Il Microbiologo : domande e risposte
Mario Sarti
25/10/2010
Quando richiedere una
urinocoltura ?
Messaggi chiave sulla diagnosi
delle infezioni urinarie
La diagnosi di infezione delle vie urinarie è una diagnosi
clinica ..

 L’esame colturale delle urine non è di regola necessario
per la gestione delle infezioni non complicate delle vie
urinarie
L’esame urine o l’urinocoltura periodica (di routine) nei
pazienti cateterizzati non deve essere eseguito.
Quando richiedere una
urinocoltura di controllo ?
Quando non è necessario
richiedere una urinocoltura ?
Messaggi chiave sulla diagnosi
delle infezioni urinarie
La diagnosi di infezione delle vie urinarie è una diagnosi
clinica ..

 L’esame colturale delle urine non è di regola necessario
per la gestione delle infezioni non complicate delle vie
urinarie
• L’esame urine o l’urinocoltura periodica (di routine) nei
pazienti cateterizzati non deve essere eseguito.
NOTA : si ricorda che nei pazienti portatori di
catetere urinario una positivita`
dell`urinocoltura e` spesso espressione di
una semplice colonizzazione piuttosto che
di una vera infezione delle vie urinarie.
VALUTARE CLINICAMENTE LA REALE
NECESSITA` DI UNA
ANTIBIOTICOTERAPIA
Raccomandazione
forte
Lo screening della batteriuria
asintomatica deve essere fatto,
tramite urinocoltura:
 precocemente
gravidanza
(al
prenatale).
nelle donne in
primo
controllo
 nei pazienti che devono essere
sottoposti a prostatectomiaa transuretrale o a interventi/procedure sul
tratto genitourinario con elevato
rischio di sanguinamento della mucosa
e nei casi di intervento per calcolosi
comples.
In tutti gli altri soggetti la
batteriuria asintomatica non deve
essere ricercata.
Come richiedere l’urinocoltura ?
• Colturale urine
+
• Chimico-fisico con sedimento
F9
URINOCOLTURA : positiva con carica significativa
SEDIMENTO URINARIO : non significativo
NOTA SUL REFERTO: in considerazione dei dati
del sedimento urinario si consiglia esame
di controllo
URINOCOLTURA : positiva con carica significativa
SEDIMENTO URINARIO : presenza di batteri,
diversi leucociti, numerose cellule epiteliali di
sfaldamento
NOTA SUL REFERTO: in considerazione dei dati
del sedimento urinario si consiglia esame
di controllo
URINOCOLTURA : positiva con carica significativa
SEDIMENTO URINARIO : presenza di soli batteri
NOTA SUL REFERTO: in considerazione della
assenza di leucociti al sedimento urinario si
consiglia esame di controllo ( contaminazione del
campione ? Batteriuria asintomatica ? )
BATTERIURIA
SENZA
LEUCOCITURIA
• contaminazione
• batteriuria
asintomatica
• stadio precoce
• grave leucopenia
• inf. da Proteus
LEUCOCITURIA
SENZA
BATTERIURIA
• inf. genitali
• cateterizzazione
• calcoli o neoplasie
vescicali
• antibioticoterapia
• tbc renale
URINOCOLTURA : positiva in carica <105 u.f.c./ml
SEDIMENTO URINARIO : diversi/numerosi
leucociti
NOTA SUL REFERTO: isolamento in bassa carica
segnalato in considerazione del sedimento urinario,
opportuno eventualmente esame di controllo
URINOCOLTURA : flora batterica mista
SEDIMENTO URINARIO : tappeto di leucociti
Possibile segnalazione del microrganismo prevalente
NOTA SUL REFERTO: specie prevalente
nell’ambito di una flora batterica mista
( contaminante ? ) opportuno eventualmente
esame di controllo
Quando richiedere un esame
microbiologico delle feci ?
… e, soprattutto, quale ?
REGIONE PIEMONTE - 2008
Documento su appropriatezza prescrittiva per le analisi di laboratorio
La maggior parte dei casi di diarrea acuta è autolimitante (diarrea lieve o
moderata di durata in genere non superiore a 3-5 giorni) e non
necessita di accertamenti diagnostici microbiologici.
Gli esami coprologici sono invece raccomandati in presenza di:










d. acuta severa, specie in presenza di ipertermia significativa (> 38.5°C)
d. acuta protratta (> 5 giorni) o persistente
presenza di sangue nelle feci
dolore addominale intenso e ipertermia
paziente ricoverato in ospedale o dimesso di recente
paziente in trattamento chemioantibotico
paziente proveniente da aree endemiche per patologie gastroenteriche
probabile evento epidemico
età avanzata
deficit immunitari congeniti/acquisiti
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
Diarrea acuta severa
Diarrea acuta moderata/severa in
presenza di febbre e/o in soggetto
anziano
 Coprocoltura
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
Diarrea in paziente reduce da recente
ricovero in ospedale, intervento
chirurgico e/o in terapia
chemioantibiotica
 Tossine di
Clostridium difficile
Etiologia della diarrea associata a
terapia antibiotica
• C. difficile
•
•
•
•
( 10-25 % )
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Klebsiella oxytoca
Candida
raramente
• Molti episodi di diarrea osmotica imputabili a
mancato catabolismo dei carboidrati da parte
della flora intestinale.
Trattamento della diarrea
associata a terapia antibiotica
C. difficile
altre cause
sospensione tp. antibiotica
spesso non
efficace
efficace
antiperistaltici
controindicati
utilizzati
metronidazolo
o vancomicina p/o
pronta
risposta
non indicati
Antibiotici associati a diarrea post terapia
Ampicillina :
5 – 10 %
• Amoxicillina/A. clavulanico : 1 0 – 25 %
• Cefixime :
15 – 20 %
• Altre cefalosporine, chinoloni,
macrolidi, tetracicline :
2–5%
da Bartlett J.G. N. Eng. J.Med. 2002, vol.346 n°5
MALATTIA DA C.DIFFICILE
• diarrea acquosa, maleodorante
• febbre (modesta entità)
• leucocitosi (20-30% > 30.000 GB), ipoalbuminemia
• dolori addominali, tenesmo malessere, nausea,
vomito
• incubazione : 1 giorno – 6 settimane
DIARREA NOSOCOMIALE ASSOCIATA A C.DIFFICILE
Recidive
• nel 10-30% dei pazienti trattati correttamente
• dopo 1-3 settimane dal termine della terapia
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
Diarrea acuta in individui provenienti
da paesi extracomunitari
 Coprocoltura
 Parassitologico
Diagnosi differenziale di recidiva o
infezione in paziente sintomatico con
IBD
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
 Coprocoltura
Diarrea con presenza di sangue nelle
feci
 EHEC ( E. coli
enteroemorragico )
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
Diarrea acuta con presenza di dolore
al quadrante addominale inferiore
destro e febbre
Diarrea acuta in talassemico
 Coprocoltura
 Yersinia
enterocolitica
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
 Coprocoltura
Diarrea acuta in contatti di pazienti in
 Rotavirus
età pediatrica sintomatici
 Adenovirus
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
Diarrea associata a vomito profuso di
sospetta natura epidemica
 Coprocoltura
 Norovirus
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
Diarrea profusa associata a consumo  Coprocoltura
di molluschi bivalvi e/o crostacei
 Vibrioni
consumati crudi
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
 Coprocoltura
Diarrea acuta protratta o persistente in
 Parassitologico
soggetto immunocompetente
 Cryptosporidium
Paziente ambulatoriale/non ricoverato
 Coprocoltura
Diarrea severa, diarrea acuta protratta  Parassitologico
o diarrea persistente in paziente
immunocompromesso
 Cryptosporidium
 Micobatteri
Come effettuare correttamente la
richiesta di un esame
microbiologico ?
Urea Breath Test o antigene
fecale H.p. ?
• The non-invasive tests that can be used for the test and
treat strategy are UBT and the stool antigen tests.
• It is recommended that a follow-up evaluation to confirm
successful eradication be performed after H pylori
eradication with UBT if available. If not available a
laboratory based stool test, preferably using monoclonal
antibodies, could be used
Ricci C., Holton J., Vaira D., 2007
Come utilizzare l’antibiogramma ?
Categorie interpretative
• Sensibile : buona possibilità di successo
terapeutico
• Intermedio : successo terapeutico incerto
• Resistente : alta probabilità di insuccesso
terapeutico
livello sierico ottenibile
SENSIBILE
Ab
g/ml
0.012
0.5
1
RESISTENTE
2
4
8
16
INTERMEDIO
32
64
....
NOTA all'ANTIBIOGRAMMA: le MIC
precedute dal segno <= indicano che la
crescita del microrganismo e' stata inibita
dalla piu' bassa concentrazione
dell'antibiotico testata e sono espressione
di pari sensibilita' indipendentemente
dall'entita' del valore numerico.
Qual’è la rilevanza locale delle
antibioticoresistenze ?
E. coli – urine – paz. ambulatoriali sesso F
anno 2009
45
40
35
Amoxi.-Clav.
30
Cefalosporine 3° g.
25
Fluorochinoloni
20
Trim.-Sulfam.
15
Nitrofurantoina
10
5
0
<5
5.- 14
15 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
fascia d'età
60 - 69
70 - 79
80 - 89
> 90
E. coli – urine – anno 2007
E. coli – urine – paz. ambulatoriali – 06/09
26,1 26,8
25,5
23,2 23,8
22,6
20,4
18,8 19,1
%IoR
27
15,5
13,1
6,1
5,2 5,8
Amoxi.-Clav.
7,5
Cefalosporine 3° g.
2006 (2670 isolati)
6,5 6,1 6,2 6,7
Fluorochinoloni
2007 (3170 isolati)
2008 (3441 isolati)
Trim.-Sulfam.
2009 (3796 isolati)
Nitrofurantoina
E. coli – urine – strutture protette –
06/09
66,5
%IoR
52,9
46,2
69,5
66,1
55,5
48,2
35,9
40
34,2
44
34,8 33,9
30,4
27,2 26,5
3,7 2,1 2,3
Amoxi.-Clav.
Cefalosporine 3° g.
2006 (169 isolati)
Fluorochinoloni
2007 (191 isolati)
2008 (210 isolati )
Trim.-Sulfam.
2009 (356 isolati )
8,1
Nitrofurantoina
L’EVOLUZIONE DELLA SENSIBILITA’ AGLI ANTIBIOTICI NEGLI ULTIMI 60 ANNI
1960
1980
1990
2010
……… ?
Revisione delle modalità di refertazione
degli esami microbiologici finalizzato ad
un utilizzo più appropriato
dell’antibioticoterapia
quali presupposti ?
• Il laboratorio di microbiologia è di fatto un
forte “induttore” di terapie antibiotiche,
alcune appropriate, altre meno
• Il referto microbiologico può costituire uno
strumento formidabile di comunicazione per
l’orientamento nell’interpretazione degli esiti,
ma anche la formazione e l’aggiornamento su
specifiche problematiche
quali presupposti ?
Appropriatezza
azioni già attive da tempo
• mascheramento dell’antibiogramma per
isolati da emocolture di probabile ruolo
contaminante
• mascheramento dell’antibiogramma per
Salmonelle isolate da campioni di
pazienti non ricoverati
Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici
per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia
Situazione 1 Azione
Referto
esame
colturale con
flora
microbica
mista (o in
bassa carica )
di ruolo
incerto
flora microbica mista senza prevalenza
di specie sicuramente patogene : la
coltura verrà` conservata per 4 giorni,
QUALORA LA SITUAZIONE
CLINICA LO RENDESSE
REALMENTE OPPORTUNO e`
possibile richiedere identificazione ed
antibiogramma (tel. 31288)
stoccaggio
delle piastre in
frigorifero
registrazione
del caso
Azione successiva
(su richiesta del
curante)
dopo colloquio e
registrazione delle
motivazioni
cliniche alla
richiesta avvio di
identificazioni e
antibiogrammi
concordati con il
clinico
Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici
per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia
Situazione 2
Azione
Referto
urinocoltura
positiva
in paziente con
catetere a
permanenza
identificazione e
antibiogramma
aggiunta del seguente commento :
- si ricorda che nei pazienti portatori di
catetere urinario una positivita`
dell`urinocoltura e` spesso espressione di
una semplice colonizzazione piuttosto che di
una vera infezione delle vie urinarie.
VALUTARE CLINICAMENTE LA REALE
NECESSITA` DI UNA
ANTIBIOTICOTERAPIA
Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici
per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia
Situazione 3
Azione
Referto
Isolamento di
Acinetobacter
baumannii MDR da
urine, tampone
superficiale,
espettorato o
tracheoaspirato
identificazione e
antibiogramma
aggiunta del seguente commento :
NOTA: l` Acinetobacter baumannii, anche
se multiresistente, è una specie microbica
il cui ruolo patogeno appare non sicuro,
soprattutto quando isolato da urine in
pazienti cateterizzati, campioni cutanei,
espettorati o tracheoaspirati. VALUTARE
CLINICAMENTE LA REALE
NECESSITA` DI UNA
ANTIBIOTICOTERAPIA
Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici
per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia
Refertazione ragionata degli antibiotici
es. : se Ampicillina S
non refertate associazioni associazioni con inibitori,
cefalosporine di terza generazione, carbapenemi
Quantiferon o Mantoux ?
Quali istruzioni dare al paziente
che consegna il campione in
accesso diretto?
Come fare per contattare il
laboratorio di microbiologia?
059
3961290