La Gestione del Rischio in Pronto Soccorso Ed in Emergenza Territoriale INSIDIE DIAGNOSTICHE NELL’ADDOME AUTO Prof. Enzo Pozza Direttore U.O. Chirurgia Generale Presidio Ospedaliero Unico Cento/Bondeno Azienda USL Ferrara Addome Acuto Definizione Sindrome clinica caratterizzata da dolore addominale solitamente grave, dai segni di irritazione peritoneale e di coinvolgimento sistemico Esistono molteplici condizioni patologiche che si manifestano con questo quadro clinico e il loro riconoscimento non é sempre agevole nonostante l’affinamento delle procedure diagnostiche Spesso é necessario un intervento chirurgico per evitare conseguenze ad evoluzione fatale L’anamnesi, l’esame clinico, gli esami laboratoristici e radiologici consentono comunque di formulare quasi sempre una corretta ipotesi diagnostica Premessa 5-30 % DEGLI ACCESSI AL PS PER DOLORE ADDOMINALE Dolore addominale chirurgico Dolore addominale non chirurgico Perforazione di ulcera peptica Appendicite Colecistite Diverticolite acuta Diverticolite di Meckel Occlusione ileale acuta Occlusione colica acuta Infarto intestinale AAA fissurato o rotto Addome acuto Ginecologico Salpinigite acuta Torsione di tumore ovarico Rottura di follicolo ovarico Gravidanza extrauterina Infarto miocardico Polmonite Pancreatite acuta Colica renale Pericardite Empiema pleurico Diabete mellito Insufficienza renale cronica Avvelenamento da Piombo Leucemia Porfiria acuta intermittente Anemia falciforme Salmonellosi Enteriti virali Herpes Zoster Ematoma spontaneo del muscolo retto Addome Acuto Approccio Diagnostico • Anamnesi (età, sesso, pregressa chirurgia, patologie associate) • Ricostruzione dell’evento doloroso ( dolore improvviso, dolore colico, ecc.) • Valutazione dei sintomi associati (febbre, alvo, vomito, ipotensione, shock) • Esame obiettivo • Esami di laboratorio (emocromo, profilo epatico e renale, amilasi, BHCG) • ECG • Diagnostica per Immagini: RX torace RX diretta addome (se presenti sintomi occlusivi) ECO addome TC addome con mdc Addome Acuto Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie Addome Acuto Perforazione di Ucera peptica Dolore improvviso in epigastrio irradiato alle spalle Nausea raramente vomito Decubito immobile supino Tachicardia tachipnea ipotensione Addome teso contratto inizialmente solo in epigastrio poi tutto l'addome Leucocitosi ematocrito elevato RX diretta addome aria libera presente solo nel 75 % dei casi TC addome con MDC sede della perforazione raccolte Diagnosi differenziale con Pancreatite acuta Addome Acuto Colecistite Acuta Dolore sordo costante in ipocondrio destro irradiato verso scapola e spalla Dolore irradiato anche posteriormente sospetto coinvolgimento VBP o pancreas Nausea vomito biliare Febbre tachicardia Addome disteso con contrattutra o massa palpabile in ipocondrio destro Segno di Murphy Ecografia addome parete della colecisti ispessita slaminata presenza di calcoli studio vie biliari intra ed extra epatiche TC addome con MDC per lo studio del pancreas e della via biliare principale Colangio RM studio della via biliare nelle forme raffreddate (cronicizzate) Diagnosi differenziale con IMA inferiore (ECG sempre) Focolaio broncopneumonico basale destro Frattura costale misconosciuta Addome Acuto Pancreatite Acuta Dolore severo improvviso in epigastrio irradiato a sbarra lungo i margini costali e posteriormente Nausea vomito anoressia tachicardia tachipnea Addome teso solo in epigastrio o in tutti i quadranti Iperamilasemia spesso ipocalcemia Rx ansa sentinella o ileo paralitico Eco se inficiata da meteorismo TC addome con MDC Utile fare TC ed ECO al primo accesso per poi fare follow up con sola ECO Edema o raccolte intrapancreatici versamenti peritoneali e retroperitoneali aree di necrosi DD: perforazione di viscere Pancreatite acuta recidivante utile TC per escludere psudocisti Addome Acuto Appendicite Acuta Dolore in epigastrio che migra in regione ombelicale poi in fossa iliaca destra Anoressia nausea vomito tipici Contrattura o massa palpabile segno di Blumberg + Leucocitosi può essere presente Eco addome (negli USA TC addome) DD: Diverticolite Tiflite Crohn Diverticolite di Meckel Pielonefrite destra Calcolosi ureterale destra Adenomesenterite (linfoadenite mesenterica virale) Emoperitoneo da gravidanza extra uterina Emoperitoneo da rottura di follicolo ovarico Malattia infiammatoria pelvica (Clamidia) Addome Acuto Diverticolite Acuta Dolore in fossa iliaca sinistra Storia di stipsi o di malattia diverticolare Febbre Addome contratto o massa palpabile in fossa iliaca sinistra Leucocitosi TC addome con mdc DD: K colon sx colica renale sinistra gravidanza tubarica sinistra patologia ginecologica Addome Acuto Occlusione Ileale Dolore improvviso periombelicale con andamento colico Nausea vomito che fa passare il dolore Alvo chiuso a feci e gas Ematocrito elevato Addome disteso meteorico Ricerca cicatrici ed ernie della parete addominale RX diretta addome anse ileali dilatate ripiene di gas e liquidi colon vuoto Diagnosi di natura dell’occlusione TC addome con MDC Addome Acuto Occlusione Colica Acuta Dolore ad inizio graduale di grado lieve peggioramnto della stipsi Alvo chiuso a feci e gas o pseudo-diarrea Ematocrito elevato Addome disteso meteorico RX diretta addome pneumatizzazione di parte della cornice colica con o senza livelli idroaerei ileali ampolla rettale senza feci e gas Cause: K colon Diverticolite Volvolo Sigma o Cieco DD: Occlusione da stasi fecale S. Ogilvie (pseudo ostruzione del colon) Conferma diagnosi: Clisma opaco per canalizzazione Colonscopia TC addome con mdc Addome Acuto Aneurisma Aorta Addominale in fase di Rottura Dolore lombare presente da alcuni giorni con rapido peggioramento Ipotensione o shock Addome disteso con massa pulsante palpabile Ematocrito ridotto RX diretta addome Calcificazioni della parete aortica Conferma della diagnosi con ECO addome Addome Acuto Diagnostica per Immagini ECO TC Colangio RM ECO ECO Trans-Vaginale TC ECO TC RX Diretta Addome ECO Trans-vaginale TC Addome Acuto Diagnostica per Immagini • RX diretta addome ricerca di quadri occlusivi o perforazioni di viscere cavo • TC addome senza MDC valida solo per la ricerca di litiasi ureterale • Ecografia trans-addominale utile per i dolori in ipocondrio destro • Ecografia trans-vaginale per il dolore pelvico • TC addome con MDC Le moderne macchine TC multi detettore (64 banchi) è dotato il Dipartimento di Diagnostica per Immagini della Nostra Azienda permettono l’esecuzione dell’esame in pochi minuti con studio trifasico (base, arteriso e portale) e scansione non solo assiale ma anche coronale, sagittale od oblique Hanno in molti casi preso il posto degli esami contrastografici necessari per la conferma dei quadri occlusivi Addome Acuto Diagnostica per Immagini La TC addome con MDC ha rivoluzionato la storia dell’ Addome Acuto evitando l’intervento programmato o indirizzando all’intervento coloro che inizialmente sono trattati con terapia medica nel: 45 % Tsushima - Clin Radiol 2002 40 % Rosen MP- Eur Radiol 2003 59 % Chambers A- Acta Radiol 2004 50 % Salem T.A. - Colorectal Disease 2005 Addome Acuto Vantaggi della TC con MDC • Veloce • Accurata • Ripetibile • Confrontabile • Fornisce dati per diagnosi alternative se il sospetto clinico non è confermato Addome Acuto Perchè il Mezzo di Contrasto ? Lume intestinale od ascesso ? Senza MDC Ascesso diverticolare Con MDC Addome Acuto Perchè il Mezzo di Contrasto ? Diverticolosi multipla dels sigma Con iperdensità del tessuto adiposo periviscerale Senza MDC Ascesso diverticolare Con MDC Addome Acuto Perchè il Mezzo di Contrasto ? Sfumate immagini Iperdense calici dx Senza MDC Pielonefrite acuta Arteriosa Venosa Addome Acuto Perchè il Mezzo di Contrasto ? Trauma rene sinistro Senza MDC Arteriosa Addome Acuto Perchè il Mezzo di Contrasto ? Frattura di milza Senza MDC Arteriosa Addome Acuto Perchè il Mezzo di Contrasto ? Ematoma retroperitoneale con sanguinamento attivo Senza MDC Tardiva Addome Acuto TC Addome con MDC Consenso Informato al Mezzo di Contrasto A chi l’onere dell’informazione e della sottoscrizione del Mezzo di Contrasto ? Medico di PS E’ responsabile del paziente Conosce la storia e le condizioni cliniche Consulente Chirurgo Pone un quesito diagnostico al Radilogo Cosa è successo in questo addome ? Ricerca ascessi, versamenti liberi ecc. Medico Radiologo Esperto di Diagnostica per Immagini Esperto di Fisica delle Radiazioni I. degli Ultrasuoni e dei Mezzi di Contrasto Decide quale tecnica è migliore per risolvere il quesito diagnostico Ringraziamenti Dott.ssa Claudia Cavallini U.O. di Diagnostica per Immagini Ospedale di Cento Direttore Dott. M. Soriani Per la selezion e delle immagini TC