GRADO DI PARENTELA:
GRADO DI PARENTELA:
RESIDENZA:
RESIDENZA:
CF
CF
Tel.
Tel.
Autorizzo mio figlio,i cui dati ho sopradichiarato,Autorizzo
a partecipare
mio figlio,i
ai FiorentinaCamp,
cui dati ho sopradichiarato,
assumendomi la
a responsabilità
partecipare ai per
FiorentinaCamp,
eventuali danni
assumendomi
arrecati. Autorizzo
la responsabilità
inoltre
per eventuali danni ar
l’Associazione ad utilizzare e gestire i dati personali
l’Associazione
e le immaginiaddiutilizzare
mio figlio,
e gestire
per i finii dati
istituzionali
personali
anche
e le immagini
attraversodistrumenti
mio figlio,
informatici,
per i fini ai
istituzionali
sensi dellaanche
Leggeattraverso
n°675 strumenti informatici, ai
- 676/1996; n°196/2003 e successive modifiche.- 676/1996; n°196/2003 e successive modifiche.
Data
Data Firma
Firma
MODULO DI ISCRIZ
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
SPAZIO FIORENTINA
RISERVATO ALLA
CAMP
SEGRETERIA
FIORENTINA CAMP
Formula scelta:
Daily
MODULO DI ISCRIZIONE
Certificato medico sportivo
Formula scelta:
Certificato medico Località:
sportivo
Daily
Weekly
DATI PARTECIPAN
TARVISIO
Scheda sanitaria rilasciata dalla A.S.L.
Scheda sanitaria rilasciata dalla A.S.L.
Località:
21-27 GIUGNO
(o copia del libretto delle vaccinazioni) (o copia del libretto delle vaccinazioni)
COGNOME E NOME:
28 GIUGNO - 4 LUGLIO
DATI PARTECIPANTE
NOTE
COGNOME
E NOME:
NATO IL
NOTE
Altezza
A
NATO IL
Altezza
Via
RESIDENZA
Via
Peso
RESIDENZA
Prov.
Città
RECAPITI TELEFONICI
Cap.
INDIRIZZO E-MAIL
Prov.
RECAPITI TELEFONICI
Ca
Nazione
SOCIETÀ D’APPARTENENZA
INDIRIZZO E-MAIL
Come è venuto a conoscenza
dell’iniziativa?
Ruolo
SOCIETÀ D’APPARTENENZA
Come è venuto a conoscenza
dell’iniziativa?
Sito Internet
Sito Internet
DATI DEL GENITORE O DI CHI ESERCIT
Radio
Amici
Altro
NOME:
COGNO
DATI DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTÀ
GRADO DI PARENTELA:
RESIDEN
NOME:
COGNOME:
GRADO DI PARENTELA:
RESIDENZA:
CF
Autorizzo mio figlio,i cui dati ho sopradichiarato, a partecipare ai FiorentinaCamp, assumen
l’Associazione ad utilizzare e gestire i dati personali e le immagini di mio figlio, per i fini istituz
- 676/1996; n°196/2003 e successive modifiche.
Tel.
CF
Tel.
Autorizzo mio figlio,i cui dati ho sopradichiarato, a partecipare ai FiorentinaCamp, assumendomi la responsabilità per eventuali
Data danni arrecati. Autorizzo inoltre
l’Associazione ad utilizzare e gestire i dati personali e le immagini di mio figlio, per i fini istituzionali anche attraverso strumenti informatici, ai sensi della Legge n°675
- 676/1996; n°196/2003 e successive modifiche.
Data
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERI
Firma
Certificato medico sportivo
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA FIORENTINA CAMP
Certificato medico sportivo
Scheda sanitaria rilasciata dalla A.S.L.
(o copia del libretto delle vaccinazioni)
Pagamento. Il pagamento potrà essere effettuato (indicando sempre nella causale del versamento SOLAMENTE il NOME e COGNOME
Scheda sanitaria rilasciata dalla A.S.L.
DELL’ISCRITTO, null’altro) mediante versamento intestato a “ASD GS SPORT EVENTS”su c/c n. 019210029874 presso Banca CREDIFRIULI,
(o copia del libretto delle vaccinazioni)
Filiale di Udine – Parco Nord, IBAN IT 41R 07085 12303 019210029874
NOTE
NOTE
G
PORT
EVENTS
G PORT
1/4
EVENTS
www.fiorentinacamp.it
[email protected]
info line +39 335 7863079
EVENTS
G PORT
EVENTS
TARVISIO
www.fiorentinacamp.it
[email protected]
info line +39 335 7863079
A.ORGANIZZAZIONE. I Fiorentina Camp - formula WEEKLY e DAILY di Tarvisio H. CERTIFICAZIONE MEDICA. CERTIFICAZIONE MEDICA. Al presente modulo di
(Ud) sono organizzati dall’ASD GS SPORT EVENTS, sede in via Manzini,
iscrizione va allegato un Certificato medico di idoneità fisica per attività sportiva
MODULO
ISCRIZIONE
21, Udine (UD), Tel. +39
0432 508879DI
- Fax
+39 0432 500507 – e mail:
non agonistica e specificatamente per il Calcio con data non precedente ad
[email protected]; www.fiorentinacamp.it.
un anno dall’inizio del camp; per chi già pratica sport agonistico, è sufficiente
B. FIORENTINA
la presentazione
di copia del certificato medico di idoneità all’attività sportiva
Formula
scelta:CAMP - FORMULA WEEKLY.
DailyE’ il camp tipico e prevede il
Weekly
pernottamento in albergo con gli altri partecipanti. La tariffa del turno settimanale
agonistica. La validità del certificato medico deve comprendere l’intero periodo
del Fiorentina Camp è di Euro 680,00; comprende soggiorno alberghiero,
di camp, pena l’annullamento dell’iscrizione. In nessun caso sarà mai ammesso
vitto e alloggio dalla domenica pomeriggio (ore 14.00, pranzo escluso) al
al camp colui che non presenta il certificato medico o colui che lo presenta
sabato pomeriggio (ore 14.00, pranzo incluso), kit sportivo Fiorentina Camp,
irregolare.
lavaggio maglie quotidiano, assicurazione settimanale contro gli infortuni e I. LIBERATORIA e DANNI.
DATI
PARTECIPANTE
RC, trasporto da e per il campo
sportivo.
In caso di iscrizione a due settimane Io sottoscritto/a _________________________________________________
il costo totale è di Euro 1.190 . I prezzi sono comprensivi di tutto, escluse le quale genitore esercente la potestà sul figlio minore
OME:
spese telefoniche e le consumazioni delle bevande extra pasti.
______________________________________________________________
C. FIORENTINA CAMP - FORMULA DAILY. E’ il Fiorentina Camp senza sotto la mia personale responsabilità dichiaro di esonerare espressamente
pernottamento in albergo, previsto per i partecipanti che possono
raggiungere
l’ASD GS SPORT EVENTS e ogni suo dipendente e/o incaricato da ogni
A
quotidianamente la località del camp di Tarvisio. La quota di partecipazione,
responsabilità per tutti gli eventuali danni derivati da fatti imputabili in via
comprensiva del pasto del mezzogiorno dal lunedì al sabato, è di Euro 280,00.
esclusiva a mio figlio (ivi comprese, a titolo esemplificativo e non esaustivo,
Altezza
Peso
Sono compresi nel prezzo il kit sportivo Fiorentina Academy, lavaggio maglie
iniziative autonome e non autorizzate assunte da mio figlio nel corso
quotidiano, trasporto da e per il campo sportivo, assicurazione settimanale
del soggiorno presso il Fiorentina Camp), o da circostanze estranee alla
Città
contro gli Via
infortuni e RC. In caso di iscrizione a due settimane il costo totale
è
fornitura delle prestazioni previste (come, a titolo esemplificativo e non
di euro 490,00. I prezzi sono comprensivi di tutto, escluse le spese telefoniche
esaustivo, il trasferimento da e alla località prescelta, se escluso dalla quota
e le consumazioni
delle bevande extra pasti.
diNazione
partecipazione), da caso fortuito, da forza maggiore, ovvero da circostanze
Prov.
Cap.
C.1 SCONTISTICA. Le scontistiche previste dal Fiorentina Camp sono le seguenti
che la stessa ASD GS SPORT EVENTS non poteva, secondo la diligenza
(gli sconti non sono cumulabili):
professionale, ragionevolmente prevedere o risolvere. Dichiaro infine di
NICI
-FRATELLI e SORELLE : è previsto uno sconto di € 50,00 per la formula
manlevare la GS SPORT EVENTS e ogni suo dipendente e/o incaricato da ogni
weekly ed € 15,00 per la formula Daily per tutti i fratelli e le sorelle che si
responsabilità per danni che il minore dovesse causare, nel periodo di durata
L
dovessero iscrivere al camp. Tale sconto non è cumulabile con altri e si può
del Fiorentina Camp, a persone e/o cose. In ogni caso eventuali danni alle
usufruire solo una volta indipendentemente dal numero delle settimane di
strutture ed attrezzature alberghiere saranno a carico dell’allievo responsabile
del danno. In particolare, in presenza di danni causati dall’iscritto alle strutture
RTENENZA camp d’iscrizione.
Ruolo
D. ORARIO DI ARRIVO. In nessun caso l’iscritto verrà preso in consegna dallo
alberghiere, l’addebito dei danni sarà fatto o per la totalità delle spese di
staff
di
GS
SPORT
EVENTS
prima
dell’inizio
del
camp
(ore
14.00
della
ripristino nel caso fosse comprovata l’esclusiva sua responsabilità, o pro-quota
a conoscenza
Internet dovranno accudire
Radio i ragazzi fino Amicicon i compagni diAltro
domenica); i genitori e/oSito
accompagnatori
camera.
ativa?
all’orario menzionato (sorveglianza e vitto) anche nel caso arrivino in albergo J. CLAUSOLA RISOLUTIVA ESPRESSA: l’iscritto, qualora tenga, sia durante la
nel corso della mattinata di domenica.
frequentazione del CAMP sia durante il soggiorno alberghiero, comportamenti
DATI
DEL GENITORE
O DI CHIdovrà
ESERCITA
LA ilPATRIA
E. PAGAMENTO.
Al momento dell’iscrizione
essere effettuato
pagamento POTESTÀ
in contrasto con le normali regole della civile convivenza o contravvenga alle
(indicando sempre nella causale del versamento SOLAMENTE il NOME e
indicazioni comportamentali impartite dagli accompagnatori / allenatori, potrà
COGNOME:
COGNOME DELL’ISCRITTO, null’altro) mediante
versamento intestato a
essere allontanato dal soggiorno denominato Fiorentina Camp ed il presente
“ASD GS SPORT EVENTS” su c/c n. 019210029874 presso CrediFriuli, Filiale
contratto dovrà considerarsi risolto di diritto con facoltà per la GS SPORT
NTELA:
RESIDENZA:
di Udine Agenzia Parco Nord , IBAN: IT 41R 07085
12303 019210029874
EVENTS di trattenere ogni somma ricevuta e di agire giudizialmente per il
F. DISDETTE. La caparra verrà restituita su disdetta del sottoscrittore solo se
risarcimento degli ulteriori danni patiti.
comunicata via fax almeno 30 giorni prima della data di inizio del turno K. La presente vale anche quale domanda di ammissione all’ASD GS SPORT
prescelto. In nessun caso sarà mai rimborsato alcunché a camp iniziato.
EVENTS, avendone preso atto dello statuto pubblicato sul sito www.
G. PERNOTTAMENTO SABATO - DOMENICA.Tel.
Chi desidera partecipare a due
fiorentinacamp.it; Nel caso venga accettata le presente domanda dal Consiglio
turni consecutivi,
rimanendoaialFiorentinaCamp,
camp sotto la custodia
dello staff
GS SPORT per eventuali
Direttivodanni
dell’ASD
GS SPORT
EVENTS,
cui dati ho sopradichiarato,
a partecipare
assumendomi
la responsabilità
arrecati.
Autorizzo
inoltre la quota associativa ordinaria, pari
al momento
dell’iscrizione
dovràper
pagare
la caparra ed
ulteriori
euro strumenti
all’importo
di 7,00
euro,della
si intende
nelle tariffe di cui ai punti B. e C.
zzare e gestire i EVENTS,
dati personali
e le immagini
di mio figlio,
i fini istituzionali
anche
attraverso
informatici,
ai sensi
Legge compresa
n°675
2003 e successive100,00
modifiche.
per la cena ed il pernottamento del sabato, la colazione ed il pranzo M. PER OGNI CONTROVERSIA RELATIVAAL PRESENTE CONTRATTO Il FORO
della domenica e la sorveglianza nell’intero periodo.
COMPETENTE SARA’ QUELLO DI UDINE CON ESCLUSIONE DI OGNI ALTRO.
Data
Firma
Firma leggibile dei genitore o di chi ne fa le veci _________________________________________________________________________
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA FIORENTINA CAMP
Ai sensi e per gli effetti dell’Art. 1341 dei c.c., si approva espressamente quanto previsto ai punti A., B., C., C 1., D., E, F., G., H., I., J., L., M.
ertificato medico sportivo
Firma leggibile dei genitore o di chi ne fa le veci _________________________________________________________________________
(APPORRE LA FIRMA )
ria rilasciata dalla A.S.L.
del librettoASSICURAZIONI
delle vaccinazioni)
COMPRESE NEL PREZZO
E
ASD GS SPORT EVENTS provvede due tipi di assicurazione a tutela dei campisti:
1) Assicurazione RC (per responsabilità civile - RCT) con un massimale di 2.500.000 euro.
2) Assicurazione individuale infortuni per un ammontare massimo di spese mediche pari a
1.000,00 euro (dentario max 1.000,00 euro). Condizioni assicurazione individuale infortuni:
l’assicurazione procederà al rimborso fino alla concorrenza della somma assicurata delle spese
prescritte dal medico curante, effettivamente sostenute e documentate in originale (fatture e/o
ricevute) per: visite mediche, esami ed analisi di laboratorio, rette di degenza, medicinali e
trattamenti fisioterapici/rieducativi.
Il rimborso verrà effettuato a guarigione clinica ultimata ed a seguito della presentazione dei
documenti giustificativi. Il pagamento dell’indennizzo sarà effettuato previa deduzione di una
franchigia del 10% con un minimo di 200,00 euro. N.B.: GS SPORT EVENTS procederà solo
ad aprire la procedure assicurativa, poi il genitore dialogherà sempre e solo con la compagnia
assicurativa convenzionato.
2/4
SERVIZI COMPRESI NEL PREZZO
ASD SPORT EVENTS da sempre garantisce ai propri campisti
servizi opzionali ritenuti importanti per la migliore riuscita del camp
ed apprezzati particolarmente dai genitori.
1- Assistenza 24 ore su 24. Allenatori ed animatori, qualificati,
titolati e selezionati da GS SPORT EVENTS, vivono
nell’albergo assieme ai ragazzi, e sorvegliano le camere anche
di notte.
2- Servizio di trasporto con autobus privato dall’hotel allo stadio
e viceversa.
3- Distribuzione dell’acqua minerale in bottiglia al campo sportivo.
4- Lavaggio continuo degli indumenti sportivi. I capi del kit
sportivo, appositamente numerati, vengono lavati ogni giorno
per garantire la massima igiene.
EVENTS
G PORT
EVENTS
TARVISIO
www.fiorentinacamp.it
[email protected]
info line +39 335 7863079
Dichiarazione di responsabilità
Daily
Weekly
ed autorizzazione
risarcimento
danni
MODULO DI ISCRIZIONE
Formula scelta:
(da compilare obbligatoriamente solamente da chi pernotta - formula Weekly
valido solo per titolari di VISA e MasterCard)
DATI PARTECIPANTE
OME:
NICI
L
A
Io sottoscritto (titolare della carta di credito) ____________________________________________
Altezza
Peso
Nato a _______________________________________________
Il _______________________
Via
Città
Prov. (Carta Identità, passaporto,
Cap. patente) _________________________________________
Nazione
Tipo Doc
Numero ______________________________________
RTENENZA
Ruolo
autorizzo
a conoscenza
ativa?
sin da ora la segreteria della GS Sport Events all'addebito di eventuali danni causati a
Sito Internet
Radio
Amici
Altro
strutture ed attrezzature sportive e alberghiere durante lo stage di calcio estivo denominato
DATI DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTÀ
Fiorentina Camp ed organizzato dalla GS Sport Events da :
COGNOME:
NTELA:
RESIDENZA:
Nome (del campista)_______________________________________________________________
Tel.
cui dati ho sopradichiarato, a partecipare ai FiorentinaCamp, assumendomi la responsabilità per eventuali danni arrecati. Autorizzo inoltre
zzare e gestire i dati personali e le immagini di mio figlio, per i fini istituzionali anche attraverso strumenti informatici, ai sensi della Legge n°675
2003 e successive modifiche.
Cognome (del campista) ____________________________________________________________
Data
Firma
Grado di parentela _________________________________________________________________
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA FIORENTINA CAMP
Sulla mia carta di credito (solo VISA o MASTERCARD) ___________________________________
ertificato medico sportivo
Numero __________________________________
ria rilasciata dalla A.S.L.
del librettoScadenza
delle vaccinazioni)
carta
E
___________________
Numero CVV (sul retro della carta di credito è indicato un numero di 7 cifre: il numero CVV è dato
dalle ultime 3 cifre verso destra) ____________________________
Firma __________________________________________________________________________
Data ___________________________________________
3/4
EVENTS
G PORT
EVENTS
www.fiorentinacamp.it
[email protected]
info line +39 335 7863079
TARVISIO
CONSENSO AL TRATTAMENTO
DailyDEI DATI PERSONALI
Weekly
MODULO DI ISCRIZIONE
Formula scelta:
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003
DATI PARTECIPANTE
Fiorentina Camp di Tarvisio
Gestore: A.S.D. SPORT EVENTS
OME:
Prendo atto che i dati personali miei / di mio figlio saranno trattati, in forma manuale e/o automatizzata da parte del
A
Gestore dei Fiorentina Camp, e cioè per evadere
la richiesta di iscrizione mia / di mio figlio al Fiorentina Camp. I dati
essenziali e indispensabili per il suddetto fine sono nome, cognome, data di nascita, indirizzo completo e numero di
Altezza
Peso
telefono di mio figlio, nonché il mio nome e cognome. Il mancato conferimento dei restanti dati presenti sulla scheda
non pregiudica
del trattamento è il Signor Maurizio Ganz, domiciliato presso
Via la procedura di iscrizione. Responsabili
Città
A.S.D. Sport Events, con sede in via Manzini 21, Udine (UD), Tel. +39 0432 508879 - Fax +39 0432 500507 – e mail:
Prov.
Cap.
Nazione
[email protected];
www.fiorentinacamp.it.
Prendo atto che contattando le predette società posso conoscere il nominativo degli altri responsabili del trattamento.
NICI
Prendo altresì atto che i diritti di accesso ai dati previsti dall’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, fra cui il diritto di ottenere
l’aggiornamento, la modifica e la cancellazione dei miei dati e di quelli di mio figlio o il diritto di oppormi al loro trattamento
L
possono essere esercitati presso i titolari del trattamento. I miei dati identificativi e quelli di mio figlio saranno comunicati
RTENENZA
dai titolari e/o dai responsabili ai soggetti terziRuolo
delegati dagli stessi titolari per l’espletamento di servizi connessi con
l’oggetto
del
contratto
(ad
esempio:
spedizionieri,
società che effettuano servizi di contabilità e fatturazione, auditing,
a conoscenza
Sito Internet
Radio
Altro
certificazione dei bilanci, ecc.)e che abbiano sottoscritto un Amici
impegno di riservatezza.
Acconsento inoltre che i dati miei /
ativa?
di mio figlio siano comunicati dai titolari e/o dai responsabili agli incaricati preposti.
DATI
DEL GENITORE
O DIautorizzo
CHI ESERCITA
LA aPATRIA
POTESTÀ
Limitatamente
a tali scopi,
il Gestore
trasmettere
i dati personali miei / di mio figlio a Fiorentina Camp
, per l’espletamento dei controlli sulle
attività
del
Gestore
(ad
esempio: numero delle presenze e loro durata, età
COGNOME:
dei partecipanti al Fiorentina Camp, qualità del servizio, ecc.) e a soggetti terzi delegati dallo stesso Gestore per
NTELA:
RESIDENZA:
l’espletamento di servizi connessi con l’oggetto del contratto (ad esempio: alle operazioni di trattamento finalizzate alla
raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione,consultazione ed elaborazione dei dati.
Prendo atto che nel caso decidessiTel.di pagare mediante addebito su carta di credito, i miei dati e quelli identificativi
della mia carta di credito saranno comunicati a tutti i soggetti (emittente della carta di credito, banche di appoggio,
cui dati ho sopradichiarato, a partecipare ai FiorentinaCamp, assumendomi la responsabilità per eventuali danni arrecati. Autorizzo inoltre
zzare e gestire
i dati
personali eche
le immagini
di mio figlio,
per i fini istituzionali
anche attraverso
strumenti
informatici, ai sensi
Legge n°675
enti
e servizi
gestiscono
l’esecuzione
di pagamenti
per
via elettronica)
chedella
dovranno
venirne necessariamente a
2003 e successive modifiche.
conoscenza per consentire il buon fine dei pagamenti. Prendo atto che in difetto del consenso qui previsto l’iscrizione al
Data Camp non potrà avere seguito.
Firma
Fiorentina
Per prestazione del consenso:
RISERVATO
ALLA SEGRETERIA FIORENTINA CAMP
il/iSPAZIO
Genitore/i:
_______________________________________________________________
Acconsento altresì al trattamento di dati personali miei / di mio figlio da parte di Fiorentina Camp e alla loro comunicazione
ertificatoamedico
terzi persportivo
le seguenti ulteriori finalità: elaborare studi e ricerche statistiche e di mercato; inviare materiale pubblicitario
e informativo; compiere attività diretta di vendita o di collocamento di prodotti o servizi; inviare informazioni commerciali;
effettuare
comunicazioni
commerciali interattive.
ria rilasciata
dalla
A.S.L.
del librettoTidelle
vaccinazioni)
informiamo
che tale ultimo consenso è facoltativo e non pregiudica l’iscrizione di Tuo figlio al Fiorentina Camp.
Per prestazione del consenso:
il/i Genitore/i: _______________________________________________________________
E
Cedo, a titolo gratuito, all’A.S.D. Sport Events e ai suoi aventi causa il diritto di utilizzare immagini filmate o fotografiche
mie / di mio figlio nell’ambito di filmati o di stampati aventi scopo informativo o pubblicitario relativi al Fiorentina Camp.
Quanto sopra costituisce ovviamente una facoltà e non un obbligo a carico dell’ A.S.D. Sport Events e dei suoi aventi
causa.
Per prestazione del consenso:
il/i Genitore/i: _______________________________________________________________
4/4