Il bambino che piange
Corso interattivo per medici C.A.
Pianto acuto od eccessivo
• Si manifesta in neonati o lattanti con
esordio improvviso di pianto ed agitazione
senza febbre, e per i genitori non sembra
esservi alcuna causa ovvia
• La d.d. include cause innocenti ma anche
un certo numero di cause serie
Il bambino che piange
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Pianto acuto od eccessivo
• Importante farsi un’idea del contesto
famigliare
(generalmente è rappresentato anche da
nonni o zie)
• valutare l’entità dell’ansia che regna
nell’ambiente, e affidabilità famiglia
Il bambino che piange
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• L’anamnesi può aiutarci dandoci indizi
preziosi
• Modalità di esordio e caratteristiche del
pianto, acuto ad esordio
improvviso, forte e vigoroso, a tratti,
debole, flebile, lamentoso
Score della
Yale University di Rochester
Il bambino che piange
per valutare Corso
le condizioni
interattivo pergenerali
medici C.A.del bambino con febbre
Criteri clinici
1= Normale
2=poco
compromesso
3=molto
compromesso
Qualità del pianto
Vivace,di tonalità
normale. Oppure è
contento e non piange
Pianto lamentoso o con Pianto debole o di
singhiozzi
tonalità alta
Reazione agli
stimoli dolorosi
Piange per breve
tempo e poi smette
Piange a intermittenza
Continua a piangere o
reagisce violentemente
Stato di veglia
Normale stato di
veglia. Se
dorme,stimolato si
sveglia prontamente
Chiude gli occhi.Si
sveglia brevemente o
solo se stimolato a
lungo
Sonno profondo o
insonnia
Colorito della cute Roseo
Estremità pallide o
cianotiche
Pallido o cianotico o
marezzato o grigiastro
Idratazione
Cute e mucose
normoidratate
Mucosa orale un po’
asciutta
Cute o mucose aride.
Occhi cerchiati
Reazione a
sollecitazioni
sociali
Sorride. Presta
attenzione
Brevi sorrisi.
Attenzione breve
Non sorride.
Espressione ansiosa
del volto.
Inespressività. Non
presta attenzione
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• UTILIZZO della scala AVPU: ALERT-
VOICE-PAIN-UNRESPONSIVE
• Vigile, reagisce alla voce, reagisce al
dolore, non reagisce
• Bagna il pannolino?
• Che aspetto ha: è gravemente sofferente?
Utilizzo della scala di valutazione per la
gravità della patologia (Young infant
observation scale score per la predizione
di infezione batterica, Yale Observation
Scale)
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• Lieve: sorride, mangia e beve, gioca e interagisce, non
•
•
•
ha compromissione cardiorespiratoria.
Moderata: è triste, mangia ma irregolarmente, non è
interessato ai rumori, modica variazione delle
osservazioni basali (se la diagnosi non è certa >>> obi e
accertamenti diagnostici: esame urine,
emocromocitometrico, azotemia ed elettroliti con
bicarbonato, glicemia, emocultura, eventuale Rx torace)
Grave: è irritabile o incosciente, incapace di alimentarsi,
non reagisce, severa compromissione cardiorespiratoria.
(richiede ricovero urgente se segni di sepsi o
collassamento: liquidi 10-20 ml /kg, antibiotici ampio
spettro previo accertamento diagnostico)
La febbre è solo un indice grossolano nella prima
infanzia ma può essere indicativa quando è
superiore a 38,5°
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• Età del bambino? Quando ha esordito il pianto?
• ha eseguito da poco le vaccinazioni? ha avuto trauma
•
•
•
•
•
recente
vomito e/o diarrea o stipsi ostinata
ha variato la dieta (si alimenta)
C’è la possibilità di ingestione di corpo estraneo?
Ha avuto episodi simili in precedenza
Qualsiasi sospetto che possono avere i genitori
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• Esame obiettivo ( identifica il 40% delle cause)
• Ispezione di tutto il corpo del neonato (cm per
•
•
cm) meticolosa e attenta (Acquired Constriction
Ring syndrome o Hair tourniquet of finger or
toes) capello della madre che si attorciglia
intorno alle dita del bambino
Stato generale : il bambino è vigile? Ascolta i
rumori? Sorride ogni tanto? Mangia?
Rilevazione di eventuale stato tossico (shock
settico, ipovolemico, cardiogeno assai raro in
infanzia)
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Palpazione e rilevazione di segni di
dolorabilità
• Stato della fontanella anteriore (se
lattante): depressa (disidratazione:
esaminare globi oculari incavati, mucose
secche, cute pallida , HA PERSO PESO?) o
tesa (x aumento pressione intracranica =
es meningite)
• Cute rash? Tumefazione? Prurito? Pallore?
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APPARATO RESPIRATORIO
• Frequenza respiratoria (nella prima infanzia 30-
•
40 atti respiratori al minuto; il rapporto fra
frequenza cardiaca e frequenza respiratoria è
solitamente di 4:1, se è più basso considerare
presenza di infezione respiratoria)
Alitamento delle pinne nasali, respiro stertoroso,
respiro diaframmatico con sollevamento
addominale, rientramenti intercostali
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• Valutare tempo di riperfusione cutanea
(Refil) che è allungato se > 2 sec dopo
pressione su cute per 5 secondi.
• Valutare ogni variazione dei polsi
periferici, brachiale e femorale.
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• Stick urine : argomento tuttora dibattuto,
ma alcuni studi evidenziano che i reagenti
tradizionali possono essere sufficienti per
escludere o confermare una infezione delle
vie urinarie (nitriti, esterasi leucocitaria)
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• ADDOME ispezione e palpazione delicata
(il margine epatico è normalmente a 1 -2
cm dall’arcata nella prima infanzia)
• Percussione su ogni area distesa o ogni
massa
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• ARTI osservare se vengono utilizzati tutti
• Ricerca di segni indiretti di fratture senza
gonfiore ma con dolore alla palpazione
• I bambini sotto i 2 anni raramente vanno
incontro a fratture (prendere in
considerazione il maltrattamento e la
“Shaken baby syndrome”)
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SISTEMA NERVOSO
• A 6 settimane più o meno: dirige lo
sguardo e sorride
• A 4 mesi cerca di afferrare gli oggetti
• A 8 mesi sta seduto e utilizza i giochi
• A 11 mesi si muove dalla posizione iniziale
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OTOSCOPIA
• L’otalgia è un sintomo molto comune
•
nell’infanzia. La causa più comune è l’otite
media acuta (OMA) che insorge anche nei
bambini molto piccoli con malessere, febbre
e pianto.
L’otalgia si risolve spontaneamente se si
perfora il timpano e quindi il liquido drena
attraverso la membrana timpanica.
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Le Coliche gassose del lattante
• Le Coliche gassose del lattante sono più
•
•
•
frequenti entro i tre mesi di vita (10-30%)
Regola del 3: 3 ore al giorno, 3 giorni settimana,
3 mesi
Il bambino è in buona salute, buono stato di
nutrizione, migliora momentaneamente in
posizione seduta
Si ritiene un disturbo comportamentale
caratterizzato da crisi di pianto parossistiche
specie verso sera con flessione delle ginocchia
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Sindrome del pianto acuto idiopatico
• Il neonato smette di piangere quando
viene visitato e il pianto non si ripete.
• Va comunque monitorato per qualche ora
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Quali possono essere le cause di pianto acuto?
CAUSE INFETTIVE
 Otite media
 Tonsillite
 Meningite, encefalite
 Infezioni vie urinarie
 Infezioni ossee, artrite settica
 Gastroenteriti
 Stomatiti
CAUSE NON INFETTIVE:
 Abrasione faringe
 Abrasione corneale
 Ostruzione nasale
 Traumi
 Processi a risoluzione chirurgica
 Sindrome dell’anello (hair ring constriction)
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Quali possono essere le cause di pianto
acuto?
IT
CRIES
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Quali possono essere le cause di pianto
acuto?
•
•
•
•
•
•
•
I
T
C
R
I
E
S
INFECTION
TRAUMA
CARDIAC DISEASE
REFLUX, RAGADE, FOOD REACTION
INTUSSUSCEPTION
EYES - CORNEAL ABRASION
STRANGULATION. SURGICAL PROCESSES
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I come Infection
•
•
•
•
•
•
•
•
Otite media
Infezione vie urinarie
Tonsillite
Infezioni ossee, artrite settica
Gastroenteriti
Stomatiti
Meningite
Encefalite
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T come Trauma
• Ricordare che i segni di “squotimento”
trauma cranico, possono avere come unico
segno emorragie retiniche e che
fortunatamente di rado, genitori stressati
dal pianto possono arrecare anche non
intenzionalmente maltrattamento ad un
piccolo bambino
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C come Cardiac disease
• Per esempio tachicardia sopraventricolare,
nel 50% dei casi di natura idiopatica, nel
20% acquisita e nel 30% anatomica.
• Battiti cardiaci nel bambino superiore 220
nei piccoli, e superiore a 180 nei bambini
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R come Reflux, Ragade, Food reaction
• Intolleranza alle proteine del latte
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I come Intussusception
• Intussuscezione o invaginazione intestinale
• Si verifica solitamente in corrispondenza della
•
regione ileo-cecale; provoca dolori colici e
vomito.
La gangrena è la prima complicanza ed è
secondaria a ostruzione venosa del tratto
invaginato.
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I come Intussusception
•
•
•
Invaginazione intestinale
Bambino molto sofferente, dolore crampiforme
Più comune fra i 3 e 12 mesi ma si può verificare
anche fino all’età di tre anni
Segno tipico è emissione di muco misto a
sangue (c.detta “gelatina di ribes”) che compare
in fase avanzata e con bambino in stato di shock
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E come Eyes - corneal abrasion
• Conferma esame osservazionale accurato
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S come Strangulation – surgical
processes
• Ernia strozzata
• Scroto acuto
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Dolore addominale acuto :
Età neonatale
• Cause più frequenti
Chirurgiche
Ernia strozzata
Invaginazione intestinale
Volvolo
Mediche
Polmonite
Infez. Vie urinarie
Dolore addominale acuto: Età
neonatale
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Meno frequenti
Chirurgiche
Mediche
Appendicite
Intolleranza lattosio o
proteine del latte
Torsione del funicolo
Vaccinazione
Ferita non accidentale
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Dolore addominale acuto:
Età neonatale Rare
Chirurgiche
Mediche
Complicanze di
diverticolo Meckel
Saturnismo
M. di Hirschprung
Altre ostruzioni
intestinali
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Dolore addominale acuto :
INFANZIA
Frequenti
Chirurgiche
Appendicite
Mediche
psicologiche (emicrania addomin.)
Infez.vie urinarie
Traumi :
Intestino, milza, pancreas
adenite mesenterica
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Dolore addominale acuto :
INFANZIA
Meno frequenti
• Torsione funicolo
• Epatite
• Sindrome uremico-emolitica
• Porpora di Shonlein - Henoch
• Diabete mellito
• Anemia falciforme
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Dolore addominale acuto :
INFANZIA E ADOLESCENZA
•
•
•
•
•
Rare
Complicanze diverticolo di Meckel
Pancreatite
Ulcera peptica
Colite ulcerosa
Nelle adolescenti, tenere presente cause
ginecologiche, malattia infiammatoria pelvica,
cisti ovarica e Gravidanza ectopica
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Caso 1 step 1
• Caterina, una bambina di sette mesi, ha pianto tutta la
•
•
•
notte.
Ha avuto febbre tutta la notte e adesso la temperatura si
aggira intorno a 38°C. La madre le ha somministrato
paracetamolo circa un’ora fa. Nel momento nel quale
arrivate Caterina sta dormendo in braccio alla madre.
All’anamnesi: C. è stata bene fino a due giorni fa quando
ha presentato una leggera tosse e gocciolamento del
naso con muco inizialmente chiaro. Dal giorno prima si
agita e rifiuta di mangiare, succhiando per pochi minuti.
Le è venuta la febbre a 39,5 e ha trascorso gran parte
della notte nelle braccia della madre, dormendo solo a
brevi intervalli.;
ha vomitato una volta e evacuato due volte con scariche
un po’ più liquide del normale.
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Caso 1 step 2
• Ha bagnato sei pannolini.
• L’anamnesi passata non rileva patologie
•
•
•
trascorse
Caterina è normalmente una bambina serena e
sorridente.
Piange quando vede gli estranei ed è risvegliata
nel frattempo dal rumore dell’acqua che scorre
mentre vi lavate le mani, incomincia a piangere
in maniera consistente.
La madre la riattacca al seno e si tranquillizza.
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Caso 1 step 3
• VI LAVATE LE MANI
• Riscaldate il vostro fonendoscopio ed auscultate il torace
•
•
•
•
di C.
seduta in grembo alla madre e al momento tranquilla:
100 pulsazioni al minuto, frequenza respiratoria 25.
Il colorito della cute è roseo, trofismo normale,con
labbra,lingua e mucose umide. Fontanella anteriore
piatta e non incavata, occhi non incavati , con stato di
idratazione quindi buono, tanto più che C. piangeva con
lacrime copiose.
Piccolo accumulo secrezione crostosa nella parte interna
dell’angolo palpebrale sinistro con cute sottostante
lievemente arrossata.
Il bambino che piange
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Caso 1 da ricordare
• Quale è la più comune causa del
ricorrente formarsi di croste nella parte
mediale dell’angolo palpebrale?
• L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale
Il bambino che piange
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Caso 1 step 4
• Gocciolamento del naso di muco giallo con mucosa
•
•
•
•
arrossata.
Collo flessibile. Presenza di alcuni linfonodi leggermente
ingrossati
Nella regione cervicale anteriore bilateralmente,
palpabili, mobili.
Addome palpabile, non troppo resistente senza
visceromegalia o masse
Plica cutanea all’addome rilasciata , si distende con
facilità. Il trofismo cutaneo è quindi normale. (se fosse
gravemente disidratata non si distenderebbe facilmente)
Il bambino che piange
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Caso 1 step 5
• Caterina rincomincia a piangere vigorosamente
•
•
ed avete l’occasione di esaminare la gola: il
faringe posteriore è leggermente arrossato e vi
è muco giallastro.
Sempre con C. nelle braccia della madre
decidete di guardare le orecchie:
il timpano è bilateralmente arrossato e vi è
offuscamento giallastro dietro entrambi che
impedisce di vedere qualsiasi punto di repere.
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Caso 1 step 6
• Riesaminiamo C. nell’ottica della scala di osservazione di
•
•
•
•
•
Mc Carthy Et all. Observation scales to identify serious
illness in febrile children (Pediatrics 1982; 70:802-9):
- qualità del pianto vigoroso e sostenuto
- reazione a stimoli del genitore:
non piange se consolata dalla madre
- colorito cute roseo
- idratazione normale
- risposte socializzanti è solo vigile per brevi periodi
totale
6
non abbastanza alto da giudicare
un bimbo gravemente malato
1
1
1
1
2
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Caso 2 step 1
• Una bambina di tre mesi viene portata al pronto
•
•
soccorso per pianto intenso con congestione
nasale e febbre da due giorni: viene dimessa
con diagnosi di malattia virale.
Due giorni dopo viene ricoverata nel reparto obi
con tosse, congestione nasale, febbre 39°-40°
ma nel complesso la bambina appariva stare
bene.
Non furono eseguiti esami di laboratorio. Venne
dimessa con diagnosi di malattia virale.
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Caso 2 step 2
• Cinque giorni dopo fu di nuovo condotta al P.S. con la
•
•
•
•
motivazione di stipsi e febbre superiore a 39° da due
giorni.
Aveva appetito, urinava bene. Alla visita la temperatura
era superiore a 41°, piangeva ma era consolabile.
Le membrane timpaniche, il faringe, le tonsille, la lingua
erano normali.
Non presentava rigidità nucale, non erano presenti
esantemi.
Il pediatra inviò la bambina al reparto di osservazione
breve per ulteriori controlli.
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Caso 2 step 3
• Qui la temperatura era scesa a 39,5°; la
•
bambina era vigile, ma non consolabile. Un
conteggio di G.B. era 14.290, analisi urine tracce
di proteine e pochissimi leucociti; furono eseguiti
urinocultura ed esami bioumorali che erano in
corso.
Fu tenuta in osservazione per 2 ore e dimessa
con terapia antipiretica con istruzioni alla madre
di telefonare dopo qualche giorno per i risultati
degli esami.
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Caso 2 step 4
• Dopo la dimissione l’emocultura risultò
positiva e fu avvisata la madre
• Fu quindi diagnosticata batteriemia.
• La bambina fece terapia antibiotica con
ceftriaxone i.m.; fu detto alla mamma di
somministrare molti liquidi e tornare dopo
24 ore o di ritornare nel caso di
aggravamento di sintomi.
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Caso 2 step 5
• Alle sei del pomeriggio la mamma condusse la
•
•
bambina di nuovo in ospedale a causa di pianto
inconsolabile, emissione di gas, tumefazione
dell’occhio sinistro, rifiuto dell’ingestione di
liquidi, diminuzione dell’emissione di urine.
La temperatura era 39 °, frequenza cardiaca 200
al minuto, frequenza respiratoria 60 min.
la bambina piangeva insistentemente, era
irritabile, tachicardia, piena di macchie e aveva
un refil capillare di 5 secondi.
Il bambino che piange
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Caso 2 step 6
• Le vengono somministrati fluidi e.v.,
ceftriaxone, vancomicina.
• Una puntura lombare è significativa per
meningite e la paziente dopo ricovero in
rianimazione ebbe gravi sequele
neurologiche oltre uno shunt ventricoloperitoneale
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Caso 2 Analisi
• In un bambino di tre mesi febbrile, anche se non
apparentemente tossico, una valutazione iniziale non
include la puntura lombare, ma alcuni dati di laboratorio
e segni clinici dovrebbero fare pensare ad una diagnosi
di una manifestazione atipica. Di fronte ad una febbre di
origine sconosciuta deve essere posta diagnosi
differenziale con la meningite. Le molteplici visite
eseguite da diversi medici avevano indotto ad una
minore aggressività nei confronti della malata. Una
batteriemia in un bambino di tre mesi impone P.L. per
vederne l’origine e il ricovero in ospedale fino a quando
sia determinata la risposta all’antibiotico.
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Caso 4 step 1
• Un bambino di 3 mesi presenta pianto
inconsolabile, costante per tutto il
pomeriggio
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Caso 4 step 2
• Acquired Constriction Ring syndrome o
Hair tourniquet of finger or toes
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Caso 5 step 1
• Bambino di 8 mesi viene condotto in
ospedale con sensorio alterato e lesioni
focali ricorrenti a sinistra
• Viene affidato al medico con arresto
cardiorespiratorio e rianimato
• Non erano presenti segni di malattia
intercorrente
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Caso 5 step 2
• L’anamnesi per malattie recenti era
negativa
• La tomografia computerizzata senza
contrasto rivelava emorragia subdurale
bilaterale
• Tests di coagulazione negativi
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Caso 5 step 3
• L’esame fundus mette in evidenza
EMORRAGIE RETINICHE bilaterali
senza lesioni esterne
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Caso 5 step 4
L’anamnesi più approfondita condotta con
la madre dallo psicologo dopo numerosi
interrogatori, rivela che la stessa aveva
perso il controllo a causa del pianto
incessante del bambino e lo aveva
percosso violentemente.
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Shaken baby e ALTE
• ALTE = Apparent Life Threatening Events
Non è una diagnosi ma una descrizione di un evento
fatale, che si distingue dalla SIDS ( sudden infant death
syndrome ), ma i segni differenziali non sono ben
definiti.l’incidenza in letteratura è di 0,5-3%, ma i dati
sono limitati.
I problemi più frequentemente associati sono digestivi
(intorno 40%), neurologici (30 %), respiratori e
cardiovascolari (20 %) ed inoltre la sindrome di
Munchausen e la SBS. Nella metà dei casi tuttavia
restano inspiegati.
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SBS E ALTE
• La diagnosi di maltrattamento è
particolarmente difficoltosa quando
non vi siano segni di trauma evidenti.
alcuni fattori come la giovanissima età del
paziente ed un esame clinico iniziale non
abbastanza approfondito possono dare
l’impressione di un numero crescente di
ALTE.
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SBS e ALTE
• Il bambino è generalmente “sheckerato”
a causa del pianto prolungato e
inconsolabile .
In un attacco di rabbia il bambino può
essere scosso violentemente.
La letteratura riporta che sono usualmente
implicati puericultori e baby-sitter.
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Pianto come mezzo per comunicare
• Il pianto è l’unico mezzo di comunicazione
per un neonato.
• La maggior parte delle mamme riconosce,
capisce quando il piccolo ha bisogno di
una assistenza coccolata
• noi dobbiamo ascoltare la mamma.
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Grazie dell’attenzione