Assessorato Politiche Educative
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO 2012
PER BAMBINE E BAMBINI NATI NEGLI ANNI DAL 2001 AL 2005
I dati forniti dall’interessato con la presente domanda sono finalizzati all’iscrizione al Centro Estivo. L’eventuale utilizzo per altri fini
(es. statistici) avverrà in forma anonima. Responsabile del trattamento dei dati è il Presidente della Polisportiva G. Masi ASD, in
conformità a quanto disciplinato dall’art.13 del D.Lgs. 196/2003 sul trattamento dei dati personali.
Il/la sottoscritto/a _________________________ chiede l’iscrizione al Centro Estivo 2012 del proprio
Figlio/a ____________________________ nato/a il ______________ a ______________________
Residente a ______________________ in via ___________________________ tel. _____________
(nell’anno scolastico 2011/12 ha frequentato la Scuola Elementare _____________________________)
per i seguenti periodi:
dal 11/06 al 15/06/2012 (€. 95,00)
dal 23/07 al 27/07/2012 (€. 95,00)
dal 18/06 al 22/06/2012 (€. 95,00)
dal 30/07 al 03/08/2012 (€. 95,00)
dal 25/06 al 29/06/2012 (€. 95,00)
dal 06/08 al 10/08/2012 (€. 95,00)
dal 02/07 al 06/07/2012 (€. 95,00)
dal 20/08 al 24/08/2012 (€. 95,00)
dal 09/07 al 13/07/2012 (€. 95,00)
dal 27/08 al 31/08/2012 (€. 95,00)
dal 16/07 al 20/07/2012 (€. 95,00)
dal 03/09 al 07/09/2012 (€. 95,00)
dal 10/09 al 14/09/2012 (€. 95,00)
Chiede di usufruire del trasporto scolastico €. 7,00
SI
NO
INFORMAZIONI:
Recapito di un familiare in caso di necessità durante il del Centro Estivo 2012____________________
_________________________________________________________________________________________________
Eventuali allergie _________________________________________________________________
Eventuali altre note e/o richieste particolari ____________________________________________
E’ obbligatorio il Certificato Medico d’Idoneità all’attività sportiva non agonistica in originale o fotocopia del
Libretto Sanitario dello Sportivo.
Certificati per la somministrazione di diete particolari dovranno essere richiesti alla Scuola frequentata se già
presentati o firmati dal medico Scolastico.
Data ___________________
Firma ___________________
Assessorato Politiche Educative
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO 2012
PER RAGAZZE E RAGAZZI NATI NEGLI ANNI DAL 1998 AL 2000
I dati forniti dall’interessato con la presente domanda sono finalizzati all’iscrizione al Centro Estivo. L’eventuale utilizzo per altri fini
(es. statistici) avverrà in forma anonima. Responsabile del trattamento dei dati è il Presidente della Polisportiva G. Masi ASD, in
conformità a quanto disciplinato dall’art.13 del D.Lgs. 196/2003 sul trattamento dei dati personali.
Il/la sottoscritto/a _________________________ chiede l’iscrizione al Centro Estivo 2012 del proprio
Figlio/a ____________________________ nato/a il ______________ a ______________________
Residente a ______________________ in via ___________________________ tel. _____________
(nell’anno scolastico 2011/12 ha frequentato la Scuola Media____ _____________________________)
per i seguenti periodi:
dal 11/06 al 15/06/2012 (€. 95,00)
dal 23/07 al 27/07/2012 (€. 95,00)
dal 18/06 al 22/06/2012 (€. 95,00)
dal 30/07 al 03/08/2012 (€. 95,00)
dal 25/06 al 29/06/2012 (€. 95,00)
dal 06/08 al 10/08/2012 (€. 95,00)
dal 02/07 al 06/07/2012 (€. 95,00)
dal 20/08 al 24/08/2012 (€. 95,00)
dal 09/07 al 13/07/2012 (€. 95,00)
dal 27/08 al 31/08/2012 (€. 95,00)
dal 16/07 al 20/07/2012 (€. 95,00)
dal 03/09 al 07/09/2012 (€. 95,00)
dal 10/09 al 14/09/2012 (€. 95,00)
Chiede di usufruire del trasporto scolastico €. 7,00
SI
NO
INFORMAZIONI:
Recapito di un familiare in caso di necessità durante il del Centro Estivo 2012____________________
_________________________________________________________________________________________________
Eventuali allergie _________________________________________________________________
Eventuali altre note e/o richieste particolari ____________________________________________
E’ obbligatorio il Certificato Medico d’Idoneità all’attività sportiva non agonistica in originale o fotocopia del
Libretto Sanitario dello Sportivo.
Certificati per la somministrazione di diete particolari dovranno essere richiesti alla Scuola frequentata se già
presentati o firmati dal medico Scolastico.
Data ___________________
Firma ___________________
Assessorato Politiche Educative
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO 2012
PER RAGAZZE E RAGAZZI NATI NEGLI ANNI DAL 2008 AL 2006
I dati forniti dall’interessato con la presente domanda sono finalizzati all’iscrizione al Centro Estivo. L’eventuale utilizzo per altri fini
(es. statistici) avverrà in forma anonima. Responsabile del trattamento dei dati è il Presidente della Polisportiva G. Masi ASD, in
conformità a quanto disciplinato dall’art.13 del D.Lgs. 196/2003 sul trattamento dei dati personali.
Il/la sottoscritto/a _________________________ chiede l’iscrizione al Centro Estivo 2012 del proprio
Figlio/a ____________________________ nato/a il ______________ a ______________________
Residente a ______________________ in via ___________________________ tel. _____________
(nell’anno scolastico 2011/12 ha frequentato la Scuola Infanzia___ _____________________________)
per i seguenti periodi:
dal 02/07 al 06/07/2012 (€ 95,00)
dal 30/07 al 03/08/2012 (€. 95,00)
dal 09/07 al 13/07/2012 (€. 95,00)
dal 06/08 al 10/08/2012 (€. 95,00)
dal 16/07 al 20/07/2012 (€. 95,00)
dal 20/08 al 24/08/2012 (€. 95,00)
dal 23/07 al 27/07/2012 (€. 95,00)
dal 27/08 al 31/08/2012 (€. 95,00)
dal 03/09 al 07/09/2012 (€. 95,00)
Chiede di usufruire del trasporto scolastico €. 7,00
SI
NO
INFORMAZIONI:
Recapito di un familiare in caso di necessità durante il del Centro Estivo 2012____________________
_________________________________________________________________________________________________
Eventuali allergie _________________________________________________________________
Eventuali altre note e/o richieste particolari ____________________________________________
E’ obbligatorio il Certificato Medico d’Idoneità all’attività sportiva non agonistica in originale o fotocopia del
Libretto Sanitario dello Sportivo.
Certificati per la somministrazione di diete particolari dovranno essere richiesti alla Scuola frequentata se già
presentati o firmati dal medico Scolastico.
Data ___________________
Firma ___________________