Eidgenössische
Alters-, Hinterlassenen-
und Invalidenversicherung
Anmeldung für einen Versicherungsausweis
Gut lesbar in Blockschrift
0
Zutreffendes
oder mit Schreibmaschine
ausfüllen
ankreuzen
Personalien gemäss einem amtlichen Ausweispapier (Familien büchlein, Heimatschein,
Aufenthaltsbewilligung,
Schriftenempfangsschein,
Reisepass)
Ein früherer Name ist mit Bindestrich
anzufügen
oder, falls amtlicher
Niederlassungs-
Name, ohne Bindestrich
oder
voranzustellen.
1. Familienname
Alle Vornamen gemäss amtlicher Schreibweise, den Rufnamen unterstreichen.
2. Vornamen
3. Geschlecht
0
männlich
D
D
weiblich
verheiratet
4. Zivilstand
Dledig
5. Geburtsdatum
Tag, Monat (ausschreiben)
6. Heimatgemeinde
(für Ausländer
D
verwitwet
D
geschieden
D
getrennt
und Jahr
Heimatstaat)
7. Wohnort und
Adresse
8. Die Anmeldung
erfolgt, weil
noch nie, auch nicht vor Beginn der Beitragspflicht,
111/19/211
ein Versicherungsausweis
erstellt worden ist'
5/25
EJ
die Angaben auf dem Versicherungsausweis
(bisherigen Versicherungsausweis
beilegen)
~
U
der Versicherungsausweis verlorengegangen ist
133/431
mehrere Versicherungsausweise
Datum
vorliegen
mit den gegenwärtigen
(alle Versicherungsausweise
Unterschrift
Personalien
nicht übereinstimmen
beilegen)
des Versicherten
Bestätigung des Arbeitgebers
Die Angaben gemäss den Ziffern 1 bis 6 stimmen mit folgendem amtlichen Ausweispapier überein:
Eintrittsdatum in den Betrieb
Stempel und Unterschrift
Ort und Datum
Abrechnungs-Nr.
.
Minderjährige können bereits einen Versicherungsausweis aufgrund einer Waisen- oder Kinderrente oder einer Leistung der IV erhalten haben.
3182RO
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700'000
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I\RO14144'1
Assurance-vieillesse,
Assicurazione
survivants et invalidite federale
federale per la vecchiaia,
i superstiti e l'invalidita
Demande de certificat d'assurance
Richiesta di un certificato di assicurazione
A remplir lisiblement en caractere d'imprimerie ou a la machine a ecrire
Da compilarein modo leggibile in stampatello 0 con la macchina da scrivere
r:l
~
Marquer d'une croix ce qui convient
Segnare con una crocetta la risposta scelta
,
Etat personnel selon une piece d'identite officielle (Iivret de familie, acte d'origine, permis d'etablissement ou de sejour,
recepisse de papiers d'identite, passeport)
Dati personali secondo un documento ufficiale d'identita (libretto di famiglia, certificato d'origine, permesso di residenza 0 di
soggiorno, ricevuta per iI deposita dei documenti, passaporto, libretto per stranieri)
Le nom porte auparavant est ajoute avec un tiret au nom de familie. S'II s'aglt du nom officlel, il precede le nom de
familie, sans tlret entre eux.
11cognome portato in precedenza e aggiunto con un trattino al norne deI marito. Se si tratta deI cognome ufficiale,
esso precede
quello deI marito, senza iI trattino fra i due.
1. Nom de familie
Cognome
Tous les prenoms selon I'orthographe officlelle, souligner le prenom usuel.
Tutti i nomi seccondo la grafia ufficiale, sottolineare iI norne usuale.
2. Prenoms
Nomi
EJ
3. Sexe
Sesso
masculin
maschile
4. Etat civil
Stato civile
D
feminin
femminile
D celibe/nubile D sposato(a)
celibataire
marie(e)
D vedovo(a)
veuf(ve)
D
diVOrCe(e)
divorziato(a)
D
separe(e)
separato(a)
5. Date de naissance (Jour, mois ren toutes lettres] et annee)
Data di nascita (Giorno, mese [per este so] e anno)
6. Commune d'origine (pour les etrangers pays d'origine)
Comune di attinenza (per gli stranieri Stato di origine)
7. Lieu de domicile et adresse
Luogo di domieilio e indirizzo
8. Motif de la demande
La richiesta e presentata perehe
111/19/21
[
D
0
aucun certificat d'assurance n'a ete delivre, meme avant I'obligation de cotiser*
non e stato rilaseiato un eertificato di assicurazione, neanche prima del/'obbligo eontributivo*
les indications contenues dans le certificat d'assurance ne correspondent pas aux donnees personnelles actuelles
Uoindre le certificat d'assurance en question)
le indieazioni, ehe figurano nel certificato di assieurazione, non corrispondono piu ai dati personali attuali
(si prega di allegare il eertificato di assieurazione in corso)
1/41
le certificat d'assurance a ete egare
iI certifieato di assicurazione e stato smarrito
3/43
[]
il existe plusieurs certificats d'assurance (Ies joindre tous a la presente)
esistono vari eertifieati di assieurazione (si prega di allegare tutti i eertifieati di assieurazione)
Date
Data
Attestation
Signature de I'assure
Firma del/'assicurato
de I'employeur
Les indications des chiffres 1 a 6 correspondent a celles qui
ressortent de la piece d'identite officielle ci-apres:
Attestazione dei datore lavoro
Le indicazioni date ai numeri da 1 a 6 corrispondono a quelle ehe
risultano dal seguente documento uffieiale d'identita:
--
Date d'entree dans I'entreprise -.
Data d'entrata nel/'azienda
Timbre et signature/Timbro
e firma
Lieu et date
Luogo e data
No d'affilie
N. di conteggio
* Les mineurs peuvent detenlr un certlficat en raison d'une rente pour enfant, d'orphelin ou de prestatlons de I'AI.
* I minorenni oossono oia essere in Dossesso di un certificato orazie a rendita d'orfano. a rendite oer floli 0 a orestazioni dell'AI.