I.C.S.Trilussa - Milano
SICUREZZA
Processo P2503
MOD.P2503 - PROT.FORM. TIT. I
Richiesta uscita anticipata
MODELLO-RICHIESTA
DA ALLEGARE AL DIARIO (scuola primaria) o LIBRETTO GIUSTIFICAZIONI (scuola
secondaria di primo grado) nel caso in cui i genitori,
per motivi di carattere eccezionale e sporadico,
avessero necessità di fare uscire anticipatamente i figli dalla scuola ,
nel quale segnalare ai docenti di classe e al collaboratore scolastico presente in
guardiola,
il nominativo del genitore o di adulto delegato che preleva l’alunno.
Ai docenti di classe
Istituto Comprensivo Statale
Via Trilussa 10 – 20157 Milano
Al personale in guardiola
Milano, lì
_l_ sottoscritt_ _______________________________in qualità di padre
madre
tutore
(cognome e nome)
Dichiarando di assumere la responsabilità del minore dal momento della presa in consegna ed esonerando li docente e
l’amministrazione pubblica da ogni responsabilità per l’uscita anticipata da scuola.
CHIEDE
L’USCITA ANTICIPATA
dell’alunn_ ______________________________________________
(cognome e nome)
sezione/classe ___________________________di codesta scuola, per l’a.s.______________.
Il_____________________________________________________________________
Alle ore_________________________________________________________________
Per il seguente motivo_____________________________________________________
A tal fine dichiara che il prelievo dell’alunno avverrà da parte di:
□
Genitore/tutore del minore
Nominativo ________________________________ ________________
(cognome e nome)
□
Adulto delegato dal padre
/madre/
tutore
Nominativo dell’adulto delegato ________________________________ ________________
(cognome e nome)
FIRMA
padre / madre / tutore
Visto del docente di classe_____________________________________________
IL PRESENTE MODULO RESTA IN CONSEGNA AL DOCENTE E ALLEGATO AL REGISTRO DI
CLASSE.
COPIA SOTTOSCRITTA DAL DOCENTE VA SEGNALATA AL PERSONALE IN GUARDIOLA.