ASS N°4 “MEDIO FRIULI”
Ospedale S.Antonio di San Daniele
UOC Chirurgia
Direttore: Dott. Daniele Snidero
La Chirurgia del carcinoma
pancreatico
Presentazione casi clinici
Dott. Daniele Snidero
Società Triveneta di Chirurgia - Udine 29.4.2006
Caso clinico - 1 Paziente di 71 aa
A.P.R: Gastroresezione per ulcera nel 1967, Cistotomia per
calcolosi vescicale, Amputazione arto inferiore destro. A
domicilio assume farmaci antalgici per poliartrite e inibitori di
pompa protonica. Nel Gennaio 2005 in seguito ad una frattura
di femore traumatica viene ricoverato ed operato di
osteosintesi c/o l’ortopedia di San Daniele. Durante la Degenza
esegue TAC addome che evidenzia una significativa dilatazione
coledocica senza alterazioni pancreatiche (non sappiamo
perché era stata chiesta una TAC addome in quanto non era
stata chiesta consulenza chirurgica né prima né dopo tale
esame)
A.P.P: Nell’ Agosto 2005 il paziente per dolori addominali
ipogastrici accompagnati a pollachiuria ed incontinenza
urinaria esegue Eco addome.
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Caso clinico - 1 TAC addome del 18.01.05
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Caso clinico - 1 Eco addome: …colecisti piuttosto distesa a pareti sottili con
alcuni calcoli nel fondo. Modica ectasia delle vie biliari
intraepatiche e marcata dilatazione dell’epatocoledoco senza
evidenti difetti intraluminali nei settori esplorabili (reperto già
segnalato in una precedente indagine Tac del 18.1.2005). Non
evidenti tumefazioni anomale in sede pancreatica. Vescica con
pareti ispessite e grosolano difetto endoluminale nei settiori di
destra della cupola con spessore massimo di 2,3 cm….
Dato tale esame il paziente viene ricoverato per approfondire il
reperto EBP e la situazione vescicale
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Caso clinico - 1 Ricovero del 24.8.2006
Esegue:
Esami ematochimici: Emocromo: GB 7.30, GR 4.79, HB 13.90,
PLT 272. PCR 1.33, AST 15, ALT 15, ALP 222, Bil. Tot 0.51. CEA
2.2, CA 19-9 10.3
Urocoltura: + x proteus mirabilis sensibile al Tazocin
Cistoscopia: Flogosi vescico-uretrale con ipertrofia
detrusoriale.
Con la terapia antibiotica mirata il paziente ha risolto la
sintomatologia cistitica ed è asintomatico
Tac addome completo: Il quadro Tac appare pressochè
sovrapponibile alla precedente indagine del 18.1.2005. In
particolare la marcata dilatazione dell’epatocoledoco senza
evidenti difetti endoluminali né tumefazioni a livello
pancreatico. Minima ectasia del Wirsung
Caso clinico - 1 TAC addome del 28.8.2005
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Caso clinico - 1 Il paziente viene dimesso asintomatico in attesa di eseguire una
ERCP
Ricovero del 13.9.2005 esegue:
Esami ematochimici: ancora nella norma indici di funzionalità
epatica. CEA 2.1, Ca 19.9 11.0
ERCP: Paziente gastroresecato B2. …la papilla di vater appare
integra, di consistenza aumentata. Si incannula la stessa e si
esegue contrastografia che evidenzia un albero biliare di calibro
unioformemente aumentato a livello extraepatico principalmente
con dotto epatico comune di diametro > di 1 cm ed estremità
distale a dito di guanto senza evidenza di flusso contrastografico
(stenosi post flogistica?). Si posiziona con discreta dfficoltà
protesi bilio-enterica da 5 cm e 7 french e si esegue sfinterotomia
sulla guida della stessa . Al termine buon flusso anche
periprotesico. Utile rimozione della protesi fra 30-60 gg
NB. Non viene eseguito Brushing rimandandolo all’occasione della
rimozione della protesi
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Caso clinico - 1 Il decorso post ERCP è regolare ed il
paziente viene dimesso asintomatico
con indicazione ad eseguire dosaggio
del CA 19-9 del CEA ed esami di
funzionalità epatica fra un mese e
nuova ERCP con rimozione della
protesi e Brushing
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Caso clinico - 1 Esami del 25.10.2006: Bil. Tot. 0.20, Bil. Dir 0,07, AST 14, ALT 11,
YGT 14, ALP 237, amilasi 70 CEA 1.8, CA 19-9 6.0
Ricovero del 4.11.2006 paziente asintomatico esegue:
Eco addome: Grossolano calcolo sul fondo della colecisti. Non
più evidenti dilatazioni della VBP. L’epatocoledoco appare
appena più ampio senza riconoscibili difetti intraluminali.. Non
evidenza di alterazioni dell’area pacreatica
ERCP del 4.11.2005:….ampia PSE con protesi biliare che
sporge nel lume. Si procede a contrastografia retrograda che
documenta una VBP di calibro ai limiti superiori della norma.
Rimossa la protesi si eseguono alcuni passaggi con il cestello
di dormia senza estrarre nulla e lavaggio con SF. Alla fine si
eseguono alcuni prelievi nel lume coledocico distale.
Decorso post-ERCP regolare dimesso dopo due giorni
completamente asintomatico
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Caso clinico - 1 Esame istologico: adenocarcinoma di
verosimile origine pancreatica
Data tale diagnosi viene posta
indicazione all’intervento chirurgico.
Il paziente informato della prognosi
senza trattamento rifiuta
categoricamente sia l’intervento
chirurgico che ogni altro tipo di
terapia
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Caso clinico - 1 Viene dimesso asintomatico con
indicazione a posizionamento di
endoprotesi biliare al bisogno
Controllo clinico Gennaio 2006:
paziente asintomatico. Esami di
funzionalità epatica nella norma. Ca
19-9 8, CEA 1.6
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Caso clinico - 2 Paziente di 53 aa per una ricorrente rettorragia esegue
pancolonscopia con diagnosi di cr del retto medio
Esegue stadiazione preoperatoria con TAC Toraco addominale
negativa per ripetizioni ed ogni altro possibile rilievo
patologico. Da rilevare unicamente Ca 19-9 lievemente
aumentato 65 U/l
Viene sottoposto il 30.11.2004 ad intervento di resezione
anteriore di retto laparoscopica con TME ed anastomosi colorettale T-T sec. Knight Griffen con confezionamento di
Ileostomia di protezione.
Esame istologico: Adenocarcinoma del retto PT2N0 (0/17) M0
G2
Visita oncologica e radioterapica non indicazioni a trattamenti
adiuvanti. Utile unicamente follow up oncologico
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Caso clinico - 2 TAC preoperatorio
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Caso clinico - 2 Esegue: fisioterapia riabilitativa ano-sfinteriale in vista della
ricanalizzazione, Rx clisma opaco DC che evidenzia la pervietà
dell’anastomosi colo-rettale, l’assenza di fistole, e l’assenza di ulteriori
lesioni coliche
Il 2.2.2005 viene ricoverato e lo stesso giorno viene sottoposto ad
intervento di chiusura della ileostomia.
Decorso regolare
Da rilevare tra gli esami eseguiti un innalzamento dei valori di ca 19-9
pari a 100 U/l
Il paziente viene dimesso con indicazione a ripetere fra un mese il ca
19-9 ed tornare a controllo oncologico
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Caso clinico - 2 Per la comparsa di importante
lombosciatalgia destra con ingravescente
impotenza funzionale dell’arto inferiore
destro non ben controllata con terapia
medica esegue tra febbraio ed aprile 2005:
Visita fisiatrica, Tac Colonna L-S, Visita
Ortopedica, EMG
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Caso clinico - 2 Visita fisiatrica: lombosciatalgia destra con impotenza
funzionale destra ingravescente che richiede approfondimento
diagnostico con TAC colonna L-S, Visita ortopedica ed EMG
TAC colonna L-S:…protrusione discale mediana L5 ed S1 che
determina solo minima impronta sul sacco durale. Modeste
alterazioni artrosiche interapofisarie con canale vertebrale
sostanzialmente conservato in ampiezza
Visita ortopedica: il quadro Tac non giustifica la sintomatologia
per cui ritengo indispensabile una EMG
EMG: reperti neurografici compatibili con motoneuriti multiple:
si evidenziano segni di neuropatia sensitivo-motoria mista,
demielinizzante-assonale. Il quadro neurofisiologico richiede
approfondimento con esami di laboratorio e successiva
valutazione neurologica
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Caso clinico - 2 Il paziente non ha eseguito i previsti controlli per il follow up
oncologico più preoccupato per il problema all’arto inferiore
destro che lo costringe a letto e non risponde alle terapie
mediche
A fine Aprile 2005 esegue: oltre agli esami prescritti dal
neurofisiologo anche un Ca 19-9 che risulta significativamente
elevato 450 U/l
Il neurologo lo valuta con gli esami richiesti e pone la diagnosi
di neurite su verosimile base paraneoplastica e lo invia
all’oncologo.
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Caso clinico - 2 Nel frattempo le condizioni generali sono scadute con calo ponderale
(7 Kg in due mesi) e profonda astenia. In regime di Day Hospital
oncologico esegue:
EGDS: quadro di gastropatia cronica
Eco e TAC addome: …presenza in sede di 3° segmento epatico di
lesione solida disomogenea del diametro di circa 2 cm, con il
verosimile significato della lesione ripetitiva. Minima ectasia della via
biliare intraepatica a sx. Posteriormente al pancreas mal dissociabile
da esso a livello di corpo-coda, a ridosso dell’aorta addom,inale è
apprezzabile tumefazione solida a limiti sfumati che avvolge a
manicotto l’origine del tripode celiaco e dell’arteria mesenterica sup
determinandone riduzione di calibro. Multipli linfonodi, il maggiore del
diametro di 15 mm in sede mesenteriale, ascite
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Caso clinico - 2 -
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Caso clinico - 2 Dato tale rilievo viene ricoverato per essere
sottoposto a laparotomia esplorativa
15.6.2005: Laparotomia esplorativa con GEA
e biopsie peritoneali. Diagnosi operatoria:
Carcinosi enteroperitoneale diffusa con
metastasi epatiche multiple da cr del corpo
pancreatico con gastrectasia da ostruzione
al Treitz
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Caso clinico - 2 Esame Istologico: adenocarcinoma
scarsamente differenziato a
probabile origine pancreatica
Il paziente è stato riaffidato
all’oncologo ed è deceduto per
progressione della malattia due
mesi dopo
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Discussione
Vostra esperienza nell’imaging per la
diagnosi di Cr pancreatico
Quale significatività dare al Ca 19-9
nella diagnosi di Cr pancreatico
Neurite paraneoplastica: quale la
vostra esperienza
% di successo della ERCP nei pazienti
gastroresecati e valore del brushing
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Cause di elevazione del Ca 19-9
Tumore del Pancreas
Tumore VBP
Tumore ovaio
Tumore del colon
Tumore dello stomaco
Fibrosi cistica
Cistoadenoma biliare
Cisti vescicole seminali
Tiroidite di De Quervain
Tiroidite di Hashimoto
Marker di scarsa sensibilità (50-75%) e di scarsa specificità (83%) per tumore del pancreas
in pazienti asintomatici.
The american Society of clinical oncology non raccomanda l’uso del Ca 19-9 nello
screening per neoplasia del Pancreas.
In un analisi multivariata, una combinazione di perdita di peso > 9 kg + Bil. Tot >a 3 e Ca 199 > a 37 U/ml ha elevata specificità e valore predittivo del 100% per neoplasie del pancreas
o delle VBP rispetto ad ERCP o ecografia
E’ fattore predittivo di prognosi dopo resezione chirurgica
E’ fattore predittivo di recidiva tumorale nel follow up dopo chirurgia
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Accuratezza dell’imaging nella diagnosi di
neoplasia pancreatica
Sensibilità % Specificità %
TAC
98
54
Ecografia
83
99
ERCP
70
94
Colangio –RM
84
99
PET
96
65
Am Fam Physician 2006
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Torre di Babele (Bruegel)
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