D i p a r t i m e n t o d e i S e r v i zi
Atto aziendale
REGOLAMENTO ATTUATIVO “E”
Area ospedaliera
Sezione 2
Dipartimento dei Servizi
Premessa
4
Oggetto
4
ART. 1 – Dipartimento Ospedaliero dei Servizi
5
ART. 2 – Attività e processi
5
ART. 3 - Organizzazione
6
Atto Aziendale
6
Strutture semplici non dipartimentali
7
Posizioni organizzative e funzioni specialistiche e di responsabilità
7
ART. 4 – Staff
8
Compiti
8
ART. 5 – Aree tematiche e gruppi di lavoro
9
ART. 6 – Programmi e progetti
10
ART. 7 – Sedi del dipartimento
11
ART. 8 – Direttore del dipartimento
11
Competenze
11
Poteri e responsabilità
12
1
ART. 9 – Comitato di dipartimento
12
ART. 10 – Composizione del comitato
13
ART. 11 – Convocazione del comitato
14
ART. 12 – Sedute del comitato
14
ART. 13 – Componente elettiva del comitato
15
ART. 14 – Elezioni dei componenti il comitato
15
ART. 15 – Funzionamento del DdS
16
ART. 16 – Risorse
17
ART. 17 – Integrazione orizzontale
17
ART. 18 – Regolamenti delle singole strutture
18
ART. 19 – Conferenze dei servizi
18
ART. 20 – Assemblea generale del dipartimento
18
ART. 21 – Attività del personale
19
ART. 22 – Diritti degli utenti
19
ART. 23 – Norme finali e rinvii
20
Allegati al Regolamento E Area Ospedaliera Dipartimento dei Servizi
21
Allegato A – Strutture semplici
21
Strutture semplici trasversali
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Articolazioni di strutture complesse
Alte tecnologie diagnostiche
21
21
Allegato B – Attività e processi delle strutture del DdS
23
LEA e aree di intervento
23
Dipartimento
24
Laboratorio
25
Centro Trasfusionale
28
Radiologia
30
Pronto Soccorso e osservazione breve
33
Farmacia
35
Allegato C – Aree tematiche, gruppi di lavoro
38
Aree tematiche del dipartimento
Staff
38
39
2
Microbiologia clinica e monitoraggio farmacologico
Terapia Anticoagulante Orale
Patologie ad alta criticità
Gestione degli accessi ospedalieri
Patologie del seno e mammografie
Ecografie
Aree tematiche dei servizi
Anatomia patologica
Centri prelievo remoti
39
41
41
42
43
44
46
46
46
Allegato D – Programmi e progetti
48
Progetto “Emoglobinobatie e sindromi talassemiche”
48
Progetto “Gestione del rischio”
49
Progetto “Autosufficienza sangue”
50
3
Premessa
L’articolo 4 comma 3 dell’Atto Aziendale (AA) della ASL6 di Sanluri, approvato con
deliberazione n. 520 del 6/12/2007, disciplina con regolamenti attuativi argomenti,
temi e dettagli necessari per l’attuazione dei principi definiti nell’atto medesimo.
Ai sensi del successivo comma 4 dell’articolo 4 dell’AA per ciascuna delle aree indicate, è prevista la possibilità di articolare il regolamento in sezioni; la sezione disciplina gruppi significativi di attività e processi, come, ad esempio, quelli riconducibili ad un dipartimento, o a un settore significativo o strategico dell’attività aziendale.
Oggetto
Il presente regolamento è riferito all’area ospedaliera richiamata alla lettera E del
citato articolo 4 dell’AA, e, più, puntualmente, costituisce la sezione relativa alle attività e ai processi che ricadono nelle competenze del Dipartimento dei Servizi
(DdS) dell’Ospedale Nostra Signora di Bonaria.
Costituiscono contenuti obbligatori di questo regolamento:
1.
la specificazione delle articolazioni organizzative riservate alla potestà regolamentare ai sensi del comma 6 dell’articolo 14 dell’AA;
2.
la composizione e modalità di elezione del comitato di dipartimento e la durata in carica dei membri elettivi;
3.
i criteri e i principi di funzionamento sia per gli aspetti interni, sia per gli aspetti esterni e per le principali relazioni con le altre strutture aziendali;
4.
i criteri per la formalizzazione di linee guida, regole procedurali, e protocolli,
necessari per disciplinare processi che coinvolgono distinte unità operative
del dipartimento, di più dipartimenti, di più aziende, e per definire compiti e
responsabilità conseguenti.
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ART. 1 – Dipartimento Ospedaliero dei Servizi
Il Dipartimento Ospedaliero dei Servizi è la struttura della ASL6 preposta alla organizzazione ed erogazione delle attività proprie del livello di assistenza sanitaria ospedaliero, riferite alla azienda, che riguardano prestazioni in regime di ricovero ordinario, Day Hospital, Day Surgery, Day Service, ambulatoriale, ed in altri regimi
come previsto dalla programmazione aziendale e sovra-aziendale.
Le attività interessate, che possono essere svolte in regime ordinario, in urgenza, o
in emergenza, si svolgono in stretta collaborazione con la Direzione Sanitaria
dell’Ospedale Nostra Signora di Bonaria, con i Distretti e con gli altri Dipartimenti
aziendali.
Il DdS svolge le funzioni e le attività previste dalle norme, e quelle altre attribuite in
ambito aziendale, o stabilite dalla direzione, in quanto attinenti e compatibili con i
ruoli professionali e disciplinari delle risorse umane a disposizione del dipartimento.
Il DdS supporta la direzione e le strutture aziendali relativamente alle materie di
propria competenza, e concorre alla gestione della azienda, e alla formulazione
delle decisioni strategiche, attraverso le conoscenze professionali e tecniche di cui
dispone, e le attività ed i processi di cui è titolare.
All’interno del DdS opera un nucleo del Servizio Infermieristico e Tecnico come
previsto dall’articolo 26 dell’AA; tale nucleo garantisce l’operatività di processi necessari al DdS che richiedono professionalità e competenze di riferimento del SIT.
All’interno del DdS, inoltre, alcuni nuclei dei Servizi Amministrativi e dello Staff della
direzione generale garantiscono le attività e i processi di natura amministrativa che
sono interrelati con quelli caratteristici del dipartimento dei servizi.
Infine, in base all’atto aziendale, possono operare all’interno del dipartimento operatori inquadrati in altri servizi, che svolgono attività significative nell’ambito dei
processi di competenza del dipartimento.
L’area disciplinata dal regolamento riguarda, in ogni caso, attività e processi interni
al dipartimento, e, con le modalità e i criteri indicati nel successivo articolo 17, attività e processi che richiedono al DdS un ruolo di cliente interno, oppure di fornitore
interno, e che interessano unità operative inquadrate in differenti macroaree.
ART. 2 – Attività e processi
Nel Medio Campidano, le attività e i processi che il DdS deve garantire sono collegati a:
Norme nazionali e regionali e atti di programmazione per le rispettive aree di competenza.
LEA.
Bisogni locali considerati prioritari per la salute della popolazione del Medio Campidano.
Strategie e atti di programmazione della azienda.
Per quanto si evince da questi riferimenti, gli assetti del DdS mirano al perseguimento di una buona pratica clinico - diagnostica (efficacia clinica) sviluppando ed
esaltando l’appropriatezza delle azioni sanitarie che, in modo diretto, ottimizzano il
processo assistenziale, e che, nel contempo, razionalizzano il controllo del processo di consumo delle risorse (efficienza clinica).
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In funzione del raggiungimento degli obiettivi strategici della ASL6, pertanto, la mission del DdS è rappresentata dal perseguimento di una condizione di efficienza clinica volta a perseguire e realizzare le condizioni per il conseguimento dell’efficienza manageriale.
In coerenza con gli indirizzi programmatici in ambito nazionale e regionale e con le
strategie aziendali, il DdS intende, in particolare, dare risposta:
alla compiuta attuazione, nel Medio Campidano, del principio di centralità dell’utente, con
la ricerca dei requisiti necessari per soddisfarne i bisogni, sia quelli espressi che quelli inespressi;
alla realizzazione delle condizioni necessarie per individuare le esigenze e le aspettative
della popolazione, la loro evoluzione nel tempo, e per attivare attività e processi adeguati e
conseguenti.
Considerata l’attuale evoluzione delle pratiche cliniche, frutto di un crescente grado
di approfondimento delle conoscenze e di frammentazione delle competenze e di
progressiva esaltazione delle specializzazioni, il DdS tende a promuovere un progressivo aumento del livello di aggregazione dipartimentale e interdipartimentale,
allo scopo di fornire risposte adeguate ai problemi di salute valorizzando gli approcci multidisciplinari e polifunzionali; il DdS è, quindi, parte attiva per realizzare,
assieme agli altri dipartimenti aziendali, alla direzione sanitaria dell’ospedale, ai distretti e alle altre strutture soluzioni comuni e condivise.
Per contribuire al conseguimento della mission la distribuzione delle attività e dei
processi all’interno del DdS, con i carichi di lavoro, è oggetto di ricognizione, di verifica e di proposte, attraverso la relazione programmatica annuale di cui al successivo articolo 8.
Nelle more della formulazione della prima relazione programmatica annuale con le
modalità e i criteri previsti nel regolamento, attività e processi del dipartimento, e ripartizione degli stessi in capo alle diverse articolazioni del dipartimento, sono riportati nell’allegato “B”.
ART. 3 - Organizzazione
Il DdS è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, e aggrega servizi diversi, organizzati come strutture complesse, oppure come strutture
semplici dipartimentali. In relazione alle esigenze organizzative e di funzionamento,
nel DdS potranno, inoltre, essere previste strutture semplici, cosiddette non dipartimentali, e posizioni organizzative e funzioni specialistiche e di responsabilità, come di seguito specificato.
Atto Aziendale
La configurazione organizzativa del DdS, di cui all’articolo 29, comma 12 dell’AA,
prevede le strutture complesse come di seguito descritte:
Laboratorio
Centro Trasfusionale
Radiologia
Pronto Soccorso e osservazione breve.
La disposizione citata prevede, inoltre, le seguenti strutture semplici dipartimentali:
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Farmacia.
Strutture semplici non dipartimentali
Le strutture complesse possono essere articolate in strutture semplici secondo
quanto previsto dall’AA; l’istituzione di queste strutture semplici, cosiddette non dipartimentali, è contestuale alla adozione del presente regolamento. Strutture semplici non dipartimentali possono, inoltre, essere costituite nell’ambito del dipartimento in modo trasversale, e rispondono, in questo caso al direttore del dipartimento.
L’attivazione di nuove strutture semplici non dipartimentali, oppure di modifica di
quelle esistenti, è potere attributo dalle norme e dall’atto aziendale alla direzione
generale che lo esercita: direttamente nel quadro della attuazione di programmi
nazionali e regionali sanitari e di strategie aziendali, oppure indirettamente, per il
tramite di una proposta formulata dal direttore del dipartimento.
In questa seconda ipotesi, la proposta, adeguatamente motivata in relazione al bisogno degli utenti e alle necessità e convenienze della azienda, e/o del dipartimento, è approvata dal comitato a maggioranza dei suoi componenti, e richiede la consultazione dell’assemblea di dipartimento.
In ogni caso l’istituzione di nuove strutture semplici non dipartimentali, o la modifica
di quelle esistenti, implica la modifica del regolamento, e richiede, di conseguenza,
l’attivazione dei percorsi e delle procedure previste allo scopo, e la deliberazione
da parte della direzione dell’Azienda.
Le strutture semplici non dipartimentali, istituite con l’adozione di questo regolamento, o con le modalità e i criteri previsti in questo articolo, sono riportate e descritte nell’Allegato “A” che è parte integrante e sostanziale del regolamento.
Posizioni organizzative e funzioni specialistiche e di responsabilità
Nel DdS possono essere individuate posizioni organizzative e funzioni specialistiche e di responsabilità per lo svolgimento di attività e processi che richiedono elevata professionalità; a titolo semplificativo, tali posizioni organizzative e funzioni
specialistiche e di responsabilità possono riguardare aree o settori che richiedono
lo svolgimento di compiti di direzione e/o coordinamento di attività, di uffici, o di unità organizzative di particolare complessità, e/o lo svolgimento di attività con contenuti di alta professionalità e specializzazione, oppure con un elevato grado di esperienza e autonomia gestionale ed organizzativa.
La responsabilità di tali attività, uffici, o unità organizzative, potrà essere attribuita a
personale dirigente, attraverso il conferimento di un incarico di alta specializzazione, oppure, tenendo conto del ruolo e delle professionalità richieste, a personale
del comparto, attraverso l’attribuzione di una posizione organizzativa come regolamentata dall’art. 20 del CCNL 7/04/1999.
L’individuazione di nuove posizioni organizzative e di funzioni specialistiche e di responsabilità, oppure di modifica di quelle esistenti, è potere attributo dall’atto aziendale alla direzione generale che lo esercita: direttamente nel quadro della attuazione di programmi nazionali e regionali sanitari e di strategie aziendali, oppure
indirettamente, per il tramite di una proposta formulata dal direttore del dipartimento.
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Tale proposta, adeguatamente motivata in relazione al bisogno degli utenti e alle
necessità e convenienze della azienda, e/o del dipartimento, è approvata dal comitato a maggioranza dei suoi componenti, si raccorda con la relazione programmatica annuale e, quando necessario, con le aree tematiche ed i programmi ed i progetti di cui ai successivi articoli 5 e 6.
La proposta, approvata dagli organi del dipartimento, è, quindi, trasmessa alla direzione generale che potrà non accoglierla, oppure farla propria, avviando, in questo
caso, le procedure previste per il conferimento degli incarichi.
ART. 4 – Staff
Ai sensi dell’articolo 43, comma 3 dell’AA, il direttore del dipartimento può avvalersi
di un ufficio di staff, i cui principali compiti sono descritti in questo articolo.
Se ritenuto opportuno per la complessità dei compiti attribuiti, l’ufficio di staff può
essere organizzato come struttura semplice non dipartimentale, oppure può essere
strutturato con le altre forme e modalità organizzative previste al precedente articolo 3.
Compiti
Lo staff assicura la gestione comune di attività e processi che interessano più strutture, come:
implementazione e gestione dei sistemi informativi,
supporto alla formulazione di linee guida e protocolli per le attività e i processi
del dipartimento,
supporto alla organizzazione e alla formalizzazione delle relazioni con le altre
strutture aziendali,
interazione con le unità operative della azienda che svolgono compiti di comunicazione rivolti agli utenti del servizio o al pubblico,
supporto allo sviluppo di contenuti rivolti al miglioramento continuo della qualità,
alla soddisfazione di aspettative e bisogni dell’utente/cliente, espliciti, impliciti e
cogenti,
gestione degli errori, delle non-conformità e dei reclami in un’ottica di miglioramento continuo della qualità,
supporto allo sviluppo di un sistema che permetta la conoscenza delle esigenze
degli utenti/clienti e del grado di qualità percepita,
attività di supporto per la predisposizione e gestione di progetti specifici, in ambito regionale, nazionale ed europeo,
gestione del protocollo e dei sistemi di archivio e sicurezza nell’ambito del DdS.
Lo staff assicura il coordinamento delle esigenze collegate con la formazione delle
risorse umane del dipartimento, e a tale scopo si rapporta con le unità operative aziendali, o con altri enti, che hanno responsabilità sui temi della formazione.
Lo staff può essere chiamato a svolgere attività di supporto in relazione alla formazione di utenti, familiari, gruppi, associazioni, aziende, professionisti, ecc. sui temi
legati alla educazione alla salute, alla prevenzione, alla promozione di sani stili di
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vita e alla sicurezza sul lavoro, nonché alla appropriatezza e all’efficacia delle azioni sanitarie, incluse quelle rivolte alla idonea preparazione del paziente/utente per
gli interventi di competenza.
Inoltre, con riferimento a processi di competenza del DdS, a prevalente rilevanza
sanitaria, può essere attribuito allo staff il compito di stabilire le modalità ed i criteri
di raccordo di attività sanitarie e di attività amministrative, svolte dal personale
amministrativo messo a disposizione dal Servizio Affari Generali.
Lo staff, infine, nell’ambito di processi di competenza del dipartimento, può svolgere compiti di raccordo in relazione ad attività svolte da personale inquadrato in
strutture esterne al DdS, come ad esempio: infermieri, personale tecnico sanitario,
personale tecnico, informatici, addetti alla logistica, alla manutenzione, ecc..
I compiti effettivi svolti dallo staff, e le modalità del loro esercizio, sono, in ogni caso, stabiliti dal direttore del dipartimento, e tengono conto dei servizi necessari alle
strutture dipartimentali, delle esigenze del dipartimento e delle risorse disponibili.
ART. 5 – Aree tematiche e gruppi di lavoro
La relazione programmatica annuale di cui all’articolo 8 può prevedere la specificazione di aree tematiche, o di gruppi di lavoro, finalizzate a rendere più efficaci ed
incisivi gli sviluppi delle attività e dei processi, e le risposte ai bisogni. Per tale scopo la proposta di individuazione di un’area tematica, o di un gruppo di lavoro, deve
essere opportunamente motivata.
L’individuazione di aree tematiche, o di gruppi di lavoro, appare particolarmente utile nei casi di esigenze trasversali a più strutture, oppure nel caso di nuovi bisogni
che implicano l’analisi e la valutazione preliminare per la costruzione e la messa a
regime di nuovi processi e competenze.
L’espressione area tematica può essere associata a specifici contenuti disciplinari,
o essere riferita ad un gruppo di lavoro che ha l’incarico di gestire particolari tematiche o processi operativi, ancorché non omogenei per gli aspetti disciplinari.
L’area tematica, come specificata al comma precedente, implica l’esigenza di coordinamento funzionale per le discipline o per i processi ricadenti nella sfera di
competenza dell’area, secondo le indicazioni riportate nella relazione programmatica annuale.
L’area tematica è retta da un coordinatore scelto tra i responsabili delle strutture
complesse e di quelle semplici dipartimentali e non; in alternativa l’area tematica
può richiedere una qualificazione organizzativa coerente con quanto specificato al
precedente articolo 3. In questo secondo caso, l’area tematica è coordinata, e/o
gestita, con il ricorso ad incarico di rilievo contrattuale, attribuito dal direttore generale.
Se l’area tematica interessa più dipartimenti o più strutture aziendali che non fanno
parte dello stesso dipartimento, al suo coordinamento provvede in ogni caso la direzione generale.
Se l’incarico non è attributo o è cessato, la responsabilità del coordinamento
dell’area tematica è assunta da un responsabile delle strutture dipartimentali, o dal
direttore del dipartimento, o da altro responsabile nominato dal direttore generale.
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I responsabili delle strutture dipartimentali sono tenuti a chiedere il parere del coordinatore con riferimento alle decisioni, e alla realizzazione di percorsi e procedure
che interagiscono con aspetti e temi che riguardano l’area tematica; il direttore del
dipartimento nelle proposte di delibera e nelle proprie determinazioni, è tenuto, inoltre, ad indicare il parere del coordinatore, se la proposta di delibera o la determinazione riguardano materie che interessano l’area tematica.
Le aree tematiche hanno una durata temporale limitata, in genere non superiore a
tre anni, massimo a cinque anni; perdurando la necessità possono, tuttavia, essere
riproposte. Allo scopo di assicurare la ricerca continua di soluzioni rispondenti alle
dinamiche dei bisogni, ai rischi per la salute, nonché alla innovazione ed evoluzione nelle discipline e attività di competenza, gli organi del dipartimento e i responsabili delle strutture sono tenuti ogni anno, alla analisi e alla verifica della capacità
di risposta ai bisogni delle aree tematiche, e, se necessario, a proporre modifiche;
l’analisi e la verifica, nonché le eventuali proposte di modifica, sono riportate nella
relazione annuale.
L’analisi della capacità di risposta ai bisogni è fonte, inoltre, di attribuzione e specificazione di compiti e competenze per l’area tematica, nonché di individuazione
delle risorse umane e materiali di riferimento, del profilo professionale del responsabile, e della gradazione degli incarichi in relazione agli aspetti organizzativi, economici e contrattuali.
Nelle more della formulazione della prima relazione programmatica annuale con le
modalità e i criteri previsti nel regolamento, le aree tematiche, e/o i gruppi di lavoro,
con le attività e i processi di competenza e con l’indicazione degli utenti e delle
strutture clienti, sono riportati nell’allegato “C”. Nello stesso allegato C sono indicate separatamente le aree tematiche che interessano più strutture, e quelle riferite ai
singoli servizi.
ART. 6 – Programmi e progetti
L’articolo 18 dell’AA prevede la possibilità di individuare competenze e responsabilità trasversali attraverso gli istituti del programma o del progetto; programma e
progetto integrano e rendono funzionali attività svolte da differenti unità operative,
all’interno dello stesso dipartimento, tra dipartimenti della medesima azienda, o tra
dipartimenti di aziende diverse.
Rispetto all’area tematica i programmi ed i progetti hanno una differente dimensione temporale, infatti, la loro durata è legata al conseguimento dell’obiettivo, oppure
al venir meno delle ragioni per cui sono stati attivati; inoltre, nei programmi e nei
progetti, le funzioni di coordinamento funzionale implicano, in genere, specifiche ed
elevate responsabilità professionali, valutabili in relazione alla qualità tecnica dei risultati conseguiti o fatti conseguire, e implicano unitarietà di azione nella programmazione, organizzazione e valutazione dei processi necessari.
Si applicano per il coordinatore di programma o di progetto le stesse disposizioni
previste all’articolo precedente per il coordinatore d’area; la nomina del coordinatore di programma o di progetto è, in ogni caso, di competenza del direttore generale, ed è deliberata con le modalità previste per l’attribuzione di incarichi di rilievo
contrattuale, salvo il caso in cui il coordinamento può essere assicurato da uno dei
responsabili delle strutture complesse e semplici dipartimentali e non.
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Il programma o il progetto che interessa unità operative del dipartimento, fa riferimento al direttore del dipartimento per quanto concerne la valutazione tecnica dei
risultati, e l’individuazione di altre eventuali professionalità operanti nel dipartimento, da assegnare allo sviluppo del programma o del progetto.
Tenuto conto che i programmi e progetti che interessano più dipartimenti aziendali
o interaziendali, richiedono criteri di attivazione ad hoc, differenti rispetto a quelli
previsti per i programmi e i progetti del dipartimento, riconducibili, di norma, alla
programmazione nazionale e regionale, e alle decisioni delle direzioni aziendali,
nell’allegato “D” sono descritti i programmi e i progetti in corso al momento della
approvazione del regolamento, con l’indicazione delle aree coinvolte e dei temi trattati.
ART. 7 – Sedi del dipartimento
La sede principale e quelle periferiche del dipartimento sono quelle previste negli
atti ufficiali della azienda e in particolare nella Carta dei Servizi.
Se non diversamente specificato, alla sede principale si fa riferimento per le formalità connesse con l’organizzazione e il funzionamento del dipartimento, del comitato, della conferenza dei servizi, dell’assemblea del dipartimento, nonché per quelle
relative alla elezione della componente elettiva dello stesso comitato.
ART. 8 – Direttore del dipartimento
Al dipartimento è preposto un direttore nominato dal direttore generale fra i responsabili delle strutture complesse costituenti il dipartimento. Il direttore è coadiuvato
da un comitato di dipartimento che opera con le modalità e i criteri stabiliti dalle
norme, dall’AA, e dal presente regolamento.
All'inizio di ogni anno il direttore del dipartimento individua un altro dirigente, tra i
componenti il comitato, che dovrà assicurare la continuità della direzione in caso di
impedimento o assenza; il direttore potrà, inoltre, se richiesto dalle circostanze,
nominare uno o più referenti, tra i membri del comitato, in relazione a discipline, attività ed evenienze per le quali si richiedono specifiche professionalità e competenze.
Il direttore è nominato con le modalità previste dalla LR 10/2006 e dall’AA, tenendo
conto dei requisiti di esperienza professionale, del curriculum, e della capacità gestionale ed organizzativa; svolge le funzioni previste dalla legge e dalle disposizioni
citate; rappresenta il dipartimento nei rapporti con gli altri organi della azienda e
con gli interlocutori esterni; presiede e dirige il comitato di dipartimento; resta titolare della struttura complessa cui è preposto.
Competenze
Tra le competenze più significative del direttore del dipartimento, da esercitarsi in
concorso con le risorse organizzative, strutturali e funzionali del dipartimento, si citano:
la relazione programmatica annuale con cui si esegue la ricognizione delle attività e dei processi in capo al dipartimento, e, in relazione a questi, si individuano i presumibili sviluppi, si suggerisce l’equilibrata ripartizione dei medesimi
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all’interno del dipartimento, nonché si propongono modifiche ai criteri e alle
modalità di gestione;
la predisposizione della relazione consuntiva annuale sulla attività complessiva
svolta dal dipartimento, con riferimento specifico alla programmazione aziendale e ai piani di attività annuale, e alla rendicontazione delle attività istituzionali, e
con l’analisi per indirizzare i piani, le strategie e i programmi futuri;
la predisposizione della proposta e del contributo del dipartimento, concernenti
il programma triennale e il piano sanitario annuale, con l’indicazione delle risorse necessarie per le attività programmate, e, in particolare, con il piano degli investimenti da effettuare, e le modifiche nella pianta organica ritenute indispensabili;
la formulazione dei piani di attività annuale del dipartimento e il coordinamento
dei piani di attività delle strutture, da realizzare in coerenza con la programmazione aziendale;
la gestione operativa del budget assegnato al dipartimento, con la verifica e
rendicontazione riferite al conseguimento degli obiettivi, nonché alle modalità di
utilizzo delle risorse umane, di quelle tecnologiche e dei materiali di consumo;
l’elaborazione di progetti e la promozione di idonee forme di partecipazione propositiva ai fini del miglioramento della qualità, dell’efficienza e dell’efficacia delle
attività e dei processi che interessano il dipartimento.
Poteri e responsabilità
Con il concorso e la collaborazione del comitato di dipartimento che si manifestano
con pareri o con decisioni secondo quanto previsto in particolare al successivo articolo 9, il direttore del dipartimento esercita le proprie competenze tenendo conto
dei poteri e delle responsabilità attribuitigli dalla legge, dall’AA e dal regolamento.
Il direttore del dipartimento dispone e promuove l’attivazione di procedure idonee a
garantire il diritto alla informazione dei membri del comitato, del personale del dipartimento, e di tutti i portatori di interesse.
Il direttore del dipartimento non è tenuto a richiedere il parere preventivo del comitato in caso di urgenza; è tenuto a comunicare al comitato, non appena possibile,
le decisioni assunte in condizioni di urgenza con le motivazioni.
Il direttore del dipartimento può assumere, con l’obbligo di motivazione, decisioni
non conformi ai pareri espressi dal comitato di dipartimento su un determinato tema.
Il direttore del dipartimento non assume responsabilità diretta nella gestione tecnica e operativa delle strutture complesse e semplici afferenti, che rimane in capo ai
responsabili delle strutture.
ART. 9 – Comitato di dipartimento
Il comitato di dipartimento è organo collegiale permanente del dipartimento che assicura la partecipazione dei professionisti ai processi di pianificazione strategica, di
valutazione delle attività tecnico-sanitarie, di definizione dei criteri e dei principi di
organizzazione e di gestione dei servizi, perseguendo e promuovendo la diffusione
e l’affermazione di valori condivisi.
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Il comitato concorre, inoltre, alla programmazione, al monitoraggio e alla verifica
delle attività, e propone la terna dei nominativi per l’attribuzione dell’incarico di direttore del dipartimento, così come disposto dalla LR 10/2006 e dall’AA.
Il comitato svolge attività di supporto al direttore del dipartimento, e concorre alla
organizzazione e al funzionamento del dipartimento. Il comitato si riunisce una volta al trimestre, e in tutte le circostanze in cui è richiesto per l’espletamento dei propri compiti; il comitato, in particolare, si esprime formalmente sui seguenti temi:
modelli e soluzioni organizzative del dipartimento,
programmazione pluriennale e annuale delle attività dipartimentali,
definizione degli obiettivi per le strutture,
valutazione del fabbisogno di risorse, umane e strumentali, e individuazione delle priorità,
gestione del budget assegnato,
proposta e valutazione concernente l’esercizio di nuove attività e processi,
piani di aggiornamento e riqualificazione del personale,
linee guida ed indirizzi per le attività interne al dipartimento,
linee guida ed indirizzi per le relazioni con le altre strutture aziendali e con quelle extraziendali,
istituzione di aree tematiche, e/o gruppi di lavoro, e staff, individuazione delle risorse umane e materiali, nomina del coordinatore d’area, del gruppo di lavoro, o dello staff,
regolamentazione attuativa per l’esercizio di attività libero-professionali da parte del personale,
interpretazione e modifiche al regolamento,
istituzione di nuove strutture organizzative.
Il comitato partecipa in modo particolare al processo di coordinamento e controllo
concernente l’impiego delle risorse tecnologiche disponibili, comprese quelle relative ai sistemi informatici, alla elaborazione e gestione di un sistema di verifica della
qualità, alla ricerca di soluzioni per il conseguimento di condizioni di efficacia ed efficienza delle attività e dei processi.
Altri compiti rilevanti del comitato concernono la formulazione di regole e principi
per l’esercizio della libera professione da parte del personale del dipartimento, limitatamente alla disciplina e regolamentazione di situazioni di potenziale conflitto delle attività libero professionali con le esigenze di servizio.
Il comitato svolge, infine, un ruolo attivo e di garanzia in relazione alla comunicazione e alla informazione, rivolte al personale operante nel dipartimento, per quanto concerne le scelte e le decisioni che interessano l’organizzazione e il funzionamento dei servizi, le prestazioni da erogare, e, in genere, le priorità per il dipartimento.
ART. 10 – Composizione del comitato
Partecipano al comitato, oltre al direttore del dipartimento, le seguenti figure professionali, operanti nel dipartimento oppure nelle strutture specificamente indicate:
1. direttori delle strutture complesse e semplici dipartimentali di cui all’articolo 29,
comma 12, dell’AA;
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2. direttore del SIT di cui agli articoli 26 e 42 dell’AA;
3. direttore del dipartimento amministrativo, se presente; in alternativa responsabile degli affari generali;
4. un rappresentante del personale medico;
5. un rappresentante del personale laureato non medico;
6. un rappresentante del personale infermieristico operante nel dipartimento;
7. un rappresentante del personale tecnico sanitario non infermieristico operante
nel dipartimento;
8. un rappresentante del restante personale (laureato e non laureato) non inquadrato nelle categorie di cui ai precedenti punti 4, 5, 6, 7.
I rappresentanti di cui al punto 1, 2, 3 rappresentano la componente di diritto, mentre i rappresentanti di cui ai punti successivi rappresentano la componente elettiva.
Per la struttura di appartenenza del direttore del dipartimento partecipa, in qualità
di membro di diritto, il dirigente che sostituisce il responsabile in caso di impedimento o assenza, oppure, in mancanza, il dirigente più anziano della struttura.
Per i rappresentanti di cui ai punti 2, 3 si fa riferimento ai regolamenti delle strutture
di appartenenza per l’individuazione di eventuali sostituti.
Partecipano ai lavori del comitato di dipartimento, senza diritto di voto, altre figure
professionali, o rappresentanti di altre strutture, quando tale partecipazione è ritenuta indispensabile o utile, anche da uno solo dei componenti il comitato, per lo
sviluppo degli argomenti all’ordine del giorno.
ART. 11 – Convocazione del comitato
Il comitato di dipartimento è convocato dal direttore del dipartimento, o da chi ne fa
le veci, tramite avviso, anche digitale, contenente il luogo, la data, l’ora della riunione, nonché l’ordine del giorno degli argomenti da porsi in discussione.
La convocazione, di norma, deve pervenire agli interessati almeno sette giorni prima, tuttavia, nei casi di urgenza e per argomenti di grave rilevanza per la salute, la
convocazione può essere effettuata con un preavviso di 24 ore.
L’ordine del giorno è trasmesso in copia al direttore generale, al direttore amministrativo e al direttore sanitario dell’azienda che possono partecipare, senza diritto di
voto, di persona o con un proprio delegato, ai lavori del comitato.
I membri del comitato, almeno in numero di metà, ovvero la direzione aziendale in
situazioni di particolare importanza, possono richiedere la convocazione in via straordinaria proponendo gli argomenti all’ordine del giorno.
ART. 12 – Sedute del comitato
Il comitato di dipartimento presieduto dal direttore, o dal vice direttore, del dipartimento è validamente riunito, in prima convocazione, quando è presente la metà più
uno dei suoi componenti; in seconda convocazione è validamente riunito se è presente almeno un quarto dei componenti. Le decisioni sono assunte a maggioranza
dei presenti; in caso di parità di voti, il voto del direttore del dipartimento determina
la maggioranza.
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Considerate le dimensioni della azienda e l’esigenza di conciliare gli strumenti di
governo con gli impegni derivanti dai processi assistenziali, è prevista la sostituzione temporanea per il caso di impedimento o assenza dei componenti di diritto e di
quelli elettivi. Il membro di diritto impossibilitato a partecipare, è sostituito da chi
sostituisce il responsabile della struttura di riferimento, o, in mancanza, dal dirigente più anziano; il membro eletto impossibilitato è sostituito dal primo dei candidati
non eletti.
Le sedute del comitato sono verbalizzate da un segretario indicato dal comitato; i
verbali delle sedute sono pubblici, e come tali devono essere portati a conoscenza
di tutti con le forme opportune.
ART. 13 – Componente elettiva del comitato
La nomina della componente elettiva del comitato avviene attraverso elezioni che
riguardano le categorie professionali richiamate all’articolo 10, e si svolgono secondo quanto previsto nel regolamento elettorale riferito al comitato del DdS.
L’elettorato passivo ed attivo è costituito dai dipendenti in ruolo a tempo indeterminato, che svolgono la loro attività nel dipartimento almeno dai tre mesi precedenti
la data delle elezioni, per almeno 18 ore settimanali di lavoro ed appartengono ad
una delle categorie richiamate nel precedente art. 10.
Nel caso di personale che opera nel dipartimento e concorre a formare la componente elettiva, ma incardinato in strutture non facenti parte del dipartimento, si fa riferimento al regolamento della struttura di appartenenza, o al protocollo formato ai
sensi delle disposizioni previste al successivo articolo 17; in mancanza di specifiche disposizioni in merito, possono far parte dell’elettorato attivo e passivo i dipendenti in ruolo a tempo indeterminato che, alla data delle elezioni, svolgono attività
nel dipartimento, con continuità, da almeno tre mesi e che prestano nello stesso
almeno 18 ore settimanali di lavoro.
I membri eletti durano in carica due anni.
I membri eletti decadono in caso di rinuncia, di dimissioni, di interruzione del rapporto di lavoro subordinato con la ASL6, e, in generale, con il venire meno delle
condizioni previste per l’elezione, nonché dopo due assenze consecutive non giustificate alle sedute del comitato.
Nei casi di cessazione dalla carica, all'eletto subentra, per lo scorcio del mandato, il
primo dei non eletti; qualora la graduatoria degli eletti sia esaurita si procede ad elezioni integrative che dovranno svolgersi entro due mesi dalla cessazione.
ART. 14 – Elezioni dei componenti il comitato
Il direttore generale indice le elezioni e nomina la commissione elettorale. Nel medesimo provvedimento sono individuati: la composizione della commissione elettorale, l’ubicazione del seggio se diversa dalla sede del dipartimento, nonché l’orario
di inizio e termine delle operazioni di voto.
La nomina e la composizione della commissione elettorale sono disposte dal direttore generale sulla base del regolamento elettorale relativo alla elezione della
componente elettiva del comitato del DdS.
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L’elezione dei componenti avviene con voto limitato alle categorie di appartenenza
di cui al precedente articolo 10; l’elezione si ritiene valida qualunque sia il numero
dei partecipanti; a parità di voti si sceglie il più giovane.
Non è ammesso il voto per delega. Il voto è espresso indicando massimo un nominativo; le schede con più preferenze sono considerate nulle.
Qualora l’elezione determinasse una composizione del comitato priva di uno o più
rappresentanti dei membri elettivi, si procede ad una elezione suppletiva riferita ai
soli rappresentanti mancanti. Nel caso anche questa elezione non avesse esiti positivi, la componente elettiva sarà limitata ai soli membri eletti.
Sulla base degli atti e verbali della commissione elettorale, previa verifica degli
stessi e su proposta del responsabile del servizio affari generali, il direttore generale convalida le elezioni e proclama gli eletti.
A seguito della proclamazione degli eletti, il direttore del dipartimento provvede entro 10 giorni ad insediare il comitato di dipartimento; poiché il comitato è organo
permanente, le successive elezioni hanno semplicemente lo scopo di assicurare il
rinnovo della componente elettiva.
Le prime elezioni sono indette entro 15 giorni dall’approvazione del presente regolamento.
Per quanto non precisato dal presente articolo si rinvia al regolamento elettorale.
ART. 15 – Funzionamento del DdS
Il modello di funzionamento del DdS è incentrato sulla flessibilità, e sulla capacità
di fornire risposte organizzate e strutturate con riferimento ai compiti e alle attività
di tutela della salute collettiva.
Per tale scopo, per tutte le unità operative del DdS, per i responsabili e per gli operatori, è essenziale monitorare e analizzare l’evoluzione dei bisogni e dei rischi correlati, nonché il sistema di offerta, e la quantità e qualità delle attività erogate, in
modo da perseguire il più efficace equilibrio nella capacità di soddisfare i bisogni e
di ridurre i rischi, tenendo conto delle risorse disponibili.
Per quanto sopra il modello di funzionamento è un modello dinamico, le cui caratteristiche si basano sui principi del change management, quindi sulla continua analisi
della capacità di risposta degli assetti correnti, e sulla ricerca di assetti nuovi che si
dimostrino più rispondenti, rispettando le norme e privilegiando percorsi di riqualificazione di esperienze, attività e competenze.
Nel modello proposto, flessibilità e capacità di risposta, tenuto conto di quanto disposto nel precedente articolo 2, sono orientate e rivolte al perseguimento delle
seguenti priorità:
tutela della salute,
efficacia ed appropriatezza delle prestazioni sanitarie con creazione di “competenze” per
gli utenti, e per individui o gruppi con specifiche caratteristiche di patologia,
miglioramento continuo per un sistema incentrato nella soddisfazione dei bisogni, aspettative e necessità della popolazione del Medio Campidano,
sostegno alle organizzazioni operanti nel Medio Campidano, attive nelle tematiche di competenza del dipartimento.
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La valorizzazione delle risorse umane, nel contesto, ha significato di mezzo e di fine, e comporta percorsi indispensabili per conseguire, anche attraverso la formazione e l’addestramento, risultati di miglioramento continui, e la ricerca, giorno per
giorno, di condizioni ottimali di efficacia e di efficienza nelle politiche del DdS.
ART. 16 – Risorse
La ASL6 fa fronte alle necessità del dipartimento per mezzo di apposito budget
stabilito annualmente, con riferimento agli atti formali di programmazione economica e finanziaria, e alla attribuzione delle risorse per i diversi livelli di assistenza e
per le macroaree in cui si articola l’azienda.
Ai sensi dell’articolo 20 dell’AA, le risorse destinate al livello di assistenza che il dipartimento assicura sono attribuite al dipartimento; l’individuazione delle risorse utilizzate dalle singole strutture è effettuata dal direttore del dipartimento con il parere
favorevole del comitato; con il medesimo criterio, e tenendo conto di compiti, professionalità e competenze, si individuano le risorse umane destinate alle singole
strutture.
Le strutture dipartimentali gestiscono autonomamente, nell’ambito degli indirizzi e
delle direttive stabiliti dal direttore del dipartimento e dal comitato, il budget assegnato. I responsabili delle diverse articolazioni e strutture del dipartimento, sono
tenuti a fornire al direttore e al comitato tutte le evidenze necessarie per poter valutare le condizioni di impiego delle risorse, tenendo conto degli obiettivi e dei compiti
assegnati.
Nella relazione programmatica annuale, le risorse a disposizione di ogni unità operativa e di ogni struttura devono essere evidenziate, così come deve essere fornita
dettagliata evidenza di indicatori capaci di rappresentare ed esprimere i risultati
conseguiti, il raffronto con i risultati attesi, e le differenze rispetto a quanto conseguito in ambito regionale e nazionale. Questa analisi è propedeutica alla valutazione di proposte alternative concernenti differenti ipotesi di distribuzione delle risorse
complessivamente disponibili, e di impiego delle medesime risorse nelle attività e
nei processi del dipartimento.
ART. 17 – Integrazione orizzontale
Tenuto conto delle disposizioni dell’articolo 31 dell’AA, e, in particolare, dei commi
7 e 8, il dipartimento integra la propria attività con quella di altre unità operative aziendali coinvolte nei processi e nelle attività di competenza, sulla base di protocolli
operativi di collaborazione e linee guida, finalizzati ad assicurarne il funzionamento
e l’interoperabilità.
Nelle more della definizione di tali protocolli, oppure in caso di difficoltà temporanea
o permanente della struttura partner di riferimento per i processi e le attività, il dipartimento autoregolamenta i rapporti con questa struttura attraverso “documenti
interni” contenenti, di norma, la proposta operativa che si intende formalizzare con
il protocollo. In questa eventualità il “documento interno” ha valore di codice di autoregolamentazione e disciplina nei confronti del personale e dei collaboratori del
dipartimento.
Il protocollo relativo ai principi e criteri che informano rapporti tra dipartimento e
unità operative esterne al dipartimento, assume valore regolamentare se: a) è ap-
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provato dalle strutture partner, b) è comunicato alla direzione della azienda, c) è
portato a conoscenza delle OO.SS., d) è reso pubblico, e) è deliberato dalla direzione della azienda decorsi trenta giorni dalla comunicazione, salva la richiesta di
modifiche proposta dalla direzione medesima.
Il protocollo, formalizzato come indicato nel comma precedente, costituisce regolamento di attuazione dell’atto aziendale in relazione a tematiche che coinvolgono
più strutture; disciplina, quindi, attività e processi in cui il DdS è partner di altre
strutture, può essere organizzato in distinte sezioni, e deve essere modificato o integrato con i criteri e le modalità richiamati nel comma precedente.
Se le unità operative o le strutture partner sono interne al dipartimento, protocolli e
linee guida sono formalizzati, di norma, dal direttore del dipartimento con propria
determinazione.
ART. 18 – Regolamenti delle singole strutture
Allo scopo di definire, puntualmente, attività, mansioni e responsabilità, le strutture
e le diverse articolazioni del dipartimento provvedono, con protocolli e linee guida
di contenuto regolamentare, a disciplinare quanto ritenuto necessario.
Questi atti regolamentari hanno valore subordinato rispetto ai regolamenti attuativi
previsti dall’AA, tuttavia, possono farne parte integrante se sono assunti con le modalità previste al precedente articolo 17.
ART. 19 – Conferenze dei servizi
Una volta all’anno, e in particolari circostanze da valutarsi di volta in volta, il direttore del dipartimento indice conferenze dei servizi cui partecipano tutti i collaboratori
che concorrono alle attività e ai processi relativi ai temi oggetto di discussione, in
attuazione dell’articolo 11 dell’AA.
Nelle conferenze sono presentate evidenze delle attività svolte e si discute delle
prospettive future.
La conferenza annuale dovrebbe svolgersi, possibilmente, poco prima della predisposizione della relazione programmatica annuale indicata nel precedente articolo
8, ed è occasione di aggiornamento su temi disciplinari e organizzativi che interessano attività e competenze del dipartimento.
ART. 20 – Assemblea generale del dipartimento
L’assemblea generale, costituita da tutti gli elettori attivi del comitato di dipartimento, è convocata una volta all’anno dal direttore del dipartimento. L’assemblea generale comprende i collaboratori del dipartimento, e tutti coloro che concorrono ad eleggere un rappresentante nel comitato, ai sensi delle disposizioni precedenti.
L’assemblea generale si esprime, tra l’altro, sul presente regolamento prima della
successiva formalizzazione con delibera della direzione della azienda, da assumere entro trenta giorni dalla comunicazione, e si esprime altresì, sulle proposte di
modifica dei regolamenti di attuazione dell’atto aziendale che interessano attività e
processi di competenza del dipartimento.
Inoltre, l’assemblea deve essere consultata quando è richiesto dal direttore del dipartimento, oppure da un terzo dei membri del comitato, e può essere convocata
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per esigenze di comunicazione ed informazione su argomenti e temi di particolare
importanza, come, ad esempio, quelli riguardanti la programmazione delle attività
dipartimentali, l’organizzazione e il funzionamento dei processi di competenza, e la
distribuzione e l’utilizzo delle risorse.
L’assemblea generale del dipartimento, infine, può essere consultata in via straordinaria, in presenza di eventi non prevedibili, tali, comunque da richiedere decisioni
e pareri su argomenti e temi di particolare rilevanza.
ART. 21 – Attività del personale
Ogni operatore del dipartimento assicura le attività previste dalle leggi e dal contratto collettivo di lavoro, in relazione ai processi e alle funzioni cui è addetto; in
particolare:
contribuisce alla identificazione dei bisogni di salute delle persone e della collettività,
collabora alla tenuta dei sistemi informativi e alla raccolta dei dati di interesse epidemiologico,
relaziona sulle attività svolte e contribuisce alla diffusione di tutte le informazioni significative per il conseguimento e la valutazione degli obiettivi in cui è coinvolto,
collabora e partecipa alle attività di gruppo e di lavoro concernenti la qualità dei servizi e
le relazioni con l’utenza,
partecipa alle attività di organismi territoriali, rivolte a migliorare le condizioni sanitarie nel
territorio di competenza,
documenta e registra le attività quotidiane poste in essere, rilevanti per l’organizzazione e
il funzionamento dei servizi e per i rapporti con l’utenza.
Il personale del dipartimento, in tutte le situazioni interne o esterne in cui è coinvolto, si propone con comportamenti rispettosi e adeguati alle differenze come quelle
di genere, razza, etnia, età, lingua; nelle attività cui partecipa, concorre, inoltre, alla
tutela e al rispetto dei diritti dei soggetti svantaggiati, e alla promozione e affermazione delle pari opportunità.
ART. 22 – Diritti degli utenti
Il dipartimento si fa parte responsabile e diligente per attuare nei propri ambiti di
competenza, i principi stabiliti nell’AA concernenti i diritti degli utenti. In particolare,
in sintonia con il 4° comma dell’articolo 10 dell’A A, concorre a:
migliorare la qualità percepita da parte degli utenti,
assicurare controlli di qualità, soprattutto per l’accesso ai servizi,
promuovere la sperimentazione e l’utilizzo di indicatori di qualità, di performance, e di risultato condivisi dall’utenza,
sperimentare modalità di raccolta e di analisi dei “segnali di disservizio”,
raccogliere indicazioni, rilievi, e proposte per il miglioramento dell’offerta.
Per quanto previsto dall’articolo 60 dell’AA, inoltre, operatori e strutture garantiscono la piena sinergia con i servizi e le risorse del Medio Campidano, la comunicazione e l’informazione dei servizi offerti e delle condizioni di fruizione, la diffusione
e il sostegno ai comportamenti e agli stili di vita necessari a prevenire e a curare le
patologie in un’ottica di responsabilizzazione e protagonismo degli utenti.
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Il direttore del dipartimento, in coerenza con gli atti di programmazione nazionale e
regionale, e in attuazione del punto f comma 6, Art. 10 dell’AA, convoca, almeno
una volta l’anno, una conferenza di consultazione come momento di verifica e proposta per i diversi portatori d’interesse nel territorio di competenza.
ART. 23 – Norme finali e rinvii
Nel rispetto dei principi contenuti nel regolamento, e senza alterarne i criteri e
l’impianto generale, il direttore del dipartimento può apportare al presente documento le modifiche e le integrazioni necessarie in relazione a errori materiali, formalità previste dal procedimento di approvazione o dalle norme.
Il regolamento entra in vigore con la delibera del direttore generale di approvazione. Con l’approvazione del regolamento il comma 2 dell’articolo 65 dell’atto aziendale si applica solo per le aree non ancora regolamentate, tra cui, in particolare, i
rapporti del DdS con le altre strutture aziendali.
Il regolamento deve essere aggiornato in caso di nuove esigenze, quando se ne
ravvisi la necessità, e/o in presenza di disposizioni normative di contenuto innovativo con riferimento alla forma e ai contenuti disciplinati.
Non sono in ogni caso applicabili le disposizioni del regolamento che risultano in
contrasto con disposizioni riconosciute nel nostro ordinamento giuridico come sovraordinate.
Per tutto quanto non previsto nel regolamento si applicano, per analogia e se coerenti con le disposizioni e i criteri generali che regolano l’organizzazione e il funzionamento della azienda, istituti e profili applicati con successo in altre aziende del
sistema sanitario, o, se compatibili, nella PA, purché in armonia con le disposizioni
del SSR e con i contratti collettivi di lavoro vigenti.
Il regolamento del dipartimento rinvia ad altri specifici regolamenti la disciplina di
profili che sono riferiti all’intera azienda, ad una specifica area o struttura, oppure
che presuppongono contenuti disciplinari per i quali è richiesta una trattazione unitaria; il regolamento del dipartimento si coordina, infine, con i regolamenti, o eventuali sezioni degli stessi, previsti dall’AA aziendale e richiamati nelle premesse.
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Allegati al Regolamento E
Area Ospedaliera
Dipartimento dei Servizi
Allegato A – Strutture semplici
Ai sensi dell’articolo 3 ultimo comma del regolamento, il presente allegato individua
le strutture semplici del Dipartimento dei Servizi, la cui articolazione e istituzione è
demandata dall’Atto Aziendale ai regolamenti attuativi.
Sono strutture semplici del DdS le articolazioni di strutture complesse, e le strutture
semplici non dipartimentali che riferiscono al direttore del dipartimento.
Strutture semplici trasversali
Nel DdS non sono previste strutture semplici non dipartimentali, di tipo trasversale,
che rispondono al responsabile del dipartimento.
Articolazioni di strutture complesse
Nel DdS sono previste le seguenti articolazioni di strutture complesse nella forma
di strutture semplici non dipartimentali:
Alte tecnologie diagnostiche.
Alte tecnologie diagnostiche
La struttura semplice svolge attività e processi collegati alla diagnostica per immagini, finalizzati a:
acquisire in modo non invasivo informazioni diagnostiche e sullo stato di salute tramite la
rappresentazione, o immagine, di tessuti ed organi interni,
elaborare e visualizzare l’immagine in modo da disporre di informazioni tridimensionali che
favoriscono le attività di diagnosi.
Le peculiarità e le problematiche intrinseche al settore delle alte tecnologie diagnostiche depongono per la gestione e il coordinamento organizzativo delle attività
specifiche al fine di ottimizzarne i processi.
Gli alti costi di gestione che presuppongono un’applicazione dei principi di Health
Technology Assessment, l’alto livello tecnologico di apparecchiature e metodologie
impiegate, unitamente all’alta specializzazione disciplinare richiesta, rendono ragione della necessità di individuare l’operatività della struttura semplice nell’ambito
della Radiologia.
Le esigenze caratteristiche di una struttura semplice per le alte tecnologie diagnostiche sono acuite nel DdS dell’Ospedale di San Gavino dalla necessità di:
ampliare il ventaglio delle prestazioni offerte all’utenza,
affinare e potenziare processi specifici rivolti alla prevenzione primaria e
secondaria delle malattie polmonari in specie neoplastiche.
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In questa prospettiva oltre alle tecnologie e alle apparecchiature in uso è previsto il
potenziamento, e, possibilmente, l’avvio di attività basate sulla risonanza magnetica.
La risonanza magnetica è uno strumento non invasivo, né dal punto di vista
dell’energia che utilizza, poiché non si avvale di radiazioni, né dal punto di vista
dell’esecuzione dell’esame, poiché anche in caso di ricorso alla somministrazione
del mezzo di contrasto questo ha un potere allergizzante molto basso e sicuramente inferiore a quello utilizzato con la TAC.
Il “discomfort” del paziente è solo legato alla durata dell’esame (circa mezz’ora)
che necessita della immobilità, e alla geometria delle apparecchiature, che sono
imponenti e possono creare problemi di adattamento ai soggetti claustrofobici.
La Risonanza Magnetica viene utilizzata in moltissimi campi: in ambito neurologico,
neurochirurgico, traumatologico, oncologico, ortopedico, cardiologico, gastroenterologico, ecc.
I compiti della struttura in ambito aziendale non si limitano, tuttavia, agli aspetti operativi caratteristici della disciplina, ma riguardano anche le problematiche di acquisizione di nuove tecnologie, il loro impiego, e la diffusione del know how in ambito aziendale; la struttura sarà impegnata, di conseguenza, nella formazione degli
operatori e nella diffusione delle conoscenze ed esperienze relative ai vantaggi
conseguibili con le nuove tecnologia presso tutti i reparti.
Per le seguenti patologie sono previste, tra l’altro aree immediate di necessità e di
impiego:
Valutazione di un sistema RIS PACS
Validazione di un progetto di Teleconsulto neruradiologico per i craniolesi
Valutazione di un programma di screening in HRCT per il cancro del polmone
Rendere operativo lo screening del cancro del colon con CTC (colonscopia
virtuale)
Protocolli di follow up dei tumori i collaborazione con il Servizio di Oncologia.
La struttura semplice è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3
del regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
Con l’attivazione della risonanza magnetica, stanti le conseguenti ulteriori complessità che si sommeranno a quelle attualmente in essere, sarà opportuno attivare
un’area tematica per il governo dei servizi correlati alle TAC aziendali.
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Allegato B – Attività e processi delle strutture del DdS
Ai sensi dell’articolo 2 penultimo comma del regolamento, la distribuzione delle attività e dei processi all’interno del DdS, con i carichi di lavoro, è oggetto di ricognizione, di verifica e di proposte, attraverso la relazione programmatica annuale di
cui all’articolo 8. Per l’ultimo comma dell’articolo 2, nelle more della formazione della prima relazione programmatica annuale, attività e processi per le diverse strutture del DdS sono indicati nel presente allegato.
Per quanto espresso all’articolo 2 del regolamento, in particolare al quinto comma,
il DdS è parte attiva per realizzare nell’ambito del Medio Campidano i presupposti
per risposte omogenee ed unitarie per l’utenza quanto alle prestazioni, ai servizi,
alla qualità, tenendo conto delle specificità derivanti, eventualmente, dal livello ospedaliero o extra – ospedaliero cui si riferiscono.
Sulla base delle strategie della ASL6, il DdS è, di conseguenza, impegnato nella
realizzazione di un modello organizzativo, con riferimento alla diagnostica e alle discipline proprie dei servizi afferenti, il cui obiettivo è dato dalla integrazione ospedale – territorio, secondo una visione aziendale piuttosto che ospedaliera delle attività e dei processi di competenza.
Questo obiettivo sollecita nell’analisi, nella valutazione, nella proposta e nella sperimentazione di soluzioni rivolte, d’intesa con le strutture territoriali e secondo gli
indirizzi forniti dalla direzione aziendale, a superare l’attuale frammentazione e polverizzazione dei servizi, con la creazione di un modello organizzativo integrato per
le attività e i processi da svolgere; il DdS è, inoltre, attivo nella ricerca di soluzioni
di preospedalizzazione, capaci di rispondere alle esigenze dell’utenza, riducendo,
nel contempo, il peso della degenza, e collegate allo sviluppo e al funzionamento
del Day Service.
Dal punto di vista istituzionale le strutture del DdS, salvo più puntuali specificazioni
che saranno riportate nella relazione programmatica annuale, con i riferimenti per
le risorse disponibili, svolgono le attività e i processi che sono riportati di seguito.
LEA e aree di intervento
La costruzione del presente allegato muove dalla formulazione dei LEA dell’aprile
del 2008, assunti dalla ASL6 quali riferimenti; in base a questa, il livello della “Assistenza ospedaliera – Area dei Servizi” include attività e prestazioni, riferite alle
specializzazioni di competenza, volte a tutelare la salute e la sicurezza della comunità nelle situazioni di acuzie.
In coerenza con l’evoluzione delle discipline mediche, dei bisogni collegati all’aumento delle malattie croniche, oltre che all’invecchiamento della popolazione, il dipartimento collabora attivamente nella prevenzione, nella diagnosi e nella cura di
queste patologie in relazione alle attività di competenza.
Il DdS della ASL6 di Sanluri organizza il sistema di risposta ai LEA e l’operatività
dei processi conseguenti, attraverso l’assunzione di specifiche responsabilità, collegate alle competenze e alle professionalità delle risorse di cui dispone, come esplicitato nei successivi paragrafi.
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Dipartimento
Il DdS coordina direttamente i processi relativi ad alcuni LEA i cui programmi o attività, con le relative componenti, hanno rilievo strategico nell’ambito della programmazione regionale o aziendale, oppure presentano aspetti di elevata intersettorialità, tale da richiedere un sistema unitario di front office o di risposte, ancorché questo sistema implichi sottoprocessi che richiedono specifiche professionalità, o specializzazioni, allocate nei servizi.
Il DdS assicura questo coordinamento attraverso gli istituti e i profili dell’area tematica, oppure del programma o del progetto, come disciplinati nel regolamento, e
con il ricorso a risorse allocate nel dipartimento o nei diversi servizi coinvolti.
Tenuto conto che questa soluzione organizzativa è collegata alla relazione programmatica annuale, con la valutazione dei bisogni e con i riferimenti alle risorse
disponibili, il DdS assume direttamente il coordinamento di attività e processi, riferiti
a LEA con le caratteristiche indicate nei capoversi precedenti, per il tramite delle
aree tematiche trasversali riportate nel successivo allegato C.
Il dipartimento propone, inoltre, attività e processi rivolti a promuovere e a favorire
l’appropriatezza delle attività diagnostiche; a tal fine elabora i dati di consuntivo delle attività effettuate dai diversi servizi, rapportandoli a situazioni considerate ottimali
dal punto di vista tecnico e scientifico. In questo modo sollecita feedback rivolti alla
ricerca della razionalità nella attività diagnostica, con la definizione di linee guida
per gli interventi, e con la standardizzazione delle procedure in relazione alle presunte patologie.
Il dipartimento si avvale dello staff di cui all’articolo 4, e di risorse umane cui possono essere attribuiti incarichi come previsti all’articolo 3 sotto il titolo “Posizioni organizzative e funzioni specialistiche e di responsabilità”.
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Laboratorio
Il Laboratorio garantisce l’erogazione di un servizio di analisi diagnostiche e di prestazioni cliniche nell’ambito della patologia clinica, rivolto all’utente ambulatoriale o
all’assistito in regime di ricovero.
La mission del servizio è quella di svolgere le attività ed i processi secondo la prospettiva dell’utente; ciò implica la necessità di accertare questa prospettiva, e, in
ogni caso, di dare priorità alla salute e all’interesse del paziente/utente. Ciò viene
esplicato attraverso:
1.
Attività analitiche
2.
Attività cliniche ambulatoriali
3.
Anatomia patologica.
L’attenzione alla prospettiva del paziente/utente si esprime con la ricerca continua
dei suoi desideri (espressi ed inespressi), delle sue aspettative e bisogni, nel tentativo di soddisfarli in un’ottica di miglioramento continuo e attraverso un approccio
per processi.
Il Laboratorio dell’Ospedale Nostra Signora di Bonaria è organizzato per dare risposte alle esigenze dei pazienti ospedalieri, e, nei casi previsti, a quelle dei dipartimenti e dei servizi territoriali dell’azienda; al Laboratorio afferiscono, quindi, anche
i campioni provenienti dai centri prelievo remoti dislocati nel territorio del Medio
Campidano.
Il personale del Laboratorio è impegnato in attività di consulenza, comunicazione e
formazione dell’utenza, con forme e modalità correlate al ruolo e alla professionalità, e al contesto in cui si opera, rivolte a conseguire la partecipazione attiva
dell’utenza (qualunque essa sia) alle attività del servizio, e la valorizzazione delle
informazioni di ritorno in un’ottica di miglioramento continuo della capacità operativa del servizio e della qualità.
Le attività analitiche sono parte dei processi dichiarati dal servizio nella mappa dei
processi di competenza, distinti in processi principali e in processi di supporto. I
primi sono direttamente connessi con le attività analitiche e riguardano specificamente le attività di biochimica clinica, ematologia, emostasi - coagulazione, immunometria, allergologia, autoimmunità, elettroforesi ed immunofissazione, esame urine, microbiologia e virologia, biologia molecolare.
Altri processi principali comprendono le attività inerenti all’esecuzione di prelievo e
raccolta campioni, trasporto campioni inter-presidio, accettazione campioni, trasporto campioni intra - presidio e verso i settori del laboratorio (dove hanno sede i
processi di cui sopra e direttamente correlati alle attività analitiche) e, infine, quelle
dedicate alla validazione delle analisi, alla stampa e consegna dei referti.
Oltre ai processi principali la mappa dei processi comprende i processi di supporto
necessari per una adeguata gestione del laboratorio. Questi processi sono, indicativamente: Gestione risorse umane (rivolte principalmente alla formazione ed addestramento del personale), Gestione delle non-conformità, dei reclami, delle azioni correttive e preventive (per un miglioramento continuo basato sulla correzione
degli errori e relative azioni preventive), Gestione dei dispositivi di misurazione e
Gestione delle apparecchiature (per assicurare un funzionamento ottimale dei sistemi diagnostici), Verifiche ispettive interne (per valutare periodicamente le perfomance e la capacità di risposta del servizio), Acquisti e valutazione delle forniture
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(per la formazione e predisposizione dei disciplinari relativi alle risorse materiali da
acquisire), Gestione dei documenti e registrazioni (per avere sempre traccia documentale delle attività), Valutazione del rischio e misure di contenimento (per ridurre
l’esposizione al rischio biologico, chimico e fisico degli operatori).
Nel Laboratorio i percorsi operativi sono e devono essere tracciati in base a specifiche istruzioni e procedure (redatte in laboratorio ed aggiornate), in modo che i risultati delle analisi siano prodotti sulla base di processi revisionati e tenuti sotto
controllo e che, gli stessi dati, siano attendibili, cioè più prossimi ai valori effettivi.
In questa ottica il servizio imposta, e aggiorna, i propri sistemi gestionali in conformità a principi e norme sulla qualità, riconosciuti in ambito internazionale e nazionale, tra cui UNI EN ISO 9001 del 2000. La qualità, inoltre, è e deve essere garantita da attività quotidiane di controllo interno (intra - laboratorio), e da procedure di
controllo esterno (extralaboratorio e Valutazione Esterna della Qualità).
Con riferimento alle attività cliniche ambulatoriali, è necessario premettere che il
Laboratorio non si limita ad una mera gestione del dato, ma è attivo in relazione ai
valori assunti dal dato in rapporto a misure e indici considerati non ottimali o fuori
standard. In relazione ad alcune patologie, in particolare, il dato di laboratorio rappresenta un elemento indispensabile per il monitoraggio del paziente, per ulteriori
accertamenti, e, in genere, per attivare processi compatibili con il valore del dato,
indirizzando e orientando i possibili percorsi.
Attualmente il Laboratorio garantisce prestazioni ambulatoriali per la diagnosi della
trombosi ed il monitoraggio delle terapie anti-trombotiche (centro TAO) la cui attività incide sensibilmente nella prevenzione secondaria delle malattie cardio-vascolari
e, quindi, nei ricoveri impropri, e partecipa alla attività di organismi di riferimento
per i trattamenti clinici, quali, in ambito nazionale il FCSA (Federazione Centri per
la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza della terapia Antitrombotica) cui è affiliato.
Il Laboratorio svolge, quindi, attività e processi collegati alla qualità delle risposte
inerenti al risultato analitico ed all’appropriatezza delle richieste rivolte al laboratorio; per il PSSR l’esigenza di appropriatezza nella richiesta di esami, si esprime con
la riduzione del numero di esami non utili alla diagnosi od al monitoraggio di una
data patologia. Ciò può essere perseguito attraverso una conoscenza, da parte del
richiedente, sia della patologia oggetto di analisi, sia dei percorsi che consentono di
effettuare una corretta diagnosi in relazione a quella patologia (differenza tra diverse patologie), e questo richiede azioni mirate per perseguire lo scopo.
Tra queste azioni si cita, come esempio, l’elaborazione di una “guida al buon uso
del laboratorio”, opuscolo illustrativo il cui intento è quello di risalire alla giusta diagnosi, identificando gli esami da richiedere per una data patologia e quelli necessari per una corretta diagnosi differenziale; la guida potrebbe essere costruita, eventualmente, per essere di aiuto al paziente oltre che agli operatori sanitari in ambito
territoriale e ospedaliero.
Il Laboratorio sviluppa, inoltre, indagini diagnostiche di anatomia patologica. I materiali biologici afferenti provengono prevalentemente dai reparti ospedalieri (Chirurgia, Endoscopia, Ginecologia, Urologia, Medicina, Ortopedia e Pneumologia) dai
Poliambulatori e Consultori territoriali oppure direttamente dai pazienti esterni.
I campi di applicazione sono rappresentati prevalentemente dalla diagnostica citologica ed istologica, dall’attività autoptica e da quella estemporanea.
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Diagnostica citologica: I liquidi biologici quali versamenti (pleurico, peritoneali), i
secreti (mammari, bronchiali), le urine, i PAP Test cervico vaginali, vengono strisciati e successivamente fissati su vetrini quindi colorati per l’osservazione.
Diagnostica istologica: Il Laboratorio prepara i prelievi che devono essere ridotti in
piccole dimensioni per poter essere processati, affettati e colorati per l’osservazione. Le biopsie sono rappresentate prevalentemente da piccole biopsie di pertinenza dell’apparato gastro-enterico. Meno numerosi ma di maggiore impegno sono
i pezzi operatori chirurgici (colon, stomaco) e ginecologici (utero, ovaio) su cui si
deve fornire una diagnosi precisa per la successiva terapia (oncologica e non).
Attività autoptica comprendente riscontri esclusivamente di tipo diagnostico.
Esami in estemporanea intra-operatoria per la diagnosi e la stadiazione linfonodale
neoplastica.
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Centro Trasfusionale
Il Centro Trasfusionale dell’ospedale di San Gavino svolge attività e processi riguardanti:
raccolta, produzione e distribuzione del sangue e derivati
medicina e terapia trasfusionale
prestazioni e servizi ambulatoriali.
I processi principali, che coinvolgono le attività del Centro Trasfusionale in modo
trasversale, sono quelli che portano alla preparazione del sangue e dei suoi derivati. Le fasi più significative di tali processi, che riguardano anche attività ausiliarie e
di supporto, possono essere schematizzate nel seguente modo:
Selezione donatori
Raccolta del sangue
Lavorazione del sangue
Validazione del prodotto
Conservazione del prodotto
Consegna del sangue e dei suoi derivati
Terapia trasfusionale
Data la delicatezza dei processi, che espongono il ricevente a rischi trasfusionali
(emolisi) oltre che a rischi infettivi, tutte le suddette fasi sono sottoposte ad un controllo rigido e rigoroso in modo da azzerare gli incidenti trasfusionali e la trasmissione di malattie infettive. Al proposito il Centro Trasfusionale è impegnato nella
implementazione di un sistema di gestione del rischio secondo i più moderni ed attuali canoni della logica inerente al risk management.
Il Centro Trasfusionale, in sintesi, sviluppa strategie e programmi riferiti ad attività
principali ed accessorie rivolte a:
Garantire e tendere all’autosufficienza di sangue intero, emocomponenti, plasma e derivati per
l’Ospedale di San Gavino Monreale.
Concorrere e partecipare all’autosufficienza in ambito regionale.
Garantire un sicuro sistema di conservazione del sangue e degli emoderivati.
Garantire la sicurezza del donatore e ricevente.
Garantire la sicurezza e l’efficacia del sangue intero e degli emocomponenti prodotti, con un monitoraggio continuo dei punti critici delle attività di selezione dei donatori, validazione, conservazione e immagazzinamento, distribuzione.
Garantire la sicurezza trasfusionale sia riguardo alle reazioni emolitiche sia riguardo alle malattie
trasmissibili con il sangue.
Garantire un utilizzo appropriato del sangue, degli emocomponenti e dei plasma derivati.
Garantire un efficiente servizio di urgenza/emergenza, in collaborazione con la struttura dipartimentale.
Garantire un efficace servizio di consulenza trasfusionale.
Garantire l’affidabilità dei referti emessi.
Le attività di medicina trasfusionale sono rivolte principalmente ai pazienti ricoverati; una parte delle attività è, inoltre, svolta a favore di pazienti ambulatoriali (trasfu-
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sioni ambulatoriali su talassemici e mielodisplastici), ed a favore di utenti esterni, in
sede o presso il loro domicilio.
Fra le attività svolte dal centro si segnalano quelle finalizzate alla diagnosi e cura
delle allergopatie; e, tra le attività di supporto, si citano quelle rivolte alla interazione con i donatori, quelle di consulenza ai reparti ospedalieri per il buon uso del
sangue ed emoderivati, e quelle finalizzate allo sviluppo dell’autotrasfusione.
Il Centro, infine, è attivo in diverse attività di accertamento e prevenzione collegate
ai prelievi e al trattamento del sangue (favismo, talassemia, emoglobinopatie, anemie ereditarie, ecc.).
Il centro trasfusionale, pur incardinato nell’assistenza ospedaliera, sviluppa attività
e processi che sono in linea e che giustificano la visione strategica dell’azienda orientata a realizzare le condizioni e i presupposti verso una qualificazione aziendale, piuttosto che ospedaliera del Servizio e di tutto il dipartimento dei servizi; in
questa prospettiva, il centro è particolarmente impegnato nella predisposizione di
iniziative e progetti, collegati alle attività di competenza, volti a realizzare questo disegno strategico.
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Radiologia
Come gli altri servizi del DdS, la Radiologia, nel quadro di un percorso orientato alla integrazione ospedale – territorio, è impegnata a realizzare iniziative e progetti,
che possono fornire nel tempo risposte adeguate alle esigenze del Medio Campidano, anche per il livello extra – ospedaliero. Nello specifico, è opportuno muovere
dalla considerazione che diverse attività di competenza della radiologia sono coinvolte in progetti di prevenzione e screening in ambito territoriale, nei quali si ritiene
che la partecipazione del servizio non possa limitarsi alle prestazioni, ma svolga un
ruolo importante fin dalla fase progettuale.
In particolare, il Servizio di Radiologia garantisce servizi di:
Radiologia convenzionale
Mammografia
Ecografia Ecocolordoppler
TC
Nell’ambito di questi servizi la Radiologia, nell’interesse del paziente, oltre a innovare le metodiche di indagine, con la ricerca e l’applicazione di tecniche meno invasive, quando possibile, sviluppa attività e processi che si qualificano per essere
soprattutto di ausilio:
-
nelle diagnosi delle alterazioni dello stato di salute ai fini di un
pronto intervento terapeutico, evitando in alcuni casi il ricovero
ospedaliero,
nella diagnosi delle alterazioni dello stato di salute ai fini di un
pronto intervento terapeutico, per ridurre i tempi di degenza,
nel controllo e monitoraggio post dimissione,
negli esami pre operatori di routine,
nei controlli periodici in collegamento con patologie croniche.
Le indagini di diagnostica per immagini sono effettuate in regime di ricovero e in
regime ambulatoriale.
Le prestazioni di radiologia convenzionale sono tutte previste dai LEA.
Di seguito si rappresentano aspetti caratteristici legati ai processi svolti nel servizio.
Con la diagnostica ecografica si assicurano esami internistici delle parti molli, muscolo scheletrici, osteoarticolari, senologici, doppler e color doppler dei parenchimi,
grossi vasi e vasi sovra-aortici. La ecografia o ecotomografia è un sistema di indagine diagnostica medica che non utilizza radiazioni ionizzanti, ma ultrasuoni e si
basa sul principio di trasmissione di eco e della trasmissione di onde ultrasonore;
questa metodica, versatile, di facile impiego, priva di rischi e poco costosa, è ormai
utilizzata routinariamente in ambito internistico, chirurgico, ortopedico - traumatologico, ginecologico - ostetrico e pediatrico.
L’ecografia rappresenta un’indagine di base e un filtro rispetto a tecniche di Imaging più complesse (TC, RM, angiografia). Il processo di diagnostica ecografica è,
in ogni caso, operatore dipendente: oltre alla cultura dell'immagine ed all'esperienza clinica, è necessaria, infatti, una particolare manualità dell’operatore che permetta di effettuare la diagnosi durante l’esecuzione dell’indagine, al contrario di altri
esami per Imaging dove la diagnosi può essere fatta in tempi e luoghi diversi e,
addirittura, da operatori diversi.
30
La ecografia, associata al color doppler, consente di esaminare il flusso del sangue
nel cuore e nei vasi, e costituisce un mezzo non invasivo per la ricerca di alterazioni vascolari nei diversi parenchimi, altamente sensibile per la diagnosi di varie lesioni focali e diffuse.
La mammografia diagnostica è rivolta soprattutto all’utenza esterna, e risulta particolarmente coinvolta nelle attività collegate al progetto screening per la diagnosi
precoce e la prevenzione secondaria delle neoplasie mammarie nella popolazione
del Medio Campidano.
La lotta contro il tumore al seno è uno dei cardini del piano sanitario nazionale e di
quello regionale; l’indagine di elezione è la mammografia che permette di diagnosticare, precocemente, tumori mammari non ancora palpabili. Risponde adeguatamente agli standard di efficacia e di appropriatezza con costi contenuti, e ha una
sensibilità tra l'80 e 82 %, inoltre, se associata ad altre metodiche diagnostiche, arriva a circa il 92%.
Rispetto ad essa le altre metodiche risultano utili ma complementari; la mammografia, tra l’altro, è un esame non invasivo per la paziente e non presenta particolari
difficoltà esecutive. Le maggiori criticità, per mammografie eseguite correttamente,
si presentano invece nelle fasi di lettura (difficoltà interpretative) che, pertanto, necessitano di esperienza e dedizione, di accuratezza e precisione.
Gli esami TC (Tomografia Computerizzata) sono rivolti all’utenza esterna ed ai pazienti ricoverati. Con lo sviluppo delle nuove TC spirali multistrato, in uso presso il
servizio Radiologia, medicina e tecnologia si alleano con l'obiettivo di ottenere risultati di altissima qualità e di effettuare diagnosi sempre più precise e precoci.
Tali apparecchiature consentono di acquisire un'enorme quantità di dati in pochissimo tempo, eseguendo scansioni complete di tutto il corpo (Total - body) in pochi
secondi, con modesti disagi per i pazienti. Il radiologo può visualizzare con estrema
rapidità ed efficacia strutture diverse come ossa, vasi e tessuti, ruotare l'immagine
di sezioni anatomiche e analizzarle secondo un qualsiasi asse, nonché navigare all'interno del corpo umano e osservare con estrema cura il dettaglio anatomico.
Queste funzioni avanzate permettono di velocizzare e perfezionare le diagnosi e la
definizione dei tessuti sui quali intervenire, evitando al paziente di sottoporsi a successivi esami diagnostici. Delle nuove TC possono beneficiare molti settori: da
quello neurologico a quello scheletrico, da quello toracico a quello addominale.
Le competenze di chi effettua l'esame hanno una grande rilevanza, in particolare
per la necessità di «ricostruire» a video le immagini e di renderle universalmente
«leggibili».
Molto interessanti sono le possibilità offerte dalla attuale tecnologia per la diagnostica cardiovascolare con cui è possibile ottenere, in modo non invasivo, esami di
tipo angiografico sempre più accurati con ricostruzioni tridimensionali dell'aorta,
delle carotidi, delle renali e delle arterie degli arti superiori ed inferiori. Uno dei principali vantaggi della ANGIO-TC, infatti, è dato dalla possibilità di esaminare lo stato
della parete dei vasi oltre alle caratteristiche del loro spazio interno.
Risultati all'avanguardia si ottengono anche in settori come la gastroenterologia e
l'endoscopia grazie alla «colonscopia virtuale»: la mucosa intestinale viene evidenziata in progressione come se fosse vista da un colonscopio ma, senza l’utilizzo di
31
alcun apparecchio endoscopico, le immagini si ottengono attraverso una ricostruzione virtuale dei segnali.
La tecnologia attuale, infine, risulta utile anche per la diagnosi e lo staging ed il follow up dei tumori. La nostra Azienda partecipa, con l’ausilio della TC, al programma di screening per la diagnosi precoce delle neoplasie del colon retto, eseguendo
esami di colonscopia virtuale a pazienti residenti nel Medio Campidano e in altre
provincie.
Tutti i processi richiamati richiedono, inoltre, un insieme di attività accessorie e di
supporto, necessarie per assicurare la qualità delle prestazioni, e per garantire la
continuità e la flessibilità del servizio: i tempi di attesa, anche nelle situazioni più
critiche (fermi macchina), devono essere contenuti, infatti, entro tempi accettabili
sia per i pazienti esterni che per quelli ricoverati.
Tra queste attività è opportuno menzionare anche quelle collegate al “piano di garanzia della qualità in radiologia medica”, collegato al DL 187/2000, “Attuazione
della direttiva 97/43/ Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche”. Tale decreto, infatti, affronta in modo organico il problema della radioprotezione dal punto
di vista dei pazienti e degli operatori sanitari, imponendo alle strutture sanitarie che
utilizzano le radiazioni, di operare secondo un programma di garanzia della qualità.
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Pronto Soccorso e osservazione breve
Il Pronto Soccorso è un “servizio di attesa” la cui mission è garantire risposte ed interventi tempestivi ed appropriati al presentarsi dell’Urgenza e dell’Emergenza,
conseguentemente deve far fronte a richieste non programmabili e ad un afflusso
non preordinato di pazienti con necessità di cure diverse e, quindi, costituisce una
risorsa specialistica di rapido accesso che risponde ad esigenze indifferibili, e diviene, nell’emergenza, una risorsa polispecialistica grazie all’integrazione con gli
altri servizi del Presidio Ospedaliero.
Costituisce uno strategico punto di incontro fra Territorio ed Ospedale e un “privilegiato” Osservatorio Epidemiologico: è qui che la domanda di salute che, in modo
crescente, viene rivolta alle strutture ospedaliere viene analizzata e compresa nei
suoi molteplici aspetti al fine di fornire la migliore risposta tecnica, scientifica ed
umana ai bisogni reali dell’utenza.
Il servizio garantisce:
La presa in carico del paziente che si presenta al Pronto Soccorso in urgenza ed emergenza in
modo da effettuare una prima valutazione globale del suo stato di salute; le attività e i processi
collegati alla presa in carico consentono di definire il percorso diagnostico da intraprendere (con
eventuale ricorso alla diagnostica strumentale e di laboratorio e alla consulenza degli specialisti
dei reparti), il trattamento e la stabilizzazione dei parametri vitali e quindi, in base alle condizioni
generali, alla patologia od altro, il paziente può essere ricoverato presso i reparti ospedalieri o
dimesso.
Il trasferimento protetto, in urgenza, in altri presidi ospedalieri in caso di patologie che richiedano
la centralizzazione (Pediatria e Chirurgia Pediatrica, Unità Spinale, Chirurgia della mano, Chirurgia Maxillo-facciale, Neurochirurgia e Neurologia, Emodinamica, Malattie Infettive, Servizio Psichiatrico, Ematologia, Centro Ustioni).
La programmazione di visite specialistiche presso i reparti o servizi una volta valutata la differibilità dell’urgenza.
La gestione delle scorte degli Antidoti (Risoluzione U.E. 90/C 329/03 ), la diagnosi e il trattamento
delle intossicazioni e degli avvelenamenti acuti.
La gestione del “dolore toracico di origine non traumatica” secondo un percorso diagnosticoterapeutico che permette una stratificazione del rischio di Sindrome Coronaria e un corretto inquadramento del dolore toracico evitando ricoveri impropri e, soprattutto, dimissioni inappropriate.
All’interno del Pronto Soccorso, per quanto previsto dalla programmazione regionale e aziendale, dovrà essere attivato il servizio di osservazione breve che è destinato ad assicurare al paziente notevoli e importanti vantaggi sotto il profilo terapeutico e delle cure.
L’Osservazione Breve è rivolta, infatti, alla diagnostica d’urgenza, al trattamento o
alla stabilizzazione, ed è finalizzata al corretto inquadramento diagnostico terapeutico per evitare ricoveri inappropriati o dimissioni improprie e, al contempo, migliorare la qualità dell’assistenza e delle cure; comporta attività sanitarie con le seguenti caratteristiche:
-
si svolgono in ambito ambulatoriale,
-
si protraggono da un minimo di 6 ore fino ad un massimo di 24 ore negli ambienti
del Pronto Soccorso.
L’Osservazione Breve è particolarmente utile in pazienti per i quali esiste una ragionevole prospettiva di dimissione, in situazioni specifiche come: un unico pro-
33
blema da definire (dolore toracico, dolore addominale, trauma cranico minore, sincope, altri traumi minori, ecc.), necessità di trattamenti di breve durata (asma, disidratazione, colica renale, colica biliare, intossicazioni e avvelenamenti lievi, terapia
antalgica, ipo e iperglicemia, Tachicardia Parossistica sopraventricolare, Fibrillazione Atriale, Trombosi Venosa Profonda non complicata, reazioni allergiche), gestione di problemi psico-sociali (esacerbazione di stati d’ansia, attacchi di panico,
pazienti anziani con problemi sociali, ecc.).
L’ammissione dei pazienti in Osservazione Breve tiene conto delle Linee Guida,
mentre le attività ed i processi necessari richiedono una stretta collaborazione con
gli altri Servizi Ospedalieri, in modo particolare con il Laboratorio e la Radiologia e,
in alcuni casi, con il Centro Trasfusionale e con la Farmacia; i processi collegati
all’osservazione breve implicano una interazione specifica di scopo che interessa
più servizi.
Per le ragioni indicate, e tenendo conto delle condizioni operative presenti
nell’ospedale di San Gavino in attesa che sia realizzato il nuovo ospedale, l’osservazione breve del pronto soccorso è parte di un sistema complesso di attività e
processi che è rappresentato nell’allegato “C”, con riferimento all’area tematica
“Gestione degli accessi ospedalieri”.
In una prospettiva di centralità del DdS secondo le strategie aziendali, e di integrazione ospedale – territorio dell’offerta, secondo criteri di omogeneità, di unitarietà e
di razionalità delle risposte, è utile richiamare, con riferimento particolare al Pronto
Soccorso e all’osservazione breve, l’articolo 27 comma 12 e l’articolo 29 comma 13
dell’atto aziendale, che impegnano nella costituzione di un DEU di natura funzionale, e nella definizione di criteri e procedure per assicurarne l’organizzazione e il funzionamento.
34
Farmacia
La Farmacia ospedaliera garantisce l’Assistenza Farmaceutica tramite attività e
processi volti a soddisfare le esigenze e i bisogni del paziente, sia che questo sia
assistito in regime di ricovero o in regime ambulatoriale, sia che necessiti di terapie
domiciliari. Fornisce, inoltre, informazione e documentazione per gli Operatori Sanitari su ogni aspetto relativo ai Farmaci e ai Dispositivi Medici, nonché suggerimenti
e delucidazioni ai pazienti sulle terapie prescritte e sui farmaci erogati.
Il servizio valuta e definisce i fabbisogni di tutti i prodotti necessari ai Reparti e Servizi del Presidio Ospedaliero, tenendo conto delle loro indicazioni ed esigenze,
nonché dei consumi storici. Su questa base si predispongono gli elenchi relativi a:
Farmaci – Emoderivati – Sostanze Stupefacenti e Psicotrope – Vaccini – Soluzioni
infusionali e Galenici preconfezionati – Preparati per la Nutrizione parenterale ed
enterale – Presidi Dialitici – Mezzi di contrasto radiologici – Diagnostici – Dispositivi
Medici – Materiale da medicazione – Antisettici e Disinfettanti.
Il servizio, inoltre, sviluppa attività e processi a supporto delle forniture, tramite il
concorso alla predisposizione dei capitolati speciali con cui si stabiliscono procedure, caratteristiche generali, requisiti di legge (conformità alla Farmacopea Ufficiale Direttive CEE) e requisiti tecnici riferiti ai prodotti da acquistare.
Sono processi caratteristici del servizio:
1.
ricevimento dei farmaci e dispositivi medici
2.
magazzinaggio e stoccaggio
3.
controllo e verifica
4.
distribuzione.
Il controllo e la verifica comportano una costante vigilanza, in particolare nel caso
di prodotti non conformi, per i quali si deve effettuare la raccolta separata, lo stoccaggio e l’eventuale smaltimento, secondo quanto previsto dalla normativa. Fanno
parte dei prodotti non conformi i farmaci e i dispositivi medici scaduti, e quelli per i
quali ci sia stato un richiamo volontario da parte del fornitore/ produttore, o un ritiro
cautelativo predisposto dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), organismo di vigilanza che promuove la conoscenza e la cultura del farmaco nell’interesse del paziente.
Le attività di controllo e verifica comprendono, inoltre, ispezioni periodiche degli
armadi farmaceutici di reparto, al fine di favorire la corretta gestione dei farmaci e
dei dispositivi medici e il rispetto delle normative, con particolare riferimento alla
gestione dei farmaci stupefacenti e psicotropi.
In questo ambito si collocano le attività del servizio per la Farmacovigilanza e la vigilanza sui dispositivi medici, su disposizione dal Ministero della Salute per la tutela
della salute del cittadino. Le procedure previste ruotano, in particolare, sulla raccolta e l’invio delle segnalazioni relative a reazioni avverse da farmaci (ADR), che provengono dai reparti ospedalieri e riportano l’indicazione degli effetti tossici e secondari, sia locali che generali, conseguenti all’impiego dei farmaci.
Ulteriore compito della Farmacia è la corretta applicazione e la formulazione di
proposte di aggiornamento del Prontuario Terapeutico Provinciale. Questo è un elenco dinamico di sostanze farmacologicamente attive, che contiene tutti i medicinali necessari a garantire ogni esigenza relativa all’assistenza farmaco-terapeutica,
35
valutati dal punto di vista dell’efficacia clinica, sulla base delle evidenze scientifiche
e del rapporto rischio/beneficio e costo/beneficio.
La farmacia ospedaliera concorre, per le attività poste in essere, a rilevare, costruire ed elaborare i dati necessari al rispetto del debito informativo aziendale; a tal fine si coordina con il servizio di assistenza farmaceutica aziendale per l’aggregazione dei dati oggetto di debito informativo aziendale per l’area del farmaco, quando è prevista la costruzione di un’unica base dati aziendale.
La farmacia ospedaliera organizza e svolge attività e processi in coerenza con
quanto previsto dall’art. 8 L. 405/01, dalle linee d’indirizzo Regionali e dalle Direttive Aziendali, in relazione alla erogazione di farmaci a pazienti per il periodo immediatamente successivo alla dimissione da:
ricovero ordinario
ricovero in regime di Day Hospital
ricovero in regime di Day Surgery
ricovero in regime di Day Service
visita specialistica ambulatoriale
accesso al Pronto Soccorso.
La dispensazione è effettuata limitatamente al 1° c iclo terapeutico completo oppure
in concomitanza delle successive visite di controllo ambulatoriale o di Day Hospital,
Day Surgery e Day Service; tuttavia, nelle situazioni ritenute necessarie ed opportune per la salute del paziente, la farmacia provvede ad assicurare la fornitura dei
farmaci necessari per il ciclo terapeutico completo.
Per realizzare questi obiettivi, la farmacia ospedaliera non solo è attiva nel rappresentare e comunicare ai pazienti queste opportunità, con la possibilità di formulare
specifici reclami, ma si fa parte diligente per definire con gli uffici per il controllo di
gestione modalità e criteri per motivare e sensibilizzare gli operatori sanitari dei reparti ospedalieri e i farmacisti, allo scopo di assicurare la piena operatività di queste forme di assistenza.
Nella dimensione organizzativa della ASL6, occorre tenere conto del fatto che, in
base alle direttive della RAS, è stato istituito sia un servizio aziendale per l’assistenza farmaceutica territoriale, sia un servizio di farmacia ospedaliera con competenze distinte; questo modello organizzativo, in una realtà come quella del Medio
Campidano, necessita di soluzioni e criteri di funzionamento adeguati in relazione
alle responsabilità e alle caratteristiche delle attività e dei processi da svolgere.
Detta necessità è resa ancor più attuale dalla circostanza che, prima dell’atto aziendale, l’organizzazione dei due Servizi si basava più su una responsabilità per
processi che su una responsabilità per funzioni; con la separazione delle funzioni
tra i due servizi (territoriale ed ospedaliero) è, ora, necessario individuare le attività
e i sottoprocessi che devono essere attribuiti in base alla competenza di ciascun
servizio, e le attività e i sottoprocessi per i quali, non essendo richiesta una specifica competenza, è necessario operare secondo convenienza, evitando inutili frazionamenti.
Al riguardo è necessario richiamare l’articolo 29 c.14 dell’Atto aziendale che, con riferimento alla farmacia ospedaliera, stabilisce, tra l’altro, che la stessa si coordina
con il servizio farmaceutico aziendale, e l’art.27 c.19 che ribadisce il problema delle
competenze. In questo modo si ripropone un modello per funzioni, e, quindi, la ne-
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cessità di ricollocare i processi riconducibili alle due funzioni nel contesto delle responsabilità di ciascuna.
Per altro verso, come osservato in precedenza, l’azienda aveva maturato un’esperienza per processi, tanto che nella realtà aziendale diversi processi comuni alle
due funzioni erano svolti insieme per convenienza, opportunità e risparmio di risorse, ed erano attributi ad un solo responsabile a prescindere dalla funzione interessata.
Nel rispetto delle direttive della RAS con riferimento alla distinzione per funzioni
delle competenze, risulta indispensabile, nell’ambito delle strategie aziendali, che i
due servizi, quello territoriale e quello ospedaliero, ripropongano e rafforzino soluzioni imperniate sui processi, proponendo, nel contempo, una distribuzione di risorse proporzionata alle attività da svolgere.
In particolare, anche attraverso il ricorso all’articolo 17 del regolamento, e agli istituti del programma e del progetto, o dell’area tematica, si dovranno fornire risposte
organizzative unitarie dove possibile e, in particolare, con riguardo ad attività e processi collegati a: approvvigionamento farmaci, gestione dei magazzini e dei depositi, distribuzione e consegna.
Va da sé che i costi relativi alle prestazioni derivanti da attività e processi gestiti in
comune dovranno essere sostenuti dalla funzione titolare del servizio a favore del
quale la prestazione è stata resa.
Al momento della stesura del presente regolamento, la Farmacia Ospedaliera eroga prestazioni afferenti l’area territoriale che interessano il distretto di Guspini, garantendo, ad esempio, l’erogazione di farmaci inseriti in fascia H, non dispensabili
dalle farmacie convenzionate, di farmaci inseriti nel prontuario della distribuzione
diretta, e di farmaci per particolari patologie ai sensi della Lg 648/96.
37
Allegato C – Aree tematiche, gruppi di lavoro
Ai sensi dell’articolo 5 primo comma del regolamento, le aree tematiche, e/o i gruppi di lavoro, che operano nel DdS sono oggetto di ricognizione, di verifica e di proposte, attraverso la relazione programmatica annuale di cui all’articolo 8. Ai sensi
dell’ultimo comma dell’articolo 5, nelle more della formazione della prima relazione
programmatica annuale, le aree tematiche, e/o i gruppi di lavoro operanti nel DdS,
con le attività e i processi di competenza, sono indicati nel presente allegato.
I criteri che hanno guidato l’individuazione delle aree tematiche tengono conto: a)
della attitudine a concorrere alla integrazione dei servizi dipartimentali, b) della capacità di sviluppare i punti di forza di ciascuno, esaltandone le peculiarità disciplinari e adeguandoli alla realtà e alle esigenze, c) del loro contributo a risolvere, almeno in parte, le criticità. Il comune denominatore nella individuazione delle aree
tematiche è dato, comunque, dal rispetto delle indicazioni contenute nei LEA alle
quali si rinvia.
In area ospedaliera, inoltre, rappresentano elementi distintivi per la valutazione di
priorità delle aree tematiche e del loro rilievo nelle strategie della ASL6, tenuto conto delle esigenze del Medio-Campidano, le seguenti caratterizzazioni:
attitudine nel creare innovazioni in ambito aziendale in linea e in coerenza con la programmazione nazionale e regionale;
- capacità di realizzare miglioramenti di processo, o operativi, che, sotto
il profilo della assistenza e compatibilmente con le risorse disponili, si
dimostrano vantaggiosi per l’intera azienda, per lo sviluppo delle attività distrettuali, per l’Ospedale e i suoi dipartimenti, o per i servizi del dipartimento;
- capacità, a parità di quantità e qualità assistenziale, di ridurre o contenere i costi.
La dimensione organizzativa dell’Ospedale Nostra Signoria di Bonaria, e il contesto
del Medio Campidano, infine, possono richiedere qualificazioni e compiti per le aree tematiche dipartimentali che devono tenere conto di criteri di razionalità nei
processi, quando questi: 1) si ripetono in altri dipartimenti ospedalieri e/o presso la
Direzione sanitaria del presidio, 2) ovvero interessano il distretto nel quadro di una
loro capillarizzazione e diffusione nel territorio.
-
Aree tematiche del dipartimento
Sono aree tematiche trasversali del dipartimento:
1.
Staff
2.
Microbiologia clinica e monitoraggio farmacologico
3.
Terapia anticoagulante orale
4.
Patologie ad alta criticità
5.
Gestione degli accessi ospedalieri
6.
Patologie del seno e mammografie
7.
Ecografie.
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Staff
Lo Staff, organizzato come gruppo di lavoro, come definito all’articolo 5, assicura
attività di supporto e servizi attraverso la gestione comune di attività e processi che
interessano più strutture, ed i cui principali compiti sono descritti nell’articolo 4 del
presente regolamento.
Le competenze effettive dello Staff, e le modalità del loro esercizio, sono, in ogni
caso, stabiliti dal direttore del dipartimento, e tengono conto dei servizi necessari
alle strutture dipartimentali, delle esigenze del dipartimento e delle risorse disponibili.
Data la natura del DdS, particolare rilevanza deve essere data alle attività che consentono di conoscere il livello della qualità percepita dal cliente/utente, dei suoi requisiti in termini di aspettative, necessità e bisogni, al fine di elaborare strategie e
processi che consentono di soddisfarli in un’ottica di miglioramento continuo della
qualità, e secondo i principi del change management di cui all’art. 15 del presente
regolamento.
La gestione circostanziata e contestualizzata delle non-conformità, degli errori e
reclami, deve favorire l’individuazione puntuale delle cause e la elaborazione delle
necessarie azioni correttive e, soprattutto, preventive, tenuto conto dei principi del
risk management.
Lo Staff è coordinato da un responsabile secondo quanto previsto all’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
Microbiologia clinica e monitoraggio farmacologico
L’area tematica che coinvolge gli operatori di tutti i servizi del dipartimento, svolge
attività e processi che riguardano, in generale, il coordinamento delle attività da
svolgere in relazione alle resistenze e multi resistenze collegate alle infezioni ospedaliere.
Si ritiene necessario implementare attività e processi che hanno base e origine nel
progetto Sammelweiss, e che sono riconducibili a:
- Microbiologia clinica
- Monitoraggio uso e consumo degli anti-microbici.
Il progetto Sammelweiss si basa su un sistema di sorveglianza codificato e condiviso per la lotta alle infezioni ospedaliere; questo progetto, nello specifico, permette
di rilevare i dati relativi alle infezioni, facilita lo studio delle resistenze e multi resistenze, indica le priorità e le aree d’intervento, produce conseguenti azioni di contenimento e, in un secondo tempo, consente di misurare l’efficacia e la qualità delle
azioni intraprese.
Per ridurre le resistenze e le multi - resistenze microbiche (causate da un uso inappropriato degli anti-microbici), lo stesso progetto prevede l’istituzione della funzione relativa alla microbiologia clinica intesa come un’area dove le attività di diagnosi di laboratorio microbiologico vengono implementate dalle attività cliniche sostenute dalle nozioni scientifiche derivanti dalla infettivologia (malattie infettive),
dalla chemioterapia e farmacologia. Nella lotta alle infezioni ospedaliere e, in particolare, alle resistenze e multi - resistenze microbiche è indispensabile attivare un
monitoraggio sull’uso e consumo degli anti-microbici, in ospedale e per reparto.
39
E’ necessario, quindi, studiare ed attuare modalità efficaci, percorsi e processi finalizzati a perseguire il ruolo della microbiologia clinica e dell’attività di monitoraggio
farmacologico.
In questo ambito la Microbiologia clinica consente di:
-
Aumentare quantitativamente le identificazioni (diagnosi) microbiologiche delle infezioni. Attualmente solo una infezione su 15 viene diagnosticata dal laboratorio (diagnosi eziologica e
relativo antibiogramma), le altre 14 sono trattate direttamente con anti-microbici, spesso a largo spettro: causa di resistenze e multi - resistenze.
-
Valutare la necessità di utilizzare o no antimicrobici: spesso è l’abuso degli anti-microbici che
favoriscono le resistenze.
-
Guidare il clinico nella scelta dell’anti-microbico più appropriato. Anche quando è presente
l’antibiogramma, il clinico somministra l’antibiotico scegliendolo tra quelli risultati, all’antibiogramma, sensibili; tra questi è opportuno effettuare una scelta più oculata e più mirata applicando i concetti derivanti dalla infettivologia e farmacologia e considerando la tipologia del
germe (eziologia) e le sue capacità biologiche di sviluppare le resistenze.
-
Guidare alla raccolta e trasporto campione: causa di false negatività e di false positività.
-
Etichettare meglio le infezioni nosocomiali: considerando quanto meno l’eziologia, l’incubazione e la data di ricovero.
-
Aumentare l’efficacia di tale sorveglianza valutando il contatto paziente-fattore di rischio.
-
Ridurre i fattori di rischio individuati con l’ausilio di protocolli condivisi.
-
Caratterizzare i microrganismi sentinella.
-
Caratterizzare le epidemie o i cluster epidemici.
-
Valutare l’andamento delle resistenze.
-
Fornire ausilio al clinico per l’istituzione dei protocolli terapeutici per le multi - resistenze.
-
Monitorare l’andamento clinico del paziente con infezione.
-
Monitorare l’ambiente ospedaliero.
Il monitoraggio farmacologico, a sua volta, è finalizzato a:
raccolta ed elaborazione dati sul consumo qualitativo e quantitativo di antibiotici e chemioterapici
nell’Ospedale e per singolo reparto: i dati del monitoraggio farmacologico, quando confrontati,
con quelli provenienti dal laboratorio (antibiogrammi) e indicanti le resistenze e multi - resistenze,
costituiscono un substrato obiettivo per una scelta mirata ed appropriata dell’anti-microbico da
parte del microbiologo clinico.
collaborazione alla predisposizione di protocolli terapeutici mirati e “condivisi” sull’utilizzo di antibiotici e chemioterapici, sia nella profilassi che nella terapia;
raccolta ed elaborazione dati sul consumo qualitativo e quantitativo di disinfettanti e antisettici per
singolo reparto;
messa a punto di schede di consultazione e protocolli operativi sull’utilizzo di dei disinfettanti e
degli antisettici;
interventi intesi ad assicurare la fornitura di idonei dispositivi monouso, ove indicati, ed il loro corretto impiego.
In sintesi un corretto utilizzo degli anti-microbici (antibiotici, chemioterapici, antisettici e disinfettanti) limitando l’insorgenza delle resistenze e multi-resistenze microbiche e prevenendo le infezioni ospedaliere, riduce sensibilmente le conseguenze
sanitarie ed economiche che, dalle stesse infezioni, derivano.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
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Terapia Anticoagulante Orale
L’area tematica che coinvolge, in particolare, gli operatori dei servizi del Laboratorio, del Pronto Soccorso e della Farmacia, svolge attività e processi che riguardano, in generale, il coordinamento delle attività da svolgere per la prevenzione e il
trattamento di condizioni trombo emboliche.
La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) ha trovato negli ultimi tempi una sempre
più larga diffusione, per la prevenzione ed il trattamento, di numerose condizioni
trombo emboliche, in molti campi della patologia cardiaca e vascolare (arteriosa e
venosa), di pertinenza medica, chirurgica e specialistica.
Scopo fondamentale della terapia TAO è quello di deprimere, in modo controllato,
la coagulabilità del sangue per ottenere la massima efficacia nella prevenzione del
tromboembolismo e, nel contempo, ridurre al minimo possibile il rischio di emorragia.
L’introduzione di coagulometri di piccole dimensioni che possono essere posizionati presso presidi periferici è stato, ed è attualmente, motivo di discussione da
parte della comunità scientifica (Milano 2005: congresso nazionale FCSA). Se da
una parte, infatti, i coagulometri portatili possono migliorare la compliance del paziente (con una sola digito puntura al posto del prelievo ematico, eseguita anche a
casa del paziente, si può stabilire il livello di anticoagulazione del paziente senza
dover ricorrere ai Laboratori Analisi), dall’altra l’utilizzo dei coagulometri portatili
espone a maggiori rischi, determinati dalla mancanza di adeguato controllo e monitoraggio clinico del paziente, e dal diffondersi di terapie anticoagulanti del tipo “fai
da te” o fatte da persone non specializzato nel campo.
L’impiego dei coagulometri portatili pertanto, può esporre maggiormente il paziente
ai rischi di emorragia o di trombosi, d’altronde un decentramento dell’attività che
comporta un numero maggiore di pazienti controllati, non può prescindere dal ricorso ai coagulometri portatili.
Nel contesto l’area tematica sviluppa attività e processi idonei per consentire:
l’aumento del numero di pazienti controllati dal centro a parità di risorse umane;
il miglioramento della compliance del paziente attraverso il decentramento delle attività;
la selezione dei pazienti che si possono trattare in sede decentrata in condizioni
accettabili di rischio;
la verifica e il controllo dei coaugulometri portatili in modo da garantirne un buon
funzionamento nel tempo.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
Patologie ad alta criticità
L’area tematica che coinvolge gli operatori di tutti i servizi del dipartimento a partire
dal pronto soccorso, svolge attività e processi che riguardano, in generale, il coordinamento delle attività da svolgere in relazione a determinate patologie che richiedono urgenza di risposte sanitarie, e che presentano sintomi ricorrenti anche in
patologie con esiti di minore impatto.
Tali condizioni comportano la necessità che le attività diagnostiche per accertare le
cause dei sintomi si svolgano nel più breve tempo possibile, allo scopo di evitare
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che il ritardo di diagnosi determini l’impossibilità di interventi positivi di recupero del
paziente e dello stato patologico.
Nelle sindromi coronariche, ad esempio, il trattamento trombolitico eseguito entro i
60’ dall’insorgenza dei sintomi, nella gran parte dei casi, è risolutivo, viceversa un
ritardo nella diagnosi (e trattamento) comporta conseguenze sulla salute di difficile
recupero; ancora, una rapida diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed ictus
emorragico consente di effettuare la terapia trombo litica nel caso dell’ictus ischemico, trattamento, invece, assolutamente controindicato nell’ictus emorragico.
In sintesi, tutte le patologie ad alta criticità ed urgenti, si giovano di una tempestività diagnostica e di un rapido ed efficace trattamento e stabilizzazione. Tempestività nella diagnosi e trattamento sono sicuramente influenzati dalle sinergie e perfomance di tutti i servizi coinvolti (Laboratorio, Radiologia, Centro Trasfusionale e
Farmacia) per cui risultano opportuni la gestione e il coordinamento da parte del
dipartimento di tutte le attività e processi correlati a patologie per le quali l’urgenza
è determinante.
Oltre a rendere efficaci interventi per i quali il ritardo avrebbe esiti negativi, l’area
tematica è chiamata a rendere più selettivi gli interventi ed i ricoveri, migliorando
l’efficienza e riducendo i costi; infatti, in diversi casi i sintomi sospetti relativi a patologie gravi, inducono a trattenere il paziente più a lungo di quanto non sarebbe necessario se si accertasse tempestivamente l’insussistenza della patologia più grave.
L’area tematica sarà chiamata, quindi, a gestire e a coordinare situazioni come
quelle relative a: stroke, scompenso cardiaco grave, sincope, trauma cranico moderato, embolia polmonare, idronefrosi, coliche biliari complicate, intossicazioni,
avvelenamenti, emorragie, dolore toracico, ecc. (inquadramento precoce dei casi
candidati all’angioplastica primaria.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
Gestione degli accessi ospedalieri
Per “regolare” l’accesso all’Ospedale di San Gavino il Pronto Soccorso si avvale
dello strumento dell’Osservazione Breve ed Intensiva (O.B.I.), con l’intento di migliorare il numero dei ricoveri appropriati, riducendo, nel contempo, il numero delle
risposte non appropriate.
L’Osservazione Breve deve essere distinta dalla Osservazione Temporanea che
ha una durata massima di 6 ore, ed è attività assistenziale propria del Pronto Soccorso.
Una O.B.I., in genere di poche ore, è indispensabile per giungere ad un giudizio
clinico ponderato sul percorso assistenziale in urgenza; l’esigenza è manifesta, in
particolare in: a) pazienti ad alta complessità, b) pazienti ad alta, ma breve, criticità
(soggettiva o oggettiva), c) pazienti ad alta complessità con sintomi di non univoca
interpretazione con possibili criticità potenziali, d) pazienti a criticità medio - alta
con un quadro fisiopatologico a rapida evoluzione, non così grave da richiedere terapia intensiva e di difficile gestione per le altre unità operative.
Le situazioni rappresentate implicano attività intersettoriali con il frequente coinvolgimento non solo dei reparti del DdS, ma anche di quelli degli altri dipartimenti o-
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spedalieri; ciò determina la necessità di un coordinamento funzionale delle attività
coinvolte come quello che può essere garantito attraverso un’area tematica.
Di fatto, la Gestione degli accessi ospedalieri comprende l’insieme dei processi interni al Pronto Soccorso ed esterni, ancorché eterogenei, e finalizzati a dare risposte efficaci con riferimento al trattamento clinico da assicurare al paziente. La gestione degli accessi ospedalieri si configura, quindi, come un’area tematica ad elevata intersettorialità, che il DdS coordina direttamente in quanto comporta un sistema unitario di risposte.
Il DdS coordina, altresì, i sottoprocessi collegati, che richiedono specifiche professionalità o specializzazioni, allocate nei servizi del dipartimento, e ha il compito di
attivare procedure e linee guida idonee per gestire le relazioni con altri dipartimenti
eventualmente coinvolti per la diagnosi delle patologie.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
Patologie del seno e mammografie
L’area tematica svolge attività e processi collegati alla patologia senologica con
particolare riferimento alla diagnosi del carcinoma mammario, finalizzati a:
perseguire una maggiore efficacia diagnostica;
favorire i benefici clinico - terapeutici, economici e sociali derivanti da una diagnosi precoce;
partecipare agli screening per i tumori alla mammella.
L’esigenza di coordinare i processi relativi alle indagini clinico - diagnostiche,
nell’ambito dei servizi, è collegata alla specificità delle tecniche diagnostiche di riferimento, e nel contempo alla complessa gestione delle relazioni con gli altri servizi
aziendali per le tematiche coinvolte, nonché alla gestione dell’utente.
Le patologie della mammella necessitano di un approccio multidisciplinare che
coinvolge più professionalità, e richiede, quindi, un coordinamento sia nel momento
della diagnosi (oncologo, ecografista, radiologo ed anatomopatologo) che in quello
terapeutico (chirurgo, oncologo, ecc).
In questa prospettiva l’area tematica volge un ruolo strategico per il dipartimento e
per l’azienda, coordinando i sottoprocessi in ambito dipartimentale, che richiedono
specifiche professionalità o specializzazioni allocate nei servizi, e costituendo, nel
contempo, il riferimento organizzativo per le attività extra-dipartimentali coinvolte,
nel quadro di un sistema unitario di front office e di risposte per i cittadini.
I servizi del DdS interessati dall’area tematica sono: la Radiologia per le indagini
mammografiche ed ecografiche, il Laboratorio per la determinazione dei marcatori
tumorali utili nel follow-up delle pazienti operate e per la stadiazione della patologia
ottenuta dalle indagini citologiche ed istologiche effettuate dall’Anatomia Patologica.
Tra le attività extra-dipartimentali coinvolte per le quali risulta necessario definire
protocolli e linee guida, sono da menzionare, in generale, quelle riconducibili al Dipartimento di prevenzione e ai Distretti di Sanluri e Guspini, e, in particolare, quelle
relative a: oncologia ospedaliera e territoriale, chirurgia generale, ginecologia e
consultori.
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L’area tematica, per quanto di competenza, è chiamata a coordinare, inoltre, attività e processi collegati alle diagnosi precoci, basati sulla sensibilizzazione ed educazione appropriata della popolazione femminile del Medio Campidano.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
Ecografie
L’area tematica svolge attività e processi collegati allo sviluppo della ecografia, al
fine di ottenere un suo corretto, appropriato ed efficacie impiego.
La ecografia o ecotomografia è un sistema di indagine diagnostica medica che non
utilizza radiazioni ionizzanti, ma ultrasuoni e pertanto risulta una metodica versatile, di facile impiego, priva di rischi e poco costosa: è oggi impiegata routinariamente in ambiti diversi come l’internistico, chirurgico, ortopedico-traumatologico, ginecologico - ostetrico e pediatrico, perché, di fatto, rappresenta un esame di base o
filtro rispetto a tecniche di Imaging più complesse come TC, Risonanza Magnetica,
angiografia ed altre. Inoltre la versatilità dell’ecografia permette di poterla effettuare
in reparto a letto del paziente, nei locali del Pronto Soccorso, in sala di Rianimazione, in sala Operatoria, ecc.
E’ proprio in virtù di tali caratteristiche che si sta verificando nella ASL6, e più in
generale nel nostro sistema sanitario, una maggiore e sempre crescente richiesta
di ecografia nelle sue diverse applicazioni. Nel Presidio Ospedaliero di San Gavino
l’aumento della richiesta appare più marcata per l’attivazione di nuovi servizi, come
l’oncologia medica.
Inoltre, in previsione dei nuovi servizi da attivarsi, come l’osservazione breve, si
deve prevedere un ulteriore aggravio delle richieste di ecografia. L’aumento delle
richieste si traduce nel rischio di un aumento delle liste di attesa.
Per altro, è necessario osservare che solo poco più della metà delle richieste di
ecografia risultano appropriate.
Il primo obiettivo dell’area tematica è quello di far fronte all’aumento delle richieste
intervenendo sul versante appropriatezza per ridurre il numero di prestazioni inadeguate che non risultano utili per la diagnosi. In questo senso, l’area tematica ha il
compito di organizzare:
Corsi di formazione / aggiornamento per i medici radiologi;
Seminari / corsi di aggiornamento per M.M.G. e specialisti che richiedono
questo genere di prestazioni;
Il secondo obiettivo deriva dalla necessità di un raggruppamento funzionale di tutti
gli ambulatori e servizi dove si eseguono le ecografie, nell’ospedale e nel territorio,
al fine di evitare inutili sovrapposizioni e di ottimizzare la gestione organizzativa
(ma anche tecnologica) per:
Ridurre i tempi di attesa.
Unificare ed uniformare programmi di screening plurispecialistici (tumore al
seno, patologie tiroidee, ecc.).
Verificare il livello di utilizzo di ciascun apparecchio ecografico in modo da
evidenziare soluzioni organizzative più efficienti evitando le sovrapposizioni
di esami.
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Evidenziare le aree carenti (come il Pronto Soccorso) in cui l’impiego
dell’ecografia risulta utile ed appropriato.
Implementare i campi di applicazione ecografica.
In sintonia con gli intenti aziendali, individuare e/o creare attività qualificanti
e competitive prodotte da una aggregazione di diverse prestazioni per una
stessa patologia al fine di ridurre il ricorso da parte del paziente alle diverse
forme di ricovero ospedaliero.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
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Aree tematiche dei servizi
Di seguito sono indicate le aree tematiche non trasversali con l’indicazione dei servizi cui le stesse afferiscono:
N.
Servizio
Area tematica
1
Laboratorio
Anatomia patologica
2
Laboratorio
Centri prelievo remoti
Anatomia patologica
L’area tematica svolge attività e processi collegati alla gestione dell’attività diagnostica di Anatomia patologica che, in sintesi, si concretizzano nelle seguenti fasi:
pre-analitica (raccolta, trasporto, accettazione campioni e preparazione)
analitica (lettura)
post-analitica (refertazione e consegna referti).
Nell’ambito della diagnostica di laboratorio, il DdS supporta attività e processi relativi all’Anatomia Patologica in modo da produrre risposte adeguate alle esigenze
espresse dall’Ospedale di San Gavino e dal Medio Campidano.
E’ cura del DdS la integrazione delle attività di anatomia patologica con quelle dei
reparti e servizi ospedalieri, nella fattispecie appartenenti all’area chirurgica come
l’ortopedia, la endoscopia, la chirurgia generale, la ginecologia, nonché con la Radiologia per quelle attività correlate ad una diagnosi delle patologie mammarie.
Con riferimento all’area territoriale il DdS è parte attiva per integrare le attività di
anatomia patologica con quelle distrettuali e consultoriali, anche intervenendo a
sostegno delle attività che coinvolgono la prevenzione secondaria ed il follow up
oncologico. Il DdS, nello specifico, sostiene le attività di screening da effettuarsi
sulla popolazione del Medio Campidano, come quella relativa al pap-test, la cui
funzione principale è quella di individuare, precocemente, il rischio di sviluppo di
patologie tumorali del collo uterino.
Altre indagini di screening, miranti ad individuare precocemente una patologia oncologica nella popolazione del Medio Campidano, riguardano lo studio istologico
del colon retto e quello cito-istologico della mammella, come previsto dagli atti di
programmazione regionali ed aziendali.
Il DdS, altresì, supporta attività e processi coinvolti nella formulazione di una diagnosi anatomo-patologica, in estemporanea, ed in tempo reale, durante una seduta
operatoria; sostiene attività e processi che consentono una diagnosi cito-istologica
pre-operatoria e post-operatoria; favorisce il riscontro autoptico al fine di ottenere
una risposta ad un quesito scientifico rimasto insoluto, e, infine, promuove l’attività
di raccolta dei campioni sui quali eseguire indagini citologiche, evitando di costringere l’utenza a spostamenti.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
Centri prelievo remoti
L’area tematica svolge attività e processi collegati all’istituzione e gestione dei centri prelievo remoti al fine di dare delle risposte univoche in tutto il territorio del Me-
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dio Campidano, garantire per tutti i cittadini pari opportunità di accesso alle strutture sanitarie, e favorire le diagnosi e/o il monitoraggio delle patologie che colpiscono
la popolazione.
L’esigenza dell’area tematica deriva dalla riorganizzazione delle attività di Laboratorio che hanno portato all’istituzione del Laboratorio Unico Logico (LUL) secondo
quanto previsto dalla programmazione regionale ed aziendale. Il LUL rappresenta
la sede unica dove vengono espletate tutte le analisi di laboratorio; in precedenza
era previsto un laboratorio per gli interni (ricoverati) ed uno per l’utenza esterna.
La creazione del LUL, seppure comporti notevoli vantaggi organizzativi ed economici, rende meno identificabile ed evidente (anche per la sua complessità) la struttura di riferimento a cui l’utenza esterna fa ricorso per le proprie necessità. La trasformazione del laboratorio esterni in Centri prelievo ha allontanato, di fatto, la
struttura che ora eroga le prestazioni dal cittadino.
Le attività di laboratorio territoriali, che si esprimono attraverso i centri prelievo, risultano talvolta frammentate, non univoche nelle risposte e nel rapporto col cittadino. D’altro canto, la programmazione aziendale prevede l’istituzione di nuovi centri
prelievo.
L’area tematica dovrebbe, quindi, concorrere al conseguimento dell’obiettivo strategico, riducendo le criticità che si sono manifestate, sviluppando attività e processi
correlati al fine di:
-
Assicurare la gestione unitaria di tutti i Centri Prelievo.
Valutare la possibilità di istituire nuovi centri prelievo a parità di risorse in una logica di
costi/benefici.
Recuperare il rapporto fra il cittadino e la struttura erogante (LUL).
In questa prospettiva l’area tematica dovrà assicurare il coordinamento funzionale
di tutte le attività collegate ai centri prelievi nel territorio, compresa la valutazione,
programmazione e attivazione di nuovi centri, la chiusura di quelli esistenti, e la
predisposizione e modifica delle procedure operative; in particolare dovrà proporre
soluzioni idonee affinché i Centri rappresentino una interfaccia unica per il cittadino, e ciò implica la gestione di qualunque prelievo, anche riferito ad analisi che il
Laboratorio aziendale non è in grado di processare, e il governo dei rapporti con i
soggetti terzi in grado di assicurare il risultato.
In sostanza i Centri rappresenteranno in prospettiva il front office nei confronti dei
cittadini, e si faranno carico di tutta l’interazione necessaria con il back office, sia
questo costituito da attività proprie dell’azienda, oppure da attività svolte da laboratori di terzi.
L’area tematica è coordinata da un responsabile come previsto dall’articolo 3 del
regolamento, con incarico attribuito dalla Direzione Generale.
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Allegato D – Programmi e progetti
Per l’ultimo comma dell’articolo 6, si indicano i programmi e i progetti in corso al
momento della approvazione del regolamento, per i quali sono stati attribuiti specifici incarichi, oppure per i quali è stata proposta l’attribuzione di incarico; si rinvia alla programmazione dipartimentale la definizione di ulteriori programmi e progetti
necessari per le attività del dipartimento.
Progetto “Emoglobinobatie e sindromi talassemiche”
Con l’approvazione del regolamento si propone di attivare un progetto rivolto alla
diagnosi prevenzione e cura delle emoglobinopatie e delle sindromi talassemiche.
Il progetto è giustificato, in parte, dalla necessità di sviluppare attività di monitoraggio e prevenzione a valle del precedente progetto titolato: “Prevenzione e diagnosi
della talassemia”, in parte dalla necessità di aggredire altre emoglobinopatie con
attività mirate, basate su diagnosi il più possibile precoci.
Sul fronte delle talassemie, l’esperienza progettuale precedente, estremamente
positiva per gli esiti, ha dimostrato, tuttavia, che la diffusione e la conoscenza del
problema, da parte della popolazione giovanile, è una condizione necessaria e non
sostituibile per evitare che la patologia si diffonda nuovamente (attualmente non si
contano talassemici nati negli anni successivi al 2003, mentre gli ultimi tre sono nati per scelta dei genitori).
L’indagine sui motivi che avevano determinato, ancora negli anni 90, la nascita di
pazienti affetti da talassemia major, aveva evidenziato che la mancanza di informazione era stata la causa più frequente, specialmente nelle classi socioeconomiche più basse, che sono più difficili da raggiungere con i programmi di sensibilizzazione.
Il programma di screening nelle scuole dell’obbligo rappresenta pertanto lo strumento per rendere più efficace l’intervento atto ad evitare le nascite di bambini affetti da talassemia major. Dato che la causa della malattia risiede nella condizione
genetica dei genitori (stato di portatore), l’intervento sulla popolazione deve essere
continuo e indipendente dagli ottimi risultati raggiunti, deve, inoltre, essere rinnovato e riproposto alle nuove generazioni della popolazione del Medio Campidano.
L’intervento sanitario che è oggetto del programma proposto, si concretizza nelle
seguenti fasi:
1)
Attuazione di un programma di informazione e di educazione nella scuola dell’obbligo.
2)
Esecuzione degli esami di laboratorio per l’individuazione dello stato di portatore sano.
3)
Comunicazione del risultato e conseguente consultazione genetica.
Rispetto al programma precedente l’aspetto innovativo è quello di applicare questa
modalità di intervento ad altre patologie genetiche o di particolare importanza per
l’età scolare, tra cui:
-
Favismo che si ritiene presente nel Medio Campidano in misura nettamente superiore alla media regionale.
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-
Diabete pre-clinico senza sintomi, accertabile, per altro, senza costi
aggiuntivi attraverso i medesimi esami necessari per l’accertamento
della talassemia.
-
Anemia sideropenia, dovuta a carenza di ferro e legata a possibili patologie, oltre che alla alimentazione, che comporta stati di irritabilità,
astenia, difficoltà alla concentrazione e può riflettersi negativamente
sul profitto scolastico.
-
Altre situazioni, per le quali si ritiene utile ed efficace un intervento di
screening in età scolare.
Il progetto, per il quale dovrà essere predisposta una relazione di dettaglio per tutti
gli aspetti coinvolti, è coordinato da un responsabile, con incarico attribuito dalla Direzione Generale, secondo quanto previsto all’articolo 6.
Progetto “Gestione del rischio”
L’obiettivo è quello di garantire delle prestazioni di qualità e sicure in tutte le fasi del
processo attraverso l’impostazione di un sistema organizzato in grado di identificare, valutare e trattare in modo sistematico i rischi, attuali e potenziali, aumentando
la sicurezza dei pazienti, riducendo al minimo i margini di errore, in modo da dare,
anche, a tutte le parti interessate – ed in particolare al paziente – la massima protezione possibile nei confronti dei danni conseguenti ad errori (umani e di sistema).
Il tema dell’errore in medicina è esploso negli USA col rapporto dell’Institute of Medicine (IOM) “To err is human: building a safer health system” pubblicato nel 1999
e negli ultimi anni la sicurezza del paziente è diventato argomento sempre più discusso e più attuale.
L’azienda deve ricercare, insieme all’efficienza e all’efficacia delle prestazioni erogate, anche la sicurezza del servizio offerto: è chiaro, infatti, che laddove il paziente, domandando assistenza che migliori la sua condizione di salute, al contrario riscontra un danno dall’atto sanitario, si verifica il fallimento, non solo della singola
prestazione, ma dell’intero sistema che viene meno alla sua missione.
Affinché i servizi sanitari della azienda garantiscano prestazioni sanitarie di qualità
è quindi necessario implementare dei sistemi per la gestione del “rischio”, quest’ultimo inteso come la condizione o evento potenziale, che può modificare l’esito atteso del processo e quindi anche comportare perdite o danni per le persone coinvolte
e per l’azienda.
Nell’ambito del DdS sussistono le condizioni legate alle attività svolte per l’avvio di
un primo progetto finalizzato alla attivazione di percorsi collegati alla gestione del
rischio; in particolare: gli eventi avversi che si sviluppano nel processo trasfusionale sono riconducibili, in modo più palese che in altri settori, al rischio intrinseco connesso alle caratteristiche del processo.
D’altro canto gli stessi eventi avversi risultano, nello stesso processo trasfusionale
e più che in altri settori, più facilmente controllabili, prevedibili ed eliminabili, attraverso lo sviluppo di un sistema collegato alla gestione del rischio che permetta di
raggiungere una più efficace tutela della salute dei cittadini attraverso il conseguimento dei più alti livelli di sicurezza nell’ambito di tutto il processo di produzione e
donazione del sangue e dei suoi componenti.
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Anche il Piano Sangue (allegato alla delibera G.R. n. 46/1 del 3.9.2008) esplicita
tale esigenza e definisce la necessità di implementare, per il processo trasfusionale, un sistema di sorveglianza secondo un’ottica di risk management.
Il DdS, attualmente, supporta attività e processi collegati alla gestione del rischio
nel processo trasfusionale in quanto la risoluzione della problematica, relativa alla
sicurezza, è una esigenza impellente sia per le caratteristiche intrinseche del processo, sia per le conseguenze anche drammatiche dovute all’errore; il progetto
proposto potrebbe, quindi, muovere dall’area trasfusionale ed essere esteso a diverse altre attività sanitarie in base alle priorità in termini di rischio.
Il Risk Management, letteralmente “Gestione del Rischio”, è l’insieme degli strumenti, dei metodi e delle azioni attivate, mediante cui si misura o si stima il rischio
e successivamente si sviluppano strategie per governarlo. L’introduzione di una
metodologia logica e sistematica che consenta, attraverso step successivi, di identificare, valutare, comunicare, eliminare e monitorare i rischi associati a qualsiasi
attività sanitaria, può e deve poi essere promossa insieme ad una “cultura del rischio” fondata sulla convinzione che gli errori rappresentano, se adeguatamente
analizzati, preziose opportunità di apprendimento e di miglioramento.
L’evento avverso non è conseguenza di un singolo errore umano, ma il frutto di
una interazione tra fattori tecnici, organizzativi e di processo Non si deve pertanto
perseguire un approccio punitivo ma promuovere invece l’analisi approfondita e la
ricerca delle cause con la finalità di prevenire il ripetersi delle stesse condizioni di
rischio o di limitare il danno quando questo si è ormai verificato.
Il progetto, almeno con riferimento alle attività sanitarie più critiche, ha per obiettivo, quindi:
Definire ed organizzare il flusso informativo relativo al rischio.
Elaborare ed intraprendere i dati del rischio.
Valutare la dimensione del rischio.
Analizzare gli eventi potenzialmente causa di danno.
Gestire la comunicazione delle informazioni relative al rischio.
Attivare azioni correttive.
Attivare azioni preventive.
Il progetto, per il quale dovrà essere predisposta una relazione di dettaglio per tutti
gli aspetti coinvolti, è coordinato da un responsabile, con incarico attribuito dalla Direzione Generale, secondo quanto previsto all’articolo 6.
Progetto “Autosufficienza sangue”
Il progetto nasce con l’obiettivo di sviluppare attività e processi collegati allo sviluppo della raccolta del sangue, e, contemporaneamente, al suo corretto impiego,
compresa la formazione degli operatori e degli utenti come di seguito descritto.
Il progetto è incentrato sul Centro Trasfusionale, coinvolge, tuttavia, diversi servizi
aziendali ospedalieri e del distretto. Finalità del progetto è l’avvio a carattere sperimentale di una serie di iniziative e procedure che possano rappresentare una concreta risposta per le necessità dell’azienda, collegate all’approvvigionamento del
sangue e al suo corretto utilizzo, e agli obiettivi stabiliti con il PSSR.
Il progetto intende attivare e coordinare processi collegati, che interessano non solo le altre strutture del dipartimento, ma anche quelle afferenti le aree mediche e
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chirurgiche, e fornire, quindi, una risposta forte ai bisogni del Medio Campidano,
determinati dalle maggiori necessità dovute a talassemie ed altre malattie specifiche; queste oltre a richiedere più disponibilità, in particolare, comportano la riduzione del numero dei donatori per l’alta diffusione di queste medesime patologie
presso la popolazione.
Nell’ambito del Centro Trasfusionale, inoltre, il progetto intende svolgere attività distinte e caratteristiche, specificamente mirate ai donatori da un lato, e al corretto
impiego delle disponibilità dall’altro.
Nello sviluppo delle attività dipartimentali il progetto ha il compito, infine, di attivare
e governare processi innovativi nell’organizzazione e nelle tecnologie, a partire dal
prelievo che deve essere gestito con modalità attive, piuttosto che di attesa dei donatori, e con la ricerca e applicazione di criteri, che possono consentire di aumentarne il numero, e di disporre di sangue con puntualità rispetto al bisogno.
In questo contesto si inseriscono non solo gli interventi di sensibilizzazione della
popolazione, ma anche lo sviluppo di processi e attività rivolti alla raccolta del sangue di pazienti per i quali sono previsti interventi chirurgici programmati; questa
modalità di raccolta, definita predeposito, deve essere decisamente sviluppata, e
questo è uno dei compiti significativi, che si traduce nel creare le condizioni per
realizzare, rendere operativi, e coordinare i percorsi necessari.
Infine, sul versante dell’impiego del sangue, gli ambiti di operatività del progetto
spaziano dalla formazione, rivolta al personale sanitario utilizzatore e finalizzata al
buon uso del sangue, fino alla predisposizione di linee guida per evitare sprechi e
scadenze di prodotto, con il relativo controllo e monitoraggio.
Il progetto, per il quale dovrà essere predisposta una relazione di dettaglio per tutti
gli aspetti coinvolti, è coordinato da un responsabile, con incarico attribuito dalla Direzione Generale, secondo quanto previsto all’articolo 6.
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