XXII Congresso Nazionale SIFIPAC
aprile 2009 – Padova
FAST-TRACK SURGERY: il razionale
PRIME VIE DIGESTIVE
n.palasciano
FAST TRACK SURGERY
APPROCCIO MULTIMODALE AL
PAZIENTE CHIRURGICO SECONDO
PERCORSI STRUTTURATI BASATI
SULL’EVIDENZA SCIENTIFICA, IL CUI FINE
E’ UNA PIU’ RAPIDA RIPRESA DEL
PAZIENTE (ENHANCED RECOVERY
AFTER SURGERY) E, QUINDI ANCHE,
UNA POSSIBILE DIMISSIONE PRECOCE
Condizioni per la realizzazione di un
programma di fast-track surgery





Conoscenza e applicazione dei principi di
fisiopatologia
Formazione adeguata del personale medico
e infermieristico
Educazione e coinvolgimento del paziente
Coinvolgimento del territorio e dei medici
di base (?)
Risorse adeguate
PREMESSA METODOLOGICA
• IDENTIFICAZIONI DEI PERCORSI CLINICI
PRIORITARI
• STANDARDIZZAZIONE DELLE PROCEDURE
• E’ PIU’ SEMPLICE DEFINIRE I PERCORSI
CLINICI E STANDARDIZZARE LE PROCEDURE
PER LE PATOLOGIE MENO GRAVI, CON
MINORE RISCHIO DI COMPLICAZIONI
PERCORSO IDEALE DI FAST-TRACK
SURGERY
• ATTUAZIONE SISTEMATICA DI PERCORSI
CLINICI DEFINITI
• IDENTIFICAZIONE E SODDISFACIMENTO
DEI REQUISITI ESSENZIALI PER LA DIMISSIONE
• DIMISSIONE PRECOCE
FAST TRACK IN CHIRURGIA
ADDOMINALE ALTA
• Esperienza ancora limitata
• Riserve nella applicabilità alla
chirurgia gastrica o pancreatica
• Percezione diffusa di chirurgia a
maggiore rischio di complicazioni
• Percorsi clinici non ben definiti
IL PROCESSO IN DIVENIRE DEL RECUPERO
POSTOPERATORIO
•
•
Valutazione preoperatoria
Ottimizzazione del trattamento
preoperatorio
•
Anestesia - Chirurgia (prevenire
disfunzioni d’organo)
•
Periodo preoperatorio
•
Periodo perioperatorio
•
Iniziale periodo postoperatorio
•
Risposta allo stress,
(dolore,nausea,vomito,ileo, apporto di
liquidi,mobilizzazione,alimentazione)
•
Periodo postoperatorio tardivo
•
•
Affaticabilità e disturbi del sonno
Convalescenza
Luoghi comuni in Chirurgia
No preparazione intestinale …..deiscenza anastomotica
No sondino..................................vomito/distensione addominale
Alimentazione orale precoce….. vomito/polmonite da aspirazione/
deiscenza anastomotica
No drenaggio…………………….raccolte addominali/ascessi/ritardata
diagnosi/complicazioni
Ridotti liquidi ev……………….....trombosi/ins.renale
Mobilizzazione precoce…………affaticamento/rischio laparocele
FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA
Criticità:
• Relativi al paziente
Maggiore compromissione delle condizioni generali (ittero e
malnutrizione)
• Relativi alla procedura
Approccio laparoscopico meno frequente (learning curve)
Interventi ampiamente demolitivi (più organi –
linfoadenectomia)
Confezionamento di più anastomosi (maggiori rischi)
• Relativi al periodo postoperatorio
Rimozione precoce sondino n.g.
Ripresa dell’alimentazione orale
Controllo radiologico delle anastomosi
Vantaggi della chirurgia
miniinvasiva
•
•
•
•
Assenza di manipolazione di organi
Minori perdite ematiche
Minor rischio di infezioni delle ferite
Ridotta risposta al trauma
Clinical and Organizational Content of Clinical Pathways
for Digestive Surgery: A Systematic Review
Lemmens et al Dig.Surg 2009
FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA

DIGIUNO PREOPERATORIO

TERAPIA INFUSIONALE PERIOOPERATORIA

SONDINO NASO-GASTRICO

ILEO POSTOPERATORIO

ALIMENTAZIONE PRECOCE
Digiuno preoperatorio
• E’ dimostrato che un digiuno preoperatorio
> 12 ore è inutile e probabilmente dannoso
• Utilizzo di bevande ricche in glucosio sino
a 2 ore prima dell’intervento
• Procedura non sempre applicabile a
pazienti con patologia digestiva alta
Terapia infusionale perioperatoria
dilemma!
Terapia infusionale perioperatoria
• PROBLEMI LEGATI AD UN ECCESSO DI LIQUIDI
•
•
•
•
•
•
Accumulo di liquidi nel terzo spazio
Maggiore rischio di complicazioni respiratorie
Ridotta ossigenazione tissutale
Edema mucosa intestinale
Maggiore durata ileo postoperatorio
Maggiore rischio di deiscenza anastomotica
SONDINO NASO-GASTRICO
Michèle Tanguy, Philippe Seguin and Yannick Mallédant
Critical Care 2007, 11:201
Problemi legati all’ileo postoperatorio
● Ritardata mobilizzazione e recupero post-operatorio
● Ritardato assorbimento di farmaci e nutrienti
somministrati per os
● Aumentato rischio di nausea e vomito
● Maggiore fastidio per il paziente (dolore, tensione
addominale)
● Aumentato rischio di altre complicazioni (infezioni
respiratorie e infezioni nosocomiali per la prolungata
ospedalizzazione)
● Aumento della degenza post-operatoria
● Aumentati costi di ospedalizzazione
H. Kehlet and K. Holte / The American Journal of Surgery 182 (Suppl to November 2001) 3S–10S
CHIRURGIA GASTRO-ESOFAGEA
E ALIMENTAZIONE PRECOCE
• NO SONDINO NASO GASTRICO
(DOGLIETTO E COLL 2004)
• NUTRIZIONE ENTERALE PRECOCE
(DIGIUNOSTOMIA)
• IMMUNONUTRIZIONE (BRAGA E COLL)
• NUTRIZIONE ORALE PRECOCE (?)
(SUEHIRO E COLL 2004)
PERCORSO DI FAST TRACK IN CHIRURGIA
GASTROESOFAGEA
Ke Jiang, Lin Cheng, Jian-Jun Wang, Jin-Song Li, Jun Nie
World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 496-501
FAST TRACK IN CHIRURGIA
PANCREATICA
P. O. Berberat
J Gastrointest Surg (2007) 11:880–887
Tumori dello stomaco
(Interventi videoassistiti)
ANNO
N PAZ
DEG TOT
DEG POSTOP
2003- 2006 8
16.8(10-30) 10.8 (9-14)
2007- 2009 5
10 (6-27)
7.5 (4-9)
Tumori periampollari
(Interventi videoassistiti)
ANNO
N PAZ
DEG TOT
DEG POSTOP
Media (range)
Media (range)
2003- 2006 4
23 (14-34)
18 (9-29)
2007-2009
21 (15-38)
15 (11-27)
6
SODDISFACIMENTO DEI REQUISITI PER
LA DIMISSIONE
• Gestione
autonoma del paziente
(dalla mobilizzazione alla alimentazione
libera e adeguata, alle funzioni
fisiologiche)
•Controllo soddisfacente del dolore
per via orale
Conclusione
E’ ormai opinione largamente condivisa in
letteratura che accelerare il decorso clinico
nella chirurgia gastrointestinale debba
essere considerato come un percorso
efficace e sicuro per favorire la ripresa del
paziente e in ultima analisi ridurre la
degenza ospedaliera.
Tuttavia è necessaria maggior attenzione
agli indicatori fisiopatologici sulla sicurezza
del paziente stesso