Allegato A consuntivo
SCHEDA CLIENTI IMPRESA AGROMECCANICA
(da allegare alla Dichiarazione annuale Conto terzi)
IMPRESA AGROMECCANICA ……………………………………………………………………………
Cognome e nome o ragione sociale
Titolare di Libretto ex UMA N°_______________identificata con CUAA______________________
Iscritta alla Camera di Commercio di____________________Registro REA N°________________
SCHEDA CLIENTE ANNO 20_______PROVINCIA DI____________________________
Cognome e nome o ragione sociale del Cliente………………………………………………………………………
Domicilio o sede legale………………………………………………………………………………………………….
Codice Fiscale…………………………………………….. P. IVA…………………………………………………….
Iscritta alla sezione speciale imprese agricole presso la C.C.I.A.A. di _______________________________
Con REA N°_____________Titolare di Libretto ex U.M.A. n.________________
Titolare di Fascicolo aziendale identificato con CUAA____________________________costituito presso il
CAA_______________________
DATI RELATIVI ALL'AZIENDA DEL CLIENTE
Azienda ubicata in Comune di______________________________________________________________
Contrade______________________________________________________________________________
Superficie totale utilizzata Ettari_____________________di cui lavorata in conto terzi Ettari_____________
PARTE RISERVATA AL CLIENTE
Il sottoscritto___________________________________________________________________,
titolare della presente Scheda Cliente, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445
del 28 dicembre 2000, dichiara che i dati sopra indicati e le Operazioni effettuate dall’Impresa
agromeccanica indicate nelle successive n. .......... tabelle corrispondono a verita'.
DATA......................................
.
FIRMA DEL TITOLARE DELLA SCHEDA CLIENTE..............................................................................
Si allegano alla presente Scheda n._______Tabelle relative alle lavorazioni eseguite in conto terzi per ogni
singola coltura
1
COLTURA................................................................................................. Tabella n. .......................
Data
Operazione
Ettari
Natura del terreno
Consumi
gasolio Lt.
Consumi
benzina Lt.
Totale consumi Lt.
COLTURA................................................................................................. Tabella n. .......................
Data
Operazione
Ettari
Natura del terreno
Consumi
gasolio Lt.
Consumi
benzina Lt.
Totale consumi Lt.
Firma del Cliente
_______________________
Firma dell’Impresa Agromeccanica
_______________________________
2
ALTRE ANNOTAZIONI
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................................................................................................................................................
GASOLIO COMPLESSIVAMENTE CONSUMATO LITRI______________
BENZINA COMPLESSIVAMENTE CONSUMATA LITRI______________
Numero fattura
Data Fattura
Operazione prestata
Il sottoscritto___________________________________________________________________,
titolare dell’Impresa agromeccanica intestataria del presente Documento, consapevole delle
sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara che i dati riguardanti la propria Impresa,
le operazioni riportate nelle allegate Tabelle e i dati suindicati corrispondono a verità ed, inoltre,
che la copia delle Fatture emesse, identificate con gli estremi di cui sopra, sono conformi
all’originale in possesso.
Dichiara, ancora, di essere consapevole che, qualora le indicazioni fornite dal Cliente intestatario
della Scheda di cui sopra non fossero rispondenti al vero, l’Ufficio regionale potrà assumere le
determinazioni consequenziali ritenute opportune.
Data
Firma e Timbro dell'impresa Agromeccanica
__________________________________________
(allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento dl titolare o rappresentante legale dell’impresa agromeccanica
che appone la firma)
3