Microcystic adenoma of the pancreas (Glycogen-rich Cystadenomas) A clinicopathologic study of 34 cases. John Compagno and James Oertel Am J Clin Pathol 69: 289-298, 1978 microcistico sieroso benigno Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy macrocistico (cystadenocarcinoma and cystadenoma) mucinoso A clinicopathologic study of 41 cases. John Compagno and James Oertel Am J Clin Pathol 69: 573-580, 1978 potenzialità incerta CLASSIFICAZIONE dei TUMORI CISTICI del PANCREAS EPITELIALI MESENCHIMALI EMANGIOMA CISTICO LINFANGIOMA CISTICO TUMORE CISTICO SIEROSO cistoadenoma microcistico cistoadenoma macrocistico cistoadenocarcinoma TUMORE CISTICO MUCINOSO cistoadenoma borderline cistoadenocarcinoma non invasivo invasivo TUMORE SOLIDO CISTICO PAPILLARE borderline carcinoma NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCINOSA benigno borderline carcinoma non invasivo invasivo CISTOADENOCARCINOMA A CELLULE ACINARI TUMORE CISTICO A CELLULE INSULARI PANCREATOBLASTOMA CISTICO TERATOMA CISTICO MATURO TUMORI del PANCREAS Esperienza personale ADENOCARCINOMA DUTTALE 713 casi TUMORI CISTICI 8.8% 63 casi 81.3% 580 casi 1°Clin.Chir.-BO-(Dir.:Prof.D.Marrano) TUMORI NEUROENDOCRINI 9.9% 71 casi PATOLOGIA CISTICA del PANCREAS 217 casi Cisti Vere Tumori Cistici Cisti disontogenetiche 1 caso (0.5%) 63 casi 2 casi (1%) Cisti da Echinococco 29% 1 caso (0.5%) 69% Pseudocisti 150 casi 1°Clin.Chir.-BO-(Dir.:Prof.D.Marrano TUMORI CISTICI del PANCREAS 63 casi TUMORE CISTICO MUCINOSO Cistoadenocarcinoma Borderline Cistoadenoma 33 casi (52.4%) CISTOADENOMA SIEROSO 13 casi (20.6%) 17 casi 7 casi 9 casi NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE TUMORE SOLIDO CISTICO PAPILLARE LINFANGIOMA CISTICO TUMORE CISTICO a CELLULE INSULARI 6 casi (9.5%) 4 casi (6.4%) 3 casi (4.7%) 4 casi (6.4%) 1°Clin.Chir.-BO-(Dir.:Prof.D.Marrano TUMORI CISTICI del PANCREAS Revisione della letteratura di 1627casi TUMORE CISTICO MUCINOSO Cistoadenocarcinoma Cistoadenoma 770 casi (47.3%) CISTOADENOMA SIEROSO 537 casi (33%) 357 casi 413 casi NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE TUMORE SOLIDO CISTICO PAPILLARE LINFANGIOMA CISTICO TUMORE CISTICO a CELLULE INSULARI 187 casi (11.5%) 69 casi (4.2%) 6 casi (0.4%) 29 casi (1.8%) 1°Clin.Chir.-BO-(Dir.:Prof.D.Marrano Neoplasie con aspetti cistici simulanti un tumore cistico del pancreas Adenoca. duttale Neoplasie con aspetti cisti simulanti un tumore cistico del pancreas Epitelio di rivestimento iperplastico Infiltrato carcinomatoso Cavità cistiche multiple Parete cisti carcinomatosa Neoplasie con aspetti cistici simulanti un tumore cistico del pancreas NPIM CA. AMPOLLA di VATER Neoplasia a crescita intrampollare Neoplasia diffusa nel Wirsung TUMORE CISTICO SIEROSO Revisione letteratura SESSO M. 21.5% F. 78.5% 530 ETA’ Min. 15 aa Med. 62 aa Max. 94 aa DIMENSIONI Min. 2.5 cm. Med. 6.5 cm. Max. 22.5 cm. 1° Clin. Chir. - BO - (Dir. Prof. D.Marrano) casi SEDE Testa 39.5% Corpo 28.2% Coda 29.6% Diffuso 3.2% INTERVENTO Exeresi 80.7% Deriv. 5.2% Lap. Espl. 4.6% Non op. 9.5% Cistoadenoma microcistico sieroso MACRO Massa ovoidale ben delimitata Multiloculata (microcisti di diametro tra 0.8 e 2 cm.) Area cicatriziale centrale Liquido chiaro e sieroso Cistoadenoma microcistico sieroso Microcisti separate da sottili setti connettivali Cisti rivestite da singolo strato di cellule cuboidali Citoplasma contenente glicogeno libero Granuli intracitoplasmatici di glicogeno Cistoadenoma microcistico sieroso F/62aa DOLORE ADDOMINALE ECO-TC=massa cefalopancreatica a struttura disomogenea ESCISSIONE NEOPLASIA MACRO : Multiple lesioni cistiche di dimensioni variabili più grandi alla periferia e più piccole al centro Cistoadenoma microcistico sieroso F/62aa ITTERO non associato ad altri sintomi TC=massa cefalopancreatica con Aspetto macroscopico “a nido d’ape” innumerevoli cisti millimetriche DCP SEC. CHILD Netta distinzione della neoplasia dal parenchima pancreatico Cistoadenoma microcistico sieroso Piccole, multiple cisti indovate nel parenchima pancreatico Lesione cistica nel coledoco M/71aa ITTERO, CALO PONDERALE TC=massa cefalopancreatica con multiple cisti indovate nel parenchima pancreatico DCP SEC. T.L. Cistoadenoma macrocistico sieroso F/59aa DOLORE ADDOMINALE ECO-TC= voluminosa cisti della testa del pancreas con setti multipli DCP SEC. TRAVERSO-LONGMIRE Cistoadenoma macrocistico sieroso Cisti multiple diametro > 2 cm. Setti fibrosi Parete sottile No scar centrale Granuli di glicogeno IIC: positività per la citocheratina CISTOADENOMA SIEROSO FORME RARE MULTIPLO CISTOADENOMA SIEROSO FORME RARE VARIETA’SOLIDA TC SPIRALE= formazione ovalare solida disomogenea MACRO Formazione solida ben distinta dal parenchima circostante MICRO Piccole cavitazioni con interposto tessuto fibroso Cistoadenoma microcistico sieroso F/70aa MASSA ADDOMINALE TC=massa della coda del pancreas a densità disomogenea, calcificazioni e scar centrale PANCREASECTOMIA SUBTOTALE Calcificazioni e scar centrale Infiltrazione tessuto fibroadiposo Cisti piccole e multiple Parete sottile Cisti multiple e piccole Scar centrale “Serous cystadenocarcinoma of the pancreas: a new entity?” David h. George, Fergus Murphy, Roman Michalski and Brian G. Ulmer. Am J Surg Path, 1989 CISTOADENOMA SIEROSO Terapia chirurgica sintomatici = sempre asintomatici se diagnosi dubbia = sempre se diagnosi certa = in relazione a sede età condiz. generali Cistoadenoma sieroso Terapia Chirurgica P. Sinistra senza splenectomia Tumorectomia P. Sinistra con splenectomia DCP TL CISTOADENOMA MUCINOSO Revisione letteratura SESSO M. 14.1% F. 85.9% casi ETA’ Min. 22 aa Med. 49 aa Max. 85 aa SEDE Testa 20.5% Corpo 12.0% Coda 67.5% 1° Clin. Chir. - BO - (Dir. Prof. D.Marrano) 374 DIMENSIONI Min. 3 cm. Med. 6 cm. Max. 15 cm. CISTOADECARCINOMA MUCINOSO Revisione letteratura SESSO M. 35.5% F. 64.5% 246 ETA’ Min. 15 aa Med. 62 aa Max. 85 aa SEDE Testa 41.4% Corpo 20.4% Coda 35.3% Diffuso 2.9% 1° Clin. Chir. - BO - (Dir. Prof. D.Marrano) casi DIMENSIONI Min. 2 cm. Med. 7 cm. Max. 18 cm. CISTOADENOMA MUCINOSO Singolo strato di epitelio colonnare alto o cuboidale Cellule caliciformi IIC : positività per i recettori estroprogestinici Stroma densamente cellulato simil-ovarico Cistoadenoma Tumore borderline (moderata displasia) Epitelio pluristratificato Epitelio pluristratificato con aspetto cribriforme Cistoadenocarcinoma CISTOADENOMA-CISTOADENOCA. MUCINOSO UNILOCULARE : Cisti unica, voluminosa Contenuto brunastro, filante Cisti figlie endoluminali MULTILOCULARE : Cisti multiple diametro variabile Setti fibrosi Cisti figlie Contenuto mucoide, filante CISTOADENOMA-CISTOADENOCA. MUCINOSO FORMA UNILOCULARE cisti unica liquido mucoso parete fibrosa CISTOADENOMA-CISTOADENOCA. MUCINOSO FORMA MULTILOCULARE INDICATORI FORTEMENTE PREDITTIVI PER MALIGNITA’ Spessore parete Setti fibrosi Proiezioni endocistiche CISTOADENOMA-CISTOADENOCA. MUCINOSO Forme benigne e borderline: Resezioni conservative tumorectomia Terapia chirurgica Forme maligne : Resezioni estese e linfectomia P. subtotale P. Sinistra senza splenectomia CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO Revisione della letteratura di 236 casi INDICE DI RESECABILITA’ 74% SOPRAVVIVENZA a 2 aa 35-70% a 5 aa 25-70% NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCINOSA Revisione letteratura SESSO M. 64.6% F. 35.4% 526 ETA’ Min. 30 aa Med. 63 aa Max. 87 aa SEDE Testa 64.4% Corpo 21.9% Coda 6.1% Diffuso 7.6% 1° Clin. Chir. - BO - (Dir. Prof. D.Marrano) casi ANAT. PAT. Adenomi e Borderline 36.9% Carcinomi 63.1% TIPI NPIM (Furukawa 1992) Dilatazione globale Dilatazione branche secondarie Dilatazione localizzata Dilatazione fusiforme branche secondarie M/64 aa Dolore add. da 4 anni (diagnosi di Pancreatite cronica) Calo ponderale recente TC-ERCP : calcificazione cefalica e dilatazione Wirsung da calcolosi Dilatazione Wirsung Piccoli difetti di riempimento DCP TL Proliferazioni papillari Lesioni sessili e polipoidi con Wirsung dilatato Ca. in situ Displasia lieve-moderata Displasia moderata grave M/48 aa 1984 Pancreatite cronica Dolore addominale 1° intervento : pancreaticodigiunostomia Maggio 1990 Persistenza dolore add. 2° intervento : DCP TL Neoplasia papillare intraduttale mucinosa ST A B Testa pancreas ingrandita Piccole cisti Dotti dilatati con all’interno materiale friabile e muco Crescita papillare nei dotti pancreatici dilatati Epitelio colonnare mucinoso Sottile asse fibrovascolare Proliferazioni papillari Luglio 1990 Stenosi bilio-digestiva + Interessamento margine 3° intervento : Pancreasectomia totale Carcinoma papillare intraduttale mucinoso invasivo Luglio 1995 : Pseudomixoma peritonei Modalità di infiltrazione di un carcinoma papillare intraduttale mucosecernente Le cellule infiltrano la parete duttale Granuloma con mucina e cellule neoplastiche granuloma macrofagico contenente muco Muco e cellule Muco e cellule neoplastiche diffondono nello spazio extraduttale Muco nello spazio extraduttale M/53 aa Asintomastico Eco-TC:lesione cistica testa pancreas parete irregolare gettoni intraluminali DCP TL Cisti multiple, liquido mucinoso Proiezioni papillari endocistiche NPIM a displasia moderata Variante oncocitaria (cellule a citoplasma granuloso eosinofilo di tipo oncocitario) NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE Terapia chirurgica Forme benigne e borderline: Resezioni conservative Forme maligne : Resezioni estese e linfectomia NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE Terapia chirurgica MARGINE DI RESEZIONE Non interessato : STOP Interessato : ca. invasivo o in situ allargare resezione fino a totale displasia lieve o moderata valutare caso per caso NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCINOSA INDICE DI RESECABILITA’ 91.7% Revisione della letteratura di 526 casi -DCP -P. TOTALE -P. SUBTOTALE 56.4% 18.1% 17.5% -ALTRE PANCREASECTOMIE 7.3% SOPRAVVIVENZA a 5 AA ADENOMI BORDERLINE CA. IN SITU CA. INVASIVO 100% 100% 70-80% 40-55% TUMORE SOLIDO CISTICO PAPILLARE Revisione letteratura SESSO M. 8.7% F. 91.3% 241 ETA’ Min. 14 aa Med. 32 aa Max. 55 aa SEDE Testa 45.6% Corpo 21.6% Coda 31.5% Diffuso 0.3% 1° Clin. Chir. - BO - (Dir. Prof. D.Marrano) casi DIMENSIONI Min. 3.5 cm. Med. 8.7 cm. Max. 20 cm. F/35 aa Episodi di pancreatite acuta Eco-TC-RM : massa corpo-coda Pancreasectomia intermedia Aree solide ed emorragiche IIC: positività recettori progestinici Papille con asse stromale rivestito da epitelio cilindrico mono-bistratificato IIC: positività NSE Granuli neuroendocrini F/38 aa Dolori addominali TC: neof. cistica coda pancreas Cisti coda pancreas Parete spessa e calcifica Pancreasectomia sinistra Papille rivestite da epitelio cilindrico mono-bistratificato Tipo “ematoma pancreatico” F/50 aa Dolori addominali, dispepsia, no ittero Eco-TC: neof. testa pancreas Invasione parenchima pancreatico DCP TL vimentina TUMORE SOLIDO CISTICO PAPILLARE MALIGNITA’ 7.2% Revisione della letteratura di 178 casi INDICE DI RESECABILITA’ 97.2% FOLLOW-UP MEDIO 55 mesi 170 VIVENTI 8 DECEDUTI TUMORE CISTICO A CELLULE INSULARI Revisione letteratura SESSO M. 52.7% F. 47.3% SEDE Testa 24% Corpo 22% Coda 54% Diffuso 2% 1° Clin. Chir. - BO - (Dir. Prof. D.Marrano) 58 casi ETA’ Min. 19 aa Med. 47 aa Max. 75 aa DIMENSIONI Min. 2 cm. Med. 4.3 cm. Max. 14 cm. M/29 aa Sintomi da insulinoma Eco-arteriografia: lesione cistica coda pancreas Pancreasectomia sinistra F/54aa Dolori addominali Eco-TC:lesione cistica coda pancreas K Pancreasectomia totale TCCI non funzionante VMS CGA F/ 59 aa Dolore Eco-TC-RM: lesione cistica coda pancreas Enucleoresezione laparoscopica TCCI NON FUNZIONANTE NSE CGA TUMORE CISTICO A CELLULE INSULARI Revisione della letteratura di 58 casi INDICE DI RESECABILITA’ 100% FOLLOW-UP MEDIO 72 mesi VIVENTI 58 DECEDUTI 0 LINFANGIOMA CISTICO Revisione letteratura SESSO M. 22.8% F. 77.2% casi ETA’ Min. 9 aa Med. 57 aa Max. 81 aa SEDE Testa 34.5% Corpo 19.0% Coda 43.1% Diffuso 3.4% 1° Clin. Chir. - BO - (Dir. Prof. D.Marrano) 64 DIMENSIONI Min. 4.5 cm. Med. 12.3 cm. Max. 20 cm. M/44 aa Dolore add., tumefazione add. Eco-TC: lesione cistica coda pancreas Pancreasectomia sinistra IIC : positività Fattore VIII Cellule piatte di tipo endoteliale …la diagnosi di tumore cistico del pancreas può essere : a) non difficile b) difficile o dubbia c) impossibile TUMORI CISTICI del PANCREAS Diagnosi differenziale Pseudocisti Adenoca. Duttale Tumori neuroendocrini non funzionanti Pancreatite cronica (NPIM) Istotipi di tumori cistici Epidemiologici (sesso, età) Clinico-anamnestici ( no pancreatiti pregresse traumi biliopatie etilismo) Imaging TUMORI CISTICI del PANCREAS SINTOMATICI Dolore 70% Massa add. 23% Calo ponderale 13% Ittero 13% Febbre 8% Astenia 8% 82 ASINTOMATICI 18% % 1°Clin.Chir.-BO-(Dir.:Prof.D.Marrano TUMORI CISTICI del PANCREAS Diagnostica strumentale Ecografia TC spirale Colangio-wirsung RM ERCP Agobiopsia, agoaspirato percutanea eco-TC guidata a) Diagnosi non difficile Pseudocisti Tumore cistico mucinoso a) Diagnosi non difficile Tumore cistico mucinoso Tumore microcistico sieroso b) Diagnosi difficile Pseudocisti Tumore cistico mucinoso Adenoca. duttale b) Diagnosi dubbia Tumore cistico sieroso Tumore cistico mucinoso Tumore macrocistico sieroso c) Diagnosi impossibile Tumore cistico mucinoso Tumore macrocistico sieroso c) Diagnosi impossibile TNENF TNENF TSCP TSCP CISTOADENOMA-CISTOADENOCA. MUCINOSO ERRORI DIAGNOSTICI (con pseudocisti) 12-22% EVOLUZIONE VERSO UN CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO 47/76 (61.8%) TEMPO MEDIO = 9 AA. F/28 aa Voluminosa lesione cistica della coda del pancreas Uniloculare Parete sottile e regolare 1° intervento : Cistodigiunostomia su ansa esclusa alla Roux Controllo ecografico evolutivo 2° intervento : Pancreasectomia sinistra e splenectomia Tumore cistico mucinoso borderline TUMORI CISTICI del PANCREAS Terapia Chirurgica 63 casi PALLIATIVI 3 casi (4.7%) RESEZIONI 56 casi 88.9% 1°Clin.Chir.-BO-(Dir.:Prof.D.Marrano) LAP.ESPL. 4 casi (6.4%) TUMORI CISTICI del PANCREAS indice di resecabilità in relazione all’istotipo 100 90 80 62.5% 70 % 60 50 40 30 20 10 0 TCS NPIM TSCP LC TCCI CAM TCM CCM BORDER. TUMORI CISTICI del PANCREAS Tipo di resezione 35 56 casi 32 30 25 n. casi 20 15 9 10 3 5 0 10 P.SX. DCP EXERESI P.TOT. 2 P.INT. TUMORI CISTICI del PANCREAS SOPRAVVIVENZA n. casi mediana media 5 aa. TUTTI 56 91mesi MALIGNI 13 32 mesi 23 mesi 25% BENIGNI e 43 BORDERLINE 78 mesi 65% 106 mesi 85 mesi 97% P < 0.0001 CARCINOMI ESOCRINI del PANCREAS SOPRAVVIVENZA n. casi mediana media ADENOCA. DUTTALE 117 12mesi 22 mesi 5 aa. 10.6% P = 0.0317 TCP MALIGNI 13 32 mesi 23 mesi 25% TUMORI CISTICI DEL PANCREAS NON RARI LE PIU’ COMUNI FORME SONO I TUMORI CISTICI MUCINOSI, QUINDI I SIEROSI LA DIAGNOSTICA PRE-INTRAOPERATORIA DEFINISCE SPESSO CON PRECISIONE IL TIPO E LA NATURA DELLA NEOPLASIA CISTICA TUMORI CISTICI del PANCREAS INDICE di RESECABILITA’ MORTALITA’ POSTOP. MORBILITA’ POSTOP. 88.9% 56/63 7.1% 4/56 9.6% 5/52 - media SOPRAVVIVENZA - mediana - attuale a 5 aa 91 mesi 79 mesi 65%