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REGIONE
MARCHE
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Hanno collaborato:
Gigliola Angelozzi
Giovanni Bini
Bruno Conti
Rita Curto
Enzo Frati
Mario Giusti
Bruno Marchetti
Paolo Mazzoni
Giuditta Montecchiani
Raffaella Pagni
Paolo Pelaia
Sandro Punzo
Stefano Moretti
Sabra Rocchi
Cecilia Sardellini
Riccardo Sestili
Presentazione
Le linee guida regionali dedicate ai medici e agli infermieri dei Dipartimenti
d’Emergenza ( DEA) sono state raccolte in questa prima edizione del “libretto
verde” che segue l’ormai noto ”libretto giallo”(medici emergenza territoriale) e il
recente “libretto blu”(soccorritori).
Professionisti diversi (medici di pronto soccorso, anestesisti - rianimatori,
chirurghi, radiologi , altri specialisti e gli infermieri professionali) sono chiamati
giornalmente a lavorare intorno al paziente critico con ruoli e competenze differenziati, ma con spirito di equipe.
È quindi indispensabile che i diversi ruoli professionali e le diverse discipline
condividano linee guida autorevoli ed aggiornate per attuare insieme il percorso
diagnostico terapeutico più appropriato per ogni problema clinico.
Le linee guida contenute nel presente libretto verde sono state preparate
dai referenti della formazione per l’emergenza che rappresentano tutte le Zone
della Regione Marche; fanno riferimento a linee guida internazionali recenti,
tratte esclusivamente dalla medicina basata sull’evidenza e adattate alle nostre
possibilità operative.
Il lungo lavoro di questi esperti realizza tracce semplici da condividere
e acquisire da parte dei diversi protagonisti dell’assistenza e cura in emergenza.
Ci auguriamo che, con l’aiuto delle linee guida del “libretto verde”, i percorsi
clinici nel DEA saranno attuati in modo più uniforme e scorrevole riducendo i
tempi e migliorando i risultati.
Ringrazio con calore il gruppo regionale dei formatori dell’ Emergenza Sanitaria che continua a lavorare con entusiasmo, costanza e professionalità per
migliorare la cultura e la pratica clinica a tutti i livelli .
Raccomando un’ampia diffusione del “libretto verde” a tutti i Dipartimenti
d’Emergenza della Regione e la condivisione ed applicazione dei contenuti da
parte di tutti i nostri validi professionisti.
AUGUSTO MELAPPIONI
Assessore alla Sanità
Regione Marche
Introduzione
Il paziente che presenta un problema clinico immediatamente o potenzialmente minaccioso per la sua vita o per la sua integrità psico-fisica necessita di
un approccio diagnostico - terapeutico diverso da quello tradizionale: i suoi bisogni impongono un sovvertimento della classica sequenza assistenziale (anamnesi completa e dettagliata, esame obiettivo altrettanto completo e minuzioso e così via…) soprattutto tenendo conto dell’importanza cruciale del fattore
tempo .
Di fronte al malato critico (con pluri-patologie oppure con multiple lesioni
traumatiche) i medici e gli infermieri dell’ emergenza devono, prima di tutto,
badare all’essenziale in un clima di rapida intesa tra gli operatori delle diverse
professioni e discipline.
Sia chiaro che semplificare non vuol dire assumere una condotta semplicistica e superficiale, ma piuttosto condividere priorità di intervento nel rispetto
delle diverse competenze dei vari operatori che lavorano in equipe.
L’iter diagnostico-terapeutico da perseguire deve essere:
✓ definito (necessità di linee-guida condivise, applicabili,autorevoli e aggiornate)
✓ organizzato ( protocolli operativi condivisi per ogni DEA)
✓ tempestivo
✓ semplificato (cioè guidato da pochi ma certi sintomi e segni clinici). Ogni
decisione importante si fonda sempre su pochi dati clinici sicuri ed inequivocabili.
✓ olistico ( che guardi al paziente come “ad un tutto”)
Questo libretto non ha la pretesa di essere un manuale completo; già nella
definizione dell’indice sono stati selezionati i più comuni problemi clinici che si
presentano in emergenza e quelli potenzialmente più pericolosi.
Lo scopo principale che ha guidato il gruppo di lavoro è stato quello di
riassumere e schematizzare – “semplificare” – gli aspetti fondamentali di ciascun quadro clinico senza dimenticare le regole di un corretto iter diagnosticoterapeutico: è stato un costante ma faticoso lavoro basato sui dati più aggiornati dell’evidenza clinica e sul buon senso di ciò che sembra realizzabile nella
nostra regione: il risultato è un insieme di schede “in divenire”, da provare ad
applicare nei DEA, aperte a suggerimenti, correzioni, aggiornamenti.
Per ciò che riguarda il trauma maggiore il libretto verde è integrato dal documento guida “il sistema integrato di assistenza al trauma grave (SIAT) nella
regione marche” recentemente presentato a livello regionale e condiviso dagli
esperti delle diverse discipline.
Ci auguriamo che gli algoritmi proposti nel tentativo di suggerire linee guida di comportamento pratico siano uno strumento utile per i medici che lavorano nei DEA, stabiliscano una continuità di cura con la fase del soccorso
preospedaliero, contribuiscano a fornire un’assistenza uniforme e siano la base
per una valutazione dei risultati anche con l’audit clinico.
Un ringraziamento affettuoso va alla nostra coordinatrice Dr. Sofia Di Tizio,
senza la quale – presenza sempre vigile e pungolante – questo libretto non sarebbe mai stato scritto.
(Gli Autori)
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento emergenza Linee Guida 2004
FUNZIONI E COMPITI DEL MEDICO DʼURGENZA
.
� Valuta segni vitali
(coscienza respiro polso)
� Coordina lʼapproccio in team dei suoi collaboratori e partecipa attivamente allʼRCP se necessario
� Verifica che al paziente sia:
� Somministrato Ossigeno
� Assicurato accesso venoso (prelievo per esami di laboratorio, infusione liquidi)
� Applicato Monitoraggio per ECG, Sa O2, parametri vitali, diuresi
� Raccoglie anamnesi dellʼepisodio e storia clinica
� Raccoglie informazioni da equipaggio 118 e/o dal paziente, accompagnatori.
� Effettua esame obiettivo mirato e completo
� Rivaluta i segni vitali
� Decide trattamento specifico
� Decide esecuzione indagini di laboratorio/strumentali
� Annota lʼora dʼarrivo del paziente
� Allerta specialisti su indicazione clinica
� Allerta reperibili per eventuale trasferimento protetto
� Coordina le cure
� Registra i dati sul verbale di Pronto Soccorso e cartella clinica
� Comunica con il paziente e con i familiari
� Comunica, quando richiesto, con le Forze dellʼOrdine
Decide, coadiuvato da specialisti, se necessario, la
destinazione più appropriata per il paziente :
Dimissione
(eventuale follow-up,
rinvio al curante)
Osservazione
clinica
Ricovero
Trasferimento
3
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento emergenza Linee guida 2004
APPROCCIO AL PAZIENTE CRITICO
La filosofia della Medicina dʼUrgenza è quella della riduzione della complessità: per questo il medico
dellʼemergenza deve cercare di semplificare i problemi, nel minor tempo possibile.
Fondamentale è il riconoscimento rapido del paziente critico valutabile in base alla classica sequenza A (vie
aeree) B (respiro) C (circolo) D (valutazione neurologica) con rilevazione dei parametri vitali (FR, FC, PA,
TC, Sat O2) eventuale stick glicemico ed EGA.
Il malato grave necessita di un approccio in team, dove ogni componente della squadra ha un compito
preciso assegnato e si lavora in orizzontale, con lʼintegrazione di azioni simultanee ( es. controllo e pervietà
della via aerea – ventilazione – accessi venosi e così via). Tutti gli specialisti chiamati dovrebbero integrarsi
con il team.
Una metodologia dʼapproccio al paziente critico prevede quattro gruppi di azioni sulla base di priorità e di
rapidità di esecuzione :
PRIMO STEP
�
�
�
�
�
ABCD con eventuale RCP
Ossigenoterapia
Parametri vitali
monitoraggio ECG
Anamnesi e rapido es .obiettivo
SECONDO STEP
� Accesso venoso
� Glucostix
� ECG 12 derivazioni
TERZO STEP 1
RIVALUTAZIONE
CONTINUA DEL
PAZIENTE
� diagnostica per immagini mirata
� diagnostica ematochimica
mirata
QUARTO STEP 2
Valutazione secondaria e trattamento
Nota 1
Le radiografie, come gli esami di laboratorio, dovrebbero essere richieste solo quando il risultato potrebbe avere
unʼinfluenza sulla terapia immediata del paziente o sulla sua successiva destinazione.
Nota 2
Dopo aver individuato e trattato il problema principale, soprattutto quando minaccioso per la vita, la storia clinica e
lʼesame obiettivo del paziente debbono essere completati, ma sempre guidati dal disturbo principale: ciò può significare
un esame talvolta rapido e limitato, spesso accurato e minuzioso.
4
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
ARRESTO CARDIACO
Valuta coscienza, respiro, polso carotideo e segni di circolo:
ASSENTI
Tre possibili quadri ECGgrafici:
� Fibrillazione o Tachicardia Ventricolare senza polso - FV/TV;
� Attività Elettrica senza polso - PEA;
� Asistolia
�
�
�
�
Determina assenza di coscienza � Attiva sistema d’emergenza
Determina assenza di respiro � Ventila 2 volte
Determina assenza di polso e segni di circolo � Inizia massaggio cardiaco MCE
Appena possibile collega al defibrillatore
FV/TV senza polso
Defibrilla 200/200/360 j o equivalente
bifasico
Controlla polso� RCP per1 min
Accesso venoso ed intubazione
Adrenalina 1 mg ev ogni 3-5 min
oppure
Vasopressina 40 U una sola volta
Alterna 1 min RCP a sequenza
defibrillazione 360/360 /360 o
equivalente difasico finchè ritmo
defibrillabile
Cerca di identificare la causa
dell’arresto�
Considera gli antiaritmici
2
(Amiodarone , MgSo4, procainamide)
/ tamponi
Eventuali trattamenti specifici
Asistolia
Inizia RCP
PEA
Inizia RCP
Accesso venoso ed intubazione
Adrenalina 1 mg ev ogni 3-5 min
Asistolia ventricolare (P non
condotte)?� pacing transcutaneo
Accesso venoso ed intubazione
Adrenalina 1 mg ev ogni 3-5 min
Cerca di identificare la causa
dell’arresto�
Cerca di identificare la causa
dell’arresto�
Eventuali trattamenti specifici
Eventuali trattamenti specifici
Atropina 3 mg ev se frequenza <60
min
Atropina 3 mg ev
Cessazione degli sforzi
3
MONITORAGGIO
Verifica polso carotideo ad ogni modifica di ritmo al
monitor
5
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE ARRESTO CARDIACO
Nota 1
Ragiona sulle cause attraverso l’anamnesi e l’esame obbiettivo:
�
Ipovolemia � infusione di liquidi
�
Ipossia � o2 100%, ventilazione
�
Acidosi � alcalinizzanti, ventilazione
�
Iperkaliemia � CaCl, NaHCO3
�
Ipokaliemia � kCl 10 mmEq in 5 min
�
Ipotermia � riscaldamento
�
Farmaci � provvedimenti specifici (glucagone per � bloccanti; Calciocloruro per Ca-antagonisti; frammenti
anticorpali anti -digossina; NaHCO3 per triciclici)
�
Tamponamento cardiaco � pericardiocentesi
�
Pnx � decompressione
�
Ima � trombolisi
�
Tromboembolia polmonare � trombolisi
Nota 2
Amiodarone 300 mg + DC shock 360 j dopo 30-60 sec di RCP. Non interrompere RCP finchè persiste FV.
Nota 3
Considera l’interruzione della RCP dopo 30 min di intervento ottimale inefficace, in presenza di asistolia.
6
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
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�
�
�
�
�
�
Considera sovraccarico
di volume
nell’insufficienza renale
�
�
�
�
Dispnea
grave
�
VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO
MANTIENI LA PERVIETÀ DELLE VIE AEREE
LINEA VENOSA
POSIZIONE SEDUTA
SOMMINISTRA OSSIGENO
MONITORIZZA:
� RITMO CARDIACO
� OSSIMETRIA
� PRESSIONE ARTERIOSA
ANAMNESI DELL’EPISODIO E FARMACOLOGICA
2
ESAME OBIETTIVO
ECG 12 DERIVAZIONI
RX TORACE A LETTO
� Vie aeree superiori compromesse ?
� Livello di coscienza alterato ?
� Instabilità emodinamica ?
� IMA o ischemia acuta ?
SI
SI
�
�
�
Soffio nuovo ?
Es obiettivo
sospetto per
tamponamento
cardiaco?
Shock?
Ecocardiografia
3
urgente
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Intubazione endotracheale
CPAP
NO
4
NO
5
Shock
Cardiogeno
� Agenti inotropi
� Contropulsatore
aortico
SI
NO
IMA/
Ischemia
�
�
SI
�
ASA
Trombolisi per
IMA con
elevazione ST
Angioplastica
NO
Tachicardia
instabile
6
�
SI
�
Cardioversione
sincronizzata
Terapia
antiaritmica
NO
�
7
BAV con
instabilità
SI
�
�
Pacing
transcutaneo
d’emergenza
Inotropi
Allerta sala PMK
NO
8
Nitrati ( subl in attesa di accesso venoso o se sintomi moderati, e.v. se elevati valori pressori 0,3-0,5mcg/Kg/min)
10
Furosemide 40-80 mgr e.v. se diuresi inadeguata:
�
Raddoppiare la dose giornaliera di furosemide
�
Aggiungere un altro diuretico dell’ansa (torasemide o bumetamide)
�
Aggiungere un diuretico tiazidico
�
Incominciare l’infusione di furosemide iniziare con 20- 40 mgr /h per diuresi 100 ml/h
� Evitare diuretici in caso di ipotensione o disfunzione diastolica acuta
9
� Considera morfina 2-3 mg bolo, Ace inibitori (captopril 12,5-25 mgr per os)
� Aggiungere inotropi se non migliora
�
�
7
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
NOTE PER SCOMPENSO CARDIACO ACUTO
1
Nota
Lo scompenso cardiaco è una sindrome complessa e multifattoriale con presentazioni cliniche variabili, la differenziazioni
tra questi può essere di aiuto nella valutazione e nel trattamento del singolo paziente.
Ha una etiologia molteplice:
.
Malattia coronaria
.
Ipertensione
.
Patologia valvolare
.
Cardiomiopatie ( idiomatica,alcolica,tossica post-partum, ipertrofica ostruttiva, indotta da tachiaritmie)
.
Patologie infiltative
.
Cardiopatie congenite
.
Malattie del pericardio
.
Stati ipercinetici (anemia, fistola arteo-venosa, distiroidismi, beri-beri).
Nota 2
Lʼesame obiettivo polmonare a volte può essere fuorviante, i rantoli, un reperto classico nello scompenso cardiaco
possono anche essere presenti nella polmonite, nelle patologie polmonari interstiziali o nella BPCO. Dʼaltra parte il
broncospasmo o “asma cardiaco” non è raro nello scompenso cardiaco acuto. Nei pazienti con dispnea acuta la
sensibilità e specificità dei rantoli per la disfunzione del ventricolo sn. appaiono molto scarse, mentre lʼassociazione di
rantoli, ritmo di galoppo T3 e turgore giugulare è più accurata. Un soffio cardiaco di nuova insorgenza in questo contesto
può essere indicativo di una disfunzione acuta valvolare o di un muscolo papillare.
3
Nota
Lʼecocardiografia è di aiuto nella diagnosi o nellʼesclusione di etiologie potenzialmente reversibili dello scompenso acuto
come un tamponamento cardiaco, unʼembolia polmonare massiva, la rottura di una corda tendinea o la rottura del setto
ventricolare. Le linee guida ACC/AHA raccomandano unʼecocardiografia transtoracica non appena possibile, dopo
unʼiniziale stabilizzazione, per tutti i pazienti che si presentino con un edema polmonare acuto, purchè non susistano
evidenti fattori precipitanti e le condizioni cardiache del paziente siano state adeguatamente valutate in precedenza.
4
Nota
Vedi procedure NIV
5
Nota
Vedi shock cardiogeno
6
Nota
In generale diltiazem, amiodarone e digitale sono considerati i farmaci di prima linea per il controllo della frequenza
ventricolare.
La cardioversione elettrica può essere una misura salvavita per i pazienti instabili con fibrillazione atriale di recente
insorgenza.
7
Nota
In assenza di agenti farmacologici che diminuiscono la frequenza, la presenza di tachicardia nello scompenso cardiaco è
la regola. La bradicardia deve far sorgere il sospetto di un blocco AV avanzato, di una iperpotassiemia,
dellʼintossicazione digitalica o da altri farmaci, dellʼipossia grave.
Nota 8
Lʼipotensione secondaria ad una terapia standard con nitrati è in genere transitoria, una severa e persistente ipotensione
dovrebbe far sorgere sospetti circa una ipovolemia, una stenosi valvolare, tamponamento cardiaco, IMA dx, uso recente
di Sildenafil (Viagra).
Nota9
I pazienti che si presentano con uno scompenso cardiaco acuto non hanno necessariamente un sovraccarico di volume.
I pazienti con insufficienza distolica acuta, ad esempio, possono trarre maggior beneficio da una ridistribuzione del
volume circolante (utilizzando nitrati), piuttosto che dalla diuresi. La furosemide agisce anche con effetti vascolari diretti
attivando i sistemi renina-angiotensina e simpatici. Gli studi che hanno confrontato gli effetti acuti dei diuretici e dei nitrati
hanno mostrato effetti emodinamici più favorevoli per i nitrati.
Nel caso di un sovraccarico di volume che non risponde alla terapia standard, si può usare un diuretico dellʼansa più
potente come la toresamide (10-20 mg. EV). Se il paziente non risponde ad una o due dosi iniziali di diuretici
un’alternativa è la somministrazione di furosemide in infusione continua. Questo massimizzerà la diuresi mentre
diminuirà la tossicità di boli equivalenti di furosemide.
10
Nota
In acuto gli Ace inibitori possono essere somministrati per via orale o subl.(es contenuto capsule di captopril), essi
riducono sia il pre che il post-carico, migliorano lʼemodinamica renale, ostacolano la ritenzione di sodio, attenuano la
stimolazione simpatica e mantengono o migliorano la funzione ventricolare. Gli effetti emodinamici si possono notare
entro 10-60 min. Il captopril sublingule è sicuro ed efficace per i pazienti nel DEA con edema polmonare.
Sono controindicati in gravidanza, nellʼipekaliemia o in caso di precedente angioedema da Ace inibitore, vanno usati
con cautela nei pazienti con segni di ridotta perfusione sistemica.
8
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
APPROCCIO AL PAZIENTE ARITMICO
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso /prelievo 1
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Controlla parametri vitali
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
Rx torace a letto
Ecocardiografia
�
�
�
�
Il paziente è stabile o instabile ? 2
2
Sono presenti segni o sintomi gravi ?
Sono segni e sintomi secondari alla aritmia ?
Quale è il tipo di aritmia
Periarresto ?
�
Chiama
lʼesperto
Frequenza
Troppo lenta ?
Frequenza
Troppo veloce ?
QRS STRETTO O LARGO ?
Vedi algoritmo
BRADICARDIA
Vedi algoritmi
� TACHICARDIA A
COMPLESSI STRETTI
� TACHICARDIA A
COMPLESSI LARGHI
9
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE approccio al paziente aritmico
NOTA 1
Gli esami di laboratorio in generale sono:
emocromo
glicemia
azotemia
creatinina
+
+
+
elettroliti (K , Mg , Ca )
PT-PTT
digoxinemia (se usa digitale)
EGA se SO2 < 90 %
Markers miocardici (nel sospetto di Sindrome coronarica acuta)
D-dimero (sospetto di embolia polmonare)
NOTA 2
Segni sfavorevoli che preludono un peri-arresto sono:
� Gettata cardiaca bassa con dolore retrosternale, pallore, vasocostrizione periferica, ipotensione, alterazione
dello stato di coscienza
� Tachicardia estrema:
� Complessi stretti > 200 battiti/min
� Complessi larghi > 150 battiti/min
� Bradicardia spinta:
� < 40 battiti o < 60 battiti/ min in cuore debilitato
� Insufficienza cardiaca ( Edema polmonare, aumento PVC, epatomegalia )
10
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
BRADICARDIA
�
�
�
Somministra ossigeno se
necessario
Accesso venoso
Monitor-ECG
Sono presenti segni avversi ?
- Ipotensione
- F.C < 40 bpm
- Aritmie ventricolari da
trattare
- Insufficienza cardiaca
SI
NO
- Bradicardia
sinusale
- Arresti o blocchi
seno-atriali
- BAV II ° Mobitz 1
- BAV III° QRS
stretto
- BAV II° Mobitz 2
- BAV III° QRS
largo
� Atropina
� Pacing
1
transcutaneo
� Adrenalina
(2-10�����min) o
Dopamina
� Pacing
1
transcutaneo
� Adrenalina
o Dopamina
Rischio di asistolia?
-
Recente asistolia
Blocco AV Mobitz II
Blocco AV completo con
QRS larghi
Pause ventricolari > 3
sec
SI
Pacing
transcutaneo in
standby
Chiama l’esperto per
Pacing transvenoso
NOTA 1
(sedazione del paziente se necessario)
11
NO
� Osservazione
� Consulta
l’esperto
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI
�
�
Polso non palpabile
Alterazione della
1
coscienza
DC Shock sincronizzato
2
(100-200-360 J)
�
�
MANOVRE VAGALI 3
Sono presenti segni avversi ?
-
SI
Valuta ABC
Somministra ossigeno
se necessario
Accesso venoso
Monitor-ECG
-
PA sistolica < 90 mmHg
Dolore toracico + ECG
ischemico
Insufficienza cardiaca
F.C. > 150-200 bpm
NO
ADENOSINA 4
DC Shock sincronizzati
2
(100,200,360 J)
6 mg ev bolo rapido, seguiti se
necessario da un massimo di 3 dosi di
3
12 mgr ciascuno ogni 1-2 min
INEFFICACI
-
Nessun
effetto
Chiama l’esperto
Amiodarone ev
Ripetizione DC
shock
Tachicardia
sinusale
TSV da rientro
Tachicardia atriale
Flutter atriale
Rallentamento
FC
Tachicardia sinusale
Tachicardia Atriale
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
Interruzione
aritmia
Consulta l’esperto per
eventuale profilassi
farmacologica o
ablazione
CARDIOPATIA
(anamnesi, es obiettivo, Rx
torace, ecocardiografia)
assente
-
5
��bloccanti
verapamile/diltiazem
6
antiaritmici classe 1C
amiodarone
13
presente
- Chiama l’esperto
- Lanoxin o amiodarone
- Stimolazione
transesofagea
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE A TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI
NOTA 1
In rari casi, compreso il flutter atriale con conduzione 1:1 la tachicardia a complessi stretti estremamente rapida (di solito
con più di 250 bpm) può compromettere la gittata cardiaca a tal punto che il polso può non essere palpabile e la
coscienza alterata
NOTA 2
PROCEDURA PER CARDIOVERSIONE SINCRONIZZATA
Tenere a disposizione :
�
saturimetro
�
aspiratore
�
set intubazione
� Sedazione del paziente ( es. midazolam 0,1 mg/kg con o senza morfina 2-3 mgr ev)
� Attivazione modo sincronizzato tramite tasto Sync
� Posizionamento di gel o pads isolanti
� Allontanamento fonte di ossigeno
� Posizionamento piastre sterno-apice
� Selezione energia (100 J*-200 J--360 J o equivalente bifasico)
� Allertare per sicurezza
� Premere tasto charge
� Filastrocca di sicurezza
� Applicare una pressione sul torace > 10kg
� Premere i tasti charge simultaneamente
� Controllare monitor :
�
�
�
� persiste tachicardia ?
aumentare potenza della scarica in joule secondo la scaletta sovraindicata
ripristinare il modo sync dopo ogni cardioversione sincronizzata
eseguire fino a tre tentativi
�
� ripristino ritmo sinusale?
Rivalutare parametri vitali del paziente
* La TPS ed il flutter atriale possono rispondere a livelli di energia inferiore (iniziare con 50 J)
NOTA 3
La tecnica più efficace può essere la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) in posizione supina (ad
es far soffiare dentro una siringa da 20 ml con forza sufficiente a spingere indietro lo stantuffo).
Massaggio seno carotideo (non utilizzarlo se è presente soffio carotideo) le manovre vagali non vanno effettuate in
presenza di ischemia miocardia acuta o in intossicazione digitalica per il rischio di una improvvisa bradicardia con
possibilità di innesco di un F.V.
NOTA 4
Lʼ adenosina è un nucleotide purinico che rallenta la conduzione attraverso il nodo AV ma ha scarso effetto sulle altre
cellule miocardiche o sulle vie di conduzione. Eʼ efficace nelle tachicardie parossistiche sopraventricolari con circuiti di
rientro che includono il nodo AV. In altre tachicardie a complessi stretti lʼadenosina può mostrare il ritmo di base
rallentando la risposta ventricolare. Ha un emivita breve (10-15 “) e va somministrata in bolo rapido seguito da un bolo di
soluzione fisiologica. I pazienti devono essere avvertiti di effetti transitori spiacevoli come nausea, vampate di calore,
dolore toracico. La teofillina ed i composti correlati bloccano lʼeffetto dellʼadenosina. Cautela nellʼuso di adenosina se il
paziente assume dipiridamolo, carbamazepina o ha un cuore denervato. In presenza di WPW il blocco della conduzione
AV causato dall’adenosina può favorire la conduzione lungo la via accessoria provocando una risposta ventricolare
eccessivamente rapida.
NOTA 5
In assenza di segni avversi può essere scelto uno o più tra i vari farmaci antiaritmici sulla base della disponibilità e dei
protocolli locali. Il verapamile non deve essere usato in presenza di sindrome di WPW, lʼinterazione tra verapamile e
��bloccante è potenzialmente pericolosa specie se entrambi vengono somministrati ev. Tutti i farmaci antiaritmici
sono proaritmici e depressori miocardici
NOTA 6
Antiaritmici Classe 1 C più usati:
Propafenone dose iniziale: 2 mg/Kg in 5-10 min mantenimento 0,007 mg/Kg/min
Flecainide
dose iniziale: 1-2 mg/Kg in 10 min mantenimento 1° h 1.5 mg/Kg a seguire 0,1-0,25 mg/Kg
14
2
15
Consulta esperto
Considera eparina b.p.m
Amiodarone ev
DC shock sincronizzato 360 J
(sedazione /anestesia)
Persistenza aritmia
�
DC shock
sincronizzato
(sedazione /anestesia)
200-300-360 J
< 48 h
Durata aritmia
Presenza di grave
compromissione
emodinamica
> 48 h o non
databile
Eparina 5000 U ev
DC shock sincronizzato
(sedazione /anestesia)
200-300-360 J
�
Infusione ev continua
di eparina
�
Embricare
anticoagulanti per os
�
�
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Consulta esperto
per eventuale
profilassi
DIMISSIONE 4
efficaci
Antiaritmici Classe 1 C
o
Amiodarone ev
Assenza di cardiopatia
Funzione VS normale
Assenza di trombi
endocavitari
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso /prelievo
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Controlla parametri vitali
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
FIBRILLAZIONE ATRIALE 1
2
Osservazione per 6-12 h
Eparina bpm
Consulenza cardiologica
Inefficaci
Amiodarone
ev
Presenza di
cardiopatia
Funzione VS depressa
Blocco di branca
Età > 75 a
< 48 h
Controllo
farmacologico FC
Terapia
anticoagulante
Consulta esperto per
indicazione tentativo
di cardioversione
elettrica in elezione
> 48 h o non
databile
DC shock sincronizzato
inefficace
Controllo
3
farmacologico FC
Terapia anticoagulante
Presenza di
trombosi
endocavitaria
Considera
ecocardiografia
Durata aritmia
Assenza di grave
compromissione
emodinamica
Dipartimento Emergenza: linee guida
2004
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE A FIBRILLAZIONE ATRIALE
NOTA 1
Eʼ lʼaritmia più comune osservata nei DEA. Compare di solito (70% dei pazienti) in presenza di una cardiopatia organica;
è particolarmente frequente in pazienti critici con disordini cardiovascolari, insufficienza respiratoria, sepsi. Lʼeziologia è
multifattoriale e i principali fattori in causa sono:
ischemia miocardia (20% dei pazienti che si presentano con IMA), disturbi elettrolitici, ipossia, scompenso
cardiaco,aumentato tono simpatico, distensione atriale (es. embolia polmonare, pazienti con insufficienza
respiratoria --� ipertensione polmonare --� distensione atriale dx)
In alcuni casi non si associa ad alcuna patologia documentabile (Lone Atrial Fibrillation), in altri può esservi un
ipertiroidismo o unʼanamnesi di abuso alcolico. La FA nella sindrome di W.P.W. presenta aspetti diagnostici, terapeutici e
prognostici particolari.
Classificazione
� Ricorrente: FA che si presenta in un paziente con un precedente episodio nel passato
� Isolata : compare in in pz con meno di 60 a. senza evidenza clinica/ecocardiografica di malattia cardiopolmonare
� Valvolare o non valvolare (tutte le forme di FA vanno classificate in valv.o non valv)
� Parossistica : dura meno di una settimana e si converte spontaneamente a ritmo sinusale
� Persistente : dura più di 7 gg o richiede cardioversione (farmacologia/elettrica)
� Permanente : refrattaria alla cardioversione o persistente per più di un anno
La definizione di FA Parossistica, Persistente , Permanente non si applica agli episodi di FA che durano 30 sec o meno
precipitati dalle seguenti situazioni patologiche reversibili :
�
IMA
�
Interventi cardiochirurgici
�
Pericardite
�
Miocardite
�
Ipertiroidismo
�
Embolia polmonare
�
Malattie polmonari acute
NOTA 2
Anche nei pazienti con F.A. insorta da meno di 48 h considerare comunque quelli con fattori di rischio per
tromboembolismo .
in caso di cardioversione (in questi paziente è comunque consigliata la scoagulazione):
-Età avanzata
-Malattia valvolare mitralica reumatica
-portatori di protesi valvolari
-Storia di diabete
-cardiopatia ischemica
-Pregresso ictus o attacco ischemico --transitorio
-Storia di ipertensione-Disfunzione del ventricolo sinistro (F.E. minore del 35%)
-tireotossicosi
-Ipercoagulabilità nota
16
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
Raccomandazioni dell’ACC/AHA/ESC per la terapia antitrombotica nella FA basate sui fattori di rischio
sottostanti:
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
TERAPIA ANTITROMBOTICA
età < 60 a., nessuna malattia cardiaca (lone atrial Aspirina, 325 mg /dì, o nessuna terapia
fibrillation)
età < 60 a., malattia cardiaca, ma non fattori di
rischio
Aspirina, 325 mg /diʼ
età >/= 60 a. ma non fattori di rischio
Aspirina, 325 mg /dì
età >/= 60 a. con diabete o coronaropatia
età >/= 75 a., specie se donna
Warfarin (INR, 2.0-3.0); considera lʼaggiunta di aspirina
81-162 mg / dì
Warfarin (INR, 2.0)
scompenso cardiaco
Warfarin (INR, 2.0)
FE </= 0.35
Warfarin (INR, 2.0-3.0)
tireotossicosi
Warfarin (INR, 2.0-3.0)
ipertensione
Warfarin (INR, 2.0-3.0)
stenosi mitralica
Warfarin (INR, 2.5-3.5 o possibilmente più alto)
valvola cardiaca
Warfarin (INR, 2.5-3.5 o possibilmente più alto)
precedenti tromboembolici
persistenza di trombo atriale al TEE
Warfarin (INR, 2.5-3.5 o possibilmente più alto)
Warfarin (INR, 2.5-3.5 o possibilmente più alto)
17
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTA 3
FARMACI UTILI PER IL CONTROLLO DELLA RISPOSTA VENTRICOLARE
FARMACO/
PREPARAZIONE
DILTIAZEM
(fiale 50 mgr / 3 ml)
1 fl diluita in 20 ml sol.
Fisiol.
1 ml2,5 mg
VERAPAMILE
(fiale 5 mgr / 2 ml)
1 fl diluita in 10 ml sol.
Fisiol.
1 ml0,5 mg
ATENOLOLO
(Tenormin
fiale 5 mgr / 10 ml)
AMIODARONE*
(fiale 150 mg / 3 ml)
*più indicato nelle
tachicardie irregolari a
complessi larghi
POSOLOGIA/MODALITAʼ
DI SOMMINISTRAZIONE
CONTROINDICAZIONI
1° bolo 0,25 mg/Kg in 2 ʻ ev BAV 2°-3°grado
2° bolo 0,35 mg/Kg in 2ʼ ev Ipotensione severa
(dopo 15 ʻ dal 1° bolo se
Shock cardiogeno
inefficace)
Vie di conduzioni
oppure
accessorie
5 mg ogni 5ʼ
Uso concomitante o
ravvicinato di � bloccante
mantenimento 5-15 mg/h
ev
(dosaggio inferiore se anziani o
Tachicardia ventricolare
in scompenso)
Cautela nel paziente
scompensato
es. uomo 70 Kg:
1 fl diluita in 20 ml
1° bolo:6-7 ml bolo lento ev
2° bolo:8-9 ml “
“
oppure 2 ml (5 mg) ogni 5ʼ
2,5-5 mg ev in 2-3 ʻ seguiti
da 5-10 mgr in 15-30 ʻ
“
EFFETTI COLLATERALI
Ipotensione arteriosa
Considera pretrattamento
con Calcio ev nei pazienti
con P.A. al limite
(somministrare 1-2 ml di
cloruro di calcio o 5-10 ml
di calcio gluconato ev) ed
utilizzare il calcio in caso di
ipotensione secondaria
allʼuso del calcioantagonista
Maggiore effetto
ipotensivo rispetto al
diltiazem
5 mg ev in 5 ʻ
ripetere ogni 10 ʻ se
risposta inadeguata
Stesse dei
calcioantagonisti
Asma severa o
broncospasmo in atto
Ipotensione arteriosa
Dose iniziale: 3-5 mg/Kg
Complicanze legate allʼuso
cronico:
distiroidismo
fibrosi polmonare
depositi corneali
Ipotensione arteriosa
bradicardia
Tromboflebiti superficiali
Torsione di punta
es uomo 70 Kg:
150 mg ev diluiti in 20 ml di sol.
glucosata in 15 ʻ
seguiti da 150 mg diluiti in 100
ml di sol. glucosata in 30 min
Mantenimento:
10-15 mgr/Kg/24 h
es uomo di 70 Kg
infusione in pompa 5 fiale in 50
ml sol glucosata 5%
2-3 ml/h
DIGOSSINA
(fiale 0,5 mg/2 ml)
1 fl 10 ml sol fisiol
0,5 mg ev bolo
0,25 mg ev ogni 4-6 h per
tre dosi
Vie di conduzioni
accessorie
NOTA 4
CRITERI PER LA DIMISSIONE DEI PAZIENTI CON FA DAL DEA:
- Pazienti più giovani (età < 60 anni)
- Pazienti senza malattie concomitanti significative
- Pazienti per i quali non cʼè sospetto clinico di TEP o IMA
- Pazienti in cui la FA si converte o la frequenza è controllata nel DEA
- Pazienti per i quali è garantito il follow-up (follow-up precoce obbligatorio per tutti i pazienti con una FA di recente
insorgenza che vengono dimessi)
18
2004
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Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI 1
Valuta ABC
POLSO ?
NO
Defibrillazione
(algoritmo
FV)
SI
�
�
�
�
�
�
�
Somministra O2
Accesso venoso /prelievo
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Controlla parametri vitali
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
SINTOMI E SEGNI AVVERSI ?
-
SI
PA sistolica < 90 mmHg
Dolore toracico + ECG ischemico
Insufficienza cardiaca acuta
FC > 150 bpm
NO
CARDIOPATIA
(Anamnesi, Es.
obiettivo, Rx torace,
Ecocardiografia)
- Chiama l’esperto
- DC shock
sincronizzato (previa
sedazione /anestesia)
200-300-360 J
NO
SI
inefficace
ADENOSINA 3
2
- Amiodarone e.v.
- Ripetizione DC Shock
Inefficace
- Considera: lidocaina,
�bloccante, solfato di
magnesio 4, KCl 4,
stimolazione endocavitaria
BAV variabile con
rallentamento FC
Tachicardia
Flutter
Fibrillazione
atriale
Interruzione
aritmia
TSV da
rientro
Chiama
lʼesperto per
eventuale
profilassi
farmacologica o
ablazione
Vedi algoritmo
tachicardia a QRS
stretto/FA
19
Nessun
Effetto
Tratta la tachicardia
come una TV fino a
prova contraria:
- Chiama l’esperto
- Amiodarone
5
- Lidocaina , Solfato
di magnesio,
eventuale terapia
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI
NOTA 1
Le tachicardie a complessi larghi possono anche essere di origine sopraventricolare a conduzione aberrante frequenza
dipendente o per preesistente blocco di branca o per presenza di via accessoria anomala (sindrome da preeccitazione).
Numerosi criteri ECG sono stati adottati per una diagnosi differenziale tra le forme sopra e sottoventricolari, attualmente
viene usato lʼalgoritmo di Brugada, viene comunque raccomandato lʼaiuto di un esperto.
In condizioni critiche le tachicardie a complessi QRS larghi vanno trattate sempre come se fossero di origine
ventricolare, anche se non bisogna mai supporre che un ritmo a complessi larghi debba essere di origine
sopraventricolare solo perché il paziente lo tollera bene.
Per i parossismi da torsione di punta correggere eventuali squilibri elettrolitici, somministrare Solfato di Magnesio o
isoproterenolo, oppure eseguire un overdrive pacing (lʼaiuto di un esperto è fortemente raccomandato).
NOTA 2
Amiodarone 150 mg ev in 10 min
NOTA 3
Prima di somministrare adenosina accertarsi che la tachicardia a complessi larghi sia regolare, perché lʼadenosina è
controindicata nella fibrillazione atriale quando esista una via accessoria (effettuare ECG a doppia velocità per aiutare a
chiarire la regolarità ).
NOTA 4
Se presente ipokaliemia :
 K Cloruro fino a 60 mmol
 Solfato di Magnesio 1 gr in 30 min
NOTA 5
Lidocaina 50 mgr ev in 2 min ripetuta ogni 5 min (max 200 mg)
20
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
DOLORE TORACICO ACUTO
RICORDA: esiste una scarsa correlazione tra lʼintensità del
dolore toracico e la gravità delle sue cause.
�
�
�
�
�
Valuta segni vitali (coscienza,respiro, polso)
Anamnesi: modalità di insorgenza e caratteristiche del dolore
(quando è insorto il dolore, il dolore è presente al momento della
visita ), sua localizzazione ed irradiazione, cause scatenanti e di
sollievo, sintomi associati, fattori di rischio coronarico 1
Esame obiettivo 2
assicura accesso venoso (es. laboratorio ) 3
monitorizza segni vitali, ECG 4
�
Esegui ECG 12 derivazioni entro 10ʼ
ECG normale o non
diagnostico
Dolore suggestivo per
S.C.A.
o incerta origine ? 5
�
�
�
�
�
�
Raccogli informazioni equipe 118
ECG STsottoslivellato o
inversione onda T
NSTEMI
Osservazione clinica 6-12 h
6
Monitoraggio ECG se indicato
Controlli seriati ECG / enzimi
miocardici ogni 4 h (almeno 3):
tempo 0-4-8-12 h
Rx torace
Consulenza Cardiologica
Ecocardio se indicato
Iter diagnostico durante osservazione
ECG ST sopraslivellato o
BB sin
STEMI
Ricovero urgente UTIC
Trattamento specifico x SCA
(vedi algoritmo)
positivo
negativo
Dimissione dopo
7
test da sforzo
(o equivalente
test provocativo
diagnostico)
21
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE DOLORE TORACICO ACUTO
NOTA 1
Definizioni:
Angina tipica : dolore retrosternale a carattere costrittivo od oppressivo, ovvero (avvertito come) “disconfort” profondo,
poco localizzato a livello del torace (AHA), con irradiazione allʼarto superiore sinistro, scatenato da sforzi fisici o da stress
emotivi. Il dolore recede dopo assunzione di nitrati per via sublinguale o alla sospensione dello sforzo fisico.
Angina probabile : il dolore non è localizzato alla parete toracica anteriore ma in altra sede (braccia, mani, mandibola,
nuca o collo, regione infrascapolare, epigastrio) ma è correlato a stress fisici o emotivi e si modifica allʼassunzione di
nitrati sublinguale o alla sospensione dellʼesercizio fisico.
Equivalenti anginosi : lʼischemia miocardica si manifesta non come dolore ma con altri sintomi (sudorazione,
nausea,vomito, palpitazioni,dispnea a riposo o peggioramento della dispnea da sforzo).Tali manifestazioni possono
essere considerate equivalenti anginosi quando si associano a modificazioni congrue dellʼECG .
Probabilmente non angina : dolore toracico di tipo pleuritico (puntorio,trafittivo) o muscolare che aumenta con gli atti
inspiratori, con i movimenti del tronco o delle braccia o alla digitopressione esercitata nel punto dove il paziente localizza
la sintomatologia.
Fattori di rischio coronarico :
� Età
� diabete mellito
� ipertensione arteriosa
� ipercolesterolemia
� fumo di sigaretta
� obesità
� familiarità per coronaropatia (cardiopatia ischemica < 55 aa. )
� precedenti di cardiopatia ischemica o di vasculopatia cerebrale o periferica.
NOTA 2
Esame obiettivo
Valutare:
� condizioni generali,decubito (ortopnea)
� sensorio, segni di pregresso ictus
� COLLO: turgore giugulari
� TORACE : toni cardiaci aggiunti(III-IV tono), soffi cardiaci (insuff.aortica o mitralica), sfregamenti pericardici o
pleurici, segni di pnx,lesioni cutanee (herpes zoster),punti dolenti alla digitopressione.
� ADDOME : congestione epatica,soffi vascolari,
� ARTI : polsi arteriosi (asimmetria),soffi vascolari, segni di flebotrombosi profonda arti inferiori.
NOTA 3
Esami di laboratorio : emocromo, glicemia, creatininemia, elettroliti,enzimi miocardici (CK-MB massa, Troponine,
Mioglobina), coagulazione se prevista trombolisi o terapia anticoagulante/ antiaggregante piastrinica , altri esami in
rapporto al quadro clinico (D-Dimero, amilasi, lipasi,EGA..)
CAUSE NON CORONARICHE DI AUMENTO DELLA TROPONINA
Scompenso cardiaco/EPA
Cuore polmonare acuto
Miocardite/pericardite
Ipertensione
Ipotensione (in corso di aritmie)
Miocardiotossicità da chemioterapici
Insufficienza renale cronica
Trauma cardiaco
Sepsi
Rigetto nel trapianto cardiaco
NOTA 4
Monitorare ECG significa monitorare il ritmo. Eʼ auspicabile un sistema di monitoraggio con allarmi per aritmie
(utile anche il monitoraggio del tratto ST).
22
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
NOTA 5
Stratificazione diagnostica del rischio coronarico :
Nessun paziente può essere considerato a rischio zero vedi stratificazione secondo Braumwald qui sotto riportata.
PROBABILITÀ DI ANGINA IN PAZIENTE CON DOLORE TORACICO
Braunwald et al JACC 36(3) 970-1062 2000
Alta probabilità
Media probabilità
Bassa probabilità
Anamnesi
Obiettività
ECG
Markers
Dolore Toracico arto sup sn o
disconfort in genere,simili ad
episodi anginosi precedenti.
Anamnesi nota per CAD o IMA
EPA o stasi polmonare
Rigurgito mitralico
3°-4° tono o altri segni
dʼinsuff.cardiaca
ipotensione
sudorazione
Slivellamento transitorio di
nuova insorgenza
o di verosimile nuova
insorgenza > 0,5 mm
Dolore Toracico arto sup sn o
disconfort in genere.
Età > 70 a.
Sesso maschile
Diabete
Patologia vascolare
extracardiaca
Senso di oppressione
riprodotto dalla palpazione
Onde Q significative
Anormalità ST non
documentabili essere di
nuova insorgenza
Appiattimento o inversione
onda T in derivazioni con
onda R accentuata
ECG normale
Aumento Tn CKMb
Normali
Normali
Probabili sintomi ischemici in
assenza di criteri di
probabilità alta o media
In base alla possibilità che il Dolore Toracico sia espressione di una coronaropatia ed al rischio che tale sintomo
sottointende viene scelto il percorso del paziente:
Pazienti con SCA
certa
Devono essere trattati in base alle modificazioni
dell'ECG
1.
2.
Pazienti con SCA
POSSIBILE
Sopraslivellamento ST � Riperfusione
ST non elevato � Ricovero - Terapia
Vengono Trattenuti in osservazione
23
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
I PAZIENTI CON POSSIBILE SCA SONO QUELLI CON :
�
Recente episodio di dolore toracico a riposo che non è del tutto tipico
�
Sono asintomatici al momento della visita,
�
Hanno un ECG normale o immodificato
�
Non hanno un movimento enzimatico
I PAZIENTI CON
�
SCA CERTA SONO QUELLI CON:
Dolore toracico tipicamente ischemico di nuova insorgenza o più intenso o di durata maggiore o che presenti un
accelerazione della clinica rispetto al passato (specie se a riposo o dopo recente IMA).
�
Anche tali pazienti però possono essere a basso rischio, se al momento della presentazione in PS, hanno un ECG
normale e la curva dei markers cardiaci risulta negativa.
NOTA 6
Tutti i pazienti con SCA possibile/certa devono essere collegati al monitor-ECG per rischio di aritmie.
NOTA 7
Lʼosservazione del dolore toracico deve durare dalle 6 alle 12 ore.
Alla fine del periodo di osservazione dovremmo poter porre diagnosi di SCA o di dolore toracico non anginoso.
La decisione se dimettere o meno un paziente deve scaturire dalla valutazione e dalla sintesi di più elementi: analisi dei
dati clinici, dei fattori di rischio, dellʼECG e degli esami di laboratorio (enzimi miocardici in particolare). Per i pazienti a
basso rischio, che restano asintomatici,e non presentano durante il periodo di osservazione né modificazioni
elettrocardiografiche né alterazioni dei markers cardiaci.è necessario concordare con il cardiologo test provocativo.
Eʼ auspicabile che i pazienti dimessi siano valutati dal medico di famiglia entro le 72 ore successive alla dimissione.
24
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza linee guida 2004
PRINCIPALI CAUSE DI DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO OLTRE A SCA
Richiedono provvedimenti immediati
�
�
�
PNX
embolia polmonare
dissecazione aorta toracica
ALTRE CAUSE
�
�
�
�
�
�
�
�
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Prolasso della mitrale
Pericardite
Pneumomediastino
Pleurite
Neoplasie della parete
toracica
Tracheobronchite
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Reflusso/spasmo esofageo (frequente)
Sindrome di Mallory-Weiss
colica biliare
Sindrome dispeptico-dolorosa
Pancreatite
Costocondrite
Mialgia intercostale (molto frequente)
Herpes zoster
Radicolite
25
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento emergenza Linee Guida 2004
SINDROME CORONARICA ACUTA
(IMA e Angina Instabile 1)
�
�
�
�
�
�
�
Valuta segni vitali (coscienza, respiro, polso)
O2 4lt / min
Linea venosa (prelievo esami laboratorio 2 )
Monitorizza segni vitali, ECG, Sat O2
Anamnesi mirata (caratteristiche dell’episodio, fattori di
rischio coronarico)
Esame obiettivo (valuta parametri vitali,turgore giugulare,
polsi periferici, classe Killip3, stato neurologico)
Raccogli informazioni
equipe 118
ESEGUI ECG 12 DERIVAZIONI ENTRO 10ʼ dallʼarrivo in
P.S. 4
ECG 12 DERIVAZIONI
(+ derivazioni dx se indicato)
ST sopraslivellato
STEMI
Somministrare.ASA 1 cpr
masticabile 160-325 mg
Somministre nitroderivato se
5
indicato
Sedazione dolore con morfina
e.v. 1-2 mg , ripetibile se
6
indicato
Utilizzare ��bloccante se non
7
controindicato
� Allerta cardiologo
�
�
�
�
�
�
�
Ricovero urgente in UTIC
8
Terapia riperfusiva urgente
Valuta necessità
trasferimento per PTCA
primaria (vedi algoritmo
trasporto paziente critico)
ST sottoslivellato o inversione onda T :
(angina instabile / IMA non ST sopraslivellato
7
NSTEMI )
�
�
�
�
Antiaggregante e
anticoagulante 9
��bloccante se non
controindicato
nitroderivati
calcioantagonisti 10
Trasporto protetto
Ricovero urgente in UTIC
27
ECG normale o non
diagnostico
Vedi algoritmo dolore
toracico
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE SINDROME CORONARICA ACUTA
NOTA 1
Definizione dʼangina instabile:
1) angina insorta di recente (meno di 2 mesi) di notevole intensità e/o con episodi frequenti (3 o più il giorno);
2) angina ingravescente (comparsa dʼepisodi anginosi nettamente più frequenti, più gravi, di maggiore durata o
secondari a sforzi di minore entità che in passato) in pazienti con angina stabile cronica.
3) angina a riposo di qualunque durata.
Lʼangina instabile, soprattutto quando è caratterizzata dalla comparsa di dolore a riposo, con alterazioni ECGrafiche del
tratto ST o quando insorge in fase post infartuale, risulta associata ad un rischio relativamente elevato di mortalità,
infarto (o reinfarto) miocardico o angina refrattaria alla terapia.
Fondamentale è la stratificazione del rischio dei pazienti con SCA di andare incontro ad IMA/ischemia ricorrente o
morte . La stratificazione diagnostica e prognostica dovrebbero iniziare contemporaneamente in pronto soccorso.
Stratificazione del rischio a breve termine di morte o infarto miocardico non fatale nei pazienti con angina
instabile
Alto Rischio
(in presenza di almeno una delle
seguenti caratteristiche)
Anamnesi
�
Accelerazione dei sintomi nelle
ultime 48 ore
Rischio Intermedio
(senza caratteristiche di alto
rischio, ma in presenza di
almeno uno dei seguenti
criteri)
�
�
�
Caratteristiche
del dolore
�
Dolore che persiste a riposo di
durata > 20 minuti
�
�
Obiettività
�
�
�
�
�
�
Alterazioni ECG
�
�
�
Markers
�
EPA di probabile causa
ischemica
Rigurgito mitralico di nuova
insorgenza o peggiorato
Ritmo di galoppo o rantoli
polmonari nuovi o peggiorati
Ipotensione
Tachi - bradicardia
Età > 75 anni
�
Basso Rischio
(senza caratteristiche di Alto
- intermedio rischio, ma in
presenza di almeno uno dei
seguenti criteri)
Pregresso IMA o CABG
Arteriopatia cerebrale o
periferica
Pregresso uso di ASA
Angina a riposo
�
prolungata (> 20 minuti)
ora risolta, in presenza
di probabilità moderata
o alta di CAD
Angina a riposo durata
meno di 20 minuti o
interrotta da TNT sbl.
Angina di classe CCS 3
o 4 di recente
insorgenza (nelle ultime
2 settimane) ma senza
episodi a riposo
protratti (> 20 minuti),
con probabilità
moderata - alta di CAD
Età > 70 anni
Angina a riposo con alterazioni
�
transitorie del tratto ST > 0,05 mV
Blocco di branca presumibilmente �
di nuova insorgenza
TV sostenuta
Inversione delle T > 0,2 �
mV
Onde Q patologiche
ECG normale o
invariato durante un
episodio di dolore
toracico
cTnI o T marcatamente elevata (> �
0,1 ng./ml)
cTnI o T lievemente
aumentata
(> 0,01 < 0,1 ng./ml)
Normali
28
�
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
NOTA 2
Esami di laboratorio: emocromo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti,enzimi miocardici, test coagulativi, altri se
indicato : EGA…
NOTA 3
CLASSI KILLIP:
. I° IMA non complicato
. II° IMA con segni di scompenso lieve- moderato
( rantoli polmonari nella metà inferiore dei
campi polmonari, III tono )
. III° IMA con edema polmonare
. IV° IMA con shock cardiogeno
NOTA 4
I pazienti con una storia suggestiva di IMA ed un ECG iniziale non diagnostico devono essere valutati con tracciati seriati
al fine di escludere la diagnosi di IMA nel Dipartimento di Emergenza.
NOTA 5
NITRODERIVATI: indicati nel controllo del dolore e della insufficienza ventricolare sinistra o della ipertensione arteriosa
non ben controllata dalla terapia con betabloccante.
Non è mai stata dimostrata differenza d’efficacia tra somministrazione per os, per e.v. o transdermica.
Somministrazione per os sublinguale: dose 1 cpr ogni 5 min x 3 volte.
Se paziente sintomatico preferibile la somministrazione e.v., al dosaggio iniziale di 5-10 �g/min, seguito da incrementi
progressivi fino ad ottenere una riduzione della PAs del 10-30% e comunque non inferiore a 100 mmHg. (cautela nel suo
utilizzo nei pazienti con IMA inferiore e coinvolgimento del ventricolo dx), per poi passare alla somministrazione per os o
transdermica, quando il paziente è asintomatico per 12-24 ore.
NOTA 6
MORFINA: diluire 1 fl da 10 mg in 10 ml di sol. fisiologica, somministrare 2 ml e.v., ripetere se necessario.
�
L’ ipotensione risponde solitamente al Trendelemburg o alla somministrazione di piccoli dosi di Soluzione fisiologica
�
La bradicardia viene trattata con l’atropina.
�
La nausea, presente in circa il 20 % dei pazienti, può essere controllata con la metoclopramide (Plasil.)
�
La bradipnea o l’arresto respiratorio rispondono al Naloxone
NOTA 7
I betabloccanti devono essere somministrati entro le prime ore dall’inizio dei sintomi, anche prima del trattamento
riperfusivo, a tutti i pazienti con STEMI che non abbiano controindicazioni assolute alla loro utilizzazione.
Atenololo : 5 mgr e.v., ripetendo la dose dop 5-10 min
Metoprololo : 5 mgr e.v., ripetendo la dose dop 5-10 min
Controindicazioni all’uso dei ��bloccanti sono :
- Allergie o storia di intolleranza
- Bradicardia (FC< 60/min)
- Scompenso acuto sintomatico
- PA sistolica < 100 mmHg
- PR > 0.24 sec
- BAV II° e III° o blocco bifascicolare
- Asma
29
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
������
La raccolta di questi dati permette di decidere il trattamento riperfusivo ed il percorso più adeguati per il paziente:
A. TEMPO DI INSORGENZA DEL SINTOMO DOLORE TORACICO:
� �6h
� 6-12 ore
� 12 ore
����������������
B. STATO EMODINAMICO DEL PAZIENTE
punti
� pressione arteriosa
� Eta 65-75 a
2/3
� frequenza cardiaca
� PAs < 100 mmHg
3
� classe Killip
� F.C > 100 bpm
2
� Killip II/III
2
C. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ( MORTALITÀ) :
� STE anteriore o BBsn 1
� età > 75 anni
� Diabete, ipertensione 1
� PA < 100 mmHg
� Peso > 87 Kg
1
� FC > 100 bpm
� Tempo di
� Classe Killip III-IV
� insorgenza > 4 h
1
� IMA anteriore esteso ( sopraelev. ST > 4 derivazioni)
� segni di pregresso IMA
BASSO RISCHIO
0-4
� IMA dopo BPAC
ALTO RISCHIO
>5
� Diabete
� TIMI risk score* > 5
punteggio max 14
��������������������: fibrinolisi o angioplastica (PTCA)
� TERAPIA FIBRINOLITICA :
Indicazioni:
� ������ toracico suggestivo per IMA������������������������������������� > 0,1 mV (1mm) in 2 o più
derivazioni ECG contigue ��������������������������������������������������������, fortemente
sospetto per lesione miocardica.
� ����������������������������� (ideale < 30’)
� età < 75 aa
Controindicazioni Assolute :
� pregresso evento cerebrovascolare acuto di natura emorragica o altri eventi cerebrovascolari acuti entro 1 anno
� sanguinamento interno in fase attiva o recente entro 2-4 settimane (escluse le mestruazioni)
� sospetta dissezione aortica
Precauzioni :
� grave ipertensione arteriosa non controllata all’esordio (PA >180/100 mmHg) (controindicazione assoluta
nell’IMA a basso rischio)
� anamnesi di grave ipertensione arteriosa cronica
�
impiego attuale d’anticoagulanti orali (INR >2,5) o malattie della coagulazione note
� trauma recente (entro 2-4 settimane) inclusi traumi cranici, manovre di rianimazione cardiopolmonare
traumatiche
� interventi di chirurgia maggiore (<3 settimane); emorragia interna recente (<2-4 settimane); ulcera peptica attiva
� gravidanza.
Posologia:
� ���������������������������� bolo ev di 15 mg seguito da 0,75mg/kg nei 30’seguenti (non > 50mg), poi 0,5
mg/kg nei 60’ seguenti (non >35 mg); non superare dose totale di 100 mg; è raccomandato l’uso concomitante
di eparina ev : bolo seguito da infusione continua (vedi eparina).
� ��������� bolo 10 U ev seguito da 10 U dopo 30 minuti.
� ������������ bolo da somministrare in più di 10 sec 30-50 mg in base al peso corporeo (500-600 g /Kg ); dose
massima 50 mg
30
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
� ANGIOPLASTICA :
Indicazioni all’ angioplastica primaria nei pazienti con IMA con sopraelevazione tratto ST o nuovo BBsn.:
� IMA in presenza di controindicazioni alla trombolisi
� IMA complicato da shock cardiogeno
� IMA insorto da meno di 6 h in pazienti ad ������������ (con necrosi estesa anche senza instabilità
emodinamica).
(Alcuni studi indicano che qualora il tempo di trasporto all’emodinamica superi i 60 min si può ricorrere alla
PTCA facilitata (uso di metà dose di trombolitico in associazione o meno ad inibitore glicoproteine II b/IIIa,
protocollo comunque da concordare con l’emodinamica di riferimento)
� Storia di recente by-pass
� Fibrinolisi inefficace (angioplastica di salvataggio)
Molti studi randomizzati confrontando la PTCA primaria con la fibrinolisi, hanno dimostrato che un approccio primario di
tipo meccanico fornisce un migliore risultato.
Fattori che inficiano questo risultato sono :
� Il “door-to-balloon time”(tempo tra l’ingresso in PS ed il primo gonfiaggio del palloncino da PTCA) (buoni
risultati se < 90 min)
� Affidabilità del centro che esegue le procedure interventistiche (almeno 75 angioplastiche /anno)
������
La terapia delle sindromi coronariche acute senza sopraelevazione del tratto ST (NSTEMI) è in continua evoluzione:
Terapia antiaggregante con aspirina alla dose iniziale > 150 mgr e dose mantenimento 75-160 mgr. Nei soggetti allergici
all’aspirina o con sanguinamenti in atto si utilizza ticlodipina: dose di carico 500 mg; mantenimento: 250 mgr x 2 /dì, o
clopidogrel alla dose di carico di 300-600 mgr, mantenimento: 75 mgr/di’.
Numerosi studi sono in corso per l’utilizzo di inibitori delle Glicoproteine IIa/IIIb nei pazienti a rischio intermedo ed
elevato di eventi ischemici a breve termine (specie in quelli con aumento delle troponine) in attesa di eseguire
angioplastica entro 24 h.
Terapia anticoagulante ,associata alla terapia antiaggregante, con eparine a basso peso molecolare.
Enoxaparina 100 U/Kg x 2/di’sc
Dalteparina 120 U/Kg x 2/ dì sc
Nadroparina 87 U/Kg x 2/dì sc
Da preferire in base alle evidenze scientifiche l’enoxaparina, indicata nei pazienti senza insufficienza renale
(cretininemia < 2 mg /dl).
Nei pazienti con insufficienza renale o nel caso sia in programma a intervento chirurgico entro le 24 h si deve preferire
eparina non frazionata.
EPARINA non frazionata: e.v. si associa alla terapia fibrinolitica con alteplase (questo farmaco ha una breve durata
d’azione) per ridurre l’incidenza di riocclusione della coronaria relativa all’infarto. Si raccomanda una dose di eparina
ridotta (60 U/kg, massimo 4000 U in bolo, seguito da infusione iniziale di 12 U/Kg/h, massimo 1000 U/h ).
Non ci sono evidenze molto forti per l’eparina non frazionata nell’angina instabile, gli studi che hanno confrontato le
LWMH versus la sodica hanno dimostrato un maggior beneficio delle prime (ESSENCE, TIMI 11B, FRAXIS).
�������
CALCIOANTAGONISTI non idropiridinici (amlodipina, verapamile diltiazem) possono essere usati nei pazienti con
ischemia ricorrente, quando sono controindicati i ��-bloccanti, in assenza di disfunzione ventricolare sinistra severa o
altre controindicazioni.
31
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
PERICARDITE ACUTA
VERSAMENTO PERICARDICO
TAMPONAMENTO CARDIACO
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Versamento
pericardico
Pericardite acuta
�
�
Anamnesi : dolore toracico
acuto,intenso, di tipo puntorio
(pleuritico), alleviato dalla
posizione “seduto in avanti”
CONSIDERA :recente infezione
alte vie respiratorie, recente
IMA,intervento cardioch.,
neoplasia polm.,ca mammario,
insuff.renale cron.,
collagenopatia.
Esame obiettivo
RICERCA:
febbre, sfregamenti pericardici
(gli sfregamneti pericardici sono
variabili dʼintensità e possono
scomparire temporaneamente!!)
segni di malattia infiamm., infettiva,
sistemica.
�
ECG :
- tachicardia,
- ST sopraslivellato a concavità
verso lʼalto, presente in tutte le
derivazioni possibili
- Tachiaritmie
- e/o disturbi conduzioneAV o
fascicolare
�
Rx torace : ingrandimento ombra
cardiaca (“triangolare” per
scomparsa seni cardiofrenici)
possibile reperto normale
�
�
�
Anamnesi :dolore
toracico, dispnea
�
Esame obiettivo :
turgore giugulari,toni
cardiaci lontani ed
ovattati, ipotensione
�
ECG : tachicardia,bassi
voltaggi
�
Rx torace :
ingrandimento ombra
cardiaca (aspetto “a
fiasco”)
�
Ecocardio : è lʼesame
più sensibile per
evidenziare il
versamento pericardico
�
Ecocardio (ispessimento
�
�
�
�
Ricovero in Medicina o Cardiologia
(vedi etiologia)
Terapia sintomatica ( per dolore :
FANS, corticosteroidi)
Successiva terapia etiologica
Raccogli informazioni equipe
118
Valuta segni vitali
Assicura accesso venoso ( es.laboratorio)
Somm. O2 4 lt/min , se indicato
Monitorizza segni vitali, ECG,sat O2, diuresi
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
Rx torace
Consulenza cardiologica
Ecocardio
�
Ricovero urgente in
Medicina o
Cardiologia (vedi
etiologia)
Terapia sintomatica,
pericardiocentesi se
versamento
cospicuo e/o con
effetti emodinamici.
Successiva terapia
etiologica
33
Tamponamento cardiaco
Anamnesi :
�
dolore toracico,dispnea ingravescente
astenia,sincope, shock,stato
dʼagitazione, confusione, sudorazione,
dolore addominale (per congestione
epatica)
CONSIDERA : trauma toracico, IMA
(rottura di cuore), dissecazione
aortica, recente cateterismo cardiaco,
terapia con anticoagulanti,
recente pericardite.
�
Esame obiettivo
Turgore giugulari, ipotensione
tachicardia, dispnea, ortopnea (senza
evidente stasi polmonare!)
epatomegalia (scompenso acuto dx),
polso paradosso, toni cardiaci ovattati
�
ECG : tachicardia, bassi voltaggi
QRS, possibili tachiaritmie (FA)
�
Rx torace : ingrandimento ombra
cardiaca (campi pomonari non
congesti!)
�
Ecocardio : è lʼesame più
sensibile
Chiama
cardiologo
Emergenza !
Ricovero urgente UTIC
Pericardiocentesi immediata
Infusione di liquidi ev per espandere la
volemia
Successiva terapia etiologica
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza - Linee guida 2004
DISSEZIONE AORTICA ACUTA
�
Valuta Coscienza, Respiro, Polso
�
Assicura accesso venoso (infondi liquidi se indicato, preleva es.labor.)
�
Somm.O2 (4 lt/min )
�
Monitorizza segni vitali, ECG, sat O2, diuresi
�
Anamnesi dellʼepisodio
(dolore toracico, sintomi da ostruzione arteriosa acuta o da bassa portata per tamponamento
cardiaco, ipertensione arteriosa, habitus marfanoide?)
Ricorda: polimorfismo e variabilità dei segni clinici, carattere intermittente del dolore e
1
degli altri sintomi !!
�
Esame obiettivo :RICERCA
� turgore giugulare (tamponamento cardiaco)
� soffi cardiaci (soffio diastolico da insuffic.aortica)
� polsi arteriosi periferici (scomparsa o riduzione)
� segni di stasi polmonare (insuffic.cardiaca congestizia)
� ipotensione (ridotta gittata cardiaca)
� ipertensione
� segni di danno neurologico focale
�
ECG 12 derivazioni (attenzione : possibili segni di ischemia miocardica se ostruzione
coronarica !!)
�
Rxgrafia torace (allargamento mediastino?)
�
Ecocardio (meglio se TE : se paziente stabile e collaborante!)
�
TAC torace (golden standard)
TERAPIA MEDICA :
� Sedare dolore : morfina 1-2 mg ev ripetibile
� Trattare lʼipertensione :
� beta-bloccanti (propanololo,atenololo,metoprololo,esmololo)
� +/- nitroprussiato di sodio
� oppure alfa-bloccante : labetalolo;
� oppure alfa 1-e beta bloccante: urapidil 2
� mantenere PA sistolica tra 100/120 mmHg
� Se shock ipovolemico : vedi algoritmo specifico
Raccogli informazioni
equipe 118
�
�
Allerta
cardiologo
Allerta
cardiochirurgo
ORGANIZZA TRASFERIMENTO IN CARDIOCHIRURGIA *
(vedi procedure trasferimento paziente critico)
*TERAPIA CHIRURGICA :
�
�
Se dissezione tipo A (sec.Stanford :aorta
ascendente, forma più grave) : riparazione chirurgica
urgente!
Se dissezione tipo B (sec.Stanford: limitata alla aorta
discendente) : stabilizzare PA con beta bloccanti,
riparazione chirurgica sulla scorta del quadro clinico
35
2004
Dipartimento
Dipartimento Emergenza: linee guida
Emergenza - Linee guida 2004
DISSEZIONE AORTICA ACUTA - NOTE
NOTA 1 :
nella dissezione aortica il dolore toracico domina il quadro clinico nella maggior parte dei casi, il dolore è ad esordio
improvviso, lacerante, localizzato alla parete toracica anteriore da dove si irradia alla parete medio-dorsale toracica ed
agli arti superiori; inoltre vi possono essere sintomi aggiuntivi secondari allʼischemia dei distretti arteriosi il cui imbocco è
compreso nel tratto di aorta sede della lesione :
 deficit motori e sensitivi per interessamento delle carotidi
 paraparesi per interessamento del midollo spinale
 ematuria o anuria per interessamento delle arterie renali
 possibile ischemia miocardica per interessamento dei vasi coronarici
 sintomi secondari alla bassa portata per tamponamento cardiaco : shock,sincope,dispnea per insufficienza
cardiaca congestizia.
NOTA 2 :
POSOLOGIA DEI FARMACI
 nitroprussiato sodico 1 fl 50 mg/5 ml somministrare ev per infusione continua (pompa siringa o pompa
volumetrica)
es.pratico : in fleboclisi con pompa infusionale : diluire 2 fl in 250 cc sol.glucosata 5% (1 ml = 0,4 mg) dosaggio
medio 0,3-0,5 mcg/kg/min, proteggere flacone e deflussore dalla luce, aumentare il dosaggio in base alla risposta
emodinamica (max 10 mcg/kg/min), monitorare la P.A.
 Beta bloccanti :

atenololo 1 fl 5mg/10ml ev lentamente, ripetibile dopo 10ʼ, se paziente emodinamicamente stabile
proseguire terapia per os 50 mg x 2/die.

Labetalolo : 1fl 100 mg /20 ml( 1 ml = 5 mg) somministrare bolo ev di 10 mg in 1-2ʼ, ripetibile fino al
raggiungimento dellʼeffetto desiderato o dose massima di 150 mg; oppure somministrare per infusione
continua diluendo 2 fl in 250 cc sol.glucosata 5% : infondere 1,5-3 ml /min (1-2 mg/min).

Urapidil : 1fl 50 mg/10 ml, bolo ½fl ev ogni 5ʼ finoa riduzione PA; infusione continua 2 mg/min.
36
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
CRISI IPERTENSIVA
• Valuta coscienza, respiro, polso
• Mantieni pervietà vie aeree
• Ossimetria
• O2 terapia su monitoraggio ossimetrico
• Linea venosa (Soluzione Fisiologica 30 ml/h)
• Controlla segni vitali + GCS
• ECG 12 derivazioni
• Monitorizza ritmo, pressione arteriosa, ossimetria
• Anamnesi dellʼepisodio (farmaci assunti)
• Esame obiettivo
• Esami ematochimici (elettroliti, azotemia, creatinina), es. urine
EMERGENZA IPERTENSIVA
PAD> 120 mmHg + sintomi + danno dʼorgano (2)
URGENZA IPERTENSIVA (1)
PAD> 120 mmHg + sintomi
OBIETTIVO:
� PA a 160/100 mmHg entro alcune ore (max 24 ore)
� PAM del 20-25%
� PAD a 100-110 mmHg
Osservazione per alcune ore ed eventuale dimissione con
prescrizione e relazione per il medico curante
Considera diagnosi
differenziale tra crisi
ipertensiva ed
ipertensione endocranica
OBIETTIVO:
� PA a 160/100 mmHg entro 1 ora
� PAM del 25% entro 2 ore
� PAD a 100-110 mmHg
Ricovero e monitoraggio continuo della PA (ogni 15-30 min)
TERAPIA (orale)
TERAPIA (parenterale)
Clonidina 0,1-0,2 mg per os, poi 0,05-0,1 mg ogni ora (max 0,7 mg) (3)
Labetalolo 100 mg �2/die per os; aumentare il dosaggio di 100 mg ogni
2-3 gg fino al mantenimento di 200-400 mg � 2/die per os (4)
Captopril 25 mg per os o s.l; dopo 90-120 min 100 mg per os.
Continuare per 3-5 gg: 200-300 mg/die per os. Dose di mantenimento:
25-150 mg � 2-3/die per os (5)
Urapidil 60 mg � 2/die per os (30 mg � 2/die per os negli anziani) (6)
Furosemide 25 mg per os ed oltre (7)
Nitroprussiato di sodio 0,25-10 µg/Kg/min in infusione continua ev
con glucoso 5% (8)
Labetalolo 20-80 mg in bolo lento ev ripetibile ogni 10 min (max 300
mg) o 2-5 mg/ora in infusione continua ev (max 2400 mg/die) (4)
Esmololo 250-500 µg/Kg/min ev per 1 min, poi 50-100 µg/Kg/min ev
per 4 min; la sequenza può essere ripetuta (9)
Urapidil 25 mg in bolo ev ripetibili 2-3 volte o 9-30 mg/ora in infusione
continua ev (6)
Nitroglicerina 5-100 µg/min in infusione continua ev (10)
Fenoldopam 0,1-0,3 mg/Kg/min in infusione continua ev (11)
Clonidina 0,15 mg in bolo ev lento o im o infusione continua ev max
4 fl/die (3)
Furosemide 40-120 mg in bolo ev ed oltre (7)
37
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE CRISI IPERTENSIVA
Nota 1
Le urgenze ipertensive possono essere gestite mediante dosi orali di farmaci con una veloce azione di attacco. Evitare
diminuzioni eccessive o troppo rapide della PA per rischio di insufficienza renale, coronarica e cerebrale
(si raccomanda di non impiegare Nifedipina s.l.).
Nota 2
Danno dʼorgano: encefalopatia, angina instabile, infarto miocardico, edema polmonare, dissezione aortica, ictus cerebri,
insufficienza renale con ematuria, eclampsia.
Nota 3
Effetti collaterali: sedazione e crisi ipertensiva da sospensione del farmaco.
Nota 4
Non usare nello scompenso cardiaco acuto e nel paziente asmatico.
Nota 5
Non usare in gravidanza e nella stenosi bilaterale delle arterie renali. Considera anche utilizzo per via s.l.
Nota 6
Durata del trattamento max 7 gg.
Nota 7
Da associare ad altri farmaci antiipertensivi.
Nota 8
Durata Max infusione 24-48 ore (intossicazione da tiocianato). Attenzione in presenza di ipertensione endocranica ed
iperazotemia.
Nota 9
Dissezione aortica; perioperatorio.
Nota 10
Ischemia coronarica.Con lʼuso prolungato si instaura tolleranza.
Nota 11
Indicato nella crisi ipertensiva associata a danno renale da ipoperfusione. Cautela nel glaucoma.
38
39
�
�
10
Continua monitoraggio
parametri vitali
Ricovero in terapia intensiva
TROMBOLISI
� Alteplase 100 mg in
90 min. seguiti dopo
3 h da UFH in
infusione 18 U/Kg
Medio-alta
Probabilità
Bolo UFH
ev 80 U/Kg
8
Compatibile
con EP
Bassa
ECOCARDIOGRAFIA
7
INSTABILE
(massiva)
quadro clinico:
� Ipotensione marcata
per più di 15 min
� Shock
cardiogeno/ACC
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
9
7
Altra
diagnosi
8
Bolo UFH
ev 80 U/Kg
Compatibile
con EP
TAC SPIRALE
Positiva
Non
significativa
ECOCARDIOGRAFIA
STABILE
(submassiva)
quadro clinico:
� Dispnea
ingravescente,
� sincope
CRITICA*
1
Terapia
specifica
Altra
diagnosi
-Ecocardiografia
-TAC spirale
Se E.P.
confermata:
11
� LMWH
12
� TAO
-ricovero
NON CRITICA
Assenza criteri di
criticità
EMBOLIA POLMONARE probabile
�
�
�
�
�
ECG a 12 derivazioni2
3
EGA (ipossiemia con normo-ipocapnia)
Ecodoppler Venoso Arti4
5
D-DIMERO
RX torace 6
ascolta il polmone
ricerca turgore giugulare
ricerca i polsi arteriosi periferici
segni clinici di trombosi venosa profonda agli arti
valuta coscienza, respiro, polso
mantieni pervietàʼ vie aeree-posizione
ossigeno (sondino faringeo o maschera)
linea venosa
monitorizza:ritmo cardiaco, so2, p.a.
anamnesi dellʼepisodio
esame obiettivo:
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Dipartimento Emergenza: linee guida
2004
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE PER EMBOLIA POLMONARE PROBABILE
1.
PROBABILITAʼdi E.P.
LA CONSIDERAZIONE DI QUESTI TRE FATTORI FORNISCE UN’ INDICAZIONE DELLA PROBABILITA’ DI EP:
Segni clinici compatibili con EP: (affanno/tachipnea con o senza dolore toracico pleuritico e/o
emottisi)
B. Assenza di unʼaltra spiegazione clinica
C. Presenza di fattori di rischio maggiori
A.
�
�
�
A+B+C-� PROBABILITÀ ELEVATA
Se solo UNO dei tre fattori è presente� PROBABILITÀ INTERMEDIA
Nessun fattore � PROBABILITÀ BASSA
FATTORI DI RISCHIO MINORE PER
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FATTORI DI RISCHIO MAGGIORE PER
TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
Chirurgici:
� interventi addome/pelvi
� protesi anca/ginocchio
� cure intensive post-operatorie
Ostetrici
� gravidanza tardiva
� taglio cesareo
� puerperio
Patologie Arti Inferiori:
� fratture
� varici
� precedente TVP diagnosticata
Neoplasie
� addominali/pelviche
� in stadio avanzato/metastatiche
Ridotta mobilizzazione:
� ospedalizzazione
� allettamento
Cardiovascolari:
� malattie cardiache congenite
� insufficienza cardiaca congestizia
� ipertensione arteriosa
� trombosi venosa superficiale
� cateterismo venoso centrale
� uso di contraccettivi orali
� terapia sostituitiva ormonale
� BPCO
� Invalidità neurologica
� Neoplasia occulta
� Trombofilia
� Viaggio per lunga distanza con sedentarietà
� Obesità
� Malattia infiammatoria intestinale, sindrome
nefrosica dialisi cronica, disordini
mieloproliferativi, malattia di Behcet
Se si adottano i criteri di probabilità (es di Wells ) quando la probabilità è medio alta si può fare a meno di richiedere il Ddimero.
Criteri di Wells
Punti
Segni/sintomi di TVP
3
EP più verosimile di
3
altre diagnosi
FC magg 100 /min
1,5
Immobilizzazione
1,5
maggiore di 3 gg o
chirurgia nelle 4 sett.
Storia di TVP/EP
Emottisi
Tumore
1,5
1
1
Score minore di 2-----------bassa probabilità
Score tra 2 e 3---------------probabilità intermedia
Score maggiore di 6--------alta probabilità
40
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
*il quadro di criticitàcon instabilitàpuò non corrispondere con la forma massiva , perché la risposta emodinamica all’E.P.
dipende, oltre che dalle dimensioni dell’embolo, da patologie cardio-polmonari coesistenti .
2. ECG:
Alterazioni sono frequenti ma non specifiche. Utile per diagnosi differenziale (IMA, Pericardite).
3. EGA:
ipossiemia con normo-ipocapnia. Nelle BPCO con ipercapnia cronica, lʼesistenza di un ipocapnia o di miglioramento
dellʼipercapnia preesistente deve far ipotizzare una E.P.
4. Ecodoppler venoso:
la scoperta di una trombosi venosa profonda degli arti inferiori in un paziente con sospetta E.P. può confermare lʼE.P. e
porre lʼindicazione per un trattamento anticoagulante. La sua normalitànon permette di escludere la diagnosi di di E.P.
Ha una bassa sensibilitàper le T.V.P surali.
5. D-Dimero:
ha un elevato valore predittivo negativo, mentre elevati livelli di D-Dimero non necessariamente dimostrano la presenza
di EP (possono essere riscontrati nei pazienti ospedalizzati, in patologie ostetriche, malattie vscolari periferiche, cancro
ed in molte malattie infiammatorie). Falsi negativi sono più comuni nelle forme subsegmentarie. La nuova seconda
generazione di test rapidi mostra una sensibilitàdellʼ87-98%, ma tutti hanno una bassa specificità(cioè un sostanziale
numero di falsi positivi).
La tecnica Elisa rapida (Vidas) ha una sensibiltàe valore predittivo negativo > 97% (falsi negativi nelle diagnosi tardive),
ed una specificitàdel 50%. Un incremento di 100 volte dei valori normali (V.N. < 250 ng/ml) è suggestivo di
tromboembolia venosa e CID.
Il dosaggio del D-Dimero va considerato dopo la valutazione della probabilitàclinica , un test negativo
(metodica Vidas, MDA) esclude un’EP nei pazienti con probabilitàclinica bassa/intermedia, in questi pazienti non sono
necessarie indagini diagnostiche d’immagine per tromboembolismo venoso.
6. Rx torace:
va sempre eseguito per diagnostica differenziale delle condizioni che simulano E.P. acuta (es. polmonite,PNX, EPA).
Un Rx torace normale in un paziente con dispnea acuta ed associata ipossiemia è suggestivo di E.P.
Una E.P. massiva è altamente probabile se compaiono sincope/ipotensione, unʼipossia inspiegabile, un turgore
giugulare ed un ritmo di galoppo ventricolare.
7. Ecocardiografia:
risulta uno strumento indispensabile a letto del paziente con sospetta E.P. ed instabilitàemodinamica, permettendo una
diagnosi differenziale (Insufficienza Ventricolare sinistra, IMA, tamponamento cardiaco, dissezione aortica).
La diagnosi ecografica di sovraccarico ventricolare dx può essere sufficiente per sottoporre i pazienti critici
emodinamicamente instabili , in presenza di alta probabilitàclinica direttamente alla trombolisi .
La sua normalitànon esclude la diagnosi nel paziente stabile o comunque anche in presenza di segni di sovraccarico
ventricolare dx, ,in presenza di elevato sospetto clinico si deve procedere alla TAC .
8. UFH
lʼeparina non frazionata deve essere utilizzata in bolo nel caso di pazienti con probabilitàclinica pre-test moderata-alta
nella E.P. massiva e submassiva, prima della diagnostica per immagine. Controllo PTT ogni 6 h per raggiungere 1,5-2,3
volte il valore normale. Si sospende Eparina dopo 5-7 gg., quando lʼINR arriva a 3 per la terapia embricata con
anticoagulanti orali.
9. ANGIOTAC POLMONARE
sensibilitàper le forme prossimali del 95%, mentre nelle forme subsegmentarie è del 60%. È utile anche per le diagnosi
differenziali in assenza di E.P. Possibilitàdi eseguirla anche in ospedali periferici. Di recente impiego e con promettenti
risultati è la TAC spirale, metodica che è piu accurata nel rilevare EP centrale, lobare e segmentaria. Dovrebbe essere
fatta entro unʼora nellʼE.P. massiva ed entro 24 h nelle forme non massive. I pazienti che hanno eseguito una
ANGIOTAC di buona qualitàrisultata negativa non necessitano di ulteriori approfondimenti diagnostici.
10. Considera le controindicazioni per la terapia trombolitica (da ignorare solo se lʼEP è minacciosa per la vita
del paziente)
11. LMWH
Le eparine a basso peso molecolare dovrebbero essere considerate di preferenza rispetto allʼUFH perché
hanno uguale efficacia e sicurezza e sono più facili da usare.
12. Anticoagulanti orali:
Vanno somministrati il primo giorno con raggiungimento dellʼINR fino a 3.
41
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
APPROCCIO AL PAZIENTE IPOPERFUSO
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Controlla parametri vitali
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
Rx torace a letto
SEGNI CLINICI DI IPOPERFUSIONE
Problemi di VOLUME
ASSOLUTO
� Emorragie
� Perdite
gastroenterich
e/
renali
FLUID CHALLENGE
2
TEST
Problemi di POMPA
RELATIVO
SHOCK
CARDIOGENO
Per
diminuzione
delle
RESISTENZE
VASCOLARI
Shock
settico
Problemi di FREQUENZA
TROPPO
LENTA
ALGORITMO
BRADIARITMIE
Shock
ipovolemico
Shock
anafilattico
1
Shock
neurogeno
43
TROPPO
RAPIDA
ALGORITMO
TACHICARDIE
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
NOTE PAZIENTE IPOPERFUSO
NOTA 1
Segni clinici di ipoperfusione derivanti dalla valutazione di:
�
�
�
�
�
�
�
FREQUENZA CARDIACA
FREQUENZA RESPIRATORIA
PRESSIONE ARTERIOSA
STATO DI IDRATAZIONE
DIURESI
PERDITE DI LIQUIDI EXTRARENALI
STATO DI RIEMPIMENTO DELLE GIUGULARI
NOTA 2
FLUID CHALLENGE TEST:
(infusione di 250 ml di colloidi o 500 ml di cristalloidi), se non ci sono segni di congestione polmonare, in 10 minuti.
Verificare se si ottiene:
� Aumento lento della PVC (o PCWP) e PA (GC)--� somministrare ancora fluidi (ipovolemia)
� Aumento rapido della PVC (o PCWP) e PA (GC)--� stop alla somministrazione di fluidi (problemi di pompa)
44
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
SHOCK IPOVOLEMICO
(Da ipovolemia assoluta)
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Se emorragia esterna:
compressione diretta e controllo sanguinamento
Accesso venoso ( almeno due vie)
Controlla parametri vitali
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami laboratorio: emocromo, prove crociate, gruppo
sanguigno
SOMMINISTRA:
�
LIQUIDI
�
SANGUE
Considera classe
1
di shock
INTERVENTI MIRATI
CHIAMA
LʼESPERTO
CONSIDERA:
Indagini strumentali
specifiche
(ecografia, Rx,
TAC,arteriografia..)
45
CONSIDERA
MONITORAGGIO
INVASIVO
(PVC, PCWP-CO)
46
�
�
> 2000 ml
1500-2000 ml
750-1500 ml
< 750 ml
Perdita stimata
<<90
< 90
Normale
(con
diastolica
risalita)
Normale
PAs
> 140
120-140
100-120
Lieve
tachicardia
FC
> 40
> 30
>20
Normale
FR
Assente
>> 2”
> 2”
< 2”
Riempimento
Capillare
letargico
Agitato/
confuso/
sonnolento
Ansioso/
agitato
Stato
mentale
Ansioso
Cristalloidi +
colloidi +
sangue
Cristalloidi +
colloidi +
sangue
Cristalloidi +
colloidi
Cristalloidi
Terapia2
� NOTA
Per la terapia infusiva si applica la regola del 3:1, questa regola deriva dallʼosservazione empirica che la maggior parte
dei pazienti in shock emorragico richiedono più di 300 ml di soluzioni elettrolitiche per ogni 100 ml di sangue perso. Per
evitare un sovraccarico di liquidi è necessario monitorare la risposta del paziente alla dose bolo misurando la PA e
monitoraggio invasivo.
2
� NOTA 1
Riferito ad un uomo di 70 Kg
IV
III
II
I
Classe
( Stima del sangue e dei liquidi persi basati sulla presentazione iniziale del paziente 1)
CLASSI EMODINAMICHE DELLO SHOCK EMORRAGICO
NOTE PER SHOCK IPOVOLEMICO
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
SHOCK CARDIOGENO
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso
Controlla parametri vitali
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
RX torace a letto
Ecocardiografia
Esami di laboratorio (EGA, Enzimi cardiaci…)
SEGNI CLINICI DI BASSA GITTATA 1
SEGNI CLINICI DI CONGESTIONE POLMONARE
(vedi algoritmo scompenso cardiaco)
2
Considera cause deficit di pompa 3
Quale è la pressione arteriosa ?
P.A. sistolica 4
< 70 mmHg
segni e sintomi
di shock
Noradrenalina
0,05-0,5/��Kg/min
Dopamina
5-20 / Kg/min
P.A. sistolica 4
70-100 mmHg
segni e sintomi
di shock
P.A. sistolica
> 100 mmHg
P.A. sistolica
70-100 mmHg
senza segni e
sintomi di shock
� Dopamina 5
2,5-20 �/ Kg/min
� Dobutamina 6
2-20 �/ Kg/min
CONSIDERA:
� Monitoraggio
emodinamico
invasivo
� Intubazione
� Indagini strumentali
specifiche
(ecocardiografia,
coronarografia)
� Nitroglicerina
1-10 �/ Kg/min
CHIAMA
LʼESPERTO
INTERVENTI MIRATI:
� Trombolisi
� PTCA
� Contropulsatore aortico
� Intervento
cardiochirurgico
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE PER SHOCK CARDIOGENO:
NOTA 1
Segni clinici di BASSA GETTATA:
� Ipotensione
� Polso debole
� Vasocostrizione periferica
� Oliguria
NOTA 2
Segni clinici di CONGESTIONE POLMONARE:
� Tachipnea/Dispnea
� Rantoli
� Distensione delle giugulari
� Escreato schiumoso
� Cianosi
NOTA 3
Cause di DEFICIT DI POMPA:
�
PRIMARIE
� IMA, cardiomiopatie, miocarditi
� rottura di corde tendinee
� disfunzione acuta dei m.m. papillari
� insufficienza aortica acuta
� disfunzione di protesi valvolare
� rottura del setto interventricolare
�
SECONDARIE
� Intossicazioni da farmaci che alterano la funzionalità cardiaca
� Embolia polmonare
� Tamponamento cardiaco
� Mixoma atriale
� Sindrome della vena cava superiore
NOTA 4
FLUID CHALLENGE TEST dovrebbe essere tentato prima di utilizzare farmaci simpaticomimetici.
NOTA 5
SOSPENDI la NORADRENALINA e passa alla DOPAMINA quando migliora la PA. Evita la DOPAMINA e passa alla
DOBUTAMINA quando non sono presenti segni di bassa gettata
NOTA 6
Considera lʼassociazione con la DOBUTAMINA se la PA > 90 mmHg
48
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
SHOCK ANAFILATTICO
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso
Valuta i parametri vitali
Monitoraggio ECG, SaO2, PA incruenta
Anamnesi con ricerca del possibile agente anafilattico
1
Esame obiettivo con ricerca delle manifestazioni allergiche
Conferma laboratoristica della reazione anafilattica alla
2
risoluzione dellʼevento
RIMUOVI LʼALLERGENE 3
ADRENALINA
0,5 mgr i.m. ripetibile dopo 5 min
IPOTENSIONE
PERSISTENTE
Adrenalina ev
Infusione continua
0,05 �/Kg/min
Idrocortisone
150-500 mgr ev lenti
Clorfeniramina
10-20 mg ev lenti
Fluidi
1-2 L
PRESENZA DI SEGNI E SINTOMI
RESPIRATORI:
Chiama
Rianimatore
IOT
CRICOTIROTOMIA
TRACHEOSTOMIA
� stridore
� ostruzione laringea, edema
della glottide
� distress respiratorio
� broncospasmo
� edema facciale
Adrenalina
0,5 mg nebulizzata
Idrocortisone
150-500 mgr ev lenti
Salbutamolo per via inalatoria 4
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE SHOCK ANAFILATTICO
NOTA 1
Le reazioni anafilattiche possono essere più o meno gravi ed il loro progresso può essere rapido, lento, raramente
bifasico. Le manifestazioni cliniche comprendono vari livelli di angioedema, orticaria,dispnea ed ipotensione.
Altri sintomi includono: rinite, congiuntivite, vomito, diarrea.
Cause di morte possono essere lʼasma acuto irreversibile, lʼedema laringeo, lo shock anafilattico.
NOTA 2
Alla risoluzione del quadro clinico è importante la diagnosi retrospettiva dellʼanafilassi (misura della triptasi mastocitaria)
entro 45 minuti-6 ore successive allʼevento e lʼidentificazione dellʼallergene per prevenire le recidive.
NOTA 3
Cause iatrogene più frequenti sono le trasfusioni di emoderivati, somministrazione di farmaci, mezzi di contrasto.
NOTA 4
La dose iniziale di salbutamolo è di 5 mg nebulizzato con ossigeno in 5 ml di soluzione fisiologica, oppure 4-6 puff con
un dosatore graduato per inalazioni.
50
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
�������������
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso
Valuta i parametri vitali
Monitoraggio ECG, SaO2, PA incruenta
Anamnesi
Esame obiettivo
1
Quadro clinico suggestivo
Esami Laboratorio (EGA, Emocromo, esami di funzionalità
d’organo)
���������
�����
�����
� Monitoraggio PA cruenta
� Catetere vescicole
� Monitoraggio PWP-PVCSvO2-PAP
���������
�����
�����
�
Chiama
l’esperto
� Correggi ipossiemia finchè
SaO2 > 93%
CPAP
IOT�IPPV
� Correggi Ipovolemia finchè
PVC > 8-12 mmHg
Colloidi
cristalloidi
� Correggi ipotensione
MAP > 65 < 90 mmHg
Noradrenalina
Inizia 0,05
�/Kg/min
� Previeni o rimuovo il debito di
ossigeno
finchè SvO2 > 70%
finchè lattati < 2mmol / L.
Aumenta C.O. D.O2
Dobutamina 5-40 �/Kg/min
Adrenalina da 0,05��Kg/min
Trasfusioni se Ht < 30%
� Riduci ipertensione polmonare
Prostacicline
2-20 ng/Kg/min
� Tratta coagulopatia
Rimpiazzo
fattori specifici
51
� ESAMI COLTURALI
� ANTIBIOTICOTERAPIA AD
AMPIO SPETTRO
� LOCALIZZA E DRENA I FOCI
D’INFEZIONE
� CONTROLLA L’IPERPIRESSIA
� CAMBIA GLI ACCESSI
VASCOLARI OGNI 5-6 GG
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
NOTE SHOCK SETTICO
NOTA 1
SIRS (Systemic Inflammatory Response Sindrome)
Una sepsi viene diagnosticata quando un paziente ha una infezione documentata o sospettata e due o più
dei seguenti segni di SIRS :
� Temperatura > 38°C o <36° C
� FC > 90 bpm
� FR 20/min
� PaCO2 < 32 mmHg
� G.B. > 12000/mm3 o < 10% cell.immature
Fattori di rischio comprendono età avanzata, diabete mellito,alcoolismo,scompenso cardiaco ed altre
condizioni di compromissione del sistema immunitario. I pazienti anziani con sepsi spesso presentano
ipotermia e leucopenia che possono ritardare o confondere la diagnosi insieme ad un alterato stato mentale
(indicativo di ipoperfusione cerebrale). I pazienti anziani inoltre possono più facilmente sviluppare shock e
sindrome da disfunzione multiorgano (MODS)
La definizione di severa sepsi è appropriata quando cʼè una disfunzione acuta dʼorgano, ipoperfusione o
ipotensione.
Segni di disfunzione acuta dʼorgano sono:
� Sindrome da distress respiratorio acuto
� Oliguria
� CID
� Insufficienza renale acuta
� Acidosi metabolica
� Emorragia gastro-intestinale
� Alterazione stato mentale
� Shock cardiovascolare
È importante ricordare che una flogosi locale, la sepsi la sepsi severa e la MODS sono un continuum di
peggioramento della risposta alla infezione microbica.
52
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
BIBLIOGRAFIA patologie cardiovascolari
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Emergency Medicine Practice Maggio 2002 No 5, anno 3 : Lo scompenso cardiaco acuto: strategie
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Emergency Medicine Practice Maggio 2003 No 5 anno 4 : Le tachiaritmie nel DEA : le migliori evidenze
Emergency Medicine Practice Novembre 2002 No 11 anno 3: La fibrillazione atriale nel DEA: cardioversione,
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L.Gattinoni, F. Vagginelli, P. Taccone, E. Carlesso, E. Bertoja, Minerva Anestesiologica, vol. 69-2003
50
53
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
DISPNEA ACUTA
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta coscienza, respiro, polso
Mantieni la pervietà delle vie aeree
Rassicura e agisci con calma
Linea venosa
Controlla i segni vitali
Posizione seduta
Monitorizza Ritmo cardiaco ed Ossimetria
Anamnesi dellʼepisodio
Ascolta il torace
Anamnesi farmacologica
EGA
ECG 12 derivazioni
Considera la riacutizzazione di unʼinsufficienza respiratoria cronica BPCO
SI
NO
SOMMINISTRA OSSIGENO
Insufficienza Respiratoria
acuta
VEDI ALGORITMO SPECIFICO
Insufficienza cardiaca
VEDI ALGORITMI SPECIFICI
55
Considera:
�
anemia
�
squilibri metabolici
�
disturbi del comportamento
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
ATTACCO ASMATICO ACUTO NELLʼ ADULTO
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Valuta coscienza, respiro, polso
Mantieni la pervietà delle vie aeree
Ossigeno (umidificato, alti flussi)
Rassicura e agisci con calma
Linea venosa e sol. Fisiol. 200ml/h
Controlla i segni vitali
Posizione seduta
Monitorizza RITMO CARDIACO ed OSSIMETRIA
1
Anamnesi dellʼepisodio e farmacologica
Ascolta il torace
2
EGA
PEF 3
considera Rx torace (PNX?, Focolaio infettivo ?)
Valuta indici di gravità
SINTOMI E SEGNI
LIEVE
MODERATO
GRAVE
Mentre cammina
Può stare in piedi
normalmente
Può essere agitato
mentre parla
preferisce sedersi
Frase complete
Agitato
a riposo
decubito ortopnoico
Solo parole
Agitato
Aumentata
Aumentata
> 30/min
< 100
No
100-120
Si
> 120
Si
Moderati, spesso
solo alla fine della
espirazione
Rumorosi presenti
durante tutta
lʼespirazione
Polso paradosso
Assente
Può essere
presente
Rumorosi presenti
durante
lʼinspirazione e
lʼespirazione
presente
PEF
PaO2 in aria
> 80%
Normale
50-80%
> 60 mmHg
PaCO2
SaO2 in aria
< 40 mmHg
> 95 %
< 45 mmHg
91-95%
Dispnea
Parla
Stato Di Coscienza
Frequenza
Respiratoria
Frequenza cardiaca
Uso muscoli
accessori
Contrazione mm
scm
Sibili
ARRESTO
RESPITATORIO
IMMINENTE
Confuso, sonnolento
Bradipnea pause
respiratorie
Bradicardia
Alternanza toracoaddominale
Assenza dei sibili e
murmure (silenzio
respiratorio)
L’assenza
suggerisce
esaurimento dei
muscoli respiratori
< 50%
< 60 mmHg,
possibile cianosi
>45 mmHg
< 91%
La presenza di diversi parametri, ma non necessariamente di tutti, può essere utile per una classificazione generale
della gravità dellʼattacco asmatico.
56
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRATTAMENTO ASMA ACUTO
ASMA LIEVE
MODERATO
ASMA GRAVE
Alterazioni neurologiche
Arresto respiratorio
/pause
PaCO2 > 50 mmHg
 O2 terapia
(per SO2 >92%)
 Beta2 agonisti
(salbutamolo 2,5-5 mgr per
nebulizzazione ogni 15-20
min, fino a 3 volte in unʼora)
 Ipatropio bromuro
0,5 mg per nebulizzazione
(in associazione a Beta2
agonisti)
 Steroidi:
Prednisone 40-60 mg ev
lenta
Metilprendisolone 125 mg






RIVALUTA
 Inalazione di beta 2
agonisti ogni 60 min
 Corticosteroidi
sistemici
 Continua trattamento
per 1-3 h
Buona risposta
PEF > 50-80%
Quadro clinico stabile
per 60 min dopo
lʼultimo trattamento
Esame fisico nella
norma
Dimissione con terapia 4
Chiama
rianimatore
Terapia come asma
moderato/grave
Considera:
� Respirazione
assistita con NIV
� Intubazione con
ventilazione
invasiva
sintomi
esame obiettivo
PEF
saturimetria
altri esami se necessario
Riacutizzazione
moderata
PEF 50-80 % del valore
individuale
Sintomi moderati
ASMA FATALE
Riacutizzazione grave
PEF < 50% (val. ind.)
- Gravi sintomi a
riposo, uso mm.
accessori
- Paziente ad alto
rischio per storia
clinica
- Non migliora dopo
trattamento iniziale
 inalazione di beta 2
agonisti +
anticolinergico ogni
60 min
 ossigeno
Risposta incompleta
PEF < 50% 0 < 200
L/min
Persistenza di sintomi
lievi-moderati
Ospedalizzazione
57
Non migliora
Mg Solfato ev
2 mg in bolo lento
Adrenalina
0,3 mg s.c. ripetibile
dopo 20 m per un
totale di 3 iniezioni.
Scarsa risposta
PEF < 33 % o < 100 L/min
PCO2 > 45 mmHg
Sintomi gravi,
sonnolenza,confusione
Ricovero in terapia
intensiva
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
NOTE PER ASMA ACUTO
NOTA 1
I criteri anamnestici per definire la gravità di un attacco di asma acuto comprendono:
- Pregressi episodi di intubazione per asma acuto
- Storia di PNX
- Malattia cardiaca nota
- Uso prolungato di terapia steroidea
- Ricoveri in ospedale nei mesi precedenti, più di due ricoveri nellʼanno precedente.
NOTA 2
EGA
La FiO2 deve mirare al raggiungimento di una SaO2 > 92%. Nei pazienti con ipercapnia, somministrare bassi dosi di FiO2
(24-28%) da incrementare sulla base della risposta clinica e di EGA ripetute.
NOTA 3
PEF (flusso di picco espiratorio), valutabile con semplici misuratori (es. mini-Wright), utile per predire lʼevoluzione di un
attacco asmatico. Difficile il suo impiego in pazienti molto agitati e poco collaboranti.
I valori del PEF dopo terapia e la loro evoluzione nel tempo sono indicatori più attendibili.
� Considera il ricovero per valori di PEF dopo trattamento < 50% del valore individuale o < 200 L/min.
� Crisi minacciosa per la vita se PEF < 33% o valore assoluto 100 L/min.
NOTA 4
RINVIO A DOMICILIO DEL PAZIENTE CON CRISI ASMATICA
�
STABILITAʼ DEL QUADRO CLINICO PER 6-8 ore di OSSERAVAZIONE
�
PEF > 50% DEL NORMALE O DEL MIGLIORE VALORE INDIVIDUALE
�
PEF DOPO IL TRATTAMENTO > 75% O ALMENO 200 L/min
(persistente per almeno 1 h dopo il trattamento con beta 2 agonisti)
�
DIMISSIONE PROTETTA CON INDICAZIONI TERAPEUTICHE
(terapia steroidea per 7-10 gg in aggiunta ai beta 2 agonisti)
�
INFORMAZIONI SCRITTE PER IL PAZIENTE IN CASO DI RECIDIVA DELLA CRISI
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Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
RIACUTIZZAZIONE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA1
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Considera diagnosi
differenziale:
-
Scompenso cardiaco
Embolia polmonare
Versamento pleurico
Polmonite
Aritmia
Valuta coscienza, respiro, polso
Mantieni la pervietà delle vie aeree
Rassicura ed agisci con calma
Linea venosa
Controlla i segni vitali
Posizione seduta
Monitorizza ritmo cardiaco ed ossimetria
ECG 12 derivazioni
EGA 2
Ascolta il torace
Rx torace
Anamnesi dellʼepisodio e farmacologica
RICERCA I SEGNI DI GRAVITÀ 3
� Disturbi della coscienza 4
� Bradipnea / Pause respiratorie
� Segni di compromissione emodinamica
CONSIDERA CAUSE SCATENANTI
Pneumotorace
(vedi procedure drenaggio)
� Scompenso cardiaco
� Processo infettivo
1
�
�
�
�
�
SI
O2 bassi flussi
Farmaci come per asma acuto
Idratazione 200 ml/ora
NIV (vedi procedure)
Compromissione del quadro clinico ?
NO
Continua somministrazione
ossigeno
Chiama il Rianimatore
Controllo EGA dopo
30 minuti e modifica
FiO2 se PaCO2
aumenta
Criteri di ricovero in terapia
intensiva:
� Severa dispnea che non
risponde alla terapia in
emergenza
� Confusione, letargia, coma
� Ipossiemia persistente o in
peggioramento
(PaO2 < 50 mmHg)
� e/o severo/ peggioramento
ipercapnia (PaCO2<70
mmHg)
� e/o severo/ peggioramento
acidosi respiratoria
(pH<7.30)
NONOSTANTE OSSIGENO
6
SUPPLEMENTARE E NIV
Aumentati
Riconsidera i segni
di gravità
Diminuiti:
� sorveglia
5
� procedure ricovero
59
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE PER RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
NOTA 1
Cause comuni di riacutizzazione di BPCO (in un terzo dei casi le cause sono sconosciute)
1. Primarie:
 infezioni tracheobronchiali
 inquinamento atmosferico
2. Secondarie
 polmonite
 embolia polmonare
 pneumotorace
 fratture costali/trauma toracico
 uso inappropriato di sedativi, betabloccanti
 scompenso cardiaco dx o sn o aritmie.
NOTA 2
Una PaO2 < 60 mmHg e/o SO2 < 90% in aria ambiente indicano la severità dellʼinsufficienza respiratoria . Una PaO2 <
50 mmHg con PaCO2 > 70 mmHg e pH < 7.30 indicano che lʼepisodio di riacutizzazone è minaccioso per la vita e che
richiede la necessità di cure in terapia intensiva.
NOTA 3
Segni di severità:
A. Sulla scorta dell’esame clinico:
 uso dei muscoli respiratori accessori
 movimento paradosso della parte toracica
 peggioramento o nuova insorgenza della cianosi centrale
 sviluppo di edema periferico
 instabilità emodinamica
 segni di scompenso cardiaco dx.
 riduzione della coscienza
B. In base alla storia clinica:
 durata del peggioramento o dei nuovi sintomi
 numero dei precedenti episodi (ospedalizzazioni)
 attuale regime terapeutico
Eʼ necessario avere informazioni specifiche sulla frequenza e severità degli attacchi di dispnea, sulla tosse (quantità,
colore dellʼescreato) e limitazione dellʼattività quotidiana.
NOTA 4
Nei pazienti con BPCO di grado severo, il più importante segno di grave esacerbazione è la modificazione dello stato di
coscienza.
NOTA 5
Criteri di ospedalizzazione:
 marcato peggioramento dellʼintensità dei sintomi
 BPCO inquadrata precedentemente come severa
 Insorgenza di nuovi segni clinici (cianosi, edemi periferici)
 Mancata risposta alla terapia iniziata a domicilio
 Commorbilità importanti
 Nuova insorgenza di aritmia
 Diagnosi incerta
 Età avanzata
 Insufficiente supporto a domicilio
NOTA 6
Indicazioni alla ventilazione meccanica invasiva:
 Severa dispnea con utilizzo dei muscoli accessori e respiro addominale paradosso
 FR > 35 atti/min
 Ipossiemia minacciosa per la vita (PaO2 < 40 mmHg , P/F < 200 mmHg)
 Arresto respiratorio
 Sonnolenza , alterazione stato mentale
 Complicanze cardiovascolari (ipotensione, shock)
 Altre complicazioni (squilibri metabolici, sepsi, polmoniti, embolia polmonare)
 Fallimento della NIV
60
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
PNEUMOTORACE 1
SPONTANEO








Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso
Monitoraggio ECG, SaO2, PA,FR
Controlla parametri vitali
Anamnesi
Esame obiettivo
PAZIENTE INSTABILE
 FR > 24 atti/min
 FC < 60 o > 120 bpm
 IPOTENSIONE
 SO2 in aria < 90%
 Il paziente non può
dire frasi complete tra
gli atti respiratori
PAZIENTE STABILE
(Assenza dei criteri di
instabilità)
 RX TORACE 2
Valuta dimensione del
PNX

Chiama
lʼesperto

Rx torace
URGENTE in P.S.
PNX
piccolo
PNX
grande

Chiama
lʼesperto
Rivaluta
parametri vitali
DRENAGGIO
TORACICO
(16 F-22 F) collegato a
sistema ad acqua chiuso

Il polmone non
si espande
rapidamente
Utilizzare
drenaggio con
sistema in
aspirazione
Ricovero in
4
osservazione
Rx torace di
controllo
Il polmone si
espande
rapidamente
Ospedalizzazione
61
DRENAGGIO
TORACICO
(16 F-22 F)
collegato a
sistema
ad acqua chiuso
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NOTE PER PNEUMOTORACE SPONTANEO
NOTA 1
Definizioni:
- PNX spontaneo:assenza di pregressi traumi o cause iatrogene
- PNX spontaneo primitivo:senza apparenti patologie sottostanti
- PNX spontaneo secondario:con patologia sottostante clinicamente evidente
Nellʼ89% dei pazienti con PNX spontaneo primitivo la TAC dimostra bolle subpleuriche omolaterali.
Il PNX spontaneo secondario si instaura su una patologia respiratoria sottostante che, nella maggior parte dei casi, è la
BPCO.
NOTA 2
Il pneumotorace può essere definito piccolo, secondo i criteri dellʼACCP (American College Of Chest Phisician), quando
alla radiografia standard del torace l’apice del polmone dista meno di 3 cm dalla cupola della parete toracica
omolaterale. Altro tipo di classificazione delle dimensioni del PNX è quella della BTS (British Thoracic Society) che lo
suddivide in tre livelli :
- Piccolo  piccola rima di PNX attorno al polmone
- Moderato polmone collassato fino alla metà del profilo cardiaco
- Massivo  assenza dʼaria nel polmone
Un piccolo PNX può essere dimostrato, a volte, solo nella radiografia in espirio. Routinariamente lʼRx torace non viene
eseguito in espirio, pertanto lʼesecuzione con questa modalità è dettata da un sospetto diagnostico specifico, che deve
essere esplicitato.
In ogni caso le dimensioni del PNX, evidenziabili da un RX del torace, non sono una indicazione assoluta per la scelta
del trattamento del paziente, ma lo sono la sua condizione clinica o la recidiva dell’evento .
Indicazioni allʼutilizzo della TAC toracica:
(non è raccomandato lʼuso routinario della TAC al primo episodio di PNX)

Pazienti con recidiva di PNX

Persistente perdita di aria dal drenaggio

In previsione di intervento chirurgico

Valutazione di patologie polmonari (es interstiziopatie)
NOTA 3
Le dimensioni del tubo di drenaggio possono essere di 24 F-28 F se il paziente necessita di ventilazione a pressione
positiva o sembra avere una cospicua perdita dʼaria.
Criteri per la rimozione del drenaggio toracico:

dopo risoluzione spontanea della perdita dʼaria eseguire Rx Torace (polmone a parete)

sospendere lʼaspirazione

Rx di controllo dopo 12 ore dallʼultima evidenza di fuoriuscita

Rimozione del drenaggio se non si è riformato il PNX
NOTA 4
Per questi pazienti alcuni esperti consigliano un periodo di osservazione di 3-6 ore nel dipartimento di emergenza con
successiva dimissione dopo Rx del torace, se questa ha escluso una progressione del PNX. Eʼ consigliata inoltre
unʼaccurata istruzione sul follow-up, che può variare a seconda delle circostanze, tra 12 ore e 2 gg. Il controllo dovrebbe
prevedere anche un Rx del torace per dimostrare la risoluzione del PNX. I pazienti con queste caratteristiche
andrebbero osservati in regime di ricovero solo se residenti in luogo lontano dal dipartimento dʼemergenza e solo se
viene considerato irrealizzabile il follow-up. Sia la semplice aspirazione che lʼapplicazione di un drenaggio toracico sono
considerate manovre inappropriate a meno che non vi sia un aumento di volume del PNX.
62
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Linee Guida Dipartimento Emergenza 2004
BIBLIOGRAFIA PATOLOGIE RESPIRATORIE
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63
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
�
�
�
�
�
�
�
TIA 1
Valuta coscienza, respiro, polso
Controlla segni vitali
Monitorizza ritmo, ossimetria
2
Linea venosa e prelievo + Stick glicemico
ECG 12 derivazioni
Anamnesi dellʼepisodio
Esame obiettivo
Considera ed escludi altre diagnosi differenziali 3
Deficit/sintomi neurologici presenti ?
SI
NO
Gestisci come possibile ICTUS
(vedi algoritmo)
Valuta sintomi riferiti per diagnosi di
4
sede (circolo anteriore o posteriore)
PAZIENTE AD ALTO RISCHIO ?
-Età maggiore di 60 anni 5
- Diabete
- Disturbi che durano + di 10 min
- Senso di debolezza generalizzato
-Disturbi del linguaggio durante lʼepisodio
-TIA in crescendo (3 episodi in 72 ore che peggiorano)
-TIA ricorrenti (nonostante terapia antiaggregante massimale)
-Stenosi carotidea severa
-Fonte cardioemboligena
NO
SI
Episodi sintomatici nelle
2 settimane precedenti ?
SI
NO
� Inizia terapia con
6
ASA
� Accelera
valutazione
diagnostica in
regime
ambulatoriale
65
� Ricovero per indagini
strumentali accelerate
(TAC, ecodoppler carotideo,
ecocardiografia transesof.)
� Visita neurologica
� Selezione candidati
7
all’endoarteriectomia
� Terapia
antiaggregante/anticoagula
nte urgente (pazienti con
8
FA)
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
NOTE PER TIA
Nota 1
Viene definito classicamente come un deficit neurologico causato da unʼ ischemia cerebrale che si risolve
completamente entro 24 ore. Il termine deficit neurologico ischemico reversibile viene riservato ad alcuni casi in cui il
deficit dura più di 24 ore con risoluzione completa.
Dati recenti della RMN dimostrano che fino al 50% dei pazienti con diagnosi clinica di TIA hanno reperti positvi, Maggiore
è la durata dei sintomi più si verifica che ci siano lesioni rilevabili con la dignostica per immagini.
Una ridefinizione del TIA prevede che esso venga definito come” un breve episodio di deficit neurologico causato da
un’ischemia focale cerebrale o retinica, con sintomi clinici che durano meno di un’ora senza evidenze di infarto acuto
cerebrale”(TIA Working Group)
TIA, Deficit neurologico ischemico reversibile ed Ictus sono un continuum di un unico processo patologico.
Identificare un TIA può aiutare a prevenire un Ictus.
Nota 2
Prelievo per emocromo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti, PT,INR,PTT,es urine. Se paziente con storia di
febbre e sospetto di endocardite VES, PCR, emocolture.
Nota 3
Diagnosi differenziali con:

Lesioni strutturali cerebrali da tumori ,emorragia, malformazione a-v,aneurismi

Infezioni (ascessi, emboli settici)

Deficit neurologico post-convulsivo

Epilessia

Emicrania complicata

Riacutizzazione di sclerosi multipla

Ipoglicemia

Sincope ( specie da aritmia)

Disordini labirintici

Iperventilazione/attacco di panico
Nota 4
Sindromi del TIA:
In generale i reperti neurologici del TIA sono di solito sintomi “negativi “associati con una perdita di funzionalità (es
debolezza, afasia, opposti a sintomi positivi ( es formicoli o movimenti involontari)
 Circolo anteriore (emiparesi, deficit sensoriale monolaterale, cecità monoculare, deviazione dello sguardo, emiattenzione)
 Circolo posteriore (emiparesi, tetraparesi, deficit sensoriale monolaterale o in tutte e 4 le estremità, deficit crociati,
diplopia, nistagmo, paresi o mancata coniugazione dello sguardo, disartria con disfagia, vertigini, diminuzione del
livello di coscienza, atassia , vomito incoercibile.
La determinazione del territorio vascolare in base ad anamnesi e sintomi guiderà lʼiter diagnostico-terapeutico:
ecodoppler carotidi nel TIA del circolo anteriore per selezionare i pazienti candidati allʼendoarteriectomia; angiografia
cerebrale o RMN per i pazienti con TIA del circolo posteriore.
Nota 5
Nei pazienti con sintomi simili al TIA ma di età inferiore ai 50 anni ampliare la diagnosi differenziale (dissezione a.
carotide interna, specie se associati a cefalea, cervicalgia, sindrome di Horner parziale ed amaurosi fugace, abuso di
droghe, deficit coagulazione, malattia cardiaca congenita con troemboembolismo cerebrale, neoplasia etc)
Nota 6
Tutti i pazienti con diagnosi di TIA devono iniziare la terapia con antiaggreganti piastrinici.
Per lʼASA dosaggi compresi tra 100 e 325 mg una volta al dì . Se intolleranza allʼ ASA ticlodipina 250 mgr due volte al dì ,
con controlli dellʼemocromo ogni 2 settimane per 90 gg. o in alternativa clopidogrel 75 mgr/ dì .
Nota 7
Lʼendoarteriectomia carotidea ha dimostrato benefici a lungo termine se allʼecodoppler si evidenzia una stenosi superiore
al 70%.
Nota 8
Terapia anticoagulante (TAO) per in pazienti con fibrillazione atriale e TIA.
66
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
ICTUS CEREBRALE
• Valuta coscienza, respiro, polso
• Mantieni pervietà vie aeree
• Ossimetria
• O2 terapia su monitoraggio ossimetrico (se SaO2 < 92 mmHg)
• Linea venosa (Soluzione Fisiologica 30 ml/h)
• Controlla segni vitali + GCS
• Esami ematici (1) + Stick glicemico + ECG 12 derivazioni
• Monitorizza ritmo, pressione arteriosa (2), ossimetria
• Anamnesi dellʼepisodio:
- modalità esordio
- tempo trascorso (annota lʼora di inizio dei sintomi)
- farmaci
• Esame obiettivo (considera possibilità di trauma)
• Esame neurologico (3, 4)
Probabile ictus
ischemico
NO
La TAC eseguita entro 25 min
dallʼarrivo mostra unʼemorragia
intracerebrale o subaracnoidea? (5)
Considera
altre cause (7)
• Rivaluta segni vitali
• Rivaluta esame neurologico: quadro clinico
stabile o in evoluzione ? (8)
• Verifica infusione fluidi e diuresi (9)
Ricovero in Stroke Unit o U.O.
dotata di Stroke team
(10) (annota lʼora)
67
SI
Trattamento
delle
complicanze
immediate:
crisi
convulsiva
(vedi
trattamenti
specifici)
Consulenza
neurochirurgia/
trasferimento NCH (6)
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
NOTE PER ICTUS
Nota 1
Esami ematici: emocromo + PLT, PT, PTT, Na, K, Cl, Ca, Mg, glicemia, azotemia, creatinina, transaminasi, bilirubina,
proteine totali. EGA nel sospetto di ipossiemia con SaO2 < 90% in aria ambiente e/o in caso di coma.
Nota 3
CINCINNATI PREHOSPITAL COMA SCALE
Mimica facciale (fai mostrare i denti al paziente o fallo sorridere):
Normale: i due lati del volto si muovono bene allo stesso modo.
Anormale: un lato del volto non si muove bene come lʼaltro lato.
Spostamento delle braccia (il paziente chiude gli occhi e distende le due braccia):
Normale: le due braccia si muovono allo stesso modo o entrambe non si muovono del tutto (possono essere utili
altri rilievi, come il riflesso pronatore)
Anormale: un braccio non si muove o cade giù in confronto allʼaltro.
Linguaggio (fai dire al paziente “Non puoi insegnare trucchi nuovi ad un cane vecchio”):
Normale: il paziente usa le parole correttamente senza intoppi.
Anormale: il paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate, o non è in grado di parlare.
Nota 2
Il trattamento d'emergenza dell'ipertensione nei pazienti con ictus acuto è indicato se:
o
i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successive a distanza di 5 minuti, superano i 140 mmHg
(nitroglicerina o il nitroprussiato di sodio 0,5-1,0 mg/kg/min).
o
i valori di pressione sistolica sono >220 mmHg, o la pressione diastolica è tra 121-140 mmHg, o la pressione
arteriosa media è >130 mmHg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti (labetalolo, 10 mg e.v. in
1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di
300 mg).
o
In caso di emorragia cerebrale è indicata la terapia antipertensiva qualora i valori pressori siano: pressione
sistolica >180 mmHg o pressione diastolica >105 mmHg
.Non è indicato l'uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d'azione di questo tipo di
somministrazione
Nota 4
Grado
1
2
3
4
5
HUNT AND HESS SCALE PER LʼEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Stato neurologico
Asintomatico
Grave cefalea o rigidità nucale; non deficit neurologici
Soporoso; deficit neurologico minimo
Torpido; emiparesi da media a grave
Coma profondo; postura da decerebrazione
Nota 5
1.
TAC senza contrasto entro 25 minuti dallʼarrivo, è indicata in urgenza per:
� la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cerebrovascolari
� l'identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica
� guidare la scelta degli interventi.
68
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
Nota 6
Una valutazione neurochirurgica urgente deve essere disponibile per pazienti selezionati come nei casi
o di infarti cerebrali e cerebellari estesi o idrocefalo
o
per casi selezionati di emorragia cerebrale.
Tale valutazione deve avvenire entro due ore negli ospedali dotati di Neurochirurgia oppure tramite teleconsulto delle
immagini radiografiche.
I casi di emorragia cerebrale in cui è indicato il trattamento chirurgico sono:
 emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione
del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare;
3
 emorragie lobari di grandi o medie dimensioni (� 50 cm ), in rapido deterioramento per compressione delle
strutture vitali intracraniche o erniazione;
 emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni arterovenose, nel caso in cui la lesione
strutturale associata sia accessibile chirurgicamente
Nota 7
Considera altre cause: lesioni occupanti spazio (tumori, ematomi, ascessi), emicrania complicata, encefalite,
meningoencefalite, metaboliche e tossiche, paralisi post-critica, neuropatia periferica, labirintite.
Nota 8
In pazienti con ictus acuto il trattamento dellʼedema cerebrale è indicato in caso di rapido deterioramento dello stato di
coscienza, segni clinici di erniazione cerebrale o evidenze neuroradiologiche di edema con dislocazione delle strutture
della linea mediana od obliterazione delle cisterne perimesencefaliche.
Nota 9
Evita Glucosata e soluzioni ipotoniche. Evita sovraccarico di liquidi. Se glicemia >200 mg/dl è indicata la correzione con
terapia insulinica. Se ipoglicemia infusione di destrosio in bolo ev, associando tiamina 100 mgr in caso di malnutrizione
ed abuso di alcool. Se presente ipertermia usare preferibilmente paracetamolo, mantenendo la temperatura al di sotto di
37°C.
Nota 10
In Italia, il Ministero della Salute ha autorizzato la terapia trombolitica solo nel contesto dello studio clinico di fase IV
denominato Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) in centri clinici abilitati .
Il trattamento con r-tPA e.v. (alteplase, Actilyse) (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente
in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall'esordio di un ictus ischemico in pazienti selezionati.
.
69
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Dipartimento Emergenza: linee guida
����
�
�
�
�
�
�
�
VALUTA E TRATTA:
� A Vie aeree
�
B Respiro (anomalie pattern
2
respiratorio)
3
� C1 Circolo- C2 colonna cervicale
� C3 Compressione emorragie visibili
�
Somministra Ossigeno
Esegui stick glicemico
4
Linea venosa-prelievo
Monitorizza segni vitali – SaO2- ECG- diuresi
EGA con dosaggio carbossiHb
ECG 12 derivazioni
CHIAMA IL RIANIMATORE
ANAMNESI MIRATA:
� Tempo e modalità d’insorgenza: trauma, ingestione di farmaci,
tossici o alcool, intossicazione da CO
� Sintomi associati: febbre, ipotermia, cefalea, convulsioni,
allucinazioni, nausea, vomito, modificazioni del comportamento,
perdita di memoria, disturbi visivi, etc.
5
� Anamnesi patologica remota
6
� Farmaci in uso (compreso l’uso di alcool o droghe)
Se ipoglicemia� glucosio al 33% ev
Se iperglicemia—liquidi, insulina
Se intossicazione oppiacei� naloxone ev
Se intossicazione benzodiazepine�anexate ev
ESAME NEUROLOGICO:
� Valutazione GCS
7
� Pupille - motilità oculare
� Postura- tono
� Riflessi
ESAME OBIETTIVO TESTA PIEDI
Risoluzione quadro clinico
NO
SI
OSSERVAZIONE
TAC ENCEFALO
NEGATIVA
Considera
- Cause
metaboliche Intossicazioni
Sospetto clinico di :
� ESA
9
� Infezione SNC
POSITIVA
8
(lesione NCH)
POSITIVA
( non lesione NCH)
CONSULENZA
10
NCH
Terapia di supporto
Ricovero in reparto
di competenza
PUNTURA LOMBARE
Positiva per
infezione
Copertura antibiotica
Ricovero in reparto di
competenza
Positiva per
sangue
Negativa
Angiografia
10
Urgente
71
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Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
Note Coma
Nota 1
La presenza di uno stato di coma presuppone una delle seguenti condizioni:
a) Danno cerebrale diffuso e bilaterale, multifocale a livello degli emisferi
b) Danno localizzato a livello del tronco encefalico.
Il comportamento cosciente dipende infatti dall’integrità della corteccia e della Sostanza Reticolare Attivante Ascendente
(SRAA). La SRAA costituisce la parte centrale del tronco encefalico, dal bulbo caudale al mesencefalo rostrale.
Coma lesionale: 1) Lesioni sopratentoriali (lesioni diffuse diencefaliche)
2) Lesioni sottotentoriali (lesioni focali della SRAA)
Coma metabolico: danno metabolico cerebrale diffuso, anossico, ipercapnico, ipoglicemico/iperglicemico, uremico,
epatico.
Nota 2
Apnea postiperventilatoria: arresto respiratorio dopo un atto respiratorio profondo. Presente nelle lesioni telencefaliche
bilaterali metaboliche o strutturali
Respiro di Cheyne-Stokes (RCS): respiro periodico con fasi di iperpnea regolarmente alternate ad apnea, presente nelle
lesioni bilaterali telencefaliche o diencefaliche metaboliche o strutturali.
Respiro apneustico: spasmo inspiratorio prolungato presente nelle lesioni pontine medio-caudali (infarto pontino da
occlusione dell’arteria basilare). Respiro atassico: respirazione completamente irregolare presente nelle lesioni della
parte dorso-mediale del bulbo (formazione reticolare).
Nota 3
Considera sempre la possibilità di una lesione del rachide cervicale, fino a prova contraria.
Nota 4
Considera anche esami tossicologici.
Nota 5
Patologie dismetaboliche, epilessia.
Nota 6
Considera uso di dicumarolici, antiepilettici, insulina.
Nota 7
La posizione delle pupille ed i riflessi pupillari rivestono importanza nello studio del paziente in coma, perché le vie
nervose che controllano le pupille sono anatomicamente adiacenti a quelle che controllano la coscienza (SRAA) nel
tronco. Inoltre emergendo anatomicamente il III paio dei nn.cranici sul tentorio, in caso di ernia uncale la compressione
del III n. cranico diventa segno importante.
Nota 8
Se vi sono segni di ipertensione endocranica (bradicardia, ipertensione arteriosa, deterioramento coscienza, segni focali
progressivi):
� Mantenere una adeguata ossigenazione con PaO2 > 90 mmHg e SaO2 > 95%.
� Prevenire ipercapnia, ipocapnia.
� Mantenere PAS > 110 mmHg (PAM 80 – 100 mmHg) per assicurare PPC > 70 – 80 mmHg (PPC= PAM - PIC).
Considera amine (noradrenalina).
� Sedazione – analgesia.
� Mannitolo 18% 0,25- 1 gr/Kg in 15 minuti solo in caso di erniazione cerebrale (anisocoria, segni di lato).
Nota 9
Se paziente febbrile con segni di meningite somministrare ceftriaxone ev anche prima di eseguire la TAC e puntura
lombare, se si sospetta encefalite associare antivirale e.v. e cortisone.
Nota 10
ESA certa
Ricovero in NCH
GCS › 8
- Angiografia e chirurgia in
urgenza se ematoma con
shift
Ricovero in
terapia intensiva
GCS � 8
- Iter normale se solo
infarcimento parenchimale
Chirurgia preoce
‹ 72 ore
Chirurgia
dilazionata
72
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
CEFALEA acuta non traumatica 1




Controlla segni vitali
Linea venosa + prelievo2
Anamnesi dellʼepisodio e remota
2
Esame obiettivo (segni associati)
ANAMNESI DI CEFALEA ?
SI
NO
Variazioni rispetto ai
precedenti episodi ?
3
NO
SI
Presenza di febbre ?
Considera cefalea
essenziale (emicrania,
cefalea a grappolo,
Tensiva)
NO
SI *
VALUTA dolore 3:
insorgenza improvvisa
intensità
peggiore in assoluto
VALUTA per :
-possibile massa cerebrale 4
1
- recente trauma cranico
- meningite
SI
*Se segni di meningite
5
somministrare ceftriaxone ev o
altro antibiotico efficace contro le
forme batteriche prima della TC
Esame
neurologico
TAC CRANIO urgente
positiva
negativa
Trattament
o specifico
Puntura
lombare
NO
NO
SI
Esame
liquor
Ricovero malattie
infettive
Profilassi familiari
/operatori (ciprofloxacina
750 mgr /rifampicina )
Denuncia malattie
infettive
Indicativo
per
infezione
Positivo
per
sangue
negativo
Consulenza
neurochirurgia/tra
sferimento NCH
per ESA
73
SI
Escludi altre
7
cause
Trattamento
Dimissione
Rigiditànucale 6
Segni meningei
Cefalea da
scuotimento ?
NO
Valuta VES se età 50 a
Considera cefalea essenziale
7
/altre cause
Considera TC se anamnesi
negativa per cefalea simile
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
NOTE CEFALEA ACUTA
Nota 1
Pensare sempre alla possibilità di un trauma cranico (dimenticato, sottovalutato, rimosso dal paziente).
Nota 2
Lʼ anamnesi e lʼesame obiettivo sono fondamentali per decidere lʼiter diagnostico. La valutazione primaria del paziente
con cefalea deve mirare alla diagnosi di condizioni immediatamente minacciose per la vita attraverso la valutazione di
3
pochi elementi clinici :
 riduzione del Glasgow Coma Score
 presenza di segni di lateralizzazione
 anormalità pupillari
 segni di irritazione meningea
 rash cutaneo
Nota 3
emocromo, glicemia, PT e PTT, funzionalità renale, elettroliti (VES nei pazienti > 50 anni per escludere arterite
temporale).
Nota 4
INDICI DI GRAVITAʼ












peggiore episodio mai sperimentato
cefalea diversa dai soliti episodi
febbre o storia indicativa di compromissione immunitaria
alterazione dello stato mentale
segni meningei
segni neurologici focali e/o convulsioni
cefalea di nuova insorgenza dopo i 50 anni
alterazioni del visus
esordio improvviso
associata a sincope
più intensa al risveglio o peggiorata dallo sforzo, vomito, tosse
progressiva
Nota 4
Segni di possibile massa cerebrale o aumento della pressione endocranica:
 papilledema
 deficit neurologici focali
 convulsioni di nuova insorgenza
 cefalea presente da settimane o giorni
 presenza di shunt ventricolo-peritoneale
 recente trauma cranico
Nota 5
Cefalea e febbre sono comuni a molte malattie infettive: il segno clinico più utile per la diagnosi è la rigidità nucale (che
può essere presente oltre che nella meningite e nellʼESA) anche nelle seguenti altre condizioni:
o Artrosi cervicale
o Parkinson
o Faringite
o Linfoadenopatie cervicali
o Mialgie diffuse (es. prodromi di infezioni virali)
Altri segni di meningite:
-test dello scuotimento del capo (chiedere al paziente di scuotere rapidamente la testa da un lato allʼaltro)
-segno di Kerning e Brudzniski .
Nota 6
La rigidità nucale e gli altri segni meningei possono mancare nelle prime ore dallʼesordio di una ESA e, dʼaltra parte,
alcuni di questi pazienti hanno nei giorni precedenti il sanguinamento massivo un episodio di cefalea transitoria che può
passare inosservato (“emorragia sentinella”).
Nota 7
Altre cause:
Sinusite acuta
Glaucoma acuto
Artrite temporale
Artrosi cervicale
Crisi ipertensiva
Cefalea tensiva
Emicrania (nelle sue varie forme)
Cefalea a grappolo
Farmaci Tossine (alcool, intossicazione da CO)
Iponatremia / Ipossia - Ipercapnia / Ipoglicemia
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
IL PAZIENTE VIOLENTO IN PRONTO SOCCORSO
Il paziente è violento al punto che non è possibile effettuare
valutazione e trattamento senza rischio ? 1
SI
NO
� Metti al sicuro te stesso e gli
altri pazienti presenti in P.S.
� Allerta tutto il personale del
Pronto Soccorso
� Chiedi lʼintervento delle forze
dellʼordine
(Polizia,Carabinieri…)
2
� Fai contenere il paziente
� Cerca comunque di stabilire un
dialogo con il paziente
� rapida valutazione parametri vitali
� rapida anamnesi
CONSIDERA :
� possibile abuso di alcool e droghe
(cocaina,LSD,anfetamine)
� possibili patologie organiche
(ipoglicemia,trauma cranico,neoplasie
encefaliche,oligofrenia,epilessia)
� precedenti accessi in PS con
comportamenti violenti
� possibile malattia psichiatrica
� Completa anamnesi ed esame obiettivo (cerca la
collaborazione di parenti o altri accompagnatori,se
affidabili)
� Se possibile assicura accesso venoso, preleva
esami laboratorio (glicemia,alcoolemia, es
tossicologici…)
3
� Se necessario somministra sedativi i.m./e.v.
� Chiama consulente psichiatrico, se necessario
� Se possibile ,effettua altre indagini ,a fini diagnostici
(TAC encefalo...)
� Mantieni la calma, ignora insulti e minacce
� Mostra interesse alle richieste del paziente,
evitando contrapposizioni (a volte può essere utile
lʼofferta di bevande o altro)
Etilismo acuto
�
�
Osservazione clinica
Trattamento in
rapporto a quadro
clinico e valori
alcoolemia
Paziente con
problemi psichiatrici
Paziente
caratteropatico senza
apparenti problemi di
salute
�
Non rifiutare il
paziente
�
Chiedi intervento
forze dellʼordine
�
�
75
Chiedi consulenza
psichiatrica
Considera TSO
Paziente con patologia
organica
�
Vedi algoritmi
specifici
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
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NOTE A : IL PAZIENTE VIOLENTO IN PRONTO SOCCORSO
Nota 1 RICORDA :
�
La maggioranza dei pazienti con comportamenti violenti non sono affetti da malattie psichiatriche vere e proprie,
�
In una minoranza di pazienti comportamenti incongrui o anche ostili sono causati da patologie organiche come
ipoglicemia,traumi cranici,neoplasie encefaliche, ritardo mentale,epilessia;
�
La situazione più comune è legata ad intossicazione acuta da alcool,a volte in soggetti con disturbo del carattere
lʼalcool scatena accessi di violenza esplosiva e spropositata al contesto;
�
Per alcuni un comportamento violento è semplicemente la modalità usuale di rapportarsi con gli altri;la giusta
considerazione è che di questi soggetti dovrebbe occuparsi lʼAutorità Giudiziaria o le Forze dellʼOrdine piuttosto che
le strutture sanitarie,non è comunque giustificato un atteggiamento di rifiuto da parte del personale sanitario;
�
Eʼ fondamentale raccogliere tutte le informazioni disponibili su come e perché il paziente è giunto in Pronto
Soccorso,una storia di violenza pregressa (recente o no) è importante nel predire la potenzialità attuale di violenza;
�
Questo tipo di pazienti induce generalmente forti emozioni come paura o collera: è importante essere consapevoli
delle proprie reazioni soggettive per mantenersi obiettivi e non essere indotti ad atteggiamenti o misure punitive.
Nota 2 SUGGERIMENTI PER PREDISPORRE UN PROTOCOLLO DI CONTENIMENTO FISICO:
�
Dovrebbe esistere in ogni pronto soccorso un protocollo specifico, conosciuto e condiviso da tutto il personale
operante in PS, convalidato dal responsabile del servizio, allo scopo di ridurre al minimo la possibilità di danno per il
paziente e per il personale sanitario. Questo è un compito degli operatori del PS (vedi articolo 54 del codice penale
sullo stato di necessità), può essere indicato chiedere la collaborazione degli operatori del servizo di psichiatria.
�
La contenzione deve di preferenza venire eseguita da un certo numero di persone, possibilmente non inferiore a
cinque; una dimostrazione di forza può produrre di per se stessa una maggiore collaborazione dal parte del
paziente.
�
Ogni singolo operatore trattiene un arto mentre uno protegge la testa, il contatto andrebbe attuato preferibilmente
nel momento in cui lʼattenzione del paziente viene meno.
�
Devono essere immediatamente disponibili dei sedativi da somministrare per via parenterale dopo che la
contenzione è stata completata. Se il paziente continua a manifestare aggressività., le cinghie di contenzione in
cuoio sono le più sicure, vanno controllate ad intervalli frequenti da parte del personale per verificarne il comfort e la
sicurezza.È importante che gli arti non siano contorti in modo tale da produrre una trazione sui nervi o una lesione
da compressione.
I pazienti intossicati dovrebbero essere posti in contenzione in posizione di sicurezza (decubito laterale sinistro) e
controllati per il rischio di una possibile aspirazione di sostanze dalle vie respiratorie.
�
I motivi della contenzione dovrebbero venire spiegati al paziente. È fondamentale contenere le proprie emozioni e
mantenere la calma, non rispondere mai ad insulti e minacce.
�
La contenzione non deve mai essere iniziata e rimossa senza lʼautorizzazione del medico ed in presenza di un
adeguato numero di componeneti dellʼequipe di PS. Deve esistere documentazione scritta dei motivi e dei tempi del
provvedimento.
Nota 3
INDICAZIONI ALLʼUSO DEI FARMACI :
� se presenza di allucinazioni o delirio :somministrare farmaci antipsicotici, quali butirrofenoni .Es.aloperidolo
(Serenase) 2-5 mg im;
� in caso di agitazione in paziente anziano somministrare.farmaci quali i fenotiazinici che hanno azione fortemente
sedativa es.promazina (Talofen) 25 mg (1/2 fl)im
� in caso di agitazione in soggetto giovane con anamnesi negativa per patologie di rilievo somministrare
benzodiazepine es. diazepam (Valium) 5 mg (1/2 fl) ev.
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
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LʼURGENZA PSICHIATRICA 1
� Eʼ importante che lʼoperatore si identifichi e parli in
modo calmo e diretto con il paziente
� Mantenere un atteggiamento rassicurante
� Permettere che il paziente esprima le proprie emozioni
� Non mentire al paziente, ma essere coerenti e decisi
nelle azioni
� Comunicare al paziente le decisioni prese
� Valuta parametri vitali
� Escludi cause organiche 2: effettua anamnesi
mirata ed esame obiettivo completo
� Considera possibile abuso/astinenza alcool,
droghe
� Se paziente a rischio suicidario : mai sottovalutare
3
lʼevento ! Non lasciare mai da solo il paziente!
� In caso di paziente aggressivo :
� lʼoperatore dovrà fare in modo che il paz. non faccia
male a sé o ad altri, stando attento anche alla
propria sicurezza
� evitare movimenti bruschi per non stimolare una
reazione violenta
� non lasciare il paziente da solo
� se fosse necessario contenere il paziente attendere
lʼarrivo di altri operatori del servizio e/o delle forze
dellʼordine
� Se il paziente rifiuta lʼintervento terapeutico
necessario ed urgente: considera TSO
� Chiedi consulenza psichiatrica
� SE ATTACCO DI PANICO:
� dialogo rassicurante;
� diazepam 5mg x os o 3-5 mg ev
� SE IPERVENTILAZIONE :
� escludi cause organiche (prelievo per EGA)
� rirespirazione aria espirata; dialogo rassicurante;
diazepam 5 mg x os o 3-5 mg ev
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
NOTE PER URGENZA PSICHIATRICA
Nota 1 :
a differenza di altre emergenze mediche,ciò che configura una emergenza psichiatrica non è solo la sintomatologia che
un individuo presenta ma anche la lettura che di questa sintomatologia fa lʼambiente che lo circonda.
Spesso infatti non è il paziente ma sono i familiari, in presenza di anomalie del comportamento giudicate acute e gravi, a
chiedere lʼintervento medico. Eʼ importante a questo proposito, saper riconoscere e distinguere tra pseudo – urgenze
psichiatriche (ovvero richieste di “aiuto sociale”, in cui è necessario un intervento psicologico “ambientale”) e reali
urgenze psichiatriche , in cui sia necessario lʼintervento terapeutico centrato esclusivamente sulla persona sofferente,
anche se spesso le due necessità possono presentarsi associate nello stesso caso.
Nota 2 :
l’incidenza di turbe psichiatriche dovute a cause esclusivamente organiche è rilevante (dal 5 al 18%, secondo le diverse
statistiche).
Il quadro psicopatologico non ha in tali casi aspetti specifici, pertanto è necessario ipotizzare sempre una tale evenienza
nel momento della osservazione iniziale e della prima raccolta dei dati anamnestici.
Le cause possono essere:
 squilibri metabolici (ipossia,ipoglicemia,epatopatie e nefropatie,tossicosi e crisi di astinenza di sostanze)
 cause tossinfettive sistemiche,
 affezioni specificamente neurologiche (encefalopatia ipertensiva, epilessia nelle fasi post critiche, traumi
cranici,neoplasie encefaliche).
Lʼipotesi di una etiologia organica va posta ogniqualvolta il disturbo di comportamento insorto in modo relativamente
rapido, è sostenuto da unʼalterazione dello stato di coscienza,a cui si associno sintomi che rivelano l’interessamento del
sistema nervoso autonomo (tachicardia, midriasi, sudorazione, sbalzi pressori).
Non vanno dimenticati i disturbi psicotici iatrogeni in corso di trattamento con corticosteroidi,estroprogestinici,ormoni
tiroidei, FANS (indometacina, ac.acetilsalicilico..), ipotensivi,digitatici, antiaritmici, farmaci dopaminergici, anticolinergici,
anoressici.
Fattori predisponenti ed aggravanti sono rappresentati in questi casi da : lʼetà avanzata, la presenza di lesioni organiche
cerebrali, precedenti affezioni psichiatriche, disturbi della personalità.
Una evenienza particolare che può portare ad una richiesta incongrua di ricovero urgente in ambiente psichiatrico può
verificarsi nel corso di una patologia organica tipicamente a lenta evoluzione quale la demenza senile; in questa
sindrome uno stato psichico già deficitario ma relativamente compensato a livello comportamentale, può
improvvisamente precipitare a seguito di varie cause , comprendenti sia malattie organiche intercorrenti che traumi
psicoemotivi.
Nota 3 :
ogni intenzione suicida espressa deve sempre essere presa in seria considerazione e bisogna sempre cercare di
chiarirne il significato in funzione del contesto psicologico e socio-familiare del paziente.
Tra le caratteristiche psicosociologiche del paziente gli elementi più significativi sono rappresentati da:
 età (sono ben note la gravità del gesto suicida di una perzona anziana e la percentuale molto alta della sua riuscita
 sesso (la riuscita del suicidio è nettamente più frequente nelʼuomo),
 precedenti anamnestici di stati depressivi, ospedalizzazioni psichiatriche e tentati suicidi,
 grado di adattamento socio-professionale e familiare del paziente,
 tratti essenziali della personalità del paz.(maturità affettiva,capacità di comunicazione,interessi esistenziali…)
 ruolo dellʼambiente (la maggior parte dei tentati suicidi hanno la funzione di richiamo dellʼattenzione altrui : più del
70% dei suicidi avevano in un modo più o meno chiaro avvertito le persone vicine dei loro propositi.).
Il rischio di suicidio è tanto più importante quanto più l’individuo è isolato sul piano affettivo.
Quando il rischio di suicidio appare evidente va proposto ,in accordo con lo psichiatra, il ricovero.
In occasione di qualsiasi tentativo di suicidio è indispensabile la consulenza psichiatrica,che dovrà riguardare
non solo il paziente ma anche i familiari; lʼobiettivo sarà quello di esaminare il valore sintomatico del gesto suicida e di
attuare azioni profilattiche di una eventuale possibile recidiva.
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
BIBLIOGRAFIA per patologie neurologiche e psichiatriche
Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scientific Statement From the
Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke April 2003
Gli attacchi ischemici transitori: disturbi passeggeri o attacchi che autorizzano gli interventi ?
Emergency Medicine Practice anno 5, n° 1 ,gennaio 2004
Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento.SPREAD Marzo 2003.
Medicina dʼemergenza: Jm Howell – Antonio Delfino Editore
La nuova medicina dʼurgenza: G Garetto – c.g. Edizioni medico-scientifiche
Textbook of internal medicine: Kelley
Cefalea acuta nel DEA : valutazione ed opzioni terapeutiche basate sulle evidenze
Emergency Medicine Practice anno 2, n° 9, settembre 2001
Annal of Emergency Medicine: 27:6 – june 1996
Hand-book of evidence-based critical care
Emergenze comportamentali: differenziare le patologie mediche da quelle psichiatriche
Emergency Medicine Practice anno 3, n°6, giugno 2002
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Linee Guida Dipartimento Emergenza 2004
DOLORE ADDOMINALE ACUTO 1 NON TRAUMATICO
-
-
Controlla segni vitali
2
Linea venosa + prelievo
Anamnesi patologica e farmacologica (annota ora inizio)
Monitorizza FC, PA, SO2
ECG 12 derivazioni
ESAME OBIETTIVO 3
VALUTA DOLORE per:�
� caratteristiche (*)
� �localizzazione al momento
della sua insorgenza
� �localizzazione al momento
della visita
� �irradiazioni,
� �fattori scatenanti o aggravanti
� �fattori che attenuano il dolore
� �progressione
� �modalità di insorgenza
� �durata
� �severità
� �confronto con episodi
precedenti
Presenza di
segni e sintomi
di shock
Infondi
liquidi/sangue
Ecografia
urgente in sala
emergenza
� Chiama
chirurgico/allerta
sala operatoria
� Auscultazione
� Ricerca dei segni di
peritonite
� Esplorazione rettale
� Esame della pelvi
Escludi cause di dolore addominale pericolose
per la vita
rottura di aneurisma dell’aorta addominale
i� nfarto acuto del miocardio
�ischemia o infarto intestinale
�perforazione di un viscere cavo
rottura di milza
�emorragia da gravidanza extrauterina
appendicite acuta 4
diverticolite
� occlusione intestinale
�
�
�
�
�
�
�
�
DOLORE ADDOMINALE
IPOTETICAMENTE
ATTRIBUIBILE AD
6
UNA CAUSA
Richiedi indagini
strumentali
*
mirate
Allevia il dolore se
5
necessario
DOLORE ADDOMINALE CHE
INIZIALMENTE NON E’
ATTRIBUIBILE
7
AD UNA CAUSA
Ricovero in reparto di competenza
Ricovero in osservazione 8 per
valutazione seriata nel tempo
DOLORE ADDOMINALE DI
ORIGINE
SCONOSCIUTA 9
Dimissione con
10
raccomandazione/ follow-up
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Linee Guida Dipartimento Emergenza 2004
NOTE DOLORE ADDOMINALE ACUTO NON TRAUMATICO
Nota 1
La presente flow-chart sul dolore addominale esclude bambini , donne nell’utlimo trimestre di gravidanza, o nel primo
mese dopo il parto.
Nota 2
Emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, sodio, potassio, calcio, AST, ALT, fosfatasi alcalina, bilirubina, amilasi, lipasi,
PT, PTT, troponina, mioglobina, test di gravidanza a tutte le donne in età fertile.
Nota 3
Esame obiettivo
Auscultazione;
� �P. anziani con presenza di rumori intestinali anormali hanno spesso problemi seri
� Fino al 50% di P. con una peritonite in atto possono avere rumori intestinali normali o aumentati
� �P. con ostruzioni acute dell’intestino tenue possono avere rumori anormali o assenti
Ricerca dei segni di peritonite:
� i classici segni di “irritazione peritoneale” sembrano avere una sensibilità dell’81% ed una specificità del 50% per
diagnosi di peritonite, di malattia specifica o come indicazione all’intervento chirurgico.
Misurazione della temperatura
� �La presenza o l’assenza di temperatura non permette di distinguere tra addome medico o chirurgico.
Esplorazione rettale:
� �Deve essere eseguita in tutti i casi di dolore addominale di n.d.d. ma non fornisce indicazioni risolutive
/specifiche.
Esame della pelvi
� �Va sempre effettuata nelle donne.
Nota 4
Score per alta probabilità di appendicite:
Sintomi/segni
SCORE MANTRELS
punteggio
M igrazione del dolore
1
A noressia o chetosi
1
N ausea/vomito
1
T ensione parete Fidx
2
R imbalzo
1
E levazione Termica
1
L eucocitosi
2
S postamento della formula (neutrofilia)
1
2-4 -�appendicite sospetta
5-7�appendicite probabile
8-10�appendicite molto probabile
Nota 5
Il trattamento del dolore non maschera i segni addominali e non causa un aumento della morbilità o della mortalità.
Ovviamente, nei casi trattati, si deve considerare che non potrà essere utilizzata la valutazione dell’evoluzione del dolore
nel follow-up del Paziente in osservazione.
Nota 6
Se la storia e l’esame obiettivo sono suggestivi per una causa specifica di dolore addominale può essere formulata
un’ipotesi diagnostica (sospetto clinico) che orienterà l’iter dello specifico Paziente (es. sospetta appendicite acuta, sosp.
diverticolite, ecc.)
Nota 7
Se la storia e l’esame obiettivo non orientano per una diagnosi specifica, è preferibile inquadrare, in fase iniziale, un
dolore addominale di NDD, piuttosto che attribuire il dolore ad una patologia specifica.
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Nota 8
Conclusioni diagnostiche premature possono portare ad errori diagnostici :
• Molte condizioni si possono presentare con segni e sintomi simili
• Alcune malattie si possono presentare con manifestazioni multiple
• Nei P. anziani, negli immunocompromessi e nelle intossicazioni acute le patologie addominali possono manifestarsi in
modo atipico
• La probabilità di una malattia grave è maggiore nei P. anziani
• Eʼ necessario identificare i P. con alto rischio di presentazione atipica di malattie gravi
• Valutazioni ripetute migliorano la possibilità di arrivare ad una diagnosi.
Se dopo un periodo di osservazione di 24-48 h , si è evidenziata o è altamente probabile una patologia che necessita di
una gestione specialistica tali pazienti saranno ricoverati nel reparto di competenza. Il ricovero e la corretta destinazione
del P. sono ovviamente necessari in caso di:
�
Sviluppo di segni di peritonismo o shock
�
Persistenza del dolore addominale o peggioramento della dolorabilità addominale al termine del
periodo di osservazione
�
Dolorabilità focalizzata
�
Deterioramento dei parametri vitali
�
Identificazione di una patologia chirurgica
Nota 9
Rappresenta la più frequente diagnosi assegnata ai pazienti che si presentano nel dipartimento di emergenza . Tale
diagnosi deve essere di esclusione e deve essere formulata dopo aver escluso cause più gravi.
Va posta con cautela nei pazienti anziani . Èʼ meglio attribuire una diagnosi di dolore addominale di causa sconosciuta
che attribuire una causa non supportata da anamnesi, es obiettivo ed esami strumentali.
Cause più frequenti di errore per mancato riconoscimento sono statisticamente:
Aneurisma aorta addominale
Appendicite acuta
Gravidanza ectopica
Diverticolite
Perforazione intestinale
Ischemia mesenterica
Occlusione intestinale.
Nota 10
CRITERI DI DIMISSIONE
Potranno essere dimessi i P. per i quali è stata posta una diagnosi “certa” o, meglio, “ragionevolmente
probabile” di una patologia “a basso rischio”, trattabile a livello ambulatoriale:
NB.: ” piuttosto di una diagnosi “di convenienza”, alla dimissione è preferibile porre diagnosi di “dolore
addominale di origine/causa sconosciuta”.
CONSIGLI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE
A tutti i P. che vengono dimessi con una diagnosi di “Dolore addominale di origine/causa sconosciuta”
devono essere consegnate delle istruzioni scritte, nelle quali deve essere riportata una modalità consigliata
di approfondimento e/o verifica.
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Dipartimento Emergenza: linee guida
�������������������������������������������
�������������������������������������������������������������� :
�������������������
����
TAC senza contrasto
�����������
Ecografia
Rx diretta addome
Conta globuli bianchi e PCR
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TAC ed Ecografia
Ecografia
���������������������������
RMN/ TAC
Esami di funzionalità epatica
Conta leucocitaria
Rx diretta addome
����������������������
TAC
Ecografia
TAC
��������
Sensibilità 90 % specificità del 97% sta
diventando l’indagine di scelta in molti pazienti
con sospetta appendicite nei quali è indicata
un indagine strumentale con diminuzione del
ricorso ad intervento chirurgico
Sensibilità 93 % specificità del 91 %. Da
preferirsi nei bambini e donne in gravidanza ,
attendibilità operatore-dipendente
Nessun beneficio
Il loro aumento non ha sensibilità/specificità
per appendicite
Entrambe hanno una sensibilità del 100 %. Nei
pazienti stabili un aneurisma fissurato è meglio
visualizzato dalla TAC . Nel paziente instabile
c’è un aumento della mortalità e morbilità se la
valutazione chirurgica è ritardata dallo studio
per immagini, in questo caso è preferibile
l’ecografia “al letto del paziente”
Esame di scelta per rapidità, facilità di
esecuzione. Sensibilità 91 % specificità del 98
% per diagnosi di litiasi
Superiorità diagnostica per patologia duttale e
coledocolitiasi
Specificità del 50% circa per colecistite
Circa il 40 % dei pazienti con colecistite non
hanno elevazione dei G.B.
Sensibilità 70 % specificità del 80 %
nell’occlusione del piccolo intestino. Test di
prima scelta.
Sensibilità 94-100 % specificità del 83-96 %
nell’occlusione del piccolo intestino e può
indicare la causa dell’ostruzione nel 90 % dei
casi, fornisce inoltre un accurata
differenziazione tra occlusione del piccolo
intestino ed ileo
Sensibilità 88 % specificità del 96 %
nell’occlusione del piccolo intestino
Sensibilità e specificità del 100 %
�������������
Ecografia
Clistere con bario
Ecografia transvaginale
�����������������������
Ecografia trans-addominale
84
Sensibilità 84-98% % specificità del 93-97 %
Sensibilità 80% specificità 100%
L’accuratezza dipende dall’operatore e dal
periodo gestazionale evidenziabile dal
dosaggio quantitativo delle beta-hCG. Un
sacco gestazionale può essere visto per livelli
di beta-hCG tra 1000 e 2000 mlU/mL. Per
valori inferiori a 1000 c’è una sensibilità del
17% nel fare diagnosi di gravidanza
intrauterina o extra-uterina
Può occasionalmente localizzare una
gravidanza extrauterina sfuggita all’esame
endovaginale
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento emergenza linee Guida 2004
DIAGNOSI PRESUNTIVA
Appendice dolore addominale non traumatico
TEST
COMMENTI
Angiografia
TAC
Infarto/ischemia mesenterica
Ecografia
Rx diretta addome
Torsione ovarica
Eco-colordoppler
Amilasi
Pancreatite
Lipasi
TAC/RMN/Ecografia
TAC senza contrasto
Litiasi renale
Torsione testicolare
Tutte rilevano bene la colliquazione
pancreatica e peripancreatica .La TAC sembra
mostrare meglio la necrosi pancreatica e può
aiutare a stabilire la prognosi.
Sensibilità 97% specificità 96-100%.
Sensibilità 85-90% specificità 95-100%.
Ecografia
Sensibilità 93% specificità 100%.
Eco-color doppler
Nitriti
Sensibilità e specificità 100%.
� 10 GB Sensibilità 85% specificità 80%.
Sensibilità 40-75% specificità 68-92 %.
Globuli Bianchi
Salpingiti/malattia infiammatoria
pelvica
Sensibilità del 100%
Sensibilità 80% specificità 90%., usando un
cutoff di 3 volte il valore normale aumenta la
specificità fino al 100%, con una caduta in
sensibilità del 72 %
Sensibilità 97-100% specificità 83-98%.
Urografia
Leucocitosi urinaria
Infezione urinaria
Sensibilità 88% (92% arterioso, 50% venoso)
Sensibilità 82% specificità 93%. TAC più
accurata per le ostruzioni venose rispetto
all’angiografia
28% sensibilità per infarto intestinale sebbene
con il doppler si può differenziare una
ischemia da una infiammazione della parete
intestinale
È tipicamente normale nella fase precoce, ma
può mostrare sovradistensione gassosa
intestinale , gas nella porta successivamente.
Una leucocitosi non è un indicatore sensibile di
malattia infiammatoria pelvica
VES
Sensibilità 60-81% specificità 53-57%.
PCR
Stessi range della VES
Ecografia
85
Sensibilità 85% specificità 100%.( 63% nelle
adolescenti)
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Linee Guida Dipartimento Emergenza 2004
-
EMORRAGIA DIGESTIVA
Valuta segni vitali
Mantieni pervietà delle vie aeree
O2 ad alti flussi
Linea venosa + prelievo (1)
Monitoraggio FC, PA, sO2
Anamnesi patologica prossima e remota (2)
Esame obiettivo (con esplorazione rettale)
Allerta endoscopista
Allerta chirurgo
EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE
Linee-guida
Shock ipovolemico
INSTABILITAʼ
EMODINAMICA
STABILITAʼ
EMODINAMICA
INFUSIONE RAPIDA
CRISTALLOIDI +
INIBITORE DI POMPA
SONDINO
NASO-GASTRICO +
INIBITORE DI POMPA
(3)
SE NON RISPOSTA:
EMOTRASFUSIONE
urgente
SANGUINAMENTO
NON ATTIVO (4)
differibile
(12-24 h)
SANGUINAMENTO
ATTIVO
urgente
EGDS
RICOVERO IN REPARTO DI COMPETENZA
COLONSCOPIA
Elettiva senza
ricovero
urgente (5)
AUTOLIMITANTE
CONTINUA
LIEVE-MODERATA
EMORRAGIA DIGESTIVA INFERIORE
87
ANGIOGRAFIA
CONTINUA
SEVERA (6)
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Linee Guida Dipartimento Emergenza 2004
NOTE PER EMORRAGIA DIGESTIVA
La severità dellʼemorragia digestiva èʼ estremamente variabile, da situazioni immediatamente pericolose per la vita a
sanguinamenti lenti che producono solo anemia iposideremica.
FATTORI DI GRAVITAʼ:
-
Sede (varici)
Gravitaʼ dellʼiniziale sanguinamento (n° trasfusioni, tachicardia, ipotensione)
Etaʼ del paziente (>60 aa = alta mortalitaʼ)
Malattie concomitanti
Segni endoscopici di recente sanguinamento
Necessitaʼ di trattamento chirurgico urgente.
Nota 1
emocromo, azotemia, creatinina, elettroliti, pt, ptt, prove crociate (tenere presente che lʼHb è poco utile nelle fasi iniziali,
meglio basarsi sulla clinica del paziente).
Nota 2
Annotare ora inizio sintomi, indagare su malattie preesistenti (cirrosi epatica, ulcera peptica) e uso di FANS.
Nota 3
Considera sonda di Sengstaken-Blackmore se storia di cirrosi epatica.
Nota 4
La risoluzione avviene spontaneamente nella maggior parte dei casi (80%).
Nota 5
Previo lavaggio intestinale rapido via SNG.
Nota 6
La colonscopia non può essere effettuata perché ostacolata dal sangue.
Dipartimento emergenza linee Guida 2004
Bibliografia
American College of Emergency Physicians. Clinical policy:critical issues for the initial evaluation and management of
patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med. October 2000;36:406415.]
Graff LG, Radford MJ, Werne CW. Probability of appendicitis before and after observation . Ann Emerg Med 1991;
20:503-507
Osservazione Temporanea nel Pronto Soccorso del Friuli Venezia Giulia . Atti del Convegno, Cervignano 24 maggio
2002
Textbook of Internal Medicine (Kelley)
Gastroenterologia Pratica (Familiari, Sahel)
88
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
SINCOPE 1
VALUTA:
- contesto
- prodromi
- manifestazioni
- conseguenze(trauma)
- modalità di ripresa
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2 se necessario
2
Accesso venoso /prelievo
3
Monitoraggio ECG, SaO2, PA ad entrambi gli arti, in Clino ed Ortostatismo
Controlla parametri vitali
4
Anamnesi familiare, remota e dellʼevento (testimoni)
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
ESCLUDI:
IMA
Embolia polmonare
Dissecazione aortica
Emorragia subaracnoidea
Emorragia gastrointestinale
Intossicazione da CO
ESCLUDI PSEUDOSINCOPI:
1. con deterioramento della coscienza:
-
Epilessia
Disturbi metabolici
Intossicazioni
TIA vertebro-basilare
2. senza deterioramento della coscienza:
- Sindromi psichiatriche
- Sindromi vertiginose
- Drop attack
- Emicrania
- TIA carotideo
Sincope di origine incerta 5
Sincope con diagnosi certa o
sospetta
Completa iter diagnostico
Trattamento/ricovero
SEGNI DI ALLARME:
- dolore toracico/dorsale
- dispnea
- palpitazioni
- segni neurologici focali
- diplopia, disartria, atassia,
vertigini
Malattia cardiaca
6
o anomalie ECG
�
Chiama
lʼesperto
Valutazione
7
cardiaca
Positiva
Negativa
Assenza di malattia
cardiaca / ECGnormale
Sincope
recidiva/grave
Episodio
singolo/raro
Valutazione
sindrome
8
neuromediata
Non ulteriore
valutazione
Trattamento/ricovero
Positiva
Trattamento
89
Negativa
Osservazione/
Rivalutazione
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
NOTE PER SINCOPE
Nota 1
DEFINIZIONE:
E’ una perdita di coscienza transitoria con esordio rapido, di breve durata e ripresa spontanea, associata a perdita del
tono posturale e provocata da ipoperfusione cerebrale globale e transitoria.
CLASSIFICAZIONE .
� Riflessa :
- Vaso-vagale
- Situazionale
- Ipersensibilità seno carotideo
- Nevralgia trigemino e glossofaringeo
� Ortostatica:
- Insufficienza autonomica primitiva o secondaria
- Ipovolemica
� Cardiogena :
o Meccanica
o Aritmica
� Cerebrovascolare (sindrome da furto della succlavia)
Nota 2
Gli esami di laboratorio sono indicati solo in presenza di quadri clinici indicativi per patologie specifiche:
emocromo, glicemia , markers miocardici, EGA con carbossiemoglobina, elettroliti, D-dimero, screening tossicologico.
Nota 3
Una differenza > 20 mmHg tra i due arti superiori può essere rilevata nella dissezione aortica e nelle sindromi da furto
della succlavia. Un calo > 20 mmHg in ortostatismo o una PA sistolica < 90 mmHg definiscono lʼipotensione ortostatica
(indipendentemente dalla comparsa dei sintomi).
Nota 4
In presenza di malattia cardiaca nota la rilevazione di visione offuscata, o di sincope che si instaura in posizione supina
o durante uno sforzo o di una sincope convulsiva (movimenti mioclonici o tonico-clonici dopo la perdita di coscienza)
suggerisce una causa cardiaca della sincope.
Nota 5
Stratificazione del rischio dei pazienti con sincope di origine incerta:
RISCHIO BASSO
RISCHIO MEDIO
RISCHIO ALTO
Primo episodio
Età < 40 a.
Assenza di cardiopatie
ECG normale
Assenza di rischi occupazionali
Sincope recidiva
Età > 40 a.
Trauma moderato
PMK permanente
Ipersensibilità seno carotideo
Ipotensione ortostatica non
ipovolemica
FA/flutter atriale o TSV
BBD o blocchi fascicolari
Pause < 3”
BAV 1° grado
Rischio occupazionale
IMA pregresso noto
Aritmie maggiori anamnestiche
Uso di antiaritmici classe I o III
Cardiopatia organica
Trauma severo
Ipotensione ortostatica ipovolemica
TV non sostenuta
Intervallo QT > 0,50”
Blocco bifascicolare
Pause > 3”
BAV 2° o 3° grado
Onde q da pregresso IMA
Osservazione per 8 ore e
rivalutazione
Ricovero
Dimissione e controllo presso il
curante
90
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
Nota 6
Anomalie ECG nella sincope:
Diagnostiche:
- Bradicardia sinusale < 40/min o pause sinusali/blocchi seno-atriali ripetitivi > 3 “
- BAV 2° grado tipo II o BAV 3° grado
- BBD e BBS alternati
- TSV o TV a frequenza elevata
- Malfunzionamento PMK
- Segni di ischemia acuta associati a dolore toracico
Suggestive
- Blocchi bifascicolari
- QRS > 0,12 sec
- BAV 2° grado tipo 1
- Bradicardia sinusale < 50/min asintomatico o blocco SA
- Complessi QRS preeccitati
- Intervallo QT allungato
- Sopraslivellamento ST V1-V3 con BBD (sindrome di Brugada)
- T negative in V1V3 con onde epsilon e potenziali ventricolari tardivi (quadro suggestivo di displasia aritmogena
ventricolo dx)
- Onde Q indicative per IMA
Indicative per cardiopatia:
- Segni di ingrandimento atriale
- Segni di ipertrofia ventricolare dx o sn
- BAV 1 grado
- BBD, blocchi bifascicolari, BBS incompleto
- Aritmie ipercinetiche minori ventricolari o o sopraventricolari
- Atipie ST-T compatibili con ischemia (in assenza di sintomi)
Nota 7
Ecocardiografia , monitoraggio ECG durante il periodo di Osservazione/ricovero, Holter ECG, studio elettrofisiologico se
indicato
Nota 8
Massaggio seno carotideo :
è indicato nei pazienti di età > 40 anni con sincope di etiologia sconosciuta dopo la valutazione iniziale in assenza di
storia di stenosi carotidea. Si effettua con paziente supino, previo accesso venoso, monitoraggio pressorio ed ECG, se
negativo a dx,viene ripetuto a sn dopo 1-2 min.:
una pausa > 3 “ o un calo pressorio > 50 mmHg definiscono lʼipersensibilità del seno carotideo.
Tilt test
È indicato in caso di singolo episodio sincopale inspiegabile (particolarmente grave o per rischio occupazionale) o per
episodi ricorrenti in assenza di malattia cardiaca.
BIBLIOGRAFIA:
Task Force On Syncope, European Society Of Cardiology: guidelines on management of syncope. European Heart
Journal 2001 22: 1256-1306
Animae defectio: la sincope . Decidere in Medicina, febbraio 2003
91
� Chiama
lʼurologo
(terapia
disostruttiva)
Causa Ostruttiva
3
Ricovero in
reparto di
competenza
Causa non ostruttiva
ECOGRAFIA RENALE
-VALUTA segni vitali
-ANAMNESI
-ESAME OBIETTIVO
-MONITORAGGIO ECG, parametri vitali
-ECG 12 derivazioni
-ESAMI EMATOCHIMICI (urea, creatinina,
elettroliti, osmolarità, esame urine )
-EGA
-CATETERE VESCICALE
Dipartimento Emergenza Lineee Guida 2004
2.
1.
93
Chiama il nefrologo
�
Sospettare IRA
intrinseca
Sospettare una
Necrosi tubulare
Ricerca causa
funzionale
(IRA prerenale)
INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA DIALISI
Considera cause possibili:
-Ischemia renale da
ipoperfusione ( FANS, ACE
inibitori in anziani con
ipovolemia persistente,
stenosi arterie renale, IRC
preesistente)
-Tossicità tubulare (da
farmaci, emoglobinuria,
mioglobinuria, mezzi di c.
iodati)
-Ostruzione intratubulare
(ipercalcemia, iperuricemia,
da ossalati, catene leggere,
Infondi soluzioni saline
isotoniche 7 (monitoraggio PVC)
Valuta esame urine per:
-peso specifico
-osmolarità urinaria
-Na/K urinario
-Frazione di escrezione sodio
6
Iperkaliemia refrattaria 4
4
Grave acidosi
EPA/sovraccarico di liquidi
(es iponatremia severa : Na<120 mEq/L)
Sintomi uremici gravi
(encefalopatia, pericardite)
Avvelenamenti
(A.phalloides, metanolo, glicole etilenico)
Sovradosaggio di farmaci
(salicilati, paracetamolo, litio)
Considera ipoperfusione renale
da:
- disidratazioneextracellul.
- ipovolemia
- shock
- vasodilatazione
sistemica
Priorità da seguire:
valutare e trattare ipossiemia-ipoventilazione,
ipovolemia, instabilità emodinamica -squilibri
elettrolitici-intossicazioni
evitare somministrazione di diuretici ab initio 2
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA 1
Dipartimento Emergenza: linee guida
2004
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Lineee Guida 2004
NOTE PER INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Nota 1
Definizione: riduzione della filtrazione glomerulare con riduzione della clearance della creatinina ed innalzamento
rapido (ore o giorni) o rapidamente progressivo (settimana) della creatininemia.
Origine: 80% dei casi � Ostruttiva o funzionale
20% dei casi � iatrogene,etc.
.Pertanto lʼIRA può manifestarsi con:
�
diuresi conservata ( > 500 ml/24h)
�
oliguria ( tra 100-500 ml/24h)
�
anuria (< 100 ml/24h)
Altri criteri diagnostici comprendono:
- aumento dellʼazotemia e creatininemia (questʼultima almeno sopra il 50% del livello basale)
- riduzione del 50% della clearance della creatinina calcolata.
[nellʼuomo CL creat.= (140-età) x (peso/ 72) x creat. ; nella donna CL.creat. uomo x 0.85]
Diagnosi differenziale con IRC se nicturia, anemia, ipocalcemia, reni piccoli allʼecografia
Nota 2
Evitare di somministrare ab inizio di diuretici per almeno due motivi:
- è controindicato nellʼIRA pre-renale
- elimina diversi validi elementi di diagnosi differenziale: (sodio urinario-- P.S. urine--FE Na filtrato)
Nota 3
È il primo esame strumentale da fare sistematicamente nel paziente con IRA
Nota 4
Lʼ iperKaliemia e lʼacidosi spesso coesistono ed entrambe possono avere conseguenze letali.
Se K > 6.5 mEq/L o se compaiono segni ECGgrafici (T appuntite, allungamento PR, etc…) deve essere instaurata una
terapia specifica:
- Bicarbonato di Na 1 mEq/ Kg e.v. in 10 min.
- Glucosio al 20% 250 ml + insulina rapida 20 U. in 30 min.
- Cloruro di calcio al 10% 5-10 ml in 2-5 min. sotto controllo ECG.
- Dialisi se iperKaliemia refrattaria
Nota 5
Lʼanamnesi farmacologica del paziente è fondamentale. Basti pensare che una singola dose di un FANS può essere
sufficiente a precipitare un IRA in paziente critico con disfunzione renale incombente.
Gli ACE inibitori sono la seconda causa di IRA da assunzione di farmaci
Nota 6
Lo stick urinario può evidenziare ematuria o proteinuria; se è sospettata una malattia renale primitiva è necessario
eseguire un esame microscopico del sedimento urinario:
� Cellule epiteliali tubulari e cilindri epiteliali� necrosi tubulare acuta
� Cilindri di leucociti� nefrite interstiziale
� Cilindri pigmentati� mioglobinuria
� Stick fortemente positivo per ematuria ma senza G.R. visibili � rabdomiolisi o emolisi
Il campione di urine deve essere valutato per:
� Na urinaro ( se < 20 mEq/L �ipoperfusione renale, se > 40 mEq/L �IRA intrinseca)
� Peso specifico ed osmolarità urinaria
� Calcolo dellʼescrezione frazionata di Na (FE Na), cioè la frazione di Na filtrato a livello glomerulare che
viene escreta con le urine, normalmente < 1%. E’ questo uno dei parametri più affidabili per
distinguere le cause prerenali da quelle renali di IRA: se > 2% è probabile malattia intrinseca renale.
Il rene si adatta allʼipoperfusione limitando le perdite dʼacqua e di sali con presenza di urine concentrate.
Es. urine -� peso specifico > 1018 , osmolarità urinaria > 500, Na/K urinario < 1%. Bassa frazione di escrezione del Na
(< 1%) Ricercare tali alterazioni prima di iniziare una terapia che possa mascherare tali valori ( es diuretici).
Nota 7
Ipovolemia e/o ipotensione vanno trattate con infusioni di cristalloidi; la soluzione fisiologica è quella iniziale di prima
scelta. Non adoperare Ringer perché contiene K. Evitare attentamente ogni sovraccarico di volume per pericolo di
provocare un EPA. Solo dopo aver corretto lʼipovolemia somministrare diuretici dellʼansa o mannitolo nel tentativo di
sbloccare o incrementare la diuresi.
.
94
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
DEFINIZIONE DI “TRAUMA MAGGIORE”
Si definisce “trauma maggiore” una condizione caratterizzata da uno o più dei seguenti criteri
clinici o situazionali. Tali criteri individuano una classe di pazienti che hanno una alta
probabilità di presentare lesioni configurabili come trauma grave (cioè pazienti con un Injury
Severity Score > 15).
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
Criteri clinici
Glasgow Coma Scale < 13
PA < 90 mm Hg (adulto)
Frequenza Respiratoria < 10 o > 29
RTS < 11 o PTS < 9
Ferite penetranti a torace, addome, collo, pelvi
Trauma da schiacciamento torace/addome
Lembo mobile costale
Frattura di 2 o più ossa lunghe prossimali
Trauma associato ad ustioni di 2°-3° grado > 15% superficie corporea
Ustioni 2°-3° grado > 30% superficie corporea
Ustioni di qualsiasi grado interessanti le vie aeree
Trauma al rachide con deficit neurologico (anche sospetto)
Amputazione prossimale
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.
X.
Criteri situazionali
Caduta da > 5 metri
Pedone urtato da veicolo e proiettato a > 3 m. dal punto dʼimpatto
Arrotamento
Deformazione lamiere veicolo > 50 cm.
Intrusione lamiere nellʼabitacolo > 30 cm. (lato paziente) o 40 cm. (lato opposto)
Precipitazione veicolo > 3 m.
Cappottamento autoveicolo
Occupante del veicolo proiettato allʼesterno
Ciclista/motociclista proiettato a > 3 m. dal punto dʼimpatto
Presenza di soggetto deceduto per lʼimpatto nello stesso veicolo
Necessità di estricazione prolungata
Per gli indici di gravità (ISS, RTS e PTS) si vedano le tabelle allegate.
95
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
ITER CLINICO DEL PAZIENTE CON TRAUMA MAGGIORE
Cose da fare “prima”dellʼarrivo del paziente
� Raccogliere le informazioni essenziali dal 118:
� la natura dellʼincidente
� numero,sesso,età delle vittime
� le lesioni evidenti, il codice di rientro
� la necessità di attivare il Team-A o B
� il tempo stimato di arrivo
� Preparare la stanza dʼemergenza
� Chiamare i componenti del trauma team
� Valutare il rapporto numero di feriti/risorse disponibili
Cose da fare “all’arrivo” in ospedale
� Valutare e trattare il paziente secondo la metodologia di approccio dellʼATLS1
(vedi algoritmo alle pag. successive):
�
�
�
�
�
�
�
A - vie aeree con protezione rachide cervicale
B - respirazione
C - circolazione con controllo emorragie esterne
D - stato neurologico
E - esposizione e controllo temperatura
in modo tale che si garantisca:
lʼallineamento del paziente su tavola spinale durante il cambio barella e la svestizione
essenziale
O2 ad alti flussi
2 vie venose (14-16 G) con prelievo di sangue per esami di laboratorio e trasfusionale,
glicemia su striscia reattiva, EGA2
monitoraggio continuo dei parametri vitali, ECG, pulso-ossimetria
Pensare alle possibili lesioni in base alla dinamica del trauma
Allertare – se necessario – reperibili, sala operatoria, rianimazione
Le cose da fare “dopo aver stabilizzato” il paziente
� Valutazione secondaria: “esame testa-piedi”
� AMPLE storia clinica 15
� Catetere vescicale e sondino naso-gastrico 16
� Considerare precocemente lʼuso di analgesici
� Decidere lʼulteriore iter diagnostico-terapeutico in base alla valutazione secondaria
� Garantire il monitoraggio e la continuità della cura nel trasferimento intra- ed inter-ospedaliero
� Comunicare ai familiari
� Registrare i dati e compilare accuratamente la scheda clinica
� Preparare per eventuale trasferimento ad altro ospedale
96
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
Diagramma PRIMARY SURVEY (1)
A Valuta per segni di ostruzione della via aerea
3
Mantenere la protezione del rachide cervicale
Paziente in respiro spontaneo
Via aerea pervia
Compromissione della via aerea ed
inadeguata ventilazione
Paziente arrivato intubato
Intervento immediato sulla via aerea 4-5
O2 ad alti flussi
Auscultare il torace:
tubo malposizionato?
SI
NO
B Valuta per segni di inadeguata ventilazione
6
associati o meno a segni di instabilità emodinamica 7
SEVERO DISTRESS RESPIRATORIO ?
NO
continua O2 ad alti flussi
�
�
ECOGRAFIA ADDOME in P. S. (con
metodica FAST) 10
( medico competente ) valuta per:
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Emoperitoneo o Lesione maggiore
dei parenchimi
Tamponamento cardiaco
Emotorace
Trattamento chirurgico
C
�
�
escludi subito e/ o tratta immediatamente PNX IPERTESO
se PNX APERTO: medicazione impermeabile a tenuta su 3
lati + drenaggio toracico
Rx TORACE in P. S. - valuta per:
Posizione drenaggio/tubo ET
PNX
Lembo toracico mobile
Emotorace
Allargamento del mediastino
Anormalità del diaframma
Enfisema sottocutaneoe/o mediastinico
Contusione/lacerazione polmonare
Trattamento: vedi algoritmi specifici
comprimere EMORRAGIE ESTERNE
Valuta per segni di inadeguata perfusione
tessutale 8
Fai il bilancio dei liquidi già infusi, considera
la risposta emodinamica ed assegna la classe
di SHOCK 9
IL PAZIENTE Eʼ EMODINAMICAMENTE STABILE?
97
SI
Rx BACINO in P. S. - valuta i segni Rx di
instabilità:
�
diastasi pubica > 2,5 cm.
�
frattura bilaterale dei rami pubici
�
significativo ampliamento delle
sacroiliache
�
frattura dellʼanello pelvico con fratt.
del processo traverso di L5
� Manovre di stabilizzazione
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza linee guida 2004
Diagramma PRIMARY SURVEY (2)
IL PAZIENTE Eʼ EMODINAMICAMENTE STABILE?
SI
NO
Emorragie esterne già controllate
Completa valutazione
D – Disability
E – Exposure
D DISABILITY
Rivaluta A B C
Considera emotrasfusioni
Riconsidera necessità di intervento
chirurgico dʼurgenza 13-14
5
Completamento del trattamento nel PAZIENTE
CON EMODINAMICA INSTABILE
valuta GCS
pupille e segni di lato
�
�
COMA con SEGNI FOCALI
TAC cranio+cervicale immed. 12
Trasferimento NCH
Se:
o
o
E
EXPOSURE
valuta lussazioni, fratture, amputazioni,
tumefazioni,ecchimosi anche sul dorso
� previeni ipotermia
EMOTORACE MASSIVO
(> 1500 ml alla 1^ evacuazione o
> 200 ml/h per più di 3 ore)
Emotrasfusioni
Consulenza urgente chirurgo toracico
Se: TAMPONAMENTO CARDIACO
o
Ecocardiografia
o
Pericardiocentesi eco-guidata
o
Trasferimento a DEA 2° livello
Se: ALLARGAMENTO DEL MEDIASTINO
o
TAC spirale12
o
Trasferimento a DEA 2° livello
Se:
o
o
EMOPERITONEO / LESIONE
MAGGIORE PARENCHIMI
Laparotomia
“Damage Control Laparotomy” 13 ed
eventuale trasferimento a DEA 2° livello
Se: FRATTURA INSTABILE BACINO
o
Riduzione del volume pelvico (con varie
modalità)
o
Consulenza ortopedica per eventuale
fissatore esterno
o
Considerare DPL11 in sala operatoria (vedi
algoritmo specifico)
o
Considerare trasferimento per angiografia
con eventuale embolizzazione
Se: ancora persistente IPOTENSIONE
o
Ricercare altre cause di perdita di sangue9
o
Considerare altre cause di shock9
98
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza linee guida 2004
SECONDARY SURVEY: completamento diagnostico nel
paziente con EMODINAMICA STABILE
Gli obbiettivi della valutazione secondaria sono:
� esaminare completamente il paziente per determinare lʼinsieme delle lesioni (“esame testa-piedi”)
� raccogliere lʼanamnesi del paziente (AMPLE 15 ) e dellʼevento traumatico
� valutare tutte le informazioni cliniche, gli esami di laboratorio e quelli radiologici
� formulare un piano di management successivo del paziente che può prevedere:
1. la diagnosi e il trattamento specifico (vedi algoritmi Linee-guida DEA)
2. il trasferimento per competenza al centro Regionale
Esame Obiettivo:
TESTA
� osservare e palpare lo scalpo (rigonfiamenti, depressioni, ferite); se cʼè un importante sanguinamento la
compressione manuale può controllarlo ma una rapida sutura deve essere effettuata. Nei bambini può
essere sufficiente a provocare ipovolemia
� ripetere GCS, rivalutare pupille e segni di lato; se si verifica un deterioramento neurologico, bisogna
escludere ipossia ed ipovolemia prima di considerare una lesione intracranica
� ricercare i segni di frattura della base cranica
OCCHI
� esaminarli prima che lʼedema/ematoma periorbitario lo renda difficoltoso
� nel paziente cosciente valutare lʼacuità visiva e i movimenti oculari
� nel paziente incosciente valutare il riflesso pupillare e corneale
� inoltre considerare la presenza di emorragia, corpi estranei, lesioni penetranti del globo oculare
FACCIA
� palpare simmetricamente per deformità e dolorabilità
� valutare la stabilità della mascella tirando in avanti gli ultimi denti per vedere se il terzo medio della
faccia è stabile (queste fratture possono associarsi ad ostruzione della via aerea e/o frattura della base
cranica)
� anche le fratture della mandibola possono causare ostruzione della via aerea per perdita di stabilità della
lingua
COLLO
� togliere il collare ed esaminare attentamente il collo mentre un infermiere mantiene la stabilizzazione in
linea: palpare ogni apofisi spinosa per dolorabilità o deformità
� il paziente cosciente può indicare dolore o dolorabilità localizzata
� le ferite debbono essere soltanto ispezionate, mai sondate con strumenti metallici o dita
� se cʼè una lacerazione del platisma bisogna allertare il chirurgo
TORACE
� palpare le clavicole, lo sterno e ogni costa: valutare la presenza di crepitio, enfisema sottocutaneo,
dolorabilità
� percussione ed auscultazione per determinare ogni asimmetria tra i 2 lati
� mantenere un alto indice di sospetto per lesioni potenzialmente minacciose per la vita quali: contusione
cardiaca, polmonare, rottura contenuta dellʼaorta, rottura del diaframma, perforazione dellʼesofago
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2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
Note
1.
Il programma ATLS è la metodologia di approccio al trauma dellʼAmerican College of Surgeons: esso sottolinea che le lesioni
traumatiche uccidono secondo schemi temporali riproducibili. Viene utilizzato lʼacronimo ABCDE per definire lʼordine di
priorità nella valutazione e nel trattamento che andrebbe seguito in tutti i pazienti traumatizzati.
2.
La GLICEMIA su striscia reattiva va fatta immediatamente in ogni paziente con perdita di coscienza; gli esami di laboratorio,
eccetto lʼEMOCROMO, non sono essenziali nel trattamento iniziale o per indicare la necessità di un intervento chirurgico e la
loro valutazione non deve quindi ritardare lʼiter diagnostico-terapeutico. Eʼ peraltro opportuno un unico e precoce prelievo per
la determinazione dei principali parametri emato-chimici.
3.
Segni di OSTRUZIONE della VIA AEREA sono:
� ridotto livello di coscienza
� tirage cervicale ed intercostale
� stridore inspiratorio
� diminuito movimento di aria
� difficoltà a parlare, disfagia
� deviazione della trachea
� cianosi (segno tardivo)
4.
INTERVENTO IMMEDIATO SULLA VIA AEREA
� Nel paziente con sforzi respiratori ed inadeguata ventilazione:
�
apertura della bocca
�
sollevamento del mento e sublussazione anteriore della mandibola
�
rimozione manuale o con aspiratore a catetere rigido di ogni corpo estraneo
�
posizionamento di una cannula oro-faringea -------> presenza di gag reflex (= riflessi protettivi delle vie aeree presenti) ----> il paziente può mantenere pervia la via aerea. Attenzione al vomito! Inoltre può causare movimenti del collo ed
aumentare la pressione intracranica. Pertanto è meglio usare una cannula naso-faringea sempre che non si sospetti
una frattura della base cranica. Attenzione: può indurre sanguinamento!
�
O2 con maschera e reservoir, ad un flusso tra 10 e 15 l/min., aggiustato per mantenere insufflato il pallone reservoir.
Questo sistema permette una FiO2 > 85%.
�
Se tali manovre non assicurano la pervietà della via aerea -----� IOT con stabilizzazione manuale della colonna
cervicale
� In assenza di riflessi protettivi della via aerea e di attività respiratoria ------> IOT
� Se intubazione impossibile ----� cricotiroidotomia con ago (la sola indicata nei bambini < 12 anni) o con set chirurgico
(di scelta negli adulti). Prevedere comunque, in sala emergenza, l a presenza di dispositivi non chirurgici per
lʼintubazione difficile
5.
ALTRE INDICAZIONI comuni per una INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE PRECOCE nel POLITRAUMATIZZATO
�
quando deve essere assicurata e mantenuta la pervietà continua della via aerea per la presenza di lesioni evolutive (es.
ustioni delle vie aeree superiori, grave trauma maxillo-facciale, ematoma che si sviluppi nel collo, …..)
�
quando la ventilazione è inadeguata e/o lʼossigenazione insufficiente (es: lembo toracico mobile, severa contusione
polmonare, problema medico coesistente come asma, …..)
�
diminuito livello di coscienza (GCS < 9)
�
nei trasferimenti in elicottero, quando è probabile un deterioramento clinico in breve tempo.
6.
Segni di inadeguata VENTILAZIONE sono:
� anormale FR o pattern respiratorio
� asimmetria dei movimenti della parete
� enfisema sottocutaneo
� shift della trachea
� riduzione dei rumori polmonari
� iperfonesi o ipofonesi
� segni di ipossia (tachicardia, agitazione, confusione, cianosi)
� Sat O2 < 90% nonostante alti flussi di O2
7.
Si intende per INSTABILITAʼ EMODINAMICA la presenza di ipotensione (PAs < 90 mm Hg) persistente nonostante un
significativo carico di liquidi (classe 3 e 4 dello shock emorragico) e/o inspiegata caduta della Hb.
8.
Segni di INADEGUATA PERFUSIONE TESSUTALE sono:
� riduzione della PAs e della differenziale
� tachipnea
� tachicardia
� confusione o ridotto livello di coscienza
� segni di ipoperfusione periferica
� oliguria
� acidosi lattica
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Dipartimento Emergenza: linee guida
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Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRAUMA CRANICO
GCS </= 8 paziente in coma
La premessa fondamentale è che non tutto il danno cerebrale si verifica al momento dellʼimpatto, ma piuttosto evolve
durante le ore e i giorni seguenti; quindi lʼobiettivo principale del trattamento nel DEA è quello di massimizzare le strategie
di protezione cerebrale e minimizzare il danno cerebrale secondario. Il cervello traumatizzato è molto sensibile ai danni
secondari di tipo sistemico (ipossiemia, ipotensione arteriosa, ipercapnia, severa ipocapnia, febbre, iposodiemia, CID) e di
tipo intracranico (edema cerebrale, vasospasmo ,epilessia, infezioni intracraniche)
Lʼobbiettivo del trattamento sarà quello di evitare, prevenire, trattare:
� ipotensione arteriosa
� ipossiemia
� ipercapnia
� epilessia
Se il paziente ha una PAs < 90 mm Hg bisogna sempre sospettare lesioni associate e seguire le linee guida ATLS.
Se PaO2 < 60 mm Hg considera inoltre :
� controllo della via aerea (aspirazione,cannula oro-faringea, ossigenoterapia ad alti flussi in maschera)
� manovre specifiche salva-vita come drenaggio di PNX iperteso
� ventilazione artificiale (sedazione + paralisi con farmaci a breve durata dʼazione)
Lʼipercapnia determina iperafflusso cerebrale, lʼipocapnia invece ipoafflusso. Nel trauma cranico grave, che ha elevata
probabilità di sviluppare ipertensione endocranica, lʼipercapnia va quindi evitata perché provocherebbe attraverso
lʼiperafflusso cerebrale un ulteriore aumento della PIC. Nella ventilazione del paziente intubato può essere utile provocare
una modesta ipocapnia (se marcata potrebbe determinare una notevole riduzione del flusso ematico cerebrale con
conseguente disastrosa ischemia) mantenendo la PaCO2 a livelli di 30-35 mm Hg; con capnometro portando la EtCO2 a 2530 visto che il valore è inferiore di 5 punti rispetto a quello rilevato con lʼEGA.
Ogni crisi epilettica va trattata immediatamente con benzodiazepine perché provoca aumento del consumo di O2 e turbe
respiratorie.
Una volta acquisita e mantenuta pervia la via aerea, accertata unʼadeguata ossigenazione e ventilazione, ripristinata la
volemia e la pressione arteriosa sistemica, il paziente va rapidamente sottoposto ad esame TAC CRANIO + CERVICALE
fino a T1
� LESIONE CHIRURGICA 1(ematoma intracranico, lesione parenchimale) --� trasferimento in NCH
�
NON LESIONE CHIRURGICA --� consulenza NCH e trasferimento in Rianimazione x monitoraggio PIC
� Mantenere PAm > 90 mm Hg
� Mantenere eucapnia/modesta ipocapnia
� NO mannitolo *, NO cortisone, NO anticonvulsivanti di routine
Se Trauma Vertebro-Midollare associato:
� Immobilizzazione (materassino a depressione)
� Mantenere perfusione tessutale
� Cortisone nei pazienti mielici (NASCIS III)
* MANNITOLO: farmaco salva-vita , da utilizzare soltanto durante il trasporto in sala operatoria di NCH – in presenza di
deterioramento neurologico (segni di ernia transtentoriale) – alla dose di 0,5-1 gr./Kg in 15-20 min. I suoi effetti terapeutici
sono doppi. Lʼeffetto reologico, causato dallʼimmediata espansione plasmatica, determina riduzione dellʼHt e della viscosità
ematica, migliorando il flusso cerebrale e la cessione di O2. Lʼeffetto diuretico osmotico è ritardato di 15-30 min. e può
durare da 90 min. a più di 6 ore. Non ci sono studi controllati sul suo uso nel grave trauma cranico.
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Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRAUMA MAXILLO-FACCIALE
La compromissione della via aerea è la principale condizione immediatamente minacciosa per la vita nei pazienti con
trauma maxillo-facciale isolato. I segni clinici che richiedono un immediato intervento sono:
� corpi estranei in orofaringe
� evidenza di trauma nella regione laringea
� stridore
� sanguinamento nella via aerea
� massivo sanguinamento da vasi importanti
� frattura bilaterale della mandibola
AIRWAY a rischio o completamente ostruita
Paziente cosciente
� mantenerlo seduto ed inclinato in avanti
� mantenere, se possibile, lʼimmobilizzazione cervicale
Paziente incosciente
� secrezioni, sangue,vomito, frammenti ossei --� aspirazione con catetere rigido ed eventuale IOT
� fratt. della mascella con ostruzìone del nasofaringe --� trazione sugli incisivi superiori per tirare la mascella in avanti
� fratt. bilaterale della mandibola con perdita dellʼinserzione anteriore della lingua --� trazione manuale della
mandibola in avanti e sutura (seta 2 0) del dorso della lingua, fissata su un lato della faccia
� trauma sopra la laringe con impossibilità di intubare --� cricotiroidotomia
se AIRWAY sicura, cʼè EMORRAGIA ?
La regione maxillo-facciale è notevolmente vascolarizzata e pertanto un trauma significativo può causare un massivo
sanguinamento: se vi è compromissione emodinamica il trattamento dovrà essere di emergenza.
Lʼorigine può essere o
� da vasi importanti (es. a. facciale o temporale superficiale)
� oppure dal naso o dalla base cranica
Le possibilità terapeutiche sono:
� compressione manuale
� intervento chirurgico di legatura della carotide esterna
� embolizzazione radiologica per i vasi più profondi
Invece i sanguinamenti lievi-moderati della cavità nasale possono essere ben controllati con tecniche di tamponamento.
Dopo le iniziali manovre di rianimazione una dettagliata VALUTAZIONE SECONDARIA delle lesioni facciali deve
essere completata attraverso un approccio sistematico che includa:
� ispezione della faccia per asimmetria, contusioni, abrasioni, ecchimosi, lacerazioni
� ispezione di ogni ferita per corpi estranei
� palpare lo scheletro cranio-facciale per step-offs o irregolarità del contorno o crepitio: in particolare le rime orbitali,
lʼosso frontale, il naso, gli zigomi,e il resto dello scheletro facciale
� guardare gli occhi per la presenza di ecchimosi periorbitale bilaterale,enfisema orbitario o periorbitario, esoftalmo o
enoftalmo, emorragia subcongiuntivale senza margine posteriore visibile; valutare lʼacuità visiva e la motilità oculare;
la distanza interpupillare, il diametro pupillare e il riflesso fotomotore – diretto e consensuale; la distanza intercantale.
Esaminare la camera anteriore per la presenza di sangue, la cornea con test alla fluorescina. Palpare in particolare la
regione mediale dellʼorbita (la dolorabilità può essere dovuta a fr. naso-etmoidale). Valutare eventuale anestesia
infraorbitaria
� esaminare il naso per deformità, ematoma del setto, rinoliquorrea
� esaminare le orecchie per ematoma auricolare, emotimpano, sanguinamento dalla parete anteriore (fr. del condilo della
mandibola) o dalla parete posteriore (fr. della fossa cranica media), otoliquorrea, ecchimosi della regione mastoidea(s.
di Battle)
� ispezionare la lingua e la cavità orale, guardare per ematoma del pavimento della bocca. Palpare bimanualmente la
mandibola e fare il test dellʼabbassalingua: chiedere al paziente di mordere forte e, se la mandibola è fratturata, non
può farlo e sentirà dolore; inoltre valutare se cʼè incapacità ad aprire completamente la bocca
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Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRAUMA DEL COLLO
La presentazione clinica può variare da un paziente completamente asintomatico ad uno moribondo in severo distress
respiratorio e/o shock emorragico: la compromissione della via aerea ed una emorragia imponente pongono il paziente in
immediato pericolo per la vita.
Il collo viene suddiviso in 3 zone anatomiche che sono importanti nel management del paziente:
1. Zona I dalle clavicole alla cartilagine cricoide, in pratica la base del collo, e le strutture anatomiche a rischio sono i
grossi vasi, la trachea, lʼesofago, lʼapice del polmone, la colonna e il midollo spinale, le radici nervose cervicali
2. Zona II dalla cartilagine cricoide allʼangolo della mandibola, con strutture a rischio – oltre alle carotidi, alle a.
vertebrali e alle v. giugulari – anche laringe, faringe, esofago, tiroide
3. Zona III dallʼangolo della mandibola alla base cranica, con la carotide interna ed esterna, lʼorofaringe e le
ghiandole salivari, i nervi cranici IX-XII
Il collo è anche suddiviso dal muscolo sternocleidomastoideo nel triangolo anteriore, dove passano la maggior parte delle
strutture vitali ed è la regione più spesso interessata dai traumi, e il triangolo posteriore - meno a rischio - eccetto che nella
parte immediatamente superiore alle clavicole.
PRIMARY SURVEY
I sintomi e i segni che impongono un controllo della via aerea includono:
� dispnea
� stridore
� enfisema sottocutaneo
� alterato stato mentale
� progressivo rigonfiamento cervicale (ematoma in espansione)
� crepitio laringeo
� palpare il collo prima che il rigonfiamento progredisca
Nei traumi chiusi le opzioni per il controllo della via aerea possono essere:
� frattura della laringe incompleta = IOT e tracheostomia
� frattura laringea completa = tracheostomia dʼurgenza
� lesione tracheale, sotto il sito della potenziale tracheotomia = ventilazione transtracheale con ago-cannula e
chirurgia dʼemergenza
Cercare sempre i segni di Pnx iperteso e controllare ogni sanguinamento esterno con pressione diretta, evitando tentativi di
clampaggio alla cieca che possono ledere importanti strutture anatomiche o dislocare un coagulo con ripresa del
sanguinamento. Lʼemorragia dai vasi succlavi è resistente alla pressione esterna e una valida alternativa può essere quella di
inserire un Foley nella ferita insufflando con soluzione fisiologica. Infine eseguire un rapido esame neurologico per livello
di coscienza, pupille, sensibilità e motilità dei 4 arti.
SECONDARY SURVEY
Lʼesame fisico deve essere accurato e meticoloso; la sua sensibilità nellʼindividuare ogni significativo danno alle strutture
vitali rimane controversa. Inoltre un singolo esame non è mai sufficiente, poiché lʼesordio dei segni di lesione può essere
ritardato nei traumi del collo. Al paziente stabile e cosciente chiedere:
� se ha dolore con il respirare, parlare, deglutire
� farlo tossire per valutare se cʼè emottisi
� valutare per raucedine o cambiamenti nella voce
� chiedergli se ha debolezza o parestesie agli arti
Lʼesplorazione di ogni ferita dovrebbe essere limitata a stabilire se il platisma è stato lacerato o no. Se il platisma è
lacerato chiamare il chirurgo e giudicare se la ferita è nel triangolo anteriore o posteriore del collo ed in quale zona.
Segni di lesione della laringe o trachea
� alterazione della voce, raucedine
� stridore
� emottisi
� crepitio alla palpazione
� enfisema sottocutaneo
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Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRAUMA SPINALE : valutazione della colonna cervicale – EMODINAMICA STABILE
Anamesi ed E.O.: presenza di una delle seguenti condizioni cliniche? (vedi criteri NEXUS di bassa probabilità di lesione)
1.
2.
3.
4.
alterato stato mentale (alcool, droghe, trauma cranico, shock)
blocco del collo al tentativo di mobilizzazione passiva, dolorabilità della linea mediana cervicale, dolore
irradiato lungo il dermatomero, oppure dolore motorio o con manovra di Valsalva
esame neurologico positivo o sospetto
lesione dolorosa distraente
SI --� RADIOGRAFIA della COLONNA CERVICALE
(sequenza standard a 3 proiezioni 1)
NO --� ESAME DINAMICO DEL COLLO 2
radiografia anormale : segni Rx di instabilità cervicale
Sublussazione del corpo vertebrale > 3,5 mm. con frattura
Frattura con compressione del corpo vertebrale > 25%
Angolatura tra corpi vertebrali > 10°
“Fanning interspinoso”
Allargamento dello spazio tra le faccette articolari
Scavalcamento delle faccette articolari
Questa valutazione non soltanto deve ricercare
dolorabilità con i movimenti del collo (flesso-estensione e
rotazione), ma anche lʼeventuale comparsa di segni
neurologici.
�
NORMALE : il paziente può essere dimesso senza
radiografia e il collare cervicale può essere rimosso
�
POSITIVO : cioè comparsa di dolorabilità o segni
neurologici, anche transitori, il collare cervicale
deve essere mantenuto e la radiografia della colonna
cervicale eseguita
1.
�
�
�
�
�
�
2.
radiografia sospetta o inadeguata: TAC CERVICALE
3.
consulenza ortopedica (se 1. e 2. positivi) ed event. NCH
4.
radiografia normale: il paziente è valutabile?,cioè GCS
14/15, non alcool/droghe
� SI = esame dinamico del collo
� NO = mantenere il collare cervicale
�
�
�
�
NON sono indicazioni alla radiografia:
dinamica
dolore o contrattura della muscolatura paravertebrale o dei trapezi
dolore cervicale esacerbato dai movimenti che compare a distanza dal trauma
vomito o nausea
Le linee guida della EAST (Eastern Association for the Surgry of Trauma) per la determinazione della stabilità
della colonna cervicale distinguono 4 categorie di pazienti:
1.
svegli, vigili, non intossicati, neurologicamente normali, senza dolore o dolorabilità lungo la linea
mediana, con esame dinamico del collo normale --� radiografia della colonna cervicale non necessaria
2.
svegli, vigili, con dolore/dolorabilità --� radiografia + TAC ad intervalli di 3 mm per ogni sospetta
lesione
3.
segni neurologici riferibili a lesione midollare --� radiografia + TAC + RMN ( in urgenza, entro 2 ore
dallʼarrivo del paziente in DEA)
4.
alterato stato mentale e ritorno al normale stato di vigilanza non previsto per 2 giorni o più (es.
paziente con severo danno cerebrale traumatico) --� radiografia + TAC C1-2 * ………… * secondo
altri protocolli in questo tipo di pazienti è opportuno lo studio TAC dellʼintera colonna cervicale
TRAUMA SPINALE : valutazione del danno neurologico dopo
A – la via aerea è pervia? ……………….3-4 mantenere comunque immobilizzazione della colonna
eventuale IOT con controllo manuale della colonna cervicale
B – la respirazione è adeguata?................4
escludere shock emorragico – prevenire danno midollare secondario
C – ipotensione? ………………………..5
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TRAUMA TORACICO CHIUSO
Se INSTABILITAʼ EMODINAMICA valuta e tratta le lesioni immediatamente minacciose per la vita:
� Pnx iperteso: la diagnosi deve essere clinica, non radiologica, ed il trattamento immediato – puntura con ago-cannula
14G + drenaggio toracostomico
� Emotorace massivo: drenaggio toracico + auto-emotrasfusioni e trasferimento al DEA 2° livello
� Tamponamento cardiaco: pericardiocentesi eco-guidata, con ago-cannula lasciata in situ ed immediato trasferimento
in Cardiochirurgia
� Lembo toracico mobile: obiettivo primario è la prevenzione dellʼipossia con O2 ad alti flussi ed una efficace terapia
analgesica. CPAP ed eventuale IOT con ventilazione PEEP. Attento monitoraggio della PVC (evitare sia
iperidratazione che disidratazione).
Se il paziente è STABILE EMODINAMICAMENTE valuta Rx grafia del Torace e ECG
Rx TORACE (se possibile con elevazione della testa del letto di almeno 20°)
Il trattamento iniziale del paziente è sempre guidato dalla valutazione della Radiografia in AP del Torace, anche se la se la
sensibilità e la specificità dellʼesame dipende largamente dalla qualità tecnica dellʼesame e dalla competenza del medico
che interpreta il radiogramma. Lʼelevazione della testa del letto di almeno 20° permette di evidenziare meglio:
un emotorace come livello liquido, invece di un diffuso aumento di densità di un emitorace
un piccolo pneumotorace (allʼapice)
aria sotto il diaframma (a paziente supino lʼaria si raccoglie al centro dellʼaddome e non si evidenzia con la radiografia
del torace)
lʼallargamento del mediastino (> 8 cm nellʼadulto): in questo caso valuta gli altri segni Rx suggestivi di Rottura
contenuta dellʼAorta ed escludi altre cause come contusione polmonare-fr.sterno-fr.vertebrale-fr.costale
ANORMALE Rx grafia del TORACE
1. Anormalità del mediastino
2. Anormalità polmonare
3. Anormalità gabbia toracica
4. Anormalità del diaframma
ANORMALITAʼ del MEDIASTINO
� Allargamento del mediastino: possibile rottura contenuta dellʼaorta
� TAC spirale
� EcoC-transesofageo (spesso non immediatamente disponibile e troppo operatore-dipendente)
� Allertare cardiochirurgia e mantenere unʼadeguta perfusione tessutale riducendo comunque la PAs con Bbloccante e nitroprussiato
� Aortografia
� Pneumomediastino: les. del parenchima polmonare, dellʼalbero tracheo-bronch., dellʼesofago toracico
� Rx AP e Laterale del collo
� TAC spirale
� Broncoscopia, esofagoscopia, Gastrografin
� Emotorace
� Drenaggio toracico
� Autotrasfusione
� Toracotomia
ANORMALITAʼ POLMONARE
� Persistente Pnx
� Toracoscopia
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TRAUMA TORACICO PENETRANTE
� Pnx aperto: medicazione impermeabile a tenuta su 3 lati + drenaggio toracostomico non sulla ferita; considera subito il
trasferimento al DEA 2° livello
Inadeguata ventilazione? = IOT
Paziente stabile
Rx Torace
Paziente ipoteso (instabilità emodinamica)
Drenaggio Toracico + Sala Operatoria
Paziente moribondo
Sala Operatoria
La Rxgrafia del Torace non dovrebbe ritardare la rianimazione del paziente e il trattamento immediato e dovrebbe essere
differita nei pazienti instabili; permette di valutare la presenza di emotorace o pneumotorace e di localizzare la ferita nelle
aree di rischio:
� Grandi vasi
� Mediastino
� Diaframma (toraco-addominale)
Il drenaggio toracico dovrebbe essere inserito a livello del 5° s.i. sullʼascellare anteriore o media, immediatamente dietro la
linea del grande pettorale, dove non ci sono altri muscoli oltre agli intercostali; il tubo dovrebbe essere largo (36-40 French)
per facilitare il drenaggio di un emotorace. Subito dopo lʼinserzione del drenaggio toracico va fatta la Rxgrafia del Torace
per documentare:
� la riespansione del polmone
� la posizione del tubo
� lʼeventuale quantità di emotorace non drenato
� lesioni del parenchima polmonare
� la traiettoria, se possibile, del proiettile e la sua vicinanza a strutture vitali
Significativo emotorace o pneumotorace?
� drenaggio toracico
� eventuale autoemotrasfusione
� consulenza chirurgica
dopo drenaggio toracico:
1. miglioramento = osserva
2. sanguinamento massivo = toracotomia/sternotomia
3. nessun miglioramento, mediastino a rischio = ecocardiografia, pericardiocentesi
4. sanguinamento persistente = VATS
La Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) è anche particolarmente indicata per la diagnosi di lacerazioni
diaframmatiche occulte. Tale tecnica dovrebbe essere applicata più ampiamente soprattutto in quei pazienti per i quali si
ritiene eccessiva una toracotomia ed imprudente la semplice osservazione.
Localizzazione della ferita:
� lateralmente alla linea medio-claveare = drenaggio, osservazione, ripeti Rx dopo 3-4 h. Lʼincidenza di lesioni
cardiache o dei grandi vasi è bassa. Se il paziente è instabile ciò può essere dovuto a pnx iperteso o ad
emotorace/empoeritoneo
� grandi vasi a rischio? = angiografia. I grandi vasi del torace includono lʼaorta con i suoi rami maggiori dallʼarco, le a.
polmonari, le vene cave e le v. polmonari. Il paz. relativamente stabile può presentare un ematoma mediastinico
contenuto, può avere segni di compressione della via aerea, può presentare differente PA nelle due braccia
� parasternale, mediastino a rischio = ecocardiografia (trantoracica e/o transesofagea), esofagoscopia, gastrografin. I
paz. con tamponamento cardiaco spesso mostrano un significativo miglioramento emodinamico con la sola infusione
di liquidi. In questi pazienti lʼecografia dʼurgenza con approccio subxifoideo è immediatamente diagnostica.
� toraco-addominale = laparoscopia, DPL. Queste ferite del basso torace attraversano il diaframma e possono causare
lesioni alle strutture retro- o intraperitoneali. I pazienti con chiari segni e sintomi di lesioni intraaddominali necessitano
di laparotomia; la TAC può essere di aiuto, ma non è attendibile per identificare eventuali lesioni diaframmatiche. La
metodica di scelta è lʼendoscopia cavitaria (toracoscopia e laparoscopia).
� transmediastinica = TAC torace. Lesioni multiple di organi vitali sono possibili (cuore, albero tracheo-bronchiale,
esofago, midollo spinale).
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TRAUMA ADDOMINALE CHIUSO
Durante la valutazione primaria la priorità è identificare quei pazienti che necessitano di un immediato intervento
chirurgico, senza ulteriori indagini diagnostiche, se non le 3 fondamentali come nellʼalgoritmo Primary Survey 1, da quelli
con lesioni meno gravi che possono essere osservati e sottoposti ad ulteriori accertamenti diagnostici.
1. I pazienti che hanno segni vitali instabili 1 ed ecografia positiva necessitano di un immediato intervento chirurgico
per il rapido controllo dellʼemorragia: la laparotomia dʼemergenza ha il solo scopo di bloccare ogni evidente punto di
sanguinamento; quando, come è più comune, si incontra un sanguinamento continuo la cui origine non si riesce a
determinare, è meglio cercare di controllare temporaneamente le aeree sanguinanti con packing di garze, mentre
lʼanestesista continua a rianimare il paziente, per minimizzare il rischio di shock irreversibile, ipotermia, acidosi
metabolica (“laparotomia di controllo del danno”). Quando il paziente è più stabile, un più dettagliato intervento
chirurgico potrà essere eseguito oppure si potrà trasferire il paziente al centro di riferimento.
2. I pazienti che hanno segni vitali stabili, ma con ecografia che dimostri la presenza di liquido intraperitoneale sono
candidati ad un trattamento non chirurgico: indipendentemente dal fatto che siano evidenziati o meno segni ecografici
di lesione parenchimale, è necessario sottoporre il paziente a TAC addominale (e pelvica) per individuare la fonte
dellʼemoperitoneo.
3. I pazienti con segni vitali stabili ed ecografia iniziale negativa vanno posti in osservazione poiché lʼecografia non
identifica la presenza di versamento peritoneale durante lʼesame iniziale nel 25% dei pazienti.
4. I pazienti con segni vitali instabili ed ecografia negativa rappresentano un grande problema: la priorità deve essere
quella di ricercare altre lesioni associate, in primis frattura pelvica o rottura contenuta dellʼaorta.
La valutazione secondaria deve comprendere tutti i seguenti:
� Esame obiettivo, incluso retto e vagina. Lʼesame obiettivo dellʼaddome è spesso non attendibile ( una percentuale non
lieve di pazienti con significativo emoperitoneo non hanno segni di irritazione peritoneale al primo esame obiettivo);
ripetuti esami, condotti sempre dallo stesso medico, sono più importanti dei segni obiettivi iniziali. Alcuni fattori sono
predittivi di esame obiettivo inattendibile:
� trauma cranico
� intossicazione da alcool o droghe
� altre lesioni dolorose distraenti
� shock neurogenico
� ritardo mentale o alterazioni psichiatriche
� Valutazione del meccanismo traumatico
� Ricerca di eventuale frattura di ossa adiacenti allʼaddome (ultime 6 coste, bacino, colonna LS)
� Laboratorio (comprese amilasi). LʼHt è utile come valore basale o quando è significativamente basso (< 30%): riflette
la combinazione associata del valore pre-trauma, la perdita emorragica e lʼeffetto diluente dei liquidi somministrati (1 l.
di liquidi ev può far diminuire da solo il livello di Hb di 1 gr.)
� Gruppo sanguigno e prove crociate
� Sondino naso-gastrico
� Se esclusa una lesione uretrale: catetere vescicale
SITUAZIONI PARTICOLARI
Trauma addominale + Frattura pelvica maggiore
� Emodinamicamente instabile, ecografia positiva = laparotomia dʼurgenza (nellʼ85% di questi pazienti è presente un
sanguinamento attivo intraperitoneale)
� Emodinamicamente instabile, ecografia negativa = stabilizzatore pelvico ed eventuale successiva angiografia per una
possibile embolizzazione
� Emodinamicamente stabile, ecografia negativa/dubbia = TAC addome + pelvi
Trauma addominale + Allargamento del mediastino
� Emodinamica instabile con ecografia positiva = laparotomia. Durante lʼintervento il paziente sarà sottoposto ad
ecocardiografia transesofagea o aortografia
� Emodinamica relativamente stabile = TAC spirale torace-addome
Trauma addominale + Trauma cranico con segni di lato
� Emodinamica instabile = immediata laparotomia
� Paziente relativamente stabile o stabilizzato (con liquidi e sangue) = TAC cranio-addome
107
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
FRATTURE PELVICHE MAGGIORI
Le fratture del bacino sono la 3^ causa di morte nelle vittime di traumi maggiori e lo shock emorragico è la principale causa
di morte precoce. Un piano diagnostico e terapeutico condiviso dal team di specialisti coinvolti è di fondamentale
importanza nella cura iniziale dei pazienti con queste lesioni complesse, che spesso sono associate ad altre lesioni
(addominali, dei vasi pelvici, del tratto genito-urinario, ….)
Durante la valutazione iniziale la presenza di ipotensione arteriosa è un segno critico che può o non può essere dovuta alla
frattura del bacino stesso e altre lesioni sanguinanti (torace, addome) debbono essere prioritariamente escluse. I 2 obbiettivi
principali dellʼesame clinico di una probabile frattura del bacino sono:
1. valutare clinicamente (con “gentile” palpazione manuale ed una sola volta) il grado di stabilità dellʼanello pelvico;
ricercare alla radiografia in AP i segni Rx di instabilità (vedi diagramma Primery Survey 1)
2. ricercare le lesioni dei visceri adiacenti:
� sangue al meato uretrale significa lesione dellʼuretra, ma anche ecchimosi/ematoma attorno al pene o sullo
scroto sono altamente suggestivi
� sangue allʼesplorazione rettale e vaginale suggerisce una frattura pelvica aperta 1
� eseguire rapidamente una Ecografia addominale
Eʼ necessario coinvolgere ab initio lo specialista ortopedico-traumatologo.
se il paziente è in SHOCK EMORRAGICO
il fattore critico è identificare rapidamente il sito predominante di sanguinamento:
con ecografia addominale allargata e/o lavaggio peritoneale è necessario determinare se esiste una sufficiente quantità di
emoperitoneo da essere la sola causa della ,o contribuire significativamente alla instabilità emodinamica del paziente.
� se lʼecografia dimostra un significativo emoperitoneo in un paziente con emodinamica instabile, oppure lʼaspirato del
lavaggio peritoneale è francamente positivo 2 = laparotomia dʼemergenza 3
� se non vi è evidenza di emoperitoneo o lʼaspirato peritoneale è negativo, ma il paziente è instabile = manovre di
stabilizzazione pelvica in DEA + eventuale angiografia per embolizzazione vascolare. Più del 90% delle cause di
sanguinamento derivano da lesione dei plessi venosi e dai siti di frattura e possono essere controllate con
stabilizzazione della pelvi, attraverso semplici manovre da eseguirsi in P.S., prima dellʼapplicazione di un fissatore
esterno:
� evitare ripetute manipolazioni della pelvi
� ruotare internamente le gambe e legarle insieme + lenzuolo attorno al bacino
� materassino a depressione
� MAST
Applicazione di un FISSATORE ESTERNO
Dovrebbe essere sempre considerata precocemente nel paziente instabile:
� riduce il volume pelvico
� ha un effetto tamponante sul sanguinamento venoso
� riduce il sanguinamento osseo attraverso lʼimmobilizzazione e lʼallineamento dei siti di frattura
� NON stabilizza una lesione posteriore; in questo caso è opportuno applicare anche una trazione sullʼarto
inferiore ipsilaterale per controllare la dislocazione verticale dellʼemipelvi
Se è necessario sottoporre il paziente a laparotomia, il fissatore esterno dovrebbe idealmente essere applicato prima
dellʼincisione cutanea perché la parete addominale contribuisce a limitare il grado di diastasi pubica, e il volume pelvico
aumenterà se la pelvi non è stabilizzata prima dellʼincisione chirurgica. La rottura intraperitoneale di un ematoma pelvico
causa spesso unʼemorragia fatale. Eʼ in uso presso alcuni ospedali la cosiddetta “morsa pelvica”, che può essere applicata
rapidamente anche in sala emergenza, al posto dei più classici fissatori esterni.
ANGIOGRAFIA
Le lesioni delle arterie pelviche determinano una rapida emorragia resistente alle manovre di stabilizzazione, per cui se il
paziente permane in instabilità emodinamica cʼè lʼindicazione ad unʼimmediata angiografia pelvica con embolizzazione
delle a. sanguinanti. In questo caso le condizioni cliniche del paziente ovviamente non permettono lʼesecuzione di una TAC
108
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
USTIONI MAGGIORI
Lʼiter diagnostico-terapeutico deve prevedere tutti i seguenti passaggi:
� A B C secondo linee-guida ATLS: in particolare ricercare i segni clinici di ustione della via aerea e/o di danno da
inalazione di fumo; valutare per escarotomia dʼurgenza nelle ustioni profonde-circonferenziali del collo, del torace
e degli arti; provvedere ad una adeguata rianimazione con fluidi
� determinare la gravità dellʼustione
� trattare il dolore
� prevenire lʼipotermia
� profilassi antitetanica se necessaria
� valutare la necessità di trasferimento al Centro Ustioni di riferimento
Ricercare segni clinici di ustione della via aerea e danno da inalazione di fumo
INDICATORI di DANNO da INALAZIONE di FUMO 1
INDICATORI di OSTRUZIONE RESPIRATORIA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ustioni attorno alla bocca o al naso / edema delle labbra
fuliggine nella bocca / naso; peli nasali bruciacchiati
ustioni della bocca e della lingua / edema
scialorrea / disfagia / espettorato carbonaceo
voce rauca / ronchi espiratori
stridore inspiratorio / edema laringeo visibile in
laringoscopia ----� intubare subito
1.
2.
3.
4.
5.
6.
paziente salvato da incendio in uno spazio chiuso
perdita di coscienza sulla scena
ognuno dei segni di possibile ustione della via aerea
ipossiemia o aumentato gradiente (A-a)O2
carbossiemoglobina > 10% 2
sintomi e/o segni di distress respiratorio, anche se nei
primi gg. successivi
Indicazioni alla terapia iperbarica (nota 3)
la probabilità di una incombente ostruzione della via aerea
aumenta sempre più dal segno 1 al segno 6
Terapia con fluidi
Un appropriato rimpiazzo di liquidi dipende dallʼaccurata valutazione della superficie ustionata: tutte le formule – compresa
quella di Parkland ( Ringer Lattato 4 ml/Kg/% superficie ustionata nelle prime 24 h, di cui metà nelle prime 8 ore dal tempo
dellʼustione oppure0,25 ml/Kg/% sup.ustionata ogni ora dal tempo dellʼustione ) – forniscono soltanto linee guida
approssimative. I bambini necessitano di ulteriore acqua metabolica da infondere come Glucosio al 5% 1-3 ml/Kg/h
secondo lʼetà. Soprattutto nelle gravi ustioni è necessario il monitoraggio orario della diuresi: unʼadeguata reidratazione e
per fusione è indicata da una diuresi > 0,5-1 ml/Kg/h nellʼadulto, > 1,5 nel bambino e > 2 nel lattante.
Escarotomia dʼurgenza
Può essere una procedura salvavita o può salvare un arto. Infatti le ustioni profonde circonferenziali del collo, del torace,
degli arti possono determinare un effetto simil-tourniquet perché la pelle in necrosi non è più capace di distendersi mentre si
sviluppa lʼedema.
� Non è necessaria lʼanestesia
� Incidere lungo le parti laterali e/o mediali dellʼarto e lungo lʼascellare anteriore (e posteriore, se necessario) del
torace
� La profondità dellʼincisione deve essere tale da permettere ai margini dellʼescara di separarsi, fino al tessuto
sottocutaneo, ma non attraverso la fascia
Classificazione di gravità dellʼustione
Eʼ di fondamentale importanza perché condiziona il trattamento e la prognosi. I fattori da considerare sono:
� estensione ( negli adulti e bambini > 10 anni regola del 9; nei bambini piccoli è meglio utilizzare la carta di
Lund-Browder)
� profondità
� sede (le aree critiche sono: volto, collo, mani e piedi, regione perineale, grandi articolazioni)
� lesione della via aerea
� danno da inalazione
109
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRAUMA IN GRAVIDANZA
Valutazione della MADRE
INSTABILITAʼ EMODINAMICA = segui protocolli ATLS:
� il rimpiazzo di liquidi può essere maggiore del 50% rispetto alle non gravide: durante la gravidanza il volume
ematico aumenta fino al 50% e la G.C. aumenta di 1-1,5 l/min. per cui la madre può perdere fino a 2 l. di sangue
prima che i segni di shock siano evidenti; inoltre mentre la madre è in una situazione emodinamica stabile il feto
può essere severamente shoccato perché i meccanismi di compenso determinano uno shunt di sangue dalla
circolazione utero-placentare
� in posizione supina lʼutero gravidico può comprimere la VCI e diminuire significativamente il ritorno venoso al
cuore con una caduta della G.C. fino al 40% ---� s. da ipotensione supina. Se non ci sono segni di trauma
vertebro-midollare la paziente dovrebbe essere posizionata sul lato sinistro o almeno con un cuscino sotto lʼanca
destra
� lʼEmagel può essere usato
� NON usare amine vasoattive perché possono aggravare la vasocostrizione placentare
� le fratture di bacino possono determinare emorragie retroperitoneali molto gravi, perché le vene pelviche sono
molto dilatate
SE NON SI STABILIZZA = laparotomia esplorativa e/o parto cesareo
Le lesioni addominali debbono essere trattate nello stesso modo delle pazienti non gravide ed una laparotomia non dovrebbe
essere ritardata a causa della gravidanza.
Valutazione del FETO
ESAME OBIETTIVO OSTETRICO +
ECOGRAFIA-DOPPLER
Feto vivo,
Età gestaz. > 24 sett.
monitoraggio
cardiotocografico
continuo
Morte fetale,
< 24 sett.
gestione di attesa
DISTRESS FETALE = parto cesareo
Gravida in ARRESTO DI CIRCOLO …...... FETO VIVO con età gestazionale favorevole
Cesareo dʼemergenza in Pronto Soccorso
la possibilità di sopravvivenza fetale dipende da:
1. età gestazionale : almeno > 26W ; se < 24 W il cesareo dʼemergenza non viene di solito eseguito perché il feto è troppo
piccolo per sopravvivere
2. intervallo tra morte materna e parto: outcome eccellente se < 5 min., buona se tra 5 e 10 min
3. causa della morte materna
4. qualità della rianimazione materna
110
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRAUMA NEL BAMBINO
I principi della valutazione in emergenza di un bambino traumatizzato sono gli stessi applicati agli adulti (ABCDE). I
bambini sono “piccoli” per cui il politrauma è la regola e tutti i principali organi debbono essere assunti come
traumatizzati finchè lʼesame clinico e diagnostico non ha stabilito altrimenti. Uno dei problemi principali nel
trattamento è costituito dal calcolo esatto del dosaggio dei farmaci e dei liquidi oltre che dalla giusta dimensione dei
dispositivi di rianimazione. In un adulto il peso può variare di un fattore di 2 ( es. da 50 a 100 kg ) e ciò il più delle
volte non viene considerato quando si calcola la dose di un farmaco; invece in un bambino il peso varia di un fattore di
10 o più ( da 3 a 30-40 Kg ) e questo non può essere ignorato. Il peso può essere rapidamente calcolato usando le
seguenti formule:
a 5 mesi = 2 volte il peso alla nascita
a 1 anno = 3 …… .. …… …. ………
tra 1 e 9 anni = 2 x (età + 4)
tra 10 e 12 anni = età in anni x 3
Il rapporto tra superficie e massa corporea è più alto alla nascita e diminuisce con la crescita del bambino; la classica
carta di Lund e Browder è la più accurata per la stima dellʼestensione delle ustioni.
Problemi specifici nella 1^ ora del trattamento
� Difficoltà nel controllo della via aerea
� Peculiarità della ventilazione
� Difficoltà nellʼaccesso vascolare
� Necessità di grande accuratezza nella somministrazione di farmaci e liquidi
� Difficoltà “psicologiche”: il bambino è generalmente spaventato, spesso combattivo. Se è cosciente bisogna
parlargli direttamente, rassicurarlo e spiegare cosa sta succedendo. Quando possibile è bene far restare un genitore.
� Adeguato controllo del dolore ed eventuale sedazione
� Protezione dallʼipotermia
� Necessità di organizzare un precoce trasferimento al centro regionale di riferimento, con criteri clinici più “spinti”
rispetto a quelli dellʼadulto
A - Airway
�
La testa è grande relativamente al corpo e il collo è corto. Questo può determinare una flessione del collo e
unʼostruzione della via aerea nel bambino privo di coscienza --� mantenere la testa in posizione neutrale e in
“sniffing position”.
� La relativamente grande lingua, non soltanto tende ad ostruire lʼipofaringe nel bambino privo di coscienza, ma
anche può impedire la vista al laringoscopio. Inoltre i tessuti molli del pavimento della bocca sono facilmente
comprimibili e le dita del rianimatore possono comprimere la lingua verso il tetto della bocca e dellʼorofaringe.
� Lʼepiglottide è molle, simile ad una foglia, a forma di ferro di cavallo più che negli adulti.
� La laringe è più alta ( la glottide è a livello di C3 nei bambini, C5-6 negli adulti) e anteriore.
� Lʼipertrofia adenotonsillare è comune.
� La trachea è corta e soffice. ---� Tutti questi fatti possono rendere difficoltosa lʼIOT. Un laringoscopio a lama
retta deve essere usato nei bambini < 1 anno, caricando lʼepiglottide sulla sua superficie posteriore.
� La cartilagine cricoidea è la parte più ristretta della via aerea superiore. --� Un tubo che passi attraverso la glottide
può comprimere la mucosa e provocare ischemia:sotto gli 8 anni di età raramente è necessario un tubo cuffiato.
Come regola il diametro esterno dovrebbe essere uguale al mignolo o alla narice del bimbo; il diametro interno
= 3 mm nel neonato a termine, 4 mm ad 1 anno e successivamente secondo la formula età/4 + 4.
Le vie respiratorie superiori ed inferiori sono più piccole e più facilmente ostruibili. La resistenza al flusso respiratorio è
inversamente proporzionale al quadrato del raggio della via aerea ( 1 mm di edema in una trachea di 5 mm di diametro
determina una resistenza molto più grande dello stesso grado di edema nella trachea di un adulto del diametro di 10
mm.--� es. ustioni).
Se possibile, è meglio evitare – per mantenere pervia la via aerea di un bimbo – lʼuso di una cannula di Guedel perché
facilmente induce conati di vomito e quindi aspirazione oltre che talvolta causare laringospasmo. Però se è necessaio
inserirla dovrebbe essere fatto senza la manovra di rotazione, come negli adulti, bensì direttamente con lʼaiuto di un
abbassalingua per evitare di traumatizzare i tessuti molli dellʼorofaringe. La ventilazione assistita dovrebbe essere
effettuata con basse pressioni di insufflazione ( < 20 cm. di H2O ) per evitare la distensione dello stomaco e quindi il
rischio di rigurgito e lʼimmobilizzazione del diaframma.
Se è necessaria unʼ intubazione in sequenza rapida i farmaci necessari sono:
- Atropina (0,1 – 0,5 mg) obbligatoria nei bambini < 1 anno e consigliata fino a 6 anni , per evitare la bradicardia
associata alla intubazione e alla paralisi muscolare. Ricordare che la FC è il fattore più importante della gettata
cardiaca nei bambini.
111
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE PER IL BAMBINO
Provenienza
Trauma cranico
Territorio
GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni ; trauma penetrante
DEA I° liv.
lesioni focali chirurgiche o potenzialmente chirurgiche in paziente stabile emodinamicamente; lesioni
cerebrali diffuse e GCS < 9 in paziente stabile emodinamicamente; convulsioni post-traumatiche;
GCS > 9 o 1° TAC negativa al persistere oltre le 6 ore di alterazioni della coscienza, vomito,
amnesia, cefalea
Territorio
trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori e/o vie aeree a rischio
DEA I° liv.
trauma facciale con emorragia non arrestabile; fratture senza emorragia in atto in pazienti che
necessitano di controllo delle vie aeree
Territorio
Trauma vertebrale
trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia)
Trauma volto o collo
DEA I° liv.
Territorio
DEA I° liv.
Territorio
DEA I° liv.
Territorio
DEA I° liv.
lesione mielica, ingravescente o completa ab initio, in paziente stabile emodinamicamente; lesione
vertebrale instabile amielica, in paziente stabile emodinamicamente
Trauma toracico
trauma penetrante ; trauma chiuso con o senza stato di shock (escluso PNX iperteso)
trauma chiuso con o senza stato di shock; trauma penetrante; emotorace massivo; lesione
trachea/bronchi; lesioni mediastiniche con interessamento di cuore/grossi vasi (anche di non
immediato interesse chirurgico)
Trauma addominale
lesioni non altrimenti trattabili dal chirurgo del DEA I° livello , comunque dopo aver provveduto, in
presenza di instabilità emodinamica, all'arresto dell'emorragia o all'emostasi provvisoria; trauma
parenchimale non suscettibile di trattamento chirurgico immediato, dopo stabilizzazione
Trauma pelvico
trauma penetrante ; trauma chiuso con stato di shock
fratture complesse, con instabilità dell'anello pelvico o interessamento acetabolare o con lesioni
associate; fratture con instabilità emodinamica all'ingresso e sospetto di lesioni vascolari pelviche (in
assenza di altre lesioni sanguinanti); fratture esposte
Trauma degli arti
lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli ; amputazione
suscettibile di reimpianto
amputazioni con possibilità di reimpianto (in pazienti con stabilità emodinamica); lesione arteriosa
accertata/necessità di angiografia (dopo riduzione di eventuale frattura); trauma complesso della
DEA I° liv.
mano; gravi lesioni dei tessuti molli, comunque dopo aver effettuato l'emostasi; al di sotto dei 2 anni di
età anche fratture isolate degli arti
Ustioni
Territorio
Territorio
DEA I° liv.
secondo il caso specifico (concordando il trasferimanto con un Centro Grandi Ustionati); se vi sono
difficoltà nella stabilizzazione considera la possibilità di coinvolgimento del DEA 2° liv. Pediatrico
Territorio
Politrauma
PTS < 10; politrauma e/o presenza di criteri dinamici se al di sotto del 1° anno di vita
DEA I° liv.
ISS > 15
NOTE :
112
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE IN URGENZA PER L'ADULTO
Provenienza
Trauma cranico
Territorio
GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni ; trauma penetrante
DEA I° liv.
lesioni focali chirurgiche o potenzialmente chirurgiche in paziente stabile emodinamicamente; lesioni
cerebrali diffuse e GCS < 9 in paziente stabile emodinamicamente
Trauma volto o collo
Territorio
trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori e/o vie aeree a rischio
DEA I° liv.
trauma facciale con emorragia non arrestabile
Territorio
trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia)
DEA I° liv.
lesione mielica, ingravescente o completa ab initio, in paziente stabile emodinamicamente; lesione
vertebrale instabile amielica, in paziente stabile emodinamicamente
Territorio
trauma penetrante ; trauma chiuso con stato di shock (escluso PNX iperteso)
DEA I° liv.
trauma penetrante con lesione parenchima polmonare; emotorace massivo; lesione trachea/bronchi;
lesioni mediastiniche con interessamento di cuore/grossi vasi
Trauma vertebrale
Trauma toracico
Trauma addominale
Territorio
DEA I° liv.
lesioni non altrimenti trattabili dal chirurgo del DEA I° livello , comunque dopo aver provveduto, in
presenza di instabilità emodinamica, all'arresto dell'emorragia o all'emostasi provvisoria
Territorio
trauma penetrante ; trauma chiuso con stato di shock
DEA I° liv.
fratture complesse con instabilità dell'anello pelvico o interessamento acetabolare o con lesioni
associate; fratture con instabilità emodinamica all'ingresso e sospetto di lesioni vascolari pelviche (in
assenza di altre lesioni sanguinanti); fratture esposte
Territorio
lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli ; amputazione
suscettibile di reimpianto
DEA I° liv.
amputazioni con possibilità di reimpianto (in pazienti con stabilità emodinamica); lesione arteriosa
accertata/necessità di angiografia (dopo riduzione di eventuale frattura); trauma complesso della mano;
gravi lesioni dei tessuti molli, comunque dopo aver effettuato l'emostasi
Trauma pelvico
Trauma degli arti
Ustioni
Territorio
DEA I° liv.
secondo il caso specifico (concordando il trasferimanto con un Centro Grandi Ustionati)
Politrauma
Territorio
RTS < 11
DEA I° liv.
Considerare la centralizzazione dei pazienti con ISS > 15
113
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
TRASFERIMENTO DEI PAZIENTI CRITICI
I pazienti critici, sia a causa di malattia o intervento chirurgico o trauma, tendono a diventare
instabili durante il movimento: per questo il primo principio per un trasferimento in sicurezza è:
1. lʼaccurata stabilizzazione del paziente 1
ed inoltre:
2. valutazione completa prima del trasferimento
3. completo monitoraggio
4. continua cura e rivalutazione durante il trasporto
5. equipe competente
6. appropriato equipaggiamento
7. completa documentazione clinica
La decisione di trasferire un paziente dovrebbe essere presa dopo una completa valutazione e
discussione tra i medici che hanno in cura il paziente con il/i medici che riceveranno il paziente. La
principale responsabilità del medico che trasferisce è quella di assicurare la massima
stabilizzazione del paziente in base alle disponibilità del suo ospedale. Infatti il completamento
diagnostico e la meticolosa stabilizzazione clinica del malato è la chiave per evitare complicazioni
durante il viaggio. Le considerazioni seguenti rappresentano alcuni punti critici di ogni procedura di
trasferimento:
� intubare un paziente in viaggio è difficoltoso: se cʼè la possibilità per un paziente di poter
avere una via aerea a rischio o di sviluppare una insufficienza respiratoria, allora dovrebbe
essere intubato prima della partenza
� un drenaggio toracico (se necessario) dovrebbe essere sempre inserito prima
� i pazienti ipovolemici tollerano male il viaggio: il volume circolante dovrebbe essere
normale o lievemente sopranormale prima del trasferimento 1
� ogni frattura instabile dovrebbe essere adeguatamente immobilizzata con sicura funzionalità
neurovascolare
� proteggere con cura il paziente dallʼipotermia
� sondino naso-gastrico e catetere vescicale dovrebbero essere posizionati prima della
partenza, così come sicure vie venose dovrebbero essere mantenute
� comunicare ai familiari ogni dettaglio
Le domande da porsi “PRIMA” del trasferimento
RESPIRAZIONE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
la via aerea è sicura?
è necessario intubare e ventilare il paziente?
la sedazione/analgesia/paralisi è adeguata?
la PaO2 è > 100 mm Hg sotto apporto di ossigeno? e la Sat O2
è > 95%?
la PaCO2 è nel range di normalità?
se pnx, il drenaggio toracico è stato inserito ed è sicuro?
1.
2.
3.
4.
5.
la PAs è nel range di normalità per quel paziente?
la FC è < 120 battiti/min.?
la perfusione è OK?
le vie venose sono sicure?
il sangue è necessario?
CIRCOLAZIONE
6.
il paziente sta continuando a sanguinare?
1.
2.
3.
i familiari sono stati avvertiti?
tutti gli esami diagnostici sono stati presi?
il medico che riceverà il paziente è stato avvertito, con lʼora
presunta di arrivo?
i farmaci, le pompe (batterie!), il monitor, la sacca a pressione,
la valigetta termica sono OK?
la ceck-list dellʼambulanza è stata effettuata?(in particolare
riserva bomole ossigeno e funzionamento del ventilatore)
è stato inserito il sondino naso-gastrico?
e il catetere vescicale?
I PREPARATIVI
4.
5.
6.
7.
114
115
Procedure
diagnostiche in
radiologia
Procedure
invasive
diagnosticoterapeutiche *
Procedure
diagnostiche in
sala emergenza
(che non ritardano
la rianimazione)
* Vedi criteri e modalità di trasferimento…
Radiografie mirate
TC torace + addome + pelvi (con mezzo di
contrasto) + ricostruzioni per rachide
TC cranio + rachide cervicale
Laparotomia, pericardiocentesi, toracentesi,
angiografia, ecocardio.t.e.,…
Radiografie mirate
ESAMI EMATICI (emocromo, EGA, gruppo
sanguigno, coagulazione,elettroliti, glicemia)
Radiografie torace e bacino
Ecografia addome (FAST)
Radiografie rachide cervicale
SI
SI
SI
NO
NO
SI (se
SI (se indicazione
indicazione
dalle proc. diagn. di
dalle proc.
base)
diagn. di base)
spm
SI
SI (se non
spm
indicazioni NCh
urgenti) *
spm
spm
spm
SI
SI
SI
spm
Paziente instabile
Paziente
(shock 3a/4a classe;
"stabile",
satO2<95% con
intubato e/o
adeguata ventilazione
con GCS < 14
ed ossigenazione)
spm
spm
spm
spm
NO
SI
SI
SI
spm
spm
spm
spm
spm
NO
spm
spm
spm
spm
Paziente stabile Paziente stabile e
sveglio (solo
e GCS 15 (con
criteri clinici di tr. criteri dinamici
di tr. Maggiore)
Maggiore)
ITER DI A GNOS T I C O d e l T r a u m a M a g g i o r e n e l D E A d i 1 ° o d i 2 ° l i v e l l o
Dipartimento Emergenza linee guida 2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
2004
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
INDICI DI GRAVITAʼ
Indici di Triage
Revised Trauma Score
PARAMETRO
Frequenza respiratoria
(atti/minuto)
Pressione sistolica
(mm Hg)
Glasgow Coma Scale
DATO CLINICO
10 – 29
>29
6–9
1–5
0
> 89
76 – 89
50 – 75
1 - 49
polso carotideo assente
PUNTEGGIO
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
13 – 15
9 – 12
6–8
4-5
3
4
3
2
1
0
Pediatric Trauma Score
Peso
(kg)
Vie aeree
Pressione sistolica
(mm Hg)
Sensorio
Ferite
Fratture
> 20
10 – 20
< 10
+2
+1
-1
spontaneamente pervie
mantenute pervie
ostruite
+2
+1
-1
> 90
50 – 90
< 50
integro
compromesso
coma
+2
+1
-1
+2
+1
-1
assenti
minori
estese
+2
+1
-1
assenti
chiuse
esposte o multiple
+2
+1
-1
116
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
ATTREZZATURE “SALA EMERGENZA”
DOTAZIONE POSTO LETTO
Letto articolato, trasportabile, con testiera removibile, piano radio-trasparente, sponde laterali,supporto per
flebo,per il monitor e il respiratore portatile, supporto per la bombola O2
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Monitor multiparametrico portatile e accessori (ECG, SaO2, PA cruenta ed incruenta)
2 pompe - siringa
Ventilatore-PEEP-ventilazione assistita
Aspiratore
Faretto / scialitica
Flussimetro O2
Sistema CPAP/casco
Carrello emergenza
Carrello servitore
Spremisacca
Cronometro a muro
MATERIALE DEL CARRELLO DI EMERGENZA:
Vie aeree:
�
Ventimask con reservoir.
�
Cannule faringee, cannule nasofaringee
�
Ambu con reservoir,va e vieni monouso, maschere
�
Laringoscopio, 4 lame, mandrini, Magill, tubi OT (6-9), mount, filtri
Linea e.v.:
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
lacci emostatici
aghi cannula dal 14 G al 20 G
cateteri venosi per vena femorale
cateteri venosi per infusione rapida
cateteri arteriosi
c.v.c.monolume, bilume, trilume
deflussori
rubinetti 3 vie
prolunga con 3 vie
dial-flo
siringhe 2.5-5-10-20-insulina
siringhe per pompa con deflussore
siringhe emogas
siringhe per gavage
Materiale vario:
� fonendoscopio
� provette per esami ematici
� garze sterili e non, telini sterili
� fixomull, elastomull, cerotti
� steristreep
� lame da bisturi, lancette
� punti per sutura ago retto e curvo (intrecciato e monofilamento)
� set di ferri chirurgici (forbici, pinze anatomiche, chirurgiche, klemmer, kocher, portaghi, fermateli)
� SNG e sistema di raccolta
� Cateteri vescicali e sistema di raccolta
� Flebo: 3 sol.fisiologica da 500 in sacca, 3 emagel,
� mascherine
� guanti
117
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
TRAUMI MAGGIORI
Riferimenti bibliografici:
1) American College of Emergency Physicians: CLINICAL POLICY FOR THE INITIAL APPROACH TO PATIENTS
PRESENTING WITH ACUTE BLUNT TRAUMA. Annals of Emergency Medicine, March 1998.
2) American College of Surgeons: ATLS STUDENT COURSE MANUAL. Chicago, 1997.
3) V. J. Markovchick, P.T. Pons, R.E.Wolfe: EMERGENCY MEDICINE SECRETS. Philadelphia
4) C. Moulton, D. Yates: EMERGENCY MEDICINE. 2^ edizione – Blackwell Science,1999.
5) L Orsi, L. Carnevale, P. Budassi: IL POLITRAUMATIZZATO. Milano,1996.Ed. Masson.
6) G. R. Schwartz, P. Safar, J. H. Stone, P. B. Storey, D. K. Wagner: PRINCIPLES AND PRACTICE OF EMERGENCY
MEDICINE. 2^ EDIZIONE – Saunders Company, 1986.
7) D.Skinner, P.Driscoll, R. Earlam: ABC of MAJOR TRAUMA. 2^edizione – Londra 1996. Ed. BMJ
8) J.E.Tintinalli: MEDICINA DʼEMERGENZA. 4^ edizione – Milano, 1997. Ed. McGraw-Hill
9) A. Troiso, E. Salvini, M. Barberio: LA RADIOLOGIA NELLʼURGENZA. Arka srl, 1998
10) Università degli Studi di Chieti: CHIRURGIA DI PRONTO SOCCORSO E GRANDI EMERGENZE. a.a. 1998/99
11) Mervyn Singer, Ian Grant: ABC of INTENSIVE CARE – Ed. BMJ Books 1999
12) R.F.Wilson: Handbook of TRAUMA – pitfalls and pearls – Ed. LIPPINCOTT 1996
13) P.C. Ferrera et alii: TRAUMA MANAGEMENT- an emergency medicine approach – Ed. MOSBY 2001
14) www. Il trauma.com
- ultimo aggiornamento 2002-08-07
15) V.Gai: MEDICINA dʼURGENZA-pratica e progresso – Ed. Medico Scientifiche 2001
16) D. R. Vinson: Correspondence – Nexus Cervical Spine Criteria – Annals of Emergency Medicine, February 2001
17) NEXUS II Investigators: Developing a clinical decision instrument to rule out intracranial injures in patients with minor
head trauma: methodology of the NEXUS II investigation. Annals of Emergency Medicine, november 2002
18) Accademia Nazionale di Medicina – M.T.Fiandri, S. Badiali-Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Maggiore
Bologna – Materiale didattico
19) DECIDERE IN MEDICINA – Febbraio 2002
20) EMERGENCY MEDICINE PRACTICE – numeri di Agosto 2001 e Gennaio 2002
118
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza linee guida 2004
Procedure
SEDAZIONE ED ANALGESIA
�
�
In condizioni di emergenza alleviare il dolore e diminuire lo stato di ansia può migliorare le condizioni del paziente e
la sua collaborazione.
Lʼuso corretto di analgesici e sedativi prevede che:
�
venga mantenuta la possibilità di valutare un eventuale cambiamento dello stato di coscienza;
�
non siano mascherati completamente sintomi utili alla diagnosi;
�
non si producano effetti sfavorevoli da uso incongruo dei farmaci o delle tecniche impiegate.
�
Utilizzare solo farmaci che si sanno usare o impiegarli in presenza di un medico che ha dimestichezza con essi.
�
Agire sempre nelle stanze del Dipartimento di Emergenza ove sia immediatamente disponibile un carrello
dʼemergenza.
�
Essere consapevoli delle possibili complicanze secondarie alla procedura di sedazione ed analgesia e, prima di
iniziare, preparare tutto il materiale necessario per la stessa..
�
La via di somministrazione più idonea in emergenza è quella endovenosa intermittente: titolare i farmaci lentamente
(per individuare la posologia corretta diluire la dose piena con 10 ml di Soluzione Fisiologica e praticare 1 o 2 ml per
volta, aspetta circa 3 minuti prima di somministrare lʼaltra dose).
�
Se si utilizza unʼassociazione di oppioidi e benzodiazepine, titolare prima gli oppioidi.
�
Il personale medico e/o infermieristico deve essere disponibile per lʼintera durata della procedura per lʼattenta
osservazione del paziente dopo la somministrazione dei farmaci attraverso il monitoraggio dei segni vitali.
�
Considerare la possibilità di tecniche di anestesia loco-regionale per il dolore localizzato.
�
Considerare lʼuso di antidoti specifici: Naloxone per gli oppioidi e Anexate per le benzodiazepine.
Farmaco
Benzodiazepine
Midazolam
Diazepam
Propofol (*)
dose (adulto)
dose (bambino)
Via di
somministrazione
1-2 mg ogni 3-5 minuti
2,5-5 mg ogni 3-5 minuti
20-150 mg
E.V.
E.V.
E.V.
50-100 �g ogni 5minuti
400 mg/die
1-2 mg ogni 3-5 minuti
1,5 mg/Kg
E.V.
E.V.
E.V.
E.V.
100-300 mg/die
30-90 mg/die
E.V.
E.V.
Oppioidi
Fentanyl (*)
Tramadolo
Morfina
Ketamina (*)
FANS
Ketoprofene
Ketorolac
(*) Farmaci consigliati in presenza dellʼAnestesista-Rianimatore
119
Effetti collaterali
Depressione respiratoria
Depressione respiratoria
Bradicardia
Ipotensione arteriosa
Depressione respiratoria
Vomito
Allucinazioni
Spasmo glottide
Insufficienza renale acuta in
caso di ipovolemia
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 2004
Procedure
TRASFERIMENTO DEI PAZIENTI CRITICI
I pazienti critici, sia a causa di malattia o intervento chirurgico o trauma, tendono a diventare instabili durante
il movimento: per questo il primo principio per un trasferimento in sicurezza è:
1. lʼaccurata stabilizzazione del paziente 1
ed inoltre:
2. valutazione completa prima del trasferimento
3. completo monitoraggio
4. continua cura e rivalutazione durante il trasporto
5. equipe competente
6. appropriato equipaggiamento
7. completa documentazione clinica
La decisione di trasferire un paziente dovrebbe essere presa dopo una completa valutazione e discussione
tra i medici che hanno in cura il paziente con il/i medici che riceveranno il paziente. La principale
responsabilità del medico che trasferisce è quella di assicurare la massima stabilizzazione del paziente in
base alle disponibilità del suo ospedale. Infatti la meticolosa stabilizzazione clinica del malato è la chiave per
evitare complicazioni durante il viaggio. Le considerazioni seguenti rappresentano alcuni punti critici di ogni
procedura di trasferimento:
� intubare un paziente in viaggio è difficoltoso: se cʼè la possibilità per un paziente di poter avere una
via aerea a rischio o di sviluppare una insufficienza respiratoria, allora dovrebbe essere intubato
prima della partenza
� un drenaggio toracico (se necessario) dovrebbe essere sempre inserito prima
� i pazienti ipovolemici tollerano male il viaggio: il volume circolante dovrebbe essere normale o
lievemente sopranormale prima del trasferimento 1
� ogni frattura instabile dovrebbe essere adeguatamente immobilizzata con sicura funzionalità
neurovascolare
� proteggere con cura il paziente dallʼipotermia
� sondino naso-gastrico e catetere vescicale dovrebbero essere posizionati prima della partenza, così
come sicure vie venose dovrebbero essere mantenute
� comunicare ai familiari ogni dettaglio
Nota 1
Un paziente persistentemente ipovolemico non dovrebbe essere mosso fino a che tutte le possibili cause di
continua perdita di sangue non siano state identificate e controllate. Questa regola ha però 2 importanti
eccezioni:
a. quando la completa stabilizzazione emodinamica necessita di un intervento chirurgico dʼurgenza o di
altro intervento invasivo non immediatamente disponibile;
b. quando è opportuno che il paziente venga mantenuto in condizione di “ipotensione controllata” ( es.:
trauma vascolare degli arti, rottura di AAA, dissecazione aortica)
120
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 20004
PROCEDURE
VENTILAZIONE NON INVASIVA (CPAP e NIV 1)
Trattamento dei pazienti con ipossia e/o ipercapnia che non rispondono allʼossigeno supplementare o ad altre
terapia convenzionali:
Considera CPAP o NIV
- Riacutizzazione BPCO
- Scompenso cardiaco congestizio
- Fibrosi cistica
- Neutropenia febbrile
- Polmonite, Semiannegamento
- Altre cause di insufficienza respiratoria
- Sensorio vigile (GCS > 10)
- FR > 30/min, respiro paradosso addominale con uso dei
muscoli respiratori accessori
- SaO2 < 85% con O2 5l/min in maschera o grave desaturazione
(> 10%) in 10 minuti
- pH tra 7,1 e 7,35; PaCO2 > 45 mmHg; PaO2 < 60 mmHg con
O2 5l/min
- PaO2/FiO2 < 200
Inizia procedure per CPAP o NIV :
- spiega la procedura al paziente
- mostra ed applica la maschera
- applica un monitoraggio di I livello2
3
- assegna personale adeguato che controlli il paziente
�
�
Considera intubazione
- Alterazione dello stato mentale: coma o
agitazione (GCS < 10)
- Ipossia grave (impossibilità a mantenere
una PaO2 >65mmHg con FiO2 > 0,6
- Apnea, bradipnea
- Incapacità a proteggere le vie aeree
(vomito)
- Secrezioni abbondanti con tosse inefficace
- Instabilità emodinamica o aritmie cardiache
- Recente intervento gastro-esofageo e del
cavo orale
- Intolleranza al sistema
- PNX o pneumomediastino
- Traumi facciale
- Obesità (> 135 Kg)
Impostazione della CPAP 4: regolare FiO2 e flusso desiderati. Impostare PEEP a 5 cmH2O ed
aumentare di 2 cmH2O per volta in base alla tolleranza del paziente
Impostazione della BiPAP 5 : si inizia con 8-10 cmH2O per lʼIPAP e 2-4 cmH2O per lʼEPAP.
LʼIPAP può variare tra 4-24 cmH2O mentre lʼEPAP varia tra 2-20 cmH2O
Continua con CPAP o BiPAP se rimangono stabili i
seguenti parametri:
�
�
�
�
�
Criteri per la sospensione immediata del trattamento
�
Comfort del paziente
PH > 7,35 con PaCO2 in miglioramento
SaO2 > 90% (con FiO2 < 0.40)
Frequenza respiratoria < 25/min
PaO2/FiO2 > 200
�
�
�
�
�
�
�
121
Arresto respiratorio o progressivo affaticamento
del paziente
Compromissione dello stato di coscienza
(aumento della letargia, confusione)
PH arterioso inferiore a 7,30 che non migliora
rapidamente
Ipossia persistente
Aritmie cardiache
Instabilità emodinamica (stato di shock della
durata >1ora)
Necessità di protezione delle vie aeree
Intolleranza al sistema CPAP/NIV
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza: linee guida 20004
PROCEDURE
Note per NIV
Nota 1
La CPAP comporta lʼutilizzo di una tecnologia semplice, di facile impiego (maschera o casco, circuito, valvola PEEP,
flussimetro).Eʼ una modalità ventilatoria che prevede il respiro spontaneo (maschera o casco) con flussimetro. Il
generatore di flusso sfrutta il principio fisico detto effetto Venturi. Si rimanda alle specifiche tabelle per la
determinazione del flusso e della FiO2.
La NIV è una modalità ventilatoria che prevede il respiro spontaneo (maschera o casco) con ventilatore automatico.
La BiPAP necessita di tecnologia più complessa (ventilatore) che può essere fornita da un apparecchio progettato
specificamente per questo scopo o da un ventilatore tradizionale in grado di essere regolato in modo appropriato.
Nota 2
Monitoraggio clinico: segni vitali (FC, PA, SaO2, ECG, FR); stato di coscienza; grado di dispnea; uso dei muscoli
accessori; grado di adattamento al sistema.
Monitoraggio emogasanalitico.
Nota 3
È fondamentale che sia il personale medico che infermieristico rispondano a requisiti formativi che consentano il
controllo completo delle vie aeree, lʼimpostazione del ventilatore ed un appropriato monitoraggio. La modalità di
respirazione spontanea con CPAP comporta lʼutilizzo di una tecnologia semplice con conseguente training più rapido,
mentre la modalità che prevede lʼuso di un ventilatore richiede da parte dellʼoperatore una buona conoscenza della
macchina impiegata per ottenere una perfetta integrazione tra paziente e ventilatore.
Nota 4
La CPAP non rappresenta propriamente un tipo di ventilazione in quanto non fornisce un supporto inspiratorio al
paziente. Viene erogata una pressione statica nelle vie aeree mantenuta sia attraverso il ciclo inspiratorio che quello
espiratorio, il grado di pressione positiva può essere variato per far fronte alle necessità cliniche, in genere la più
comune è 5-10 cmH2O e pressioni oltre i 15 cmH2O sono di rado necessarie. È un sistema di miglioramento
dellʼossigenazione, di condizionamento della meccanica respiratoria che ha lo scopo di ridurre il lavoro respiratorio e
migliorare lʼemodinamica. Si utilizza precocemente nel trattamento dellʼedema polmonare cardiogeno. Le complicanze
e gli effetti collaterali sono rappresentati da: claustrofobia; lesioni cutanee delle parti molli (naso, ascelle); irritazione
oculare; perdite aeree; gastrodistensione e vomito con rischio di ab ingestis.
Nota 5
La BiPAP fornisce una pressione positiva continua nelle vie aeree associata ad un supporto inspiratorio pressorio.
Lʼapparecchio permette un livello differente di supporto pressorio inspiratorio ed espiratorio.
Lʼapparecchio per la BiPAP lavora ciclicamente fra un picco di pressione inspiratorio stabilito (picco di pressione
inspiratoria nelle vie aeree -IPAP e una pressione di fine espirazione più bassa -EPAP o picco di pressione di fine
espirazione. Il supporto pressorio è dato dalla differenza tra IPAP ed EPAP. Il ventilatore deve essere regolato in
modo adeguato affinché il picco di flusso e la richiesta del paziente siano sincronizzati.
122
-
-
TRATTA IL
PAZIENTE
PaO2 < 60 mmHg
sO2 < 90%
OSSIGENAZIONE (1)
PaO2
PaCO2
pH
Misurati:
PaCO2
v. O2 terapia
VALUTA
PaCO2-HCO3 in
funzione del pH
123
=pH, �pCO2, �HCO3 = acidosi resp. o alcalosi metab.
=pH, �pCO2, �HCO3 = alcalosi resp. o acidosi metab.
�pH, �pCO2, �HCO3 = alcalosi metabolica
�pH, �pCO2, �HCO3 = alcalosi respiratoria
�pH, �pCO2, �HCO3 = acidosi metabolica (5)
�pH, �pCO2, �HCO3 = acidosi respiratoria
-
HCO3
SO2
Calcolati:
�A – a: v.n. < età/4+4 (2)
Se > indicativo di:
a) Shunt (3)
b) alterazione rapporto V/Q (4)
SCAMBI ALVEOLARI
�pH, �pCO2, �HCO3 = alcalosi mista (resp.+ metab.)
�pH, �pCO2, �HCO3 = acidosi mista (resp.+ metab.)
PaCO2 e HCO3 discordanti:
disturbo misto
Se pH alterato =
Situazione non compensata
PARAMETRI PRINCIPALI
EMOGASANALISI
PaCO2 e HCO3 concordanti:
possibile disturbo semplice
< 38 mmHg = iperventilazione
40 ± 2 mmHg = normoventilazione
> 42 mmHg = ipoventilazione
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
2004
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
NEI POSSIBILI DISTURBI SEMPLICI VALUTA LʼENTITAʼ DEL COMPENSO ATTESO
DISTURBO
ENTITAʼ DEL DISTURBO
CORREZIONE ATTESA
In acuto aumento 1 mEq HCO3
ACIDOSI
RESPIRATORIA
Per aumento 10 mmHg di pCO2
ALCALOSI
RESPIRATORIA
Per riduzione 10 mmHg di pCO2
ACIDOSI
METABOLICA
Per riduzione 1 mEq di HCO3
Riduzione pCO2 di 1.2 mmHg
ALCALOSI
METABOLICA
Per aumento 1 mEq di HCO3
Aumento pCO2 di 0.5 – 0.7 mmHg
In cronico aumento 3.5 mEq HCO3
In acuto riduzione 2 mEq HCO3
In cronico riduzione 5 mEq HCO3
� Se il compenso atteso è rispettato si avrà conferma del disturbo semplice.
� Se il compenso non è rispettato il disturbo sarà misto o tanto grave da non poter essere compensato.
Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004
Note lettura EGA
Nota 1
Obiettivo: PaO2 > 65 mmHg, sO2 > 90%, rapporto P/F (PaO2/FiO2) > 300
Nota 2
Differenza alveolo-arteriosa (�A – a) = (FiO2 x 760 – 43) – (PaCO2 x 1.25) – PaO2
�A – a con EGA in aria ambiente = 150 – (PaCO2 x 1.25) – PaO2
Nota 3
Atelectasia, riempimento alveolare, shunt intracardiaco o intrapolmonare.
Nota 4
Asma, BPCO, interstiziopatia, malattia alveolare, embolia polmonare.
Nota 5
Lʼacidosi metabolica può essere di due tipi: a) con anion gap normale o ridotto e b) con anion gap aumentato e gap
osmolare normale.
ANION GAP = differenza tra la concentrazione normale degli anioni e dei cationi nel siero:
AG = Na – (Cl + HCO3). V.N. = 10 mEq/l � 2.
Serve a determinare se unʼacidosi metabolica è dovuta ad accumulo di H� (es. chetoacidosi) oppure a perdita di HCO3
(es. diarrea).
Se il Gap Anionico è aumentato, ci sarà accumulo di H+ nel liquido extracellulare che porta ad un consumo di HCO3 che
a sua volta fa aumentare gli anioni (chetoacidosi diabetica, lattica, insufficienza renale).
Se il Gap Anionico è normale, ci sarà una perdita di HCO3 legata alla patologia di base, come durante una diarrea o la
fase iniziale di unʼinsufficienza renale; queste acidosi sono dette ipercloremiche perché la perdita di HCO3 viene
bilanciata da un aumento del Cl per mantenere lʼelettroneutralità.
GAP OSMOLARE = osmolarità misurata con lʼosmometro – osmolarità calcolata (2Na + gluc/18).
Il � normale è < 10 mOsm/l.
124
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Linee guida 2004
CARRELLO EMERGENZA
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
ADRENALINA 1 mg
AMIODARONE 150 mgr
ATROPINA 0.5-1 mgr
ANEXATE 1 mgr
DIPRIVAN 1% 200 mgr
EBRANTIL 50 mg
FLEBOCORTID 5OO mgr
GLUCOSIO 33 %
IPNOVEL 15 mgr
LASIX 20 mgr
LIDOCAINA 200 mg
MIDARINE 500 mgr
MEXITIL 250 mg
NARCAN 0.4 mg
NORADRENALINA 1 mg
NORCURON 10 mg
PERGANIT 50 mg
REVIVAN 200 mgr
TENORMIN 5 mgr
BICARBONATO 8.4 % 100 ml
FISIOLOGICA 100 ml
FISIOLOGICA 10 ml
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
FARMACI
8 Fiale
5 fiale
4 fiale
2 fiale
2 fiale
2 fl
1 fl
2 fiale
1 fl
4 fiale
4 fiale
1 flac
2 fl
2 fl
10 fl
2 fl
1 fl
2 fl
2 fl
1 flac
1 flac
10 fiale
PRESIDI MEDICO-CHIRURGICI
Pallone Ambu
Defibrillatore
Bombole ossigeno
Aspiratore
Tubi orotracheali n° 6-7-8-9
Mandrini 2
Laringoscopio con lama media e grande (con batterie di scorta)
Sondini aspirazione (tre misure)
Maschere (tre misure)
Catetere Mount (due)
Cannula orofaringea (tre misure)
Filtro antibatterico
Va e vieni
Aghi cannula (tre misure)
Kit vena centrale
Sondino naso-gastrico
Pinza Magill
Minitrach
Cerotto
Siringhe
125
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza Lineee Guida 2004
NOTE PER INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Nota 1
Definizione: riduzione della filtrazione glomerulare con riduzione della clearance della creatinina ed innalzamento
rapido (ore o giorni) o rapidamente progressivo (settimana) della creatininemia.
Origine: 80% dei casi � Ostruttiva o funzionale
20% dei casi � iatrogene,etc.
.Pertanto lʼIRA può manifestarsi con:
�
diuresi conservata ( > 500 ml/24h)
�
oliguria ( tra 100-500 ml/24h)
�
anuria (< 100 ml/24h)
Altri criteri diagnostici comprendono:
- aumento dellʼazotemia e creatininemia (questʼultima almeno sopra il 50% del livello basale)
- riduzione del 50% della clearance della creatinina calcolata.
[nellʼuomo CL creat.= (140-età) x (peso/ 72) x creat. ; nella donna CL.creat. uomo x 0.85]
Diagnosi differenziale con IRC se nicturia, anemia, ipocalcemia, reni piccoli allʼecografia
Nota 2
Evitare di somministrare ab inizio di diuretici per almeno due motivi:
- è controindicato nellʼIRA pre-renale
- elimina diversi validi elementi di diagnosi differenziale: (sodio urinario-- P.S. urine--FE Na filtrato)
Nota 3
È il primo esame strumentale da fare sistematicamente nel paziente con IRA
Nota 4
Lʼ iperKaliemia e lʼacidosi spesso coesistono ed entrambe possono avere conseguenze letali.
Se K > 6.5 mEq/L o se compaiono segni ECGgrafici (T appuntite, allungamento PR, etc…) deve essere instaurata una
terapia specifica:
- Bicarbonato di Na 1 mEq/ Kg e.v. in 10 min.
- Glucosio al 20% 250 ml + insulina rapida 20 U. in 30 min.
- Cloruro di calcio al 10% 5-10 ml in 2-5 min. sotto controllo ECG.
- Dialisi se iperKaliemia refrattaria
Nota 5
Lʼanamnesi farmacologica del paziente è fondamentale. Basti pensare che una singola dose di un FANS può essere
sufficiente a precipitare un IRA in paziente critico con disfunzione renale incombente.
Gli ACE inibitori sono la seconda causa di IRA da assunzione di farmaci
Nota 6
Lo stick urinario può evidenziare ematuria o proteinuria; se è sospettata una malattia renale primitiva è necessario
eseguire un esame microscopico del sedimento urinario:
� Cellule epiteliali tubulari e cilindri epiteliali� necrosi tubulare acuta
� Cilindri di leucociti� nefrite interstiziale
� Cilindri pigmentati� mioglobinuria
� Stick fortemente positivo per ematuria ma senza G.R. visibili � rabdomiolisi o emolisi
Il campione di urine deve essere valutato per:
� Na urinaro ( se < 20 mEq/L �ipoperfusione renale, se > 40 mEq/L �IRA intrinseca)
� Peso specifico ed osmolarità urinaria
� Calcolo dellʼescrezione frazionata di Na (FE Na), cioè la frazione di Na filtrato a livello glomerulare che
viene escreta con le urine, normalmente < 1%. E’ questo uno dei parametri più affidabili per
distinguere le cause prerenali da quelle renali di IRA: se > 2% è probabile malattia intrinseca renale.
Il rene si adatta allʼipoperfusione limitando le perdite dʼacqua e di sali con presenza di urine concentrate.
Es. urine -� peso specifico > 1018 , osmolarità urinaria > 500, Na/K urinario < 1%. Bassa frazione di escrezione del Na
(< 1%) Ricercare tali alterazioni prima di iniziare una terapia che possa mascherare tali valori ( es diuretici).
Nota 7
Ipovolemia e/o ipotensione vanno trattate con infusioni di cristalloidi; la soluzione fisiologica è quella iniziale di prima
scelta. Non adoperare Ringer perché contiene K. Evitare attentamente ogni sovraccarico di volume per pericolo di
provocare un EPA. Solo dopo aver corretto lʼipovolemia somministrare diuretici dellʼansa o mannitolo nel tentativo di
sbloccare o incrementare la diuresi.
.
126
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Dipartimento Emergenza linee guida 2004
FARMACO
Adenosina
Adrenalina
fl 6 mgr/2ml
fl 1 mg/1 ml
Alteplase
fl 20 mgr/20 ml
fl 50 mgr/50 ml
Amiodarone
fl 150 mg/3 ml
PRONTUARIO FARMACI
LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO
Conversione a ritmo sinusale di
tachicardia parossistica
sopraventricolare
Controindicazioni: Sindrome del nodo
del seno e bav 2°-3° grado in assenza
di PMK, asma, usare con cautela nei pz
con flutter/fibrillazione atriale e via
accessoria.
Possibili
effetti collaterali : bradiaritmie, dispnea,
precordialgie transitorie
DOSAGGIO
Dose iniziale: 6 mg in bolo (1 sec) boli
successivi: 12 mg in 1 sec dopo 1-2 min 12 mg
dopo altri 1-2 min.
Fibrillazione ventricolare e tachicardia
ventricolare senza polso asistolia-PEAbradicardia estrema-shock-crisi d'asmaanafilassi
Controindicazioni :
Cardiopatia ischemica, ipertensione,
ipertiroidismo.
Possibili effetti collaterali : tachiaritmie,
ipertensione, vomito, convulsioni,
ischemia miocardica, edema polmonare
arresto cardiaco
1 mgr ogni 3 min e.v .
shock anafilattico
0,30,5 mgr i.m. ripetibili dopo 5-10 min
asma
0,3-0,5 mgr i.m./s.c. ripetibili dopo 15-20 min
shock e bradicardie sintomatiche
1-10 ���min
(3 fl portate a 50 ml, 1ml/h --> 1�/min)
si incomincia col dosaggio più basso per saggiare
la risposta terapeutica
Infarto miocardico acuto con
sopraslivellamento tratto ST
Embolia polmonare
Controindicazioni assolute : pregresso
ictus emorragico, eventi
cerebrovascolari nell'ultimo anno,
neoplasia intracerebrale,sanguinamneto
in atto, sospetta dissezione aortica.
Controidicazioni relative :
deficit coagulazione, ipertensione
(PAS >180,PAD>110 mmHg) RCP
traumatica,malattia peptica in fase
attiva, endo-pericardite recenti (<4 sett.)
interventi chirurgici o gravi traumi (<4
sett).
IMA dose bolo--> 15 mgr ev, seguiti da infusione
di 50 mgr in mezz'ora e 35 mgr in un'ora . Nei
pazienti con peso inferiore ai 65 Kg la dose è: 15
mgr bolo ev, seguiti da 0,75 mgr/Kg nei
successivi 30 min (fino ad un massimo di 50
mgr), seguiti da una infusione di 0,5 mg/Kg nei
successivi 60 min (fino ad un massimo di 35 mgr)
Embolia polmonare 100 mgr in infusione in 2 ore
(se peso inferiore a 65 Kg la dose totale non deve
superare 1,5 mg/Kg)
Tachicardie sopraventricolari e
ventricolari - arresto cardiaco da TV/FV
Controindicazioni: bradicardia e
bradiaritmie, distiroidismo, uso di altri
antiaritmici (cautela nelle insuff.
respiratoria e cardiaca severe)
Possibili effetti collaterali :
bradiaritmie,ipotensione,flebiti
Dose
Tachicardie sopraventricolari
iniziale: 3-5 mg/kg in 15-30 min
Mantenimento: 10-15 mg/kg/24h (diluire in sol.
glucosata)
Tachicardia ventricolare
150 mg in 10 min ripetibili
Arresto cardiaco da FV/TV
300 mg. ( 2 fl in 20 cc) in bolo
127
2004
Aspirina
cpr 100-325 mg
Atenololo
fl 5 mg/10 ml
Dipartimento Emergenza: linee guida
Terapia antiaggregante piastrinica
(sindrome coronarica acuta, TIA,
Stroke)
Da utilizzare con cautela nell'ulcera
peptica attiva, asma insuff. renale
100- 325 mg. per os/dì
Dose iniziale : carico max 0,15 mg/Kg in 10 min Controllo frequenza ventricolare in
ripetibile dopo 10 min.
corso di IMA, tachiaritmie
sopraventricolari, crisi ipertensiva
Controindicazioni : bradicardia, BAV 2°3°grado, scompenso cadiaco,
broncospasmo, shock cardiogeno, uso
di verapamile.
Possibili effetti collaterali : bradiaritmie,
ipotensione, broncospasmo
Asistolia, bradicardia e blocchi AV
vagali -avvelenamenti da
anticolinesterasici
Controindicazioni : miastenia, glaucoma,
occlusione intestinale,uropatia ostruttiva
Possibili effetti collaterali :
tachicardia,ipertensione, agitazione
Bradicardie : 0,5-1 mg ev in bolo ripetibile ogni 35 min fino ad un massimo di 3 mgAsistolia e PEA con ritmi bradicardici: 3 mgr in
bolo una sola volta Organofosforici: 1-2 mg ev, fino a 6 mg in bolo
ripetere 1-2 mg ogni 5-60 min Funghi : 1-2 mg ev in bolo ripetibile ogni ora.
Crisi d'asma
2 puff ripetibili dopo 5 min.
Betametasone sodio fosfato
fl 4 mg/2ml
Manifestazioni allergiche medio-gravi
compreso edema di Quincke processi
infiammatori gravi- Edema cerebrale
Reazioni allergiche : 4-8 mg ev ripetibili dopo 6-8
ore.
Edema cerebrale : 10 mg ev in bolo + 4 mg ogni
6 ore.
Bicarbonato di sodio
sol 8.4%
Iperpotassiemia
Acidosi sensibile al bicarbonato
Sovradosaggio da antidepressivi
triciclici
Rianimazione prolungata con
ventilazione efficace
1 mEq/Kg ev in bolo (1 ml/Kg della sol 8,4% ),
ripetibile a metà dose dopo 10 min previo
controllo EGA e Kaliemia
Iperpotassiemia nota o sospetta
ipocalcemia · ipermagnesiemia
come antidoto per gli effetti tossici
(ipotensione, aritmie) da sovradosaggio
di calcio-antagonisti
Controindicazioni: intossicazione
digitalica
Possibili effetti collaterali: aritmie, ipoipertensione, vomito, flebite
Dose: 4 mgr/Kg ev in 5 min ;
Urgenze ed emergenze ipertensiva
Controindicazioni patologie occlusive
vasi periferici
Possibili effetti collaterali: bradicardia,
sedazione,cefalea, vertigini,nausea
1 fiala i.v. diluita in almeno 10 ml di soluzione
salina fisiologica, durata dell'iniezione 10 minuti
Atropina solfato
fl 0,5 mg/ml o 1mg/ml
Beclometasone spray
0,8 mg/2ml
Calcio Cloruro
fl 1 gr/10 ml
Clonidina
fl 0,15 mg/ml
128
peso pz Kg
cc in 5 min
50
2.0
60
2.4
70
2.8
80
3.2
90
3.6
100
4.0
la somministrazione troppo rapida può provocare
asistolia o bradicardia, ipotensione e vomito,
controindicazione nell'intossicazione digitalica
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Clorfenamina
1fl 10 mr/1ml
Cloropromazina
50 mgr/2ml
Diazepam
fl 10 mg/2ml
Diclofenac
fl 75mg/3ml
Diltiazem
fl 50 mgr/3ml
Reazioni allergiche
Controindicazioni: gluaucoma, insuff
epatica e renale, epilessia
Possibili effetti collaterali :
sonnolenza,sintomi muscarinici
ipotensione, aritmie, effetti
extrapiramidali, convulsioni
1-2 f. im. fino all'effetto voluto
0,5 - 1 mg/kg/die ripetuto.
Schizofrenie-Stati paranoici
Psicosi tossiche (anfetamine, LSD,
cocaina etc)
Sindromi mentali organiche
accompagnate da delirio
Disturbi d'ansia
Depressione se accompagnata da
agitazione
Vomito e singhiozzo incoercibile
Trattamento dei dolori intensi
generalmente in associazione con
analgesici stupefacenti.
Controindicazioni : morbo di Parkinson,
epilessia, miastenia grave glaucoma,
insuff epatica grave Possibili effetti
collaterali : ipotensione, tachicardia,
aritmie, sintomi extrapiramidali,
sindrome neurolettica maligna, sintomi
antimuscarinici
5-10 mg. Iv. o rettali ripetibili
Stati di ansia acuti - crisi convulsive raggiungimento dell'effetto desiderato
preanestesia per piccoli interventi spasmi muscolari
Controindicazioni: miastenia, glaucoma
Possibili effetti collaterali : depressione
respiro
fina
150-250 mg/die
Processi infiammatori e dolorosi acuti
Controindicazioni : ulcera peptica attiva,
anamnesi positiva per allergia
all'aspirina o altri FANS, insuff. renale
ed epatica.
Possibili effetti collaterali: reazioni da
ipersensibilità,vertigini, insuff. renale
Controllo della frequenza ventricolare
nel flutter e nella fibrillazione atriale
TPSV refrattaria Ischemia miocardica
Controindicazioni : bradiaritmie e BAV
2°-3° grado (senza PMK), stenosi
aortica severa, WPW, shock cardiogeno
e scompenso cardiaco, uso di altri
antiaritmici
Possibili effetti collaterali : ipotensione,
bradiaritmie, insuff, cardiaca,cefalea
129
TPSV FA
Dose bolo 0.25 mg/Kg in 2 minuti
Dopo 15 minuti, può essere ripetuta una dose di
0.35 mg/Kg in 2 minuti
peso in
Kg bolo 0.25 mg bolo 0.35 mg
50
2.5 cc
3,5 cc
60
3
4,2
70
3,5
4,9
80
4
5,6
90
4,5
6,3
100
5
7
mantenimento 5-15 mg/h (1fl portata a 50 ml di
sol. fisiologica 5 cc/h=5 mg/h)
Ischemia miocardica bolo 0,15 mg/Kg infusione
1-5 �/Kg/min
a
2004
Dobutamina
fl 250 mg/20 ml
Dopamina
fl 200 mg/5 ml
Eparina sodica
flac 10 ml 5000 U/ml
Eparina a basso P.M.
Esmololo
fl 100 mg /10 ml
Dipartimento Emergenza: linee guida
Scompenso cardiaco ipotensione da
deficit della pompa cardiaca
Controidicazioni: stenosi subaortics,
ipotensione con PAS inferiore a
100mmHg
Possibili
effetti collaterali tachiaritmie, ischemia
miocardica, ipotensione, ipopotassiemia
Secondo farmaco per la bradicardia
sintomatica (dopo l'atropina);
nell'ipotensione arteriosa sistolica (da
valori < 70 a 100 mmHg) con segni e
sintomi di shock, scompenso cardiaco
Controidicazioni : feocromocitoma
tachiaritmie
Possibili effetti collaterali : tachiaritmie,
ischemia miocardica
1 fl portata a 50 ml
infusione 2.5-10 �/Kg/min
(cominciando dal dosaggio più basso
e titolando l'effetto terapeutico)
Peso
50
60
70
80
90
100
2,5��Kg/min 5�
1,5 cc/h
3 cc/h
1,8 cc/h
3,6 cc/h
2,1 cc/h
4,2 cc/h
2,4 cc/h
4,8 cc/h
2,7 cc/h
5,4 cc/h
3 cc/h
6 cc/h
7,5�
4,5 cc/h
5,4 cc/h
6,3 cc/h
7,2 cc/h
8,1 cc/h
9 cc/h
10�������
6 cc/h
7,2 cc/h
8,4 cc/h
9,6 cc/h
10,8 cc/h
12 cc/h
azione dopaminergica 2-3 �/Kg/min
azione �� 4-9 �/Kg/min
azione ��� �0-20 �/Kg/min
1 fl portata a 50 ml di sol. glucosata
(1 cc/h -->1��Kg/min, 5 cc/h-->5�/Kg/min etc)
peso
cc/h
50 Kg--> 3,8cc
60 Kg--> 4,5 cc
70 Kg--> 5,3 cc
80 Kg--> 6 cc
90 Kg--> 6,8 cc
100Kg-->7,5 cc
Embolia polmonare, IMA, sindrome
coronarica acuta
Controidicazioni : emorragie in atto,
diatesi emorragica, ipotensione non
controllata
Possibili effetti collaterali :
sanguinamenti, piastrinopenia
in associazione a terapia fibrinolitica
Bolo
e .v. 60 U/Kg, seguito da infusione venosa
continua di 12 U/Kg/ora
es per 70 kg peso :
-dose bolo 0.8 ml
-infusione 2 ml portati a 50 ml-->4,2 ml/h
terapia con sola eparina:
bolo 60 U/Kg infusione 18/U/Kg/h
Sindromi coronariche acute
trattamento/prevenzione TVP
Controidicazioni : emorragie
endocardite,stroke emorragico,
Insuff.renale grave
Possibili effetti collaterali :
sanguinamenti, piastrinopenia
sindrome coronarica acuta /trattamento TVP
enoxaparina 100 UI/kg x 2 /dì
nadroparina
0,1 ml/10 Kg x 2/dì
dalteparina 120 UI/Kg
x 2/dì
prevenzione TVP
enoxaparina 100 UI/kg /dì
nadroparina
0,1 ml/10 Kg/dì
dalteparina 120 UI/Kg/dì
Tachiaritmie sopraventricolari (TPSV,
flutter, fibrillazione atriale):
agente di seconda scelta dopo
adenosina, diltiazem o verapamil
IMA con elevata pressione arteriosa o
frequenza cardiaca
Controindicazioni : bradiaritmie e
BAV,shock cardiogeno e scompenso
cardiaco,asma e BPCO, uso di altri
antiaritmici
Possibili effetti collaterali :
ipotensione,bardicardia,vomito, cefalea,
broncospasmo, dispnea e disturbi visivi
dose bolo : 0,5 mg/Kg in 1 minuto,
Utilizzare il farmaco non diluito.
Peso in Kg
cc farmaco in 1 min
50
2,5
60
3
70
3,5
80
4
90
4,5
100
5
seguito da infusione continua a 0.05
mg/Kg/minuto per 4 min; ( es per 70 Kg--21 cc/h)
regolarsi sull'effetto (emivita breve).
130
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Fenobarbitale
fl 100 mg/1 ml
Fenoldopam
fl 20 mg/2ml
fl 50 mg/5ml
Flumazenil
fl 0.5 mgr/5ml
fl 1 mg/10 ml
Furosemide
fl 20 mg/2ml
Glucagone
fl 1 mg/1ml
Glucosio
Idrocortisone
fl 100-500mg-1gr
Stato di male epilettico refrattario al
trattamento con Diazepam e Fenitoina
Controindicazioni : depressione
respiratoria grave, insuff.epatica o
renale
Possibili effetti collaterali :
depressione respiratoria, letargia,
ipotensione
in boli da 50 mg e.v. (= 0.5 ml di Luminale non
diluito), fino a controllo delle convulsioni o fino a
una dose massima di 20 mg/Kg
Urgenze ed emergenze ipertensive
Cautela nell'utilizzo perché come tutti i
vasodilatatori può abbassare troppo
rapidamente PA elevate con
ipoperfusione acuta nel distretto
cerebrale e coronarico e midificazioni
ECG di tipo ischemico. Possibili effetti
collaterali : arrossamento cutaneo,
cefalea, ipotensione, tachicardia,
inversione onda T ,dolore toracico
,vomito e vertigini, congestione nasale
ciascuna fiala contiene 10 mg/ml
Infusione endovenosa continua senza bolo
alla dose di 0,1-1,6 mcg/kg/min
diluire
1 cc di farmaco in 50 cc di sol. Fisiol (1cc---0,2
mgr)
peso kg
0,1mcg/Kg/min
50
1,5 cc/h
60
1,8 cc/h
70
2 cc/h
80
2,5 cc/h
90
2,8 cc/h
100
3 cc/h
Overdose da benzodiazepine, a scopo
diagnostico nel sospetto di abuso di
benzodiazepine
Controindicazioni : intossicazioni da
triciclici, pz in terapia con
benzodiazepine per epilessia,
ipertensione endocranica
Possibili effetti collaterali : vomito,
agitazione , convulsioni in soggetti
epilettici
Prima dose : 0.2 mg ev in 15 secondi; Seconda
dose : 0.3 mg ev in 30 secondi; se la risposta non
è adeguata:
Terza dose : 0.5 mg
ev in 15 secondi. Se la riposta non è adeguata,
ripetere una volta al minuto fino ad una riposta
efficace, o fino alla dose totale di 3 mg.
Edema polmonare acuto in pazienti con 0.5 - 1 mg/kg ev in 1-2 minuti; se non c'è risposta,
pressione arteriosa sistolica superiore a raddoppiare la dose a 2 mg/Kg ev lentamente.
90-100 mmHg, senza segni o sintomi di
shock. Emergenze ipertensive.
Insufficienza renale acuta
Controindicazioni: ipotensione,
ipovolemia,ipoKaliemia ed ipoNatremia,
intossicazione digitalica, encefalopatia
epatica
Possibili effetti
collaterali : ipotensione, squilibri idroelettrolitici
Gravi crisi ipoglicemiche
sovradosaggio betabloccanti
Controindicazioni : feocromocitoma
Possibili effetti collaterali: vomito,
iperglicemia
Crisi ipoglicemiche: 0,5-1 mg sc, im ev- Bambini:
0,5 mg sc o im, ripetibile dopo 20 min
Sovradosaggio betabloccanti: 1-5 mgr in bolo
Ipoglicemie
1 o più fiale al 33% in bolo regolandosi sulla
risposta glicemica.
4 mg./kg. Iv.
Asma - BPCO
131
2004
Inibitori recettori IIB-IIIA
Ipatropio
sol 0.025%
Insulina rapida
Ketorolac
fl 10 mgr-30 mg
Labetalolo
fl 100 mgr/20 ml
Lidocaina
sol 2%
Dipartimento Emergenza: linee guida
Trattamento per la prevenzione a breve
termine dellʼinfarto del miocardio in
pazienti con angina instabile o infarto
miocardio non-Q Controindicazioni :
deficit coagulazione, sanguinamenti ed
ictus ischemico da meno di 30 gg,
interventi chirurgici o traumi maggiori da
meno di 6 settimane, ipertensione
arteriosa non controllata, piastrinopenia,
sospetta dissezione aortica. ridurre il
dosaggio al 50% nella Insuff. renale
grave
Possibili effetti collaterali :
sanguinamenti, pistrinopenia.
es. Tiofibran:
dose di carico (0.4 microgr/Kg/min per 30 minuti)
ed una somministrazione di mantenimento (0.1
microgr/Kg/min), che va protratta per almeno 48
ore, fino ad un massimo di 72 ore
0.5 mg per nebulizzazione (40 gtt)
Asma acuto
Cautela nel glaucoma, ipertrofia
prostatica, occlusione intestina ischemia
miocardica
Coma diabetico;chetoacidosi
Dolore di qualsiasi tipo
Controindicazioni: anamnesi positiva per
asma, allergia a FANS, ulcera peptica,
emorragia cerebrovascolare accertata o
sospetta, insuff renale, ipovolemia o
disidratazione.
Possibili effetti collaterali : anafilassi,
secchezza fauci, reazioni psicotiche,
convulsioni, bradicardia, ipertensione,
palpitazioni, dolore toracico, porpora.
Dose iniziale: 0,1 U/kg ev in bolo;
Mantenimento:0,1- 0,2 U/kg/h regolandosi in base
alla risposta
10 mg im, ev, sublinguale,ripetibile dopo 4-6 ore
Emergenze ipertensive, dissecazione
aortica
Controindicazioni : BAV 2°-3° grado,
scompenso cardiaco, ipotensione,
bradicardia, insuff. renale grave, acidosi
diabetica, asma severo
Possibili
effetti collaterali: asma, ipotensione,
bradicardia
Bolo lento ev di 20 mg (2 ml) in 2 minuti
(si può ripetere o raddoppiare la dose ogni 10
minuti, fino a una dose massima di 300 mg)
Infusione 0,5-2 mg/min farmaco indiluito:
0,5 mg/min--> 6 cc/h
1 mg/min -->12 cc/h
1,5 mg/min-->18 cc/h
2 mg/min -->24 cc/h
Arresto cardiaco da TV/FV (classe
Indeterminata); TV emodinamicamente
stabile (classe IIb).
Controindicazioni : malattia del nodo del
seno, BAV, depressione miocardica
grave
Possibili
effetti collaterali:
stato
confusionale, sonnolenza, convulsioni,
bradicardia, ipotensione
Dose bolo 1 - 1.5 mg/Kg ev;
Nella TV stabile, bolo di 1-1.5 mg/Kg, quindi
ripetere con boli di 0.5-0.75 mg/kg ogni 5-10
minuti, fino a una dose totale massima di 3
mg/Kg.
peso Kg
dose bolo cc
50
3,7
60
4,5
70
5,2
80
6
90
6,7
100
7,5
132
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Lorazepam
fl 4 mg/1ml
Stato di male epilettico
Per controindicazioni ed effetti collaterali 4 mgr ev in 2 min ripetibili dopo 10-15 min
vedi diazepam
Magnesio Solfato
fl 1 gr/10 ml
Aritmie maligne associate ad
ipomagnesiemia
FV refrattaria (dopo lidocaina)
Torsione di punta indotta da farmaci
antiaritmici, anche in assenza di deficit
di magnesio
Aritmie ventricolari minacciose per la
vita, dovute a tossicità digitalica o
sovradosaggio di triciclici (allungamento
del QT)
Asma grave ed eclampsia
Fibrillazione atriale ad elevata risposta
ventricolare
Controindicazioni : Insuff. epatica e
renale
Possibili effetti collaterali : ipotensione,
aritmie, depressione respiratoria,
depressione SNC
Mannitolo
sol 18%
250 mg/Kg ogni 6-8 ore in 30-60 min
Ipertensione endocranica
50 Kg--> 70 ml
Controindicazioni: insuff. Renale,
60 Kg--> 85 ml
scompenso cardiaco
Possibili effetti collaterali : cefalea,dolore 70 Kg--> 100 ml
80 Kg--> 110 ml
toracico, crampi muscolari
90 Kg--> 125 ml
100 Kg-->140 ml
Metilprednisolone
1 gr / 10 ml
Metoclopramide
fl 10 mg/2ml
Midazolam
fl 5mgr/1 ml
fl 15 mgr/3 ml
Dose di carico 1-2 grammi (8-16 mEq) diluiti in 50100 ml di glucosata al 5% ev in 10-20 minuti
In situazioni di emergenza il magnesio va
somministrato nellʼarco di 1-2 minuti, proseguire
con 0.5-1 gr/ora (4-8 mEq) ev in infusione
continua, regolandosi secondo l'evoluzione
dell'aritmia.
Trauma spinale (entro 8 ore dall'evento)
30 mg./kg in 15 min . Infusione continua 5,4
mg/Kg/h per 23 h
Asma 125 mg bolo ev
Trauma midollare
Asma
10 mg ev
Nausea e vomito. Reflusso gastroesofageo
Controindicazioni : ostruzione
intestinale, perforazione o emorragia,
feocromocitoma
Possibili effetti collaterali : sintomi
extrapiramidali, sonolenza, prurito, rush
cutaneo
Sedazione in urgenza
Dose bolo 0,03 mg/Kg (es 1 fl da 15 mgr diluita a
Per controindicazioni ed effetti collaterali 15 ml: 1 ml -->1 mgr. Per peso 70 Kg 2-3 ml
ripetibili due/tre volte ogni 2-3 min)
vedi diazepam, cautela nell'insuff.
Dose infusione endovenosa continua 0.03-0.2
epatica e renale (ridurre i dosaggi)
mg/Kg/h
Dluizione 2 fl da 15 mg portate a 50 cc di sol
fisiologica
peso Kg
0,03 mg/Kg/h
0,1
0,2
50
2,5 cc/h
8,3
16,7
60
3
10
20
70
3,5
11,7
23,3
80
4
13,3
26,7
90
4,5
15
30
100
5
16,7
33,3
133
2004
Morfina
fl 10 mgr/1ml
Naloxone
0.4 mg/1 ml
Nitroglicerina
fl 5 mg/1.5 ml
flac 50 mgr/50 ml
Nitroprussiato
50 mg/ 5 ml
Noradrenalina
fl 1mgr/1 ml
Omeprazolo
fl 40 mg/10 ml
Pantoprazolo
fl 40 mgr/10 ml
Dipartimento Emergenza: linee guida
Analgesia, EPA, IMA
Controindicazioni : depressione
respiratoria, pneumopatie con
ipercapnia, traumi cranici, ipertensione
endocranica, ileo paralitico
Possibili effetti collaterali : arresto
respiratorio, ipotensione, vomito,
bradicardia
Dose bolo: 1-3 mg (1 fiala diluita in 10 ml di
fisiologica, 1-3 ml), ripetibili fino ad effetto
Overdose o sovradosaggio da oppioidi 0.4 -2 mgr ev ripetibili fino ad un max di 25 fl (in
Possibili effetti collaterali: ipertensione, caso di mancata risposta dopo 10 fl pensare ad
intossicazione diversa o mista)
crisi epilettiche, agitazione
Dolore toracico di sospetta origine
cardiaca, angina instabile, insufficienza
cardiaca congestizia, insufficienza
ventricolare sinistra,crisi ipertensiva
Controindicazioni : ipotensione,
pericardite, IMA ventricolo dx,
cardiomiopatia restrittiva, anemia grave,
glaucoma ad angolo chiuso,
ipertensione endocranica
Possibili effetti collaterali : ipotensione,
tachicardia, cefalea, vomito,
metaemoglobinemia
Emergenza ipertensiva
Controindicazioni : ipotensione, insuff.
Cerebrovascolare
Possibili effetti collaterali: accumulo
tiocianato ( somm. Vit B 12),
metaemoglobinemia
Infusione endovenosa da 1-10 �/Kg/minuto
monitorizzando la P.A.
Diluizione 2 fl o 10 ml del flacone portati a 50 ml
di sol fisiologica :
�/min
cc/h
5
��������������������������������������������������������������������
��������������������� 3
������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
Iniziare con 0.1-5���Kg/minuto ev, aumentare ogni
3.5 minuti fino all'effetto desiderato (dose
massima 10 � /Kg/minuto); l'effetto si raggiunge
dopo 1-2 minuti.
Diluizione 1 fl a 50 ml 1 cc/h-->0,1 � /Kg/min
peso in Kg
cc/h
50
1,5
60
1,8
70
2,1
80
2,4
90
2,7
100
3
Shock cardiogeno, neurogeno, settico 0.05 �/Kg/minuto, regolandosi sull'incremento
ed anafilattico
della pressione arteriosa, fino ad un dosaggio
Controindicazioni : trombosi coronarica, massimo di 0,2 �/Kg/minuto.
mesenterica o vascolare periferica,
ipovolemia non corretta, ipertensione.
Possibili effetti collaterali : ipertensione,
cefalea, bradicardia, ischemia periferica
Emorragie gastrointestinali da malattia
peptica o gastrite emorragica
Possibili effetti collaterali : cefalea,
confusione, vmito, dolore addominale
Dose carico 40 mgr in 10 min seguiti da infusione
di 4 mg/h per 24 h (bolo 1 fl in 100 ml in 10 min,
infusione 3 fl in 500 ml, 17 cc/h dura circa 29 h)
Emorragie gastrointestinali da malattia
peptica o gastrite emorragica
Dose carico 80 mgr in 10 min seguiti da
infusione di 8 mg/h per almeno 24h
(bolo 2
fl in 100 ml in 10 min, infusione di 5fl in 500 ml, 20
cc/h dura 25 ore)
134
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Prometazina
fl 50 mg/2 ml
Propafenone
fl 70 mg/20 ml
25 mgr im
urgenza psichiatrica
Controindicazioni : Insuff epatica e
renale ( ridurre le dosi), epilessia,
Possibilie effetti collaterali : sonnolenza,
cefalea, aritmie,ipotensione, ritenzione
urinaria. , effetti extrapiramidali
Tachiaritmie sopraventricolari
Controindicazioni : scompnso cardiaco,
shock, bradiaritmie, malattia del nodo
del seno, ipotensione, miastenia, uso di
altri antiaritmici . Precauzione nella
BPCO, insuff epatica e renale
Possibili effetti collaterali : ipotensione,
alterazione della conduzione a-v,
cefalea, effetto proaritmico
Dose bolo : 2 mg/Kg ev in 5-10 minuti Mantenimento: 0.007 mg/Kg/minuto ev, al
massimo per 2 ore
Antidoto per eparina non frazionata
10 mg (1 cc) neutralizzano 1000 U Eparina
Per neutralizzare bolo iniziale (entro 30 min dalla
somministrazione del bolo) 1 mg ogni 100 U di
eparina fino a 50 mgr massimo in almeno 10 min,
ripetible metà dose se necessario dopo controllo
PTT
Crisi d'asma - BPCO
Controindicazioni : ipertensione,
tachiaritmie,ischemia miocardica,
glaucoma, ipertiroidismo.
Possibili effetti collaterali : tachiaritmie
sol 0.5% per nebulizzazione--> 2,5- 5 mg (10-20
gtt) per nebulizzazione ogni 15-20 min fino a tre
volte in 1 ora
fl per terapia ev--> infusione da 5 a 25 �/min (1 fl
portata a 25 cc, da 15 cc/h = 5 �/min a 75 cc/h =
25 �/min -infondere una sola fl)
Bolo: 1,5 mg/kg in 10 min
peso
cc farmaco da portare a 15 ml
da infondere a 90 cc/h
kg
50
7,5
60
9
70
10,5
80
12
90
13.5
100
15
Protamina solfato
fl 100 mg/10 ml
fl 50 mg/5 ml
Salbutamolo
sol 0.5%
fl 0.5 mgr/ml
Sotalolo
fl 40 mg/4 ml
Tachicardie sopraventricolari a
complessi stretti
Controindicazioni : QT lungo, IMA,
asma, scompenso cardiaco,
ipotensione, bradiaritmie, arteriopatia
ostruttiva periferica, uso di altri
antiaritmici, insuf. eptica e renale
Possibili effetti collaterali : bradiaritmie,
torsione di punta, ipotensione,
broncospasmo
Kg
x
50
60
70
80
90
100
bolo cc
29
34
40
46
51
57
Tenecteplase
fl 50 mg/10 cc
bolo 0,5 mg/Kg in 5-10 sec (minimo 30 mgIMA ST Sopra
Per controindicazioni ed effetti collaterali massimo 50 mg)
vedi alteplase
peso in Kg
cc farmaco
<60
6
60-70
7
70-80
8
80-90
9
>90
10
Tramadolo
fl 50 mg
Analgesia
per le controindicazioni ed effetti
collaterli vedi morfina.
135
peso
cc farmaco diluito a
50 ml somm. 25cc/h
12
14.4
16.8
19,2
21,6
24
1 f. da 50 mg. Ripetibile.
2004
Urapidil
fl 50 mg/10 ml
Verapamil
fl 5 mgr/2ml
Dipartimento Emergenza: linee guida
emergenza ipertensiva
Controindicazioni : stenosi aortica,shunt
artero-venoso, cautela nella
ipertensione endocranica e trauma
cranico
Possibili effetti
collaterali: cefalea, vertigini, ipotensione
e cardiopalmo Ridurre le dosi
nell'insuff.renale ed epatica
bolo singolo: 10mgr (2 ml) ripetibili fino ad effetto
terapeutico
Infusione con
pompa o deflussore iniziando con 2 mg/minuto
da ridurre a 0.2 mg/min in base alla risposta
terapeutica
Diluizione 2 fl diluite a 50 cc
mg/min
cc/h
2
60
1
30
0.5
15
0.2
6
TPSV a complessi stretti o aritmie di
sicura origine sopraventricolare:
seconda scelta (dopo l'adenosina) per
interrompere la TPSV a QRS stretto con
pressione adeguata; riduzione della
frequenza ventricolare nella fibrillazione
atriale Controindicazioni : shock
cardiofeno, bav 3° grado, scompenso
cardiaco, stenosi aortica WPW, e PR
corto, terapia con beta-bloccanti ed altri
antiaritmici
Possibili effetti collaterali : ipotensione
turbe della conduzione AV
bolo ev: 2,5 a 5 mg in in 1-2 minuti; può essere
ripetuta una dose di 5-10 mg (1-2 fiale), se
necessaria, in 15-30 minuti (dose massima: 20
mg);
136
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
INDICE
PRESENTAZIONE
INTRODUZIONE
FUNZIONI E COMPITI DEL MEDICO D’URGENZA ............................................ pag
3
APPROCCIO AL PAZIENTE CRITICO .............................................................. pag
4
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
Arresto cardiaco ...............................................................................................
Scompenso cardiaco acuto ............................................................................
Approccio al paziente aritmico .....................................................................
Bradicardia .......................................................................................................
Tachicardie a complessi stretti .....................................................................
Fibrillazione atriale ...........................................................................................
Tachicardie a complessi larghi.......................................................................
Dolore toracico acuto......................................................................................
Sindrome coronarica acuta............................................................................
Pericardite acuta-Versamento pericardico-Tamponamento cardiaco
Dissezione aortica ............................................................................................
Crisi ipertensiva ................................................................................................
Embolia polmonare ..........................................................................................
Approccio al paziente ipoperfuso ................................................................
Shock ipovolemico............................................................................................
Shock cardiogeno .............................................................................................
Shock anafilattico.............................................................................................
Shock settico .....................................................................................................
Bibliografia . .......................................................................................................
pag
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pag
5
7
9
11
13
15
19
21
27
33
35
37
39
43
45
47
49
51
PATOLOGIE RESPIRATORIE
Dispnea acuta ....................................................................................................
Asma Acuto Adulto. .........................................................................................
BPCO riacutizzata .............................................................................................
Pneumotorace spontaneo .............................................................................
Bibliografia .........................................................................................................
pag
pag
pag
pag
pag
55
56
57
61
63
PATOLOGIE NEUROPSICHIATRICHE
TIA ........................................................................................................................
Ictus cerebrale ..................................................................................................
Coma ....................................................................................................................
Cefalea ................................................................................................................
Il paziente violento in Pronto Soccorso ......................................................
Urgenza psichiatrica ........................................................................................
pag
pag
pag
pag
pag
pag
65
67
71
73
75
77
137
2004
Dipartimento Emergenza: linee guida
Bibliografia ......................................................................................................... pag
79
PATOLOGIE GASTROINTESTINALI
Dolore addominale acuto ...............................................................................
Emorragie digestive.........................................................................................
Bibliografia .........................................................................................................
Sincope ................................................................................................................
Insufficienza renale acuta .............................................................................
pag
pag
pag
pag
pag
81
87
88
89
93
pag
pag
pag
pag
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pag
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pag
pag
pag
95
96
97
98
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
pag
pag
pag
pag
pag
pag
pag
112
113
114
115
116
117
118
PROCEDURE
Sedazione ed analgesia ................................................................................... pag
Ventilazione non invasiva .............................................................................. pag
Lettura EGA ........................................................................................................ pag
119
121
123
CARRELLO EMERGENZA..................................................................................... pag
PRONTUARIO FARMACI...................................................................................... pag
125
127
TRAUMA
Definizione di trauma maggiore ...................................................................
Iter clinico del paziente con trauma maggiore ......................................
Diagramma Primary Survey ...........................................................................
Secondary Survey ............................................................................................
Trauma cranico .................................................................................................
Trauma maxillo-facciale ..................................................................................
Trauma del collo ................................................................................................
Trauma spinale ..................................................................................................
Trauma toracico chiuso ..................................................................................
Trauma toracico penetrante .........................................................................
Trauma addominale chiuso ............................................................................
Fratture pelviche maggiori ............................................................................
Ustioni maggiori ................................................................................................
Trauma in gravidanza ......................................................................................
Trauma maggiore nel bambino .....................................................................
Criteri e modalità di centralizzazione del trauma maggiore
nel bambino .......................................................................................................
Criteri clinici di centralizzazione in urgenza per l’adulto........................
Trasferimento dei pazienti critici .................................................................
Procedure diagnostiche .................................................................................
Indici di gravità ..................................................................................................
Dotazione sala emergenza .............................................................................
Bibliografia .........................................................................................................
138