LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 1 a 10
Rif. Sez. MQ 06
ISTITUTO ISTRUZIONE SUPERIORE “PRIMO LEVI”
Via Manzoni, 191 45021 Badia Polesine (RO)
Tel 0425-53433; fax: 0425-589133 Email: [email protected]
Sito web: www.primolevi.gov.it
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
(art.37, comma 14, D.Lgs. 81/2008)
Il comma 14, art.37, D.Lgs. 81/’08 dispone che "Le competenze acquisite a seguito dello svolgimento delle
attività di formazione di cui al presente decreto sono registrate nel libretto formativo del cittadino di cui
all’art.2, comma 1, lettera i) del D.Lgs. 10 settembre 2003, n.276". Nel secondo periodo del comma 14 si
legge: “Il contenuto del libretto formativo è considerato dal datore di lavoro ai fini della programmazione della
formazione e di esso gli organi di vigilanza tengono conto ai fini della verifica degli obblighi di cui al presente
decreto".
Possono essere annotati tutti i corsi per i quali il dipendente allega copia degli attestati al fascicolo
personale.
Il libretto formativo deve essere tenuto aggiornato dal dipendente stesso e fornito all’SPP scolastico.
DATA DELLA SCORSA COMPILAZIONE
COMPILAZIONE INIZIALE : DATA_________
F.TO MARIO ROSSI
FIRMA DEL DIPENDENTE:_____________________
GLI AGGIORNAMENTI SUCCESSIVI SONO A CURA DEL PERSONALE STESSO CHE LI EFFETTUA CON L’APPOSIZIONE
DELLA DATA NEI RIQUADRI SOTTOSTANTI SULLA BASE DEGLI ATTESTATI RICEVUTI
DATA SCORSA
DATA COMPILAZIONE ODIERNA
COMPILAZIONE
1
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 2 a 10
Rif. Sez. MQ 06
SEZIONE 1
INFORMAZIONI PERSONALI
Nome e Cognome ____________________________________________________Sesso ____________
Data di nascita ____/____/____ Comune ( o Stato estero) di nascita ________________________________
Residente in via___________________________________ nr _________ a_________________________
CAP____________ Provincia_____ Nazionalità _________________________________
Telefono _______________fax ___________Mail ___________________________________________
Titoli di studio _____________________In servizio in qualità di ____________________________ __
a tempo determinato dal _____________________________________________________________
a tempo indeterminato dal ____________________________________________________
TITOLI ED ESPERIENZE LAVORATIVE / PROFESSIONALI IN MATERIA DI SICUREZZA
Titoli specialistici in materia di sicurezza
TITOLO
ENTE
ANNO
NR ORE
CORSO
AGGIORNAMENTO
Corso A
Corso B
Corso C
Aggiornamento per insegnanti che già
ricoprivano l’incarico prima del D.Lgs
195/03
Incarichi ricoperti in materia di sicurezza in ambito scolastico
INCARICO
SEDE
ANNO INIZIO
ANNO FINE
Dirigente
ASPP
RLS
RSPP
Primo
IIS PRIMO LEVI sede Balzan o Einaudi
Soccorso
Antincendio IIS PRIMO LEVI sede Balzan o Einaudi
Xx/yy/zz
Ad oggi
Xx/yy/zz
Ad oggi
2
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 3 a 10
Rif. Sez. MQ 06
Esperienze maturate in ambito extrascolastico
INCARICO
ENTE
ANNO INIZIO
ANNO FINE
3
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 4 a 10
Rif. Sez. MQ 06
SEZIONE 2
Formazione generale. (Tutti i lavoratori no Dirigenti)
(specificare soltanto i corsi previsti per legge e relativi aggiornamenti. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO)
TITOLO
ENTE EROGATORE
ANNO
NR ORE
Formazione generale Accordo Satato Regioni 21/12/11
IIS PRIMO LEVI BADIA POLESINE
2013
4
CORSO
AGGIORNAMENTO
X
4
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 5 a 10
Rif. Sez. MQ 06
Formazione specifica. (Tutti i lavoratori no Dirigenti)
(specificare soltanto i corsi previsti per legge e relativi aggiornamenti. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO)
TITOLO
ENTE EROGATORE
ANNO
NR ORE
Formazione specifica Accordo Satato Regioni 21/12/11
IIS PRIMO LEVI BADIA POLESINE
2015
8
CORSO
AGGIORNAMENTO
X
5
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 6 a 10
Rif. Sez. MQ 06
Formazione dei dirigenti. (Solo il pers. indiv. come Dirgente nell’istituto: Collab. e Vicario)
(specificare soltanto i corsi previsti per legge e relativi aggiornamenti. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO)
TITOLO
ENTE EROGATORE
ANNO
NR ORE
Formazione Accordo Stato Regioni 21/12/11
SIRVESS
2013
16
CORSO
AGGIORNAMENTO
X
6
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 7 a 10
Rif. Sez. MQ 06
Formazione dei preposti.
(Solo Ins. che in orario curricolare hanno il laboratorio)
(specificare soltanto i corsi previsti per legge e relativi aggiornamenti. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO)
TITOLO
ENTE EROGATORE
ANNO
NR ORE
Formazione preposti Accordo Satato Regioni 21/12/11
IIS PRIMO LEVI BADIA POLESINE
2015
8
CORSO
AGGIORNAMENTO
X
7
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 8 a 10
Rif. Sez. MQ 06
Formazione primo soccorso. (per chi ha l’attestazione)
(specificare soltanto i corsi previsti per legge e relativi aggiornamenti. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO)
TITOLO
Corso PS base
Aggiornamento PS
……
ENTE EROGATORE
SIRVESS/ o ALTRO
ANNO
NR ORE
CORSO
12
X
AGGIORNAMENTO
X
X
…….
8
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 9 a 10
Rif. Sez. MQ 06
Formazione antincendio. (per chi ha l’attestazione)
(specificare soltanto i corsi previsti per legge e relativi aggiornamenti. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO)
TITOLO
ENTE EROGATORE
ANNO
NR ORE
CORSO Addetti antincendio rischio medio o alto
Informazione antincendio
VVF Rovigo/SIRVESS/ALTRO
8/16
3
CORSO
AGGIORNAMENTO
X
X
…….
9
LIBRETTO FORMATIVO
IN MATERIA DI SICUREZZA
Code:
MD6.2#03
Revisione
00-05/2013
Pagina
Pag. 10 a 10
Rif. Sez. MQ 06
ALTRI corsi di formazione e di informazione. (ad esempio neoassunti o altro)
(specificare i corsi di informazione svolti nell’ambiente scolastico e i corsi di formazione/informazione svolti all’esterno. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO)
TITOLO
Corso In-formazione neo assunti
ENTE EROGATORE
ANNO
NR ORE
CORSO
IIS PRIMO LEVI
2014
4
X
AGGIORNAMENTO
SEMINARI / ALTRO
10