ANNO V SETTEMBRE 2012 N. 3
IN QUESTO NUMERO
RACCOLTA
RACCOLT
RACCOL
TA
FABBISOGNO
FABBISOGNO
FORMATIVO
FORMATIVO
E FORMAZIONE
OSDI
DOCUMENTO
DI CONSENSUS
INTERSOCIETARIO
INTERSOCIETARIO
SULL’AUTOCONTROLLO
SULL’AUTOCONTROLLO
GLICEMICO
PIEDE DI CHARCOT: UNA SFIDA PER GLI OPERATORI SANITARI
norme
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Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine
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IN QUESTO NUMERO
IN...FORMAZIONE
Periodico trimestrale
dell’Associazione OSDI
Operatori Sanitari
di Diabetologia Italiani
Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna
www.osdi.it
Autorizzazione del tribunale
di Lecce n. 1014 - marzo 2009
DIRETTORE RESPONSABILE
Roberta Chiandetti
editoriale del direttore
di Roberta Chiandetti
vita associativa
a cura di Roberta Chiandetti
VICE-DIRETTORE
Maria Teresa Branca
COMITATO SCIENTIFICO
Roberta Chiandetti
Maria Teresa Branca
Rosanna Toniato
Lia Cucco
COMITATO DI REDAZIONE
Gemma Annicelli
Lia Cucco
Raffaella Fiorentino
Giuseppe Frigau
Elisa Levis
Giovanni Lo Grasso
Alberto Pambianco
Clara Rebora
Anna Satta Hai
Annamaria Tesei
Claudio Vitiello
Documento di consensus
intersocietario
sull’autocontrollo glicemico
nursing diabetologico
a cura di Lia Cucco
scuola di formazione
permanente OSDI
a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI
Articolo originale
PROGETTAZIONE GRAFICA,
IMPAGINAZIONE E STAMPA
Carra Editrice
73042 Casarano (Le)
Tel. 0833.502319
Piede di Charcot:
una sfida per gli operatori sanitari
di Lucia Pagano, Assunta Boccolato
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direttore
Cari tutti,
con piacere vi presento il terzo numero della nostra Rivista In…Formazione OSDI che ancora una volta
ci vede impegnati ed entusiasti a
dispetto del periodo non facile che
stiamo vivendo nella sanità e non
solo.
Anche la nascita di nuove Sezioni
Regionali è un segno di questo nostro entusiasmo e della voglia di
mettersi in gioco per migliorare,
sempre e comunque.
Ecco perché va il nostro augurio di
buon lavoro e un grosso in bocca al
lupo alla Sezion
ezionee Abruzzo,
Abruzzo al suo
Presidente, Roberto Berardinucci e
a tutto il Direttivo regionale.
In apertura trovate un interessante
documento di Consensus int ersocietario sull ’aut
’autoocontr
ontrollo
ollo glicemic
glic emicoo
di Roberta Chiandetti
- RACCOMANDAZIONI PER
L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO. Tale
lavoro è il risultato di un consenso
tra diabetologi clinici, professionisti
di laboratorio e infermieri OSDI. Il
documento è finalizzato alla revisione critica della letteratura sull’uso
appropriato dell’autocontrollo nel
paziente diabetico e alla corretta
scelta ed utilizzazione dei glucometri portatili destinati
all’autocontrollo domiciliare del paziente diabetico. Tale documento
dovrebbe poter portare a facilitare
le decisioni per la prescrizione da
parte dei medici diabetologi e
l’impiego da parte dei pazienti.
La speranza è di poter collaborare,
insieme al gruppo di esperti, alle decisioni politiche e gestionali che le
Istituzioni dovranno prendere nel
prossimo futuro.
N. 3 Settembre 2012
del
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
editoriale
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EDITORIALE DEL DIRETTORE
N. 3 Settembre 2012
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Continuando, ancora una volta nella Nostra
Rivista si parla di piede.
Tale importante complicanza viene trattata
sia nella rubrica del Nursing che nell’Articolo Originale con precisione e professionalità. L’impatto sia dal punto di
vista clinico-assistenziale che dal
punto di vista sociale che il piede
diabetico esercita sui nostri pazienti e sulle loro famiglie è molto importante ed in quanto tale merita tutta
la nostra attenzione ed il nostro impegno.
Un grazie quindi alle colleghe che
hanno voluto affrontare questo importante argomento.
Vi voglio segnalare ,
infine, l’articolo del
nostro Direttore
Scuola di Formazione
OSDI che, raccogliendo
le risposte al questionario distribuito a Lecce, ci restituisce
il fabbisogno formativo dei soci e ,
di conseguenza, i percorsi che OSDI
dovrà cercare di seguire nel prossimo biennio.
Anche questo numero di
In...Formazione OSDI è tutto da leggere ed apprezzare, quindi.....buona
lettura a tutti!!
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
N. 3 Settembre 2012
IL 23 GIUGNO 2012
SI È RICOSTITUITA
LA SEZIONE
OSDI ABRUZZO
Il titolo del Congresso “ L’Infermiere
esperto nella cura delle persone con diabete: quali prospettive nell’attuale quadro
normativo e socio-sanitario?” è stato scelto
per la necessità di discutere alcune delle
criticità che avevano portato alla chiusura
momentanea della sezione, ma soprattutto
le prospettive su cui lavorare a livello locale,
in un’ottica nazionale. L’obiettivo ambizioso
del Congresso è stato pertanto di portare
a dialogare insieme, per la prima volta in
Abruzzo, Osdi, IPASVI nazionale e locale,
Università e Regione.
Gli infermieri hanno risposto con entusiasmo, testimoniato dalla numerosità
dei partecipanti e dalla vivacità del dibattito.
In una regione commissariata per la
sanità, qual è la nostra, cercare il dialogo
con le autorità sanitarie che decidono non
è facile, ma è necessario per porre le base
per esserci in un futuro di ritorno alla
normalità che speriamo non sia più troppo
lontano e nel suo intervento la dott.ssa
Veri, presidente della V Commissione Sanità Regione Abruzzo, ha dato la disponibilità a ricercare la collaborazione con Osdi
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sul riordino dell’assistenza diabetologica
regionale. Se il modello assistenziale è
fondamentale, altrettanto lo è il bagaglio
di competenze che gli infermieri di diabetologia possono mettere in campo. Attualmente il nostro patrimonio professionale
è sostanzialmente esperienziale, nella forma di expertise sostenuta da Benner, e di
aggiornamento continuo, in parte uniforme
su tutto il territorio nazionale, grazie ad
OSDI. Quello che manca e su cui si è incentrato il Congresso è quale formazione
uniforme, di base e specialistica, gli infermieri debbano possedere per meglio assistere le persone con diabete. L’intervento
della Presidente Nazionale dell’Ipasvi, preceduto da quello della Presidente Provinciale, che ci ha ricordato il grandissimo e
tortuoso cammino che la professione ha
percorso fino ad oggi, ha riportato in sede
locale il dibattito nazionale sulle competenze.
E’ attivo un tavolo tecnico – che è al
termine i suoi lavori – costituito da rappresentanti del Ministero della salute e delle
Regioni. Il Tavolo ha il mandato di definire
le competenze cliniche “evolute” del nostro gruppo professionale. La Presidente
VITA ASSOCIATIVA
coltà non sarebbe tanto nell’istituzione,
ma nella spendibilità del titolo, se le autorità
sanitarie non riconoscono la necessità di
tale formazione nell’assistenza alle persone
con diabete.
Gli interventi dei Presidenti AMD e
SID hanno ribadito la necessità del lavoro
in team con la preziosità delle competenze
specifiche e l’apprezzamento per le Raccomandazioni Osdi.
Il Congresso è stato utile per far conoscere Osdi a livello istituzionale (la sua
presenza nel Comitato Regionale Diabetologico è troppo datata per essere conosciuta dai nuovi Amministratori) e a livello
dell’istituzione universitaria, con entrambe
le quali speriamo di collaborare in futuro,
viste le premesse e le promesse nell’ambito
congressuale. Infine le votazioni hanno
decretato l’elezione del Consiglio Direttivo
Regionale così composto: Presidente, Roberto Berardinucci (Atri); Vicepresidente,
Livia Cavuto (Chieti); Segretaria, Lorella
Cesarone (Pescara); Consiglieri: Alessia
Quirino (Chieti), Andrea Salvati (Popoli).
Ci auguriamo tutti un grandissimo
Buon Lavoro!
Il direttivo regionale Osdi Abruzzo
N. 3 Settembre 2012
ha ricordato come esistano a tutt’oggi
delle differenze tra quanto ipotizzato da
detto Tavolo e la Federazione. Tali differenze riguardano, come tra l’altro ribadito
e ben sintetizzato su Infermiere one line
“che tali competenze siano specialistiche
e non genericamente “evolute”; che tali
competenze specialistiche siano acquisite
attraverso l’effettuazione di moduli formativi attivati sinergicamente in parte nel
Servizio Sanitario Regionale ed in parte
nell’Università; che i moduli formativi effettuati nel Servizio Sanitario Regionale
vengano agganciati a quelli effettuati in
Università attraverso il sistema dei crediti
universitari e concorrano al raggiungimento
del titolo di specializzazione così come
definito dalla legge n. 43 del 2006; che la
formazione “specialistica” sia strutturata,
riconoscibile ed omogenea su tutto il territorio nazionale”(sito Ipasvi).
Gli interventi dei Presidenti dei Corsi
di Laurea in Infermieristica delle Università
di L’Aquila e Chieti, Prof Lancia e Prof.ssa
Cacchio, hanno concordato sulla necessità
di una unica sede formativa, quella universitaria, dove dare maggior spazio nella
formazione di base all’insegnamento
dell’approccio alle malattie croniche, mentre per la specializzazione, master, la diffi-
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VITA ASSOCIATIVA
NOTIZIE DAL LAZIO
QUASI MILLE ANNI
DI STORIA
Dieci secoli al servizio dell’umanità…
N. 3 Settembre 2012
Fondato a Gerusalemme all’inizio del
Medioevo, è universalmente conosciuto
come S.M.O.M.(SOVRANO MILITARE ORDINE DI MALTA).
La nascita del Sovrano Militare risale
con esattezza all’anno 1048, quando alcuni mercanti dell’antica repubblica marinara di Amalfi ottennero il permesso di
costruire a Gerusalemme una chiesa, un
convento e un ospedale, nel quale assistere
i pellegrini di ogni fede e razza.
La costituzione del Regno di Gerusalemme ad opera dei crociati costringe
Ospedale
San Giovanni Battista
(Roma)
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l’ordine ad assumere la difesa militare dei
malati, dei pellegrini e dei territori sottratti
dai crociati ai Musulmani.
Alla missione ospedaliera si aggiunge
quindi il compito di difesa della cristianità….difesa che durerà negli anni….
Nel 20° e 21° secolo la missione originaria dell’assistenza ritorna ad essere
l’attività principale dell’Ordine che si
intensifica nel corso dell’ultimo secolo,
grazie al contributo delle attività dei Gran
Priorati e delle Associazioni Nazionali presenti in numerosi paesi del mondo.
L’ACISMOM è l’Associazione dei Cavalieri Italiani del Sovrano Ordine di Malta
La rete ambulatoriale territoriale diabetologica (9 strutture) è costituita da 5
centri diabetologici a Roma, 1 a Latina, 1
a Viterbo, 1 nella regione Lombardia (Milano) e 1 nella regione Puglia (Andria).
La rete ambulatoriale polispecialistica
(5 strutture) è costituita da 4 poliambulatori Specialistici della Regione Campania,
di cui tre dedicati alla odontoiatria,e da 1
poliambulatorio Specialistico nella regione
Liguria (Genova).
I Centri Diabetologici dell’Ordine di
Malta sono strutture imperniate sulla
multidisciplinarietà e sulla multiprofessionalità e si occupano della cura
del diabete e della prevenzione delle sue
complicanze.
Si avvalgono di medici specialisti, di
biologi e patologi clinici, infermieri dedicati,
VITA ASSOCIATIVA
tecnici di laboratorio, podologi, dietisti e
di personale amministrativo.
Complessivamente assistono
un’utenza attiva (anno di riferimento 2010)
di circa 35.000 pazienti, presi in carico
dopo l’invio al Centro diabetologico da
parte del medico di medicina generale.
Presa visione della richiesta del medico
curante, in tempi clinicamente appropriati
viene fissato un appuntamento al paziente
per il prelievo venoso, cui segue poi la
Prima Visita Diabetologica per
l’inquadramento e l’approfondimento
diagnostico ed i conseguenti provvedimenti terapeutici. Quindi il paziente viene
avviato al follow up della malattia, contestualmente all’invio di una lettera di
dimissione ambulatoriale per il medico
curante.
Le branche specialistiche maggiori
attive nel Centro Diabetologico sono:
- diabetologia
- cardiologia
- angiologia
- neurologia
- oculistica
- dermatologia
- laboratorio analisi
All’interno del Centro Diabetologico
sono individuati degli Spazi Ambulatoriali
Dedicati ad aspetti specifici e di particolare
rilevanza clinico-sociale del diabete:
- diabete e piede
- diabete e gravidanza
- diabete e obesità
Particolare attenzione viene posta
all’Educazione Sanitaria del paziente diabetico e dei suoi familiari con corsi settimanali di Educazione Terapeutica Strutturata, sui temi di:
- corretti stili di vita
- la terapia insulinica
- l’ipoglicemia
- l’autocontrollo glicemico
- le complicanze acute e croniche del
diabete
I Centri Diabetologici Acismom contribuiscono a combattere una malattia divenuta oggigiorno un’epidemia: si contano
X.X milione di diabetici in Italia, altri XXX
mila lo sono senza sapere di esserlo..”
Fondamentale fulcro della nostra attività
assistenziale è il lavoro in team, supportato
dall’utilizzo della cartella clinica
N. 3 Settembre 2012
fondata nel 1877 e rappresenta emanazione ed espressione dell’Ordine di Malta.
Fedele alla vocazione ospedaliera,
l’Associazione dei Cavalieri Italiani svolge
la sua attività istituzionale nel campo
assistenziale mediante la creazione,
l’organizzazione e la gestione di iniziative
quali ospedali, case di cura, poliambulatori
specialistici, centri diabetologici, scuole
infermieri, reparti sanitari.
L’ACISMOM ha sede in Roma presso
la Casa dei Cavalieri di Rodi in Piazza del
Grillo e svolge la propria autonoma attività
in Italia in campo di:
- Assistenza medico sanitaria
- Soccorso e protezione civile
- Assistenza sanitaria all’Esercito Italiano
La struttura sanitaria dell’ACISMOM
è costituita da presidi ospedalieri e da
strutture ambulatoriali i cui rapporti con
il SSN sono regolati dall’Accordo Sanitario,
di natura internazionale, fra il Governo
della Repubblica Italiana e lo SMOM ratificato con legge n157 del 2003. Le strutture sanitarie ACISMOM operano sulla
base di criteri di integrazione con il Servizio
Sanitario Pubblico Italiano e sono a tutti
gli effetti considerati di natura pubblica.
Le strutture sanitarie ACISMOM in
Italia sono rappresentate da:
- Ospedale San Giovanni Battista
- Centri Diabetologici
- Centri Specialistici Ambulatoriali
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VITA ASSOCIATIVA
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informatizzata” afferma il dott. Mauro
Ragonese, Responsabile Sanitario dei Centri Diabetologici e dei Poliambulatori Specialistici Acismom. “E i sistemi sanitari
potranno vincere la sfida lanciata dalla
epidemia diabetica investendo con forza
e fiducia in una risorsa rigenerabile: una
nuova cultura della salute e della prevenzione.
Fulcro della nostra attività assistenziale
è il lavoro in Team. Questo è supportato
dall’utilizzo della cartella informatizzata
che presto troverà applicazione in tutti gli
ambulatori con la realizzazione di un vero
e proprio multicentro Acismom”.
“In ACISMOM” conclude il dottor
Ragonese “sappiamo bene che per ottenere risultati bisogna essere caparbi e
muniti di volontà. Abbiamo imparato ad
essere un gruppo, un team, che va spedito
(nonostante la crisi nella diabetologia
italiana) verso i propri obiettivi. La condivisione degli obiettivi è la nostra forza, il
cammino è ancora lungo ma considerando
che alle spalle abbiamo circa mille anni di
storia……”
A. Penza
Presidente Osdi Lazio
BIBLIOGRAFIA
Cenni storici tratti dall’opuscolo ACISMOM:
“DIABETE: conosciamolo insieme” risposte facili a domande difficili
Autore:Gruppo di lavoro interregionale Multiprofessionale ACISMOM
Autore dell’articolo:
Anna Penza Infermiera c/o Centro diabetologico Acismom
Presidente Regionale OSDI Lazio
Indirizzo mail:
[email protected]
Lavoro presentato per la prima volta c/o la rivista In …formazione OSDI.
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DOCUMENTO DI CONSENSUS
INTERSOCIETARIO
SULL’AUTOCONTROLLO
GLICEMICO
RACCOMANDAZIONI
PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA
NEL PAZIENTE DIABETICO
PREMESSA
Le raccomandazioni qui raccolte sono il risultato
di un consenso tra diabetologi clinici, professionisti
di laboratorio e infermieri esperti nell’assistenza
alla persona con diabete. Il documento è finalizzato
alla revisione critica della letteratura sull’uso appropriato dell’autocontrollo nel paziente diabetico e
alla corretta scelta ed utilizzazione dei glucometri
portatili destinati all’autocontrollo domiciliare del
paziente diabetico in modo da facilitare le decisioni
per la prescrizione da parte dei medici diabetologi
e l’impiego da parte dei pazienti. Tali raccomandazioni non sono applicabili per il monitoraggio della
glicemia del paziente ricoverato , dove i requisiti
specifici e le prestazioni richieste sono di livello
superiore.
Destinatari delle raccomandazioni sono il Servizio Sanitario Nazionale e Regionale, in particolare
le Aziende Sanitarie, le Strutture di Diabetologia,
i Servizi di Medicina di Laboratorio, nonché
l’Industria dei diagnostici. La finalità è quella di
favorire l’impiego di strumenti e di procedure idonei
ad ottenere risultati sicuri e a ridurre il potenziale
rischio connesso ad un non appropriato autocontrollo glicemico nel paziente diabetico.
Il termine autocontrollo viene riferito al
monitoraggio della glicemia capillare ed
all’interpretazione dei risultati glicemici e conseguenti interventi terapeutici coerenti a migliorarli
che le persone con diabete devono essere educate
a effettuare, in collaborazione con il personale
sanitario (1) così come definito nel documento
sulle Raccomandazioni sull’uso dell’autocontrollo
domiciliare della glicemia SID-AMD del 2003, di
cui questo rappresenta un aggiornamento-revisione.
Si puntualizza che, come asserito nello stesso
documento e riportato negli Standard Italiani per
la Cura del Diabete Mellito SID ed AMD del 2010,
“l’autocontrollo è da intendersi come un vero e
proprio strumento terapeutico da prescrivere secondo precise indicazioni e modalità e con la scelta
degli strumenti ritenuti più idonei da parte del
diabetologo e/o del MMG dove sia stato istituito
un regime di assistenza integrata; tale prescrizione
deve in ogni caso essere preceduta da un addestramento pratico strutturato da parte del personale
sanitario ed accompagnata da un sistema di distribuzione capillare assimilabile, per efficienza, a
quello dei farmaci“ (2).
Il documento è stato elaborato da un Gruppo
di lavoro intersocietario, su mandato dei Direttivi
nazionali SID ed AMD, composto come di seguito
riportato:
- Annunziata Lapolla, Padova Coordinatore SID
- Concetta Suraci, Roma - Coordinatore AMD
- Maria Teresa Branca, Lecce – OSDI
- Paolo Carraro, Padova – SIBioC
- Mariarosa Carta, Vicenza - SIMeL
- Valentino Cherubini, Ancona – SIEDP
- Roberta Chiandetti, Udine – OSDI
- Francesco Chiaramonte, Roma - AMD
- Francesco Mario Gentile, Bari – AMD
- Andrea Mosca, Milano- SIBioC
- Roberto Testa, Ancona – SIMel
- Elisabetta Torlone, Perugia – SID
- Roberto Trevisan, Bergamo – SID
Il documento risponde ai diritti dei pazienti
espressi nel Manifesto dei Diritti della Persona con
Diabete del luglio 2009 (3) ed ai bisogni espressi
nella mozione 1-00388 presentata al Senato della
Repubblica il 15-3-2011 in relazione alla fornitura
dei presidi ai pazienti diabetici (4).
Il diabete è un problema sanitario
rilevante e il costante aumento dei malati
può portare a conseguenze potenzialmente devastanti per l’organizzazione sanitaria
del paese. Vi sono molte evidenze che la
gestione ottimale della glicemia e degli
altri fattori di rischio cardiovascolare possono rallentare l’ insorgenza e la progressione delle complicanze micro e macrovascolari. Per uniformare i criteri di
valutazione dell’evidenza sull’utilizzo
dell’autocontrollo, gli autori si sono basati
sulle indicazioni date dal ‘Piano nazionale
linee guida’ (PNLG) di cui vengono riportati
di seguito i criteri utilizzati per definire i
livelli di evidenza (Tabella 1) e la forza delle
raccomandazioni (Tabella 2).
L’autocontrollo glicemico (SMBG) è
una componente importante nella gestione della malattia diabetica sia per ottenere
un buon controllo metabolico che per
ridurre il rischio di ipoglicemie nel diabete
mellito tipo 1 [Livello di evidenza I, Forza
della raccomandazione B] (5-10) .
Nonostante l’autocontrollo glicemico
sia raccomandato da numerose Linee
Guida nazionali e internazionali nel diabete
tipo 2 ancora non sono ben definiti ruolo
del SMBG e frequenza dei controlli.
Nell’ambito di una strategia di cura
complessa, l’autocontrollo glicemico si
associa ad un miglioramento del controllo
metabolico (11) e le informazioni fornite
sia dall’autocontrollo glicemico che
dall’emoglobina glicata (HbA1c) sono gli
strumenti migliori per stimarne il livello
(12).
L’autocontrollo glicemico, inoltre, rappresenta la modalità più efficace per il
controllo dell’iperglicemia post-prandiale
e, quindi, per l’adozione della terapia più
appropriata e personalizzata del singolo
paziente. Infatti l’iperglicemia postprandiale è fattore importante per il
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
1. Revisione critica delle evidenze EBM
Tabella 1 – Criteri di definizione dei livelli di evidenza
Livello di evidenza
I. Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.
III. Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.
IV. Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.
V. Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo.
VI. Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida consensus
conference
N. 3 Settembre 2012
II. Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
Tabella 2 – Come interpretare la forza delle raccomandazioni
Forza delle raccomandazioni (grado)
A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una
particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente
di tipo I o II.
B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere
raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento.
D L’esecuzione della procedura non è raccomandata.
E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.
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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
N. 3 Settembre 2012
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raggiungimento dei target desiderati di
emoglobina glicata, indice del grado di
variabilità glicemica, nonché riconosciuto
fattore di rischio indipendente di patologia
cardiovascolare (12-19).
Molti pazienti che utilizzano SMBG
trovano benefici (20,21), fra i quali: riduzione dei livelli di HbA1c, identificazione
e riduzione delle ipoglicemie, maggiore
flessibilità nello stile di vita, rinforzo delle
capacità di autogestione (21-26).
Mentre le evidenze fornite dal Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT)
considerano l’autocontrollo nell’ambito
di una strategia globale di cura (5), una
revisione sistematica degli studi non ha
confermato l’evidenza sull’efficacia clinica
(11). Bisogna però sottolineare che molti
lavori inclusi nella meta-analisi di Coster
et al. (11) hanno una bassa potenza statistica e/o non considerano i possibili
effetti in una popolazione che esegue
l’autocontrollo rispetto a chi non lo esegue
(11,27-34). Una distinzione deve essere
fatta quindi tra utilizzo di SMBG nel diabete di tipo 1 (T1DM) e tipo 2 (T2DM).
Nel T1DM, la maggior parte degli studi
clinici ha evidenziato il ruolo centrale di
SMBG nel raggiungimento di un buon
controllo glicemico. E’ pratica clinica ormai
radicata consigliare al paziente diabetico
di tipo 1 il controllo della glicemia prima
di ogni iniezione di insulina in modo tale
da aggiustarne il dosaggio, sia in base al
valore della glicemia che al contenuto di
carboidrati del pasto successivo (35). Inoltre
l’autocontrollo permette in questi pazienti
di adeguare la dose di insulina in rapporto
all’attività fisica e di ridurre il rischio di
ipoglicemia (33); pertanto SMBG è considerato un componente essenziale
dell’autogestione quotidiana di questi
pazienti (11, 20, 2124, 36-41).
L’uso dell’autocontrollo per raggiungere un obiettivo glicemico il più possibile
vicino alla normalità consente di ridurre
il rischio di complicanze microangiopatiche
nel diabete di tipo 1 [Livello di Evidenza
I, Forza della Raccomandazione A] (5,8).
Tale evidenza è verosimilmente trasferibile anche al diabetico di tipo 2 insulinotrattato. Inoltre SMBG a digiuno si è dimostrato essenziale anche per il raggiungimento di un buon controllo glicemico
nel diabetico di tipo 2 in trattamento con
antidiabetici orali associati a una insulina
a lunga durata d’azione (42).
Per quanto riguarda il ruolo di SMBG
nel diabete tipo 2 non insulino-trattato
le numerose metanalisi e revisioni pubblicate fino al 2010 sull’argomento hanno
sottolineato la difficoltà di stabilire con
chiarezza il ruolo e l’efficacia di SMBG
nel migliorare il controllo glicemico nel
T2DM in terapia con antidiabetici orali o
con sola dieta. (11, 23, 24, 35, 43-47). A
favore del monitoraggio glicemico nel
T2DM sono i risultati del Kaiser Permanente e del ROSSO (21,48) (studi osservazionali), mentre contrari sono i dati emersi
dal QuED e Fremantle (49,50).
Tra gli studi randomizzati e controllati,
risultati favorevoli sono stati ottenuti dallo
studio ASIA, DINAMIC 1 e GermanAustrian (51-53) mentre dati non a favore
sono quelli di King-Drew, ESMON e DIGEM
(36, 39, 54).
Tutti questi lavori hanno comunque
dei limiti: molti dei trials non forniscono
informazioni sui risultati dell’autocontrollo
in base al trattamento farmacologico ricevuto, inoltre nessuno studio chiarisce quali
siano i pazienti che ottengono il maggior
beneficio dall’autocontrollo e/o se esistano
sottogruppi di pazienti in cui addirittura
possa essere controindicato.
La maggior parte di questi studi
inoltre è gravata dal bias di considerare
l’autocontrollo – che è in prima istanza
solo un “tool” diagnostico – come un
intervento a sé stante, invece che un
mezzo per ottenere un beneficio negli
“outcomes” del paziente. In effetti, è
chiaro che l’autocontrollo deve essere
associato a un’educazione appropriata,
che va periodicamente rivalutata, a una
modifica dello stile di vita e a modifiche
del trattamento farmacologico; in quasi
tutti gli studi, invece, c’è un’evidente
mancanza di informazioni in tal senso
come se né i pazienti né i medici coinvolti
fossero coscienti della necessità di modifiche appropriate dello stile di vita in base
ai dati glicemici.
Il SMBG è una prassi consolidata nei
pazienti con DMT2 non insulino-trattati
ma è chiaro che per essere efficace deve
essere strutturato e le informazioni otte-
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
selezione dei pazienti, essi infatti avevano
livelli medi di emoglobina glicata di 7.4%
rispetto ai pazienti valutati nello stusio
STeP che avevano livelli medi di Hba1c di
8.9%; inoltre nel gruppo di intervento e
nel gruppo di controllo è stato seguito lo
stesso approccio educativo. In conclusione,
in pazienti con T2DM e valori di HbA1c
vicino al target ottimale stabilito, indipendentemente da altri fattori, l’uso intensivo
e strutturato di SMBG ha permesso di
ottimizzare la terapia del diabete, migliorare lo stile di vita e ridurre l’HbA1c senza
aumentare la frequenza di ipoglicemie
gravi ed il peso (59, 60 ). Infine l’ultima
meta-analisi pubblicata dalla Cochrane
(61) evidenzia che l’automonitoraggio
glicemico nei soggetti non insulino-trattati
di nuova diagnosi, al follow-up ad 1 anno,
si traduce in una riduzione significativa
dei livelli di HbA1c rispetto al gruppo di
controllo; sebbene anche nei soggetti con
durata di diabete superiore ad 1 anno vi
sia una modesta riduzione dell’HbA1c,
questa non raggiunge la significatività.
Tale dato suggerisce quindi che l’intervento
educativo iniziato precocemente, entro il
primo anno dalla diagnosi, permette di
ottenere un migliore effetto a lungo termine.(62).
BOX 1
Raccomandazioni sul SMBG
L’autocontrollo quotidiano è indispensabile per i pazienti con
diabete tipo 1 e con diabete tipo 2 insulino-trattati [livello
di evidenza II, Forza della Raccomandazione A e B rispettivamente]. L’autocontrollo glicemico non continuativo è utile
per i pazienti con diabete tipo2 in terapia orale o dietetica
solo in presenza di una adeguata azione educativa e di un
intervento strutturato ed attivo nelle modifiche della terapia
[livello di evidenza II, Forza della raccomandazione B].
N. 3 Settembre 2012
nute devono essere utilizzate per guidare
il trattamento del paziente (55).
Nuovi dati ottenuti da studi randomizzati hanno dimostrato che l’SMBG nei
diabetici tipo 2 non in trattamento con
insulina è efficace quando strutturato e
frutto di uno specifico percorso educativo.
Lo studio di Bonomo (56) ha dimostrato come il monitoraggio intensivo della
glicemia anche in diabetici tipo 2 non
insulino-trattati si associa ad un miglioramento del controllo glicemico, solo quando il paziente mostra una adeguata compliance.
Tali dati sono stati recentemente confermati dallo studio STeP (Structured Testing Program) (57).
L’importanza dell’educazione, svolta
principalmente dalla figura dell’infermiere,
è stata dimostrata anche dallo studio
ROSES, (58), che ha evidenziato che la
strategia educazionale, ad opera del team
diabetologico, associata ad un incremento
della frequenza del monitoraggio, porta
ad un miglioramento del compenso metabolico ed a modifiche dello stile di vita,
in particolare ad un migliore controllo del
peso corporeo.
Nel luglio del 2011 è stato concluso
anche lo studio PRISMA, uno studio italiano condotto su 1024 soggetti diabetici
di tipo 2 non in terapia insulinica. I soggetti sono stati reclutati in 39 centri diabetologici nazionali e, dopo aver partecipato ad un programma educativo sono
stati randomizzati all’intervento con monitoraggio intensivo strutturato con 4
misurazioni/die per 3 gg/settimana (ISM)
o al gruppo di controllo attivo (AC) con
24 misurazioni strutturate e ulteriori 26
misurazioni discrezionali in un anno. Al
termine dello studio si è osservata una
riduzione dell’ HbA1c significativamente
maggiore nel gruppo ISM rispetto al gruppo AC. Inoltre le modifiche della terapia
ipoglicemizzante sono state più frequenti
nei pazienti ISM che nei pazienti AC
(54,3% vs 45,7%, p<0,001). In entrambi
i gruppi non si sono osservate variazioni
significative del BMI con un’incidenza
molto bassa di ipoglicemie gravi (un evento). I risultati sono in linea con quelli
ottenuti dallo STeP, ma uno dei punti di
ulteriore forza di questo studio è stata la
2. Il percorso educativo
L’ autocontrollo glicemico è una pratica
centrale nella gestione quotidiana del
diabete. Infatti,la conoscenza del valore
di glicemia è importante per monitorare
la malattia e per motivare ilpaziente
all’autocura. SMBG, le scelte alimentari e
l’adeguamento delle dosi di insulina de-
17
N. 3 Settembre 2012
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
vono essere parte delle competenze teoriche e pratiche che il paziente deve acquisire durante il processo educativo [Livello di evidenza I, Forza della
raccomandazione A] (22, 25, 41). Pazienti
in terapia insulinica intensiva, se supportati
da un team multidisciplinare
espertonell’educazione, presentano meno
ipoglicemie, così come riportato dal DCCT
[Livello di evidenza I, Forza della Raccomandazione A ]. Il processo educativo,
basato anche su metodiche di problemsolving , è particolarmente utile per i
pazienti con diabete all’esordio senza
dimenticare interventi psicologici e comportamentali poiché il benessere psicologico sicorrela positivamente al controllo
glicemico [Livello di evidenza II, Forza
dellaraccomandazione B] (63-66).
SMBG quindi deve essere parte integrante di un programma di educazione
terapeutica e non solo uno strumento di
monitoraggio, infatti per il paziente imparare a usare lo strumento è solo la prima
parte della tecnica per misurare e della
pratica di autocontrollare. Il suo utilizzo
è auspicabile anche nel T2DM non insulino-trattato purchè strutturato, ovvero è
necessario che vengano definiti i requisiti
della prescrizione (modalità, tempi e frequenza delle misurazioni) in modo che
possano tradursi in azioni dirette sullo stile
di vita e sulla terapia farmacologica e
ottenere risultati di salute intermedi
(HbA1c) e finali (complicanze e esiti).
L’efficacia di SMBG dipende anche e
soprattutto dalla capacità del personale
sanitario di trasferire al paziente le abilità
necessarie, esso dovrebbe, quindi, essere
associato a piani di autogestione sviluppati
tra personale sanitario e paziente, per
rispondere ai bisogni del paziente [Livello
di prova I, forza della raccomandazione
A] (47).
E’ quindi condizionante la qualificazione del personale sanitario secondo specifici
requisiti formativi, così come definito
dall’IDF (67) e dal Diabetes Education
Study Group (DESG) (68).
BOX 2
Raccomandazione: si richiede una formazione qualificata del
personale per favorire lo sviluppo delle capacità del paziente
in partecipazione attiva.
18
I risultati di un recente RCT (69), in
pazienti diabetici tipo 2 insulino-trattati
concordano nel ritenere che l’autocontrollo
sia efficace solo quando i risultati sono
esaminati e utilizzati dal personale sanitario
e/o dai pazienti al fine di modificare attivamente lo stile di vita e/o il trattamento
farmacologico permettendo una maggiore
interazione medico-paziente .
BOX 3
Il paziente diabetico quindi dovrebbe
essere educato a :
1) avere le abilità necessarie per effettuare la rilevazione della propria glicemia.
2) saper interpretare i risultati come base
per intraprendere una azione.
3) percepire i collegamenti tra specifici
comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e i risultati della misurazione glicemica, prendendo da questi
la motivazione al cambiamento dei
comportamenti.
4) mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici
e non, in risposta ai risultati delle
misurazioni glicemiche.
Chiarito che l’intervento educativo
migliora il controllo glicemico, è tuttavia
necessario definire la metodologia di educazione più favorevole ed identificarne
frequenza e durata ottimali (70). Sono
necessari inoltre studi randomizzati cont ro l l a t i c h e v e r i f i c h i n o q u a n d o
l’autocontrollo glicemico può causare ansia
o depressione (49, 71) e identifichino la
tipologia dei pazienti che potrebbero trarre
maggior beneficio dallo stesso (20).
3. Raccomandazioni sull’uso e la periodicità di SMBG
La frequenza dei controlli glicemici
deve essere determinata su base individuale tenendo conto del tipo di diabete,
dello schema di terapia, della reale necessità, anche temporanea come nei casi di
scompenso metabolico intercorrente, di
ottenere informazioni sulla glicemia e della
capacità di utilizzare i risultati per
l’adeguamento della terapia (1,2,44,72).
Le raccomandazioni dell’IDF (44 ) e gli
Standard Italiani per la Cura del Diabete
(2) suggeriscono che:
A. Paziente in trattamento insulinico
L’autocontrollo quotidiano(almeno 3/4
controlli/die) è indispensabile per la
persona con diabete tipo 1 in terapia
insulinica intensiva (Livello della prova
II, Forza della raccomandazione A)
B. Paziente non insulino-trattato
1. Il SMBG può essere utilizzato solo se
i pazienti con diabete e/o chi li assiste
e/o il loro team sanitario hanno le
conoscenze, le capacità e la disponibilità ad inserire il SMBG e le conseguenti
modifiche della terapia nel piano di
cura del diabete in modo da ottenere
gli obiettivi terapeutici concordati; in
altre parole il SMBG deve essere prescritto da personale “qualificato” a
pazienti “qualificati”.
2. Il SMBG dovrebbe essere preso in considerazione al momento della diagnosi
per migliorare la comprensione del
Alla luce di quanto detto sono individuate le seguenti classi di pazienti
in funzione della terapia e del quadro
clinico:
1. Paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o con microinfusore)
2. Paziente in trattamento insulinico non
intensivo o in trattamento combinato
3. Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi
4. Paziente in trattamento dietetico e/o
con farmaci insulino-sensibilizzanti
5. Paziente con diabete gestazionale
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
diabete come parte integrante del progetto di educazione individuale e per
facilitare l’avvio tempestivo della cura
e la ottimizzazione della posologia dei
farmaci (77).
3. I protocolli di utilizzo del SMBG (intensità e frequenza) dovrebbero essere
personalizzati sulla base delle specifiche
esigenze educative/cliniche /comportamentali sia del paziente (per identificare/prevenire/ gestire gravi iper e ipo
glicemie) che degli operatori sanitari
(necessità di avere dati sul profilo glicemico utili per monitorare l’impatto
delle decisioni terapeutiche).
4. Lo scopo dell’esecuzione del SMBG e
dell’utilizzo dei risultati con esso ottenuti dovrebbe essere concordato dai
pazienti diabetici con il team diabetologico. Gli obiettivi, i risultati e l’analisi
dei dati del SMBG dovrebbero essere
documentati.
5. Per effettuare il SMBG i pazienti debbono poter utilizzare procedure semplici
che permettano di verificare regolarmente la prestazione e la precisione
del glucometro.
N. 3 Settembre 2012
Il momento in cui la glicemia viene
determinata, infatti, è importante: quelle
dopo pranzo, dopo cena e al momento
di coricarsi correlano di più con i livelli di
HbA1c [livello di evidenza III] (73), rispetto
a quelle effettuate a digiuno.
La misurazione della glicemia postprandiale va effettuata tra i 60 e 120
minuti dall’inizio del pasto (2,44) ; il team
di cura stabilirà l’intervallo più idoneo in
relazione al quadro clinico del singolo
paziente e agli obiettivi di trattamento da
perseguire.
Le determinazioni notturne, insieme
a quelle eseguite nel corso della giornata,
quando sufficientemente numerose, aiutano a ripristinare la soglia di sensibilità
all’ipoglicemia nei pazienti con ipoglicemia
asintomatica [livello di evidenza V]; ovviamente, in tali pazienti si deve accettare
un intervallo glicemico desiderabile più
ampio [livello di evidenza V] (74-75).
Ci sono ancora poche evidenze rispetto agli obiettivi glicemici specifici per età.
I bambini affetti da diabete devono ricevere
un trattamento individualizzato in modo
da ottenere un controllo glicemico il più
vicino possibile ai valori normali, senza
aumentare il rischio di ipoglicemia [livello
di evidenza VI, Forza della Raccomandazione C] (76).
Di seguito vengono fornite indicazioni
sulla periodicità dell’autocontrollo tenendo
conto delle evidenze della letteratura e
delle raccomandazioni nazionali ed internazionali (35, 44, 2), raccomandazioni
SIEDP (78) e per livelli di intensità di cura
e al rapporto beneficio/sicurezza per il
paziente; vengono inoltre suggeriti/raccomandati i quantitativi di strisce
per la determinazione della glicemia capillare da erogare in ottemperanza alle
normativa vigente (79) per la fornitura
gratuita ai soggetti affetti da diabete dei
19
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
presidi necessari per l’automonitoraggio
della glicemia.
E’ auspicabile che la normativa che
regolamenta la prescrizione, l’erogazione
dell’autocontrollo e la distribuzione dei
presidi si uniformi alle linee di indirizzo
nazionali.
sce/mese nei bambini con età inferiore a
6 anni).
Anche nei pazienti che iniziano il trattamento insulinico è consigliabile un monitoraggio intensivo con 6-7 controlli/die
(suggerite/raccomandate 200 strisce/mese)
per il primo trimestre.
Il numero di controlli può essere ridotto
a 4 controlli/die nei pazienti con diabete
di tipo 2 in terapia insulinica basal-bolus,
in condizioni di controllo glicemico stabile,
(suggerite/raccomandate 125 strisce /mese).
E’ consigliato un numero illimitato di
controlli in condizioni di squilibrio glicemico
o in presenza di malattie intercorrenti, per
un periodo limitato alla durata dell’evento.
Per i diabetici in trattamento insulinico
intensivo, per i pazienti in trattamento
con microinfusore e per le donne in gravidanza è consigliabile il monitoraggio
della chetonemia o della chetonuria.
Di seguito vengono riportati alcuni
esempi di profili glicemici
Classe 1. Paziente in trattamento
insulinico intensivo (basal-bolus o con
microinfusore)
Sono necessari almeno 4-5 controlli/die
nei pazienti in terapia insulinica basalbolus (suggerite/raccomandate 150 strisce/mese).
Per i pazienti in terapia con microinfusore, per le pazienti con diabete pregestazionale in gravidanza e per i soggetti con
età inferiore a 18 anni sono suggeriti 68 controlli/die (suggerite/raccomandate
250 strisce/mese); un controllo più stretto
può essere necessario nei bambini più
piccoli (suggerite/raccomandate 300 striEsempio: profilo a 4 punti
N. 3 Settembre 2012
Digiuno
Dopo
colazione
Prima di
pranzo
Lunedì
X
X
Martedì
X
X
Mercoledì
X
Giovedì
X
X
Venerdì
X
X
Sabato
X
Domenica
X
X
X
Dopo
pranzo
Prima di
cena
Dopo
cena
X
X
Prima di
coricarsi
Notte
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Esempio: profilo a 7-8 punti
20
Digiuno
Dopo
colazione
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
Prima di
cena
Dopo
cena
Prima di
coricarsi
Notte
Lunedì
X
X
X
X
X
X
X
X
Martedì
X
X
X
X
X
X
X
X
Mercoledì
X
X
X
X
X
X
X
X
Giovedì
X
X
X
X
X
X
X
X
Venerdì
X
X
X
X
X
X
X
X
Sabato
X
X
X
X
X
X
X
X
Domenica
X
X
X
X
X
X
X
X
elevato di ipoglicemia o conseguenze
potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vascolopatia cerebrale, retinopatia proliferante) e nei soggetti che
svolgono professioni in grado di esporli a
un rischio potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su
impalcature, ecc.) è consigliabile un monitoraggio più stretto (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).
E’ consigliato un numero illimitato di
controlli in condizioni di squilibrio glicemico
o in presenza di malattie intercorrenti, per
un periodo limitato alla durata dell’evento.
E’ consigliato un numero di controlli
quotidiani pari al numero di iniezioni
+20% in condizioni di controllo glicemico
stabile. Nei pazienti in trattamento misto
(ipoglicemizzanti orali + insulina basale 1
iniezione/die) si suggerisce/raccomanda
un numero di controlli di 40/mese.
Nei pazienti che iniziano la terapia
insulinica può essere consigliabile nel
primo trimestre un monitoraggio più stretto (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).
Nei pazienti che presentano un rischio
Di seguito vengono riportati alcuni
esempi di profili glicemici
Esempio: paziente in terapia insulinica, 2 somministrazioni/die
Lunedì
X
Domenica
Notte
Prima di
coricarsi
Notte
X
X
X
Prima di
coricarsi
X
X
X
Dopo
cena
X
X
X
Prima di
cena
X
X
Sabato
Dopo
pranzo
X
X
Giovedì
Venerdì
Prima di
pranzo
X
Martedì
Mercoledì
Dopo
colazione
X
X
X
X
X
X
oppure
Digiuno
Lunedì
X
Martedì
X
Dopo
colazione
Domenica
X
X
X
X
X
X
Dopo
cena
X
X
Venerdì
Sabato
Prima di
cena
X
X
X
Dopo
pranzo
X
Mercoledì
Giovedì
Prima di
pranzo
N. 3 Settembre 2012
Digiuno
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Classe 2. Paziente in trattamento
insulinico non intensivo o in trattamento combinato
X
X
X
X
21
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Esempio: monitoraggio a scacchiera
Lunedì
Digiuno
Dopo
colazione
X
X
Martedì
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
X
X
Mercoledì
Giovedì
X
X
X
X
X
X
Prima di
coricarsi
Notte
Prima di
coricarsi
Notte
X
Sabato
X
Dopo
cena
X
Venerdì
Domenica
Prima di
cena
X
Esempio: monitoraggio a scacchiera a bassa intensità
Lunedì
Digiuno
Dopo
colazione
X
X
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
X
X
Prima di
cena
Dopo
cena
X
X
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
N. 3 Settembre 2012
Esempio: monitoraggio per la valutazione dell’iperglicemia a digiuno
Digiuno
Dopo
colazione
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
Dopo
cena
Prima di
coricarsi
Lunedì
X
X
Martedì
X
X
Mercoledì
X
X
Giovedì
X
X
Venerdì
X
X
Sabato
X
X
Domenica
X
X
Classe 3. Paziente in trattamento
con ipoglicemizzanti orali secretagoghi
E’ consigliato un numero di controlli
pari almeno ad un profilo settimanale su
6 punti in condizioni di controllo glicemico
22
Prima di
cena
Notte
stabile (suggerite/raccomandate 25-50
strisce/mese) e sino a 2 controlli/die in
presenza di rischio elevato di ipoglicemia
o conseguenze potenzialmente gravi
dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante)
Digiuno
Dopo
colazione
Mercoledì
X
Giovedì
X
Venerdì
X
Prima di
pranzo
trattati è raccomandato un automonitoraggio più intensivo, concentrato in brevi
periodi di tempo, alla diagnosi e periodicamente, soprattutto quando viene modificata la terapia, per raccogliere dati che
facilitino l’identificazione degli andamenti
della glicemia nel corso della giornata (44,
61) (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).
E’ consigliato un numero illimitato di
controlli in condizioni di squilibrio glicemico
o malattie intercorrenti, per un periodo
limitato alla durata dell’evento.
Per avere un profilo rappresentativo
potrà essere utilizzato uno schema settimanale pre e postprandiale (sei punti/die)
o uno degli schemi a scacchiera già illustrati. Oppure il seguente profilo a 5 punti
Dopo
pranzo
Prima di
cena
Dopo
cena
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Prima di
coricarsi
Notte
Lunedì
Martedì
X
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
e nei soggetti che svolgono professioni in
grado di esporli a un rischio potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti,
gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.)
(suggerite/raccomandate 50-75 strisce/mese).
Nei pazienti in trattamento con secretagoghi va tenuto presente che
l’esecuzione del SMBG è inoltre utile per
evidenziare eventuali episodi di ipoglicemia
ai fini della certificazione per il rilascio/rinnovo della patente di guida (DL n.
59 del 30 aprile 2011).
Nel paziente in trattamento con una
associazione secretagoghi e insulinosensibilizzanti o incretinomimetici il numero dei controllo consigliato è simile.
Per i soggetti diabetici non insulino-
Sabato
L’automonitoraggio concentrato in
un breve periodo può essere utile quando
i soggetti:
• devono programmare una gravidanza Dopo aver ottenuto profili glicemici
adeguati e preso i relativi provvedimenti
è utile rivedere la frequenza e l’intensità
dell’automonitoraggio.
Gli studi più recenti suggeriscono schemi alternativi:
• Profilo a 6 punti/die ogni 2 settimane
(56)
• presentano sintomi di ipoglicemia
• sviluppano infezioni ricorrenti
• stanno modificando la posologia dei
farmaci, e/o lo stile di vita (schema alimentare e/o attività fisica)
• presentano un peggioramento del
controllo glicemico livelli di HbA1c in
peggioramento
Digiuno
Dopo
colazione
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
Prima di
cena
Dopo
cena
Settimana 1
X
X
X
X
X
X
Settimana 2
X
X
X
X
X
X
Prima di
coricarsi
N. 3 Settembre 2012
Domenica
Notte
23
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
• Profilo a 7 punti/die per 3 giorni a
trimestre (57)
Digiuno
Dopo
colazione
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
Prima di
cena
Dopo
cena
Prima di
coricarsi
Martedì
X
X
X
X
X
X
X
Mercoledì
X
X
X
X
X
X
X
Giovedì
X
X
X
X
X
X
X
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
Prima di
cena
Dopo
cena
Prima di
coricarsi
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Notte
Lunedì
Venerdì
Sabato
Domenica
• Profilo a 4 punti/die per 3 giorni a
settimana di cui 1 festivo (59)
Digiuno
Dopo
colazione
Notte
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
N. 3 Settembre 2012
Sabato
Domenica
Classe 4. Paziente in trattamento
dietetico e/o con farmaci insulinosensibilizzanti e/o con incretinomimetici
In questa classe di pazienti è suggerito
un automonitoraggio concentrato in brevi
periodi di tempo, all’inizio della malattia
e periodicamente, per raccogliere dati che
facilitino l’identificazione degli andamenti
della glicemia nel corso della giornata
(44). (suggerite/raccomandate 25-50
strisce/trimestre). E’ consigliato un numero
illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie
intercorrenti, per un periodo limitato alla
durata dell’evento.
24
Classe 5. Paziente con Diabete gestazionale
In questa classe di pazienti al fine di
ridurre le complicanze materne e fetali
legate all’iperglicemia (78) è indicato
l’autocontrollo domiciliare della glicemia
per valutare il trend glicemico e decidere
se e quando iniziare la terapia insulinica.
La frequenza dei controlli suggerita per
le donne con diabete gestazionale in trattamento dietetico è di 2 controlli/die (schemi semplificati a scacchiera) (suggerite/raccomandate 75 strisce/mese). Il
diabetologo deciderà una intensificazione
del monitoraggio in relazione alle singole
situazioni cliniche, fino allo schema a 7/8
Di seguito vengono riportati alcuni
esempi di profili glicemici
Esempio: paziente con diabete gestazionale in trattamento dietetico
Dopo
colazione
X
X
Prima di
pranzo
Martedì
Mercoledì
X
X
Dopo
cena
X
X
X
X
X
X
Prima di
coricarsi
Notte
Prima di
coricarsi
Notte
X
Sabato
Domenica
Prima di
cena
X
Giovedì
Venerdì
Dopo
pranzo
X
X
Digiuno
Dopo
colazione
Lunedì
X
X
Martedì
X
Mercoledì
X
Giovedì
X
X
Venerdì
X
X
Sabato
X
Domenica
X
Lunedì
X
oppure
Prima di
pranzo
Dopo
pranzo
Prima di
cena
Dopo
cena
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Esempio: paziente con diabete gestazionale in trattamento insulinico (da modulare
sulla base dello schema terapeutico)
Digiuno
Dopo
colazione
Prima di
pranzo
Lunedì
X
X
X
X
Martedì
X
X
X
X
Mercoledì
X
X
X
X
Giovedì
X
X
X
X
Venerdì
X
X
X
X
Sabato
X
X
Domenica
X
X
X
Dopo
pranzo
X
X
Prima di
cena
X
Dopo
cena
X
Prima di
coricarsi
N. 3 Settembre 2012
Lunedì
Digiuno
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
punti/die per le pazienti in trattamento
insulinico intensivo (1,2) (suggerite/raccomandate 100-250 strisce/mese).
Notte
X
X
25
N. 3 Settembre 2012
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
BOX 4
26
L’uso e la periodicità dell’autocontrollo glicemico devono
essere stabiliti sulla base della terapia del diabete [livello di
evidenza II, Forza della Raccomandazione B].
La frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli
eventi intercorrenti ed intensificata in presenza di situazioni
cliniche quali patologie intercorrenti ipoglicemie inavvertite,
ipoglicemie notturne, variazioni della terapia ipoglicemizzante
[livello di evidenza VI, Forza della Raccomandazione B]
In appendice è riportata una tabella riassuntiva sull’SMBG.
4. Il SMBG nel Percorso Diagnostico
Terapeutico Assistenzale (PDTA) del
paziente diabetico
La cura moderna del diabete è mirata
a proteggere il paziente dalle complicanze
mediante strategie di approccio multifattoriale con terapia farmacologica e non;
la terapia dell’iperglicemia riduce le complicanze; il SMBG è una pratica essenziale
per trattare vantaggiosamente il paziente
in sicurezza. SMBG è parte integrante
della terapia del Diabete Mellito ed è
soggetto ad una prescrizione medica e
regolato dalla normativa esistente (80).
Le norme sanciscono il diritto alla
scelta informata e condivisa dei presidi tra
paziente e medico. Il Sistema Sanitario (la
ASL) acquista le “strisce” per la glicemia
delle quali contratta il costo unitario e
definisce prescrivibilità e modalità di distribuzione; in realtà quello che il servizio
sanitario acquista non sono strisce, ma
informazioni: un insieme organizzato di
dati provenienti dai sistemi per il monitoraggio della glicemia. Pertanto è auspicabile nelle commissioni per l’approvvigionamento il parere “tecnico” del diabetologo, del medico di laboratorio e dei
pazienti.
Nell’ambito della strategia di cura del
diabete, che seppur cronica non è malattia
stabile, per raggiungere un obiettivo a
lungo termine il cui esito è incerto, come
la prevenzione di complicanze con il controllo della glicemia, è necessario che
venga seguito un metodo; il paziente
deve essere educato per attuare azioni
integrate, preventive e correttive, al fine
di raggiungere risultati definiti e condivisi
nel Piano di Cura individuale (71). Inoltre
va considerata la continuità assistenziale
in Gestione Intergrata, ambito in cui il
SMBG promuove risultati di efficacia e
efficienza dell’assistenza forse ancora poco
esplorati e documentati (71).
Si tratta di un vero “percorso di assistenza e cura”: dalla fase di presa in carico
del paziente da parte del team diabetologico, fino al momento in cui il paziente
utilizza i presidi per il SMBG ed adotta le
azioni necessarie all’autogestione della
malattia. Il diabetologo certifica la diagnosi
e autorizza la prestazione assistenziale,
il team diabetologico qualificato si fa carico
dell’addestramento-educazione del paziente e eroga la prestazione nell’ambito
dell’educazione terapeutica e secondo le
indicazioni per la gestione del rischio clinico
(Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio
clinico - Manuale per la formazione dei
Medici di Medicina Generale e dei Pediatri
di Famiglia. Marzo 2010); il diabetologo
redige “il piano terapeutico”, definendo
obiettivi terapeutici le modalità ed il timing
del SMBG e “prescrive” il dispositivo più
appropriato al profilo, clinico e sociale del
paziente individuandolo tra quelli contenuti nell’apposito Repertorio dei dispositivi
per il diabete; il paziente, con la ricetta,
si reca da chi ha competenza per distribuire
il prodotto (farmacia, distretto, azienda
sanitaria, ecc.), il paziente effettua il monitoraggio della glicemia e le registrazioni
secondo le indicazioni ricevute, adotta le
azioni adeguate; il team diabetologico
verifica le abilità del paziente e l’efficacia
della cura.
Il team diabetologico si fa carico della
formazione dei MMG e delle altre figure
sanitarie coinvolte nel PDTA per la cura
delle persone con diabete sul tema (8182). Il PDTA definisce i sistemi di comunicazione e valutazione. Il SMBG nell’ambito
del PDTA per l’assistenza diabetologica
produce risultati valutabili, infatti solo se
viene definito un preciso processo il SMBG
produrrà come risultati:
• fare il giusto numero di controlli nei
momenti più opportuni;
• interpretare l’insieme di dati ottenuti;
• ottimizzare, su questa base, l’impatto
delle risorse esistenti.
Il processo SMBG , nel paziente diabetico non Ospedalizzato, deve prendere in esame:
– Definizione dell’input (“quale paziente da autocontrollo”)
– Definizione delle attività sequenziali (Formazione del personale, addestramento e
educazione dei pazienti, definire l’obiettivo del SMBG - autogestione della malattia,
monitoraggio del quadro clinico, gestione domiciliare)
– Informazioni chiare (per gli operatori e per i pazienti) su accuratezza e precisione
analitica
– Procedure per le verifiche dell’accuratezza e precisione degli strumenti
– Procedure per l’addestramento all’autocontrollo del paziente e le relative verifiche
– Definire attori, ruoli, competenze, responsabilità, prodotti intermedi, risultati finali.
Nella Tabella 3 viene riportata una
esemplificazione di matrice di responsabilità per il Processo SMBG
Tabella 3 – Il Processo SMBG: definizione dei ruoli
Diabetologo
Infermiere
MMG
Laboratorista
Definire il bisogni clinico del
paziente
R
C
C
Definire il bisogno educativo
del paziente
C
R
C
Obiettivi metabolici
autocontrollo
R
Addestramento strumento/verifica
C
R
C
Educazione
all’autocontrollo/verifica
C
R
C
Qualificazione del paziente (*)
R
C
C
Scelta dello strumento
R
C
C
Verifica esterna qualità analitica
C
C
R
Prescrizione presidi (quantità e
tipo glucometro)
R
C
C
C
Fornitura presidi
R
Valutazione clinica
R
C
C
Formazione del personale
R
C
C
R = Responsabile
ASL
C
N. 3 Settembre 2012
Attività
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
BOX 5
C
C = Coinvolto
* anche in relazione alla normativa per la certificazione di idoneità al rilascio/rinnovo della patente di guida (DL n. 59 del 30
aprile 2011) che richiede al diabetologo di certificare la capacità del paziente di avvertire e gestire la ipoglicemia (con l’autocontrollo
saprà riconoscere e gestire meglio il rischio).
Per esigenze di contesto alcune funzioni possono essere delegate con attribuzione della responsabilità.
27
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
N. 3 Settembre 2012
Nella figura 1 viene riportata una
esemplificazione di flow-chart del processo
SMBG.
Figura 1: PDTA per il SMBG (S. Gentile, CSR Firenze 2010), modificata
5. Scelta ed uso del glucometro
In generale le caratteristiche che devono essere tenute presenti e che possono
condizionare la scelta di uno strumento
rispetto ad un altro in relazione al tipo di
paziente (stile di vita, limitazioni manuali
o visive,…) o alla situazione ambientale
in cui viene utilizzato (in ospedale, in corso
di attività sportiva, in diverse condizioni
di temperatura ambientale) sono:
• dimensioni dello strumento
• tipo di enzima e interferenze
• tecnologia di misura (elettrochimico,
reflettometrico)
28
• riferibilità della calibrazione (sangue o
plasma)
• influenza dell’ematocrito
• intervallo di lavoro
• range di temperatura operativa
• conservazione strisce
• durata test volume campione
• durata delle batterie
• modalità di calibrazione
• modalità di inserzione ed espulsione
della striscia
• display: leggibilità
• caratteristiche del pungi-dito associato
e smaltimento dello stesso
• possibile determinazione della chetonemia
Praticità d’uso
Il mercato dei glucometri presenta
strumenti di varie dimensioni, forma, modalità di impiego. L’evoluzione tecnologica
ha ampiamente favorito la semplicità d’uso
dei devices e la prevenzione di errori di
utilizzo degli stessi. Il team diabetologico
che ha in carico il paziente ha gli elementi
per operare a questo proposito la scelta
più opportuna rispettando le esigenze, le
caratteristiche e le capacità manuali ed
intellettive del singolo paziente.
Nella scelta di criteri minimi di prestazioni analitiche le Società rappresentate
in questo documento riconoscono i criteri
esposti dallo standard ISO 15197 (2003)
(89). Il criterio adottato è quello della
concordanza di risultati rispetto ad un
metodo di riferimento almeno nel 95%
dei casi, analizzando campioni biologici
freschi, rispetto a limiti di tolleranza definiti.
Questa procedura richiede una valutazione
sperimentale che di per sé è complessa e
presenta problemi di riproducibilità. Inoltre
manca nel nostro Paese un organismo di
riferimento che possa condurre una valutazione di questo tipo su tutti i metodi
che vengono immessi sul mercato e sui
loro aggiornamenti. Per queste ragioni
raccomandiamo di far riferimento nella
scelta alle prestazioni dichiarate dal produttore ed ottenute con adeguati proto-
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Prestazioni analitiche
Nel presente documento vengono
definiti i requisiti qualitativi minimi e quelli
desiderabili relativamente alle prestazioni
analitiche, quale guida ad una scelta accurata del dispositivo da adottare.
Non sono presenti in letteratura studi
clinici che abbiano messo in relazione le
prestazioni analitiche dei glucometri con
l’efficacia del trattamento del paziente
misurandone l’esito clinico. Sono però
state pubblicate alcune valutazioni per
simulazione, su ampie casistiche reali,
dell’effetto di imprecisione ed inaccuratezza analitica sulla determinazione della
dose di insulina (86-87) e su altri indicatori
clinici (88).
Le raccomandazioni attuali derivano
principalmente dal consenso tra esperti,
basate su prove di livello moderato. Nella
tabella 4 vengono sintetizzate alcune delle
raccomandazioni più autorevoli.
N. 3 Settembre 2012
• capacità di memorizzare i valori glicemici
e disponibilità di Software per la gestione dei dati dell’automonitoraggio
• possibile funzione di suggerimento bolo
(per i pazienti in terapia insulinica intensiva)
• facilità d’uso.
Va sottolineato che per poter valutare
l’autocontrollo nel tempo, sia da parte
del medico che da parte del paziente, le
informazioni devono essere recuperabili
con semplicità dalla memoria (83) (livello
di evidenza III). La memoria base dei dati
(valore, data, ora) è indispensabile, ed
eventuali caratteristiche più avanzate sono
da considerarsi importanti in relazione
all’intensità della terapia ed al grado di
autogestione richiesto al paziente. E’ utile
che le rilevazioni effettuate con il materiale
di controllo siano differenziabili da quelle
effettuate su sangue. Inoltre, la possibilità
di registrare ed analizzare i dati
dell’autocontrollo dopo download (84)
(livello di evidenza II) in diversi formati
analitici (grafici, indici di variabilità glicemica) permette di poter gestire la terapia
e di disporre di uno strumento obiettivo
ai fini della valutazione delle ipoglicemie
in relazione alla certificazione per il rilascio/rinnovo della patente di guida.
BOX 6
Si raccomanda alle Aziende Sanitarie di garantire la disponibilità di scelta tra modelli diversi di strumenti in
relazione alle caratteristiche individuali dei pazienti e un efficace controllo analitico sugli stessi.
Si raccomanda al diabetologo di specificare, nella prescrizione del piano terapeutico, il tipo di strumento
scelto per quel paziente (modello e nome commerciale; la prescrizione non è genericabile) e, se disponibili
nel repertorio regionale, eventuali prodotti equivalenti. Si raccomanda ai soggetti erogatori/distributori
(farmacie private, servizi farmaceutici ASL ) di non sostituire lo strumento indicato dallo specialista prescrittore.
La sostituzione dello strumento con modello non equivalente (stesse caratteristiche tecniche), da parte di
personale non qualificato per la formazione del paziente all’impiego di altro prodotto, è responsabilità del
distributore e può essere fonte di rischio per il paziente stesso (85).
29
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Tabella 4 – Limiti di concordanza tra i glucometri e la determinazione plasmatica del glucosio
in diversi documenti di raccomandazione
Fonte
Anno
Criteri
Applicabilità
Clarke error grid (91)
1987
Meno del 5% dei risultati nelle zone
C, D, E basato su differenze ± 20%
Autocontrollo
FDA (92)
1998
95% dei casi entro i limiti:
• ± 20 mg/dl per glicemie < 75 mg/dl
• ± 20% per glicemie > 75 mg/dl
Autocontrollo
ISO 15197 (93)
2003
95% dei casi entro i limiti:
• ± 15 mg/dl per glicemie < 75 mg/dl
• ± 20% per glicemie > 75 mg/dl
Autocontrollo
Karon, Boyd, Klee (89)
2010
95% dei casi entro i limiti:
• ± 15%
Controllo intensivo
ospedaliero
NACB-ADA (94)
2011
95% dei casi entro i limiti:
• ± 15 mg/dl per glicemie < 100 mg/dl
• ± 15% per glicemie > 100 mg/dl
Autocontrollo e controllo
intensivo
colli e sufficiente numerosità, meglio se
certificati da Enti terzi di consolidato prestigio Nazionale e/o Internazionale.
BOX 7
Raccomandazione: è necessario che le ditte proponenti glucometri esibiscano le caratteristiche analitiche (soprattutto
imprecisione, inaccuratezza) e la conformità alla norma ISO
15197/2003
N. 3 Settembre 2012
I limiti minimi vengono così definiti:
• Imprecisione: CV inferiore a 5% per
valori medi di glicemia compresi tra
75 e 300 mg/dl
• Inaccuratezza: metodologia di calibrazione tracciabile al glucosio plasmatico con metodo “esochinasi”
Sono altresì valutati come desiderabili
le seguenti caratteristiche analitiche, dedotte da più recenti raccomandazioni (90):
• Imprecisione: CV inferiore a 5% (tra
75 e 300 mg/dl)
• Inaccuratezza: metodologia di calibrazione tracciabile al glucosio plasmatico con metodo “esochinasi”
con scostamento medio inferiore al
5% rispetto a metodo di riferimento
su plasma per valori 75 mg/dL ed
inferiore a 15 mg/dl (per valori sotto
i 75 mg/dl)
30
Il requisito di prestazioni analitiche
minime è motivato da studi che dimostrano come sul mercato siano presenti numerosi strumenti che non raggiungono
detti livelli (91). La scelta dei questi limiti
per le prestazioni desiderabili corrisponde
ad un errore totale di circa il 15%, come
raccomandato nel lavoro di Karon (86).
Va precisato che la determinazione della
glicemia con glucometro non deve essere
utilizzata per la diagnosi di diabete, né
applicata in programmi di screening di
popolazione: in questi casi è ben documentata la necessità di utilizzare metodi
con errore totale ammissibile inferiore a
6,9%, rigorosamente su plasma, evitando
glucometri portatili, e facendo effettuare
la misura presso il laboratorio di analisi
dell’ente di riferimento (92).
BOX 8
Raccomandazione: i glucometri non possono essere impiegati per attività di screening di massa, né su popolazioni a rischio,
a causa delle prestazioni analitiche insufficienti.
Interferenze analitiche
Segnalazioni di organismi di controllo
hanno identificato gravi rischi per il paziente conseguenti a interferenze analitiche
che non erano state ben valutate. E’ quindi
necessario che nella scelta del tipo di
metodo vengano opportunamente valu-
BOX 10
Si raccomanda alle Aziende produttrici di distribuire i materiali
di controllo insieme alle strisce e a favorirne l’impiego con
adeguate politiche dei prezzi.
Il paziente deve poter disporre di materiali di controllo da
impiegare a conferma delle misure ottenute, secondo specifici
protocolli prodotti dalle Società Scientifiche.
Valutazione Esterna di Qualità
(VEQ)
Nel nostro Paese sono ancora poco
diffusi programmi di Valutazione Esterna
di Qualità dedicati esplicitamente agli
strumenti portatili e quelli operativi presentano problemi ancora non risolti di
commutabilità dei materiali. E’ comunque
opportuno che le strutture di riferimento
diabetologico e di laboratorio scelgano
una strategia a questo proposito, basata
su un programma di VEQ o su confronto
tra dati. A questo scopo, le Società Scientifiche scriventi sono impegnate nella
stesura di idonei protocolli (vedasi Appendice)
BOX 9
BOX 11
Si raccomanda di scegliere unicamente
strumenti o metodi plasma-calibrati e di
escludere metodi sangue-calibrati. Si raccomanda di proporre strumenti che presentino modalità sicure di aggiornamento
dei fattori lotto-specifici, con esposizione
evidente dei codici sulle confezioni.
Ogni Servizio di Diabetologia, in collaborazione con il laboratorio di riferimento, deve definire un programma di verifica
periodica (con cadenza almeno semestrale per ogni tipo di
strumento consigliato ai pazienti) rispetto al metodo di
riferimento su plasma.
La riferibilità di ogni tipo di esemplare può essere ottenuta
attraverso il dosaggio periodico di materiali di controllo
interni. Nella gestione dei risultati di tale programma devono
essere definiti a priori i limiti di accettabilità e le eventuali
azioni correttive.
Controllo di qualità
Va considerato che prove di letteratura
dimostrano un deterioramento delle prestazioni quando uno stesso strumento
viene utilizzato da operatori non esperti,
quali pazienti non opportunamente preparati (95). Per questa ragione è necessario
un programma di controllo di qualità di
ogni singolo strumento, raggiungibile con
la determinazione periodica di test su
materiali di controllo. Nel caso il paziente
stesso non risultasse in grado di seguire
adeguatamente il programma, la Struttura
di Diabetologia deve sviluppare un pro-
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Calibrazione
Autorevoli raccomandazioni di organismi scientifici internazionali, in primo
luogo la International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) (93), raccomandano
l’impiego nel paziente diabetico solo di
strumenti che esprimano il risultato corretto per la concentrazione plasmatica e
che tale correzione avvenga applicando il
fattore 1,11. Le modalità di applicazione
dei fattori di calibrazione relativi allo specifico lotto in uso sono alquanto varie nei
diversi modelli di strumenti, emergendo
recentemente anche sistemi di calibrazione
che non richiedono l’intervento
dell’operatore. Alcuni dati di letteratura
segnalano la possibilità di errori in questa
fase, con il rischio di decisioni terapeutiche
inappropriate (94).
gramma di verifica della concordanza
rispetto a metodi di riferimento (vedasi
Appendice)
N. 3 Settembre 2012
tate le interferenze segnalate con il contesto particolare in cui il metodo viene
applicato, sia attuale che potenziale, con
particolare riguardo alle possibili terapie
infusionali concomitanti. In particolare le
interferenze che più comunemente determinano errori analitici sono rappresentate
dai livelli di ematocrito, maltosio e ascorbato (96).
Gestione dei dati
Un’adeguata capacità di memorizzazione e di utilizzo informatizzato dei risultati è auspicabile per diverse finalità: ridurre
la necessità di trascrizioni manuali, documentare con precisione l’attività analitica
(compresa l’annotazione di condizioni
particolari), migliorare la capacità decisionale nell’autogestione della terapia attraverso l’impiego di sistemi esperti, relazionare in modo oggettivo al medico
diabetologo, valutare le prestazioni anali-
31
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
N. 3 Settembre 2012
32
tiche attraverso l’elaborazione dei dati di
controllo. Tutto ciò va modulato in funzione delle specifiche capacità del paziente.
BOX 12
Si raccomanda alle regioni di promuovere ed ai team diabetologici di implementare l’impiego di supporti informatici,
possibilmente collegabili direttamente allo strumento, per
l’elaborazione dei dati ai fini della valutazione clinica, medicolegale e finanziaria.
Nella figura sono sintetizzate le caratteristiche tecniche da tener presenti prima
di prendere in considerazione l’utilizzo di
un glucometro per l’autocontrollo domiciliare della glicemia.
Classe
1.
Paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o
con microinfusore)
Periodicità SMBG
Pazienti in terapia insulinica basal-bolus (suggerite/raccomandate 150 strisce/mese).
Pazienti in terapia con microinfusore, per le pazienti con diabete pregestazionale
in gravidanza e per i soggetti con età inferiore a 18 anni (suggerite/raccomandate
250 strisce/mese)
Bambini con età inferiore a 6 anni (suggerite/raccomandate 300 strisce/mese)
Pazienti che iniziano il trattamento insulinico (suggerite/raccomandate 200
strisce/mese per il primo trimestre)
Pazienti con diabete di tipo 2 in terapia insulinica basal-bolus, in condizioni di
controllo glicemico stabile (suggerite/raccomandate 125 strisce/mese)
E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico
o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.
2.
Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato
Pazienti in trattamento misto (ipoglicemizzanti orali + insulina basale 1 iniezione/die)
(suggerite/raccomandate 40 strisce/mese).
Pazienti che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vascolopatia cerebrale, retinopatia
proliferante) e nei soggetti che svolgono professioni in grado di esporli a un rischio
potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature,
ecc.) (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Tabella riassuntiva - Raccomandazioni sull’uso e la periodicità di SMBG (secondo il Documento di
Consenso)
Pazienti che iniziano la terapia insulinica (suggerite/raccomandate 75-100strisce/mese
per il primo trimestre)
3.
Paziente in trattamento con
ipoglicemizzanti orali secretagoghi
Pazienti in condizioni di controllo glicemico stabile (suggerite/raccomandate 2550strisce/ mese)
Pazienti che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vascolopatia cerebrale, retinopatia
proliferante) e nei soggetti che svolgono professioni in grado di esporli a un rischio
potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature,
ecc.) (suggerite/raccomandate 50-75 strisce/mese).
Pazienti alla diagnosi e periodicamente, soprattutto quando viene modificata la
terapia, in condizioni cliniche particolari (suggerite/ raccomandate 75-100 strisce/mese
per un periodo limitato 3-6 mesi)
N. 3 Settembre 2012
E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico
o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.
E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico
o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.
4.
Paziente in trattamento dietetico e/o con farmaci insulinosensibilizzanti e/o incretinomimentici
Automonitoraggio concentrato in brevi periodi di tempo, all’inizio della malattia
e periodicamente (suggerite/raccomandate 25-50 strisce/trimestre).
5.
Paziente con diabete gestazionale
Pazienti in trattamento dietetico (suggerite/raccomandate 75 strisce/mese)
E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico
o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.
Pazienti in trattamento insulinico (suggerite/raccomandate 100-250/mese in relazione
alla situazione clinica)
33
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
N. 3 Settembre 2012
34
Le caratteristiche di qualità analitica
Tradizionalmente le caratteristiche
analitiche di test di laboratorio sono così
definibili:
Imprecisione, basata su prove di ripetibilità. Viene misurata con la deviazione
standard (DS) o, meglio, con la sua espressione percentuale rispetto al valore medio
ottenuto: il Coefficiente di Variazione (CV).
Di norma il controllo di qualità interno ha
proprio questo scopo di misurare
l’imprecisione tra serie, ovvero tra sedute
diverse. Con una più precisa terminologia
si può distinguere l’imprecisione nella serie
(intra-assay) ottenuta da misure ripetute
di seguito in unica seduta, quella tra serie
(inter–assay) già descritta e l’imprecisione
totale, sommatoria statistica delle due
precedenti.
Inaccuratezza o inesattezza. E’ il
grado di scostamento medio, o bias, misurato in % rispetto al valore di consenso
o misurato con un metodo definitivo. Di
norma viene misurato attraverso la verifica
esterna di qualità (VEQ) confrontando il
livello ottenuto da molti strumenti sullo
stesso materiale di controllo.
Errore Totale (ET) è il grado di incertezza, misurato in %, derivante dalla casuale combinazione di imprecisione ed
inaccuratezza. Ci indica l’intervallo entro
il quale è stimabile che con il 95% di
probabilità quella misura puntiforme si
avvicina al valore vero. E’ calcolabile con
la formula:
ET = bias + 1,65xCV
Le raccomandazioni internazionali relative alle caratteristiche analitiche dei
glucometri usano sostanzialmente una
forma modificata dell’ET, ottenibile mediante un complesso protocollo di confronto tra numerosi soggetti. Per poter
offrire una modalità semplificata di valutazione e monitoraggio anche alle singole
strutture diabetologiche si è qui proposta
la valutazione di dati ottenibili a livello
locale, reperibili in letteratura o dichiarati
dai produttori:
• imprecisione (ottenuta dal controllo di
qualità interno) con obiettivo CV inferiore al 5%
• inaccuratezza (ottenuta con la verifica
esterna di qualità) con obiettivo del 7
o 5%
Nel caso invece si operino direttamente
dei confronti tra determinazioni su sangue
intero capillare (glucometro) e plasma
venoso (laboratorio, metodo esochinasi)
potrà essere valutata direttamente la differenza percentuale tra le coppie di misure,
con limite di riferimento il 20% (sopra i
75 mg/dl) o i 15 mg (sotto i 75 mg/dl).
Va infine ricordato che le più recenti
raccomandazioni internazionali propongono all’industria di produrre metodi che
portino la concordanza al limite del 15%
in luogo del tradizionale 20%.
Da queste considerazioni si deduce
l’importanza di attivare programmi di
controllo di qualità che consentano
l’effettivo monitoraggio delle caratteristiche analitiche dei glucometri.
Controllo di qualità interno
Ha la finalità di mantenere sotto controllo la precisione (riproducibilità) nel
tempo. Può essere delegato a personale
infermieristico addestrato e in collegamento con la struttura del laboratorio dedicata
alle analisi decentrate. Va applicato ai
pazienti in terapia insulinica che sono
particolarmente esposti a rischi connessi
ad errori di determinazione della glicemia
e quindi della dose di insulina. L’obiettivo
è quello di identificare
1. tendenze alla deriva o instabilità
2. errori di conservazione dei materiali
o di gestione dell’analisi
Va consultata la competenza del laboratorio per la pianificazione del programma
sulla base del contesto operativo locale.
Considerata la scarsa diffusione attuale
dell’impiego del controllo, si raccomanda
l’adozione di un programma minimo e la
progressiva pianificazione di una metodologia completa che sarà meglio definita
dalle società scientifiche.
Programma minimo raccomandato:
Il controllo viene eseguito durante le
visite ambulatoriali, con utilizzo dei materiali in dotazione al paziente, in due fasi:
1. verifica di abilità
2. test ad almeno due materiali di
controllo Questi dati vanno registrati manualmente nella cartella del paziente o
Verifica esterna di qualità
Ha la finalità di misurare l’inaccuratezza (confrontabilità)
Va gestita in diretta collaborazione
con la struttura del laboratorio delegata
alla gestione delle analisi decentrate elaborando una strategia gestionale idonea
allo specifico contesto locale.
L’orientamento è quello di mantenere
il sistema analitico allineato ai criteri minimi
proposti dalla norma ISO 15197. Mancano
al momento strumenti di verifica consolidati o ben definiti per il controllo dei
glucometri, pertanto le raccomandazioni
sono così articolate:
Ipotesi di programma desiderabile:
partecipazione ad un programma di VEQ.
• vengono identificati strumenti campione
sui quali testare materiali di VEQ a titolo
sconosciuto;
• si ottiene il loro grado di scostamento
rispetto al gruppo omogeneo;
• si confrontano i dati di Controllo di
Qualità interno tra tutti gli strumenti
rapportando lo scostamento calcolato
su quelli campione.
Quale criterio interpretativo si utilizza
quello proposto nella norma ISO, ovvero
i singoli scostamenti non devono superare
il 20%, se la glicemia risulta superiore a
75 mg/dl e i 15 mg per glicemie di livello
inferiore.
In caso di scostamenti superiori (ammissibili nella proporzione del 5% dei casi)
il confronto va ripetuto utilizzando una
nuova confezione di strisce; di fronte ad
una persistente discordanza, lo strumento
va sostituito con uno nuovo.
In entrambi i casi requisiti essenziali
sono la stretta collaborazione con il laboratorio e la diffusione di un numero limitato di tipologie di strumenti nel territorio
servito dal centro.
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Programma desiderabile, per pazienti con sufficiente abilità
nell’autogestione. Si richiede la determinazione dei due materiali di controllo
disponibili nelle seguenti occasioni:
• una volta la settimana (obiettivo 1)
• ad ogni nuova confezione di strisce
(obiettivo 2)
• in caso di risultati inattesi (obiettivo 2)
Questi risultati devono essere sottoposti ad un duplice controllo: il paziente
stesso verifica l’operatività del sistema
confrontando una tabella di intervalli di
accettabilità, il team diabetologico, in
occasione delle visite programmate scarica
i risultati per ottenere almeno il coefficiente
di variazione (CV%) specifico.
E’ opportuno che nei programmi formativi del personale e dei pazienti stessi
siano inclusi gli argomenti riguardanti il
controllo di qualità, la loro finalità ed i
limiti di accettabilità, secondo le relative
competenze.
• ad ogni controllo ambulatoriale si testano 2 livelli di controllo con lo strumento
del paziente
• i risultati vanno valutati rispetto ad un
intervallo di accettabilità concordato
con il laboratorio.
N. 3 Settembre 2012
scaricati dallo strumento, laddove possibile.
L’intervallo di accettabilità è quello proposto dal produttore ed approvato (o revisionato) dal laboratorio. Periodicamente,
ottenuta una numerosità sufficiente di
determinazioni, potrà anche essere calcolata l’imprecisione specifica di quello strumento, confrontabile in termini di CV%
ai requisiti raccomandati in questo documento.
Programma minimo raccomandato:
• ogni tipo di strumento viene confrontato
ogni 6 mesi con il laboratorio
35
N. 3 Settembre 2012
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
nursing
36
diabetologico
a cura di Lia Cucco
IL PIEDE DIABETICO
È ANCORA LA CENERENTOLA
DELLE COMPLICANZE
DEL DIABETE?
Nel 2005, in concomitanza con la
Giornata mondiale del diabete dedicata
alla prevenzione e alla cura del piede, in
un editoriale su Lancet si affermava che
nel mondo, a causa del diabete, ogni 30
secondi veniva eseguita un’amputazione
[1].
Il rapporto Arno Osservatorio Diabete
2011 riporta ben 614 amputazioni nei
pazienti selezionati, con un aumento di 5
volte rispetto alle persone senza diabete
[2]. Secondo l’International Diabetes Federation, è del 15% la probabilità che
una persona con diabete sviluppi ulcere
al piede durante tutto l’arco della vita: le
ulcere precedono le amputazioni nell’85%
dei casi. I fattori causali della patologia
diabetica a livello del piede sono noti: la
neuropatia, la macroangiopatia periferica
e l’immunopatia diabetica cooperano a
determinare una particolare suscettibilità
del piede rispetto ai traumi ambientali
che, anche in condizioni banali, costituiscono in ultima analisi, i fattori scatenanti
delle lesioni [3]. Se si pensa che circa 1/3
dei pazienti soffre di neuropatia periferica,
mentre 1/5 di quelli con nuova diagnosi
di DM2 presenta già segni di arteriopatia
periferica, il problema è inquadrato in
tutta la sua portata. Gli ingenti costi
sanitari per la gravità delle lesioni e le
frequenti comorbilità si aggiungono alla
sofferenza e al peggioramento della qualità
di vita delle persone che ne sono affette
[4].
Sono dati impressionanti, destinati ad
aumentare nei prossimi anni per fattori
demografici ed epidemiologici. L’esame
completo del piede ha un alto livello di
prova e forza di raccomandazione (I – A)
nel ridurre il rischio di amputazioni maggiori. Eppure negli annali AMD del 2010,
meno del 15% dei pazienti, a prescindere
dal tipo di diabete, presentava in cartella
informazioni relative a una valutazione
del piede nel corso dell’anno, una percentuale molto più bassa che nel 2007, circa
il 20% in meno [5]. Probabile la mancata
registrazione, anche se sulla cartella informatizzata maggiormente in uso in diabetologia è presente una scheda per il piede
che guida la raccolta dati? Nel 2008 in
un’indagine effettuata dal Gruppo di studio interassociativo SID-AMD l’80% delle
223 strutture diabetologiche italiane coinvolte aveva dichiarato di avere un ambu-
LA COMUNITÀ INFERMIERISTICA E LE
CONOSCENZE
Il piede diabetico è la conseguenza
delle complicanze croniche del diabete a
livello degli arti inferiori: l’evoluzione della
patologia attraversa un lungo periodo di
induzione, nel quale sono presenti i fattori
di rischio, ma non ancora le alterazioni
d’organo. Con la comparsa delle lesioni
si può passare da una patologia medica
cronica ad una patologia d’urgenza chirurgica, a cui segue un periodo a rischio
di recidive, spesso in presenza di amputazioni parziali e con problematiche riabilitative [3].
Gli infermieri sono a contatto con le
persone affette da diabete lungo l’intero
corso della loro vita, attraverso numerosi
contesti sanitari e in tutti è possibile la
promozione della salute e la facilitazione
di un efficace self-care, elementi essenziali
della pratica infermieristica. E’, la nostra,
una posizione privilegiata ed unica tra le
professioni sanitarie per il mantenimento
della salute dei piedi perché permette di
identificare i problemi ad ogni stadio, di
influenzare positivamente le pratiche di
autocura e riservare alle persone ad alto
rischio la consulenza più appropriata, nei
contesti specialistici.
NURSING DIABETOLOGICO
Purtroppo, attualmente, la problematica legata al piede diabetico non è parte
integrante del bagaglio culturale di tutti
gli infermieri e la sua rilevanza
nell’insegnamento dei Corsi di Laurea in
Infermieristica meriterebbe maggiore attenzione [6 ]. La carenza di conoscenze
è testimoniata dal ritardo con cui le persone portatrici di ulcere arrivano nei nostri
ambulatori o nei reparti di degenza. Alcune
azioni positive sono molto semplici.
Per esempio, a tutte le persone affette
da diabete (diabete di tipo 2 e di tipo 1
dopo 5 anni dall’esordio) gli infermieri
generalisti e specialisti - una forzatura
linguistica per la nostra formazione, usata
per differenziare in questo contesto gli
infermieri esperti nella cura delle persone
con diabete e i colleghi che non lo sono
- dovrebbero chiedere se hanno avuto
amputazioni, ulcere o se ci sono ulcere in
atto perché in questi casi i pazienti sono
classificati a rischio altissimo e devono
essere inviati a un team specialistico di
diabetologia per una valutazione più approfondita. Questa domanda richiede circa
3 secondi. In caso di ulcerazione o di
infezione - segni clinici di infezione, secrezioni purulente, due o più segni locali o
sintomi di infiammazione [ 7-8] - entro 24
ore bisognerebbe richiedere la consulenza
di un team multidisciplinare che, come
dimostrato in alcuni studi, ha garantito
una riduzione delle amputazioni del 4985% [7]. La rigida indicazione temporale
testimonia l’urgenza dell’intervento di
trattamento.
Ma anche in assenza di ulcerazioni,
nella raccolta dati e nell’anamnesi infermieristica delle persone con diabete, non
può essere trascurata l’osservazione dei
piedi. In particolare, va ricercata la presenza di calli, fissurazioni, segni di disidratazione, cambiamenti nel colore della
cute, temperatura, scarsa igiene, cura delle
unghie, deformità che possono influenzare
o meno l’andatura, meritevole di osservazione, i polsi pedidei e tibiali. A queste
rilevazioni locali vanno collegati altri fattori
di rischio: lo scarso controllo del diabete,
il fumo, le possibilità di autocura (aderenza,
cecità, ADL, obesità, fattori socioecono-
N. 3 Settembre 2012
latorio dedicato al piede, ma solo il 70%
eseguiva lo screening per la stratificazione
del rischio ulcerativo.
Sicuramente c’è un gap tra quello che
bisognerebbe fare, raccomandato da
linee guida e evidenze scientifiche (per le
quali rimando agli Standard italiani per la
cura del Diabete Mellito e alle Raccomandazioni dell’OSDI in uscita) e quello che si
riesce a fare. Il problema è provare a
capire cosa facilita e cosa ostacola la cura
dei piedi da parte degli operatori e da
parte dei pazienti, non per dare giudizi o
attribuire colpe, ma per avere elementi su
cui riflettere per migliorare la qualità
dell’assistenza. Perciò in questo articolo
mi sono proposta di andare a ri/cercare le
possibili criticità ri/considerando le conoscenze, le competenze, l’organizzazione
e le alleanze, le motivazioni da parte degli
operatori e dei pazienti.
37
NURSING DIABETOLOGICO
N. 3 Settembre 2012
mici, informazioni ed educazione) e soprattutto la presenza di neuropatia distale
per perdita della sensibilità protettiva e di
arteriopatia periferica. Se queste criticità
sono presenti, se non si è a conoscenza
di come insegnare la cura dei piedi, se i
piedi non sono stati visti da tempo e il
paziente non ha elementi di autocura o
non li mette in pratica, bisogna attivare
la consulenza di un infermiere esperto e/o
invitare il paziente a prendere contatto
con un Servizio di diabetologia, o meglio
ancora concordare già la data con il Servizio scelto dal paziente. In ogni caso sulla
lettera di dimissione i fattori di rischio
dovrebbero essere segnalati, in modo
particolare quando i pazienti sono anziani,
soli e con scarse risorse economiche [7]
o quando vengono istituzionalizzati. Per
questo approccio occorrono: una stanza
ben illuminata, l’inserimento dell’accurata
osservazione del piede nella normale raccolta dati, controllare in cartella se sono
segnalate neuropatia e arteriopatia periferica, conoscere l’ubicazione dei Servizi
di diabetologia e avviare il contatto.
Una conoscenza-consapevolezza
indispensabile per tutti gli infermieri è che
il piede diabetico è una patologia multifattoriale che necessita di un approccio
terapeutico multidisciplinare integrato [7
-9]. Ciò comporta che curare un’ulcera
diabetica non dipende solo dalla medicazione della ferita, ma anche dal controllo
glicemico, dall’apporto possibile di ossigeno, dalla necessità dello scarico,
dall’aderenza al trattamento complessivo,
incluso quello antibiotico, che, quando
necessario, può protrarsi anche per lungo
tempo, dal passaggio alla terapia insulinica,
o dalla rivascolarizzazione. Perciò la terapia
locale della lesione deve essere considerata
come una componente del progetto terapeutico integrato.
LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE
ESPERTO
La prevenzione, lo screening, il followup.
Le conoscenze dell’infermiere esperto
non possono prescindere dalla complessità
della patologia e delle complicanze, dai
38
processi educativi, dal lavoro di team.
Quando si parla di piede, una forte
criticità è riscontrata nella inadeguatezza
del numero e delle modalità della visita
agli arti inferiori anche tra chi lavora con
le persone diabetiche. Perché? C’è abbastanza chiarezza su chi esegue, o dovrebbe eseguire, l’esame del piede? Gli infermieri di diabetologia italiani hanno le
competenze e le conoscenze per eseguire
un esame completo per la classificazione
del rischio ulcerativo?
Secondo gli Standard italiani di cura
del diabete mellito, l’esame del piede deve
includere la valutazione anamnestica di
pregresse ulcere e amputazioni,
l’ispezione, la palpazione, la valutazione
della percezione della pressione e della
vibrazione, lo screening per l’arteriopatia
periferica. Poiché l’assenza di sintomi non
equivale a assenza di rischio, è necessaria
l’identificazione della perdita della sensibilità protettiva (LOPS) e della vasculopatia.
Fare ciò è possibile con l’ausilio di strumenti semplici che richiedono tecniche
applicative altrettanto semplici. I risultati
strumentali sono numerici e i range di
soglia indicati, non è richiesta una interpretazione clinico-diagnostica che andrebbe al di là delle nostre competenze, ma
una buona tecnica, come in ogni esame
operatore dipendente. Mi riferisco alla
valutazione della percezione della pressione con il monofilamento di Semmes
Weinstein da 10 g [13] che permette di
identificare il 90% dei piedi con deprivazione sensoriale e alla valutazione della
soglia di percezione vibratoria con il
biotesiometro o il diapason 128Hz. per la
neuropatia, all’ABPI (ankle-brachial pressure index) o ABI[14] per la vascolopatia.
Viene riportato che un ABI inferiore a 0.8
ha una sensibilità fino al 95% e una specificità del 100% nel diagnosticare una
vasculopatia periferica. L’ABI si aggiunge
ovviamente alla rilevazione dei polsi pedidei e della claudicatio, che però nei diabetici è spesso mascherata. La vascolarizzazione è strettamente connessa con un
ritardo nella guarigione delle lesioni e può
essere ulteriormente accertata, in presenza
di ABI alterato, con l’ossimetria transcu-
Non a rischio
Conservazione della sensibilità, assenza
di segni di vasculopatia periferica,
NURSING DIABETOLOGICO
visite e modulare l’organizzazione del
percorso educativo.
Altri fattori non ancora inseriti nella
scala di rischio (tabagismo, deficit della
vista, condizioni socio-economiche, ADL
basse, conoscenze scarse e abitudini di
autocura) devono comunque essere considerati e aiutarci nel giudizio clinico sui
bisogni del paziente e per la diagnosi
educativa.
Il follow up è organizzato sulla base
del punteggio di rischio ulcerativo: da 3
a 6 mesi in caso di rischio presente, una
volta l’anno per i pazienti con DM2 o con
DM1 dopo 5 anni dall’esordio, senza
fattori di rischio. Le visite servono a valutare
le complicanze, rilevare situazioni preulcerose e a prendere decisioni protettive
per il piede: l’ipercheratosi in un paziente
con neuropatia periferica sensitiva, situazioni di deformità, scorretto appoggio,
richiedono intervento preventivo anche
di altri specialisti, come per esempio i
podologi, che hanno competenze nel
confezionamento di ortesi per la correzione delle deformità delle dita, nella
cheratolisi, nella cura ungueale complessa
o nella correzione dell’appoggio plantare
[16]. Le visite sono i momenti in cui
rinforzare l’educazione che è più efficace
se contestualizzata. E’ importante che ci
sia un operatore di riferimento [17]. Gli
infermieri esperti dovrebbero instaurare
particolare alleanze professionali con gli
N. 3 Settembre 2012
tanea TcPO2, la pressione sistolica all’alluce
e il doppler. Pertanto non ci sono impedimenti a che l’infermiere specialista
possa condurre un esame completo del
piede, se ha acquisito le competente necessarie e se questo viene programmato
all’interno del team. Decidere chi fa cosa
è fondamentale: l’incompleto esame del
piede è riportato in oltre il 50% dei
pazienti che subiscono un’amputazione
[8]. Individuato l’operatore, bisogna individuare le risorse che rendono possibile
l’attuazione dello screening. Le risorse
umane sono sufficienti? E’ possibile una
revisione critica delle attività che permetta
di recuperare tempo e professionisti a
favore del piede? Tutti i pazienti con
diabete dovrebbero aspettarsi di ricevere
ogni anno un esame di screening del piede
da parte di un operatore sanitario adeguatamente formato e dovrebbero sentirsi
sufficientemente sicuri che ciò avvenga.
Ad ogni azione dell’esame di screening,
l’operatore dovrebbe spiegare cosa sta
facendo e perché: è l’occasione per parlare
di come non arrivare alle complicanze
[13 14 15 ]. I pazienti dovrebbero percepire
che ci si sta prendendo cura dei loro
piedi e essere informati circa l’impegno
che possono aspettarsi di ricevere: infatti
con tutte queste valutazioni è possibile
classificare il rischio ulcerativo secondo gli
Standard Italiani per la Cura del Diabete
Mellito, programmare la scadenza delle
assenza di altri fattori di rischio
A rischio
Presenza di neuropatia o di altri singoli
fattori di rischio
Ad alto rischio
Diminuita sensibilità e deformità dei piedi
o evidenza di vasculopatia periferica
Precedenti ulcerazioni o amputazioni
Piede ulcerato
Presenza di ulcera al piede
39
NURSING DIABETOLOGICO
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40
infermieri delle cardiologie [9] e delle dialisi
[18- 19], dove vengono seguiti i pazienti
con elevate co-morbilità associate al rischio
ulcerativo. Le alleanze sono alla base delle
reti che possiamo tessere con tutti gli altri
infermieri per essere punto di riferimento
per la presa in carico della persona a
rischio o con piede diabetico. Porsi come
punto di riferimento per la risoluzione dei
problemi, promuove la collaborazione.
L’EDUCAZIONE
I risultati della formazione sull’ autocura, cioè le pratiche dei pazienti, dipendono dal tipo di istruzione fornita. Programmi educativi completi sono associati
con un sostanziale aumento di auto-cura
efficace [4 20 21 22]. Ci sono dati contrastanti sugli effetti della formazione per
l’ incidenza delle complicanze ulcerative:
riduzioni sono state osservate in alcuni
studi [20], mentre in altri non sono stati
riportati risultati significativi (22). Nonostante il fatto che gli interventi di prevenzione siano spesso combinati nella pratica
quotidiana, ci sono poche prove scientifiche che dimostrino l’effetto di questi
sforzi.
In due review, sull’efficacia della sola
educazione [23] e dell’educazione complessa (definita come un approccio integrato di cura, ovvero la combinazione di
due o più strategie di prevenzione su
almeno due diversi livelli di cura: il paziente, l’operatore sanitario e / o la struttura
di assistenza sanitaria) [24], non si è arrivati
a fornire prove solide a sostegno
dell’attività educativa da sola e combinata
nella riduzione delle ulcere. In un recente
articolo si sottolinea tuttavia che ciò debba
essere interpretato come mancanza di
prove e non come mancanza di effetto[25].
Nei pazienti a rischio zero, il programma specifico sul piede va concordato
all’interno del piano educativo complessivo
e i rinforzi possono essere programmati
al momento della visita, o ogni qual volta
si verifichi un cambiamento nelle complicanze, nella cura del diabete, nella vita
del paziente. Attualmente vi è poca letteratura evidence-based a supporto di spe-
cifiche pratiche di cura in pazienti senza
consolidata (o sintomi evidenti di) neuropatia o malattia vascolare periferica per
quanto riguarda il contenuto o la consulenza in materia di cura del piede. Si è
rilevato, inoltre, che i professionisti sanitari
hanno più probabilità di eseguire esami
del piede e istruzioni ai pazienti che hanno
già avuto lesioni [4-26]. Qualunque sia la
situazione, è ampiamente riconosciuto
che un’adeguata cura per il piede non
è effettuata dalla maggior parte dei pazienti diabetici [27-28]. Nel Consesus
per l’educazione dei pazienti a basso
rischio [29], il gruppo di lavoro si è concentrato su un unico obiettivo: stabilire
quali messaggi di auto-cura devono essere
comunicati a quei pazienti che sono considerati a basso rischio per le complicanze
del piede.
Sono state individuate quattro priorità/azioni educative da raccomandare:
recarsi all’ annuale appuntamento di screening del piede, mantenere un adeguato
controllo glicemico,
controllare regolarmente i piedi, segnalare immediatamente eventuali modifiche dei piedi al medico. Da qui è nato
l’acronimo CARE facile da ricordare anche
per gli operatori:
Control: controllo dei livelli di glucosio
nel sangue (in accordo con le raccomandazioni del medico).
Annual: annuale esame di screening
del piede con l’ operatore sanitario.
Report : relazione immediata con il
medico per eventuali modifiche ai piedi.
Engage: impegnarsi in una semplice
routine quotidiana di cura del piede con
il lavaggio e l’asciugatura tra le dita,
l’idratazione e il controllo per anomalie.
La consegna di materiale scritto, senza alcun input o senza individuazione
di un professionista sanitario potrebbe
non essere sufficiente per motivare i
pazienti a basso rischio ad intraprendere
adeguate pratiche di cura del piede [30
31].
Inoltre, i pazienti rispondono e reagiscono in modo difforme alle informazioni
sanitarie [32]. Il modo in cui si insegna
è pertanto essenziale per agevolare il
NURSING DIABETOLOGICO
associata con una maggiore probabilità
di compiere le pratiche di prevenzione.[
32].
Anche il NICE (National Institute for
Health and Clinical Excellence ), come il
Documento di Consenso Internazionale
Sul Piede Diabetico e l’American Diabetes
Association, attualmente raccomanda che
i pazienti a basso rischio debbano ricevere
un piano specifico di gestione che comprenda l’istruzione per la cura del piede,
al fine di migliorare le conoscenze, minimizzare il danno accidentale e incoraggiare
la cura di sé [33].
Considerando che molti pazienti a
basso rischio non vedono uno specialista
sanitario su base regolare, è importante
che tutti gli operatori sanitari comunichino
a questi pazienti gli stessi messaggi in
modo coerente. Il GISED ha proposto da
qualche anno un pacchetto educativo
completo, fornito di guida pedagogica e
di strumenti da utilizzare nelle sedute
educative: la valigetta per il piede diabetico. Gli obiettivi intermedi riguardano:
come effettuare una corretta igiene e cura
del piede, come effettuare una corretta
scelta di calze e calzature, come individuare precocemente e curare le piccole lesioni
del piede, come evitare i comportamenti
a rischio. Ogni obiettivo intermedio è
composto da più obiettivi specifici. Il metodo pedagogico suggerito è costituito
da 4 tappe:1) aiutare il paziente a dire
cosa sa; 2)aiutare il paziente a vivere
un’esperienza guidata usando i materiali
della valigetta; 3) aiutare il paziente a
mettere in pratica nel quotidiano; 4)
aiutare il paziente a ricordare con una
consegna scritta. Il pacchetto educativo
è stato strutturato in maniera da poter
essere utilizzato in tutte le sue parti o in
base ai bisogni e alle risorse di ognuno,
con gruppi o con il singolo paziente. Il
coinvolgimento di familiari, care giver e
badanti è molto importante e raccomandato. L’uso del monitoraggio della temperatura per prevenire le recidive è stato
testato in alcuni studi [38 39]. Anche brevi
messaggi telefonici fatti dagli infermieri
hanno aumentato l’adesione alla cura del
piede [40].
N. 3 Settembre 2012
passaggio dall’acquisizione di conoscenze
a modifiche di comportamento [32].
Infatti, si raccomanda l’utilizzo di differenti approcci educativi fino a quando i
metodi ottimali non siano stati individuati [33].
Gli studi hanno dimostrato che
l’interpretazione delle informazioni sulle
cause dell’ulcera del piede e sulle possibilità di auto-cura sono influenzate sia
direttamente che indirettamente dalle
percezioni errate del paziente [16 17].
Colmare il divario tra le prospettive del
paziente e dei curanti può essere il cammino verso efficaci pratiche di auto-cura
[34].
Le motivazioni per intraprendere cambiamenti comportamentali, come ad
esempio dedicare tempo ogni giorno per
controllare i piedi, devono essere considerate durante le sedute educative [21].
Il diabete è una malattia silente fino alla
comparsa di complicanze evidenti, quindi
non c’è alcun campanello d’allarme per
la motivazione a cambiare i comportamenti, soprattutto nelle fasi iniziali della
malattia [35].
Invece, il comportamento può essere
modificato dalle percezioni circa l’impatto
del diabete sulla vita quotidiana, dalla
capacità dei pazienti di esercitare un controllo sulla loro condizione e dall’efficacia
delle strategie di prevenzione, ma ciò
dipende molto dalle loro credenze sulla
salute [30-32-35]. Qualsiasi programma
educativo deve inoltre consentire una
certa quantità di individualizzazione. Ad
esempio, i bisogni e le esigenze didattiche
di un giovane paziente con diabete di tipo
1 e di pazienti anziani con diabete di tipo
2, differiscono notevolmente. Allo stesso
modo, occorre considerare che alterazioni
della vista o problemi di mobilità sono
barriere importanti nell’autocura[36 37].
Inoltre, la fornitura di informazioni pertinenti può essere insufficiente a influenzare
il comportamento dei pazienti che non
hanno fiducia nello svolgimento delle
pratiche di self-care [ 39 ]. Infatti, è stato
documentato che una maggiore autoefficacia, la fiducia cioè nello svolgimento
di comportamenti legati alla salute, è
41
NURSING DIABETOLOGICO
N. 3 Settembre 2012
42
Quando è opportuno iniziare
l’educazione? Le conseguenze potenziali
del piede diabetico sono gravi, quindi
l’importanza della salute del piede deve
essere comunicata in una fase precoce.
Tuttavia, gli operatori sanitari devono
essere consapevoli di come dosare l’ enorme quantità di informazioni che un
paziente deve ricevere quando si comunica
la diagnosi di diabete ed esiste il rischio
di sovraccarico di informazioni [41]. Un
buon momento è quello dello screening.
Diversi studi hanno dimostrato che un
intenso programma di formazione o di
una sessione a seguito di diagnosi di
diabete può ottenere miglioramenti nella
cura di sé nel breve termine, ma che
questa non viene mantenuta per un periodo più lungo [21 35 42]. Il mantenimento
nel lungo termine dipende da sessioni di
rinforzo dei messaggi e dalla possibilità
di porre domande durante ogni visita.
Incoraggiare i pazienti diabetici a basso
rischio di complicanze del piede ad intraprendere una cura del piede è di fondamentale importanza. La cura di base è
semplice, veloce e coinvolge il paziente
nella gestione del diabete in modo più
proattivo, riducendo così la probabilità di
complicanze in seguito.
LA PROSPETTIVA DEL PAZIENTE
Per educare in modo efficace i pazienti
diabetici, in particolare quelli a basso
rischio di complicanze, sull’importanza
della cura del piede, è estremamente
saggio che gli operatori sanitari sviluppino
la loro comprensione della prospettiva del
paziente. Un certo numero di indagini e
studi hanno riportato che il 23-63% delle
persone con diabete controllano i loro
piedi poco o per niente [28 44 45]. Altri
studi hanno messo in evidenza la mancata
percezione del diabete come malattia
grave e quindi la non necessità di misure
di prevenzione relative a complicanze del
piede, come ad esempio cambiare il comportamento rispetto al tipo di scarpa [35
46].
Ulteriori osservazioni durante le visite
mediche [15] e le interviste [47] hanno
rivelato che i pazienti tendono a pensare
che i problemi del piede si sviluppano
come conseguenza della scarsa circolazione piuttosto che per danni ai nervi.
Essi possono erroneamente supporre
che se i piedi sono caldi e apparentemente
senza sintomi, sono sani e non in imminente pericolo di lesioni. Vi è anche la
convinzione che le lesioni del piede siano
accompagnate da dolore e che la gangrena
è una conseguenza inevitabile del diabete,
piuttosto che una delle fasi finali di un
percorso sostanzialmente controllabile che
lega il diabete e l’ulcera del piede.
Attualmente, l’educazione per la cura
dei piedi è in gran parte destinata a pazienti con ulcere pre-esistenti, complicazioni maggiori, alti livelli di HbA1c e
lunga durata di malattia [48]. L’educazione
per pazienti a basso rischio non sembra
considerato un buon rapporto costoefficacia [49-50]. Ma la persona con diabete può sentirsi delusa dai professionisti
sanitari per la mancanza di un adeguato
consiglio per la cura del piede durante i
primi anni successivi alla diagnosi [35].
Alla fine, questo può compromettere la
fiducia e influenzare l’ interagire con gli
operatori.
Tuttavia, pazienti a basso rischio possono sviluppare complicanze del piede in
modo relativamente rapido in assenza di
un buon controllo glicemico e di pratiche
di auto-cura che facilitano l’identificazione
rapida delle variazioni della sensibilità [51].
Inoltre, è importante notare che la maggior
parte dei pazienti con complicanze del
piede sono stati classificati come a basso
rischio in precedenza. Uno studio inglese
ha dimostrato che pazienti a basso rischio
erano meno in grado di capire i pericoli
derivanti da un infortunio al piede, la
difficoltà di guarigione delle ferite e la
necessità dell’igiene giornaliera rispetto
ai pazienti ad alto rischio [36].Pertanto,
pazienti a basso rischio sono potenzialmente molto vulnerabili.
Tutti gli operatori sanitari dovrebbero
comunicare l’importanza della cura di
base dei piedi a tutte le persone con
diabete. Gli infermieri specialisti dovrebbero fungere da base per la formazione
continua.
CONCLUSIONI
La prevalenza del diabete è aumentata
ad un ritmo allarmante in tutto il mondo.
Il trattamento delle complicanze ad esso
correlate aggiunge un enorme onere finanziario ai nostri servizi sanitari, aggravato
dall’attuale crisi finanziaria.
Le ulcere del piede diabetico sono un
problema importante sia per il paziente
sia per l’assistenza. Se in passato il piede
era considerato la cenerentola del diabete,
negli ultimi decenni grazie anche al lavoro
del Gruppo Interdisciplinare internazionale
del piede diabetico che ha portato alla
produzione e alla diffusione di linee guida
internazionali evidence-based, le amputazioni sono diminuite e oltre il 40% di tutte
le amputazioni di gamba potrebbe essere
evitato se fosse possibile seguire tutte le
indicazioni [5]. Nonostante questi progressi
e la maggiore consapevolezza tra le persone e gli operatori, il rischio di sviluppare
un’ulcera del piede è ancora alto, dal 1525%, sebbene i dati epidemiologici a
lungo termine siano carenti [10], mentre
è marcata l’ inadeguatezza delle risorse
messe in campo. E’ di questi giorni
l’allarme del NICE che esorta a una maggior attenzione per il problema del piede
[57]. Il successo di un approccio integrato/olistico per una malattia multiorgano
viene sempre più evidenziato [58]. Coloro
che lavorano con pazienti affetti da ulcere
del piede diabetico sono ben consapevoli
che il tempo necessario per la guarigione
e le cure giornaliere, sono sfide non solo
per gli operatori ma anche per i pazienti
e i loro care giver. I cicli di medicazione,
le infezioni ricorrenti, la gestione del dolore
e l’aderenza al trattamento richiedono un
monitoraggio continuo, una rinegoziazione degli obiettivi e la rivalutazione dei
piani di cura. I pazienti con ulcere da molti
anni sono chiaramente di difficile guarigione e spesso raggiungono uno stato in
NURSING DIABETOLOGICO
Vivere con le ulcere da piede diabetico
è una situazione frustrante e impegnativa,
interferisce con la vita lavorativa, familiare
e sociale. Capire cosa le persone provano,
che sentimenti hanno, quali risorse mettono in atto può farci affrontare con più
incisività l’insegnamento della cura per la
prevenzione delle ulcere. In uno studio
fenomenologico, per esempio, dalle interviste ai pazienti sono emerse tre situazioni
estremamente stressanti: la rapidità con
cui le ulcere evolvono da semplici lesioni
a ferite gravi, il problema sociale e
l’isolamento, imposto dal trattamento di
immobilità, l’incertezza per il futuro, soprattutto per quanto riguarda la minaccia
di amputazione. Queste condizioni contribuivano ad alimentare una scarsa autostima [52].
La valutazione della qualità di vita dei
pazienti con lesioni non ha ricevuto molta
attenzione, ma vivere con una prospettiva
di adattamenti comportamentali, ulcerazioni ricorrenti, infezioni e possibili amputazioni, potrebbe essere peggiore che
vivere con un’amputazione. In uno studio
di piccole dimensioni, la qualità di vita dei
pazienti amputati, era migliore di quella
con le ulcere, anche se meno buona di
chi non aveva mai avuto ulcerazioni. In
un altro studio, l’ulcerazione ha avuto
un’influenza negativa sugli aspetti fisici e
sociali, rispetto a chi non aveva mai avuto
ulcere [53 54 ]. Questi dati sono stati
confermati da un altro studio, dove era
messo a confronto anche il tipo di amputazione e solo l’intervento sopra il ginocchio aveva un punteggio più alto di peggioramento della qualità di vita rispetto
alle sole ulcere [55]. Gli studi qualitativi
hanno rafforzato le osservazioni cliniche
che le ulcere del piede diabetico hanno
un enorme effetto negativo psicologico
e sociale, compresa la riduzione di attività,
aumento delle tensioni familiari con coniugi e care giver, difficoltà lavorative.
Studi quantitativi hanno mostrato stessi
risultati per l’ effetto negativo sul funzionamento fisico, psicologico e sociale
[56].
L’impatto dell’ infezione sulla qualità
di vita non è stata studiata in modo diretto
sulla popolazione diabetica, tuttavia la
cronicizzazione dell’infezione viene vissuta
come una complicanza della malattia
estremamente grave anche per le possibili
conseguenze. [6 7 8 ].
N. 3 Settembre 2012
VIVERE CON LE ULCERE
43
NURSING DIABETOLOGICO
N. 3 Settembre 2012
44
cui la ferita è statica. Mentre gli scenari
di questo tipo portano spesso i professionisti a essere demotivati per la mancanza
di progressi, poco si considera ciò che
questo significa per il paziente. Dovremmo arrivare a una migliore comprensione
dei modi più efficaci di negoziare e
consentire alle persone di assumersi maggiori responsabilità per la propria salute,
in un quadro che distingue chiaramente
tra “conformità”, “adesione”, e
“concordanza”. La motivazione è fondamentale per l’adesione, la chiave per sviluppare la motivazione individuale è la
personale auto-consapevolezza e la conoscenza. Tuttavia, l’istruzione da sola non
porterà a cambiamenti di abitudini. La
disponibilità ad attuare modificazioni, la
fiducia di avere le competenze necessarie
e il supporto della famiglia sono fattori
chiave per la strutturazione di programmi
di cambiamento del comportamento [61].
La necessità di sviluppare competenze
tra gli operatori del settore sanitario nella
gestione del piede diabetico sta diventando sempre più importante proprio per il
numero di persone con nuova diagnosi
che aumenta globalmente ogni anno.
Questo aumento evidenzia la necessità di
un cambiamento significativo
dell’attenzione. Incorporare iniziative di
salute pubblica per promuovere la conoscenza e la prevenzione del declino della
salute funzionale ed emozionale, e la
conseguente diminuzione della qualità
della vita negli anni successivi, deve diventare una responsabilità dei professionisti
sanitari, che sono in grado di abbattere
le barriere interdisciplinari a livello di interazione con il paziente [62].
Suggerire un impatto più olistico sullo
stato di salute e la necessità di costruire
dall’interno delle professioni questa capacità non è mai stato così chiaro e
necessario. Le scarse risorse economiche
e la diminuzione del numero degli infermieri nelle diabetologie, ci deve portare
necessariamente a ripensare
l’organizzazione del lavoro e del tempo,
mettendo in discussione miti, riti e mode
da sfatare anche in diabetologia [63], ma
ugualmente a cercare nuove alleanze
soprattutto nella prevenzione. Un approccio integrato di screening regolare e
l’educazione dei pazienti a rischio impongono una spesa bassa e hanno il potenziale per ridurre il costo delle cure sanitarie
[1]. Purtroppo la frequenza di strategie di
prevenzione è ancora carente sia nei pazienti a basso rischio che in quelli ad alto
rischio. Perciò è importante costruire una
solida base di conoscenze e competenze
già nel corso triennale di Laurea in Infermieristica.
Tutti gli infermieri dovrebbero avere
conoscenze sui fattori di rischio per il
piede diabetico, avere le competenze per
un primo esame del piede, essere consapevoli della necessità di chiedere consulenza. Nel contempo è necessario elaborare una politica che riconosca la funzione
dell’infermiere nella valutazione, formazione e consulenza per un’appropriata
cura del piede diabetico e che si assegnino
le risorse necessarie. L’importanza della
organizzazione sanitaria e il rimborso non
devono essere sottovalutati, sia nella
prevenzione che nella gestione delle
lesioni. Il piede diabetico dovrebbe essere
considerato una condizione permanente,
perché aver avuto un’ulcera aumenta
drasticamente il rischio di svilupparne
un’altra, l’ulcera dovrebbe essere considerata come un segno di malattia multiorgano .
Sappiamo però che se il rimborso per
le scarpe è garantito con le stesse modalità
su tutto il territorio nazionale, disparità
esistono per la gratuità di educazione,
medicazioni e altri ausili. In qualsiasi situazione per abbattere le barriere occorrono
non solo atteggiamenti, ma anche risorse,
comportamenti organizzativi e approcci
istituzionali.
L’evitamento di amputazione e disabilità è possibile se l’accesso per le persone
è disponibile ed organizzato in rete e livelli.
Ma la sensibilizzazione, l’istruzione, la
formazione e le politiche per lo sviluppo
della prevenzione e cura del piede diabetico devono essere anche adeguatamente
finanziati e per quanto riguarda gli infermieri, è indubbio un aumento di lavoro
NURSING DIABETOLOGICO
mia intolleranza precedente. Non ho più
visto i pazienti non conformi come edonisti
disobbedienti, ma come persone che lottano tra speranza e sconforto.
E con questa comprensione è venuto
un nuovo senso di responsabilità. Non mi
sembrava giusto porgere consigli
dall’esterno, senza aver vissuto la vita che
loro stavano affrontando.
Ho deciso che per un mese avrei vissuto come se avessi il diabete, con iniezioni, monitoraggio del glucosio nel sangue, pianificazione dei pasti, e la cura del
piede.
Credevo di sapere cosa mi aspettava,
ma ho imparato presto che, nonostante
i miei anni come infermiera, davvero non
avevo la più pallida idea……. Per quanto
riguarda la cura del piede, ho scoperto
che non riuscivo nemmeno a ricordarmi
di non camminare a piedi nudi, per non
parlare di controllarmi ogni giorno. Quei
calli e duroni che minacciano gli arti dei
miei pazienti, per me erano un piccolo
fastidio. Sono stata spesso tentata di
smettere. Ma vivere come mi è stato raccomandato è diventato un esercizio molto
importante, che ha alimentato il mio desiderio di eliminare la parola “non
conformità” dal vocabolario di cura. Il mio
mese con il diabete è ormai un punto di
partenza nei miei colloqui con i pazienti,
che sembrano apprezzare molto i miei
sforzi. E, ora, posso apprezzare pienamente i loro”[64].
N. 3 Settembre 2012
per valutazione e monitoraggio. Un lavoro
in parte sommerso fino ad oggi. Per concludere, vi propongo uno stralcio di una
pubblicazione dove una collega racconta
di come abbia deciso di diventare diabetica
per un mese .
“Sono diventata una paziente non
per fato o per genetica, ma per scelta.
Come educatore del diabete, mi è stato
spesso chiesto di consigliare i pazienti che
hanno difficoltà con i cambiamenti nello
stile di vita necessari per ottenere il controllo della glicemia.
Troppo spesso il medico curante o
l’infermiera mi avvertiva che il paziente
era “non conforme”. Ho riflettuto sul
significato di questa parola negli ultimi
tre decenni. Nella mia giovinezza, ho
pensato che i pazienti non conformi avevano ignorato un buon consiglio mentre
allegramente conducevano una vita di
auto-indulgenza.
Eppure, subito dopo aver iniziato a
lavorare come educatore del diabete, ho
cominciato a riconoscere la difficoltà nel
cambiare stile di vita, anche senza l’onere
di insulina, il monitoraggio della glicemia,
e la cura del piede. Questa comprensione
è cresciuta quando, dopo tre gravidanze
molto ravvicinate, ho accumulato qualche
chilo di troppo che volevo perdere. Ho
promesso “ogni giorno” di iniziare
“domani”, ma anche quando è venuto
domani, i miei tentativi sono stati fugaci,
da ore a mesi.
La comprensione iniziò a sostituire la
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BIBLIOGRAFIA
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N. 3 Settembre 2012
34
47
a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI
Elisa Bellini
RACCOLTA
FABBISOGNO FORMATIVO
E FORMAZIONE OSDI
Al fine di determinare al meglio le
necessità formative e di conseguenza la
sua programmazione, è opportuno che
una Società Scientifica tenga conto delle
reali esigenze dei soci, fattore divenuto
particolarmente importante a causa dei
rapidi cambiamenti di tecnologia e organizzazione presenti nell’ambito diabetologico. L’indagine dei fabbisogni formativi
è uno strumento strategicamente fondamentale nelle mani di una Società Scientifica per ottenere un quadro esaustivo
delle necessità formative di un contesto
vario nelle sue componenti territoriali ed
eterogeneo per provenienza. Rappresenta
un passo fondamentale per verificare la
“reale” necessità di interventi formativi
nel contesto lavorativo, per fissare obiettivi
e risultati da raggiungere e per decidere
quali sono le metodologie e strumenti
maggiormente idonei per svolgere efficacemente l’intervento di formazione.
In occasione del X Congresso Nazionale OSDI svoltosi a Lecce dal 14 al 16
giugno 2012 ai 400 iscritti è stata consegnata la scheda di valutazione dei bisogni
formativi.
Gli item presi in considerazioni riguardavano la distribuzione lavorativa territoriale, le esigenze formative e la tipologia
di corso ritenuta più valida.
Hanno risposto 262 soci, pari al 65.5%
dei partecipanti al congresso, sicuramente
un numero soddisfacente.
I risultati della valutazione sono riportati nei grafici e tabelle seguenti:
D1 Da quanto tempo lavora
nell’ambito diabetologico?
N. 3 Settembre 2012
permanente OSDI
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
scuola di formazione
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SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI
N. 3 Settembre 2012
50
D2 In quale regione svolge la sua
attività?
Puglia
Toscana
Lombardia
Lazio
Veneto
Emilia Romagna
Sardegna
Sicilia
Friuli-Venezia Giulia
Campania
31
30
28
27
21
19
16
15
12
11
Oggi determinare le necessità formative
all’interno di un’organizzazione significa:
1. dedicare all’analisi dei bisogni formativi
tanta attenzione quanta dedicata ai
contenuti dei programmi formativi;
2. condividere e gestire le proprie conclusioni ed analisi assieme agli altri soci;
3. ricordarsi che tutti noi abbiamo diversi
tipi di esperienze e background e che
quindi ciascuno ha delle priorità formative specifiche;
Calabria
Liguria
Abruzzo
Trentino Alto Adige
Umbria
Piemonte
Molise
Marche
Basilicata
Valle d’Aosta
10
8
7
7
7
6
4
3
0
0
Di seguito sono riportate le riposte
da parte dei soci sulle necessità formative
prioritarie, nella compilazione della scheda sulla quale erano possibili risposte
multiple.
D3 Quali obiettivi formativi ritiene
prioritari per il miglioramento
della sua qualifica professionale?
Applicazione nella pratica quotidiana dei principi e delle procedure
dell’evidence based practice (EBM-EBN- EBP)
102
Linee guida- protocolli – procedure – documentazione clinica
74
Educazione terapeutica individuale/di gruppo
72
Alimentazione, autocontrollo glicemico, calcolo dei carboidrati
64
Novità terapeutiche in campo diabetologico
58
Aspetti relazionali (comunicazione interna, esterna, con paziente) e
umanizzazione cure
57
Come realizzare e valutare un intervento educativo
53
Integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera
52
Attività fisica e diabete
46
Percorsi clinico-assistenziali/diagnostici/riabilitativi, profili di
assistenza- profili di cura
40
Prevenzione complicanze piede diabetico
37
Multiculturalità e cultura dell’accoglienza nell’attività sanitarie
31
Integrazione interprofessionale e multi professionale, interistituzionale
25
Argomenti di carattere generale: informatica e lingua inglese di livello avanzato,
normativa in materia sanitaria: i principi etici e civili del SSN
17
Tempi di azione e modalità di somministrazione delle insuline
16
Epidemiologia – prevenzione e promozione della salute
16
Etica, bioetica e deontologia
15
Caratteristiche, proprietà e modalità di azione dei farmaci antidiabetici orali
10
I restanti item hanno dato esito non rilevante.
Per fornire un servizio formativo di
qualità ancor più vicino alle necessità dei
soci è stata posta anche la domanda sulla
tipologia formativa ritenuta più utile per
migliorare la qualifica professionale.
La maggior parte dei soci ha indicato
per la propria formazione il sistema dei
convegni e congressi, un buon riscontro
lo hanno ottenuto i workshop, seminari,
corsi teorici, la formazione residenziale
interattiva, mentre una bassa percentuale
di consensi l’hanno ottenuta i gruppi di
miglioramento, la FAD, l’audit clinico e
l’autoapprendimento senza tutoraggio.
Gli argomenti oggetto delle scelte di
chi ha risposto al questionario sono state:
D5 - Indichi gli argomenti su cui
vorrebbe essere aggiornato.
(risposte libere)
Nuove terapie nel diabete
Complicazione del diabete
Psicologia e diabete
Educazione terapeutica
Diabete gestazionale
Piede diabetico
Corretto stile di vita (attività fisica e
alimentazione)
Multiculturalità nella gestione del
diabete
Conta carboidrati
Autocontrollo strutturato
Cartella informatizzata
Utilizzo corretto microinfusore
Integrazione tra assistenza territoriale
37
35
32
21
19
15
20
12
11
9
8
7
5
La programmazione e gestione del
Piano di Formazione si forma sulla base
di un’analisi del fabbisogno formativo
espresso dai soci ed è il principale strumento di programmazione delle attività
formative della Società Scientifica e della
sua Scuola di Formazione.
Esso deve essere previsto annualmente, elaborato sulla base di obiettivi formativi
nazionali e regionali, delle indicazioni di
priorità del SSN e dell’analisi dei bisogni
formativi condotta a livello locale.
Il Piano è lo strumento che può permettere il monitoraggio della coerenza
delle attività con le necessità
dell’organizzazione e della copertura degli
stessi bisogni formativi.
Esso deve agire sulla cultura organizzativa, sul ruolo delle persone e sul loro
sapere professionale.
Per definire un piano di formazione
aziendale è necessario avere chiari i riferimenti, la metodologia da adottare e la
valutazione di efficacia. La formazione fa
parte della nostra vita, della nostra filosofia
di pensiero; in ogni momento c’è bisogno
della formazione, perché nessuno nasce
già con le conoscenze, metà della nostra
vita la passiamo a formarci. Tutte le culture
più o meno evolute hanno dedicato studi
e risorse alla formazione, al passaggio
della conoscenza, alla formazione di una
coscienza.
Da questo l’auspicio e l’augurio a noi
tutti di continuare a lavorare per un miglioramento continuo delle nostre capacità, abilità e saperi.
SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI
22
N. 3 Settembre 2012
La comunicazione efficace, la privacy ed il consenso informato
51
*Diploma Universitario in Infermiere- Medico Specializzando in Medicina Fisica e Riabilitazione
Azienda Ospedaliera di Padova
U.O.C. di Riabilitazione Ortopedica
** MMG Azienda ULSS 18 Rovigo
E-mail: [email protected]
È noto che i diabetici siano pazienti
ad alto rischio per gravi complicanze, tra
le quali le patologie a livello del piede. Tra
queste va annoverata per rilevanza clinica
ed epidemiologica l’osteoartropatia di
Charcot o piede di Charcot, lesione a
carattere prevalentemente osteodistruttivo,
che interessa più comunemente il meso
e il retropiede. Essa conduce, in arti che
abbiano perso la normale innervazione
sensoriale, a gravi alterazioni dello scheletro del piede fino a determinarne la
completa inversione dell’arco plantare e
la formazione del cosiddetto “piede con
suola a dondolo”. Le deformità che si creano se non diagnosticate e curate al loro
esordio (Charcot acuto) possono essere
responsabili di gravi deficit della deambulazione e predispongo alla formazione di
ulcere difficilmente guaribili e recidivanti
che alla fine possono portare anche alla
amputazione dell’arto. A volte il tutto
accade in assenza di sintomatologia dolorosa. (1)
Il trattamento idoneo e tempestivo
deve mirare alla guarigione ossea, a prevenire e trattare le ulcere ed a garantire
una deambulazione normale o almeno
confortevole. Solitamente nella prime fasi
è indicata l’applicazione di uno stivaletto
rigido e successivamente l’utilizzo di calzature su misura e di ortesi personalizzate.
In alcuni casi, per ridurre l’attrito tra il
piede e la calzatura e restituire un assetto
funzionale al piede, si possono regolarizzare le deformità attraverso l’esecuzione
di interventi chirurgici ortopedici. Alla luce
della complessa gestione del piede di
Charcot sono sicuramente richieste conoscenze ed abilità interdisciplinari e collaborazioni plurispecialistiche per tutti i livelli
di diagnosi e trattamento.
EPIDEMIOLOGIA
Più di 120 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete mellito e un
numero elevato di questi individui presenta
polineuropatia periferica. L’incidenza del
piede di Charcot in questi pazienti è stimata intorno allo 0,1-5% ma si tratta
quasi sicuramente di una sottostima derivante dalla mancata diagnosi della fase
acuta da una parte e dal ritardo
dell’intervento chirurgico nella fase cronica
dall’altra. La maggior parte dei soggetti
colpiti ha un’età compresa tra i 50 e i 60
anni, con una storia di malattia diabetica
di circa 10 anni. (2)
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Dott.ssa Lucia Pagano* Dott.ssa Assunta Boccolato**
N. 3 Settembre 2012
PIEDE DI CHARCOT:
UNA SFIDA
PER GLI OPERATORI
SANITARI
CAUSE
Esistono a tutt’oggi ampi margini di
incertezza sulle cause che determinano
l’instaurarsi del piede di Charcot; sono
53
ARTICOLO ORIGINALE
N. 3 Settembre 2012
54
Figura 1
state proposte numerose ipotesi patogenetiche, ciò che sappiamo per certo è che
la neuropatia diabetica autonomica sembra giocare un ruolo centrale. Infatti,
l’aumento del flusso sanguigno periferico,
secondario alla denervazione simpatica,
sembra determini un incremento dei processi di riassorbimento dell’osso e, quindi,
una sua maggiore fragilità. La neuropatia
diabetica tuttavia sembra giocare un ruolo
necessario ma non sufficiente nella spiegazione della comparsa del piede di Charcot, notevole infatti la differenza tra
l’elevata incidenza della neuropatia e
quella del piede di Charcot, che è molto
bassa. Le lesioni osteoarticolari sono anche
la conseguenza dei microtraumi ripetuti
esercitati sulle strutture del piede nel corso
della deambulazione, che possono comportare microfratture.(3) Un gruppo di
ricercatori del Policlinico “Agostino
Gemelli”, ha voluto recentemente indagare il possibile coinvolgimento di altri
fattori, come per esempio la genetica,
nello sviluppo del piede di Charcot. Nello
studio pubblicato sulle pagine della prestigiosa rivista Diabetes Care, sono state
individuate le possibili cause nel Dna
umano. La sperimentazione dei ricercatori
italiani ha portato a individuare un particolare assetto genetico dell’osteoprogesterina, il gene deputato alla regolazione
del rimodellamento osseo, come un fattore
prezioso per proteggere l’organismo della
persona diabetica dalla comparsa della
complicanza. Una scoperta davvero interessante, che apre la strada a ulteriori
studi in materia e, soprattutto, a miglio-
ramenti importanti nella pratica clinica,
sia per quanto riguarda la diagnosi, sia
per la terapia in quanto esistono anticorpi
monoclonari in grado di bloccare il riassorbimento osseo.
CHARCOT ACUTO
Nello Charcot acuto l’esordio è caratterizzato dai segni di infiammazione acuta,
con arrossamento, edema, e aumento
della temperatura del piede; in genere
non è presente nessuna lesione cutanea,
è inoltre possibile che vi siano microfratture
che possono anche sfuggire all’esame
radiografico. (figura 1)
Il problema della diagnosi corretta di
Charcot nella sua fase acuta deriva dal
fatto che la presenza dei segni e dei sintomi sovracitati può essere attribuita a
distorsione, flebite, infezione dei tessuti
molli o quant’altro; in questo caso il paziente continua a camminare aggravando
la malattia. (4)
Essenziale per la corretta diagnosi
nella fase acuta è la valutazione della
temperatura del piede, che risulta aumentata di almeno due gradi rispetto al
controlaterale, e della radiografia, che
va ripetuta a distanza di 15 giorni dalla
prima e successivamente per monitorare
l’evoluzione.
Utile anche il ricorso all’esame ecografico con tecnica doppler per un preciso
inquadramento delle alterazioni patologiche dei tessuti molli, ed alla RMN. (5)
Se si interviene all’esordio dello Charcot,
si può fermare o almeno rallentare il
processo di degenerazione ossea tentando di impedire che il piede diventi deforme. (6)
La terapia della fase acuta dello Charcot consiste nella immobilizzazione in
stivaletto rigido (diverso dall’apparecchio
di scarico per la cura delle ulcere neuropatiche): è assolutamente categorico in
questa fase che il piede non appoggi mai
per terra perché il carico contribuirebbe
al procedere del sovvertimento osseo.
Questo apparecchio deve essere tenuto
per tutta la durata della fase acuta che
può variare da mesi a più di un’anno e
che può ritenersi superata quando si
verificano i seguenti miglioramenti: la
temperatura del piede rientra nella nor-
CHARCOT CRONICO
Se la fase acuta non viene diagnosticata e curata correttamente e si continua
a camminare con scarpe comuni, progressivamente i rapporti tra le varie ossa del
piede si alterano, vengono persi i normali
rapporti articolari, si verificano frammentazioni e distacchi parcellari e ci si avvia
ARTICOLO ORIGINALE
Figura 2
al quadro di Charcot cronico. Tutte queste
anomalie aumentano nel tempo e conducono a quadri sempre più gravi di deformità fino alla impossibilità di distinguere
le ossa tra di loro (alla radiografa il piede
sembra un sacchetto con frammenti ossei).
Come è logico aspettarsi, più il piede
aumenta la sua deformità più è probabile
che si formino delle ulcere, la cui guarigione è tanto più difficile quanto più grave
è la deformità.
La gravità dello Charcot è strettamente
legata alla sede primitiva della parte del
p i e d e i n t e re s s a t a d a l p ro c e s s o :
l’interessamento dell’avampiede ha un
rischio di amputazione basso, più alto è
il rischio quando viene interessato il mesopiede (articolazioni dei cuneiformi, del
cuboide e dello scafoide), altissimo quando
viene intaccata la caviglia.
N. 3 Settembre 2012
ma, vi è un’evidente risoluzione
dell’edema, eliminazione di rossori. In
questa fase le ossa si ricostruiscono e
riconsolidano. (figura 2)
Il ricorso a terapie con campi elettromagnetici e la somministrazione di difosfonati può essere di beneficio per il paziente.
In realtà l’utilità della terapia con difosfonati è stata sostenuta da studi casocontrollo, ma sono necessari trial controllati
in modo adeguato per verificare questa
teoria. Quindi, ad oggi non esiste un
trattamento farmacologico dimostrato
efficace nel bloccare la progressione di
questa complicanza diabetica. (7-8)
Nel momento in cui il quadro clinico
si sarà stabilizzato, si valuterà se è sufficiente prescrivere una ortesi con scarpa
su misura e plantare su calco che contenga alla perfezione il piede e la caviglia
provvedendo il più possibile a stabilizzarlo
durante il passo o se è invece necessario
procedere a un intervento chirurgico di
correzione.
Un’attenzione particolare va usata nel
riscontrare eventuali abitudini sbagliate
nel camminare o nell’appoggiarsi sui piedi
o le gambe. (tabella 1) Può quindi essere
indicata una fisioterapia per correggere tali errori.
Tabella 1 Fattori che contribuiscono ad un’anormale pressione di carico del piede
Fattori Intrinseci
Fattori Estrinseci
Prominenze ossee
Calzature inadeguate
Limitata mobilità articolare
Camminare a piedi nudi
Deformità articolari
Cadute ed incidenti
Ipercheratosi
Corpi estranei nelle scarpe
Alterate caratteristiche dei tessuti
Livello di attività
Pregresso intervento chirurgico al piede
Articolazioni neuro-osteoartropatiche
55
ARTICOLO ORIGINALE
N. 3 Settembre 2012
Un problema di importanza rilevante
subentra quando lo Charcot presenta
un’ulcera; in questo caso la diagnosi differenziale tra Charcot senza osteomielite e Charcot con osteomielite è essenziale per i provvedimenti terapeutici.
Spesso la sola radiografia standard non è
sufficiente ma devono essere presi in
considerazione esami più sofisticati, come
la TAC e la RMN.
Se l’infezione è presente, è indispensabile rimuovere l’osso o le ossa infette; di qui la necessità di provvedere ad
amputazioni maggiori, situate cioè al di
sopra della sopra della caviglia, quando
le ossa del retropiede, calcagno e astragalo, sono coinvolte dalla osteomielite.
In assenza di osteomielite è possibile pensare a un intervento chirurgico
che corregga le deformità; l’intervento
chirurgico è categoricamente da effettuarsi
a stabilizzazione del quadro clinico e radiologico, anche se alcuni autori americani
hanno effettuato interventi nella fase
acuta. Il tipo e la sede dell’intervento
dipendono dalla deformità ossea.(9)
E’ possibile a volte effettuare interventi
semplici di osteotomia decompressiva
(eliminazione della parte di osso che provoca una pressione patologica sui tessuti).
In caso di Charcot del mesopiede è
possibile eseguire osteotomie di riallineamento e usare mezzi di sintesi quali fili o
viti che possano garantire una maggiore
stabilità del piede.
In caso di Charcot della caviglia si può
effettuare una stabilizzazione con chiodo
endomidollare tibiale.
Tuttavia è bene sapere che se è abbastanza semplice un intervento di osteotomia, interventi di riallineamento e stabilizzazione sono molto complessi e di esito
non sempre favorevole; necessitano comunque sempre di un lungo periodo di
cure dopo l’intervento e di scarpe su
misura che contengano il piede e la caviglia. (10)
PREVENZIONE
Numerosi studi hanno messo in luce
che programmi globali sulla cura del piede,
che comprendono regolari ispezioni del
piede e la categorizzazione del rischio,
l’educazione, la prescrizione di calzature
56
adeguate, il trattamento del piede in
assenza di patologia ulcerativa, possono
ridurre l’insorgere di lesioni del piede del
50%. (Tabella2)
Tabella 2: Prevenzione Piede di Charcot
si basa su quattro caposaldi:
1. controllo periodico con ispezione ed
esame del piede e della calzatura ed
identificazione del paziente ad alto
rischio
2. educazione del paziente e della famiglia
3. prescrizione delle calzature appropriate
4. trattamento della patologia non ulcerativa
1) Controllo periodico
Gli esperti ritengono che ogni paziente diabetico alla prima valutazione specialistica diabetologica dovrebbe essere
sottoposto anche all’esame clinico del
piede, per l’identificazione del rischio di
ulcerazione, ricordando che l’assenza
di sintomi non equivale ad assenza
di rischio, e dovrebbe essere esaminato
per potenziali problemi del piede almeno
una volta l’anno sia ai fini preventivi che
eventualmente curativi, in presenza di
uno o più fattori di rischio accertati le
rivalutazioni dovrebbero essere intensificate (da 1 a 6 mesi) in base all’entità del
problema.
Di grande utilità è la possibilità di
completare l’esame clinico con la fotografia dell’ appoggio plantare. L’esame podografico deve essere sempre effettuato
quando l’esame clinico evidenzia un piede
a rischio di lesioni ulcerative.
Questo può essere realizzato attraverso
un podografo o con un telepodometro
(tabella 3). Attraverso una corretta analisi
dell’appoggio plantare è possibile, successivamente, istituire una terapia ortesica
per la prevenzione e anche per il trattamento delle lesione del piede diabetico
nelle loro fasi iniziali.
Telepodometro
Immagazzina immagini tramite calchi su
carta carbone
Visualizzazione per mezzo della tecnica
dei falsi colori delle diverse pressioni plantari
Non esiste possibilità di archiviare su sopporto informatico
Archiviazione delle visite su supporto informatico e relative immagini
Impossibile la verifica dell’ evoluzione
clinico-terapeutico funzionale.
Verifica dell’ evoluzione clinico-terapeutico
funzionale.
2) Educazione del paziente e della
famiglia
Alcuni studi hanno dimostrato che
l’educazione del paziente e della famiglia
da parte di operatori sanitari esperti comporti una riduzione delle lesioni in generale, delle ulcere e delle amputazioni.(11)
Nel dettaglio medici e infermieri
istruiti periodicamente ed aggiornati
sul trattamento del diabete dovrebbero essere in grado di individuare
potenziali problemi del piede e prendere di conseguenza le giuste misure
incoraggiando pazienti e familiari ad
una corretta autogestione. (Tabella 4).
L´educazione sanitaria dovrebbe avere un
suo spazio ad ogni visita, ed essere adeguata ai bisogni di ciascun paziente, dovrebbe ancora essere semplice, specifica,
costante e ripetuta al fine di migliorare la
compliance, ossia l’adesione alle indicazioni
sanitarie relative alla cura del piede (per
esempio l’utilizzo delle calzature adeguate).
Al momento attuale ci sono dati insufficienti circa quali metodi utilizzare ai
fini dell’educazione. Gli effetti delle sessioni
di formazione sono stati valutati in due
studi, con risultati contrastanti. Sessioni
istruttive sulla cura del piede, sotto forma
di conferenze, sembrano aver incrementato le conoscenze, ma con scarsi effetti
sull’effettiva cura del piede da parte del
paziente. Sembrano più promettenti, invece, quei programmi che mirano a incrementare le motivazioni e le capacità e nei
quali l’educazione viene impartita in svariate sedute dilazionate nel tempo. Questi
programmi danno come risultato un più
appropriato comportamento improntato
sull’autogestione da parte del paziente e,
a quanto risulta da uno studio, una riduzione del numero dei problemi del piede
che necessitano di trattamento.
Per ottenere i risultati migliori,
l’educazione dovrebbe far parte di un
programma globale di cura del piede ed
essere un lavoro di gruppo, sia sul territorio
che in ambiente ospedaliero. Idealmente
questo gruppo dovrebbe comprendere sia
l’assistenza di base che quella specialistica
ospedaliera. L’educazione dovrebbe essere
parte integrante di ogni incontro sul diabete con il paziente, e in particolar modo
con il paziente ad alto rischio. Sebbene
siano disponibili svariate metodologie di
educazione, è probabile che il metodo più
efficace comprenda una commistione di
sistemi audiovisivi, di apprendimento e di
lettura. E ancora, l’educazione dovrebbe
essere impartita sia in incontri individuali
che in sessioni di gruppo. Le istruzioni per
iscritto dovrebbero essere comprovate da
consigli orali. Dovrebbero inoltre essere
utilizzati degli opuscoli a integrazione
dell’istruzione personale. L’educazione
dovrebbe essere diretta a specifici gruppi
e, quando i mezzi sono limitati, specificatamente ai pazienti ad alto rischio. Approcci speciali sono necessari nei confronti
dei pazienti più anziani, i quali, a causa
della riduzione della vista e della limitata
mobilità, possono non essere fisicamente
in grado di compiere quotidianamente
l’ispezione dei propri piedi. In questo caso
sarebbe opportuno ricorrere all’aiuto dei
familiari o degli operatori sanitari a ciò
deputati. Dovrebbe anche essere tenuto
N. 3 Settembre 2012
Podografo
ARTICOLO ORIGINALE
Tabella 3: Strumenti per la corretta valutazione dell’appoggio plantare
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N. 3 Settembre 2012
ARTICOLO ORIGINALE
Tabella 4: Regole fondamentali per la prevenzione delle lesioni del piede
58
• Ispezionare e lavare ogni giorno i piedi
• Controllare la temperatura dell’acqua col gomito o col termometro (per via della neuropatia)
• Asciugare bene ma delicatamente, eventualmente con phon
• Usare calze che non stringano e cambiarle ogni giorno
• Idratare il piede se secco con creme specifiche
• Non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità
• Tagliare le unghie con forbice a punte smusse, arrotondare con lima di cartone
• Non camminare a piedi scalzi
• Non usare fonti di calore dirette (borse d’acqua calda, calorifero, camino, etc)
• Usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm
• Quando si calzano scarpe nuove, controllare il piede dopo pochi minuti di cammino
in considerazione il background socioeconomico e culturale, per esempio, quando,
si consigliano o si prescrivono le calzature.
Andrebbe sottolineato, poi, che è essenziale valutare se il paziente ha recepito il
messaggio, se è motivato ad agire di
conseguenza e se ha capacità sufficienti
per autogestirsi.(12)
In conclusione, è verosimile che
l’educazione sanitaria, impartita in maniera
organizzata e sistematica, possa costituire
un valido presidio nella prevenzione dei
problemi del piede diabetico e quindi nel
miglioramento della qualità di vita di questi
pazienti.
3) Prescrizione delle calzature appropriate
La scarpa nel piede diabetico deve
proteggere contro i traumi, le temperature
estreme e la contaminazione. Quei pazienti
che non hanno perso la sensibilità protettiva possono utilizzare scarpe comuni. In
ogni caso tuttavia vanno consigliate al
paziente calzature con lacci o velcro,
per consentire eventuali adattamenti, e
suola a barchetta al fine di far dondolare
il piede dal calcagno alle dita, senza deformare la calzatura ne creare aderenze.
Da tenere in considerazione inoltre che
solo la calzatura non aiuta, per cui spesso
bisogna ricorrere all’ausilio del plantare
per aiutare e distribuire meglio le pressioni.
Per i pazienti con neuropatia e/o ischemia,
invece, ci sono delle condizioni vincolanti
per quanto riguarda la calzata. Infatti la
presenza di deformità ossee e di alterazioni
della biomeccanica del piede non può
essere risolta con calzature terapeutiche
commerciali ma richiede il ricorso a calzature modellate su misura con base
molto larga nella parte centrale, tomaio morbido e modellabile, senza
cuciture.
4) Trattamento del piede in assenza di patologia ulcerativa
Nel piede diabetico non vi è nulla di
peggio di una banale lesione. Lesioni
all’apparenza minori possono far insorgere
un’ulcera ed essere il punto di ingresso di
infezioni rapidamente ascendenti, pertanto
non devono essere mai sottovalutate. I
pazienti classificati ad alto rischio, dovrebbero essere trattati regolarmente da uno
specialista esperto nella cura del piede.
In particolare, bisognerebbe trattare calli,
patologie delle unghie e della cute. Quando i pazienti non sono in grado di tagliarsi
le unghie in modo sicuro, quest’operazione dovrebbe essere eseguita da specialisti esperti nella cura del piede.
CONCLUSIONI
Il piede di Charcot è una patologia
molto grave e tale gravità viene ulterior-
infermieri e pazienti, fino alla necessaria
amputazione dell’arto colpito, situazione
questa che deve assolutamente essere
evitata o comunque procrastinata il più
possibile.
ARTICOLO ORIGINALE
mente accentuata da una stima non adeguata. Se non viene presa in considerazione e trattata adeguatamente al momento
della sua comparsa provoca deformazioni
dei piedi tali da procurare ulcere non
guaribili, che mettono a dura prova medici,
BIBLIOGRAFIA
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arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am Podiatr Med Assoc. 1997 Jun;87(6):272-8.
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Biochemical Correlates of Foot Complications in High-Risk Diabetes. Diabetes Care. 2012 Jun 29
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givers. Qual Life Res 1998; 4:365-372.
12. Caputo G.M., Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., Gibbons G.W., Karchmer A.W., Assessement and
management of foot disease in patients with diabetes, New England Journal of Medcine 1994; 331
(13): 854-860.
N. 3 Settembre 2012
1.
59
Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione.
Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni
22 settembre 2012 - Là di Moret - Udine - Educazione infermieristica in diabetologia: modalità,
strumenti, evoluzione. Plurisponsor
22 settembre 2012 - Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto - Il counting dei carboidrati nella
pratica clinica. Roche
28 settembre 2012 - Tenuta Torelli - Napoli - Quale profilo, per quale paziente. Sponsor Roche
6 ottobre 2012 - Starhotels Majestic - Torino - Congresso OSDI Piemonte: I diritti dei pazienti diabetici:
il ruolo dell’infermiere. Plurisponsor
13 ottobre 2012 - Atahotel Expo Fiera - Milano - X Congresso regionale OSDI Lombardia. L’assistenza
infermieristica in diabetologia: l’infermiere dedicato e le competenze professionali al servizio del team.
Plurisponsor
19 ottobre 2012 - Tenuta dei Ciclamini - Avigliano Umbro (TR) - Automonitoraggio glicemico:
strumento chiave per l’autogestione delle persone con diabete di tipo 2 insulino trattato. Sponsor Sanofi
27 ottobre 2012 - Bologna - Hotel Europa - La somministrazione dell’insulina e l’autocontrollo.
Plurisponsor
3 novembre 2012 - Assisi (Pg) - VI CONGRESSO REGIONALE OSDI UMBRIA: Il diabete, dal concepimento
all’assistenza domiciliare dell’anziano. Plurisponsor
23 novembre 2012 - Campus Univ. Germaneto (CZ) - Terapia insulinica e automonitoraggio. Plurisponsor
24 novembre 2012 - Nh Mantegna - Padova - La cartella informatizzata in diabetologia. II step: dallo
scarico dei dati all’empowerment. Sponsor Lifescan
N. 3 Settembre 2012
19-20 ottobre 2012 - Il Picciolo Golf Club - Castiglione di Sicilia (CT) - Le raccomandazioni di
trattamento assistenziale in campo diabetologico. Sponsor Sanofi
24 novembre 2012 - Abbasanta (OR) - La gestione del paziente trattato con insulina: opportunità di
ottimizzazione. Sponsor Abbott
EVENTI GLUCOTEAM 2012
SPONSOR BAYER
15 settembre 2012 - Mestre - NH Laguna Palace
22 settembre 2012 - Napoli - Royal Continental
29 settembre 2012 - Modena - Rechigi Park Hotel
13 ottobre 2012 - Firenze - Starhotel Michelangelo
27 ottobre 2012 - Milano - Hotel Michelangelo
61
N. 3 Settembre 2012
Presidente
Roberta Chiandetti
[email protected]
Past President
Maria Teresa Branca
[email protected]
Vice Presidente
Giovanni Lo Grasso
[email protected]
Segretario
Giuseppe Frigau
[email protected]
Consiglieri
Gemma Annicelli
Lia Cucco
Raffaella Fiorentino
Elisa Levis
Alberto Pambianco
Clara Rebora
Anna Hai Satta
Anna Maria Tesei
Claudio Vitiello
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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Tesoriere
Michele Galantino
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Abruzzo
Calabria
Campania
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Friuli V.G.
Lazio
Liguria
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Marche
Piemonte
Puglia
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Sicilia
Toscana
Trentino A.A.
Umbria
Veneto
Roberto Berardinucci
Pietro Maviglia
Gemma Annicelli
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Elisabetta Tommasi
Anna Penza
Vincenzo Rapino
Giovanni Sifarelli
Stefania Lani
Maria Grazia Lupi
Anna Corvino
Arianna Marceddu
Giovanni Di Mauro
Cristiano Beltrami
Bruna Carli
Alberto Pambianco
Iva Manfroi
[email protected]
pietromaviglia55@virgilio .it
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