LA VITRECTOMIA
DIAGNOSTICA
Paolo Tassinari, Belpoliti Matteo, Andrea Fanti
A proposito di uveiti: novità e vecchi concetti
Journal Club in Oftlamologia
Rocca Saporiti, 16 Dicembre 2008
INDICAZIONI ALLA VITRECTOMIA
DIAGNOSTICA
•
nelle uveiti resistenti alla
terapia
•
nel sospetto di una pseudouveite da neoplasia
•
nelle sindromi masquerade
•
prima della vitrectomia
terapeutica
PROCEDURA
BIOPSIA VITREALE CON VITRECTOMO
BIOPSIA VITREALE CON AGOASPIRAZIONE
EFFETTUARE SEMPRE
CONTEMPORANEAMENTE
PRELIEVO DI UMOR ACQUEO
DALLA CAMERA ANTERIORE ,
NON NELL’IPOPION MA
NELL’ACQUEO LIMPIDO
PROCEDURA
BIOPSIA VITREALE CON VITRECTOMO
• anestesia peribulbare
• posizionamento di cannello di infusione
• infusione chiusa
• prelievo di 0,5 – 1 ml del vitreo centrale mediante vitrectomo con taglio attivo
(alta frequenza) e aspirazione manuale con siringa da 5-10 ml, fino a lieve
collasso del bulbo
• contemporanea compressione meccanica del bulbo per il mantenimento del tono
oculare; in caso di collasso del bulbo infondere aria. Non diluire il campione con
BSS
PROCEDURA
BIOPSIA VITREALE CON AGOASPIRAZIONE
• anestesia topica
• ago da 23- 25 G
• utilizzo di un’unica via
• sito bioptico 3,5-4,0 mm dal limbus in pazienti afachici
o pseudofachici 4,0 mm in pazienti fachici
• lato temporale inferiore o superiore
• ago ben visibile attraverso il foro pupillare
• ago perperndicolare al piano sclerale nel punto di
inserimento
• l’ago può essere connesso alla siringa attraverso un
tubo flessibile
BIOPSIA VITREALE CON AGOASPIRAZIONE
VANTAGGI
• tecnica semplice
• strumentario minimo
• iniezione di antibiotici attraverso la stessa via
SVANTAGGI
• trazioni sulla base del vitreo
• rischiosa in presenza di intensa infiammazione e
DR
• scarsa quantità di vitreo prelevato
VITRECTOMO DIAGNOSTICO
Permette di effettuare contemporaneamente vitrectomia
ed iniezione di farmaci
ANALISI DEL CAMPIONE
VITREALE
VITREO NON DILUITO
• Microbiologia: colture e batterioscopia
• Studio anticorpale (campione simultaneo di siero)
• Citopatologia: morfologia, immunocitochimica
• PCR
VITREO DILUITO
• Microbiologia
• Citopatologia
TRATTAMENTO DEI CAMPIONI
VITREALI
COLTURE
(batteriche, micotiche, virali)
• colture batteriche risposta
dopo 3 gg
• funghi e batteri a crescita
lenta dopo 10-14 gg
• colture virali lente difficili
• se il materiale è esiguo
inoculare direttamente nel
terreno prescelto
• Il vitreo diluito va posto
direttamente in contenitori
per emocoltura o fatto
passare attraverso un filtro
sterile da 0,45 m ed
inseminato in un terreno di
coltura
TRATTAMENTO DEI CAMPIONI
VITREALI
CITOLOGIA
• Deposizione di una
piccola quantità di
materiale sul vetrino ed
essicazione all’aria
• Vitreo non diluito
direttamente su vetrino
• Vitreo diluito previa
filtrazione
• colorazione di Gram per
evidenziare batteri o
metenamina argento per
funghi
• colorazione Giemsa,
Wright, PAS per citologia
• immunoistochimica per
studio sottopopolazioni
linfocitarie (sarcoidosi e
VKH, macrofagi Fuchs,
Propionibacterium acnes)
e organismi infettanti
citotropi (virus erpetici)
TRATTAMENTO DEI CAMPIONI
VITREALI
TEST ANTICORPALI
• si esegue su campione di
vitreo non diluito o di
acqueo confrontando il
valore con un campione di
siero
• si titolano gli anticorpi
anti h. zoster, h. simplex,
CMV, toxocara canis
• ELISA
Quoziente di Witmer
=
Ac specifici nel vitreo /
IgG totali (o Ac aspecifici)
nel vitreo
÷
Ac specifici nel siero /
IgG totali (o Ac aspecifici)
nel siero
Valore positivo = 3-5
TRATTAMENTO DEI CAMPIONI
VITREALI
PCR
• metodo di amplificazione
del DNA
• Test disponibile per
h.simplex I e II
h.zoster
toxoplasma
borrelia B.
VANTAGGI
• test rapido, può essere
eseguito anche in un solo
giorno
• campioni piccoli 5-10 l
• test molto sensibile
SVANTAGGI
• Non dà informazione
sull’abilità di replicazione
del microrgamismo
La SENSIBILITA`e la SPECIFICITA ` dei
metodi di analisi del campione vitreale rimane
tuttoggi bassa ( alta percentuale di endoftalmiti
“sterili”).
Questo in relazione a molteplici fattori:
- danno del campione indotto durante il prelievo
- contaminazione del terreno di coltura
-utilizzo di reagenti nelle indagini biochimiche
- mancanza di inter relazione tra oftalmologo e
laboratorista
ENDOPHTHALMITIS
VITRECTOMY STUDY
(EVS- 1995)
Metodo
• Campione di 420 pazienti con evidenza clinica di endoftalmite
entro 6 settimane dalla chirurgia
• Studio longitudinale, randomizzato. I pazienti sono stati divisi in
base ad uno schema 2 x 2: vitrectomia o prelievo vitreale,
terapia sistemica o non (ceftazidime e amikacina)
•
Follow up di 9 mesi basato sulla acuità visiva (tavole ETDRS) e
trasparenza dei diottri (mediante esame fotografico)
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of The Endophthalmitis Vitrectomy Study. A
randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of
postoperative bacterial endophthalmitis, Arch Ophthalmol 1995 113: 1479- 96
ENDOPHTHALMITIS
VITRECTOMY STUDY
Risultati
• Non è stata ottenuta differenza statisticamente significativa
in termini di acuità visiva e trasparenza dei mezzi tra
l’utilizzo o no della terapia sistemica antibiotica.
• Nei pazienti con acuità visiva iniziale di moto manu o
superiore non è stata riscontrata differenza sull’risultato
visivo finale tra i pazienti sottoposti e non a vitrectomia Nei
pazienti con acuità visiva iniziale della sola percezione luce
la vitrectomia è risultata determinante nel miglioramento del
risultato visivo finale rispetto al semplice prelievo
diagnostico
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of The Endophthalmitis Vitrectomy
Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the
treatment of postoperative bacterial endophthalmitis, Arch Ophthalmol 1995 113: 1479- 96
INIEZIONE INTRAVITREALE DI ANTIBIOTICI
• Iniezione di non più di 0,1 ml di antibiotico
• Non iniettare attaverso lo stesso ago prima
usato per la biopsia
• Iniezione con flusso delicato per prevenire il
getto del liquido sulla retina (in particolare se
vitrectomizzati)
DOSAGGI FARMACI
INTRAVITREALI
DOSAGGI FARMACI
INTRAVITREALI
• Vancomicina Vancocina 500 mg 1 mg in
0,1 mL di soluz. fisiol.
• Amikacina BB-K8 100 mg im  0,4 mg in
0,1 mL di soluz. fisiolog.
• Ceftazidima Glazidim im 250 mg 2,25
mg in 0,1 mL di soluz. fisiolog.
• Amfotericina B Fungizone 5 mcg su 0,1
ml
ENDOPHTHALMITIS
VITRECTOMY STUDY
L’ emivita intravitreale dell’antibiotico è influenzata:
- dal grado di infiammazione dei tessuti intraoculari
in corso di endoftalmite.L’infiammazione determina
una compromissione del meccanismo di pompa dell’
EPR con conseguente minore riassorbimento dei
farmaci intravitreali ed aumento della loro emivita
( Cefazolina da 6,5 a 10,4 h)
- Dall’atto chirurgico. Emivita più breve in occhi
afachici e vitrectomizzati.
ENDOPHTHALMITIS
VITRECTOMY STUDY
Il goal della chirurgia è rimuovere almeno il
50% del gel vitreale.
Non bisogna tentare di indurre
chirurgicamente un distacco del vitreo
posteriore né di asportare la membrana
limitante interna.
STUDY OF PROPHYLAXIS OF
POSTOPERATIVE
ENDOPHTHALMITIS AFTER
CATARATACT SURGERY
(ESCRS -2006)
TAP VITREALE
Solo in caso di impossibilità di praticare una
vitrectomia immediata ( che rappresenta il
gold standard)
ESCRS
Campione di 15971 pazienti
VITRECTOMIA
Non deve essere troppo aggressiva.
La presenza di concomitanti vasculiti
retiniche e di edema retinico rende frequente
la formazione di rotture iatrogene.
Diagnostic vitrectomy for the diagnosis and
management of posterior uveitis of unknown
etiology.
Margolis R.
Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland,
Ohio, USA.
When performed appropriately, diagnostic
vitrectomy with carefully selected ancillary testing
can lead to a definitive diagnosis in a large
proportion of cases.