DISTURBO DA DEFICIT ATTENTIVO
CON O SENZA IPERATTIVITA’
“DDAI”
E
COMORBIDITA’
Dott. Leonardo Zoccante
U.O. NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
Policlinico G.B. Rossi - Verona
MONTEFORTE D’ALPONE 12/03/2010
Disturbo neurobiologico che si
manifesta come alterazione
delle risposte agli stimoli
ambientali
ADHD
Definizione
Entità sindromica caratterizzata da:
• Inattenzione
• Impulsività
• Iperattività motoria
ADHD
Corredo sintomatologico
INATTENZIONE
• Incapacità a fare attenzione ai dettagli.
Errori di distrazione nelle attività
scolastiche, lavorative, altre
• Difficoltà a mantenere l’attenzione su
compiti – giochi
• Non sembra ascoltare nel colloquio diretto
• Non segue le istruzioni, non termina i
compiti scolastici-lavorativi
( DD: comportamento oppositivo, non comprensione del
compito)
ADHD
Corredo sintomatologico
INATTENZIONE
• Difficoltà nell’organizzare le attività
• Evitamento e riluttanza per le attività che
richiedono sforzo mentale
• Dimenticanza degli strumenti necessari al
compito
• Facile distraibilità da eventi esterni
• Dimenticanza dei compiti quotidiani
ADHD
Corredo sintomatologico
IPERATTIVITA’
• Agita spesso mani-piedi, si “contorce” da
seduto
• Si alza spesso dalla sedia
• Corre e si arrampica inadeguatamente
• Difficoltà nelle attività ludiche “quiete”
• Sempre “sul punto di andarsene” o “driven
by a motor”
• Parla eccessivamente
ADHD
Corredo sintomatologico
IMPULSIVITA’
• Risponde prima del termine della domanda
• Aspetta difficilmente il proprio turno
• Interviene ed “invade” le attività ( giochiconversazioni) altrui
A quale età è possibile porre
la diagnosi di ADHD?
ADHD
Diagnosi I
• A partire dall’età di 7 anni
• In presenza da almeno 6 mesi ed in
misura rilevante di 6 o più sintomi di
Inattenzione e/o Iperattività-Impulsività
• Esorditi prima dei 7 anni
ADHD
Diagnosi II
• Presenza dei sintomi in due o più
condizioni diverse (casa – scuola –
lavoro)
• Compromissione clinicamente
rilevabile delle “relazioni sociali” –
performance scolastiche-lavorative
Quale è il quadro tipico
dell’ADHD?
ADHD
Developmental
Coordination Disorder
DCD
Hyperkinetic Disorder
HKD
Attention Deficit
Hyperactivity Disorder
ADHD
Attention Deficit Disorder
ADD
Motor Perception
Dysfunction
MPD
Deficit in Attention Motor
Control and Perception
DAMP
ADHD
Epidemiologia
3-6% popolazione scolare
Maschi / Femmine 4/1
Valutazione incidenza variabile
secondo
Definizione
Overlapping - Comorbidità
ADHD
Eziologia
Disturbo neurobiologico su base
multifattoriale:
• Fattori genetici
• Disordini neurotrasmettitoriali
• Esordio precoce
• Associazione con altri Disturbi Evolutivi
• Persistenza disturbo nel tempo
• Miglioramento con trattamento
farmacologico
ADHD
Corredo sintomatologico
La sua capacità di
concentrazione e di
attenzione sostenuta
nel tempo
Il processo di
pianificazione e
soluzione di problemi
Il livello di motivazione,
la fiducia nell’impegno e Il bambino
nello sforzo
non riesce a
regolare:
La capacità di
rispondere in modo
positivo a certe
emozioni
La sua capacità di
(rabbia,frustrazione)
concentrazione e di
attenzione sostenuta
nel tempo
Il suo livello di autostima
(sono bravissimo – non so
fare niente)
Il suo comportamento
con gli altri rispettando le
più comuni regole sociali
Il suo comportamento
motorio (in particolar
modo nei casi in cui vi sia
anche iperattività)
ADHD
Prognosi
•
•
•
•
•
•
•
•
Persistenza del disturbo a lungo termine
Scarsa autostima
Precoce abbandono scolastico
Perdita del lavoro
Basso status socio-economico
Disturbo dell’umore
Disturbo personalità antisociale
Abuso di sostanze
Cosa deve fare il pediatra che
sospetti un caso di ADHD?
ADHD
Griglia/algoritmo per la diagnosi e la
valutazione
Bambino di 6-12 anni che giunge all’attenzione del pediatra o del
neuropsichiatra infantile su segnalazione dei genitori o degli insegnanti (o
nel corso di una visita si caratterizza il suo comportamento) perché:
- non sta seduto / è “iperattivo”
- non presta attenzione / mostra poca concentrazione / non sembra
ascoltare / sembra sognare
- agisce senza riflettere-pensare / è “impulsivo”
- presenta problemi comportamentali
- ha una scarsa resa scolastica
Prima valutazione clinica:
-raccolta dell’anamnesi personale e famigliare
-valutazione neurologica
-valutazione del comportamento in famiglia e a scuola
ADHD
Si riscontrano i sintomi del
DSM-IV in entrambi i
contesti (famigliare e
scolastico) da oltre 6 mesi
Valutazione della comorbidità:
-disturbi del linguaggio-apprendimento
-Disturbi opposizionali
-Disturbi della condotta
-Ansia
-Depressione
-Altre condizioni
Diagnosi di ADHD (“pura”)
Senza comorbidità
Il quadro non soddisfa i
criteri del DSM-IV
Definizione della condizione
ADHD:
- rivalutazione del paziente e
delle “preoccupazioni” dei
genitori e degli insegnanti
- Indicazioni terapeutiche
Controllo follow-up
Diagnosi di ADHD
(“complessa”) con comorbidità
ADHD
Overlapping – comorbidità
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
•
•
•
•
Disturbi di apprendimento
Disturbo oppositivo-provocatorio
Disturbi dell’umore
Tics
Disturbo di tipo reattivo
Disturbo d’ansia generalizzata
Disturbo del linguaggio
Disturbo pervasivo dello sviluppo
Quale è il trattamento di
elezione dei soggetti con
ADHD?
ADHD
Trattamento
Intervento sul bambino
Trattamento individuale mirato a:
• Migliorare i tempi di attenzione
• Favorire il controllo motorio
• Incrementare le abilità di gestione delle
emozioni
• Abituare al rispetto di regole
• Abilitare a corrette interazioni interpersonali
• Insegnare abilità di tipo strategico
• Recuperare la motivazione incrementando
anche l’autostima
ADHD
Trattamento
Counseling o training dei genitori
che permetta alla famiglia di comprendere meglio
il comportamento del bambino alla luce delle
informazioni sul disturbo, e che abiliti competenze
educative in grado di gestire il comportamento,
l’emotività e le strategie di pensiero del bambino
ADHD
Trattamento
Intervento in ambito scolastico
Mirato alla gestione delle contingenze
comportamentali ed in particolare al “rinforzo” di
risultati positivi sul piano dell’apprendimento e del
comportamento
ADHD E DISTURBI
DELL’APPRENDIMENTO
•
•
•
•
DISLESSIA
DISCALCULIA
DISCGRAFIA-DISORTOGRAFIA
DISTURBO MISTO DEGLI
APPRENDIMENTI
Disturbo specifico della lettura
DISLESSIA: difficoltà nell’automatizzare i processi di
decodifica del linguaggio scritto
Per poter parlare di disturbo la prestazione deve essere
significativamente al di sotto del livello atteso in base:
- all’età
- al livello intellettivo generale
- alla scolarizzazione
Spesso si associa a:
Difficoltà di compitazione: isolare uditivamente i singoli fonemi
e poi selezionare i grafemi corrispondenti.
Difficoltà di comprensione del testo.
Disturbo specifico della lettura
Come si manifesta ?
omissioni, sostituzioni, distorsioni o addizioni di
parti di parole o parole intere;
lentezza in lettura;
false partenze, lunghe esitazioni;
perdita della posizione nel testo e stile inaccurato;
inversione di lettere all’interno delle parole o di
parole nelle frasi.
DISLESSIA
SUPERFICIALE
DISLESSIA
FONOLOGICA
Disturbo specifico della lettura
Dislessia fonologica
difficoltà nel processo di conversione grafema-fonema e
utilizzo principalmente della via visiva diretta;
difficoltà a leggere le non-parole;
Dislessia superficiale
difficoltà nell’utilizzo della via visiva diretta con scarse
prestazioni per parole irregolari e omofone non
omografe (es. letto-l’etto);
Dislessia mista
errori di vario tipo nella decodifica
Disturbo specifico della lettura
Quale è il problema ?
deficit a carico della codificazione fonologica
soggetti dislessici presentano :
- tempo superiore ai controlli per la denominazione di
lettere;
- tempo superiore ai controlli per la denominazione di
numeri;
- lentezza nella denominazione e nel recupero lessicale;
minor accuratezza in ripetizione di parole multisillabiche e
non-parole.
La dislessia è tra i più comuni disturbi dello
sviluppo neuropsicologico
– La prevalenza è tra il 5-12% della popolazione
Schumacher et al. 2009, Katusic et al. 2001
Processi cognitivi coinvolti nella lettura
Elaborazione visiva. Il sistema magnocellulare visivo è coinvolto nella
risposta che viene data a stimoli in movimento e stimoli a
bassa frequenza spaziale e basso contrasto (alterata
localizzazione visiva)
Percezione fonologica. Capacità di percepire, frazionare e rielaborare
il suono delle parole ascoltate. I fonemi sono la parte più
piccola riconoscibile.
Memoria verbale a breve-termine. Molti aspetti della memoria sono
coinvolti nella lettura. Molte parole conosciute non vengono
più frazionate in fonemi ma vengono richiamati
direttamente dalla memoria. L’elaborazione di parole
nuove in fonemi avviene nella memoria a breve termine.
Codificazione fonologica. Capacità di riunire i fonemi ed esprimere in
maniera verbale parole che non sono mai state lette o
sentite precedentemente.
Codificazione ortografica. Processo di riconoscimento di una parola
attraverso la sua forma olistica
Dislessia
- Dislessia Acquisita: il soggetto può
compensare il deficit di decodifica
con processi alternativi
- Dislessia dell’età evolutiva: il soggetto
non può ricorrere a questo tipo di
strategia compensatoria
Dislessie Acquisite
• Dislessie periferiche (dislessie della
forma visiva e della parola)
– Deficit dell’elaborazione visiva
• Dislessie centrali (incapacità di
ricavare il suono o il significato del
carattere stampato)
– Dipendono da operazioni di tipo
elaborativo che fanno seguito all’analisi
visiva della parola stampata
Dislessie periferiche
• Spelling dyslexia (lettura lettera per lettera)
– La lettura lettera per lettera rappresenta una strategia
del soggetti nel tentativo di superare la difficoltà di
base
– Caratterizza una compromissione importante della
comprensione della lettura, si associa anche a una
scrittura particolarmente difficile.
Dislessie periferiche
• Dislessia da neglect
– Il soggetto legge male le parti iniziali (neglect
sinistro) (maggioranza dei casi) o finali (neglect
destro) delle parole
– Produzione di parole alternative che corrispondono
alla lunghezza della parola bersaglio (es. pasta con
vasta)
Dislessie periferiche
• Dislessia attenzionale
– Il soggetto riesce a leggere le singole lettere o
le singole parole è in difficoltà quando nel
campo visivo si presentano più elementi dello
stesso tipo.
Dislessie centrali
• Lettura per mezzo del suono (dislessia
superficiale/lettura fonologica)
Dislessie centrali
• Lettura per mezzo del vocabolario visivo
(dislessia fonologica)
– Questi soggetti leggono solo usando il vocabolario
visivo escludendo le corrispondenze stampa-suono
Sedi anatomiche
Dislessie periferiche
• Spelling dyslexia
– Coinvolgimento delle regioni posteriori dell’emisfero sx
– Altri casi coinvolgimento dell’area parieto-temporale
• Dislessia da neglect
– Lesione unilaterale controlaterale al lato del neglect a
carico del lobo parietale
• Dislessia attenzionale
– Sede anatomica sconosciuta sembra comunque localizzato
a carico dell’emisfero sx posteriormente
Sedi anatomiche
Dislessie centrali
• Lettura per mezzo del suono
– Riscontrata in varie condizioni patologiche (disturbi
degenerativi, traumi cranici, ictus, tumori)
– Si ipotizza il coinvolgimento delle strutture posteriori
soprattutto del lobo temporale (sx)
• Lettura per mezzo del vocabolario visivo
– Lesione delle regioni parieto-occipitali delle emisfero
sx compreso il giro angolare
Eziologia Dislessia Evolutiva
• Due importanti ambiti di ricerca per quanto
riguarda l’eziologia:
– Genetica
• Studi linkage
• Geni candidati
– Microstrutturale
• RMN mediante tecnica 3D
Studi di linkage
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DYX1 – chromosome 15q21
DYX2 – chromosome 6p21-22
DYX3 – chromosome 2p15-p16
DYX4 – chromosome 6q11-q12
DYX5 – chromosome 3p12-q13
DYX6 – chromosome 18p11
DYX7 – chromosome 11p15
DYX8 – chromosome 1p34-1p36
DYX9 – chromosome Xq26-q27
Geni candidati
•
•
•
•
DCDC2
KIAA0319
DYX1C1
ROBO1
Giro angolare
DISLESSIA: QUADRI ASSOCIATI
• Disturbo della Comprensione del Testo
• Altri Disturbi Specifici dell’Apprendimento
- Disortografia
- Discalculia
• Disturbo dell’Attenzione
• Disturbi della Sfera Emotiva
- Ansia
- Contenuti Depressivi
- Riduzione dell’autostima
- Disturbi Somatoformi
• Epilessia
Disturbo della Comprensione del Testo
La comprensione del testo è INDIPENDENTE dalla qualità di
decodifica orale del testo (abilità indipendenti)
La comprensione del testo può essere infatti compromessa in bambini
che presentano tipologie e entità di disturbi diversi
Esistono disturbi specifici e isolati di comprensione ma possono anche
essere presenti in situazioni di difficoltà più generalizzate di
apprendimento e di difficoltà cognitiva
Qualsiasi apprendimento scolastico passa attraverso la
capacità di leggere e comprendere.
Lettura: decodificare - comprendere
DECODIFICARE
capacità
di
decodificare
denominare le parole di un
testo in modo diretto e veloce
e quindi accedere al lessico
COMPRENDERE
capacità di rappresentarsi il
contenuto (livello semantico) in
modo coerente in collegamento
con le conoscenze possedute dal
lettore
La comprensione del testo è un
processo dinamico di integrazione tra le
informazione nuove fornite dal testo e
le informazioni presenti nella mente del
lettore.
INFLUENZATA dalle CARATTERISTICHE DEL LETTORE
1) FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI ELABORAZIONE:
da processi sensoriali e percettivi, a memoria a breve termine, memoria a lungo termine,ecc..
2) METACOGNIZIONE
consapevolezza che il soggetto possiede delle proprie conoscenze sulla lettura e di come
intervenire su di esse con opportune strategie al fine di ottimizzare i processi di comprensione
3) ATTEGGIAMENTO:
modo di porsi più o meno attivo di fronte al brano, con attenzione particolare per le
informazioni importanti, variando il ritmo di lettura in base allo scopo per cui legge, operando
inferenze, esplicitando i legami impliciti tra le frasi
4)
CONOSCENZE PREESISTENTI:
da quelle lessicali a quelle inerenti allo specifico argomento trattato nel brano, a
quelle più generali sulla conoscenza del mondo
RUOLO DELLE CONOSCENZE PRECEDENTI: SCHEMI MENTALI
“…la moltiplicazione delle rose avviene per talea, le talee vengono prelevate
dalle piante all’inizio del periodo invernale e messe a dimora fino all’inizio della
primavera…”
Perché le conoscenze precedenti aiutano?
Attivano uno SCHEMA
una STRUTTURA in cui:
• le conoscenze sono organizzate e in relazione tra loro
• si forma attraverso l’esposizione ripetuta a esperienze simili da cui è possibile
estrarre delle caratteristiche comuni
• l’attivazione dello schema avviene in modo inconsapevole
Comprendere vuol dire anche costruire o attivare schemi adeguati
Disortografia
I disturbi di scrittura associate alla dislessia
evolutiva sono detti “Disortografie” cioè difficoltà
nel realizzare i processi di correzione automatica
del testo.
Gli errori si distinguono in:
1) Errori fonologici
–
–
–
–
Scambio grafemi (b-p, b-d, f-v, r-l, p-q, a-e)
omissioni o aggiunte di lettere o sillabe
inversioni (il-li)
grafema inesatto (sh,sch, ghi)
2)
3)
-
Errori non fonologici
Separazioni illegali (in-sieme)
Fusioni illegali (“lacqua”, “nonèvero”)
Scambio grafema omofono (“quore”, quaderno,
squola)
Omissione o aggiunta di h
Altri errori
Accenti
Doppie
Riguardo lo stile di apprendimento, è stato
rilevato che nei bambini dislessici l’acquisizione
delle abilità connesse alle prime fasi dello
sviluppo (parlare, camminare etc..) è stata più
lenta rispetto alla media. Inoltre, la capacità di
lettura e scrittura è inferiore alla vivacità
intellettiva; ha difficoltà a mantenere
l’attenzione, gli riesce difficile concentrarsi ed è
molto vivace. Riesce bene agli esami orali ma ha
scarsi risultati a quelli scritti.
Disturbo del Calcolo
A. Capacità di calcolo che si situa sostanzialmente al di
sotto di quanto previsto in base all'età cronologica del
soggetto, alla valutazione psicometrica dell'intelligenza,
e a un'istruzione adeguata all'età
B. Il disturbo di calcolo interferisce notevolmente con
l'apprendimento scolastico o con le attività della vita
quotidiana che richiedono capacità di calcolo
C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà nelle
capacità di calcolo vanno al di là di quelle di solito
associate con esso
D. Se sono presenti una condizione neurologica o un'altra
condizione medica generale oppure un deficit sensoriale
dovrebbero essere codificati sull'Asse III.
Esiste in genere un insieme di difficoltà nelle
 capacità “linguistiche”(es. comprendere o
nominare i termini, le operazioni o i concetti
matematici)
 capacità “percettive” (per es. riconoscere o
leggere simboli numerici o segni aritmetici)
 capacità”attentive” (es. copiare
correttamente numeri o figure),
 capacità “matematiche” (per es. seguire
sequenze di passaggi matematici, contare
oggetti e imparare le tabelline)
Esecuzione di calcoli
lettura e scrittura di numeri
valore posizionale delle cifre
Conoscenze dichiarative
transcodifica (fattori linguist.)
fatti numerici
Conoscenze procedurali
algoritmi di calcolo
strategie scompositive
immagazzinate in MLT
utilizzate in ML
componenti visuopercettive
e
visuo-spaziali
incolonnamento
andamento sx-dx o dx-sx
andamento alto-basso
regole di riporto
regole di raggruppamento e
abbassamento di n°
inserimento di zero (moltipl.)
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivita’
Disattenzione
Iperattività
Impulsività
DISATTENZIONE
difficoltà a:
 filtrare stimoli irrilevanti
 mantenere l’attenzione nel tempo
 affrontare compiti lunghi
 prestare cura ai dettagli
 organizzare le proprie attività
IPERATTIVITA’
Tendenza a:
 essere sempre in movimento
 eseguire movimenti maldestri o
incoordinati
 avere una condotta motoria
imprudente
 manifestare movimenti non finalizzati
difficoltà a:
IMPULSIVITA’
 aspettare il proprio turno
 attendere prima di parlare
 restare tranquilli nei tempi d’attesa
 posticipare le gratificazioni
 rispettare i ruoli assegnati
CRITERI DIAGNOSTICI
I sintomi devono:
Essere presenti prima dei 7 anni
Provocare una compromissione clinicamente
significativa del funzionamento scolastico e
sociale
Manifestarsi almeno in due contesti
I sintomi non devono essere spiegabili da altri disturbi:
Dist. D’Ansia, dell’Umore, D. Generalizzati dello Svil,
D. Bipolare
CARATTERISTICHE SECONDARIE
 Scarso rendimento scolastico
 Disturbi specifici dell’
apprendimento
 Bassa autostima
 Difficoltà di socializzazione
 Aggressività verbale o fisica
ALTRE CARATTERISTICHE DEL DDAI
Incidenza:
3-5% nella popolazione scolare;
3% in ricerche italiane
Prevalenza:
1 femmina per 4-9 maschi
Comorbidità con Disturbo della lettura
Circa 35% dei bambini Adhd
EVOLUZIONE DEL DDAI
Scuola materna
Evidente iperattività, mancato senso del pericolo; il
bambino appare “immaturo”
Inizio Scuola elementare
Più evidente diff. di attenzione e di rispetto di regole
Fine Scuola elementare
Si attenua l’iperattività, ma permane il deficit di attenz.;
segnalata variabilità nelle prestazioni scolastiche
Scuole medie
Alcune strategie di compensazione, ma diff. di studio e di
concentrazione; diff. di modulazione comportamentale
Eta’ adolescenziale e adulta
Permangono diff. di attenzione e organizzazione,
impulsività e difficoltà nelle relazioni sociali e affettive
stabili; sensazione di “irrequietezza interna”
DDAI: quali sono le cause
Le cause del disturbo sono innate:
Fattori genetici spiegano il 5%
dell’espressività del disturbo
Fattori pre-natali (alcool e fumo in
gravidanza)
Fattori perinatali (prematurità e
soprattutto basso peso alla nascita)
DDAI e Disturbi dell’apprendimento
DAS
DDAI
Scarsi risultati scolastici portano a scarsa motivazione,
quindi disattenzione e iperattività
DDAI
DAS
I sintomi del DDAI causano basse prestazioni scolastiche
DAS
DDAI
Esiste una comorbidità su base neurobiologica comune
(35% circa)
Concentrazione e
attenzione sostenuta;
completamento del lavoro
Motivazione;
impegno e
sforzo
Pianificazione e
soluzione di problemi;
selezione delle info
rilevanti
Autostima;
autoefficacia;
ruoli gratificanti
il bambino
non riesce a
regolare
Gestione delle
emozioni;
tolleranza della
frustrazione
Impulsività;
disordine
nel lavoro
Comp. sociale;
collaboratività;
rispetto di regole;
interpretazione
negativa delle
interazioni sociali
Comportamento
motorio; goffaggine;
atti pericolosi
Conseguenze emotive della Dislessia
Perde il piacere della lettura
Perde di vista la sua utilità
Si sente diverso dagli altri
Si sente visto come un “asino”
È molto più affaticabile
Deve studiare di più e in modo più lento,
perdendo la possibilità di fare altro
La percezione di se’
Numerosi fallimenti
Globale
peggioramento
dell’immagine di sé e
comparsa di
contenuti depressivi
Calo di autostima
Estensione del
senso di fallimento
ad altre
competenze
Di conseguenza si rilevano:
Maggior rischio di insuccesso con relativo abbandono scolastico
Scelta di percorsi scolari non proporzionati alle reali abilità
generali di apprendimento
Notevole senso di frustrazione rispetto ai propri risultati
scolastici, con possibile decremento della motivazione
Ansia percepita rispetto alle prestazioni scolastiche
Contenuti depressivi con conseguente ritiro o comparsa di
comportamenti esternalizzanti
DISLESSIA ED EPILESSIA
•
•
•
•
Epilessia Generalizzata
Epilessia Focale
Sindrome di Landau-Kleffner
ESES
CONCLUSIONI
La Dislessia Evolutiva rappresenta un quadro
indipendente dalla Dislessia Acquisita.
L’analisi dei Disturbi associati ad entrambe
permette comunque di cogliere la
complessità dei circuiti regolatori e
funzionali alla base della lettura.
Il quadro puro di Dislessia è un’entità meno
frequente ma possibile.
CONCLUSIONI
I modelli interpretativi favoriscono la
comprensione di altri disturbi
neuroevolutivi più o meno associati.
E’ possibile che la dislessia evolutiva sia da
ricondurre ad un’eziologia costituzionalegenetica, anche se non vanno esclusi eventi
lesionali acquisiti
CONCLUSIONI
La dislessia ha una base biologica, genetica
La difficoltà di apprendimento può causare disturbi
emotivi e comportamentali
modulatori sono:
Il rendimento scolastico
L’atteggiamento della scuola
La famiglia