RESURRECTION HEALTH CARE
RICHIESTA DI ASSISTENZA FINANZIARIA
Caro paziente,
Grazie per aver scelto il Resurrection Health Care per le sue cure mediche. La nostra organizzazione ha lo scopo di
tutelare la salute e il benessere di tutti i membri della comunità. Siamo quindi lieti di offrire un programma di sostegno
finanziario e assistenza gratuita per i non abbienti rivolto a tutte le persone e le famiglie che hanno bisogno di aiuto.
In allegato troverà il modulo per la determinazione delle condizioni economiche, che dovrà essere compilato e restituito
insieme alla documentazione richiesta entro il ___________. Se desidera porre domande relativamente alla
documentazione o non dispone di tutti i documenti necessari, può contattare il consulente finanziario, telefonando al
numero riportato di seguito, che sarà felice di aiutarla. Grazie per la collaborazione.
Documenti necessari per la verifica dei requisiti per l'assistenza finanziaria
(Fornire i documenti per ogni categoria applicabile)
Identificazione fotografica/prova di identificazione (un solo documento)
ƒ Carta di identità o patente di guida valida
ƒ Cartellino di identificazione valido per studenti o dipendenti
ƒ Passaporto valido
ƒ Permesso di soggiorno permanente (carta verde) valido
ƒ Matricula consular valida
Dichiarazione del reddito (fornire tutti i documenti esistenti e/o applicabili per ogni membro della famiglia)
ƒ Fogli paga o documenti che dimostrino le mance ricevute per gli ultimi due mesi.
ƒ Se il pagamento avviene in contanti, lettera firmata dal datore di lavoro in cui sono indicate le condizioni del
contratto, inclusi l'importo del salario o dello stipendio, la data di assunzione, lo stato attuale del rapporto di
lavoro, eventuali benefit sanitari e così via.
ƒ Per i lavoratori autonomi, registrazioni aziendali che includono informazioni su reddito, spese, attività e passività
per gli ultimi due mesi.
ƒ Copie degli assegni o delle lettere di approvazione delle indennità di disoccupazione, rilasciate dal servizio di
previdenza sociale o dalla Veteran's Administration (Amministrazione dei veterani).
ƒ Copie degli assegni per figli e coniuge a carico.
ƒ Documentazione relativa agli altri redditi percepiti, quali interessi attivi, pensioni o affitti.
ƒ Copia della dichiarazione dei redditi più recente.
ƒ Conferma autenticata della lettera di mantenimento.
Situazione patrimoniale (fornire tutti i documenti esistenti e/o applicabili per ogni membro della famiglia)
ƒ Rendiconti aggiornati di conti correnti, libretti di risparmio, certificati di deposito, fondi di investimento
monetari, fondi fiduciari o estratti conto titoli.
Inviare la documentazione richiesta all'indirizzo seguente: Financial Counselor, St. Elizabeth Campus,
1431 N. Claremont, Chicago, IL 60622-9882 (USA). I requisiti per usufruire dell'assistenza finanziaria verranno
verificati entro 15 giorni lavorativi dal ricevimento di tutta la documentazione richiesta.
La compilazione del modulo non garantisce il diritto a usufruire del sostegno finanziario, dell'assistenza gratuita
per i non abbienti o di qualsiasi altro programma. La partecipazione al programma di sostegno finanziario e
assistenza gratuita per i non abbienti viene presa in considerazione solo dopo avere esaminato tutte le potenziali
coperture o le possibili forme di pagamento, quali assicurazioni sanitarie, Medicare, Medicaid, All Kids e
assicurazioni contro la responsabilità civile. In caso di documentazione incompleta, la richiesta verrà respinta.
Per qualsiasi domanda, chiamare: ______________________
Nome
Grazie,
__________________________
Numero di telefono
Consulente per l'assistenza finanziaria
Servizi finanziari per i pazienti
Data: ____________________________________
N. richiesta: __________________________
RESURRECTION HEALTH CARE
MODULO PER LA DETERMINAZIONE DELLE CONDIZIONI ECONOMICHE
Nome del paziente: ____________________________________________________________________________
Richiedente
Cognome __________________________Nome __________________________Iniziale secondo nome ______Relazione con il paziente_________
DETERMINAZIONE DELLA DIMENSIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
(Includere il nome e la relazione con il richiedente per tutte le persone a carico indicate nell'ultima dichiarazione
dei redditi e tutti i familiari che vivono nella casa del richiedente)
Coniuge _______________________________Relazione_______________Familiare_____________________________Relazione___________
Familiare______________________________Relazione _______________Familiare_____________________________Relazione___________
Familiare______________________________Relazione _______________Familiare_____________________________Relazione___________
DICHIARAZIONE DEL REDDITO E SITUAZIONE PATRIMONIALE
(Compilare tutte le righe applicabili al richiedente e ai suoi familiari)
Informazioni sul reddito del richiedente (specificare per ogni datore di lavoro)
Nome del datore di lavoro:
Telefono:
Riservato all'ufficio
Indirizzo:
Durata dal rapporto di lavoro:
Reddito lordo (in dollari):
(Cerchiare la risposta corretta: settimanale,
bisettimanale, mensile)
$
A
$
B
Informazioni sul reddito del coniuge (specificare per ogni datore di lavoro)
Nome del datore di lavoro:
Telefono:
Indirizzo:
Durata dal rapporto di lavoro:
Reddito lordo (in dollari):
(Cerchiare la risposta corretta: settimanale,
bisettimanale, mensile)
Informazioni sul reddito del familiare (specificare per ogni datore di lavoro)
Nome del datore di lavoro:
Indirizzo:
Telefono:
Durata dal rapporto di lavoro:
Reddito lordo (in dollari):
$_______________B
(Cerchiare la risposta corretta: settimanale,
bisettimanale, mensile)
Altre fonti di reddito:
Assegni familiari
$
Piano di pensionamento $
Interessi attivi:
$
Altro $
$
C
Saldi di conti correnti bancari, libretti di risparmio e aperture di credito
Conto corrente $
Libretto di risparmio $
Conto corrente $
Libretto di risparmio $
Conti previdenziali individuali (IRA)/Certificati di deposito $_______________ Fondi fiduciari $______________ $________________D
SE LO SPAZIO SUL FOGLIO NON È SUFFICIENTE PER TUTTE LE INFORMAZIONI, EFFETTUARE UNA COPIA E SPECIFICARE
LE INFORMAZIONI MANCANTI SU TALE COPIA.
Iniziali del mittente e data di invio
ELENCO DI CONTROLLO DEI DOCUMENTI
(Includere le copie dei documenti elencati di seguito)
Identificazione fotografica/prova di identificazione (un solo documento)
• Carta di identità o patente di guida valida
• Cartellino di identificazione valido con foto per studenti o dipendenti
• Passaporto valido
•
•
Permesso di soggiorno permanente (carta verde) valido
Matricula consular valida
Dichiarazione del reddito (includere le copie di tutti i documenti disponibili)
• Fogli paga o documenti che dimostrino le mance ricevute per gli ultimi due mesi.
• Se il pagamento avviene in contanti, lettera firmata dal datore di lavoro in cui sono indicate le condizioni del
contratto, inclusi l'importo del salario o dello stipendio, la data si assunzione, lo stato attuale del rapporto di
lavoro, eventuali benefit sanitari e così via.
• Per i lavoratori autonomi, registrazioni aziendali che includono informazioni su reddito, spese, attività e passività
per gli ultimi due mesi.
• Copie degli assegni o delle lettere di approvazione delle indennità di disoccupazione, rilasciate dal servizio di
previdenza sociale o dalla Veteran's Administration (Amministrazione dei veterani).
• Copie degli assegni per figli e coniuge a carico.
• Documentazione relativa agli altri redditi percepiti, quali interessi attivi, pensioni o affitti.
• Copia della dichiarazione dei redditi più recente.
•
Conferma autenticata della lettera di mantenimento.
Situazione patrimoniale (includere tutti i documenti applicabili)
• Rendiconti aggiornati di conti correnti, libretti di risparmio, certificati di deposito, fondi di investimento
monetari, fondi fiduciari o estratti conto titoli.
Ho compreso che, per determinare l'idoneità a partecipare al programma di assistenza finanziaria, Resurrection Heath Care deve avere la
possibilità di verificare le informazioni fornite. Io sottoscritto certifico con la presente che le informazioni e la documentazione da me fornite
sono complete e accurate, allo stato delle mie conoscenze attuali.
Firma del richiedente
Data
Firma del coniuge
Data
Numero di previdenza sociale del richiedente
Numero di previdenza sociale del coniuge
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Richiesta inviata per posta al paziente
Data registrazione: ______/______/_______
Numero di telefono abitazione
Richiesta consegnata a mano al paziente
Richiesta compilata per telefono
Autore registrazione: ___________________________________
RESURRECTION HEALTH CARE
Conferma autenticata della lettera di mantenimento
_______________________________
Richiedente (scrivere in stampatello)
______________________________________________________
Numero della richiesta
La persona sopracitata ha richiesto di partecipare al programma di assistenza finanziaria per il pagamento delle spese
ospedaliere e ci ha segnalato che lei contribuisce in modo sostanziale al suo mantenimento o che costituisce la sua unica
fonte di sostentamento. La preghiamo di compilare questo modulo, effettuarne l'autenticazione presso un notaio e
restituirlo nella busta preindirizzata inclusa entro il ___________________. Per informazioni su come trovare un notaio
pubblico, visitare il sito dell'Illinois Secretary of State’s Office all'indirizzo http://www.ilsos.gov/notary/ oppure
chiamare il numero 1-800 252-8980.
Nota: la compilazione del modulo non comporta l'onere di sostenere le spese ospedaliere del paziente.
Grazie.
Tipo di supporto fornito (compilare tutte le righe applicabili):
______ Vitto e alloggio, dal (data) ____________________________________
______ Assegno (in dollari)_____________________________________
ogni settimana ____, ogni due settimane ____, ogni mese ____
______ Altro (spiegare) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Io sottoscritto/Noi sottoscritti, (scrivere in stampatello) _______________________________________
dichiaro/dichiariamo di essere l'unica/la principale fonte di sostentamento della persona sopracitata e che, allo stato delle
mie/nostre conoscenze attuali, quest'ultima non dispone di altri mezzi di sostentamento significativi.
______________________________
Firma 1
_______________________________
Firma 2 (in caso di mantenimento congiunto)
______________________________
Relazione con il richiedente
_______________________________
Relazione con il richiedente
______________________________
Indirizzo, Via
_______________________________
Città
______________________________
Telefono
_______________________________
Data
Firmato e giurato davanti a me il giorno ______ _________________________.
________________________________________________
Notaio pubblico