Cure simultanee in oncologia 2014:
l’evoluzione delle esperienze in Lombardia
Lecco: Dr Riva- Dr Ardizzoia
Milano14 Novembre 2014
Dove ci siamo lasciati?
Simultaneous care:
una definizione ma molti possibili modelli
Le cure simultanee nel malato oncologico rappresentano un
modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale
attraverso un’assistenza continua, integrata e progressiva fra
terapie oncologiche e Cure Palliative quando l’outcome non sia
principalmente la sopravvivenza del malato.
Possibilità di simultaneous care largamente influenzata dalle
modalità organizzative locali
Dati preliminari
 Circa 130 malati segnalati per presa in carico
all’UCP di Lecco dall’inizio del 2013 da parte del
Dipartimento Oncologico
 Al momento della presa in carico circa 50
avevano un percorso oncologico ancora attivo
 Ancora da analizzare restanti parametri
Ragionare “insieme”:
alcuni esempi diagnosi-specifici
 Identificare percorsi di cura e interazione a seconda
della patologia
 Pur mantenendo le peculiarità del singolo caso può
aiutare nel definire le traiettorie e le modalità di
intervento e collaborazione
Ipotesi
1) Ci sono importanti differenze in materia di Simultaneous
Care (SC) a seconda della patologia ovvero della sede
di origine del tumore metastatico
2) Possiamo suddividere le patologie in due gruppi distinti:

Patologie a cattiva prognosi e alto bisogno di SC

Patologie a buona prognosi e basso bisogno di SC
Ipotesi di lavoro
Neoplasie M+ a “cattiva” prognosi
(Es:polmone, pancreas, stomaco)
Neoplasie M+ a “buona” prognosi
(Es: mammella, ovaio, colon-retto)
 ECOG PS > 1
 ECOG PS 0-1
 Sintomi +++
 Sintomi +/-
 Scarso impatto della CT sulla
 Significativo impatto della CT
 Poche linee CT efficaci
 Diverse linee CT efficaci
 Sopravvivenza mediana < 12
 Sopravvivenza mediana > 20
prognosi
mesi
“Alto” bisogno di SC
sulla prognosi
mesi se utilizzo di tutte tp attive
“Basso” bisogno di SC
Un po’ di dati Lecco
 Segnalati all’UCP di Lecco/Bellano (una delle due presenti
sul territorio) 183 malati da Oncologia Lecco nell’anno
2013
 Presi in carico per CP (STCP)
 Tutti deceduti a data odierna
 Attenzione! Solo malati segnalati a CP= casistica non
rappresentativa dell’oncologia
Epidemiologia: 165 malati
Sede
N°pz Età media
Testa collo
7
76,5
Vescica/rene
10
73,5
Stomaco
19
68
Polmone
35
71
Pancreas VB
18
69
Ematologici
13
79
Prostata
10
80
Ovaio
14
72
Mammella
13
77
Intestino
16
72,5
Parametri analizzati:
patologie “cattiva” vs “buona” prognosi
 Δ Diagnosi-Decesso
 Δ Diagnosi-Attivazione
 Δ Attivazione-Decesso
Patologie (numeri bassi!)
Sede
N° pz
Diagnosi-Decesso gg (mediana)
Testa collo
7
365
Vescica/Rene
10
348
Stomaco
19
236
Polmone
35
226
Pancreas V/B
18
219
Ematologici
13
570
Prostata
10
1574
Ovaio
14
632
Mammella
13
1597
Intestino
16
549
Diagnosi-Decesso per sede di diagnosi
Tempo Diagnosi-Attivazione ipotesi:
basso delta patologie a cattiva vs buona prognosi
Sede
N° pazienti
Diagnosi-Attivazione
Testa collo
7
335
Vescica/Rene
10
249
Stomaco
19
221
Polmone
35
196
Pancreas V/B
18
204
Ematologici
13
563
Prostata
10
1427
Ovaio
14
606
Mammella
13
1517
Intestino
16
542
Tempo Attivazione-Decesso ipotesi:
alto delta per patologie a prognosi peggiore
Sede
N° pazienti
Attivazione-Decesso
Testa collo
7
30
Vescica/Rene
10
72
Stomaco
19
17
Polmone
35
29
Pancreas V/B
18
32,5
Ematologici
13
28
Prostata
10
36
Ovaio
14
17
Mammella
13
45
Intestino
16
19
Percentuale tempo passato in CP
rispetto a percorso di malattia
Sede
N° pazienti
% tempo in CP
Testa collo
7
8%
Vescica/Rene
10
20%
Stomaco
19
7%
Polmone
35
12%
Pancreas V/B
18
14%
Ematologici
13
5%
Prostata
10
2,2%
Ovaio
14
2,6%
Mammella
13
2,8%
Intestino
16
3,4%
Com’è venuta la foto?
 Pensavamo di essere più fotogenici
 Il maggior tempo % passato in CP per le patologie a
prognosi peggiore è ovviamente legato proprio alla
brevità della stessa
 Probabilmente momento di attivazione CP ancora molto
“sintomo-dipendente”
 In termini assoluti il tempo tra attivazione e decesso non
è patologia-dipendente
 Dovrebbe esserlo?
Si?
 Pazienti analizzati hanno già alla diagnosi caratteristiche
da SC
 Stadi avanzati, metastatici, scarso PS
 La prognosi mediana è 6-8 mesi
 Chiaro quindi che il problema nella presa in carico non
risiede nei malati
 Dove (o in chi) sta il problema?
Numerose evidenze nazionali
internazionali per screening sc
 AIOM
 NCCN
 …
NCCN
Strategie SC?
“no one wants to die. even people
who wanna go to heaven don’t want
to die to get there”
Steve Jobs, Stanford Commencement Address 2005
mi chiamo Luca Riva, sono un medico di cure palliative
i miei pazienti muoiono tutti...
spesso...i parenti mi ringraziano
Sopravvivenza a 5 anni popolazione maschile per
periodo di incidenza
1990-92
1993-95 1996-98 1999-01
2002-04
2005-07
Pancreas
4
4
5
5
6
7
Polmone
10
11
12
12
13
14
SNC
18
21
19
21
22
21
Mesotelioma
8
5
10
7
10
10
Esofago
7
10
9
10
11
13
Tutti
39
42
47
51
55
57
I numeri del Cancro in Italia 2014
non ci occupiamo della morte, ma del morire...
quindi di un percorso
Strategie SC?
 Se prendiamo in carico un malato che ha una prognosi
stimabile in circa 200 giorni siamo comunque coinvolti,
che lo vogliamo o no, in uno dei due momenti
fondamentali della sua vita
 No, non è la nascita…è l’altro…
 Tutto le “cure” dovrebbero partire da quel punto di
osservazione “privilegiato” che solo noi abbiamo
 Perché al momento attuale, per alcune patologie,
qualsiasi terapia faremo è scarsamente in grado di
cambiare la prognosi
 Ma fortemente in grado di modificare “la cura”
Al termine
della CT
subito
Quando la
chemioterapia non
offre più vantaggi in
termini di durata e di
qualità della vita
Paziente che non farà mai CT:
Cure Palliative
“esclusive”
Cure Palliative
“esclusive”
•
•
•
•
anziano>75-80 aa
pz con comorbidità severe
paziente con PS >2
pz con ittero non trattabile
In concomitanza con 1
e 2° linea CT
•pz con sintomi refrattari
ai trattamenti impostati
dall’oncologo
Simultaneous
care
Pazienti con mediana di sopravvivenza inferiore ai sei mesi
Obiettivi
•
Qual è il modello migliore:
•
•
•
•
Presa in carico dalla diagnosi?
Consulenza?
Fup ambulatoriale?
MMG?
•
Cosa dire?
•
Come dire?
•
A chi dire?
•
Chi dice per primo la parola “palliative”?
•
Chi paga?
Cure simultanee
Cure Oncologiche Cure Palliative Problemi psico-sociali
Comunicazione
Famiglia
Le cure simultanee sono come una ricetta complessa nella
quale è molto importante decidere modi e tempi per
aggiungere i vari ingredienti
Senza però dimenticare, che se dobbiamo essere a tavola
per mezzogiorno e sono già le undici e mezza, bisogna
cominciare a cucinare…subito
Grazie e …buon appetito