzazione operativa


Le comunità inserite nel progetto sono divise in terne,
all’interno delle quali ciascuna produrrà un report
scritto sulla base del manuale per l’autovalutazione,
VIVACOM, il quale viene inoltrato alle altre due
comunità come minimo 15 giorni prima dell’incontro
di visiting.
Successivamente, sulla base di un calendario
preventivamente concordato, a turno ogni comunità della
terna accoglierà i rappresentanti delle altre due; questo
incontro permetterà una discussione e una riflessione su
quanto emerso o non evidenziato dal report di
autovalutazione
Esempio: Tre cicli - Nord
CT Il Porto
Moncalieri - Torino
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 2
Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CT Villa Santa Maria
Campomorone - Genova
CT Cascina Cantalupa
Milano
Tre cicli - Centro
CT L'Airone
Orvieto - Terni
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 2
Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CT Marica
Minturno - Latina
CT Passaggi
Oricola - L'Aquila
Tre cicli - Sud
CTA
Dipartimento Salute Mentale
di Agrigento
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 2
Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CTA Sant'Antonio
Enna
CT Cristo Pantocratore
Borgetto - Palermo
Momento assembleare
Il reciproco incontro confluirà in una più ampia
comunicazione all’interno di un Forum annuale, nel quale i
rappresentanti di tutte le comunità partecipanti potranno
elaborare insieme questa esperienza e nel quale si
discuteranno i risultati emersi, a partire dai quali porre le
basi per riconoscere fattori comuni di metodologia
comunitaria.
Forum annuale di raccolta dei report e di
definizione dei problemi e fattori comuni
Con quali strumenti
l’autovalutazione delle CT?
Gruppi di ricerca
Mito&Realtà: Matteo Biaggini, Rita Bisanti, Marino De
Crescente, Luca Gaburri, Norma Ghisotti, Simonetta
Martini, Carmine Pasquale Pismataro, Marta Vigorelli e
Paola Cesari , Pietro De Carli
Laboratorio di gruppoanalisi (Sicilia): Raffaele
Barone,Simone Bruschetta, Francesca Giannone,
A.Barbagallo, MR Infurna, C. Guernaccia, A.Frasca
Manuali del visiting
•
•
•
•
•
GAS- SET- CA per comunità alloggio
GAS-SET- CA CY per comunità per minori
GAS-SET- GA per gruppi appartamento coppie
VIVACOM UTEFAM per utenti e famiglie
VIVAGRAP per gruppi appartamento
operatori, utenti, famiglie
• Questionari Standard di servizio delle CT per
minori
VIVACOM


Rielaborazione con Items originali di
Manuale di accreditamento professionale per il
Dipartimento di Salute Mentale per i servizi
pubblici, edizione 2008, 3° Revisione (a cura del QUASM,
Associazione Italiana Qualità e Accreditamento in Salute Mentale,
Erlicher, Rossi et al.)
Service Standard for Therapeutic Communities
per CT private (5° edizione, 2006) (a cura di Community of
Communities, The Royal College of Psychiatrists’ Research UnitLondon and Association of Therapeutic Communities, United
Kingdom)
VIVACOM VIsiting per la VAlutazione
delle COMunità
fornisce un metodo di indagine che coinvolge i
servizi nella loro globalità, fornendo un senso di
efficacia e l’assunzione di un ruolo attivo di
ciascun operatore e ospite nelle strategie di
cambiamento, stimolando le capacità analitiche
di ciascun soggetto coinvolto.
Aree indagate...
1. ORGANIZZAZIONE GENERALE
2. PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI
3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT
AMBIENTALE
4. CARATTERISTICHE GENERALI DELLA CURA:
DIMENSIONE INDIVIDUALE E GRUPPALE
4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE
4.2 DIMENSIONE GRUPPALE
5. ATTIVITA’ RIVOLTA ALLE FAMIGLIE
E ancora...
6. SICUREZZA DEI RESIDENTI E DEGLI
OPERATORI
7. GESTIONE DEL PERSONALE E FORMAZIONE
8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE
E COLLABORAZIONI
9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA
INFORMATIVO
10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E RICERCA
Fase preliminare preparatoria
comune a tutti i gruppi
1 - Identificazione di 1 facilitatore interno ad ogni
Comunità e di 1 coordinatore esterno per ciascuna terna
di servizi in fase di accreditamento
2 - Per ogni terna il GRUPPO di COORDINAMENTO
composto da:
1 facilitatore esterno
1 facilitatore interno ad ognuna delle comunità
Primi risultati
punti di forza rispetto alle aree
3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT
AMBIENTALE
4. CARATTERISTICHE GENERALI DELLA
CURA: DIMENSIONE INDIVIDUALE E
GRUPPALE
4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE
4.2 DIMENSIONE GRUPPALE
Primi risultati
punti di criticità rispetto alle aree
8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE
E COLLABORAZIONI ESTERNE
(collegamento con i servizi)
9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E
SISTEMA INFORMATIVO
10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E
RICERCA
Quale futuro per le
Comunità Residenziali in
un Welfare povero?
Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT
Per richiedere i manuali:
Marta Vigorelli: [email protected]
Simone Bruschetta [email protected]