Ritmi defibrillabili (FV, TV senza polso)
Il monitor defibrillatore:
defibrillazione precoce
cardioversione elettrica sincronizzata;
pacing transcutaneo
Strumenti di Base:
Ritmo (identificazione)
Defibrillazione (come e quando)
Pacing (come e quando)
Obbiettivi
• Sguardo d’insieme sul monitoraggio e
l’identificazione del ritmo cardiaco
• Discussione sulla defibrillazione e il pacing
Identificazione del Ritmo
Interpretazione del Ritmo ECG
• Il trattamento è spesso possibile anche
senza un’interpretazione raffinata
dell’ECG
• Un ritmo può avere conseguenze
emodinamiche diverse
• Tratta il paziente e non il ritmo
Come Leggere un Tracciato
1. E’ presente attività elettrica?
2. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)?
3. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare?
4. Il QRS è normale o allargato?
5. L’attività atriale è presente?
6. Qual è la correlazione con l’attività
ventricolare?
D1
Onda P =
Attività atriale
QRS =Attività
ventricolare
D2
D3
Taratura 1mV = 10mm
aVR
Velocità di scorrimento della carta di 25 mm/sec (standard)
Quadratino grande = 0.20sec Quadratino piccolo = 0.04sec
1) E’ presente attività elettrica?
2) Qual’è la Frequenza Ventricolare?
• Normale
• Bradicardia
• Tachicardia
60-100 min
< 60 min
> 100 min
300
Frequenza =
Numero di quadretti larghi tra un
complesso QRS ed il successivo*
* A velocità standard di 25 mm sec, 5 quadretti larghi = 1 secondo
3) Il Ritmo del QRS è Regolare o Irregolare?
• Confrontare l’intervallo R-R
• Irregolarmente irregolare = FA
• Incerto a frequenza elevata
4) Il Complesso QRS è
Normale o Largo?
• QRS normale:
– < 0.12 s (< 3 quadretti piccoli)
– insorge prima della biforcazione del fascio di
His
4) Il Complesso QRS è
Normale o Largo?
• QRS allargato (> 0.12 s)
ha origine da:
– attività ventricolare, o
– attività sopraventricolare con
aberranza di conduzione
Una tachicardia a complessi larghi
dovrebbe essere considerata di
origine ventricolare fino a che non
vi sia un buon motivo per
sospettare il contrario.
5) L’attività Atriale è Presente?
• Osservare l’onda P (DII e V1)
La sua frequenza, regolarità, morfologia.
• Onda di Flutter
L’attività atriale può essere osservata
rallentando la frequenza del QRS
6) Qual è la Relazione tra Attività Atriale e
Ventricolare?
(Disturbi di conduzione atrio-ventricolare BAV)
A) Regolare, intervallo PR costante
B) Irregolare, ma riconoscibile un
rapporto
C) Nessuna correlazione - dissociazione
atrioventricolare
BAV Primo Grado
BAV Secondo Grado
BAV Möbitz I (L. Wenckebach)
BAV Möbitz II
BAV Terzo Grado
• Punto di insorgenza
del ritmo ventricolare:
– nodo AV
– ventricolo
40 - 50 min
30 - 40 min
Ritmi dell’Arresto Cardiaco
• Ritmi defibrillabili
Fibrillazione ventricolare
Tachicardia ventricolare senza polso
• Ritmi non defibrillabili
Asistolia
Attività elettrica senza polso (PEA)
Fibrillazione Ventricolare
•
•
•
•
•
•
Onde irregolari
Non sono riconoscibili complessi QRS
Frequenza ed ampiezza variabile
Attività elettrica scoordinata
Ampia / fine
Escludere artefatti da
– movimento
– interferenza elettrica
DEFIBRILLABILE
Fibrillazione Ventricolare a Onde Ampie
DEFIBRILLABILE
Fibrillazione Ventricolare a Onde Fini
DEFIBRILLABILE
DEFIBRILLABILE
Tachicardia Ventricolare Senza
Polso
• TV monomorfa
– Ritmo a complessi larghi
– Frequenza elevata
– Morfologia del QRS costante
• TV polimorfa
– Torsione di punta
DEFIBRILLABILE
Tachicardia Ventricolare Monomorfa
DEFIBRILLABILE
Tachicardia Ventricolare Polimorfa
DEFIBRILLABILE
TV polimorfa T.d.P.
Asistolia
• Assenza di attività ventricolare (QRS)
• Può presentare attività atriale (onde P)
• Raramente rappresentata da una linea
retta
• ***Considerare una FV fine
NON-defibrillabile
Esempio di asistolia
NON-defibrillabile
Esempio di asistolia
NON-defibrillabile
D ISTINGUERE
ASISTOLIA da F.V. fine
•
•
•
•
P …. piastre (corretamente applicate)
A …. ampiezza (adeguato potenziale)
C …. collegamento (dei cavi)
O …. ortogonalizza (cambiare posizione delle
piastre o derivazione)
Attività Elettrica senza Polso
• Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco
• Attività elettrica mantenuta con ritmo
cardiaco all’ ECG (alcune volte normale)
associato ad assenza di polso
NON-defibrillabile
PEA con ECG “normale”
NON-defibrillabile
PEA
NON-defibrillabile
PEA
Domande?
Defibrillazione
Meccanismo della Defibrillazione
• Definizione
“L’interruzione di una FV o TV a cinque secondi
dall’erogazione dello shock”
• Una “massa critica” di miocardio viene
depolarizzata
• Il pacemaker fisiologico riprende il controllo
del ritmo
Defibrillazione
Il successo dipende dalla quantità di energia che
attraversa il miocardio
La quantità di corrente che arriva al cuore dipende
da:
• posizione delle piastre
• impedenza transtoracica
• energia somministrata
• conformazione toracica
Impedenza Transtoracica
Dipende da:
• dimensione delle piastre
• interfaccia cute/piastre (GEL)
• pressione di contatto
• (sequenzialità degli shock)
Onda di Defibrillazione
Onda monofasica
Onda bifasica
Bifasico
piu’efficace
utilizzando minori
quantita’ di
energia con shock
ripetuti,
non incrementati
Provoca minori
alterazioni del
tratto ST
Defibrillatore Bifasico
• Richiede minor energia di scarica
– accumulatore e batterie più piccoli
– più leggero e meglio trasportabile
• Ripetere scariche <200 J ad onda
bifasica garantisce migliori risultati nel
risolvere una FV/TV, che l’aumentare
energia in un defibrillatore monofasico
Sicurezza
•
•
•
•
Non tenere mai le piastre con una sola mano
Carica solo quando le piastre sono sul torace
Evita contatti diretti od indiretti
Rimuovi i residui di acqua dal torace del
paziente
• Allontana alti flussi di ossigeno dalla zona di
defibrillazione
Tecnica:
Defibrillazione Manuale
• Osserva i segni dell’arresto cardiaco
e diagnostica il ritmo di FV/TV al
monitor
• Imposta il massimo livello di energia
(200J bifasico – 360J monofasico)
• Posiziona le piastre sul paziente
(GEL)
• Esclama “allontanarsi”
• Controlla visivamente la scena
• Controlla il monitor
• Somministrare UNO shock
Defibrillazione Manuale
• Dopo UNO shock riprendere con RCP iniziando
dalle compressioni
• Rivalutare il ritmo dopo 2 min (5 cicli) a meno che
non vi sia monitoraggio continuo
• Ripetere lo shock a livello massimo
– richiedi aiuto ad un assitente, o, se solo rimetti le
piastre nell’alloggiamento (selezionare l’energia solo
prima della scarica)
– attendere l’arrivo del medico prima di somministrare
farmaci
Cardioversione Sincronizzata
• Indicata per convertire le tachiaritmie di
origine sia atriale che ventricolare con polso
• Gli shock sono sincronizzati con il QRS
• Dopo aver premuto i pulsanti di scarica
attendi il possibile ritardo, mantenendo le
piastre (preferibilmente adesive) in sede
• Se paziente cosciente: sedazione e/o
anestesia
• Controlla che il “SINC” sia attivato e
sincronizzato sul QRS
Cardioversione- Defibrillazione
Energie da utilizzare nelle varie aritmie
Aritmia
joules
TPSV
50-100
Flutter Atriale
Fibrillazione A.
TV
FV
100-200
150-300
50-100
200-360
Conclusioni: Defibrillazione
• La defibrillazione è l’unico modo efficace di
trattare un paziente in FV/TV senza polso per
ripristinare un ritmo emodinamicamente
efficace
• La defibrillazione deve essere effettuata
rapidamente, efficacemente ed in modo
sicuro
• La tecnologia ha permesso di creare
macchine sofisticate di semplice utilizzo
Domande?
Probabilita’ di Sopravvivenza dopo A.C da
FV / Intervallo tra perdita di coscienza ed FV
Le probabilita’
di successo si
riducono del
7-10% /minuto
Pacing
Pacemaker Artificiale
• E’ indicato quando il pacemaker naturale è
troppo lento o inefficace
• Non indicato nella asistolia
Pacemaker Artificiali: Classificazione
• Non-invasivi
– Pacing transcutaneo
• Invasivi
– Pacing transvenoso temporaneo
– Pacemaker impiantabile
– Defibrillatore impiantabile (ICDs)
Tecniche non Invasive
Pacing transcutaneo
• Veloce da posizionare
• Di facile utilizzo
• Evita i rischi dell’incannulamento
venoso centrale
• Può essere utilizzato sia da medici che
da infermieri
Pacing Transcutaneo:
Tecnica
• Attaccare le placche autoadesive
(e elettrodi ECG se richiesto)
• Solo Pacing = antero-posteriore
• Multi-funzione = antero-laterale
Pacing Transcutaneo:
Tecnica
•
•
•
•
•
Seleziona la modalità “demand”
Imposta la frequenza (60 - 90 per min)
Seleziona l’energia sui valori più bassi
Accendi il pacemaker
Aumenta la corrente fino alla cattura
elettrica (50 - 100 mA)
Pacing
Transcutaneo
Pacing Transcutaneo
Tecnica
• Polso palpabile = efficacia emodinamica
• Spesso richiede analgesia e sedazione
• La RCP è sicura anche con le piastre
attaccate
• Provvedimento temporaneo
Chiama il cardiologo in aiuto
Conclusioni
•Il pacing non invasivo è di facile utilizzo
•E’ la terapia di scelta per il trattamento
immediato delle bradiaritmie farmacoresistenti
•E’ un trattamento temporaneo
•Chiama il cardiologo per un aiuto
Domande?