Le Sindromi Coronariche Acute
NSTE
Pistoia, 11 Gennaio 2014
Stefano Stroppa
Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia
SCA NSTE
Definizione
Le sindromi coronariche acute NSTE (non
ST elevation) sono caratterizzate
dall’assenza all’ECG di persistente
sopraslivellamento del tratto ST o di BBSx
di nuova insorgenza o presunto tale.
SCA NSTE
Definizione (2)

Appropriato contesto clinico (angina pectoris o
equivalente anginoso).

Alterazioni ECGrafiche di vario tipo
(sottoslivellamento del tratto ST, onda T negativa,
difasica, piatta, tratto ST-T normale).

Assenza di sopraslivellamento del tratto ST.

Eventuale positività degli indici di necrosi
miocardica (Troponina).
Anderson et al. JACC Vol.50, No.7,2007,e1–157
SCA NSTE
Fisiopatologia
Causa più comune
Rottura o erosione di una placca con sovrapposta trombosi non occlusiva
Altri meccanismi:
- ostruzione dinamica
vasospasmo
disfunzione endoteliale
- ristenosi: dopo PCI
- infiammazione/infezione
- secondaria:
↑domanda di O2 o ↓apporto O2
(tachicardia, febbre, anemia, ecc.)
Placca
stabile
vs
placca
instabile
Trombo non occlusivo
SCA NSTE
Trombo occlusivo
STEMI
SCA NSTE
Prognosi
 Mortalità intraospedaliera 5% (STEMI 7%)
 Mortalità a 6 mesi 12% (STEMI 13%)
 Età più avanzata
 Maggiori comorbidità attive (IRC, anemia,
BPCO, diabete mellito)
SCA NSTE
Presentazione clinica
 Angina a riposo prolungata (> 20 minuti)
 Angina “de novo” (CCS II o III)
 Angina “in crescendo” (episodi più
frequenti, più prolungati o a soglia di
insorgenza minore)
 Angina post-infartuale
SCA NSTE
ECG
Dolore toracico
ST NON sopraslivellato
+
NSTEMI
-
Ang. instab.
+/- indici di necrosi miocardica
SCA NSTE
ECG (2)
 Sottoslivellamento del tratto ST
 Onda T invertita
 Onda T difasica -/+
 Onda T difasica +/ Onda T piatta
 Tratto ST-T normale
g
r
a
v
i
t
à
SCA NSTE
Diagnosi e diagnosi differenziale
 E.O. (soffi cardiaci; toni aggiunti; polsi
arteriosi periferici; congestione polmonare
e periferica; classe Killip; P.A.)
 Ecocardiogramma (EF; cinetica regionale;
valvulopatie; sezioni cardiache destre;
pericardio)
 Esami ematochimici (indici di necrosi
miocardica: Troponina I e CK massa;
emocromo; assetto coagulativo; funzione
renale ed epatica; glicemia; elettroliti
plasmatici)
SCA NSTE
Stratificazione del rischio
Criteri primari
Criteri secondari
SCA NSTE
Stratificazione del rischio (2)
GRACE risk score
SCA NSTE
Stratificazione del rischio (3)
GRACE risk score
SCA NSTE
Terapia
Terapia anti-ischemica
Terapia anti-trombotica
SCA NSTE
Terapia anti-ischemica
Nitrati
Beta-bloccanti
Calcio-antagonisti
SCA NSTE
Nitrati
Nitrati per via s.l. o e.v. vengono impiegati per il
trattamento dell’angina.
 Nitrati e.v. sono indicati in caso di angina ricorrente
associata o meno ad insufficienza cardiaca.
 Titolati in base ad efficacia clinica e valori pressori.
 Controindicati se PA sistolica < 90 mmHg; da usare
con cautela se 90 mmHg < PA sistolica < 100 mmHg.
SCA NSTE
Beta-bloccanti
 La terapia beta-bloccante andrebbe proseguita nei
pazienti che impiegano cronicamente questa classe
di farmaci, salvo che la classe Killip ≥ 3 (EPA; shock
cardiogeno).
 I beta-bloccanti per os sono indicati nei pazienti
con insufficienza ventricolare sinistra, salvo
controindicazioni.
 I beta-bloccanti e.v. sono indicati al momento del
ricovero in caso di ipertensione e/o tachicardia in
assenza di scompenso cardiaco (Killip < 3), salvo
controindicazioni.
SCA NSTE
Ca-antagonisti
 I Ca-antagonisti sono indicati nel trattamento
dell’angina vasospastica.
 I Ca-antagonisti non diidropirinidici (amlodipina,
nifedipina) sono indicati per il trattamento
dell’angina in associazione a nitrati e beta-bloccanti,
se questi ultimi risultassero insufficienti.
 I Ca-antagonisti diidropirinidici (verapamil,
dilitiazem) sono indicati in caso di controindicazioni
ai beta-bloccanti.
SCA NSTE
Terapia antitrombotica
Terapia antitrombotica
Terapia antiaggregante
Terapia anticoagulante
SCA NSTE
Terapia anti-aggregante
Acido acetil-salicilico
Inibitori del recettore P2Y12
Inibitori del recettore della
GP IIb/IIIa
SCA NSTE
Acido acetil-salicilico
 L’aspirina inibisce la COX-1, bloccando la
formazione del Trombossano A2.
 La dose di carico è di 150-300 mg per os (oppure in
alternativa e.v.).
 La dose di mantenimento è di 75-100 mg/die per
via orale.
SCA NSTE
Inibitori del recettore P2Y12
 Gli inibitori del recettore P2Y12 bloccano la
trasformazione dell’ADP in GPIIb/IIIa.
 Dovrebbero essere associati all’aspirina il più
rapidamente possibile e mantenuti per 12 mesi
(salvo un rischio emorragico eccessivamente
elevato).
 Clopidogrel; Prasugrel; Ticagrelor.
SCA NSTE
Ticagrelor
 La dose di carico è di 180 mg per os.
 La dose di mantenimento è di 90 mg x 2 al dì.
 Il Ticagrelor è raccomandato in tutti i pazienti a
rischio moderato/alto di eventi ischemici.
SCA NSTE
Prasugrel
 La dose di carico è di 60 mg per os.
 La dose di mantenimento è di 10 mg al dì (5 mg/die
se età ≥ 75 aa e/o peso corporeo < 60 kg).
 Il Prasugrel è indicato nei pazienti con anatomia
coronarica nota, trattati mediante PCI (quindi dopo
esecuzione di coronarografia).
SCA NSTE
Inibitori del recettore P2Y12
 La dose di carico è di 300-600 mg per os.
 La dose di mantenimento è di 75 mg al dì.
 Il Clopidogrel è raccomandato nei pazienti che non
possono ricevere Ticagrelor (pregressa emorragia
intracranica; insufficienza epatica moderato/severa)
o Prasugrel (pregressa ischemia cerebrale;
insufficienza epatica severa).
SCA NSTE
Inibitori del recettore GPIIb/IIIa
 Tirofiban ed Eptifibatide.
 Sono indicati, in aggiunta alla terapia con
duplice antiaggregazione piastrinica, nei
pazienti ad elevato rischio ischemico ed a basso
rischio emorragico.
SCA NSTE
Terapia anti-coagulante
Fondaparinux: 2.5 mg/die s.c..
Enoxaparina: 1 mg/kg x 2/die s.c. (se
Fondaparinux non disponibile).
Eparina non frazionata: aPTT tra 50-70 sec.
(se Fondaparinux ed Enoxaparina non
disponibili).
Bivalirudina: in alternativa all’eparina ed in
associazione agli inibitori della GPIIb/IIIa, nei
pazienti con indicazione a strategia invasiva
urgente o precoce ed a rischio emorragico
elevato.
SCA NSTE
Angiografia coronarica
Strategia invasiva
versus
Strategia conservativa
SCA NSTE
Strategia invasiva
L’esecuzione della coronarografia avviene in tempi
diversi a seconda del profilo di rischio del paziente
 Strategia invasiva “standard”: entro 72 ore dal
primo contatto medico.
 Strategia invasiva precoce: entro 24 ore dal
primo contatto medico.
 Strategia invasiva urgente: entro 120 minuti
dal primo contatto medico.
SCA NSTE
Strategia invasiva “standard”
 Entro 72 ore dal primo contatto medico.
 Indicata nei pazienti a rischio ischemico meno
acuto, senza recidive della sintomatologia.
SCA NSTE
Strategia invasiva precoce
 Entro 24 ore dal primo contatto medico.
 Indicata nei pazienti a rischio ischemico
elevato (GRACE risk score > 140 e/o presenza
di almeno un criterio di rischio primario), senza
recidive della sintomatologia.
SCA NSTE
Strategia invasiva urgente
 Entro 120 minuti dal primo contatto medico.
 Indicata nei pazienti a rischio ischemico molto
elevato (angina refrattaria; angina ricorrente con
significative alterazioni del tratto ST-T; instabilità
emodinamica fino allo shock cardiogeno; aritmie
“minacciose” per la vita: TV, FV).
SCA NSTE
Strategia conservativa
 Linee guida:
1: non recidiva della sintomatologia;
2: non segni di insufficienza cardiaca;
3: non alterazioni ECGrafiche;
4: negatività della Troponina I.
 Mondo reale:
1: pazienti molto anziani;
2: gravi comorbidità attive: IRC di grado avanzato;
anemia; insufficienza epatica severa; patologie
neurologiche degenerative; ecc..