Azienda Sanitaria Locale di Rimini
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA
U.O. MEDICINA di LABORATORIO
CONTRIBUTO DEL LABORATORIO
AL MIGLIORAMENTO CONTINUO
DEI RISULTATI IN MEDICINA
A cura del Dott. G. Volpones
I profili di ingresso e di monitoraggio
sono intesi come gruppo di test
eseguiti in parallelo su tutti i pazienti
a prescindere dalla specifica
patologia in relazione a:
•ricovero
•durante la degenza
•in dimissione protetta
Motivi a favore
•svelano malattie insospettate
•effetto psicologico sul paziente
•effetto psicologico sul medico ( medicina difensiva)
•una linea di conoscenze di base ( pre operatoria)
•banca dati per l’evoluzione del paziente
•studio degli intervalli di riferimento della
popolazione
•maggior accento sulla prevenzione
Motivi contro
•aumentata spesa diretta e indotta ( costo / beneficio)
•non migliora l’outcome perché non migliora la qualità
dell’assistenza e non riduce i tempi della degenza
•i risultati patologici sono poco importanti perché ci
sono troppi falsi positivi
•l’uso acritico dei profili ha un effetto
negativo sulla logica del processo
diagnostico del laboratorio e
sull’appropriatezza nella pratica clinica
La EBM è sostanzialmente contraria all’utilizzo
dei profili
Numerose strategie sono state messe in campo per limitarne
l’uso
•razionamento degli esami
•incentivi finanziari
•protocolli ed algoritmi concordati
•feedback di attività e costo
•ridisegno del formato della richiesta
•attività educative
•audit mirati
Intervenire sull’appropriatezza per cancellare la
logica diagnostica e la spinta a
“curare la biochimica”
Conseguenza prima della inappropriatezza è
quella che si può chiamare “Sindrome di Ulisse”:
• la spinta ad inappropriati approfondimenti e
controlli, con una tecnologia che per la maggior
parte degli esami è sì a poco prezzo, ma che
diventa ad estesissima utilizzazione e finisce
per associarsi ad altri comportamenti
inappropriati
STRATEGIE POSSIBILI
• Ridisegnare il formato della richiesta
• Definizione concordata fra clinici e laboratoristi di
protocolli e pannelli
• Presenza di linee guida sulla tempistica delle ripetizioni
per giorno e settimana, che necessitano di un “consensus”
locale
• Adeguata documentazione a sostegno degli esami
• Rassicurazione al clinico che tutto ciò non finisce
assolutamente per esprimere un giudizio di valore sulla sua
professionalità
NOI COSA POSSIAMO E VORREMMO FARE
Crediamo di assoluta importanza e priorità:
• Allargare il counseling continuo coi colleghi clinici al fine di:
- interagire sull’appropriatezza (non esclusivamente
numerica) della tipologia analitica da richiedersi per specifica
patologia iniziando con:
- markers cardiaci
- D - dimero
- esami sentinella di funzionamento d’organo
- approfondimenti necessari su esami alterati con discussione
periodica dei casi più significativi
- …… ??
Un esempio di utilizzo appropriato degli esami di laboratorio
Raccomandazione uso dei marcatori cardiaci
I Marcatori biochimici di danno miocardico sono
fondamentalmente due :
uno precoce la MIOGLOBINA
uno tradivo LA TROPONINA .
la mioglobina è una marcatore biochimico la cui validità
maggiore la manifesta se richiesto entro le prime 6 – 8 ore dal
momento in cui è preso in carico il paziente con dolore toracico
•VALORE PREDITTIVO NEGATIVO ,
• ESCLUDE la presenza di IMA o interessamento del miocardio
• SE È POSITIVA NON E’ INDICE DI DANNO CARDIACO.
La troponina
si innalza dopo 4 - 10 ore con picco da 12 a 48 ore e
rimane elevata per 4 – 10 giorni
La presenza della troponina sia T che I è massima nelle
miofibrille ( 94% - 97%) e minima nel citoplasma in forma
libera ( 3% - 4%).
Dopo un insulto cardiaco essa viene rilasciata
progressivamente dalle cellule ed è utile per diagnosticare
un danno cardiaco
Non chiarisce il meccanismo del danno .
Non chiarisce il meccanismo del danno perché
aumentata anche in altre condizioni in cui non vi è
una ischemia miocardica :
Febbre reumatica acuta
Amiloidosi
Trauma cardiaco
Cardiotossicità da chemioterapia
Insufficienza renale cronica
Ipertensione
Ipotensione
Miocarditi
Post intervento chirurgico anche non cardiacoEmbolismo
polmonare
Sepsi
Diabete
Tuttavia la troponina è considerato il marcatore biochimico di
danno miocardico attualmente più sensibile e specifico
secondo La letteratura internazionale e gli studi FRISC , FRISC-II
, TIMI –IIIB .TIMI-11B .
La sua predittività è positiva cioè un aumento indica una
sofferenza del muscolo cardiaco .
Della Troponina è importante definire il valore soglia
0.15 nanogr/ml
così come la letteratura internazionale e gli studi FRISC , FRISCII , TIMI –IIIB .TIMI-11B e l’associazione IFCC hanno confermato
per il dosaggio effettuato con strumentazione DADE Behring
Dimension II utilizzata presso il nostro servizio Urgenze ( LRR)
QUANDO RICHIEDERE I MARCATORI CARDIACI
marcatore
Entrata
+ 4 ore
+ 8 ore
+ 12 ore
Mioglobina
si
si
no
no
Troponina
si
si
si
si
Nota :
La Mioglobina ha valore predittivo negativo quando si
innalza perde il suo significato di diagnostico di
esclusione della sofferenza cardiaca
PROBLEMI APERTI NELLA RICHIESTA DEGLI ESAMI :
- Troponina Utilizzo inappropriato con “curve” giornaliere al di
fuori delle indicazioni concordate
AMILASI E LIPASI : l’amilasi è il test iniziale a cui fare seguire
la lipasi
AZOTEMIA E CREATININA : la creatininemia è il test iniziale a
cui fare seguire l’azotemia
BILIRUBINEMIA TOTALE E DIRETTA : la bilirubinemia Totale è
il test iniziale , se aumentata segue bilirubunemia diretta e
indiretta
PROTEINA C REATTIVA e VES : sono due test simili
espressione di uno stato infiammatorio , non dovrebbero
essere richiesti contemporaneamente a meno di casi particolari
e selezionati
D- Dimero : ha valore predittivo negativo cioè coadiuva
nell’esclusione di una TVP e EP. Può essere utilizzato in casi
particolari come la diagnostica della CID. Non va utilizzato per
il follow up ne per il monitoraggio terapeutico .
L’Antitrombina è un test per lo studio della trombofilia , può
essere richiesta da sola nelle seguenti condizioni :
valutazione di un possibile deficit funzionale prima della
terapia eparinica. Non ripetere se normale , non usare per
monitoraggio terapeutico
Il Colesterolo Totale e le frazioni HDL, LDL hanno una
valenza nella valutazione del metabolismo lipidico.
Si propone di non eseguire il dosaggio di HDL e LDL se il
colesterolo Totale è inferiore a 150 mg/dl
Numero analisi
n° esami
richiesta
Numero Richieste
Gennaio-Marzo
Diff.
Gennaio - marzo
2008
2007
differenza
%
2008
2007
differenz
a
2008
2007
Interni
437528
462774
-25246
-5,7
55243
53813
+1430
8
9
-1
Esterni
880051
804185
+75866
+8,2
118980
111184
+7796
7
7
0
Totale
1317579
1266959
+50620
+3,8
174223
164997
+9226
8
8
0
Gennaio-Aprile
Gennaio-Aprile
2008
2007
2008
2007
Interni
583221
609441
-26220
-4,4
73905
71223
+2682
8
9
-1
Esterni
1175644
1035075
140569+
+12
158419
143358
+15061
7
7
0
Totale
1758865
1644516
+114349
+6,5
232324
214581
+17743
8
8
0
GennaioMaggio
Gennaio-Maggio
2008
2007
2008
2007
Interni
724661
769607
-44946
-6,2
92484
89953
+2531
8
9
-1
Esterni
1470962
1328881
+142081
+9,5
198215
182964
+15251
7
7
0
Totale
2195623
2098488
+97135
+4,5
290699
272917
+17782
8
8
0
Conclusioni 1
I profili di richiesta sono una comodità perché facilitano
l’inserimento degli esami nel sistema informatico inmaniera
veloce
I profili di richiesta possono essere unificati per omogeneità
dei U.O. es esempio medicina , chirurgia , a cui aggiungere
gruppi di esami mirati per patologia : dislipidemia, anemia ,
ecc.
Vanno affiancati alle “barriere informatiche “ da applicare a
ogni singolo esame che aiutino il richiedente a un utilizzo
appropriato
I profili vanno costruiti su basi di evidenza clinica .
E’ necessario verificare l’utilizzo degli esami di laboratorio con
audit semplici sistematici.
Conclusioni 2
Il Laboratorio è tenuto a commentare gli esami per orientare
l’interpretazione
Il clinico è tenuto a motivare la richiesta di esami per
coadiuvare il processo analitico ( non è necessario verificare un
valore elevato di CPK in un politraumatizzato , è necessario
segnalare la terapia anticoagulante orale se si richiede un PT
ecc
Il laboratorio deve farsi carico di approfondire la diagnostica
con test riflessi : TSH riflesso, Amilasi / Lipasi ecc.
Il laboratorio deve poter segnalare gli esami richiesti
inappropriatamente : per es la contemporanea richiesta di
anticorpi antitiroidei TPO e antitireoglobulina nella diagnostica
di tireopatie autoimmuni, ecc