GRUPPI DI CURE PRIMARIE
L’esperienza di Pavia nella
presa in carico della cronicità
Sergio Pellegrino
GRUPPI DI CURE PRIMARIE
Dall’anno 2005, in provincia di Pavia, 11 Gruppi di Cure Primarie, per un totale di 44
Medici di Medicina Generale, assistono circa 56.000 persone, che rappresentano il 12%
del totale degli assistiti in carico ai MMG della provincia. Nell’ambito di un progetto,
concordato con l’ASL, è stato elaborato uno specifico percorso per alcune patologie
croniche di particolare rilevanza: diabete ed ipertensione.
GRUPPI DI CURE PRIMARIE
Scopo della sperimentazione la verifica di fattibilità
della presa in carico di pazienti cronici da parte del
MMG secondo una modalità di
medicina di iniziativa
GRUPPI DI CURE PRIMARIE
Questa modalità è finalizzata a:
 Raggiungere anche i pazienti non responder
 Mantenere i pazienti in percorso
 Preformances di percorso tendenti al 100%
 Soddisfazione del paziente
GRUPPI DI CURE PRIMARIE – Percorso
1 - adesione libera dell’assistito
2 - coinvolgimento con chiamata attiva
3 - accertamenti presso la sede del gruppo
4 - consegna dei referti a valutazione durante la
visita con il proprio medico curante
5 - inserimento degli accertamenti e degli esiti della
visita nell’area interattiva ASL - MMG
PERCORSO DEL PAZIENTE
Selezione pazienti
(M.M.G.)
Convocazione pazienti
(segreteria)
Esecuzione analisi – Centro Prelievi
Refertazione E.C.G. - Cardiologo
•Accoglienza
segreteria
•Misurazione P.A.
Infermiera
•Registrazione peso statura
Infermiera
•Registraz. circonf.addome
Infermiera
•Rilevamento tabagismo
Infermiera
•Prelievo ematico
Infermiera
•Controllo piede diabetico
Infermiera
•Esame Fundus
Oculista
•Registrazione ECG
Infermiera
•Appuntamento visita MMG
segreteria
Inserimento referti cartella clinica I.P.
VISITA DAL PROPRIO MMG per valutazione esiti e verifica terapia
GRUPPI DI CURE PRIMARIE
Nel solo periodo compreso tra il 1° gennaio 2007 ed il 31
marzo 2011 sono stati raccolti complessivamente dati
relativi a 718 assistiti diabetici, 735 assistiti
diabetici-ipertesi , 5.463 assistiti ipertesi assistiti dai
44 MMG dei GCP
Criteri di inclusione del campione
●
●
stabilizzazione clinico-metabolica
assenza di complicanze d’organo clinicamente
espresse
Confronto tra assistiti arruolati, altri assistiti dei GCP e assistiti da tutti gli altri MMG
Accertamenti tipici di percorso assistenziale - anno 2010
Diabetici non ipertesi
Valori anno 2010
Altri MMG
GCP
GCP con
libretto
P-value
"Altri MMG"
Vs "GCP con
libretto"
P-value
"GCP" Vs
"GCP con
libretto"
64,8%
59,8%
89,5%
0,0000
0,0000
Colesterolo
% di assistiti diabetici con
almeno un accertamento
Altri accertamenti
Diabetici ipertesi
GCP con
Libretto
P-value
"Altri MMG" Vs
"GCP con
libretto"
P-value
"GCP" Vs
"GCP con
libretto"
Colesterolo
74,0%
71,7%
87,7%
0,0000
0,0000
37,7%
40,5%
55,5%
0,0000
0,0000
ECG
24,5%
27,4%
47,0%
0,0000
0,0000
HbA1c
67,1%
66,3%
97,1%
0,0000
0,0000
HbA1c
73,2%
73,0%
97,9%
0,0000
0,0000
Creatinina
62,1%
58,1%
83,1%
0,0000
0,0000
% di assistiti
diabetici con almeno
un accertamento
Creatinina
75,1%
73,6%
84,1%
0,0000
0,0000
Esame occhio
25,7%
27,2%
27,7%
0,0296
0,8186
3,7%
2,9%
1,7%
0,0161
0,1475
18,4%
14,0%
6,9%
0,0000
0,0001
5,8%
3,9%
2,4%
0,0024
0,1157
% di assistiti diabetici
che hanno effettuato
almeno 3 HbA1c/anno
26,7%
30,1%
53,8%
0,0000
0,0000
% di assistiti diabetici
che hanno effettuato
almeno una
microalbuminuria
30,3%
36,4%
66,4%
0,0000
0,0000
Esame occhio
23,1%
21,6%
38,7%
0,0000
0,0000
Visita diabetologica
17,4%
15,3%
12,6%
0,0123
0,2047
Holter pressorio
Visita
diabetologica
Visita
cardiologica
22,8%
22,7%
59,2%
0,0000
0,0000
26,0%
28,4%
66,1%
0,0000
0,0000
Altri
accertamenti
P-value
P-value
"Altri MMG" Vs
"GCP" Vs "GCP
"GCP con
con libretto"
libretto"
Altri MMG
GCP
GCP con
libretto
Colesterolo
53,7%
51,8%
88,8%
0,0000
0,0000
Valori anno 2010
"
GCP
ECG
% di assistiti diabetici che
hanno effettuato almeno 3
HbA1c/anno
% di assistiti diabetici che
hanno effettuato almeno una
microalbuminuria
% di assistiti ipertesi
con almeno un
accertamento
altri MMG
Valori anno 2010
ECG
24,6%
26,7%
53,6%
0,0000
0,0000
Fundus oculi
2,0%
2,9%
13,2%
0,0000
0,0000
Creatinina
56,8%
56,6%
85,4%
0,0000
0,0000
3,2%
12,2%
54,5%
0,0000
0,0000
4,6%
3,3%
2,4%
0,0000
0,0201
4,3%
3,2%
1,6%
0,0000
0,0000
Microalbumin
uria
Holter
pressorio
Visita
cardiologica
Ipertesi
Aderenza al percorso ottimale
Diabetici
Ipertesi
90,0%
100,0%
80,0%
90,0%
70,0%
80,0%
70,0%
60,0%
60,0%
50,0%
50,0%
40,0%
40,0%
30,0%
30,0%
20,0%
20,0%
10,0%
10,0%
0,0%
Tutti i MMG
Holter pressorio
Creatinina
ECG
Fundus oculi
Altri MMG
Visita cardiologica
Altri dei GCP
GCP con libretto
GCP
Microalbuminuria
GCP in percorso
Colesterolo
Altri MMG
Visita diabetologica
Esame occhio
GCP
Creatinina
HbA1c
ECG
Colesterolo
0,0%
GCP con libretto
Assistiti arruolati: Confronto tra primo ed ultimo controllo
Diabetici non ipertesi
Variabile
BMI
PAS
PAD
Glicemia
HbA1C
ColTot
ColHDL
Trigliceridi
RCV
1° controllo
Media
SD
28,40
5,26
138,72
15,20
80,75
7,63
149,21
49,27
7,30
1,60
205,72
40,28
55,56
16,15
147,21
117,67
15,77
13,40
Diabetici ipertesi
Ultimo controllo
Media
SD
t-student (p=0.05)
27,93
5,20
0,2068
136,55
15,60
0,1119
78,87
7,61
0,0012
147,90
48,88
0,4244
7,36
1,46
0,3963
200,33
45,60
0,5086
52,56
12,71
0,5693
152,56
144,32
0,4222
18,13
14,13
0,1927
Variabile
BMI
PAS
PAD
Glicemia
HbA1C
ColTot
ColHDL
Trigliceridi
RCV
Risultati - Rispetto alla data di prima visita presso il medico, a fine
periodo di controllo la pressione arteriosa diastolica risulta
diminuita in misura statisticamente significativa .
Ipertesi
Variabile
BMI
PAS
PAD
Glicemia
ColTot
ColHDL
Trigliceridi
RCV
Ultimo controllo
Media
SD
t-student (p=0.05)
28,57
5,06
0,0389
139,30
15,66
0,0005
79,99
6,81
0,0000
137,80
43,46
0,0255
7,19
1,23
0,8240
193,45
38,22
0,0009
53,50
13,24
0,1446
132,04
67,51
0,0293
24,83
16,98
0,5517
1° gruppo maggiore 2° gruppo
2° gruppo maggiore 1° gruppo
1° gruppo maggiore 2° gruppo
2° gruppo maggiore 1° gruppo
1° controllo
Media
SD
27,29
4,46
141,31
15,64
82,39
8,16
97,03
16,35
220,92
38,64
60,34
15,48
123,26
65,22
14,45
12,04
1° controllo
Media
SD
29,31
5,02
142,77
15,40
82,10
8,09
144,11
46,10
7,21
1,38
205,60
40,89
51,66
13,79
148,15
88,01
23,65
16,54
Ultimo controllo
Media
SD
t-student (p=0.05)
27,16
4,58
0,2879
137,09
14,23
0,0000
80,19
7,54
0,0000
97,86
16,72
0,0577
211,37
37,97
0,0000
57,49
14,29
0,0000
117,89
60,14
0,0013
15,85
12,85
0,0029
1° gruppo maggiore 2° gruppo
2° gruppo maggiore 1° gruppo
Risultati - Rispetto alla data di prima visita presso il medico,
a fine periodo di controllo solo i valori di emoglobina glicata e
di colesterolo HDL non risultano cambiati in misura
statisticamente significativa.
Risultati - Rispetto alla data di prima visita
presso il medico, a fine periodo di controllo
solo i valori di glicemia ed il BMI non
risultano cambiati in misura statisticamente
significativa. Tutti gli altri valori risultano
significativamente cambiati.
Confronto tra assistiti arruolati, altri assistiti dei GCP e assistiti da tutti gli altri MMG
Consumi sanitari - anno 2010
Ipertesi
Diabetici ipertesi
Diabetici non ipertesi
2.500,00
2.500,00
2.000,00
2.000,00
1.500,00
1.500,00
1.000,00
1.000,00
500,00
500,00
1.400,00
1.200,00
1.000,00
800,00
600,00
400,00
Altri MMG
Altri MMG
-
GCP
Spesa procapite per
ricoveri
Spesa procapite per
specialistica
GCP con libretto
Spesa procapite per
farmaceutica
-
GCP
Spesa procapite per
ricoveri
Spesa procapite per
specialistica
GCP con libretto
Spesa procapite per
farmaceutica
GCP in percorso
Altri dei GCP
Tutti i MMG
200,00
Altri MMG
-
GCP
Spesa procapite per
ricoveri
Spesa procapite per
specialistica
GCP con libretto
Spesa procapite per
farmaceutica
DISCUSSIONE
Dalla sperimentazione emerge che la Medicina Generale
conferma di essere in grado di gestire la cronicità sul territorio
in modo attivo.
Questo ha comportato un miglioramento della appropriatezza
della presa in carico e, secondo i primi dati ASL, una
riduzione significativa delle ospedalizzazioni.
Il modello sperimentato in 11 Medicine di Gruppo, può essere
replicato da medici in rete con sede principale o, addirittura
può essere valutato un modello itinerante per situazioni
geograficamente disagiate.
Il personale di segreteria e infermieristico coinvolto nella
sperimentazione è quello previsto dalle convenzione per ogni
MMG, sia pure con una maggiorazione oraria dovuta
all’aumento dell’attività.
La sperimentazione degli specialisti in ambulatorio, proposta
dalla Regione Lombardia per il 2012, può utilmente integrarsi
a completare il progetto in corso.
ULTERIORI CONSIDERAZIONI
1) la soddisfazione dei pazienti, testimoniata anche dalla
permanenza in percorso, deve essere supportata da una
rilevazione obiettiva della customer satisfaction.
2) i medici e il personale infermieristico coinvolto si sono detti
molto soddisfatti, fatto ancora più rilevante se inserito in un
quadro di generale demotivazione della categoria.
3) è apparsa evidente la necessità di una migliore integrazione
dei sistemi informativi.
4) i risultati sono stati raggiunti nonostante la precarietà del
quadro istituzionale e normativo in cui si è svolta la
sperimentazione.