ABSTRACTS
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GRUPPO C
PROGETTI RIVOLTI A MIGLIORARE
LA QUALITÀ (TECNICA E PERCEPITA)
ACCOGLIENZA
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Accoglienza del paziente ricoverato e dell'operatore neoassunto
Punto I.C.A.R.O
L'accoglienza dell'utente nelle strutture e servizi della AUSL 3 “genovese”
L'accoglienza dell'utente nelle strutture e servizi della AUSL 3 “genovese”. L’indagine
conoscitiva tra gli operatori del comparto
L'accoglienza dell'utente nelle strutture e servizi della AUSL 3 “genovese”. L’indagine
sulla qualità percepita dai cittadini.
L'accoglienza alla persona ricoverata in ospedale
Il servizio accoglienza dell’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino
Ospedale Aperto come progetto comunicativo dei servizi sanitari ospedalieri verso i
cittadini e gli utenti. Una esperienza condotta presso il Nuovo Ospedale San Giovanni
di Dio di Firenze.
ASPETTI ALBERGHIERI
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Il pranzo e' servito!
Obbiettivo brillantezza…che fatica!!!!
www.servizioalberghiero.it
La promozione della salute attraverso il miglioramento del servizio di ristorazione
nell'Azienda per i Servizi Sanitari n. 6 “Friuli Occidentale”.
CARTA DEI SERVIZI
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La Collaborazione con la Città di Reggio Emilia e le Associazioni di volontariato e di
tutela degli utenti per la sorveglianza del rispetto degli impegni contenuti nella “Carta
dei Valori e degli Impegni dell'Arcispedale S. Maria Nuova.”
La carta dei servizi quale elemento di informazione ed educazione nell'ambito del
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ricovero in eta' pediatrica.
Le indagini di soddisfazione degli utenti del Servizio Sanitario Nazionale: un approccio
bottom-up
CERTIFICAZIONE
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Progetto di certificazione ISO 9000 dell'Unita' Operativa di Pediatria e Neonatologia
dell'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino
Progetto di certificazione ISO 9000 delle sale operatorie generali dell'Ospedale
Mauriziano Umberto I di Torino
DOLORE
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Monitoraggio del dolore nella fase iniziale dell'infarto miocardico e ottimizzazione
della terapia analgesica.
Le Cure Palliative
Insieme per il Civile senza dolore
Prevenzione e trattamento del dolore post operatorio: per il miglioramento della
gestione assistenziale del paziente chirurgico
Progetto di contenimento degli stati di sofferenza e del dolore nell'ospedale pediatrico "
Anna Meyer "- istituzione di un servizio per la terapia del dolore“Verso un ospedale senza dolore”: un progetto per migliorare la qualità dell'assistenza
negli ospedali.
FORMAZIONE
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Progetto di ricerca, monitoraggio e formazione nell'ambito della valorizzazione delle risorse
umane nell'Azienda Ospedaliera
Corso di formazione manageriale in sanità: Un caso di partnership tra l'Istituto Clinico
Mater Domini e Cerismas
Smile: iniziative di formazione professionale ed umana dell'infermiere.
INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO
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Dall'Ospedale al Territorio. Percorsi assistenziali e semplificazione dell'accesso ai
presidi medico-chirurgici e sanitari.
Un modello di collaborazione tra ospedale e territorio nella realtà savonese.
“Dimissioni protette”,elaborazione di una guida informativa per il paziente e la sua
famiglia “sai che…” informazione a utenti e familiari per l'assistenza presso il
domicilio.
Progetto di rete assistenziale per lo scompenso cardiaco.
PRIVACY E CONSENSO INFORMATO
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Consenso del cittadino al trattamento in Day Surgery: una scelta consapevole
Percorso chirurgico
DEFINIZIONE DI PROCEDURE
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Un progetto di attivazione di linee guida
Organizzazione dell'Emergenza intra-ospedaliera: progetto EM.I.OS
Basi esplicite delle scelte terapeutiche a garanzia della efficacia clinica e della
partecipazione attiva dei cittadini.
Definizione di procedura di accesso, trasferimento e dimissione
HACCP autocontrollo e miglioramento della qualità dei pasti somministrati ai pazienti
degenti.
L'Emergenza Urgenza
Razionalizzazione dell' iter diagnostico e terapeutico dell' ipertensione in Medicina
Generale
Riorganizzazione dei percorsi clinici ed assistenziali nel DEA dell'Ospedale Mauriziano
Umberto I di Torino
SICUREZZA
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Indagine epidemiologica in pazienti critici positivi alla titolazione anti-legionella.
Misure di isolamento del paziente in ospedale: realizzazione di un manuale operativo
Movimentazione dei clienti-pazienti ed esposizione a agenti biologici: i cambiamenti
intervenuti nei comportamenti del personale e dei clienti-pazienti.
La sicurezza come elemento di fondo per l'organizzazione sanitaria: l'esperienza HPH
della Regione Emilia-Romagna.
TECNOLOGIA
! Il Progetto Netlink: la carta sanitaria del cittadino
! La teledialisi in dialisi peritoneale
! Realizzazione di una rete di teleconsulto tra ospedali, per la gestione integrata a
distanza dei pazienti oncologici.
ACCOGLIENZA
TITOLO
AUTORE
Accoglienza del paziente ricoverato e dell'operatore neoassunto
Coordinatori Referenti Regionali:
Bruno Cavaliere A.O. Ospedale San Martino e Cliniche Univ. Conv. (GE)
Tel 010 5553816 e-mail: [email protected]
Angela Maria Richeri A.O. Ospedale Santa Corona Pietra Ligure (SV)
Tel 019 6232415 e-mail: [email protected]
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AZIENDE
* Fernanda Ciccione, Loredana Reghezza, Micaela Pagliano;**Antonella
Piazza, M.Enrica Auteri; ***Loredana Sasso, Angela M.Richeri, Caterina
Capelli; °Franco Piu, Bruno Ferrando, Filomena Barberio; °°Maura
Bonvento,Rina Giannini, Sandro Firenze, °°°Chiara Bongioanni, Ornella
Di Pasquale; ^Bruno Cavaliere, Anna Renzini; ^^Paola Brignole, Cristina
Giordano, Bruno Mentore, Fernanda Stefani.
*AUSL 1 Imperiese, **AUSL 2 Savonese; ***A.O.Ospedale S.Corona
Pietra Savona; °AUSL 3 Genovese; °°A.O.Villa Scassi Sampierdarena
Genova; °°°E.O. Ospedale Galliera Genova; ^A.O. S.Martino e Cliniche
Universitarie Convenzionate; ^^AUSL 4 Chiavarese Genova.
La rete HPH Regionale Ligure di recente costituzione, recependo gli indirizzi di
promozione della salute propri dell'OMS e delle reti HPH internazionali, ha predisposto
alcuni progetti inerenti tematiche ritenute prioritarie per il raggiungimento di tale obiettivo.
ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE RICOVERATO
Coordinatore referente regionale
Angela Maria Richeri A.O. Ospedale Santa Corona Pietra Ligure (SV) Tel 019 6232415
Il gruppo di lavoro regionale, ad hoc costituito, ha sviluppato un progetto dedicato
all'accoglienza della persona ricoverata in ambito ospedaliero, in quanto ha ritenuto che
creare un clima in cui il paziente riesca ad esprimere al meglio i suoi bisogni possa
costituire uno stimolo alla sua partecipazione attiva, aumentando il controllo sul suo stato
di salute.
Obiettivi:
! Facilitare all'utente il passaggio da un ambiente “familiare” ad una struttura sanitaria
! Realizzare un clima di ospitalità, protezione e sicurezza
! Garantire informazioni personalizzate, complete e comprensibili
! Standardizzare le attività del personale sanitario addetto all'accoglienza
Target:
Tutti i pazienti ricoverati presso i Dipartimenti e le UU.OO. di Medicina degli Ospedali
Liguri aderenti alla rete regionale HPH
Fasi del progetto:
! Realizzazione e condivisione da parte del gruppo di lavoro regionale di una unica
procedura di base per l'accoglienza secondo il modello ISO 9000
! Personalizzazione e contestualizzazione della procedura all'interno di ogni singola
azienda sanitaria e/o unità operativa con il coinvolgimento del personale interessato
all'applicazione della procedura
! Applicazione, valutazione dei risultati, eventuali modifiche
Valutazione dei risultati:
! Questionario di analisi della soddisfazione del paziente
! Interviste random ai pazienti ricoverati
165
AUTORI
ACCOGLIENZA dell'OPERATORE NEOASSUNTO
Coordinatore referente regionale
Bruno Cavaliere A.O. Ospedale San Martino e Cliniche Univ. Conv.
(GE) Tel 010 5553816
Il gruppo di lavoro regionale, ad hoc costituito, ha sviluppato un progetto dedicato
all'accoglienza della persona, intesa come operatore neoassunto, in quanto ha ritenuto che
contenere le situazioni di incertezza relative alla “non conoscenza” del nuovo ambiente di
lavoro possa ottimizzarne la consapevolezza sul ruolo di promotore della salute, propria,
dei pazienti e della comunità
Obiettivi:
! Garantire la corretta trasmissione delle informazioni necessarie a conoscere il nuovo
ambiente di lavoro
! Trasmettere adeguate informazioni al fine di ridurre i rischi e gli incidenti dovuti
all'operare in situazioni di incertezza
! Migliorare la qualità delle prestazioni erogate
! Ottimizzare la consapevolezza sul ruolo di promotori della salute
Target:
Tutto il personale di nuova acquisizione nelle Aziende Sanitarie aderenti alla rete regionale
HPH
Fasi del progetto:
! Realizzazione e condivisione da parte del gruppo di lavoro regionale di una unica
procedura di base per l'accoglienza secondo il modello ISO 9000
! Personalizzazione e contestualizzazione della procedura all'interno di ogni singola
azienda sanitaria ,con il coinvolgimento del personale interessato all'applicazione della
procedura
! Applicazione, valutazione dei risultati, eventuali modifiche
Valutazione dei risultati:
! Questionario di valutazione somministrato ai neoassunti
! Questionario di valutazione somministrato ai responsabili di UU.OO.
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Punto accoglienza I.C.A.R.O.
Dott.ssa Micaela Pagliano Dott. ssa Maglio Cristina Ufficio Relazioni
Pubbliche
ASL 1 Imperiese
Via Aurelia, 97 18032 Bussana di Sanremo (IM)
166
Tel/fax. 0184/536.644
656
[email protected]
[email protected] - [email protected]
Cosa è il punto ICARO
Il punto ICARO è uno sportello di accoglienza, ascolto, informazione per tutti coloro che si
rivolgono all'Ospedale di Sanremo. In particolare si occupa di fornire:
INFORMAZIONI: sui servizi offerti, sulle prestazioni, gli ambulatori disponibili e anche
sugli altri servizi sanitari dell'Azienda USL 1 Imperiese.
COMUNICAZIONI: sulle iniziative, i progetti, le novità del momento, i cambiamenti
ASCOLTO: per chi ha un problema e non sa come risolverlo, se ha una richiesta da fare, se
vuole segnalare un disservizio, se ha riscontrato una criticità e non sa a chi rivolgersi...
RISPOSTE: nel senso che gli operatori fanno il possibile per prendersi cura del cittadino,
fornendogli le risposte di cui ha bisogno. Se non ci riescono, cercano comunque di trovare
insieme a lui una soluzione
ORIENTAMENTO: ovvero alcune indicazioni pratiche su come raggiungere i reparti e
gli ambulatori, specie in questo momento di cambiamenti e riorganizzazioni che rendono
più difficili gli spostamenti. L'Ospedale è infatti oggetto di un progetto di sostanziale
ristrutturazione, che proseguirà per alcuni anni.
Perché nasce il Punto ICARO
L'idea di istituire sportello di accoglienza deriva dalla volontà di migliorare, con una
presenza di operatori sul campo:
! il momento di contatto tra il cittadino e la struttura, la fase di accoglienza e
orientamento, l'accesso ai servizi all'interno delle strutture
! la qualità (semplicità, appropriatezza, tempestività, chiarezza, completezza) della
comunicazione e la capillarità delle informazioni relative ai servizi (sedi, orari,
prestazioni, responsabili…)
! diminuire la percentuale di “richieste improprie” (…il cittadino bene informato
utilizza meglio il servizio favorendo l'operatore nel corretto svolgimento del proprio
compito).
! migliorare le capacità di ascolto dell'azienda, attraverso il contatto diretto e
informale con l'operatore, per raccogliere non solo reclami, ma idee opinioni,
suggerimenti…
Questo nuovo servizio si affianca ad altri da tempo attivati e destinati all'accoglienza,
informazione, ascolto del cittadino, ad esempio:
! Punti informazione, presso le accettazioni degli ospedali e gli uffici della Medicina di
base
! “Servizio USL 1 in linea” con Numero Verde, per la prenotazione di esami e visite
specialistiche, e la diffusione di informazioni.
! Ufficio Relazioni Pubbliche
! Cartellonistica e segnaletica: all'interno delle strutture (presidi ospedalieri e
167
ambulatori)
Tuttavia dalle rilevazioni effettuate, tali strumenti risultavano essere insufficienti a
soddisfare i bisogni informativi e di accoglienza dei cittadini, che lamentavano la
difficoltà di reperire informazioni, nel momento in cui si trovavano all'interno delle
strutture dell'azienda.
Come funziona il Punto ICARO
ICARO è una postazione di informazione ascolto aiuto- orientamento per il cittadino
che accede all'Ospedale. È stata collocata nell'atrio principale, contigua alla postazione del
centralino. In tal modo si è garantita l'accessibilità diretta al cittadino, non presentando
barriere architettoniche, consentendo visibilità e riconoscibilità della postazione e
contemporaneamente la possibilità di installare e proteggere delle attrezzature.
È posizionato nel cuore del problema là dove il cittadino rileva la propria esigenza
informativa, favorisce la manifestazione immediata, informale e diretta del problema.
È gestito da personale qualificato, in termini di conoscenza dei servizi e delle modalità di
accesso, ma anche dei principali meccanismi relazionali e comunicativi. Si tratta di 10
operatori, che quotidianamente lavorano nelle Direzioni Sanitaria e Amministrativa
dell'Ospedale e che a turno svolgono il loro servizio presso ICARO. Ciò consente
l'intercambiabilità delle persone alla postazione, garantisce continuità al servizio, riduce,
grazie al turn over, gli effetti di burn out degli operatori. Il servizio è in funzione dal lunedì
al venerdì dalle ore 8 alle ore 12, ma sono previste anche aperture flessibili qualora si
verifichino particolari situazioni di emergenza. In tutti gli altri orari sono sempre presenti,
gli operatori del centralino.
La postazione è dotata di strumenti di comunicazione e consultazione delle
informazioni (telefono, PC collegato in rete alla Intranet aziendale, stampante, fax,
fotocopiatrice, scanner). Viene regolarmente rifornita del materiale informativo
normalmente prodotto dall'azienda, ma anche di schede informative, opuscoli preparati ad
hoc, sulla base delle domande più frequenti presentate dal cittadino (ad esempio mappe
dell'ospedale, sia affisse che da distribuire al cittadino, opuscoli sui servizi dell'ospedale,
cartellonistica informativa per i visitatori ed i degenti).
Chi si rivolge a ICARO
Per la maggior parte si tratta di cittadini che accedono alle strutture per effettuare visite
ambulatoriali, pratiche burocratiche, ricoveri. In particolare risulta particolarmente utile
alle persone anziane (che percentualmente costituiscono i maggiori frequentatori dei
servizi), ai cittadini stranieri, ai turisti (che specie nei periodi estivi costituiscono larga
parte dell'utenza della struttura. ). Per agevolare l'accoglienza dei cittadini extracomunitari,
alcuni operatori tra quelli individuati sono stati formati sulle tematiche relative alla
relazione con persone appartenenti ad altre culture ed ai fondamenti di una lingua
straniera per favorire la comprensione linguistica e meglio rispondere ai bisogni del
cittadino. Per migliorare ulteriormente il servizio nel progetto ICARO sono state coinvolte
le Associazioni di Volontariato e Tutela, che collaborano con l'azienda, e nel prossimo
futuro, probabilmente, anche obiettori di coscienza o studenti che desiderino fare
“volontariato” per acquisire crediti scolastici. Tale collaborazione prevede che, nelle ore
particolarmente calde, l'operatore venga affiancato da un volontario che contribuisca
168
all'accoglienza-orientamento del cittadino, agendo come una sorta di “angelo guida” ,
accompagnando all'interno della struttura le persone particolarmente in difficoltà (anziani,
disabili…).
Primi risultati
Il punto ICARO è attivo dal 4 giugno 2001. Dopo le prime settimane di sperimentazione
del servizio si è proceduto alla rilevazione sistematica dell'affluenza, per fasce orarie e
giorni della settimana, e della tipologia dei quesiti e delle richieste avanzate dai cittadini. Il
monitoraggio dell'attività nel mese di luglio ha prodotto questi dati:
! 4200 accessi nei primi 4 mesi di monitoraggio, con una media di 45\- persone al giorno.
! Le ore di maggiore affluenza risultano essere nella fascia oraria 9-11, per le prestazioni
ambulatoriali.
! I giorni di maggiore afflusso, quelli in cui ci sono più prestazioni ambulatoriali, e meno
attività in sala operatoria (Mercoledì e Venerdì)
! Le richieste ricorrenti riguardano informazioni su come e dove effettuare una
prestazione, dove trovare un reparto o un ufficio, come e dove pagare i ticket, dove è
ricoverato un parente.
Prospettive Future
Il progetto ICARO, nel mese di Settembre, verrà esteso con l'attivazione di nuova
postazione destinata ai servizi territoriali dell'azienda USL. La sede sarà Imperia presso
una struttura su cui garvitano ambulatoriale da più servizi sanitaria (Medicina di base,
Anziani, Consultorio, poliambulatori…). L'obiettivo è quello di attivare un nuovo punto
ICARO “territoriale” che funga da sportello unico per il cittadino. Per altre sedi più piccole
e decentrate sul terrirotio, si è pensato invece di attivare postazioni telefoniche con accesso
libero che consentano di chiamare direttamente (e solamente) un numero di telefono
(collegato all'URP o al Numero Verde) per ricevere in loco informazioni, indicazioni, o per
presentare suggerimenti e reclami .
TITOLO
AUTORI
L'accoglienza dell'utente nelle strutture e servizi della AUSL 3
“genovese”
*G.Piatti; A.Corbella; B.Ferrando; O.Maddaluno; T.Ravera; G.Cardillo;
E.Pesenti; M.Mazzantini; P.Mossa; P.Scarsi; V.Madeddu; F.Marini.
P.Mainardi; M.Zanini (gruppo acoglienza U.O. Qualità e comunicazione
169
AZIENDA
ASL 3 Genovese)
ASL 3 Genovese
RAZIONALE DEL PROGETTO
Le ragioni che giustificano la scelta del tema in oggetto si possono ricondurre a due filoni
principali:
1.la centralità dell'utente in termini “etici” e di “diritto alla salute”. In tale ottica
l'accoglienza del cittadino / utente riveste un'importanza cruciale sia nel determinare la
sua percezione di “qualita'” intesa come risposta alle aspettative/bisogni sia nel
garantire un percorso diagnostico / terapeutico efficace, appropriato e basato
sull'evidenza scientifica;
2 radicali cambiamenti in ambito normativo che pongono con forza la necessita' di
orientare i servizi all'utenza e ai suoi bisogni. Si tratta di una normativa articolata ed
analitica che, a partire dal 1992/93 (D.Lgs 502/517), si snoda con numerosi
provvedimenti riportati in bibliografia tutti riconducibili al miglioramento della
qualita' del servizio all'utente. La qualita' va intesa in termini strutturali, gestionali e
professionali sia nell'accezione relazionale che tecnica.
Definizione di accoglienza adottata nell'ambito del progetto: L'insieme di interventi
miranti a garantire all'utente:
! sul piano relazionale: ascolto/comprensione dei bisogni e problemi contenimento e
gestione dei sentimenti di ansia/paura informazione, educazione alla salute
! sul piano strutturale: adeguatezza ai requisiti previsti dalla normativa
! sul piano organizzativo: semplicita', chiarezza dei percorsi di accesso e di prima
informazione
DESCRIZIONE DEL CONTESTO
La AUSL 3 “Genovese” e' un'azienda articolata e complessa sia in termini di ampiezza
territoriale, pluralita' di servizi e varieta' di figure professionali coinvolte. L'Azienda
comprende 6 P.O. con un totale di 697 posti letto. I servizi extraospedalieri residenziali e
non sono articolati e distribuiti su 113 sedi territoriali. Il personale del comparto
amministrativo, tecnico e sanitario che svolge attività di accoglienza / primo filtro, anche
occasionale, assomma a n. 2540, su un totale di 4800 dipendenti.
La situazione, evidenziata da una prima indagine conoscitiva, rispetto all'accoglienza
appare caratterizzata da:
! Iniziative frammentate, non formalizzate, progettate e implementate senza il
coinvolgimento di tutte le figure professionali;
! scarsa progettualita' e quindi gestione discrezionale del singolo operatore;
! mancanza di iniziative di formazione / aggiornamento sul tema specifico.
Le ipotesi causali che si possono formulare a fronte di tale situazione sono riconducibili a:
·Scarsa cultura orientata all'utente
! Differente significato, interpretazione attribuito alla fase di accoglienza da parte degli
170
!
!
operatori
Differente percezione delle eventuali problematiche correlate alle modalita' di
accoglienza
Scarsa diffusione e utilizzo di strumenti operativi volti (in generale) ad uniformare le
procedure
OBIETTIVO GENERALE
Migliorare la qualita' “percepita” dall'utente dei processi di accoglienza in termini di
personalizzazione umanizzazione - informazione
OBIETTIVI SPECIFICI
! Documentare l'attuale situazione con riferimento all'accoglienza e convalidare le
suddette ipotesi causali
! Identificare le fasi del processo di accoglienza
! Analizzare/categorizzare i percorsi di accoglienza nelle strutture e servizi della AUSL 3
“Genovese”
! Progettare e implementare un intervento formativo per elaborare strumenti (protocolli,
procedure) volti a uniformare e migliorare le modalità di accoglienza
! Introdurre gli strumenti elaborati nel contesto operativo
! Valutare l'impatto delle modifiche in termini di qualità percepita dal cliente interno ed
esterno
CAMPO DI APPLICAZIONE
Le strutture e i servizi della AUSL 3 ospedaliere ed extraospedaliere
INDICATORI DI VALUTAZIONE / RICADUTA
numero di strutture / servizi che hanno elaborato una procedura di “accoglienza” / totale
strutture - servizi
numero di applicazioni della procedura di “accoglienza” elaborata / totale delle azioni
identificate nella procedura
numero di strutture/servizi che hanno partecipato ad un'inchiesta sul livello di
soddisfazione degli utenti / totale strutture /servizi
Livello di soddisfazione - opinione degli utenti rispetto all'accoglienza misurato con
questionari e/o interviste e/o focus groups
Numero di reclami presentati dagli utenti riferiti alle fasi di accoglienza / Totale reclami
PIANO D'AZIONE
171
Fasi
Raccolta dati utente,
cittadino, operatore
Azioni
· identificazione delle risorse dedicate alla raccolta del dato
· definizione di strumenti per la raccolta del dato (es. interviste,
questionari, indagine per gruppi focali)
· condivisione degli strumenti e delle modalità di sommi
nistrazione
all’utente
· raccolta e analisi del dato
Analisi dell’esistente
Censimento, identificazione ed analisi dei dispositivi per l’informazione
standardizzata esistenti (cartellonistica, sistemi di informazione codificata)
Definizione tappe e
Definizione e condivisione di percorsi dell’utente all’interno delle strutture
percorsi di accoglienza sanitarie
Individuazione e
1. individuazione criteri e indicatori (normativa e letteratura)
condivisione criteri ed
indicatori
Intervento formativo
1. Analisi bisogno formativo
2. Elaborazione progetto formativo
3. Attuazione intervento formativo
4. Valutazione a breve termine: gradimento e strumenti operativi
(procedure- protocolli) elaborati
Applicazione
· Identificazione delle strutture test per i percorsi di accoglienza
sperimentale degli
identificati all’interno dei percorsi formativi
strumenti operativi
· Applicazione sperimentale degli strumenti individuati
Valutazione degli
Analisi di performance degli strumenti applicati nelle strutture sperimen
tali
strumenti applicati
ed eventuale implementazione
Applicazione allargata 1.
condivisione degli strumenti individuati
della procedura
2.
applicazione degli strumenti nelle diverse realtà
Valutazione della
Identificazione degli strumenti di valutazione e applicazione
ricaduta del progetto
TITOLO
AUTORI
L'accoglienza dell'utente nelle strutture e servizi della AUSL 3
“genovese”
fase 1.1: Indagine conoscitiva tra gli operatori del comparto della AUSL 3
“Genovese” con riferimento all'accoglienza dell'utente
G.Piatti; A.Corbella; B.Ferrando; O.Maddaluno; T.Ravera; G.Cardillo;
172
AZIENDA
E.Pesenti; M.Mazzantini; P.Mossa; P.Scarsi; V.Madeddu; F.Marini.
P.Mainardi; M.Zanini
ASL 3 Genovese
OBIETTIVO GENERALE
L'indagine conoscitiva rappresenta la prima fase (raccolta dati) di un progetto accoglienza
il cui obiettivo generale è quello di “migliorare la qualita' “percepita” dall'utente dei
processi di accoglienza in termini di personalizzazione umanizzazione - informazione
OBIETTIVI SPECIFICI
! analizzare il significato attribuito dagli operatori al termine “accoglienza”
! identificare le attività di accoglienza svolte dai diversi operatori e loro frequenza
! raccogliere informazioni sulle modalità attuali di accoglienza e loro adeguatezza
nell'opinione degli operatori
! individuare il bisogno formativo
MATERIALI E METODI: IL CAMPIONE, LO STRUMENTO E MODALITA' DI
SOMMINISTRAZIONE
Il campione
Per individuare la popolazione target si è assunto come riferimento la seguente
delimitazione in senso temporale del processo di accoglienza “attività svolte nel lasso di
tempo intercorrente tra il primo contatto con la struttura/servizio e l'inizio della
prestazione diagnostico-terapeutica”. In base a tale riferimento si è evidenziato che nella
stragrande maggioranza dei casi il personale del comparto è responsabile della gestione dei
processi di accoglienza. Tale personale appartenente al ruolo amministrativo, tecnico e
sanitario assomma nella AUSL 3 ad un totale di 2546 unità. Il gruppo progetto ha discusso
ampiamente sull'opportunità di selezionare solo un campione stratificato. L'opzione di
svolgere l'indagine su tutta la popolazione è stata scelta in quanto:
! si tratta di un argomento che presenta molti aspetti legati alla percezione e quindi aperti
a interpretazioni soggettive
! nei processi di accoglienza vi è una forte presenza della componente relazionale per sua
natura poco codificabile in rigide procedure a differenza di prestazioni di tipo “tecnico”
! estrema diversificazione dei servizi e delle professionalità all'interno della AUSL e la
conseguente necessità di coinvolhgere tutti gli operatori per poter disporre di dati
maggiormente validi e rappresentativi
Lo strumento
Si tratta di un questionario elaborato dal gruppo progetto che si articola in tre parti:
Prima parte: la prima parte del questionario mira a raccogliere dei dati generali come età,
173
sesso, scolarità, ruolo / qualifica, struttura di appartenenza e anni di servizio in quella
determinata struttura.
Seconda parte: include 3 domande; la prima mira a comprendere il significato che gli
operatori attribuiscono al termine “accoglienza”. Il gruppo ha identificato 15 parole / frasi
chiave che possono essere ricondotte a due filosofie, due approcci all'accoglienza: il primo
maggiormente “tecnico”, efficiente e razionale (fornire informazioni, presentare il
servizio, preparare alla prestazione, attesa della prestazione ecc….), il secondo che tiene in
considerazione la persona nella sua globalità e include aspetti relazionali / empatici
(ascolto aperto, relazione d'aiuto, comprensione empatica, risposta ai bisogni ecc…). Ai
rispondenti (previa rassicurazione sul fatto che non vi sono risposte “giuste” o “sbagliate”)
viene richiesto di attribuire delle priorità utilizzando un procedimento di graduale
selezione fino ad arrivare a tre opzioni numerate in ordine crescente. Introdurre
cambiamenti/miglioramenti nelle modalità di accoglienza presuppone di esplicitare,
concordare tra gli operatori che cosa significa “accogliere” l'utente. Comprendere la
visione degli operatori sarà utile per la gestione in termini di metodologia “attiva”
dell'intervento formativo.
Nella seconda domanda vengono elencate le principali attività di accoglienza, sia con
riferimento ai presidi ospedalieri che ai servizi territoriali; per ciascuna attività svolta, agli
operatori viene richiesto di indicare la frequenza su una scala a 5 punti dal “molto spesso”
al “molto raramente”.
La terza domanda chiede ai rispondenti un giudizio sul livello di qualità attuale dei processi
di accoglienza nel proprio reparto/servizio. Vengono elencati i fattori/criteri di qualità
previsti dalla normativa, dalla carta dei servizi e dalla letteratura e si chiede di esprimere
una valutazione di qualità su una scala a 5 punti che va dall'”ottimo” all'”insufficiente “.
Terza parte: mira a identificare il bisogno formativo dei rispondenti. Vengono elencati
i principali argomenti riferiti al tema “accoglienza” a cui i rispondenti devono attribuire
un ordine di priorità sulla base dell'utilità per la loro professionalità.
Si tratta di uno strumento a domande strutturate con risposte predeterminate; tale scelta si
giustifica in quanto interpretare, catalogare, classificare risposte a domande “aperte”
avrebbe presentato notevoli difficoltà considerata la dimensione del campione. E'
necessario tuttavia precisare i LIMITI delle domande strutturate con risposte
predeterminate; è possibile infatti che “una persona che non ha un'opinione su di un
determinato problema se ne attribuisca una, o creda, in buona fede di averla, aiutata in ciò
da una delle risposte”.
Lo strumento è stato verificato e testato su un campione di 50 soggetti appartenenti all'area
sanitaria ed amministrativa per verificarne la comprensibilità. Sono state apportate alcune
modifiche, soprattutto nella terminologia. Sono state inoltre introdotte alcune variabili su
suggerimento dei responsabili di tutte le unità operative aziendali, ai quali era stato inviato
in visione lo strumento.
Modalità di somministrazione
174
Uno o più rappresentanti del gruppo progetto si sono recati in ciascun reparto/servizio: 7
Presidi Ospedalieri e 66 sedi territoriali. Hanno incontrato gli operatori, presentato gli
obiettivi dell'indagine, lo strumento e indicato le modalità di compilazione. I questionari
somministrati sono stati 2546.
I RISULTATI
La somministrazione è terminata a fine settembre. La percentuale di rispondenti è superiore
al 60%. I risultati saranno presentati durante i lavori del Congresso della rete HPH Ligure.
TITOLO
AUTORI
L'accoglienza dell'utente nelle strutture e servizi della azienda
sanitaria genovese (ASL 3 )
fase 1.2: Indagine sulla qualità percepita dai cittadini delle strutture e dei
servizi dell'AUSL 3 "genovese" in riferimento all'accoglienza dell'utente
Autori. -Gruppo Accoglienza- U.O. Qualità e Comunicazione AUSL 3
175
AZIENDA
"genovese" G.Piatti; A.Corbella; B.Ferrando; O.Maddaluno; T.Ravera;
G.Cardillo; E.Pesenti; M.Mazzantini; P.Mossa; P.Scarsi; V.Madeddu;
F.Marini. P.Mainardi; M.Zanini
Dr. Francesco Colloca- Direzione Servizi alla Persona-Sezione di Progetto
Città Educativa Comune di Genova
ASL 3 Genovese
Descrizione del contesto
L'analisi si colloca nell'ambito del progetto di miglioramento delle attività di accoglienza
dell'AUSL 3 Genovese, e consiste in una analisi della qualità percepita relativamente
all'accoglienza nelle strutture e dei servizi dell'AUSL 3 "Genovese".
La percezione dell'utenza e della cittadinanza viene indagata mediante indagini per gruppi
focali ai fini del confronto con l'indagine parallela su operatori del settore sanitario
dell'Azienda condotta nello stesso periodo da parte del gruppo di miglioramento. Il
risultato atteso è di verificare il livelli di congruenza rispetto alle aspettative dell'utenza
dell'idea espressa dagli operatori in merito alle attività di accoglienza..
Obiettivo del progetto
Definire il livello di accoglienza richiesto dalla popolazione al fine di ottimizzare i percorsi
formativi per il personale e definire i sistemi di comunicazione necessari al miglior
orientamento dell'utente. Obiettivo aggiuntivo è quello di stabilire un ponte comunicativo
stabile con altre istituzioni del bacino territoriale di Genova ai fini della migliore
informazione per l'utenza e per l'interscambio di informazioni tra soggetti istituzionali.
Materiali e metodi
Utilizzo di metodologie di indagine qualitativa basate su gruppi focali (focus group); si
tratta di una metodologia di indagine basata sull'osservazione di un gruppo di soggetti
scelto che viene inserito in una situazione di dibattito.
Infatti grazie alla presenza di un elicitatore, complice dei due osservatori, viene stimolata la
discussione cercando di intavolare un dibattito rispetto all'argomento prestabilito con il
fine di fare emergere i pareri e i punti di vista spontanei dei soggetti presi in esame.
Il tutto viene annotato o registrato e diviene materiale informativo molto utile perché
diretto e portatore delle opinioni altrui
Target di riferimento
Gruppi di cittadini aggregati sulla base di variabili sociali e selezionati nell'ambito del
Tavolo della Salute del progetto “Genova Città educativa”: giovani mamme, anziani,
extracomunitari, disabili, malati cronici, medici di famiglia, un quartiere della città, ecc.
Metodologia
La metodologia di indagine ha previsto l'utilizzo dell'intervista per gruppi focali.
Le interviste dovevano avvenire in ambiente neutrale o presso sedi di raggruppamento
della categoria di cittadini selezionata.
L'intervista è stata registrata con il consenso dei partecipanti.
La sbobinatura è stata effettuata dal personale responsabile della conduzione della fase
integrandola con appunti finalizzati a meglio inquadrare le informazioni.
176
La finalità dichiarata è stata raccogliere suggerimenti e proposte,
il limite temporale per la definizione delle interviste si concludeva nel settembre 2001;
l'elaborazione del materiale raccolto attraverso griglie è finalizzato ad individuare le linee
guida d'intervento condivise e immediatamente trasferibili nella promozione dei percorsi
formativi.
Valutazione dei risultati
La compliance alle attività dei gruppi focali è stata alta, la partecipazione delle categorie di
cittadini all'iniziativa è stata importante per numero e per qualità.
La valutazione delle risultanze del processo di elaborazione delle interviste viene esposta
nell'ambito delle attività congressuali.
TITOLO
AUTORE
AZIENDA
L'accoglienza alla persona ricoverata in ospedale”
Renato Puggioni Caposala presso l'A.O. -Ospedale San Gerardo,
Monza
Tel. 039.233.3904 Fax 039.233.3918 e-mail [email protected]
A.O. -Ospedale San Gerardo, Monza
177
SINTESI
Il progetto si riferisce al contesto ospedaliero e particolarmente al momento del ricovero
del Paziente in reparto e all'accoglienza che il personale (infermieristico e ausiliario) gli
riserva con riguardo alla relazione interpersonale e alla informazione mirata a ridurre il
naturale disagio conseguente al ricovero.
Il progetto prende spunto dal documento “Patto Infermiere Cittadino” che qualifica
l'attività assistenziale, migliorandola, semplicemente applicando il principio del diritto
all'informazione corretta e completa.
OBIETTIVO: aumento della disponibilità e della qualità dell'informazione e della
comunicazione per i pazienti e per i loro familiari (p.to 15 della dichiarazione di
Budapest).
Sottotitolo/Obiettivo: migliorare gli aspetti relazionali e informativi nel momento
dell'accoglienza del paziente in reparto da parte del personale infermieristico e ausiliario.
DESTINATARI: i pazienti ricoverati in ospedale, nei reparti oggetto della
sperimentazione, nel periodo considerato.
AZIONI (coerenti con le attività essenziali proposte dalla carta di Ottawa)
“ENABLE” mettere in grado, cioè fornire agli individui e alle comunità i mezzi materiali,
le conoscenze e le capacità per controllare e migliorare la propria salute, nel caso specifico:
! Modificare l'atteggiamento relazionale e informativo del personale infermieristico ed
ausiliario all'atto dell'accoglienza della persona in reparto, mediante l'applicazione del
dettato del “Codice deontologico dell'Infermiere” e in particolare del ”Patto Infermiere
Cittadino”.
INDICATORE
! di esito: verificare il raggiungimento dell'obiettivo mediante la misurazione del
rapporto della qualità percepita dalla persona ricoverata (prima e dopo l'attività di
formazione condotta sul personale infermieristico e ausiliario), rilevata con
questionario somministrato in terza giornata di ricovero ai pazienti, su alcuni parametri
specificati di seguito:
= la chiarezza delle informazioni ricevute al momento del ricovero, sulle regole che
condizionano il soggiorno in ospedale (esempio: orario dei pasti, orari visite per i
parenti, dislocazione dei servizi, ecc.)
= la completezza delle informazioni sui locali e servizi presenti nel reparto
= la cortesia e la disponibilità ricevute al momento dell'accoglienza dal personale
infermieristico e ausiliario
= il riconoscimento della qualifica del personale che ha attuato l'accoglienza
= il tempo dedicato dal personale infermieristico e ausiliario all'arrivo in reparto
VALUTAZIONE DEI RISULTATI
Il progetto, al secondo anno di attuazione, conferma risultati soddisfacenti per quanto
concerne l'ipotesi, cioè che aumentando in termini qualitativi e quantitativi l'informazione
e la capacità relazionale del personale nei confronti dei degenti, al momento
dell'accoglienza in reparto, si rileva un miglioramento effettivo della qualità percepita in
178
riferimento ai parametri indagati con i questionari.
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Il servizio accoglienza dell'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino
Dott.ssa Iolanda Vigna**, Dott. Flavio Boraso*, Dott Piero Fenu**, Dott.
Luca Garra**
*Direttore Sanitario,**Dirigente Medico-Direzione Sanitaria
Ospedale Mauriziano Umberto ILargo Turati n. 62, 10128 Torino, tel.
179
011.5085191, Fax 011.5082293,
INTRODUZIONE: a partire dal 6 novembre 2000 è stato attivato presso l'Ospedale
Mauriziano Umberto I di Torino, quale progetto di miglioramento predisposto da parte
della Direzione Sanitaria, un Servizio di Accoglienza rivolto agli utenti che necessitano di
accompagnamento presso gli ambulatori o i reparti con carrozzina. L'esigenza di tale
servizio era sentita da tempo, considerando che i percorsi che i pazienti devono effettuare
per raggiungere alcune Unità Operative risultano spesso, a causa di esigenze strutturali,
lunghi e tortuosi e che si tratta nella maggior parte dei casi di persone anziane con difficoltà
di deambulazione o di orientamento.
OBIETTIVO: fornire agli utenti un Servizio, che, soprattutto nelle ore di maggior afflusso
all'Ospedale, consentisse alle persone anziane o con difficoltà di deambulazione, di
accedere facilmente ai vari Ambulatori e Unità Operative, attraverso l'accompagnamento
da parte di personale preparato per il contatto con i pazienti con difficoltà.
FASI DEL PROGETTO: Dopo una prima fase sperimentale con apertura del Servizio dalle
ore 8.00 alle ore 12.00 dal lunedì al venerdì, si è passati ad un orario di accompagnamento
continuato dalle ore 7.00 del mattino alle ore 16.00 sempre dal lunedì al venerdì.
CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO: Per l'attivazione di questo servizio è risultata
fondamentale la collaborazione dell'Associazione dei Volontari Ospedalieri (AVO), che ha
messo a disposizione alcuni operatori, consentendo di svolgere con celerità i vari
accompagnamenti anche nelle ore di maggior afflusso di pazienti.
L'assegnazione di due operatori dell'Ospedale ha permesso invece di dare continuità al
Servizio, di prolungare l'orario di apertura fino alle ore 16.00 e di effettuare anche un lavoro
di recupero delle eventuali carrozzine abbandonate dagli utenti.
Per consentire un tourn-over ottimale il Servizio Accoglienza che inizialmente era dotato di
10 carrozzine, alle quali recentemente sono state aggiunte 10 carrozzine pieghevoli di
nuovo acquisto.
Inoltre gli operatori del Servizio Accoglienza rispondono ad un numero telefonico interno e
a tale numero possono venire contattati da parte degli Ambulatori o dei Reparti, al termine
della prestazione, per riaccompagnare il paziente all'entrata dell'Ospedale.
Esiste inoltre la possibilità per l'utente di prenotare l'accompagnamento per i giorni
successivi, cosa che si è rivelata particolarmente gradita soprattutto a chi deve effettuare un
ciclo di cure prolungato.
RISULTATI: ad evidenziare che vi fosse la necessità di un Servizio di questo tipo, vi sono i
dati di attività dell'Accoglienza, rilevati nei mesi di novembre e dicembre 2000 nei primi
nove mesi del 2001, che hanno visto una crescita progressiva a partire dalla prima
settimana di attivazione e che attualmente sono attestati in circa 50 trasporti accompagnamenti giornalieri; inoltre, ogni giorno, il Servizio Accoglienza fornisce in
media 20 carrozzine agli operatori delle Ambulanze, in particolare per i pazienti che
devono recarsi presso la Dialisi.
DISCUSSIONE: in conclusione, si può affermare che il primo anno di attività del Servizio
180
Accoglienza, dapprima partito in forma sperimentale e limitata nell'orario, si è chiuso in
maniera largamente positiva; in particolare è stato riscontrato un forte gradimento da parte
degli utenti che in più occasioni hanno espresso la loro soddisfazione per l'utilità del
servizio e per la sollecitudine con cui viene svolto.
Tale aspetto risulta fondamentale per un'Azienda come la nostra che intende rispettare gli
obiettivi di incremento della qualità della struttura e il miglioramento della Qualità
Percepita dall'utente.
TITOLO
AUTORI
Ospedale Aperto come progetto comunicativo dei servizi sanitari
ospedalieri verso i cittadini e gli utenti. Una esperienza condotta presso
il Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze.
1
1
2
Stefano Bocci , Antonella Alessandri , Alberto Appicciafuoco , Sara
3
3
1
4
Brugnoli , Laura Equizi , Daniela Mazzotta , Gianna Randelli , Barbara
181
AZIENDA
Rosadoni5, Emilio Santoro6, Federica Zolfanelli7.
(1)
Dirigente Medico Direzione Sanitaria N. Osp. S. Giovanni di Dio
(2)
Direttore Sanitario di Presidio N. Osp. S. Giovanni di Dio (3)Medico
tirocinante Scuola di Specializzazione in Igiene Università di Firenze
(4)
Caposala Dip.to Emergenza e Accettazione N. Osp. S. Giovanni di Dio
(5)
Infermiere epidemiologo Direzione Sanitaria N. Osp. S. Giovanni di
Dio (6)Dirigente Medico UO Medicina N.Osp. S. Giovanni di Dio
(7)
Direttore UO Anatomia Patologica N. Osp. S. Giovanni di Dio
Osp. S. Giovanni di Dio
DESCRIZIONE: Ospedale Aperto è una manifestazione organizzata nel Nuovo Ospedale
San Giovanni di Dio di Firenze, nata con lo scopo di comunicare ai cittadini le attività e i
servizi dell'ospedale favorendone la conoscenza e la partecipazione. La manifestazione ha
avuto come filo conduttore il tema dei “percorsi della salute” ovvero una sorta di guida per
aiutare l'utente ad orientarsi nel panorama dei servizi offerti quando deve risolvere un
importante problema sanitario. Sono stati allestiti stand espositivi dove ciascun reparto ha
potuto presentare in forma varia le proprie attività, simulare interventi, spiegare dubbi e
curiosità dei cittadini. Sono state tenute tavole rotonde su temi di notevole interesse
(maternità, tumori, malattie vascolari, emergenza) con la partecipazione di operatori
dell'ospedale e di esperti esterni, aperte al pubblico dibattito degli intervenuti. Sono state
predisposte visite guidate all'interno dell'ospedale ed esercitazioni per far conoscere ai non
addetti ai lavori i luoghi, le tecnologie, le modalità di funzionamento di settori dell'ospedale
normalmente non visibili (sale operatorie, laboratori, servizi diagnostici, ecc…). Inoltre
nel contesto della manifestazione sono stati organizzati altri eventi, come mostre di opere
artistiche, visite a luoghi storici, proiezione di documentari, con lo scopo di umanizzare e
rendere più familiare il contesto ospedaliero. Infine la manifestazione ha visto la
partecipazione dei bambini delle scuole materne ed elementari dei comuni di Firenze e
Scandicci, che dopo aver visitato l'ospedale hanno espresso con disegni e racconti la loro
particolare ed interessantissima visione del mondo sanitario ed ospedaliero. La
manifestazione è stata realizzata con il contributo di enti patrocinatori e con la
collaborazione delle associazioni di volontariato.
OBIETTIVI: Il progetto, per i prossimi anni, avrà come obiettivo la realizzazione di
momenti partecipativi e comunicativi come quello sopra descritto, nelle forme ritenute di
volta in volta più opportune.
POPOLAZIONE TARGET: I cittadini utenti del servizio sanitario nazionale ed in
particolare dei servizi ospedalieri.
INDICATORI: Di struttura: non applicabili. Di processo: non applicabili. Di esito:
percentuale di risposte corrette sui questionari consegnati ai partecipanti esterni alla
manifestazione riguardo la conoscenza dei servizi e delle attività dell'ospedale.
VALUTAZIONE DEI RISULTATI: Si ritiene che la valutazione possa ritenersi positiva
quando la percentuale di risposte corrette fra due somministrazioni del questionario
(all'inizio e alla fine della manifestazione) abbia un incremento del 30%.
182
183
ASPETTI
ALBERGHIERI
TITOLO
AUTORI
Il pranzo e' servito!
Monica Malaguti Responsabile Area Ristorazione Servizio Alberghiero Loredana Fauni Resp.le Servizio Alberghiero
184
AZIENDA
USL BO Nord Via Marconi, 35 40010 Bentivoglio Bologna
Tel.051/6644382 Fax 051/6644449
e.mail: [email protected]
Il Servizio di ristorazione occupa ormai un ruolo rilevante nell'ambito sanitario, soprattutto
per il suo grande impatto sul comfort e sull'umanizzazione della vita in ospedale che
rappresentano fattori determinanti dell'intervento terapeutico.
Le motivazioni sono essenzialmente due: la convinzione del valore terapeutico di una
alimentazione con caratteristiche qualitative e quantitative ben precise e in equilibrio,
quindi di un pasto “sano” anche dal punto di vista dietetico; l'apporto, in termini di
benessere psicologico, che può essere trasmesso al degente dal consumo di un pasto
gradevole. Nella consapevolezza che il ricovero ospedaliero non deve costringere l'Utente
a modificare i ritmi legati al consumo dei pasti, nel rispetto delle consuetudini di vita , è
compito primario dell'azienda modificare la propria organizzazione in funzione dell'Utente
e del soddisfacimento dei sui bisogni. La gestione del Servizio ristorazione negli
stabilimenti ospedalieri di Bentivoglio e di Budrio era affidata al personale interno e il
sistema distributivo funzionava in linea fresco - caldo, ovvero tutta la produzione utilizzava
prodotti freschi (fatta eccezione per alcuni surgelati) e la distribuzione del pasto avveniva
in legame caldo, cioè alla cottura seguiva la fase di mantenimento in caldo tramite carrelli
termici multiporzione utilizzati per il trasporto. Il servizio del pasto al degente è tuttora
affidato al personale delle Unità Operative (UU.OO.) che confeziona i pasti al momento. I
pasti confezionati destinati alla degenza interna, alla degenza esterna, al servizio mensa
interno e al servizio mensa esterno degli stabilimenti ospedalieri di Bentivoglio e Budrio è
pari a 356.521 pasti (a cui vanno aggiunte le 90.000 prime colazioni).
La necessità di un progetto di riorganizzazione della ristorazione ospedaliera e collettiva
negli stabilimenti ospedalieri di Bentivoglio e Budrio, che consenta una uniformità della
gestione dell'area ristorazione, nasce a seguito di una accurata analisi del contesto odierno.
La situazione dello stato delle attrezzature e degli impianti strutturali presenti nelle cucine
dei due stabilimenti, sotto il profilo della funzionalità e della sicurezza, si è dimostrata tale
da richiedere interventi urgenti per la messa a norma con conseguenti notevoli investimenti
a carico dell'Azienda che inducono un'attenta valutazione sotto il profilo della convenienza
o meno degli stessi investimenti.
La situazione rappresentata dagli organici delle cucine con numerosi operatori sottoposti a
limitazioni fisiche (certificate da Medico Competente) è tale da porre problematiche non
indifferenti nell'impiego degli stessi, per il rispetto delle condizioni di salute; di
conseguenza si aprono problematiche organizzative di non poco conto. Alla luce di quanto
fin qui descritto si è predisposto un sistema flessibile per la ristorazione dei due stabilimenti
ospedalieri di Bentivoglio e di Budrio che potesse dare soluzione ai problemi contingenti
sopra elencati. L'obiettivo principale del progetto è stato quello di ideare un piano efficiente
ed efficace del servizio di ristorazione in favore dei cittadini ricoverati e di coloro che
usufruiscono della mensa interna con la prospettiva di mantenere all'interno del servizio
figure professionali qualificate. La Direzione Amministrativa e il Servizio Alberghiero
(S.A.) hanno informato la Direzione Generale dell'Azienda e le Organizzazioni Sindacali
sulle problematiche riscontrate e hanno illustrato il piano di riorganizzazione. Tale ipotesi
prevede una collaborazione esterna per la preparazione dei pasti, sotto il costante e vigile
controllo del S.A.. D'altronde, analoga esperienza condotta sino ad ora presso l'Ospedale di
185
S. Giovanni in Persiceto conforta nell'ipotesi di lavoro che si sta prospettando anche per gli
stabilimenti ospedalieri di Bentivoglio e di Budrio.
L'organizzazione delle due mense interne degli stabilimenti ospedalieri avviene secondo
una “gestione mista delle modalità di produzione” che prevede la cottura dei prodotti più
deperibili organoletticamente quali pasta, carne ai ferri, all'interno delle cucine al momento
del consumo. La fornitura degli altri prodotti ( sughi per il condimento della pasta, pietanze,
verdure……) è garantita dalla ditta appaltatrice con modalità analoghe a quelle descritte in
precedenza.
Il piano di riorganizzazione è stato discusso con gli O.T. di cucina e contestualmente è stato
costituito un gruppo tecnico (composto dalla responsabile del S.A., dalla responsabile
dell'area ristorazione del S.A. e dagli attuali referenti di cucina, che ha avuto il mandato di
predisporre le procedure e le relative istruzioni operative delle fasi del processo di
ristorazione attinenti: gestione cucina, organizzazione cucina, pianificazione di menù,
pianificazione degli approvvigionamenti, organizzazione e gestione del servizio vitto nelle
UU.OO., organizzazione e gestione del servizio mensa, comprendendo, per quanto
applicabile, i documenti forniti dalla ditta appaltatrice.
La documentazione prodotta rappresenta un supporto per la salvaguardia della funzionalità
e della qualità del futuro servizio ed è stata presentata alla Direzione, agli O.T. di cucina e
alle Organizzazioni Sindacali per essere valutata, approvata e formalizzata.
Una volta approvata, è stata illustrata dal S.A. agli operatori coinvolti nel processo
(Servizio Provveditorato, Direzione Sanitaria, Servizio di Assistenza Infermieristica,
Coordinatori del personale infermieristico e tecnico......).
Tutta la documentazione relativa alla riorganizzazione della ristorazione ospedaliera e
collettiva del P.O. è archiviata presso l'ufficio della Direzione Amministrativa e del S.A., in
quanto considerata “documento di registrazione della qualità del servizio”. Per garantire
che le caratteristiche prestabilite siano sempre rispettate il S.A. ha attivato uno staff di
controllo della qualità dei cibi (nel quale operano la responsabile dell'area ristorazione del
S.A e i referenti di cucina)per svolgere un'intensa attività di sorveglianza al fine di
prevenire rischi di minor qualità e controllare i punti critici dell'intero processo,
monitorando ogni giorno la catena di distribuzione dal ricevimento dei pasti fino al servizio
nelle Unità Operative. La predisposizione delle procedure è fondamentale per rendere il più
possibile oggettivo, sistematico e verificabile lo svolgimento delle attività. Le procedure
riguardano aspetti prevalentemente gestionali; esse non entrano nel merito tecnico, questi
aspetti sono indicati nelle istruzioni operative. La procedura è un documento che precisa:
! le responsabilità e le relazioni del personale che gestisce, sviluppa e verifica una data
attività
! le modalità con cui le differenti attività devono essere svolte
! la documentazione che deve essere utilizzata ed emessa.
Il gruppo tecnico ha elaborato la metodologia e fornito le indicazioni conseguenti,
mediante la strutturazione di procedure e di istruzioni operative che sono condivise con
tutti gli attori impegnati nella riorganizzazione. Per una migliore comprensione del
contenuto delle procedure e delle istruzioni operative è allegata la modulistica relativa alle
attività più significative. Tutta la documentazione prodotta è archiviata presso l'ufficio del
S.A. in quanto rappresenta “documento di registrazione della qualità del servizio”. La
documentazione obsoleta, protocolli e procedure, è rimossa dai luoghi d'impiego per
evitare un improprio utilizzo che si può riflettere negativamente sulla qualità del servizio
186
erogato. Sulla base delle premesse di cui sopra, sono quindi state definite le fasi del
processo di ristorazione ospedaliera e collettiva che richiedono l'elaborazione di procedure
e relative istruzioni operative:
1.a Predisposizione e gestione del menù
1.b Sistema di prenotazione
1.c Approvvigionamento pasti
1.d Controllo del prodotto fornito dalla ditta
1.e Preparazione prodotti deperibili
1.f Stoccaggio e trasporto
1.g Azioni correttive
1.h Controllo delle registrazioni della qualità
Il piano della qualità della ristorazione ospedaliera e collettiva nel presidio ospedaliero è
stato attuato dal 19 Marzo 2001.
Indicatore: n. procedure elaborate/n. fasi del progetto Risultato: n. 8 procedure/n. 8 fasi
sopra elencate Indicatore: n. questionari restituiti/n. questionari consegnati al campione
degli utenti (stima 33%) Risultato : Marzo 2001 n. 96 questionari somministrati ( 100%)
Giugno 2001 n. 96 questionari somministrati ( 100%) Indicatore: n. questionari con esito
positivo soddisfatti / n. questionari restituiti Risultato: 89% utenti soddisfatti Indicatore: n.
schede di disservizio/ mese Risultato: n. 5 schede di disservizio tutte risolte in 24 ore dal
ricevimento della scheda.
TITOLO
AUTORI
Obbiettivo brillantezza…che fatica!!!!
Maria Franco Responsabile Area Igiene e Pulizia Servizio Alberghiero Loredana Fauni Resp.le Servizio Alberghiero - Azienda USL BO Nord
187
Via Marconi, 35 40010 Bentivoglio Bologna Tel. 051/6644382 Fax
051/6644449 e.mail: [email protected]
Nella nostra realtà (tre Stabilimenti Ospedalieri organizzati in un unico Presidio, per un
totale di circa 550 posti letto) la pulizia delle Unità Operative (U.O.) e dei Servizi del
Presidio Ospedaliero (P.O.) è affidata per il 90% delle superfici alla Ditta appaltatrice che è
presente solo in determinate fasce orarie.Questo ha determinato la necessità di elaborare
delle procedure operative, definite all'interno del protocollo di sanificazione ambientale,
che vengono utilizzate dal personale Ausiliario dipendente quando si verifica un
imprevisto e periodicamente per l'esecuzione di pulizie a fondo. Nell'Azienda USL BO
Nord, dal dicembre 1999, è stato istituito il Servizio Alberghiero che ha il mandato di
presidiare da un unico punto gli aspetti di igiene, pulizia, lavanderia e guardaroba. Il gruppo
di lavoro dell'Area Igiene-Pulizia, (presente in ogni Stabilimento ospedaliero) è composto
da Infermieri Prof.li, Ausiliari Socio-Sanitari, Operatori Tecnici addetti all'Assistenza,
Caposala, ed è coordinato dalla Responsabile dell'Area Igiene e Pulizia del Servizio
Alberghiero. Lo scopo iniziale del gruppo era l'elaborazione di strategie per migliorare il
comfort alberghiero in relazione ai processi di sanificazione del P.O. Tra queste è stata
ritenuta prioritaria la stesura di un protocollo di pulizia unico, tenendo conto delle diverse
caratteristiche strutturali e architettoniche dei tre Ospedali. Diverse sono state le difficoltà
insorte durante lo sviluppo del lavoro: spesso gli incontri sono stati effettuati oltre l'orario
di lavoro, le diverse professionalità presenti nel gruppo hanno richiesto ripetuti confronti
per definire un linguaggio “comune”. D'altra parte, la tenuta dell'ambiente va vista come
un aspetto importante di responsabilità, per gli aspetti igienici impliciti nella pulizia
dell'ambiente che deve ospitare persone: è un elemento ormai universalmente riconosciuto,
soprattutto per il suo grande impatto sul comfort e sull'umanizzazione della vita in
Ospedale. La pulizia è divenuta un preciso indicatore di qualità, con rilevanza e
caratteristiche diverse dal passato, e che inevitabilmente deve raggiungere alti standard
qualitativi. La difficoltà di valutare la qualità delle prestazioni erogate dal Servizio di
Sanificazione è dovuta al fatto che produce un “bene “ immateriale e che la produzione del
servizio e il consumo di questo coincidono. La qualità deve però essere misurabile. Il
percorso sviluppato dai gruppi di lavoro Area Igiene-Pulizia si è articolato nei seguenti
punti: effettuazioni di incontri periodici in ogni Stabilimento ospedaliero documentati da
verbali; analisi dei lavori esistenti; raccolta di informazioni sulle procedure praticate nelle
singole realtà (queste informazioni hanno consentito di evidenziare i punti sui quali
apportare delle correzioni di tipo metodologico); rilevazione della tipologia e della quantità
dei mezzi meccanici ed attrezzature manuali presenti e verifica delle condizioni e
dell'efficienza nell'uso; rilevazione dei prodotti chimici (detergenti e disinfettanti) e
dell'impiego cui sono realmente destinati per le attività di pulizia; stesura del protocollo di
sanificazione ambientale; aggiornamento periodico del protocollo di sanificazione per
eventuali modifiche e/o integrazioni; elaborazione della scheda di controllo e autocontrollo
con definizione dei livelli standard di pulizia cui fare riferimento; applicazione concreta
della “scheda di controllo” che permette di misurare il pulito in maniera oggettiva mediante
la definizione di indicatori, delle superfici da rilevare e dei livelli standard di riferimento.
L'istituzione del S. A. ha reso anche più forte la relazione tra la Responsabile dell'Area ed il
Servizio Provveditorato per la predisposizione dei Capitolati d'appalto, nonché per la
gestione ed il monitoraggio dei servizi appaltati. Il rilevatore deve aver già codificato a
priori cosa deve essere controllato e come devono essere eseguite le verifiche e quali sono i
188
criteri di misurazione da adottare. Il sistema di controllo prevede tre forme di verifiche, che
possono essere utilizzate contemporaneamente o singolarmente, in base alle risorse umane
disponibili: 1) di processo; 2) di frequenza; 3) di risultato. Nella nostra Azienda è stato
adottato “il controllo di risultato” . La scelta di questo sistema di controllo impone di
individuare dei criteri: prima di tutto la definizione del momento della rilevazione, diversa
è la qualità se si effettua il controllo nei seguenti momenti: a) subito dopo le operazioni di
pulizia (controllo di risultato); b) dopo un certo lasso di tempo, ad es. dopo 2 ore
dall'intervento; c) in qualunque momento della giornata (verifica di adeguatezza della
frequenza degli interventi di pulizia). Altro criterio è l'utilizzo di una apposita scheda di
rilevazione sulla base di una scala di riferimento. Per gestire il controllo in maniera
adeguata deve esistere un Servizio di riferimento a cui fare capo, che nel caso del P. O.
dell'Azienda USL BO NORD è il S. A.. Il controllo non deve essere solo centralizzato ma
anche decentrato a livello delle singole U.O./Servizi, è importante quindi formare tutto il
personale coinvolto nel controllo ad utilizzare lo stesso linguaggio, per avere la stessa
visione e cognizione della materia e dei problemi. La rilevazione si effettua in due fasi: una
di autovalutazione=autocontrollo (eseguita dal personale dipendente o da quello della
Ditta appaltatrice) ed una di valutazione attraverso un osservatore esterno=controllo
(eseguita dalla Responsabile dell'Area Igiene-Pulizia del S.A.) .L'autocontrollo ed il
controllo hanno due obiettivi diversi. L'autocontrollo deve prevenire eventuali difformità
del servizio (deve anticipare il controllo del S. A. relativo alle difformità). Il controllo deve
assicurare il buon risultato del servizio registrando le non conformità e valutando la soglia
di accettabilità.
Si è proceduto all'illustrazione della scheda alla Direzione Sanitaria, alla Direzione
Infermieristica e alle Caposala, richiedendone la validazione da parte di tutti i soggetti
coinvolti. Si è concordata la frequenza di controllo (almeno due volte al mese) e le modalità
di rilevazione. L'utilizzo delle schede di controllo elaborate dal gruppo è iniziata nel mese
di maggio 2001: un sistema di monitoraggio che coinvolge direttamente gli operatori in
quanto la compilazione viene effettuata dal Caposala o persona da lui delegata mentre il S.
A. provvede alla elaborazione dei dati e alla diffusione dei risultati (Direzione Sanitaria,
U.O....). Indicatore:n° U.O. che ha recepito la scheda di osservazione/ n° U.O. del P.O.
Risultati: n° 36 U.O. (99%). Indicatore: n° schede compilate correttamente
mensilmente dalle U.O. / n° schede consegnate alle U.O. e del P.O. Risultati: n° 77
schede compilate correttamente dalle U.O. nel mese di maggio (campione) su 90
distribuite
In tutto questo, un ruolo fondamentale è stato giocato dalla Responsabile dell'Area che è
diventata per tutti gli operatori un punto di riferimento di consulenza ed informazione e che
funge da osservatore esterno effettuando una rilevazione mensile degli ambienti
ospedalieri. Dimostrazione tangibile di questo è l'elaborazione degli indicatori (contenuti
nella “Guida per il miglioramento del comfort alberghiero e dell'accoglienza in Sanità”)
che è scaturita dal confronto e dalla partecipazione attiva di tutto il personale coinvolto,
che, a partire dalla fase di elaborazione del protocollo di sanificazione, ha collaborato
mettendo a disposizione la competenza tecnica e l'esperienza maturata.
Questi comprendono alcuni degli elementi considerati prioritari (dai protocolli alle schede
di rilevazione del livello di pulizia, ecc.) per avere una visione globale e completa
dell'organizzazione.
Riteniamo che quanto elaborato possa essere uno strumento utile per sistematizzare l'intero
189
processo di lavoro di un Servizio di pulizia e degli addetti preposti alla gestione e controllo
di tale Servizio, sia per chi deve accostarsi a questa professione, sia per chi è già in piena
attività e da cui poter trarre spunti di miglioramento. Gli indicatori individuati sono
suddivisi in 4 Sezioni: Sezione A-Attrezzatura meccanica e manuale, prodotti; Sezione BGestione operativa delle pulizie; Sezione C-Sistemi di Verifica; Sezione DFormazione/aggiornamento.
Il modello di lavoro perseguito segue una specifica metodologia, basata sulla formulazione
di fattori, indicatori e obiettivi di miglioramento , aggiustati in base ad una ponderazione
che prevede di misurare in termini numerici la situazione e i suoi progressi nel tempo, per il
raggiungimento sistematico di obiettivi crescenti di qualità.
TITOLO
AUTORI
www.servizioalberghiero.it
Loredana Fauni Resp.le Servizio Alberghiero Monica Malaguti e Maria
Franco Staff Servizio Alberghiero - Azienda USL BO Nord Via
190
Marconi, 35 40010 Bentivoglio Bologna
Te l . 0 5 1 / 6 6 4 4 3 8 2
Fax 051/6644449
[email protected]
e.mail:
L'istituzione del Servizio Alberghiero (S.A.), deliberato con l'atto n. 1976 del 29.12.1999,
quale struttura preposta alla gestione alberghiera complessiva, comprese l'accoglienza e
l'accesso dell'utenza nell'ambito delle strutture ospedaliere, rappresenta, dal nostro punto
di vista, una tangibile dimostrazione della ricerca di un'efficienza aziendale che non può
prescindere da una profonda conoscenza e da una corretta interpretazione delle attese dei
cittadini. Il cittadino deve avere piena soddisfazione del suo bisogno di cure e di assistenza;
deve essere curato al meglio e deve essere considerato al meglio : qualità sanitaria e qualità
dell'accoglienza sono aspetti che devono avere pari dignità. Nell'AUSL Bo Nord, da lungo
tempo, è dedicata una particolare attenzione ai progetti di miglioramento della qualità. In
questo contesto, la Direzione del Presidio Ospedaliero (P.O.) e gli operatori, hanno
elaborato due progetti di qualità: “Un Ospedale a cinque stelle” nel 1997 e “Star bene in
ospedale” nel 1999. Si parla di progetti molto ampi il cui obiettivo era di valorizzare al
massimo un aspetto che è fonte di molte critiche e di molti appunti: quello del comfort
alberghiero, dell'accoglienza del cittadino e dell'umanizzazione dei rapporti; in ospedale in
particolare e nelle strutture sanitarie in generale. Una delle peculiarità dell'esperienza
intrapresa è rappresentata dall'adesione volontaria degli operatori ai progetti ( 330 gli
operatori che hanno aderito, di diverse qualifiche professionali), è stato grazie al loro
impegno, al loro entusiasmo, alla loro partecipazione che si sono raggiunti notevoli
risultati, riconosciuti anche a livello nazionale. Nonostante questi risultati era sempre
presente il rischio di una battuta d'arresto o addirittura di un arretramento, per l'esaurirsi di
una spinta iniziale, per le croniche carenze di fondi determinate dalle difficoltà di bilancio
delle Usl, per le altrettante croniche carenze di personale, per l'impossibilità di contare
sempre e soltanto su disponibilità volontaristiche. Per queste ragioni si è deciso che era
necessario fare un salto di qualità e passare ad una fase strutturale: come prima cosa
l'istituzione di un S. Alberghiero che governasse le tematiche del comfort togliendole da
una gestione episodica e volontaristica. La sua attività si concentra nelle seguenti Aree
tematiche: igiene-lavanderia-guardaroba; ristorazione; accoglienza-informazione-URPfront/office-aspetti relazionali-privacy; comfort ambientale-aree verdi-parcheggi.
L'organizzazione del S.A. è definita in modo chiaro e completo ed è inclusa nella delibera
di istituzione, identificando tutti i ruoli, i rapporti reciproci, le responsabilità
operativo/gestionali della struttura direzionale del Servizio. “L'obiettivo generale è quello
di riqualificare gli aspetti alberghieri attraverso uno scenario d'ampio respiro, nel contesto
più generale di riorganizzazione della rete ospedaliera, tenuto conto della fattibilità degli
interventi più urgenti”. Sulla base di quest'indirizzo è stato ritenuto opportuno da parte
della D. Aziendale inserire nella negoziazione del budget 2000: “La costituzione del
Servizio Alberghiero”. Uno degli sforzi maggiori è stato quello di “far capire” agli
operatori della natura evolutiva del percorso: da progetto di innovazione a S. Alberghiero.
Dall'innovazione di progetto, finalizzata principalmente a migliorare il processo di
erogazione della qualità del servizio, si è passati ad una logica più ampia di sistema teso a
migliorare anche le condizioni organizzative e di sviluppo dell'innovazione.
L'obiettivo chiave per l'anno 2001 è “il Miglioramento delle condizioni organizzative e di
sviluppo del S.A.” che prevede lo sviluppo lungo 5 direzioni, che rappresentano 5
sottoprogetti:
191
1.“Consolidamento del S. Alberghiero”: prima tappa è l'attribuzione di maggiore tempo
lavoro degli operatori dedicati al Servizio (Indicatore: n° operatori dello staff dedicati al
100% al S.A. Risultato n° 5 operatori a tempo pieno dal mese di ottobre su 6 operatori
del S.A.). Il secondo step, rappresenta un punto focale: l'applicazione del metodo
d'autovalutazione a tutto il P.O. mediante l'utilizzo delle schede (6 schede = 1 per ogni Area
tematica) contenute nella “Guida per il miglioramento del comfort alberghiero e
dell'accoglienza in Sanità” (strumento di gestione della qualità attraverso la misurazione
oggettiva degli elementi di qualità del comfort e strumento di valutazione/autovalutazione
del comfort alberghiero). Il processo di valutazione/autovalutazione proposto richiede la
collaborazione degli operatori, perché parta da questi (si valuta la realtà lavorativa) e
ritorna a questi (medesima realtà operativa). A tal fine vi è la necessità di individuare
formalmente dei “Referenti della qualità alberghiera” (R.Q.A.) per ogni U. O./Servizi,
come interfaccia tra le U. O. e il S.A., per implementare le diverse azioni ottimizzando le
risorse. Indicatore: n° U.O./Servizi che hanno nominato il R.Q.A./n° U.O. e Servizi del
P.O. Risultato: n°33 R.Q.A. (max n°40); Indicatore: n° U.O. e Servizi che sono stati
sottoposti a rilevazione/ n° U.O. e Servizi del P.O. Risultati: sottoposti a rilevazione 15
U.O. (90% delle U.O.) e 18 Servizi (60% dei Servizi). Indicatore: n° schede compilate
(1 per ogni area tematica) / n° U.O. e Servizi del P.O. Risultati: 306 schede compilate e
realizzazione report (analisi dati, valutazione aree criticità, pianificazione delle azioni
di miglioramento..)
2.“Migliorare l'efficacia e l'efficienza complessiva del servizio di ristorazione”, mediante
una riorganizzazione interna, favorendo la partecipazione attiva e condivisa degli operatori
del settore
Indicatore: n° procedure elaborate/n° fasi del progetto Risultati: n. 8 procedure/n. 8
fasi sopra elencate Indicatore: n° questionari restituiti/n° questionari consegnati al
campione degli utenti (stima 33%) Risultati : Marzo 2001 n° 96 questionari
somministrati (100%) Giugno 2001 n° 96 questionari somministrati (100%)
Indicatore: n° questionari con esito positivo soddisfatti / n° questionari restituiti
Risultati: 89% utenti soddisfatti Indicatore: n° schede di disservizio/ mese Risultati:
n° 5 schede di disservizio risolte in 24 ore dal ricevimento scheda
3.“Miglioramento della funzione di accesso alle strutture ospedaliere” (portinerie),
tramite la definizione di procedure standard di gestione delle informazioni che affluiscono
alle portinerie delle strutture Ospedaliere, per migliorare l'accessibilità e la rispondenza ai
bisogni dei cittadini. Indicatore: elaborazione di piani di lavoro per ciascuna attività di
progettazione e sviluppo.
Risultati: si è raggiunto il primo step l'organizzazione e la realizzazione del I Corso di
aggiornamento sul tema della “Comunicazione con il cliente e la qualità del primo impatto”
per gli operatori delle portinerie e dei centralinisti delle strutture aziendali e l'uniformità del
vestiario. Si sta procedendo con l'individuazione dei referenti
4.“Controllo dei servizi di pulizia e lavanolo”, attraverso la definizione di procedure di
controllo in stretta collaborazione con l'Ufficio Infermieristico. E' necessario affiancare
un'osservazione, periodica e costante, diretta sul campo, effettuata dagli operatori delle
U.O./Servizi ad una espletata a campione direttamente dalla Responsabile dell'Area Igiene
192
e lavanolo; una raccolta ed analisi delle segnalazioni di “non conformità”. Indicatore:n°
U.O. che ha recepito la scheda di osservazione/ n° U.O. del P.O. Risultati: n° 36 U.O.
(99%). Indicatore: n° schede compilate correttamente mensilmente dalle U.O. / n°
schede consegnate alle U.O. e del P.O. Risultati: n° 77 schede compilate correttamente
dalle U.O. nel mese di maggio (campione) su 90 distribuite
5.“Certificazione del Servizio Alberghiero” Va considerato e sottolineato come
l'esperienza di miglioramento della qualità del comfort perseguita in questi anni
nell'ambito del P.O. dell'Azienda sia perfettamente in linea con i principi oggi richiesti dalle
nuove norme ISO 9000. Ci si prefigge con questa finalità la realizzazione di un Sistema
Qualità e l'avvio di un percorso strutturato per la successiva certificazione secondo le ISO
9000:2000, a partire dal mese di novembre. La certificazione di un S. A. in campo sanitario
è un'esperienza innovativa nel panorama italiano.
Popolazione-target: Il progetto di costituzione del S.A. si rivolge specificatamente ai
cittadini, “il cliente esterno”, ma è dedicato anche al cosiddetto “cliente interno”, gli
operatori. E' cioè un progetto che se realizzato appieno, dovrebbe creare, all'interno delle
strutture sanitarie, un clima di soddisfazione e di appagamento che non può non influire
positivamente su tutti coloro che operano all'interno delle strutture stesse.
Altri risultati conseguiti:consolidamento di una rete di partnership e rapporti di
collaborazione tra l'Azienda ed il mondo dell'associazionismo; un dialogo sinergico con i
Comuni dell'Azienda, per la realizzazione di iniziative di umanizzazione per i bambini
ricoverati presso la nostra U.O. di Pediatria; sono state garantite delle collaborazioni per la
realizzazione di opuscoli informativi in tutte le UU.OO./Servizi; per l'adeguamento della
segnaletica interna ed esterna con una pianificazione operativa; per mantenere aggiornate
le aree notizie in tutte le UU.OO. Si è attuato un programma di gestione e manutenzione
delle aree verdi del P.O. con la stesura di Capitolati ad hoc; sono state garantite le attività e
gli interventi avviati precedentemente l'istituzione del S.A. con il mantenimento degli
standard qualitativi e quantitativi stabiliti: ampliamento dell'orario di apertura ai visitatori
(“Ospedale aperto”), distribuzione gratuita di acqua con erogatori ad hoc in tutte le
U.O./Servizi, installazione di tende divisorie nelle U.O., miglioramento degli aspetti
logistici (gradevolezza degli ambienti); si è sviluppata un'intensa attività di diffusione del
percorso intrapreso attraverso l'invio della documentazione prodotta alle Aziende
richiedenti o a singoli operatori (circa 250 spedizioni a livello nazionale); la realizzazione
di pubblicazioni; l'organizzazione di convegni ( I e del II Convegno Nazionale “Star bene in
Ospedale” per una diffusione ed un confronto su esperienze concrete di miglioramento del
comfort alberghiero e dell'accoglienza: in entrambe le iniziative sono stati oltre 500 i
partecipanti ed oltre 40 i progetti pervenuti da tutta la Nazione); la partecipazione a fiere di
settore (allestimento e gestione di stand espositivi dell'Azienda alle manifestazioni
fieristiche FORUM P.A. a Roma ed EXPOSANITA' a Bologna); l'attivazione di una Rete
Nazionale tra operatori impegnati nel miglioramento della qualità alberghiera (ad oggi 140
adesioni); coordinamento per la partecipazione a Premi Nazionali (“Cento Progetti al
Servizio dei cittadini” , Premio “Ragionando 2000”, 4^ Conferenza Nazionale degli
Ospedali per la promozione della Salute, Premio “Andrea Alesini”); l'avvio di un'attività di
formazione e assistenza sulle tematiche del comfort alberghiero e dell'accoglienza, che
193
prevede l'attivazione di percorsi di confronto e riflessione, di approfondimenti, di
sperimentazioni relativamente al percorso intrapreso per la costituzione del nostro S.A. Ad
oggi abbiamo realizzato percorsi formativi in Toscana, in Molise, in Emilia-Romagna.
TITOLO
La promozione della salute attraverso il miglioramento del servizio di
ristorazione nell'Azienda per i Servizi Sanitari n. 6 “Friuli
Occidentale”.
194
AUTORI
AZIENDA
S. Corona1, F. Stuto2, G. Virgili3, A. Bortoluzzi4, G. Cavallini5
1
2
Responsabile Ufficio per le Relazioni con il Pubblico (URP), Nutrizionista
3
Responsabile Area Igiene della Nutrizione*, Specializzanda in Igiene e
Medicina Preventiva presso l'Università di Padova, 4Assistente Sanitaria*,
5
Responsabile Dipartimento di Prevenzione
* presso il Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) del
Dipartimento di Prevenzione
Silvana Corona - Via Vecchia Ceramica, 1 - 33170 Pordenone tel. 0434369988 fax 0434-523011
Azienda per i Servizi Sanitari n. 6 “Friuli Occidentale”
Motivazioni e contesto di attuazione
La ristorazione rappresenta una delle dimensioni di qualità del servizio sulle quali
l'Azienda ha posto da anni una notevole attenzione rafforzando, in particolare, due aspetti:
il valore terapeutico di un pasto “sano” dal punto di vista dietetico, con precise
caratteristiche qualitative e quantitative, ed il benessere psicologico che il consumo di un
pasto gradevole (palatabilità, appetibilità) può trasmettere al degente. In quest'ambito è
stata forte l'ispirazione alla Carta dei Servizi, quale strumento di miglioramento della
qualità dei servizi offerti alla popolazione e quale base per un “Patto” con i cittadini in
termini di promozione della salute.
Il servizio di ristorazione aziendale si articola in 3 centri di cottura, che producono n. 1300
pasti giornalieri. Il sistema di distribuzione dei pasti viene effettuato sia con vassoi
personalizzati sia con il sistema a carrello. Dal 1998, è stato attivato un primo programma
di miglioramento del servizio per la tutela della qualità del vitto, che si fondava sulla
verifica ed assaggio del cibo nelle strutture aziendali fornite dai centri di cottura e su
indagini di gradimento. Le operazioni di controllo, sono state effettuate, semestralmente,
da una Commissione Tecnica, presso i cucinotti delle varie unità operative di degenza
durante il momento del pranzo, in modo che le condizioni e le caratteristiche dei pasti
sottoposti a controllo fossero le stesse di quelle dei pasti somministrati ai degenti. La
Commissione Tecnica era composta da operatori del SIAN, dei Presidi Ospedalieri,
dell'URP ed era affiancata sempre da un operatore del Tribunale per i Diritti del Malato
(TDM), in applicazione del principio della partecipazione del cittadino alle attività
aziendali. Gli strumenti utilizzati per la valutazione della qualità del pasto sono stati:
- una scheda tecnica per verificare gli aspetti organalolettici e nutrizionali;
- un questionario autocompilato, per rilevare la qualità percepita da parte dell'utenza sul
grado di soddisfazione del vitto.
A seguito di ogni verifica veniva stesa una relazione destinata ai vertici aziendali, nella
quale venivano riportati i punti di forza e di debolezza del servizio di ristorazione e
venivano prospettate le possibili soluzioni alle criticità rilevate. L'indagine sulla qualità
percepita ha interessato un campione scelto tra degenti a dieta comune, ricoverati da
almeno 3 giorni, in stato di salute tale da assicurare un affidabile giudizio sensoriale ed è
stata eseguita in una giornata indice della settimana presso le strutture aziendali fornite dai
centri di cottura.
Obiettivi
L'obiettivo generale è quello di migliorare la qualità del vitto attraverso un programma di
vigilanza. Gli obiettivi specifici attengono alla verifica degli aspetti:
195
- nutrizionali e terapeutici, in quanto si deve assicurare il fabbisogno nutrizionale del
degente e contribuire a risolverne i problemi in termini di malattia;
- igienico-sanitari, per prevenire tossinfezioni alimentari pericolose per i degenti;
- di qualità percepita, da parte dell'utenza.
Popolazione - target
Ricoverati degli Ospedali, ospiti delle Strutture Residenziali (RSA, CSM, Centri diurni
disabili), utenti di Strutture esterne.
Indicatori
1) struttura/unità di misura
a) presenza/assenza di personale
Aspetti
nutrizionali esperto dedicato (si/no)
b) presenza/assenza di attrezzature
specifiche (si/no)
c) presenza/assenza di scheda tecnica
(si/no)
d) presenza/assenza di operatori TDM
(si/no)
Aspetti
igienicosanitari
a) presenza/assenza di personale
esperto dedicato (si/no)
b) presenza/assenza di attrezzature
specifiche (si/no)
c) presenza/assenza di check list
(si/no)
presenza/assenza di questionario
validato (si/no)
2) processo/unità di misura 3) esito/unità di misura
a) n. strutture
n. valutazioni favorevoli/totale
controllate/totale strutture
verifiche (%)
fornite dai centri cottura (n.)
b) n. verifiche/totale strutture
per anno (n.)
c) n. relazioni/anno (n.)
d) n. parametri valutati/totale
parametri valutabili (%)
n. centri di cottura
controllati/totale centri di
cottura (n.)
n. questionari con percezione
positiva/totale questionari
compilati (%)
a) n. operatori
n. operatori promossi/totale
Formazione presenza/assenza di programma
coinvolti/totale operatori (n.) partecipanti in base a test di
addetti dei strutturato di formazione (si/no)
b) media ore di presenza al
entrata e di uscita (n.)
centri di
corso/totale ore corso (n.)
cottura
presenza/assenza di componenti della n. incontri/totale incontri (%) a) n. alimenti con
Approvvicaratteristiche merceologiche
gionamenti Commissione Tecnica al processo di
acquisto (si/no)
migliorate/totale alimenti (n.)
generi
Valutazione
dei risultati
b) n. alimenti eliminati/totale
alimentari
(n.) dalle valutazioni
Le proposte di miglioramento del servizio di ristorazionealimenti
emerse
Qualità
percepita
n. questionari compilati/n.
questionari distribuiti (n.)
a) n. episodi di tossinfezioni
alimentari/anno (n.)
b) n. valutazioni
favorevoli/totale verifiche (%)
risultati
1a) Si
1b) Si
1c) Si
1d) Si
2a) 6/6
2b) 6/6
2c) 2
2d) 100%
3) 70%
1a) Si
1b) Si
1c) Si
2) 3/3
3a) 0
3b) 70%
1) Si
2) 135/173
3) 90%
1) Si
2a) 52/59
2b) 15/18
3) 43/52
1) Si
2) 100%
3a) 169/188
3b) 19/188
della
Commissione Tecnica si sono diversificate in termini di tempo e di oneri finanziari. Le
iniziative realizzate nel breve termine riguardavano: 1) l'attivazione di un corso di
formazione per operatori addetti ai tre centri di cottura aziendali sugli aspetti igienici e
nutrizionali; 2) l'omogeneizzazione nelle realtà aziendali degli standard riferiti al coperto;
3) la sostituzione/acquisto di contenitori idonei per alimenti in tutte le strutture aziendali; 4)
la partecipazione di alcuni componenti della Commissione Tecnica al processo di acquisto
delle derrate alimentari (stesura Capitolato Speciale - valutazione campionature). A lungo
termine, sono stati prospettati interventi come la informatizzazione del sistema di
prenotazione dei pasti, il passaggio in tutte le realtà aziendali ad un sistema di distribuzione
a vassoi personalizzati, la revisione del dietetico ospedaliero con caratteristiche di
uniformità presso tutte le strutture aziendali interessate. Riguardo all'indagine di qualità
percepita, l'elevata percentuale di gradimento rilevata, indipendente dalle variabili
demografiche (età, sesso, scolarità, professione) induce a prendere in considerazione un
196
nuovo strumento di rilevazione (intervista) che, attraverso personale adeguatamente
formato, permetta di cogliere meglio il livello di percezione dell'utenza. Alla luce dei
risultati conseguiti, è in atto una revisione dell'assetto organizzativo. Il nuovo programma
si caratterizzerà per una maggiore frequenza dei controlli, che si svolgeranno
individualmente e non più collegialmente e per una loro estensione a tutti i pasti giornalieri.
E' previsto anche il rafforzamento della stessa partecipazione dell'utente al processo
decisionale e alle scelte effettuate, attraverso l'inserimento permanente del TDM nella
nuova Commissione Tecnica, che avrà compiti di programmazione e coordinamento. Il
TDM avrà, infatti, un ruolo più incisivo, in quanto dopo un primo momento di formazione
curato dall'Azienda, per condividere i criteri di valutazione tecnica del cibo, fornirà il
proprio supporto nelle attività di rilevazione della qualità dei pasti prodotti dai centri di
cottura aziendali e nelle indagini di gradimento.
197
LE CARTE DEI
SERVIZI
TITOLO
La Collaborazione con la Città di Reggio Emilia e le Associazioni di
198
AUTORI
AZIENDA
volontariato e di tutela degli utenti per la sorveglianza del rispetto degli
impegni contenuti nella “Carta dei Valori e degli Impegni
dell'Arcispedale S. Maria Nuova.”
dottssa Barbara Curcio Rubertini, direttore Uff. Sviluppo Organizzativo,
Az. Osp. ASMN,v. Sani 15, 42100 Reggio Emilia, tel: 0522-296813.fax:
0522-296843. E-mail [email protected]
B. Curcio Rubertini, M. Ravelli, M. Prandi, L. Fratti, D. Formisano, V.
Sturlese, M. Scurti, S. Baruzzo, M. Iemmi, L. Sircana.
Az. Osp. ASMN
Contesto: L' az. Ospedaliera ASMN fa proprio l'impegno alla Promozione della Salute e
per questo indirizza lo sviluppo ospedaliero inserendolo nella più ampia rete orientata a
sviluppare Salute. Health 21 (obiettivo 14) sottolinea la multisettorialità dell'impegno alla
Promozione della Salute. Nella nostra regione esistono già Politiche che adottano questa
strategia, in primo luogo i Piani per la Salute che mirano a connettere attori istituzionali,
politici, economici e sociali del territorio in una rete plurisettoriale orientata alla Salute ed
alla valutazione dell'impatto che politiche, anche non strettamente sanitarie, hanno sulla
Salute. In questo contesto la Carta dei Valori e degli Impegni, prodotta dagli operatori
dell'Az. Osp. ASMN di Reggio Emilia, è uno strumento che rende espliciti i valori, le
percezioni, le valutazioni che sottendono alle relazioni individuali e collettive. La
metodologia qualitativa utilizzata nella sua costruzione la rende uno strumento partecipato
di rilevazione e lettura dei bisogni e delle potenzialità sia dell'organizzazione che della rete
nella quale l'organizzazione è inserita.
Obiettivi del progetto.
L'obiettivo generale è ottenere crescenti livelli di integrazione sia all'interno dell'ospedale
che tra l'ospedale e il tessuto sociale. La Carta dei Valori e degli Impegni, infatti, ha due sedi
di applicazione. La prima è interna all'organizzazine che l'ha prodotta, dove ha come
obiettivo dare senso e coerenza alle strategie di sviluppo, alla programmazione ed al
sistema di valutazione messi in atto dall'organizzazione medesima. La seconda sede di
applicazione è nel rapporto tra l`organizzazione e le molteplici culture che compongono la
rete nella quale essa vive, allo scopo di far crescere l'integrazione socio-sanitaria. In questa
prospettiva, la presentazione della Carta ai committenti dell'ospedale: Associazioni di
volontariato e di tutela dei cittadini, testimoni chiave dell'universo politico, economico e
sociale del territorio reggiano, ha mirato a sollecitare l'espressione soggettiva della
comunità sulla qualità dei servizi attualmente offerti dall'ASMN, sulla consistenza delle
reti fra professionisti, managers e rappresentanti degli utenti, sulla rispondenza dei valori
espressi dagli operatori alla cultura della comunità locale e quindi sulla disponibilità degli
attori sociali a collaborare e co-promuovere interventi coerenti agli impegni della carta.
Popolazione target.
Gli operatori dell'az. osp. Arcispedale S. Maria Nuova, i committenti dell'Az. Associazioni
di volontariato e di tutela dei cittadini, attori del mondo politico, economico e sociale
reggiano.
Indicatori di struttura, processo, esito.
199
Inserimento dell'ASMN nelle Politiche territoriali per la Salute (PPS)
Sviluppo di una patnership tra ospedale e attori sociali.
Espressione degli impegni attraverso le azioni concrete dell'organizzazione.
Valutazione dei risultati.
Numero e rilevanza dei progetti coprodotti e cogestiti da ospedale ed attori sociali.
Numero e rilevanza dei progetti che traducono gli impegni condivisi in azioni.
TITOLO
La carta dei servizi quale elemento di informazione ed educazione
200
AUTORI
AZIENDA
nell'ambito del ricovero in eta' pediatrica.
* Giuliana Frigieri, ** Miria Pellacani, *** Anna Maria Pietrantonio,
**** Iolanda Po, **** Davide Milani, ***** Giorgio Mazzi
Autore referente: Dr.ssa Anna Maria Pietrantonio, Direzione di
Stabilimento Ospedale di Carpi, Azienda U.S.L. di Modena, 059/659402,
email [email protected]
BREVE DESCRIZIONE DEL CONTESTO DI ATTUAZIONE DELL'ESPERIENZA,
DELLE MOTIVAZIONI
L'esperienza descritta è stata realizzata presso l'Ospedale di Carpi (Azienda U.S.L. di
Modena) a seguito di una iniziativa “Ospedale che dolore !” avviata con la Scuola
Elementare Marianna Saltini del Comune ” con lo scopo di permettere ai bambini che
avevano sperimentato l'ospedalizzazione di esprimere il proprio vissuto manifestando
paure, ansie e fantasmi. La iniziativa ha consentito di evidenziare sentimenti di timore
rispetto a condizioni di solitudine quali la separazione da genitori e fratelli, di noia, legati
alla impossibilità di gioco, di costrizione che deriva dalla possibilità di uso limitato degli
spazi, o rispetto alla non conoscenza di quanto “sta per accadere” rispetto al trattamento
diagnostico-terapeutico. Per dare una risposta concreta finalizzata ad aiutare a contenere
l'ansia e le paure legate al ricovero ci siamo impegnati a modificare l'ambiente, a strutturare
attività ludiche, a migliorare l'accoglienza e a favorire la conoscenza dell'Unità Operativa
da parte dei piccoli pazienti in questa ospitati. Si è tentato di perseguire quest'ultimo
obiettivo mediante la realizzazione di un pieghevole “la Carta dei Servizi dei bambini”,
dell'Ospedale di Carpi.
OBIETTIVI DEL PROGETTO
La Carta ha lo scopo di aiutare il bambino ad orientarsi nella nuova struttura nella quale è
accolto, a coglierne i contenuti di funzionamento, a recepire indicazioni su ciò che la
condizione di “bambino malato” consente comunque di fare, non tralasciando di
menzionare anche le limitazioni che a volte la malattia impone.
Le informazioni contenute nella Carta riguardano:
! Possibilità di godere della presenza di genitori e famigliari nel corso del ricovero;
! Possibilità di vedere amici e fratelli e possibilità di farsi portare i giocattoli preferiti;
! Presentazione del ruolo del personale a cui il piccolo paziente è stato affidato nel corso
del ricovero;
! Indicazione degli orari di visita che impongono di non allontanarsi dalla stanza di
degenza;
! Possibilità di utilizzo della sala giochi e piccole regole da seguire: riordino dei giochi,
segnalazione al personale di eventuali spostamenti;
! Avvertenze rispetto al fatto che la cura della malattia che li ha portati in Ospedale può
richiedere di non abbandonare la stanza (in caso di isolamento) o di prendere “la
medicina cattiva”.
POPOLAZIONE TARGET
La Carta dei servizi è distribuita da circa un anno a tutti i bambini ricoverati in età scolare, al
momento dell'accoglienza in reparto e quale strumento che segue il bambino nel gioco e
nella conoscenza del contesto in cui è accolto nel corso di tutta l'esperienza di ricovero.
201
INDICATORI DI STRUTTURA, PROCESSO, ESITO e VALUTAZIONE DEI
RISULTATI
Per valutare l'efficacia dello strumento sono stati utilizzati quali principali indicatori:
! la effettiva lettura-utilizzo del pieghevole
! compliance del bambino rispetto alle piccole regole-suggerimenti in esso contenuti.
Le valutazioni sinora effettuate consentono di cogliere quanto segue:
! gradimento da parte di bambini:
la lettura del pieghevole, colorato e ricco di immagini, è vissuto dal bambino quale
momento di gioco;
! Maggiore compliance dei bambini:
utilizzo della sala giochi, rispetto della permanenza nelle stanze negli orari di visita,
informazione al personale infermieristico degli eventuali spostamenti.
Lo strumento, valutato positivamente dal personale medico e non medico per i risultati
precedentemente descritti e per il rapporto di maggior confidenza e dialogo che il suo
utilizzo genera al momento dell'accoglienza e durante il ricovero, viene a collocarsi in un
ambito di diversa considerazione del bambino (qualora l'età lo permetta) e dei suoi diritti in
Ospedale, ponendolo nella condizione di essere soggetto attivo nelle decisioni che
riguardano non solo il suo “stare in Ospedale” ma anche nell'ambito dei trattamenti e delle
cure.
* Primario Unità Operative di Pediatria, Ospedali di Carpi e Mirandola, Azienda U.S.L. di
Modena;
** Caposala Unità Operativa di Pediatria, Ospedale di Carpi, Azienda U.S.L. di Modena;
*** Direttore di Stabilimento, Ospedale di Carpi, Azienda U.S.L. di Modena;
**** Ufficio Infermieristico e Tecnico, Ospedale di Carpi, Azienda U.S.L. di Modena;
***** Direttore del Presidio Ospedaliero, Azienda U.S.L. di Modena.
Gruppo di lavoro
Braghiroli Rossella
Ferrando Bruna
Mantovani Rossella
Mistrorigo Laura
Rossi Vanna
Stefanelli Francesca
TITOLO
Le indagini di soddisfazione degli utenti del Servizio Sanitario
202
AUTORI
AZIENDE
Nazionale:un approccio bottom-up
1
2
3
4,5
1
1
Mannino S. , Niero M. , Oprandi N. , Groth N. , Salmoiraghi M. , Belloli . ,
Apolone G.4, Mosconi P.4
1
ASL della Provincia di Lodi; 2 Università degli Studi di Verona; 3 Health
4
Outcomes Research, emme&erre, Padova;
Istituto di Ricerche
5
Farmacologiche Mario Negri; Università degli Studi di Siena
RAZIONALE - L'utente rappresenta una preziosa fonte di informazioni o giudizi su aspetti
generali o specifici relativi ad un momento assistenziale o ad un trattamento, indicatori
soggettivi oggi considerati complementari agli indicatori di esito clinico per descrivere la
qualità dell'intervento sanitario. La ASL della Provincia di Lodi ha iniziato un progetto, in
collaborazione con l'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri e nell'ambito delle
attività del Sistema Qualità della Regione Lombardia, per rilevare routinariamente questi
indicatori. Tale progetto ha come obiettivo finale l'implementazione di un sistema
“sostenibile” di rilevazione del grado di soddisfazione e dello stato di salute percepito nelle
strutture ospedaliere ed ambulatoriali della ASL di Lodi, utilizzando metodiche e strumenti
scientificamente validati che consentano analisi quantitative e di confronto.
OBIETTIVI Questa presentazione si riferisce alla prima fase del progetto, la quale aveva
come obiettivo lo sviluppo di strumenti di rilevazione che consentano di rappresentare
correttamente ed in modo esaustivo il grado di soddisfazione dei pazienti rispetto
all'assistenza sanitaria ricevuta.
MATERIALI E METODI - Il progetto si articola su tutte le strutture del Presidio
Ospedaliero Unico della ASL in un periodo di tempo di 18 mesi e prende in considerazione
vari momenti dell'interazione paziente-struttura sanitaria: degenza ordinaria o in dayhospital, accesso al Pronto Soccorso, visita specialistica, prelievo per diagnostica di
laboratorio, contatto con il Centro Unico di Prenotazione (CUP). Inizialmente è stata
condotta una revisione della letteratura, al fine di valutare criticamente limiti e punti di
forza della metodologia e degli strumenti utilizzati in altre esperienze in Italia e all'estero.
Successivamente si è proceduto ad effettuare un'indagine di tipo qualitativo attraverso
focus group e interviste individuali sui vari aspetti dell'assistenza, condotti sulla base di una
griglia di discussione messa a punto sulla scorta di quanto è emerso dalla revisione della
letteratura. Obiettivo di questi incontri era lo sviluppo di questionari che si avvalessero di
una lettura corretta delle dimensioni della percezione dei pazienti rispetto all'intervento
sanitario, del loro linguaggio e delle priorità assegnate ai vari momenti dell'assistenza.
RISULTATI - Sono stati arruolati complessivamente 48 pazienti in 6 focus group condotti
in reparti di Medicina, Ostetricia e Ginecologia, Cardiologia, Pediatria, Riabilitazione e
Chirurgia (65% femmine, età media = 51 anni). Per quanto riguarda le interviste
individuali, sono stati arruolati in totale 74 pazienti presso strutture di Poliambulatorio,
Centro Prelievi e Day Hospital (66% femmine, età media = 49 anni). Da queste indagini
sono emersi alcuni atteggiamenti di fondo dei pazienti rispetto dell'assistenza ricevuta,
quali l'astensione dal giudizio, l'accettazione e il fatalismo, l'atteggiamento protettivo nei
confronti degli operatori, il pregiudizio rispetto alla possibilità di attuare interventi
migliorativi in ambito sanitario. Inoltre la costruzione del concetto di soddisfazione e della
203
realtà organizzativa dei servizi sanitari, così come il linguaggio che la descrive, sono
specifici del vissuto individuale e delle attese dei pazienti e al tempo stesso chiavi di lettura
indispensabili della rappresentazione che questi danno della loro esperienza di contatto con
il SSN. Fra gli aspetti dichiarati importanti dai pazienti, malgrado la letteratura sottolinei
talvolta la preminenza degli aspetti alberghieri, i pazienti da noi interpellati hanno preferito
porre l'accento sul problema tradizionale delle attese (sia per consultazioni ed esami
ambulatoriali che durante la degenza), ma soprattutto su un desiderio di trasparenza e
prevedibilità dei tempi e delle decisioni che riguardano diagnosi, prognosi, terapia e i vari
aspetti dell'assistenza in generale; e ancora, sul clima organizzativo e sul morale del
personale all'interno dei reparti, sullo scambio di informazioni e, ovviamente, sugli aspetti
interpersonali dei rapporti con i medici e il personale infermieristico. Pur nel rispetto di una
struttura esaustiva delle aree rilevanti di valutazione (come da letteratura), queste
considerazioni e questi criteri di rilevanza da parte dei pazienti, così come l'utilizzo del loro
linguaggio, hanno rappresentato l'elemento cruciale e innovativo nello sviluppo dei
questionari per la nostra indagine che saranno (relativamente alla degenza) presentati in
questa sede.
204
CERTIFICAZIONE
TITOLO
AUTORI
Progetto di Certificazione ISO 9000 dell'Unità Operativa di Pediatria
e Neonatologia dell'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino
Dott. F.Boraso*, Dott. P.Fenu**, Dott. L. Garra**, Dott.ssa I.Vigna**,
205
AZIENDA
Dott. M.Frigerio***
*Direttore Sanitario, **Dirigente Medico-Direzione Sanitaria,
***Dirigente MedicoUnità Operativa di Pediatria e Neonatologia Ospedale
Mauriziano Umberto I
Ospedale Mauriziano Umberto I -Largo Turati n. 62, 10128 Torino, tel.
011.5085191, Fax 011.5082293,
INTRODUZIONE: le modalità di perseguimento della Qualità in Sanità al di là
dell'accreditamento istituzionale, sono essenzialmente due: l'accreditamento di eccellenza,
volontario e mediato dalle società scientifiche e la Certificazione ISO 9000 basata su criteri
stabiliti a livello internazionale e derivati dal mondo dell'industria. Pur riconoscendo la
profonda diversità esistente tra un'Azienda sanitaria e un'azienda produttrice di manufatti,
l'Ospedale Mauriziano ha deciso di intraprendere, a questo proposito, la strada della
certificazione ISO 9000 sulla base delle seguenti motivazioni:
! lo stimolo di miglioramento proveniente da una realtà imprenditoriale può produrre una
più razionale gestione organizzativa e un migliore rapporto con l'utenza/clientela;
! la visione aziendalistica della Sanità può significare non solo il risparmio dei costi della
non-qualità, ma anche il superamento della rigidità burocratica e dell'uso di regole e
procedure anacronistiche;
! l'acquisizione di una prospettiva tipicamente industriale nel modo di gestire i rapporti
con i fornitori, di verificare e correggere gli errori nel processo di erogazione,
nell'istituire controlli di qualità adeguati al mantenimento degli standard raggiunti, può
consentire un effettivo globale miglioramento della Qualità.
La scelta del reparto di Pediatria e Neonatologia è stata dettata dalla sua particolare
struttura che vede coesistere: la degenza della pediatria, il day-hospital, il Centro Neonatale
e la Terapia Intensiva Neonatale, pertanto, nella stessa Unità Operativa, si ritrovano
problematiche, esigenze ed anche tecnologie estremamente differenti. Inoltre, e non
ultimo, il personale del reparto, sia medico che infermieristico, si è dimostrato
estremamente disponibile alla sperimentazione di un progetto che, se coronato da successo,
verrà esteso anche a tutte le altre Unità Operative dell'Ospedale.
FASI DEL PROGETTO: 1) incontro formativo finalizzato alla esplicazione dei concetti
fondamentali della Qualità rivolto a tutti gli operatori del Reparto; 2) costituzione di un
gruppo di lavoro, coordinato da un esperto esterno; 3) illustrazione al gruppo di lavoro, da
parte dell'esperto, dei vari capitoli previsti nel Manuale della Qualità; 4) stesura dei capitoli
del Manuale con coinvolgimento di figure professionali diverse, anche esterne al gruppo di
lavoro, e discussione collegiale di ogni capitolo; 5) nomina formale del Responsabile
dell'Assicurazione Qualità (RAQ) per l'Unità Operativa di Pediatria; 6) presentazione della
bozza del Manuale alla Direzione Sanitaria per una prima validazione; 7) stesura delle
Procedure Generali e Operative citate nel Manuale; 8) costituzione del Gruppo di Verifica
Interna
Attualmente il progetto si trova in fase 6, è stato identificato e formalmente nominato il
RAQ, e contemporaneamente il gruppo di lavoro ha predisposto le Procedure Operative e
Generali citate nel Manuale, che è stato ultimato nella forma definitiva nel luglio 2000,
mentre sono in via di definizione le specifiche procedure.
206
DISCUSSIONE: il Gruppo di Lavoro ha riscontrato, quali aspetti positivi durante la
realizzazione di questo progetto, la diffusione, a tutti i livelli, della conoscenza in materia di
Qualità, grazie al all'interesse suscitato e al coinvolgimento capillare degli operatori;
inoltre è stato indicato come estremamente favorevole il potenziale del Manuale dal punto
di vista della formazione dei nuovi operatori che possono trovare nel documento preparato
dal Reparto una fonte di informazione aggiornata e condivisa sia per quanto riguarda le
procedure sia per quanto concerne le strutture e le tecnologie. La difficoltà principale
incontrata nell'attuazione del progetto si può identificare nell'approccio descrittivo
dell'Accreditamento in base alle norme ISO 9000 che, proprio perché derivate dalla realtà
industriale, richiedono una strutturazione dettagliata dell'attività (in particolare, è risultata
alquanto complessa la compilazione del Capitolo del Manuale per la Qualità riguardante le
tecnologie ed i macchinari) che spesso è estranea alla cultura medica clinica e a volte
difficilmente applicabile ad alcuni ambiti sanitari. Si corre il rischio, in effetti, di sostituire
una burocrazia vecchia con una nuova, magari più attuale, ma altrettanto rigida; la
scommessa è quella di rendere protagonisti nel processo di miglioramento della qualità i
professionisti sanitari, offrendo loro uno strumento di regolazione flessibile e adattabile ad
una realtà estremamente variegata come quella sanitaria
TITOLO
AUTORI
Progetto di Certificazione ISO 9000 delle sale operatorie generali
dell'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino
Dott. Flavio Boraso*, Dott Piero Fenu**, Dott. Luca Garra**, Dott.ssa
207
AZIENDA
Iolanda Vigna**
*Direttore Sanitario,**Dirigente Medico-Direzione Sanitaria Ospedale
Mauriziano Umberto I
Ospedale Mauriziano Umberto I- Largo Turati n. 62, 10128 Torino, tel.
011.5085191, Fax 011.5082293,
INTRODUZIONE: l'ottica del perseguimento del miglioramento continuo quale obiettivo
nella gestione di una struttura sanitaria volta a garantire standard costanti di qualità e
sicurezza dei servizi erogati e il relativo miglioramento dell'efficacia delle proprie
prestazioni al cittadino utente, ha portato l'Ospedale Mauriziano di Torino
all'individuazione delle ISO 9000, norme basate su criteri stabiliti a livello internazionale e
derivate dal mondo dell'industria, quale modello di gestione.
La scelta delle Sale Operatorie Generali è stata dettata dal particolare tipo di ambiente, “ad
alto rischio” e complessità, dalla necessità di avere procedure operative chiare e
riproducibili, con precisa identificazione delle responsabilità a tutti i livelli. Inoltre la scelta
è stata condizionata dalla tipologia stessa della struttura, che vede coesistere dodici Unità
Operative Chirurgiche diverse, con problematiche, esigenze ed anche tecnologie
estremamente complesse e differenti.
OBIETTIVI DEL PROGETTO: attraverso il Sistema Qualità delle Sale Operatorie
Generali, l'Ospedale Mauriziano intende migliorare progressivamente l'efficienza
dell'organizzazione, ottimizzare l'utilizzo delle risorse umane, qualificare ulteriormente i
servizi offerti, perseguire una politica che renda il personale sempre più motivato al proprio
lavoro, partecipe attivamente e in forma propositiva alla vita aziendale; fornire un ambiente
lavorativo che permetta al chirurgo, utente interno, di svolgere la propria attività con elevati
livelli di sicurezza e igiene; fornire un chiaro messaggio di assicurazione al cittadino/utente
che le prestazioni a cui si sottopone siano continuamente e costantemente sotto controllo.
FASI DEL PROGETTO: 1) incontro formativo finalizzato alla esplicazione dei concetti
fondamentali della Qualità rivolto a tutti gli operatori delle Sale Operatorie; 2) costituzione
di un gruppo di lavoro costituito da personale medico ed infermieristico con il compito di
predisporre i documenti che descrivono le regole di gestione delle attività per la Qualità e le
modalità operative delle attività svolte. coordinato da un esperto esterno; 3) illustrazione al
gruppo di lavoro, da parte dell'esperto, dei vari capitoli previsti nel Manuale della Qualità;
4) nomina formale del Responsabile dell'Assicurazione Qualità (RAQ); 5) stesura dei 20
capitoli del Manuale con coinvolgimento di figure professionali diverse, anche esterne al
gruppo di lavoro, e discussione collegiale di ogni capitolo; 6) presentazione del Manuale
alla Direzione Sanitaria per una prima validazione; 7) stesura delle Procedure Generali,
delle Procedure Operative e delle Istruzioni di lavoro ritenute necessarie 8) costituzione del
Gruppo di Verifica Interna.
RISULTATI: attraverso un lavoro collegiale, durato circa due anni, tutte le attività del
blocco operatorio sono state messe sotto controllo e verifica continua mediante procedure
specifiche e verifiche ispettive interne. La Qualità del servizio erogato è ottenuta attraverso
un controllo sistematico su tutte le fasi del processo, che va dalla richiesta di utilizzo delle
sale per l'effettuazione di interventi chirurgici alla fase di preparazione del malato, alla
208
preparazione delle sale, che comprende i processi di sanificazione, sterilizzazione,
controllo della strumentazione e delle attrezzature, alla fase dell'intervento chirurgico, fino
al riaccompagnamento del paziente nel reparto di appartenenza. Gli incontri quindicinali
del gruppo di lavoro hanno prodotto un manuale del Sistema Qualità e le procedure
operative riguardanti l'erogazione di tutti i servizi forniti dalle Sale Operatorie: attività
infermieristica, attività anestesiologica, attività chirurgica, logistica, formazione,
approvvigionamento dei materiali, controllo di apparecchiature e tecnologie.
DISCUSSIONE: l'esigenza di preparare un Manuale per la Qualità ha consentito di
diffondere tra tutto il personale la conoscenza in materia di Qualità, grazie all'interesse
suscitato e al coinvolgimento capillare degli operatori; inoltre è stato indicato come
estremamente favorevole il potenziale del Manuale dal punto di vista della formazione dei
nuovi operatori che possono trovare nel documento preparato una fonte di informazione
aggiornata e condivisa.
209
DOLORE
TITOLO
AUTORI
Monitoraggio del dolore nella fase iniziale dell'infarto
miocardico e ottimizzazione della terapia analgesica.
Giorgio Tommasini, Divisione di Cardiologia, E.O. Ospedali Galliera,
210
AZIENDA
in rappresentanza dello Studio Multicentrico Ligure MedicoInfermieristico.
E.O. Ospedali Galliera
Presupposti teorici e protocollo operativo.
L'infarto miocardio si associa a dolore estremamente intenso, con componenti di tipo
affettivo che coinvolgono la sfera emotiva fino alla percezione della morte imminente. La
terapia del dolore da infarto e delle sue componenti ha ricevuto scarsa attenzione nella
letteratura medica, da sempre concentrata sulla riduzione del danno ischemico ed il
trattamento delle complicanze.
Un'analisi quantitativa dell'andamento del dolore nelle prime 24 ore è riportata in (1) e (2).
Si tratta di lavori di oltre 10 anni fa del Sahlgrenska Hospital di Goteborg, che è
praticamente l'unico centro che si è occupato del problema. Ciò che emerge da questi
lavori è che una quota sostanziale di pazienti non riceveva una terapia analgesica adeguata,
anche in Centri particolarmente sensibilizzati.
Dopo oltre 10 anni la situazione non appare migliorata, anche per quanto riguarda la nostra
realtà. Nel periodo campione 1/1/99 1/3/99 la dose media di morfina utilizzata per i
pazienti con infarto miocardico acuto nella UTIC dell'Ospedale Galliera era di 5.1 mg 2.5
mg, meno della metà rispetto ai 13.4 2.0 mg del Sahlgrenska Hospital del 1998.
Il progetto si pone l'obbiettivo di quantificare il dolore percepito dal paziente nelle prime
ore dell'infarto acuto e di ottimizzare la terapia analgesica con una studio multicentrico che
ha coinvolto tutte le Unità Coronariche della Liguria.
Modalità operative
La prima fase del progetto prevede per ogni Centro l'arruolamento di 20 pazienti
consecutivi con infarto acuto e angor persistente al momento dell'ingresso in Unità
Coronarica. Criteri di esclusione sono: 1) gravi alterazioni dello stato di coscienza, 2)
edema polmonare acuto all'ingresso. Le rilevazioni dell'intensità del dolore sono affidate a
un infermiere diverso da quello coinvolto nell'ordinaria rilevazione della sintomatologia,
relativa comunicazione al medico e somministrazione della terapia analgesica. La prima
rilevazione avviene dopo l'inizio del monitoraggio elettrocardiografico e l'incannulamento
di una vena periferica. Al paziente viene mostrata una scala analogica, con gradazione da 0
(nessun dolore) a 10 (massima intensità concepibile); la risposta del paziente è riportata in
una cartellina apposita, custodita separatamente (vedi esempio). Le rilevazioni vengono
effettuate in ogni caso, anche se il paziente è assopito, in quanto il dolore può essere
comunque presente, a volte anche intenso.
In questa fase il dato rilevato non è reso disponibile al medico di turno, che si avvale, come
di consueto, delle rilevazioni ordinarie dei parametri vitali, includenti la sintomatologia,
raccolti dal restante personale infermieristico.
La seconda fase prevede altri 20 pazienti. Il risultato del monitoraggio dell'intensità del
dolore è reso immediatamente disponibile al medico, che lo utilizza sistematicamente per
adeguare la terapia analgesica, con l'obbiettivo di eliminare completamente il dolore nel
più breve tempo possibile.
211
Esempio di cartella di rilevazione
Minuti dall’ingresso
0
Ora della rilevazione
(ore.min)
Intensità del dolore
(0 – 10)
Dosaggio morfina
(mg)
10
20
30
45
60
90
120
150
180
13.15 13.25 13.35 13.45 14.00 14.15 14.45 15.15 15.45 16.15
7
6
5.0
6
4
4
4
2
2
2
1
2.5
Risultati preliminari.
Il grafico seguente riporta l'andamento medio e la deviazione standard dell'intensità del
dolore e il dosaggio di morfina somministrata nei primi 20 pazienti in un Centro di
riferimento.
2
7
1.8
6
1.6
4
dosaggio morfina (mg)
intensità dolore
5
Serie1
Serie2
3
1.4
1.2
Serie1
1
Serie2
0.8
0.6
2
0.4
1
0.2
0
0
0
50
100
150
0
200
50
100
tempo (min)
tempo (min)
150
200
Viene anche riportato l'andamento di un indice empirico di inadeguatezza della terapia
analgesica, calcolato come differenza tra l'intensità del dolore e il dosaggio somministrato
nello stesso tempo.
212
Indice di Inadeguatezza
della
terapia analgesica
intensità dolore - dosaggio morfina
6
5
4
Serie1
3
Serie2
2
1
0
0
50
100
150
200
Risultati definitivi
La fase di intervento terapeutico è attualmente in corso nella maggior parte dei Centri.
I risultati definitivi saranno presentati in sede congressuale.
tempo (min)
Bibliografia
1)
Everts B,et al: Chest pain in acute myocardial infarction: a descriptive study
according to subjective assessment and morphine requirement. Clin Cardiol 1986
sep;9(9):423-9
2)
Bondestam E. et al: Pain assessment by patients and nurses in the early phase of
acute myocardial infarction. J Adv Nurs 1987 Nov;12(6):677-82
TITOLO
AUTORI
Le cure palliative
Dr Zucco F. ** Reina W.* Rizzi F.* Castelli D.° E. Muscolo°°
213
AZIENDA
** Responsabile di Struttura Complessa *Dirigente Medico Unità di Cura
Palliative e Terapia del Dolore ° Responsabile Ufficio Marketing e
Relazioni Esterne °° IPAFD Unità di Cura Palliative e Terapia del Dolore
Ospedale Salvini di Garbagnate Milanese, viale Forlanini 121
tel 02 99513376 e mail: [email protected]
Introduzione
Negli ultimi anni, anche in Italia si sta implementando la rete per le cure palliative. Si tratta
di un sistema assistenziale integrato fra il territorio, l'ospedale, le strutture residenziali, i
servizi forniti dagli enti locali e le organizzazioni non profit, specificamente indirizzato alla
cura, assistenza e sostegno delle persone nella fase avanzata e terminale di una malattia
inguaribile. Poiche' a causa del cancro in Italia muoiono ogni anno piu' di 160.000 persone,
l'attivita' delle cure palliative si sta rivolgendo innanzitutto a questi pazienti.
L'Unita' di Cure Palliative e Terapia del Dolore (U.C.P.T.D.) dell'A.O. G.Salvini
Nel 1978, e' iniziata presso il Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale di
Garbagnate Milanese una attivita' ambulatoriale di Terapia del dolore. Sulla base delle
aumentate richieste della popolazione l'attivita' e' divenuta piu' articolata e gia' dal 1985 e'
iniziata l'erogazione gratuita dell'intervento domiciliare continuativo di assistenza ai
pazienti in fase terminale di cancro, dapprima solo medico specialistico e successivamente,
dal 1990, anche infermieristico.
Dal 2000 la Unita' di Cure palliative e terapia del dolore opera sia presso il Presidio
Ospedaliero di Garbagnate e che presso il P.O. di Rho. Entrambe le sedi erogano le
seguenti macroattivita': 1) Ambulatoriale, 2) Day hospital (1 letto ciascuna), 3) Consulenza
intra ospedaliera specialistica , 4) Attivita' specialistica domiciliare di cure palliative (Cure
palliative domiciliari) .
Le cure palliative domiciliari sono erogate da 2 equipes specialistiche territoriali: la prima
equipe svolge la propria attivita' per gli utenti dei Comuni del Distretto di Garbagnate
dell'A.S.L. n. 1 della Provincia di Milano (230.000 abitanti); la seconda opera nel D.S. di
Rho (160.000 abitanti), articolazione della stessa A.S.L.. Il servizio e' svolto in 22 Comuni
del territorio nord ovest della Provincia di Milano. L'attivita' domiciliare e' erogata 24 ore
su 24 , 365 giorni l'anno, secondo la modalita' della presa in carico totale, (passaggio in
cura), su delega del medico di medicina generale, oppure con consulenza domiciliare
specialistica (secondo i dettami della D.G.R. n.39990/98)
5) Ricovero ordinario: attivo solo presso il P.O. di Garbagnate Milanese, e' rivolto ai
pazienti affetti da dolore cronico da sottoporre ad interventi di chirurgia antalgica ed ai
pazienti terminali ( 2 posti letto attualmente accreditati per cure palliative).
L'equipe e' composta da personale dipendente che opera a tempo pieno presso la
U.O.C.P.T.D. ,attualmente composta da 10 medici, 1 A.F.D., 16 Infermieri Professionali, 1
Fisioterapista, 2 O.T.A., una psicologa part-time ed una unita' amministrativa.
Nell'equipe sono integrati i volontari delle 2 Associazioni non profit Presenza Amica
(Garbagnate Mil.) e Porta Aperta (Rho)
DATI DI ATTIVITA' 2000 E SPECIFICITA' della U.O.C.P.T.D.
1) Macroattivita' Domiciliare: l'attivita' e' regolata da una Convenzione stipulata nel 2000
tra A.S.L. n. 1 della Provincia di Milano e l'A.O. G.Salvini, specificamente studiata per le
attivita' specialistiche al domicilio. Oltre alla definizione delle procedure di attivazione, la
214
Convenzione prevede una tariffazione differenziata per le 2 modalita' di erogazione delle
attivita' specialistiche domiciliari di cure palliative:
a)passaggio in cura totale ( consistente nella presa in carico totale consistente, oltre che
nella erogazione di prestazioni sanitarie anche nella consegna diretta da parte
dell'equipe ospedaliera di
farmaci, presidi ed ausilii): L. 160.000 sino al 45° giorno, L. 128.000 per i giorni
successivi, senza limite di tempo; b) consulenza domiciliare: L.107.000 ad accesso
medico e L. 40.000 ad accesso infermieristico.
Nel 2000 sono stati seguiti n. 340 pazienti, che rappresentano il 25% dei circa 1200
pazienti deceduti ogni anno nei 2 Distretti a causa di cancro. Le giornate di presa in carico
totale sono state 14.523. Il tasso di ricovero e' stato del 17%. Accessi sanitari per pz/
settimana: 5,4
2) Macroattivita' Ambulatoriale: sono state eseguite oltre 16.272 prestazioni (visite,
infiltrazioni, terapie strumentali)
3) Attivita' di day-hospital: sono state effettuate 424 giornate di degenza, necessarie per il
trattamento infiltrativo dei pazienti affetti da dolore cronico lombare (infiltrazioni
epidurali), da controllo di strumentazioni antalgiche precedentemente impiantate
(neurostimolatori e pompe perimidollari) e per interventi di cure palliative (trasfusioni,
infusione continua di antalgici, reinquadramento diagnostico e terapeutico complesso).
4) Macroattivita' di ricovero: sono stati eseguiti 107 ricoveri per terapia chirurgica
antalgica avanzata. Si tratta di interventi eseguiti in meno di 50 Centri in tutta Italia,
consistenti nell'impianto di sistemi per la neuromodulazione midollare chimica od elettrica
dei pazienti affetti da dolore refrattario. Non e' stato sinora attivato il ricovero di cure
palliative.
5) Macroattivita' di consulenza intraospedaliera : sono state effettuate 1849 visite
specialistiche intraospedaliere presso le differenti Unita' Operative dei 3 P.O. Aziendali di
Garbagnate, Rho-Passirana e Bollate.
FUTURO ed HOSPICE
Nell'Ottobre 2000 (DGR 1884/00) la Regione Lombardia ha approvato un finanziamento
di 2,2 miliardi per la realizzazione di una struttura per il ricovero di pazienti terminali,
articolazione operativa della U.O.C.P.T.D, presso il P.O. di Garbagnate Mil.. In attesa
dell'erogazione da parte del Ministero della Sanita' dei fondi, resi disponibili dalla
L.n.39/99, la Direzione dell'A.O. G. Salvini ha deciso di ristrutturare un'ala dismessa del
P.O. di Garbagnate, per creare temporaneamente 10 posti letto per il ricovero dei pazienti
terminali e 2 posti letto per il ricovero di persone affette da dolore cronico. I lavori sono
iniziati il 28 Settembre scorso, e renderanno disponibili in tempi brevi alcuni posti letto di
degenza ordinaria per la U.O.C.P.T.D., potendone cosi' ottenere l'accreditamento, in attesa
che venga realizzata la struttura definitiva. L'hospice definitivo permettera' il ricovero
contemporaneo di 14 pazienti non assistibili al domicilio, avra' un costo totale di
L. 3,08 miliardi e sara' cofinanziato con 880 milioni dall'A. O. G.Salvini.
L'obiettivo e' quello di rendere operativa la struttura provvisoria entro il Febbraio 2002, e di
terminare quella definitiva entro il 2003.
TITOLO
Insieme per il Civile senza dolore
AUTORI
Dott.ssa L. Jacquot (Direttore Sanitario tel.030-3995.936)- Dott.ssa M.
215
AZIENDA
Portesi (Dirigente Medico Direzione Sanitaria tel i. 917) - Dott.ssa D.
Bettoni (Dirigente Medico - Farmacia tel i.383) - Dott. V. Ferrari (Dirigente
Medico - Oncologia tel i. 260) - Dott. S. Zappa (Dirigente Medico 2^
Anestesia Rianimazione ) - Dott. C. Casella (Dirigente Medico 1^
Chirurgia) - Sig.ra R. Avisani ( Ostetrica Coord. Uff. Infermieristico tel. i
952)
Azienda Ospedaliera Spedali Civili Brescia
Contesto: L'attenzione al controllo del dolore per l'Azienda Ospedaliera Spedali Civili è
divenuto l'obiettivo prioritario.
L'interesse è antecedente sia alla normativa sia nazionale che regionale. Da tempo il
controllo del dolore nelle varie UU.OO. è una realtà per i cittadini Bresciani che vi
afferiscono.
Nello scorso anno il 2° Servizio di Anestesia e Rianimazione (Dirigente Responsabile Prof.
A. Candiani) ha compiuto uno studio il cui scopo è stato quello di stimare la prevalenza del
dolore tra i ricoverati in 8 UU.OO. Chirurgiche.
Tra gli obiettivi attesi:
! valutare la presenza/prevalenza del sintomo dolore riferito dal paziente in contesti
chirurgici,
! ottenere una valutazione algometrica, basata sull'uso di metodi monodimensionali e
pluridimensionali di tipo semantico (Dott. S. Zappa).
La conclusione dello studio ha fornito le basi conoscitive per motivare la Direzione
strategica ad istituire un Gruppo di progetto. Altre forze motivanti all'implementazione di
strategie Aziendali contro il dolore sono venute anche dai Dipartimenti di Pediatria,
Oncologia ed Ostetricia e Ginecologia.
La scelta di come ideare, pianificare e rendere operativo "Il Civile senza dolore" evoca la
filosofia del fondatore negli anni '50 della "Clinica del Dolore" di J. Bonica.
"Il Civile senza dolore" è l'Ospedale che deve effettuare in modo organico e di routine la
terapia del dolore, sia acuto, cronico che fisiologico; in altri termini è l'Ospedale che ad
ogni ospite e per qualsiasi evento, prestazione, intervento sanitario è attento alla
componente oggettiva e soggettiva del dolore.
Il progetto in sviluppo considera trattamenti farmacologici ed ambientali sia del dolore
acuto (Pronto Soccorso, post-operatorio, per prestazioni diagnostiche), sia il dolore
fisiologico (parto, dismenorrea), sia del dolore cronico non oncologico (nevralgie, cefalee,
dolori reumatici), ed il dolore da cancro.
Obiettivi del progetto: L'obiettivo generale del progetto si prefigge di promuovere una
cultura contro il dolore sia in Azienda che sul Territorio, attraverso l'adozione, per ogni
prestazione di accoglienza, diagnostica e terapeutica di tutte le strategie (farmacologiche,
ambientali, alternative) per annullare il dolore e non ultimo promuovere nel cittadino
bresciano la fiducia verso la struttura, attenta a non più sottovalutare e banalizzare la paura
verso il dolore e/o il dolore stesso.
Gli obiettivi intermedi del progetto sono:
!formare a vari livelli tutto il personale operante in Azienda;
! organizzare momenti informativi (conferenze, depliants, trasmissioni radio e TV) alla
popolazione Bresciana;
216
!
!
!
!
sviluppare modelli organizzativi assistenziali ed operativi finalizzati al controllo del
dolore;
predisporre programmi, protocolli ed attività atti a controllare qualsiasi dolore (anche
per un semplice prelievo ematico);
predisporre strumenti di rilevazione adatti alla diversità dell'utenza afferente
all'Azienda (bambini, anziani, immigrati);
(utilizzare il "gufo Martino" quale elemento di "schermo" per l'area pediatrica).
Popolazione target: tutte le persone richiedenti all'Azienda una prestazione diagnostica
(attività ambulatoriale) e tutte le persone ricoverate o per intervento o per partorire o con
patologia oncologica.
Indicatori di struttura, di processo e di esito:
! il 100% delle UU.OO. e dei Servizi predispongono nel proprio ambito tecniche e
modalità per aumentare il benessere dell'ospite/malato, (ambiente riposante e calmo,
modalità di comunicazione tra operatori/operatori e operatori/utenti con toni di voce
rilassati e garbati, ecc);
! tutto il personale ai vari livelli è coinvolto e preparato ad avere atteggiamenti e
competenza favorenti la percezione il controllo del dolore e il benessere dell'ospite;
! il 100% delle U.O. e dei Servizi utilizzano i protocolli standard di controllo del dolore
e/o ne predispone di particolari condividendoli con il Gruppo di lavoro;
! tutte le persone che afferiscono all'Azienda, o in regine di ricovero o ambulatoriale,
viene verificato il gradiente di paura e di dolore.
! Le cartelle sanitarie (mediche ed infermieristiche) vengono modificate includendo la
parte di valutazione/descrizione e controllo del dolore,
! Ogni operatore sanitario avrà in dotazione gli strumento appropriato all'utenza che
assiste,
! Ogni 6 mesi per almeno 2 anni la Direzione Sanitaria predispone un report al fine di
monitorare il progetto.
Strumenti di valutazione (audit):
! questionari di gradimento (custom satisfation),
! questionari di efficacia (abbattimento del dolore),
! analisi dettagliata atta ad evidenziare l'incidenza del ricorso a strategie terapeutiche che
utilizzano risorse farmacologiche, tecniche ambientali e/o tecniche dolci.
TITOLO
Prevenzione e trattamento del dolore post operatorio: per il
miglioramento della gestione assistenziale del paziente chirurgico
217
AUTORI
AZIENDA
Dott. Flavio Boraso*, A.F.D. Daniela Dearca**
*Direttore Sanitario, **Coordinatrice Infermieristica U.O.A. Chirurgia I
Ospedale Mauriziano Umberto I
Largo Turati n. 62, 10128 Torino, tel. 011.5085191, Fax 011.5082293,
INTRODUZIONE: il progetto nasce dalla necessità di rivedere e migliorare i percorsi del
paziente in ambito chirurgico e, in particolare, rispetto alla gestione del dolore e dell'ansia,
e si è attuato nella sua fase sperimentale nel periodo compreso tra il settembre 1999 e il
maggio 2000. Il problema prioritario è stato identificato nell'insufficiente presa in carico
del paziente chirurgico dal momento dell'accoglienza al momento della dimissione, per gli
aspetti di stress emotivo e biologico correlati all'intervento chirurgico da parte dell'équipe
medico infermieristica dell'U.O.A: di Chirurgia i dell'Ospedale Mauriziano Umberto I di
Torino.
OBIETTIVI DEL PROGETTO: l'obiettivo generale del progetto era di garantire il controllo
del dolore post operatorio per i pazienti ricoverati nell'U.O.A. di Chirurgia attraverso un
approccio multidisciplinare e multiprofessionale.
RISULTATI: al termine del periodo di sperimentazione risultano presenti e applicati nel
servizio i protocolli assistenziali, organizzativi e terapeutici per la gestione del paziente dal
momento del suo ricovero alla dimissione. La procedura di accoglienza, applicata nel
periodo oggetto di osservazione sulla totalità dei pazienti ricoverati, ha riscontrato un
gradimento elevato da parte dell'utenza con una caduta del livello d'ansia provato nel
periodo pre operatorio da parte degli utenti. I dati rilevati denotano come nel 79% dei
pazienti, l'ansia, rilevata sulla scala STAI, è contenuta all'interno dei range di “normalità”
descritti in letteratura. Le procedure di rilevazione del dolore sono state rispettate e hanno
dato risultati affidabili (congruenza tra livello registrato secondo protocollo e livello
“ricordato” dal paziente al momento della dimissione compreso tra ±1 punto sulla scala
VAS).
L'utilizzo di protocolli di terapia analgesica nel 94.74% dei casi è stato integrale, nel
restante 5.26% dei casi i protocolli sono stati iniziati in reparto al ritorno del paziente dalle
Sale Operatorie Generali entro 15 minuti.
I risultati sono stati ritenuti soddisfacenti in quanto: la percezione del dolore da parte del
paziente è risultata nel complesso buona; i dati raccolti identificano con puntualità gli
ambiti critici oggetto di successivi programmi di miglioramento; i dati raccolti
costituiscono un parametro di riferimento nella misurazione dello sviluppo di qualità
nell'ambito del servizio.
DISCUSSIONE: l'acquisizione e la presenza di protocolli condivisi e di procedure definite
ha contribuito alla creazione di un clima di lavoro stimolante, in particolare il gruppo di
lavoro infermieristico ha potuto verificare l'operatività di principi finora più dichiarati che
applicati, quali la condivisione con il paziente delle scelte terapeutiche e delle cure, l'analisi
degli eventi critici quali strumenti per il miglioramento dell'assistenza fornita, ed il gruppo
stesso di lavoro quale strumento di formazione continua e momento di crescita
professionale.
Sono comunque emersi alcuni ambiti critici sui quali sarà necessario intervenire:
218
!
!
!
!
necessità di perfezionare due protocolli di trattamento analgesico al fine di ottenere una
ulteriore riduzione della percezione del dolore da parte dell'utenza;
necessità di migliorare l'adesione di alcune figure mediche nell'applicazione dei
protocolli nel periodo peri operatorio;
necessità di studiare e analizzare le procedure per l'accompagnamento del paziente alla
dimissione anche attraverso l'elaborazione e l'adozione di programmi di educazione
terapeutica specifici.
Il progetto, i risultati conseguiti e le problematiche emerse saranno oggetto di
pubblicizzazione all'interno dell'Azienda al fine di sostenere lo sviluppo diffuso di
progetti per il miglioramento della qualità assistenziale.
TITOLO
Progetto di contenimento degli stati di sofferenza e del dolore
nell'Ospedale Pediatrico " Anna Meyer "- istituzione di un servizio per
219
AUTORI
AZIENDA
la terapia del dolore
A. Messeri*, P. Morello Marchese^ (*Medico-anestesista - ^MedicoDirezione Sanitaria)
AO Meyer via Luca Giordano 13, 50132 Firenze tel 055 5662456
Oggi, anche nella istituzioni più avanzate, il dolore continua ad essere una dimensione cui
non viene riservata adeguata attenzione, nonostante sia stato scientificamente dimostrato
quanto la sua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico, sociale ed emozionale anche
nel bambino e nel neonato. Pertanto l'obiettivo di ridurre gli stati di sofferenza in pediatria
risponde a criteri essenziali di umanità e di tutela del diritto alla salute. Esso è peraltro
essenziale anche al raggiungimento di risultati positivi nelle stesse procedure cliniche. Agli
inizio del 2000 all'AO Meyer di Firenze è stato istituito un servizio multi professionale per
la terapia del dolore nel bambino (STD).
Il STD, come concepito, non deve sostituirsi al personale di reparto ma deve fornire:
! Sensibilizzazione ed educazione del personale
! Chiari protocolli operativi
! Disponibilità di farmaci analgesici, in particolare morfina
! Servizio di consulenza e trattamento di casi particolari
L'attività finora svolta si può essenzialmente identificare nei seguenti punti:
1. Studio iniziale di prevalenza del dolore sulla popolazione ospedaliera (capillare indagine
in ogni reparto e questionario conoscitivo somministrato a medici ed infermieri-pretest)
che ha evidenziato come nell'ospedale Meyer il dolore sia sottovalutato e non
adeguatamente trattato
2. Costituzione di un gruppo di lavoro permanente (riunioni mensili) di operatori sanitari
più motivati e sensibili al problema. Identificazione di una figura medica ed una del
personale infermieristico come referente di ogni reparto
3. Attività di formazione specifica:
! Presentazione ai medici dell'ospedale e del territorio del STD
! presentazione ufficiale delle linee-guida OMS
! corso pratico per l'uso delle tecniche non farmacologiche
! stage nei reparti con esperto internazionale
! corsi di addestramento permanente al personale interno
! Istituzione di un collegamento inter-aziendale (Meyer AAOO fiorentine) per il dolore
post-operatorio pediatrico
4. Interventi clinici specifici di tipo farmacologico e non farmacologico e introduzione di
protocolli operativi:
!
per le procedure dolorose ed il dolore in onco-ematologia
!
interventi sui pazienti terminali
!
per la medicazioni delle ustioni
!
per piccoli interventi chirurgici (in regime di DH)
!
per le endoscopie digestive
!
per il dolore “minore” (prelievi ed incannulamenti venosi ecc
Prima dell'istituzione del STD per tutte queste situazioni ben poco era offerto a pazienti
ed ai loro genitori, attualmente il problema non può dirsi completamente risolto ma è in
220
corso una fattiva collaborazione con il personale dei vari reparti e alcuni protocolli
operativi sono già in atto. Il questionario a 1 anno (post-test) e l'elaborazione dei
protocolli rappresentano una preliminare indicazione di risultato del processo in corso.
Un risultato significativo è che in meno di otto mesi di attività l'uso della morfina in
ospedale è aumentato del 180%.
TITOLO
Verso un ospedale senza dolore”: un progetto per migliorare la qualità
dell'assistenza negl ospedali.
221
AUTORI
AZIENDA
Marco Visentin, Direttore f.f. U.O. Terapia del Dolore e Cure Palliative;
Vittorio Selle, Direttore Sanitario; Adamantia Vafiadaki, Direzione Medica
Ospedaliera; Fabio Zappin, Servizio Promozione e Miglioramento
Continuo della Qualità
U.L.SS. n. 6, viale Rodolfi, 36, 36100 Vicenza, tel
0444993438.
PREMESSA
Nonostante i progressi registrati in tutti i campi della medicina, l'esperienza ospedaliera è
vissuta con timore e a volte con angoscia. Molte persone dichiarano di non aver paura di
morire ma di soffrire. Più volte le terapie sono rifiutate per il timore del dolore che
provocano. La prevalenza del dolore tra i degenti negli ospedali rimane elevata. Il dolore
viene considerato ineluttabile e la sua presenza nelle divisioni ospedaliere è divenuta un
fatto abitudinario per i professionisti della sanità. Il trattamento del dolore è trascurato nei
programmi di insegnamento delle scuole di formazione così come nell'aggiornamento dei
sanitari. Eppure il dolore ha gravi ricadute sulla qualità di vita ed anche sulle possibilità di
successo delle manovre terapeutiche. Per questi motivi si è parlato di tragedia del dolore
inutile. Riteniamo che un'azione contro l'attuale disinteresse e per ovviare alle carenze nel
trattamento del dolore possa inserirsi a pieno titolo tra gli obiettivi HPH.
SITUAZIONE LOCALE
Nel 1998 all'Ospedale di Vicenza è stato avviato, per la prima volta in Italia, il progetto
internazionale “Verso un Ospedale senza Dolore” (www.sans-douleur.ch), volto a
sensibilizzare la cittadinanza e gli operatori sanitari verso la sofferenza dei malati ricoverati
e a migliorare la risposta ai pazienti con dolore.
Questo progetto, che ha interessato tutte le Divisioni ospedaliere, ha dimostrato che,
nonostante la relativa attenzione al problema dolore (una struttura specializzata di Terapia
del Dolore è qui attiva da oltre un decennio), sono presenti globalmente evidenti carenze di
formazione tra i professionisti sanitari e quasi la metà dei degenti riferiscono la presenza di
dolore, anche intenso.
OBIETTIVI
! Migliorare l'attenzione ed il trattamento del dolore
! Maturare un'esperienza da esportare negli altri ospedali italiani
In particolare ci si propone di:
! Adottare in tutto l'ospedale una metodologia che eviti di trascurare il dolore
(rilevazione di routine della presenza e intensità del dolore, al pari dei vari parametri
delle funzioni vitali).
! Migliorare le attitudini e le conoscenze riguardo al problema del dolore (corsi
finalizzati, formazione di referenti di reparto, seminari, ecc.)
! Elaborare protocolli di trattamento dei pazienti affetti da vari tipi di dolore
! Valutare il grado di soddisfazione degli utenti riguardo all'attenzione e al trattamento
del dolore
METODO
Costituzione di un gruppo di lavoro interdisciplinare che rispecchi le professionalità
222
maggiormente interessate al problema (medici, infermieri, area medica, chirurgica,
pediatrica, emergenza, territorio, servizi sociali) con lo scopo di guidare lo svolgimento del
progetto per il raggiungimento dei suddetti obiettivi, verificare i risultati e stringere
alleanze operative che rifletteranno il proprio valore oltre l'applicazione del presente
progetto. Quanto prodotto dal gruppo servirà per attivare una sperimentazione volta a
convalidare gli strumenti proposti.
VERIFICA E CONTROLLO
Periodicamente si procederà a valutazione dei risultati e validazione dei metodi con:
! Audit interno
! Verifica della prevalenza del dolore tra i pazienti ricoverati e delle attitudini e
conoscenze del personale sanitario
! Somministrazione di questionario di soddisfazione degli utenti
223
FORMAZIONE
224
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Progetto di ricerca, monitoraggio e formazione nell'ambito della
valorizzazione delle risorse umane nell'Azienda Ospedaliera
M.Grazia Manzone, Evelin Ramonda, Annesa Lo Iacono, Simona
Volpato
UONA Psicologia - Azienda Sanitaria Ospedaliera S. Luigi GonzagaOrbassano (TO)
Obiettivi:
All'interno dell'Azienda Ospedaliera è emersa la necessità di implementare interventi volti
alla valorizzazione delle risorse umane e all'ottimizzazione dei servizi.
Obiettivo dell'intero programma di ricerca e formazione proposto è il miglioramento della
qualità dell'assistenza, attraverso la ridefinizione dei diversi ruoli professionali e la
promozione di processi relazionali efficaci, all'interno dei vari gruppi di lavoro e tra
operatori e utenti, in un processo in cui l'utente passa ad essere da oggetto a soggetto.
Metodi e strumenti:
Il progetto ha previsto quattro principali fasi operative: ricerca, monitoraggio, formazione
verifica.
Le prime due fasi hanno riguardato la stesura di un questionario somministrato e
un'intervista semistrutturata, con conseguente analisi del materiale raccolto e relativa
elaborazione dei dati.
Nella terza e quarta fase si è effettuata la stesura del programma di formazione,
successivamente attuato, con l'identificazione dei principali strumenti formativi, seguito
da un primo momento di verifica, dal follow-up, dal retest-questionari e dalla verifica
finale.
Le aree indagate hanno riguardato il servizio atteso dagli operatori, le loro percezioni sul
servizio, le prestazioni effettive e la qualità del servizio fornito.
Nello specifico i questionari hanno indagato: valutazione delle percezioni su ruolo e
ambito lavorativo, del rapporto con gli utenti e dell'immagine di sé, autovalutazione della
professionalità, dell'assertività in ambito lavorativo e personale, aspettative sull'attività di
formazione
La formazione assertiva professionale utilizzata, riguarda un complesso di abilità
relazionali e sociali che rendono eccellente la competenza nella gestione dei rapporti
interpersonali. Le abilità relazionali di comunicazione costituiscono parte integrante, non
solo della personalità, ma anche della professionalità. Queste sono modelli operativi che
permettono di comunicare con gli altri in modo efficace. L'attività di formazione intesa
come processo continuo e non episodico, deve limitare al minimo gli aspetti nozionistici o
le istruzioni, per concentrarsi invece sulle modalità e sugli atteggiamenti con cui vanno
affrontati problemi e decisioni. L'esito di tale attività potrà essere valutato in termini di
cambiamento del modo di operare dei singoli.
225
Risultati:
L'analisi dei risultati relativa alla fase di "ascolto" degli operatori è stata fondamentale ai
fini dell'impostazione del programma di formazione, tenendo quindi conto dei vissuti, dei
bisogni e delle aspettative del personale. Successivamente alla formazione, attraverso il
retest e le interviste semi-strutturate è stato possibile effettuare un'utile verifica della
percezione stessa e valutare i cambiamenti.
Nella formazione è stato utilizzato il training assertivo, un programma di tecnologia
comportamentale orientato a migliorare le abilità sociali e di comunicazione per
raggiungere un equilibrio ottimale tra le proprie e le altrui esigenze. L'approccio è stato
integrato da tecniche che tengono in considerazione determinati aspetti dei rapporti
interpersonali quali l'ansia, l'aggressività, le critiche, la tensione del parlare in pubblico.
Nel percorso formativo, ogni unità didattica era dedicata ad un tema su cui si incentrano
discussioni ed esercitazioni circa aspetti salienti della comunicazione e del rapporto
interpersonale; con l'utilizzo di tecniche di problem solving per la definizione dei problemi,
l'esplicitazione delle cause, la descrizione dell'impatto prodotto dal problema e le proposte
di soluzione e tecniche di ristrutturazione cognitiva.
L'area di ricerca-ascolto degli operatori ha permesso di rilevare gli aspetti di criticità e i
punti di forza mentre l'individuazione di determinati meccanismi psicologici che
intervengono nelle dinamiche lavorative ha permesso la loro esplicitazione e
rielaborazione.
L'area di formazione-supporto ha consentito di migliorare le abilità sociali e di
comunicazione, tramite l'indagine di determinati aspetti dei rapporti interpersonali, quali
ansia e aggressività.
226
TITOLO
Corso di formazione manageriale in sanità: Un caso di partnership tra
l'Istituto Clinico Mater Domini e Cerismas
AUTORI E Luciano Angelini, Direttore Sanitario, Istituto Clinico Mater Domini di
AZIENDE Castellanza Stefano Baraldi, Vicedirettore, Centro Ricerche e Studi in
Management Sanitario, Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano
Antonella Cifalinò, Ricercatrice, Centro Ricerche e Studi in Management
Sanitario, Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano
Daniele Alberio, Qualità e Formazione, Istituto Clinico Mater Domini di
Castellanza
La politica di Mater Domini è improntata alla centralità del paziente all'interno del percorso
di cura; è in questa direzione che è stato inteso il progetto formativo manageriale che di
seguito descriviamo.
L'Istituto Clinico Mater Domini e Cerismas hanno sviluppato una proficua esperienza di
partnership nella progettazione ed erogazione di un corso di management sanitario
destinato a profili medici, infermieristici ed amministrativi. Il corso è stato progettato
considerando, l'integrazione tra le diverse figure professionali presenti nella struttura
sanitaria, un valore aggiunto essenziale per affrontare i problemi con la medesima
metodologia al fine del raggiungimento degli obiettivi aziendali. L'iniziativa, pur essendo
primariamente organizzata a favore del personale dell'Istituto Clinico Mater Domini, è
stata estesa anche ad altre aziende sanitarie lombarde.
Il corso, della durata complessiva di sette giornate full time nei mesi di maggio-giugno
2001, si è articolato in due parti. La prima parte del corso, della durata di tre giornate, ha
riguardato processi manageriali di interesse per tutti i destinatari (processo di
aziendalizzazione della sanità; pianificazione strategica; ruoli e responsabilità; gestione
delle competenze; lavoro in team; gestione delle riunioni; budgeting e reporting). La
seconda parte si è focalizzata su processi manageriali più specifici rispetto alle tre classi di
destinatari, ognuna delle quali è stata impegnata per una giornata di aula: i medici hanno
approfondito il tema della qualità nella gestione del processi clinico-assistenziali; il
personale infermieristico si è concentrato sull'analisi organizzativa; gli amministrativi,
infine, hanno trattato gli aspetti di marketing e quelli di contabilità analitica.
La metodologia didattica è stata attiva, caratterizzandosi per l'utilizzo di esercitazioni, casi
di studio e role playing a sussidio della discussione degli argomenti trattati.
Il progetto ha previsto le seguenti fasi: analisi dei fabbisogni formativi; progettazione della
struttura e dei contenuti del corso; coordinamento dei docenti; erogazione del corso;
valutazione dei risultati.
Gli obiettivi sono stati molteplici. Per entrambi i partner il corso ha rappresentato la
manifestazione di un consolidato rapporto di collaborazione tra una università ed una
eccellente azienda sanitaria, tesa a creare e diffondere conoscenze e competenze sui
processi manageriali in sanità. Tale partnership è stata estesa nei confronti delle altre
aziende sanitarie coinvolte nell'iniziativa. Con riferimento ai discenti, il corso ha avuto i
seguenti obiettivi: acquisizione di competenze manageriali generali e specifiche; processo
di comunicazione interna su tematiche gestionali con conseguente integrazione sia tra le
diverse figure professionali sia tra colleghi all'interno di ciascuna di esse; creazione di
motivazione nei confronti dell'aziendalizzazione in sanità.
La valutazione dei risultati dell'iniziativa è avvenuta in base ai dati raccolti con un
227
questionario restituito da tutti i discenti. La loro elaborazione si è sviluppata con indicatori
di:
a)struttura (numero partecipanti; profilo partecipanti; durata e gestione del tempo);
b)processo (motivazioni dei partecipanti; grado di interesse per i temi trattati; grado di
applicabilità dei temi trattati; grado di chiarezza ed esaustività dei docenti);
c)risultati (grado soddisfazione; grado di apprendimento; grado sviluppo competenze;
grado diversificazione delle competenze; grado di interesse per iniziative future)
La valutazione dei risultati conseguiti è stata eccellente con riferimento a tutti gli indicatori.
228
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Smile: iniziative di formazione professionale ed umana
dell'infermiere.
Dott.ssa Carmen Sommese, vicedirettore sanitario, MultiMedica S.p.A.
Stefano Teruzzi, collaboratore direzione sanitaria, MultiMedica S.p.A. Via
Milanese, 300 20099 SESTO SAN GIOVANNI (MI) Tel. 02/24209301
MultiMedica S.p.A.
CONTESTO Come confermato tanto da testimonianze di infermieri esperti, quanto da
segnalazioni da parte di pazienti che hanno subito più ricoveri, nella realtà specifica
ospedaliera può sovente accadere che il paziente venga considerato un mero numero e che
venga trattato dallo staff che lo ha in cura in modo freddo e distaccato. Si è voluto pertanto
cercare di creare e sviluppare un'atmosfera ospedaliera serena e gioiosa, in modo da
rendere l'impatto del paziente con la struttura ospedaliera il meno traumatico possibile. Ed
è scientificamente dimostrato che una maggiore serenità aiuta il paziente a tollerare meglio
le inevitabili sofferenze che un ricovero ed una degenza comportano. Si è voluto porre
l'accento sul rapporto infermiere-paziente proprio perché la figura dell'infermiere risulta
quella che è a più stretto contatto con il paziente ed alla quale il paziente stesso si rivolge
anche per risolvere contingenti ed elementari necessità o per chiedere semplici
informazioni. Considerato che la salute è creata prendendosi cura di se stessi e degli altri, lo
sviluppo di un approccio relazionale umano e sereno può giovare non soltanto al paziente,
ma anche all'infermiere stesso. Abbiamo quindi organizzato specifici stages concernenti la
formazione del personale infermieristico. Docenti: due psichiatri, uno psicologo, due
attori. Organizzazione: tre gruppi condotti da due docenti. Durata: due mesi, con cadenza di
due incontri a settimana di due ore ciascuno. Metodo: confronto interattivo ed
interpersonale, in cui ogni infermiere impara tecniche di: a) autorilassamento
(autocontrollo tensione emotiva); b) capacità di relazionarsi (disponibilità ed empatia); c)
progettualità (capacità di creare e gestire situazioni). Gli psichiatri/psicologi agiscono sugli
aspetti teorici, scavando nell'intimo della personalità; gli attori invece si rivolgono
maggiormente agli aspetti pratici, mostrando agli infermieri come muoversi, gesticolare,
mascherare le emozioni negative.
OBIETTIVI - Garantire che il reciproco approccio tra infermiere e paziente venga
considerato non soltanto dal punto di vista tecnico e professionale, ma anche in un
profondo senso umano. Assicurare al paziente una soddisfazione psicologica ed una calma
che sorgano specificamente dal buonumore e dalla tranquillità. Far tollerare meglio al
paziente le inevitabili sofferenze che un ricovero o una degenza comportano. Fornire
all'infermiere gli strumenti di sostegno per amministrare al meglio le proprie risorse
emotive che quotidianamente si confrontano con i bisogni di un soggetto ospedalizzato.
Aiutare l'infermiere a gestire in modo corretto ed efficace la propria salute e quella del
paziente.
TARGET - Sessanta infermieri.
INDICATORI a) Grado di coinvolgimento di infermieri e pazienti Misura: n° infermieri
in servizio (pz ricoverati)/n° infermieri (pz) coinvolti
Tipologia: struttura; b)
Soddisfazione pazienti/infermieri Misura: n° valutazioni di gradimento favorevoli/n°
229
valutazioni effettuate Tipologia: esito; c) Modificazione dei comportamenti ed
atteggiamenti degli infermieri Misura: n° infermieri che realizzano comportamenti
pertinenti/n° infermieri coinvolti Tipologia: processo; d) Variazione delle conoscenze
degli infermieri Misura: conoscenza attesa/conoscenza pratica degli infermieri Tipologia: esito; e) Esperienze negative di pazienti in precedenti ricoveri Misura: n° pz
interpellati/n° opinioni negative inerenti al comportamento degli infermieri Tipologia:
verifica.
VALUTAZIONE RISULTATI - Verifica della soddisfazione psicologica di pazienti ed
infermieri attraverso la realizzazione di specifiche interviste e la compilazione di apposite
schede e questionari, somministrati prima dell'avvio del progetto ed ai controlli successivi
previsti (inizio: novembre 1999; primo controllo: aprile 2000; secondo controllo:
novembre 2000; terzo controllo: aprile 2001; verifica finale: novembre 2001). La nostra
attuale conclusione è che i pazienti (98%) sono molto soddisfatti della qualità umana e
professionale dei servizi infermieristici (indicatore: soddisfazione). Inoltre gli infermieri
coinvolti (50%) rigorosamente arruolati volontariamente (indicatore: grado di
coinvolgimento) sono stati tutti (100%) molto interessati ed onorati di aver preso parte a
questo progetto (indicatore: soddisfazione). I nostri infermieri inoltre hanno imparato
(indicatore: variazione delle conoscenze) che le “cure umane” rappresentano un anestetico
naturale che elimina le distanze tra paziente ed ospedale, in quanto serenità e sorriso, che
concernono, tra l'altro, la funzione centrale dell'intelligenza emotiva, soddisfano appieno il
bisogno di cui il paziente maggiormente necessita in un ambiente ospedaliero: sicurezza e
protezione. In questo modo, imparando a gestire in modo corretto le emozioni derivanti
dagli atteggiamenti e dallo stato dei pazienti, i nostri infermieri continuano a sviluppare le
proprie capacità terapeutiche e professionali, crescendo inoltre in maniera importante
anche a livello comportamentale ed umano. Questa stretta correlazione ed interdipendenza
tra sviluppo delle qualità umane ed aumento della professionalità risulta pienamente
confermata tanto dai pazienti, quanto dagli stessi infermieri (indicatori: soddisfazione
variazione delle conoscenze modificazione dei comportamenti).
230
INTEGRAZIONE
OSPEDALE
TERRITORIO
231
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Dall'Ospedale al Territorio. Percorsi assistenziali e semplificazione
dell'accesso ai presidi medico-chirurgici e sanitari.
Dott.R. Predonzani - Dott. G. Bruno - D.ssa M.Saglietto - D.ssa E.
Magnani Dott. R. Anselmo D.ssa M.Pancioni Dott. E. Trucco Dott. De
Michelis - Sig.ra M.Boetti Sig.ra L. Di Mieri Sig.ra R. Gagno Sig.ra
M.T. Cigna Sig.ra P. Mangolini Sig. F. Bartoletti Sig. A. Pesce Sig. C.
Ortale.
ASL 1 Imperiese
Una direttiva di lavoro dei servizi per la salute è rappresentata dallo spostamento dell'asse
dei servizi dall'Ospedale al territorio, al sistema delle cure domiciliari e dell'assistenza
sanitaria di base. L'ASL 1 Imperiese sulla base delle indicazioni regionali, ha intrapreso un
percorso organizzativo che renda possibile il passaggio da un sistema di prestazioni di
settore, ad una rete di cura. Per favorire la continuità assistenziale sì è voluto affrontare
anche la problematica relativa all'erogazione di presidi ed ausili. A tale scopo è stato
attivato un Gruppo di Miglioramento interdisciplinare Ospedale Territorio per la verifica
delle procedure in uso e la formulazione di proposte riorganizzative utili agli operatori, agli
assistiti ed ai familiari, per l'istruttoria delle pratiche e l'accesso all'assistenza protesica.
OBIETTIVI
! Favorire le dimissioni precoci dall'Ospedale garantendo a domicilio la prosecuzione
dei trattamenti di cura, ivi compresa l'erogazione di materiale protesico, sanitario e di
medicazione
! Ridurre i tempi d'attesa tra prescrizione sanitaria, autorizzazione e fornitura dell'ausilio
al fine di garantire, attraverso la tempestività dell'erogazione, la maggiore efficacia
possibile della prestazione
TARGET
Operatori sanitari e amministrativi; assistiti aventi diritto
AZIONI
! Indicazioni per la prescrizione di ausili standard prima della dimissione
! Elaborazione protocollo per l'erogazione di materiali di medicazione a domicilio per
pazienti affetti da gravi patologie.
! Predisposizione di un software specifico per la gestione della documentazione relativa
all'erogazione dei presidi e della Banca Protesi unificata; attivazione dell' accertamento
d'ufficio della condizione di avente diritto
INDICATORI
N° Pazienti ricoverati nelle strutture sanitarie con necessità di assistenza protesica / N°
pratiche avviate prima della dimissione
N° dimessi affetti da gravi patologie / n° autorizzazioni concesse in base al Protocollo per
l'erogazione di materiali di medicazione a domicilio.
VALUTAZIONE
Verifica degli indicatori.
232
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Un modello di collaborazione tra ospedale e territorio nella realtà
savonese.
1
2
Emanuele Varaldo , Amnon Cohen
1
Pediatra di base FIMP-Savona; 2Divisione di Pediatria, Ospedale San
Paolo
ASL-2 Savonese.
La collaborazione tra il pediatra di base e l'ospedale costituisce una garanzia fondamentale
per una migliore qualità di servizio al cittadino, che in questo caso è rappresentato dal
bambino ed i suoi familiari. E' nostro compito professionale ed obbligo morale, garantire
per l'utente la realizzazione pratica del concetto della “continuità di cura”. Considerando
il bambino e il gruppo familiare come il nucleo beneficiario del servizio sanitario, è quindi
indispensabile realizzare una stretta collaborazione tra la medicina del territorio, che ha in
cura l'utente per la maggior parte del percorso, e la medicina ospedaliera che se ne prende
carico per la gestione di brevi e critici momenti dello stesso percorso. Un servizio di qualità,
a nostro parere, non può essere fornito senza colloquio, scambio di opinioni ed
integrazione tra le parti. Tale integrazione, nel modello di collaborazione tra ospedale e
territorio nel Savonese, prevede aggiornamento professionale degli operatori di ambedue i
gruppi e incontri culturali finalizzati alla crescita personale e professionale di ciascun
elemento.
Abbiamo perseguito in questi anni i suddetti obiettivi attraverso:
1. Facilitazione degli scambi e della conoscenza reciproca attraverso incontri frequenti tra
i pediatri di base e quelli della Divisione, valutazione congiunta dei tabulati del Pronto
Soccorso Pediatrico, ricerche scientifiche congiunte, coinvolgimento diretto del
pediatra curante nel corso del ricovero del suo assistito (il pediatra è informato al
momento del ricovero e lo stesso normalmente si reca in ospedale a confrontarsi con i
colleghi). E' previsto una costituzione di una rete computerizzata (intranet o web) tra la
banca dati della Divisione e quella del medico curante, per garantire ulteriormente la
continuità di cura al bambino e famiglia.
2. Il processo di aggiornamento professionale (Formazione attiva): dal 1988 la
Federazione Italiana dei Medici Pediatri (FIMP) di Savona effettua corsi interattivi di
aggiornamento professionale. Dal 1999, questi corsi vengono realizzati in stretta
collaborazione con la Divisione di Pediatria dell'Ospedale San Paolo della città. I corsi,
tre all'anno circa, sono limitati a 40-45 partecipanti, medici pediatri di base,
consultoriali e ospedalieri provenienti nella maggior parte dalla Provincia di Savona,
con una buona partecipazione di colleghi delle altre province e regioni limitrofe,
suddivisi in gruppi di apprendimento costituiti da circa 6-7 partecipanti. Ogni corso
tratta un argomento monotematico con carattere particolarmente pratico, senza però
tralasciare gli aspetti innovativi di ricerca. I corsi sono residenziali, della durata di tre
giorni circa, e vi è obbligo di presenza, partecipazione e frequenza a tutte le sessioni. Si
avvale inoltre della presenza di animatori di formazione e tutor che seguono
personalmente i vari gruppi di apprendimento. Il carattere residenziale dei corsi, con
presenza obbligata di discenti e docenti, approfondisce il legame e le conoscenze
reciproche e produce uno scambio tra le professionalità dei discenti ospedalieri e di
233
base. Gli indicatori di verifica sono rappresentati dal confronto di test di valutazione
all'inizio e alla fine del corso, con il raggiungimento degli obiettivi prefissati, nonché da
una scheda di gradimento compilato dal discente riguardante la qualità dei singoli
docenti e dell'organizzazione del corso.
3. Incontri serali anche con il personale infermieristico con discussione di casi clinici e
argomenti organizzativi
4. Costituzione “Task force” che rappresenta un gruppo di lavoro costituito da 7 membri
rappresentanti del personale medico e infermieristico del reparto, rappresentante della
FIMP di Savona e rappresentanti della Cittadinanza (Tribunale del malato ed
Associazione Cresci di volontariato). Questo gruppo, attraverso momenti di confronto
e di discussione, ha come obiettivo il miglioramento della qualità di servizio fornito al
bambino e familiari.
Questo modello di collaborazione e di aggiornamento professionale continuo ha portato
alla creazione di un piacevole clima nel rapporto di lavoro e ad un interscambio ed
arricchimento reciproco tra i vari operatori, con conseguente miglioramento del servizio
fornito. L'ispirazione di fondo del nostro lavoro è che il territorio e l'ospedale devono essere
complementari.
234
TITOLO
“Dimissioni protette”, elaborazione di una guida informativa per il
paziente e la sua famiglia “sai che…” informazione a utenti e
familiari per l'assistenza presso il domicilio.
AUTORI E Rete HPH Regione Emilia Romagna, Gruppo Interaziendale
AZIENDE CONTINUITA' ASSISTENZIALE (Azienda U.S.L. di Modena,
Azienda U.S.L. di Reggio Emilia, Azienda U.S.L. di Parma, Azienda
U.S.L. di Bologna Sud, Azienda U.S.L. di Piacenza, Azienda Ospedaliera
di Parma
* Anna Maria Pietrantonio, ** Francesca Novaco, *** Ivanna Boni, ***
Viola Damen, **** Patrizia Guidetti,
***** Giuseppe Gaglianò, ****** Iolanda Po, ******* Giorgio Mazzi
Autore referente: Dr.ssa Anna Maria Pietrantonio, Direzione di
Stabilimento Ospedale di Carpi, Azienda U.S.L. di Modena, 059/659402, e
mail [email protected]
BREVE DESCRIZIONE DEL CONTESTO DI ATTUAZIONE DELL'ESPERIENZA,
DELLE MOTIVAZIONI
La guida SAI che… è stata realizzata a cura dell'Ospedale, Distretto, Ufficio Qualità
dell'Azienda USL di Modena nell'ambito della conduzione del progetto interaziendale
“Dimissioni Protette” che ha visto partecipi oltre all'Azienda Usl di Modena anche le
Aziende USL di Reggio E. Parma, Bologna Sud, Piacenza e l'Azienda Ospedaliera di
Parma.
OBIETTIVO DEL PROGETTO:
La guida è stata elaborata nell'intento di predisporre uno strumento informativo utile alla
gestione domiciliare dei pazienti dimessi dall'Ospedale da parte della famiglia; risponde
pertanto all'obiettivo di sostenere le azioni di presa in carico del paziente durante l'intero
percorso della malattia, percorso nell'ambito del quale giocano un ruolo non solo il
medico di base, l'Ospedale ma anche la famiglia.
Gli argomenti contenuti nella guida sono stati individuati nell'ambito di un gruppo di
lavoro al quale hanno partecipato medici ed infermieri dell'Ospedale e del Distretto e che ha
visto il contributo, nella fase di definizione dei bisogni anche del Comitato Consultivo
Misto, Tribunale per i diritti dell'ammalato, Sindacato Pensionati, Associazione Volontari
Ospedalieri, Centro Femminile Italiano.
La scelta comune è stata quella di predisporre un opuscolo dotato di caratteristiche che
consentano l'espressione dei concetti in un linguaggio comprensibile, ricco di immagini
che consentono di illustrare i comportamenti e i presidi utili per fornire risoluzione ai
problemi che si possono porre all'atto del riaccoglimento al domicilio del paziente dimesso
(in particolare pazienti in età geriatrica o pazienti disabili).
Nello specifico nell'opuscolo vengono affrontate le seguenti tematiche:
Preparazione della casa e disposizione degli spazi gestione degli spazi da parte del
paziente.
Consigli pratici per l'igiene della persona.
Prevenzione delle ulcere da compressione.
Gestione delle stomie ecc.
235
POPOLAZIONE TARGET.
L'opuscolo viene proposto dalle Capo Sala di reparto a tutti i pazienti reclutati nei percorsi
di Dimissione Protetta; è stato stampato in lingua italiana, francese, inglese ed arabo per
consentire anche ai pazienti e alle famiglie di altra lingua di poter consultare l'opuscolo.
INDICATORI DI VERIFICA:
per valutare l'efficacia dello strumento informativo di recente introduzione nelle Unità
Operative del nostro Ospedale è in fase di elaborazione un questionario che si ripropone di
valutare principalmente la comprensibilità e la utilità dei consigli pratici riportati nella
guida nell'ambito della presa in carico del paziente da parte della famiglia.
236
TITOLO
AUTORI E
AZIENDE
Progetto di rete assistenziale per lo scompenso cardiaco.
Gibelli, G.Castiglioni, P.Barbieri*, GP.Benetti*,E.Greco*, E.Gronda**,
M.Lombardo*, E.Pusineri*** F.Pazzucconi°; F.Corna, G.Marchitelli.
Div.Cardiologi Riabilitativa, Cassano d'Adda e ASLMI2;*Dipartimento
Medicina Interna,AO Melegnano; **Istituto Humanitas,Rozzano;
***Os.S.Donato MI.
Dati della letteratura indicano che ottimizzando il trattamento extraospedaliero dello
scompenso cardiaco(SC) e' possibile ridurre la morbilità e i ricoveri collegati.
Scopo del progetto: migliorare la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco per mezzo
di protocolli condivisi e piu' stretto collegamento tra specialisti e MMG.
Metodi: -costituzione di gruppo di progetto(GP), comprendente:UO ospedaliere
interessate allo scompenso cardiaco (SC) del territorioASLMI2, del SSN(*) e
accreditati(** e ***); rappresentanti delle organizzazioni di MMG, dipartimento S.San di
Base e NOC dell' ASLMI2, farmacologo(°),statistico(*).
-Definizione delle principali criticità nel trattamento extraospedaliero dello SC;
-Distribuzione nel GP dell' incarico di sviluppare protocolli per la gestione delle stesse. Le
criticità identificate e le azioni connesse(>) sono:
1)collegamenti tra M.Ospedalieri e MMG>identificare per ogni UO ospedaliera 2 o piu'
medici dedicati allo SC e n° telefonico per contatti facilitati> tutte le UO ospedaliere.
2)omogeneizzare le terapie con quanto stabilito dalla Evidence Based Medicine>
protocolli di ter.medica, dietetica,fisica>farmacologo,cardiologi clinici(CC).
3)provvedimenti in caso di peggioramento clinico>definire criteri di deterioramento
clinico e relative azioni da parte dei MMG>CC.
4)omogeneizzare i dati di referti ambulatoriali,relazioni di dimissione ospedaliere e di
presentazione dei paz da parte dei MMG>redazione di modelli ad hoc>MMG; CC.
5)day hospital per SC concordati> redazione di protocolli di DH per SC. >NOC, CC.
6)verifica dei risultati>definire indicatori di percorso e di outcome>CC, statistico, NOC.
-Redazione di un documento discusso e approvato dal GP.
-Presentazione del documento ai MMG.
-Fase applicativa:durata prevista, per iniziare: 1 anno.
237
PRIVACY E
CONSENSO
INFORMATO
238
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Consenso del cittadino al trattamento in Day Surgery: una
scelta consapevole
Maurizio Miselli, Annalisa Bizzocchi, Maria Capalbo, Mario Salsi
Referenti:
Dott. Maurizio Miselli, 0522-860210 e mail: [email protected]
Dr. Mario Salsi, 0522-860205 e mail: [email protected] Fax: 0522-860363
Distretto di Montecchio Emilia, Ospedale "Ercole Franchini"
AUSL Reggio Emilia
Premessa
Il Piano Sanitario Nazionale e Regionale richiede la ricerca e l'attuazione di forme di
assistenza sanitaria alternativa al ricovero ordinario, proponendo il modello organizzativo
dell'assistenza Ospedaliera diurna e individuando una serie di programmi speciali per
l'avvio dell'attività chirurgica di giorno. l'AUSL di Reggio Emilia ha attivato nel Presidio
Ospedaliero l'attività di day surgery, con percorsi predefiniti ed obiettivi specifici in linea
con quanto previsto dalla delibera regionale 559 / 2000. Sono pertanto già definiti i modelli
organizzativi, la eleggibilità dei pazienti, la tipologia degli interventi e la gestione
dell'intero processo terapeutico assistenziale.
Obiettivi
! favorire una scelta più consapevole prima del ricovero;
! garantire una maggiore consapevolezza di quanto sta capitando durante il periodo di
ricovero;
! aumentare la capacità di gestione del proprio stato di salute dopo la dimissione;
! facilitare psicologicamente e socialmente i pazienti e le loro famiglie;
! semplificare le procedure di accesso ai servizi;
! creare una relazione terapeutica più intensa tra il professionista e il paziente che
consenta di raggiungere gli obiettivi previsti dal PSR.
Metodi
analisi della tipologia di informazioni che vengono attualmente fornite al paziente che deve
accedere alla day surgery, delle modalità attraverso le quali queste informazioni vengono
fornite; di quali informazioni vengono date al paziente per meglio affrontare il periodo post
ricovero ed in tal modo creare le condizioni per l'autogestione del proprio stato di salute.
Azioni
Identificazione degli elementi informativi maggiormente utili al paziente prima e dopo il
ricovero, degli strumenti e criteri procedurali per veicolare tali informazioni al paziente in
attesa di ricovero e all'atto della dimissione attraverso l'esame del materiale presente in
Azienda e su internet.
Individuazione e predisposizione di una griglia di informazione tipo da utilizzare per tutte
le patologie risolvibili con interventi in day surgery ( vedi allegati 1, 2, 4, e 4).
Indicatori
! N° questionari di gradimento compilati sul totale di quelli distribuiti
! N° dei rientri in ospedale per inosservanza delle norme di comportamento fornite
Risultati attesi
! Miglioramento della consapevolezza del cittadino nella scelta
239
!
verifica dell'utilizzo dei materiali prodotti e sulla qualità degli stessi tramite questionari
distribuiti ai pazienti che sono stati dimessi
Diminuzione dei casi di rientro in ospedale per inosservanza delle norme di
comportamento
verifica dell'utilizzo dei materiali prodotti e sulla qualità degli stessi tramite questionari
distribuiti ai pazienti che sono stati dimessi (ottobre) sullo stato di salute prodotto.
Risorse umane utilizzate
Personale dipendente dell'azienda
240
TITOLO
AUTORI:
AZIENDA
Percorso chirurgico
dott.ssa Gabriella Negrini Dirigente Sanitario Presidio Ospedaliero
Bellaria Maggiore *
D.ssa Sonia Cavallin
Responsabile Settore Accoglienza E
Informazione Presidio Bellaria-maggiore
** E-mail:
[email protected]
Presidio Ospedaliero Bellaria Maggiore
POPOLAZIONE-TARGET: Bacino utenza della AUSL Città di Bologna, 450.000 abitanti
INTRODUZIONE
L'AUSL della Città di Bologna, nell'anno 2000, ha aderito al progetto nazionale “Il
percorso chirurgico e i diritti dei cittadini”, promosso dal Tribunale per i diritti del malato e
coinvolgente una quindicina di ospedali italiani, nell'ambito di iniziative tese
all'umanizzazione del rapporto medico-paziente.
Nella relazione tra cittadino-utente e professionista sanitario si è manifestata, negli
ultimi anni, un'evoluzione significativa: da un modello “paternalistico” ci si è avviati sulla
strada del riconoscimento della libera, consapevole determinazione dell'assistito su tutto
quanto attiene alla sua salute.
Per quanto appaia poco realistico prefigurare un reale SUPERAMENTO
DELL'ASIMMETRIA INFORMATIVA tra gli attori della relazione non foss'altro per
l'oggettiva condizione di “debolezza” del paziente, in ansia per la propria salute- tuttavia la
supremazia derivante al medico dal sapere tecnico si è andata affievolendo sotto l'incalzare
del principio etico dell'autonomia DEL PAZIENTE,PER LA SPINTA
ALL'ATTUAZIONE DEL PRINCIPIO GIURIDICO DEL CONSENSO INFORMATO.
Per potersi estrinsecare, tale autonomia necessita peraltro di un'informazione al paziente
precisa, chiara, sufficientemente articolata e facilmente comprensibile.
Nel processo di comunicazione è meritevole di considerazione un ulteriore elemento,
riguardante il coordinamento tra la pluralità di professionisti che, a vario titolo,
intervengono nella gestione del malato.
Su questo scenario di fondo si colloca la peculiare interazione tra paziente e chirurgo.
OBIETTIVI DEL PROGETTO
Gli obiettivi concretamente perseguiti sono così sintetizzabili:
miglioramento degli aspetti informativi del paziente candidato ad intervento
chirurgico programmato AFFINCHE' POSSA ESERCITARE IL SUO DIRITTO DI
SCELTAFRA DIVERSE TIPOLOGIE DI INTERVENTI CHIRURGICI;
- raccordo operativo tra medici di medicina generale e medici ospedalieri TESO A
MIGLIORARE LA CONTINUITA' NELLA CURA;
- snellimento dell'iter che dalla prospettazione di necessità di terapia chirurgica
giunge alla esecuzione della stessa ed alla successiva fase di controllo.
INDICATORI DI STRUTTURA E DI PROCESSO:
Sulla base di una traccia elaborata dal team di progetto a livello nazionale, in sede locale
241
è stato costituito apposito Gruppo di lavoro E DI RICERCA -composto da : 1 Medico di
Medicina Generale, 1 Medico ospedaliero (è stata prescelta l'U.O. di Chirurgia
vascolare, quale partecipante alla prima sperimentazione), 2 Rappresentanti DEL
COMITATO CONSULTIVO MISTO DELL'AZIENDA CITTA' DI BOLOGNA,
SCELTI FRA I RAPPRESENTANTI DELLE ASSOCIAZIONI dei cittadini-utenti, il
Responsabile del Settore ACCOGLIENZA E INFORMAZIONE del Presidio
ospedaliero, con il coordinamento della Direzione medica del presidio- a cui è stato
attribuito il compito di stilare dettagliato protocollo operativo.
LA SCELTA DELL'U.O. DI CHIRURGIA VASCOLARE HA DETERMINATO
ALCUNE PRIME SPECIFICITA' RISPETTO ALLA TRACCIA ELABORATA A
LIVELLO NAZIONALE
Dalla dialettica tra componente professionale e rappresentanza dei cittadini è scaturita
un'approfondita analisi delle diverse tappe del percorso chirurgico e delle problematiche
ivi correlate.
CONTENUTI
Alcuni tratti del protocollo comportamentale, riguardanti il rapporto con l'assistito, sono
sinteticamente riferiti nel seguito.
- Medico di riferimento.
Si è ritenuto importante identificare un medico di riferimento per l'intero corso del
ricovero; tale individuazione richiede peraltro la soluzione di problemi organizzativi si
pensi alla rotazione dei medici nelle diverse attività: sala operatoria, ambulatorio, reparto-.
Per conciliare le esigenze del paziente con i vincoli di cui sopra, si è scelto di designare,
quale referente, il medico che provvede alla redazione del verbale di ingresso in ospedale
ed al primo inquadramento anamnestico-obiettivo, mantenendo la facoltà dell'assistito di
scegliere, all'interno della équipe di cura, un medico di propria fiducia.
Il pz. potrà interagire con il medico referente nel rispetto dei tempi stabiliti per i colloqui,
allorquando gli impegni di lavoro non consentano al sanitario di visitare quotidianamente il
paziente.
- Informazione sui trattamenti sanitari
Fermo il rispetto delle linee guida adottate nel 1999 in materia nel Presidio ospedaliero, si è
riaffermato essere l'informazione una componente inscindibile di ogni attività
assistenziale, iscritta all'interno di una relazione continua tra il paziente e l'operatore
sanitario.
Occorre peraltro evitare una frammentazione dell'attività, attraverso disorganiche
informative e reiterate richieste formali di consenso a trattamenti anche minimali, in
assenza di una sostanziale informazione sugli aspetti pregnanti.
Non appare utile, oltre che possibile, chiedere di continuo al paziente se acconsente ad ogni
pur minimo atto assistenziale; non sembra essere questa l'essenza del rispetto della volontà
del malato.
Solo se si instaura un dialogo non occasionale né stentato, puo' immaginarsi realizzata
quell'informazione che funge da necessario presupposto ad ogni manifestazione di assenso
o dissenso.
La prima tappa informativa è rappresentata dal contatto con il medico curante per solito
MMG-, con una iniziale illustrazione, anche se a carattere generale, dei possibili scenari.
242
Elemento particolarmente delicato è quello dell'indirizzamento, da parte del MMG, a
questo o quel centro, anche se per la sola visita specialistica.
Se in molti casi non si ravvisa la opportunità di un indirizzo specifico, lasciando che l'utente
scelga tra le possibilità che gli vengono offerte, ad esempio dal CUP metropolitano,
talvolta, quando si tratti di patologia meritevole di trattamento impegnativo, il medico
viene richiesto di indicare il centro che egli reputa piu' qualificato.
Per quanto ci si stia avviando sulla strada dell'accreditamento e della teorica fungibilità
delle diverse strutture sanitarie certificate, non si puo' ignorare che diversità sussistono pur
sempre ed il medico, sulla scorta dell'esperienza maturata, puo' avere ottime ragioni per
prediligere un centro in luogo di un altro.
Tale opzione non appare censurabile, quando non sia dettata da motivazioni
extrascientifiche e sia volta a perseguire il miglior risultato possibile per l'assistito.
La seconda tappa dell'iter chirurgico vede il paziente nell' ambulatorio dello specialista.
In questa occasione, se lo specialista suggerisce un trattamento chirurgico, occorre fornisca
ampia informazione sulle possibili alternative, sulla lista d'attesa, sui rischi e sui benefici,
sulle strutture c/o le quali ci si puo' rivolgere, fornendo così al paziente la possibilità di
riflettere su quanto gli è stato spiegato, di consultarsi, di decidere quindi ponderatamente.
Particolare attenzione va riservata al caso in cui il medico reputi non indicato un dato
trattamento -in ragione della bassa probabilità di successo-, nel quale il malato ripone per
contro le proprie speranze.
Il rispetto del principio di autonomia impone al medico di non mettere in discussione il
complesso dei valori che conduce una persona ad assumere una determinata decisione,
ancorché in dissonanza con il suo convincimento.
Come un assistito puo' liberamente decidere di non acconsentire ad un trattamento, così gli
è data facoltà di accettare un trattamento anche se il medico gliene ha rappresentato i rischi,
superiori a quelli attendibili da una condotta astensiva.
Quanto alla forma, si ravvisa l'inopportunità del ricorso alla sola modalità scritta: questa
puo' corredare quella verbale ma senza sostituirla.
La produzione di analitiche informative scritte puo' indubbiamente apportare un utile
contributo
a condizione peraltro che esse siano redatte in termini agevolmente comprensibili da parte
di una persona non “addetta al mestiere”.
Frequentemente tali informative perseguono un prevalente scopo “difensivo” e sono stilate
con terminologia tecnica oppure contengono informazioni che non risultano di chiara
interpretazione per l'utente.
Questione spinosa è quella della verifica della comprensione, da parte dell'assistito, dei
messaggi trasmessi dal medico: se già sul piano teorico appare non agevole
l'individuazione di un modello generale di test - si potrebbe far succintamente ripetere al
paziente. ma non si ha garanzia che poi non metabolizzi altro-, non ci si puo' nascondere le
difficoltà operative dell'attuazione di una sistematica verifica.
Un'ulteriore tappa coincide con la degenza: l'informazione iniziale deve abbracciare il
complesso del processo assistenziale, così da evitare incomprensioni “in corso d'opera”.
Al termine del ricovero, al di là della lettera di dimissione strumento a contenuto tecnico,
indirizzato al medico curante-, è quasi sempre necessario fornire all'assistito le
informazioni di immediato interesse, sulla condotta da tenere, l'attenzione da porre ad
eventuali sintomi, le precauzioni da osservare.
243
VERIFICHE:
Elaborato il documento esplicitante gli impegni e le modalità di attuazione delle varie fasi
del percorso, con particolare attenzione anche agli aspetti inerenti alla privacy, si è
provveduto altresì a predisporre questionario valutativo CHE MISURASSE I RISULTATI
DELL'ATTUAZIONE DEL PERCORSO CHIRURGICO, da somministrare agli utenti.
Il progetto, è in piena attuazione nell'U.O. di chirurgia vascolare con conclusione dal
momento sperimentale a fine anno 2001-, è stato successivamente esteso alle altre UU.OO.
afferenti al dipartimento chirurgico dell'Ospedale Maggiore.
244
DEFINIZIONE DI
PROCEDURE
RAZIONALIZZAZIONE
DEI PERCORSI
245
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Un progetto di attivazione di linee guida
*S.Acquarone, **F. Gramondo ***C.Mazzei,****R.Predonzani,
*****M.T.Rilla *****G.Serrati
*U.O. Cardiologia P.O.di Imperia
**U.O. Chirurgia Vascolare PO
Imperia
*** Servizio Immunotrasfusionale P.O. Imperia
****Dipartimento di staff
Direzione Generale
***** U.O.
Neurologia P.O. Imperia
ASL 1 Imperiese
Nei progetti di qualità aziendali della ASL1 Imperiese è stata inserita anche l'attivazione
della EBM e di progetti di sviluppo di linee guida per la razionalizzazione dell'attività
ospedaliera.
In quest'ottica è stato organizzato un gruppo di lavoro aziendale sull'EBM che, dopo un
corso di addestramento svoltosi presso l'Ospedale Cantonale di Bellinzona nel Luglio
2001, ha iniziato una propria attività di lavoro basato sul project management.
Si sono creati due sottogruppi; il primo gruppo di lavoro (attualmente unico operativo),
composto da un medico del dipartimento di staff, un cardiologo, due neurologi ed un
immunoematologo, ha individuato come obiettivi iniziali delle ricerche riguardanti le
problematiche connesse al trattamento in pronto soccorso dei traumi cranici minori e degli
eventi sincopali con l'obiettivo di definire delle linee guida.
Le due patologie in oggetto sono di riscontro molto frequente, specie durante il periodo
estivo; la ASL1 Imperiese è costituita da tre Presidi Ospedalieri (Imperia, Sanremo e
Bordighera), ciascuno con un proprio Pronto Soccorso e con un bacino turistico molto
ampio. Durante l'estate il pronto soccorso serve da bacino, specialmente ambulatoriale, a
tutto il comprensorio turistico e pertanto è frequente che gli utenti si rivolgano alle strutture
ospedaliere per tali eventi.
Obiettivo del progetto è quello di individuare delle linee guida che permettano ai medici di
P.S. di razionalizzare l'iter diagnostico e limitare il ricorso al ricovero ospedaliero ai soli
casi necessari.
Nel 2000 infatti i ricoveri per episodi sincopali sono stati circa 240 casi e quelli per traumi
cranici minori sono stati circa 340 casi. Sono ricoveri che la Regione Liguria ha indicato
quali ricoveri “impropri” e per i quali è pertanto necessario prevederne una riduzione.
E' stata effettuata una vasta ricerca su Pubmed e su altre riviste ondine e si sono ricercate
linee guida delle società scientifiche, stendendo una prima proposta adattabile alla nostra
realtà.
Successivamente il documento è stato presentato in una riunione alla quale sono stati
invitati diverse figure professionali ( radiologo, pediatra, medico di pronto soccorso,
chirurgo) al fine di discutere con loro l'applicabilità di quanto proposto.
Sono stati discussi le modalità di arrivo al Pronto Soccorso, le varie fasi di coinvolgimento
dei vari specialisti nella gestione del paziente e i diversi protocolli diagnostici con per
ciascuno l'identificazione del “golden standard”; sono state date inoltre indicazioni in
merito alle modalità di ricovero.
Si è pensato inoltre di fornire ai pazienti (e nel caso dei bambini ai loro genitori) un libretto
di informazione dove si descrive in modo semplice la patologia od il trauma subito e si
danno indicazioni su eventuali controlli da porre in atto nelle successive 24 ore; verranno
inoltre inserite consigli sulla prevenzione dei traumi e sulle manovre da attuare in caso del
246
ripetersi dell'evento.
Questa azione informativa dovrebbe da un lato aiutare a tranquillizzare l'utente e dall'altro
svolgere un compito educativo di prevenzione a questi eventi.
Il risultato atteso è quello di una riduzione dei ricoveri per la patologia in oggetto nei
tre Presidi Ospedalieri della A.S.L tra il 2001 ed il 2002..
247
TITOLO
AUTORI
Organizzazione dell'Emergenza intra-ospedaliera: progetto EM.I.OS
§
Nelli M.*, Cappato S.^, Del Carpio G.°, e Gruppo Operativo
*Direzione Sanitaria, ^ Chirurgia Generale, ° Pronto Soccorso
AZIENDA
Introduzione: l'arresto cardiaco (AC) improvviso è un evento epidemiologicamente
rilevante nella popolazione generale; dagli stessi dati statistici risulta che quello
ospedaliero sia sicuramente un ambiente più a rischio di AC ed in particolare emerge che la
percentuale di sopravvivenza nei reparti di cura intensiva è notevolmente elevata mentre in
quelli “generici” è drammaticamente bassa (90% vs 15%). Il problema, pur mantenendo la
pertinenza dei servizi di emergenza (rianimazione, pronto soccorso, unità di cura intensiva
coronarica), deve essere affrontato iniziando a sottolineare invece l'importanza di quella
che viene definita la “Catena della sopravvivenza”: attivazione del Servizio di
Emergenza, Rianimazione Cardiopolmonare di base, Defibrillazione, Rianimazione
Cardiopolmonare avanzata. Ne consegue che l'appropriatezza e la qualità delle manovre di
rianimazione dipendono strettamente dalle modalità di addestramento degli operatori
sanitari coinvolti.
Obiettivi: per assicurare la tempestività dell'intervento, è necessaria un'organizzazione
intraospedaliera efficiente che permetta un perfetto susseguirsi degli anelli della catena
della sopravvivenza in modo tale da non vanificare il risultato finale. L'aspetto
organizzativo è indubbiamente condizionato dalla struttura del nostro Ente e dal personale
a disposizione; si dovrà inoltre definire le modalità di attivazione e individuare il personale
referente, in relazione ai vari livelli di competenza e qualificazione. Ugualmente
prioritaria sarà la dotazione dei materiali e dei farmaci e la loro ubicazione con un sistema
standardizzato per tutti i reparti. Pertanto l'obiettivo risulta quello di individuare la
soluzione più efficace ma anche più efficiente tenendo conto, quindi delle variabili che
riguardano principalmente l'architettura da una parte e le risorse umane e strumentali
dall'altra.
Materiali e Metodi: la strada che si è scelta è quella di due percorsi operativi indirizzati
verso l'organizzazione vera e propria ed il processo di formazione del personale ed ha visto
coinvolti un gruppo di Operatori Sanitari con diverse competenze sempre nell'ambito
dell'emergenza.
Risultati: è stato redatto un protocollo operativo “ Organizzazione per l'Emergenza
Intraospedaliera: Progetto “EM.I.OS”. Si tratta di un manuale che prende in esame le varie
fasi organizzative che hanno portato l'attuazione di un piano per l'intervento coordinato in
caso di arresto cardiaco o di paziente politraumatizzato. Viene, infatti, descritto quando
attivare il sistema, la modalità con cui l'informazione è fornita all'utenza ed ai dipendenti
con il preciso obiettivo di accrescere la sensibilizzazione al problema, sono descritti i livelli
di addestramento per il personale ed i relativi programmi in accordo con le Linee Guida
delle Società Scientifiche riconosciute quali l'AHA (American Heart Association) e BTLS
International, sono stati descritti i motivi che hanno portato alla scelta del personale che
farà parte delle squadre di intervento ed il Sistema di Chiamata. E' presente una parte
dedicata alla strumentazione e dislocazione delle risorse, mentre si è sottolineata la
248
necessità di una standardizzazione delle operazioni e si è istituito un sistema per il
Controllo della Qualità. Infine, sono state definite le Responsabilità di ogni Operatore e del
Coordinamento interno.
Per quanto riguarda l'aspetto della formazione è stato avviato il progetto che permetterà,
entro i primi sei mesi del 2002, di formare tutti gli Operatori dell'Ente attraverso i corsi
BLS, BTLS, ACLS.
Conclusioni: il progetto che ha portato all'elaborazione di questo manuale operativo è
sicuramente ambizioso ma risponde a bisogni specifici di assistenza. Nato dalla necessità
di coniugare la teoria alla pratica, si è cercato di puntare sull'importanza della formazione
del personale e della condivisione da parte di tutti di questo tipo di approccio all'emergenza
intraospedaliera.
§
Nominativi dei partecipanti al Gruppo Operativo sig.ra Bianco (infermiera
professionale della rianimazione), sig.ra Biglieri (infermiera professionale dell'UOPSA),
sig. Briganti (infermiere professionale del pronto soccorso), dott. Buscaglia (medico
rianimatore), dott. Cappato (medico chirurgo), sig. Croci (infermiere professionale del
pronto soccorso), dott. De Paoli (medico chirurgo), dott. Falcidieno (medico cardiologo),
sig. Fazio (infermiere professionale del pronto soccorso), dott.ssa Guido (medico
rianimatore), sig. Moschillo (infermiere professionale del pronto soccorso), dott. Nelli
(medico di direzione sanitaria), sig.ra Pienovi (infermiera professionale della
rianimazione), sig. Robello (infermiere professionale del pronto soccorso), sig. Verbanaz
(ufficio tecnico).
249
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Basi esplicite delle scelte terapeutiche a garanzia della efficacia clinica
e della partecipazione attiva dei cittadini.
Referente dottssa Barbara Curcio Rubertini, direttore Uff. Sviluppo
Organizzativo
v. Sani 15, 42100 Reggio Emilia, tel: 0522-296813.fax: 0522-296843. Email [email protected]
Barbara Curcio Rubertini, M. Pinotti, M. Ravelli, M. Scurti, F. Prandi, C.
Ruozi, D. Orlandini, M. Grossi.
Az. Osp. ASMN
Contesto:
Il mondo dell'assistenza sanitaria e delle sue tecnologie, in particolare, è turbolento, molte
sono le forze che lo condizionano, molte sono le sollecitazioni che ne derivano per la
gestione delle organizzazioni sanitarie, per la consapevolezza dei cittadini, per le
aspettative dei pazienti, per la competenza dei professionisti sanitari stessi.
Il progetto presentato si muove nell'ottica del sedicesimo obiettivo di Salute21: 'una
gestione attenta alla qualità dell'assistenza', che il 3^Piano Sanitario Regionale (19992001) traduce nel disegno strategico del Governo Clinico..
Il progetto inoltre supporta l'impegni di garanzia della performance professionale ed
organizzativa che gli operatori dell'Arcispedale SMN hanno espresso nella 'carta dei
valori e degli impegni'.
Obiettivi del Progetto
Creare una infrastruttura di riferimento: Clinical Effectiveness Unit (CEU), stabile,
visibile, strettamente connessa al Sistema Qualità aziendale, costituita da un
professionista per ogni dipartimento. Tale rete vuole essere il supporto a tutti i livelli
dell'organizzazione nell'applicazione della metodologia EBM (evidence based
medicine) alla ricerca e valutazione critica dei risultati della ricerca scientifica, nella
valutazione dell'efficacia delle prestazioni nel loro particolare contesto, nell'analisi della
realtà assistenziale e nell'individuazione delle priorità degli interventi nonché nella
conduzione degli stessi.
Questo gruppo è individuato come supporto e facilitatore per le attività di garanzia della
qualità clinica che a partire dall'anno 2002 saranno applicate in modo sistematico e
continuativo.
L'approccio 'evidence based' e l'impegno alla verifica dei risultati, di cui il gruppo è
portatore, rende esplicite le ragioni delle scelte terapeutiche, questa sarà la base per
rafforzare la condivisione delle scelte tra gli operatori e costruire rapporti terapeutici in cui
possa essere garantita la consapevolezza del paziente e la sua attiva partecipazione.
Popolazione target
Tutti i professionisti dell'ASMN, gli specialisti territoriali ed i medici di medicina
generale, dal momento che il progetto ha una prospettiva di integrazione del sistema e di
orientamento al paziente.
Indicatori di struttura, processo, esito.
Inserimento della CEU nell'organizzazione aziendale, gruppo formalizzato di
riferimento.
Iniziative intraprese: produzione di reports scientifici, adattamento ed implementazione
250
di LG, pianificazione e conduzione di Audit, attività di valutazione del rischio.
Aumento della appropriatezza nelle pratiche cliniche oggetto di revisione o di Linea
Guida.
Valutazione dei risultati.
Grado di adesione nell'attuazione di linee guida o protocolli,
grado di trasformazione della pratica clinica se tale necessità emerge nell`auding
grado di riduzione di eventi indesiderati e prevenibili.
251
TITOLO
AUTORI
Definizione di procedura di accesso, trasferimento e dimissione
Dott.ssa Patrizia Farruggia Direttore Presidio Ospedaliero Bellaria
Maggiore **, D.ssa Sonia Cavallin Responsabile Settore Accoglienza E
Informazione Presidio Bellaria-maggiore **, Dott. Andrea Longanesi
Dirigente Sanitario Presidio Bellaria-maggiore *
Sig.ra Mariarosa Berdondini -referente Urp Ospedale Bellaria * Email: [email protected]
AZIENDA
Presidio Ospedaliero Bellaria-maggiore - Direzione Settore Accoglienza e
Informazione
POPOLAZIONE-TARGET: Bacino utenza della AUSL Città di Bologna, 450.000 abitanti
Il Presidio Bellaria-Maggiore unico Presidio Ospedaliero dell'Azienda USL della Città di
Bologna per la particolare conformazione logistica delle sue strutture che si sviluppano su
architetture molto dissimili tra loro ha presentato notevoli difformità nei percorsi sia
d'accesso che di dimissione che spesso hanno disorientato gli utenti che accedono ai nostri
Ospedali.
Da qui l'esigenza di uniformare e diffondere le informazioni sui criteri di accesso,
trasferimento e dimissione tra le diverse Unità Operative del nostro Presidio rendendo
omogenee le modalità organizzative delle attività operative e rendendole “visibili” non
solo al proprio interno, ma anche ai Settori di Front-Office deputati alla circolazione delle
informazioni.
Si è quindi progettato, con supporto informatizzato, uno schema di procedura con linee
guida e percorsi facilitati che ogni Unità Operativa ha predisposto e completato o
autonomamente o con la collaborazione del Settore Accoglienza e Informazione che ha
offerto consulenza ,quale facilitatore di percorso. Le referenti degli URP sono state
contattate dai referenti delle UU.OO. per redigere in collaborazione la procedura
informatizzata secondo i criteri dell'accreditamento (ISO9000).
OBIETTIVI:
L'obiettivo esplicitato è stato quello di:
!descrivere le varie tipologie di accesso (sia per ricovero che per esami nelle diagnostiche)
ed i relativi percorsi organizzativi;
!definire le modalità di accoglienza, di assistenza, di dimissione e continuità assistenziale
post-ricovero;
!acquisire protocolli organizzativi uniformi per le attività routinarie e per le situazioni di
emergenza-urgenza.
METODOLOGIA:
Ogni Unità Operativa ha quindi presentato entro il primo trimestre di quest'anno il proprio
lavoro. In questo modo si è raggiunto il fine di rendere omogenee le modalità di
accettazione/accoglienza, il percorso assistenziale, la risposta ad eventuali situazioni di
emergenza-urgenza, la fase di dimissione ed eventuali momenti di continuità assistenziale
nel post-ricovero.
252
A titolo esemplificativo le UU.OO. hanno in molti casi allegato copie di protocolli in uso ad
esempio per la prenotazione di ricovero, della lettera di dimissione standardizzata, del
protocollo di accoglienza.
INDICATORI DI STRUTTURA, PROCESSO ED ESITO
Aderendo alle Linee Guida e requisiti specifici proposti nel documento dell'Agenzia
Sanitaria Regionale del marzo 1998 per “l'Autovalutazione e Accreditamento delle
strutture sanitarie” sono stati seguiti i criteri di descrizione, redazione, oggetto e obiettivo
della procedura, campo e luogo di applicazione della stessa, riferimenti legislativi,
Descrizione delle responsabilità sia con uso di matrice che con diagramma di flusso,
contenuti e modalità operative e modalità di verifica di contenuto ed operativa.
VERIFICHE A CURA:
!del nucleo di valutazione (lettera di dimissione redatta secondo le norme di buona
qualità)
!della Direzione Sanitaria (verifica tempi di redazione della scheda nosologica)
!dell'Ufficio Relazioni con il Pubblico (presenza o assenza di reclami/istanze con
reportistica).
Tutte le procedure sono quindi state presentate alla Direzione Sanitaria e al Settore
Accoglienza e Informazione che ne hanno valutato i contenuti e la rispondenza a quanto
descritto.
** L.go Nigrisoli, 2 40124 BOLOGNA tel. 051 647.8320
** L.go Nigrisoli, 2 40124 BOLOGNA tel. 051 647.8952
* ViaAltura, 3 40139 BOLOGNA tel. 051-622.5792
253
TITOLO
AUTORI
HACCP
autocontrollo e miglioramento della qualità dei
pasti somministrati ai pazienti degenti.
Coordinatore Locale della rete dott.ssa Ida Ramponi
Responsabili di progetto: dott.ssa A. Ardini Direzione Sanitaria sig.ra
Bedogni Servizio dietetico Como sig.ra P. Rossi servizio dietetico
Menaggio.
AZIENDA
Target: il progetto si rivolge:
! AI PAZIENTI IN QUANTO FRUITORI FINALI DEL SERVIZIO
! AI PAZIENTI IN QUANTO ATTORI DEL MIGLIORAMENTO, INTERVISTATI
RISPETTO ALLAQUALITà PERCEPITARISPETTO AL SERVIZIO EROGATO
! AGLI OPERTORI DEL SERVIZIO CUCINA - MENSA IN ORDINE ALLA
METODOLOGIA PER L'AUTOCONTROLLO
OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROGETTO
! REVISIONE DEL MANUALE HACCP 1 EDIZIONE 1999
! REVISIONE DEL RICETTARIO
! DEFINIZIONE DI UN OPUSCOLO PER I PAZIENTI RISPETTO AI CRITERI
UTILIZZATI PER LA STESURA DEL RICETTARIO PAZIENTI “NORMALI”
! DIETE SPECIALI
! ELABORAZIONE RISULTATI DELLA SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI
! DIFFUSIONE DEL RICETTARIO AGLI OPERATORI DELLE UNITà OPERATIVE
DI DEGENZA
Tempi di realizzazione risultati finali maggio 2002
! Revisione ricettari settembre 2001 (raggiunto)
! Revisione manuale HACCP maggio 2002
! Definizione ed elaborazione dell'opuscolo informativo ai paziente dicembre 2001
! Elaborazione risultati misurazione della soddisfazione degli utenti settembre 2001
Risultato atteso
! coinvolgimento dei pazienti / clienti nel miglioramento del servizio offerto, in
termini di qualità e bontà delle proposte dietetiche
! Coinvolgimento di tutte le figure professionali nell'attuazione dell'autocontrollo
previsto dal decreto 155 HACCP.
254
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
L'Emergenza Urgenza
Zucco F.° Franzesi A. * Boselli E. * Isorni G.* Brioschi F.* Doniselli
A.**° Direttore di Struttura Complessa DEA *Dirigente Medico
Servizio Anestesia e Rianimazione **Responsabile
Ufficio Formazione Permanente tel 02 99513299 e mail: [email protected]
A.O. G.Salvini
Introduzione
La gestione dell'emergenza urgenza rappresenta uno degli obiettivi principali delle
Aziende Ospedaliere della Regione Lombardia . Dal 1997 l'Azienda Ospedaliera G.Salvini
ha iniziato un percorso programmatico riorganizzativo sull'emergenza sanitaria lungo 3
direttive principali
! EMERGENZA URGENZA INTRA OSPEDALIERA
! EMERGENZA URGENZA EXTRA OSPEDALIERA TERRITORIALE
! FORMAZIONE DEL PERSONALE
EMERGENZA URGENZA INTRA OSPEDALIERA
a) Acquisite Unita' mobili per l'emergenza, identiche e omogeneamente organizzate, in
ogni Presidio Ospedaliero (carrelli per l'emergenza e defibrillatori), disponibili presso
ciascuna Unita' Operativa.
2001: 24 Unita' presso il P.O. di Garbagnate Milanese. 2002: Acquisizione delle restanti
Unita' per i P.O. di Bollate e Rho-Passirana
b) Elaborato un Protocollo operativo intraospedaliero per la gestione delle Unita' di
emergenza, basato sull'attivita' di 2 Nuclei di verifica, uno interno a ciascuna Unita'
Operativa (Nucleo di Controllo Interno: 3 membri) ed uno esterno, dipendente
funzionalmente dal D.E.A. (Nucleo di Controllo Esterno: 2 membri). I 2 Nuclei verificano
regolarmente le Unita' di emergenza: N.C.I. settimanalmente, N.C.E. a random.
c) Predisposto un Protocollo per la gestione dell'emergenza-urgenza interna, con
definizione di chi fa cosa dall'evento sino all'intervento delle equipes sanitarie, con
particolare definizione dell'intervento in caso di arresto cardiaco.
d) Predisposto un sistema di valutazione di qualita' nella gestione dell'emergenza intra
ospedaliera.
EMERGENZA URGENZA EXTRA OSPEDALIERA TERRITORIALE
1) Attivato un Mezzo di soccorso avanzato, con equipe sanitaria a bordo (1 medico
rianimatore, 1 I.P. di Rianimazione e 1 autista soccorritore). Il mezzo e' stato attivato
sperimentalmente nel 1995, e dal Marzo 2001 opera 24 ore su 24, 365 giorni l'anno, nel
territorio nord ovest della Provincia di Milano. L'attivita' dipende funzionalmente
dalla Centrale Operativa 118 (C.O.E.U.) , di Milano, con sede presso l'Azienda
Ospedaliera Ca' Granda Niguarda di Milano ed e' organizzata da un Coordinatore
Locale per l'emergenza urgenza (C.L.E.U.)
Si tratta dell'unico mezzo di soccorso avanzato attivo nel territorio della Provincia di
Milano.
2) L'attivita' e' regolata da una Convenzione stipulata nel 2000 tra A.O. G.Salvini e l' A.O.
Ca' Granda', sede della C.O.E.U.. La Convenzione e' il primo esempio in Lombardia di
atto regolatorio tra Strutture Sanitarie finalizzato alla gestione dell' emergenza urgenza
territoriale.
3) I mezzi di soccorso e l'autista soccorritore sono forniti, a turno, da un pool di Enti non
255
profit di pubblica assistenza operanti nell'area (C.R.I. di Garbagnate e Paderno, P.A.S.
di Senago, S.O.S. di Novate, Croce d'Argento di Limbiate e Croce Viola di Cesate),
convenzionati con la A.O. Ca' Granda.
4) Il personale sanitario, 30 medici e 28 Infermieri, fa parte di un pool dei 3 Servizi di
Rianimazione dei Presidi di Garbagnate, Rho e Bollate ed opera in regime di " sistema
premiante", caratterizzato da una tariffazione oraria, considerata "libera professione
intra moenia".
5) Presso il P.O. di Garbagnate e' stata predisposta una sede operativa, collegata
telefonicamente e informaticamente alla C.O.E.U.
6) Dal Marzo 2001 l'incidenza degli interventi nelle 24 ore e' stato di 2,19, con una
prevalenza del 66% di soccorsi per patologie mediche rispetto a quelli per patologie
traumatiche.
FORMAZIONE DEL PERSONALE
Dal 1996 e' in attto un programma di formazione continua sull'emergenza urgenza rivolta a
tutto il personale sanitario dipendente dell'Azienda Ospedaliera. L'attivita' e' programmata
annualmente da un Gruppo di progetto permanente, istituito dall'Azienda all'interno della
Commissione per la Formazione Permanente. Il Gruppo di Progetto n. 4 per la formazione
nell'emergenza urgenza e' dotato di budget
autonomo, deciso ogni anno dall'Azienda. Le linee di sviluppo pluriennale della
formazione nell'emergenza urgenza aziendale sono:
1) Formazione nelle tecniche di rianimazione cardio polmonare (B.L.S.) per tutto il
personale sanitario: nell'Azienda sono attivi n. 8 Istruttori certificati e qualificati presso la
Centrale Operativa, secondo le linee I.R.C.; sinora sono stati sinora effettuati n.138 corsi
giornalieri e sono stati certificati n. 1188 dipendenti tra medici, infermieri e altro
personale.
2) Formazione del personale medico alla defibrillazione precoce. Nel 2001 sono stati
formati all'interno del P.O. di Garbagnate n. 192 medici, da n. 7 formatori
precedentemente certificati e qualificati nella formazione sulla d.p. La formazione verra'
estesa nei prossimi anni al personale medico degli altri presidi ed in base alle nuove
normative, probabilmente agli infermieri professionali
3) Formazione del personale dell'area critica (Pronto Soccorso, Terapie Intensive) nelle
tecniche di soccorso specifiche per altri settori, quali quello dell'assistenza al
politraumatizzato (A.T.L.S.) e al paziente pediatrico (P.B.L.S.)
FUTURO
L'A.O. G.Salvini intende potenziare il settore dell'emergenza sanitaria, secondo le 3 linee di
sviluppo sopra delineate, integrandole con nuove progettualita', per il 2002:
!Emergenza intra ospedaliera: studio di fattibilita' di un sistema di monitoraggio
centralizzato, dei parametri vitali per pazienti sub acuti o critici degenti presso le U.O.
!Emergenza extra ospedaliera: attivazione d i un secondo mezzo di soccorso di base , con
Infermiere a bordo, presso il P.O. di Rho
!Formazione: attivazione di una Sede distaccata per la formazione, integrata nelle attivita'
di formazione della C.O.E.U.
256
TITOLO
AZIENDA
Razionalizzazione dell' iter diagnostico e terapeutico dell' ipertensione
in Medicina Generale.
G.Gibelli*, M.Vezzoni, G.Mastropasqua^, M.Cavallini^, F.Corna,
G.Marchitelli, R.Giunta.
*Divisione di Cardiologia Riabilitativa P.O. Cassano d' Adda,ASL MI
2(MI)
Direzione Sanitaria ASL MI 2.
^Medici di Medicina Generale, ASL MI 2.
ASL MI 2.
Scopi del progetto:
1) promuovere tra i medici di medicina generale (MMG) l'attenzione verso l'ipertensione
(I), le patologie associate (A) e gli altri fattori di rischio cardiovascolare (FR), seguendo le
raccomandazioni formulate dall'OMS nelle linee guida dell'I(1999),
2) ottimizzare il trattamento di I, A e FR,
3) razionalizzare le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche da parte dei MMG,
4) ridurre la morbilità per le malattie cardiovascolari nel medio periodo.
Metodi:
1)Istituzione di un gruppo di progetto composto da un cardiologo, medici di medicina
generale, direzione sanitaria, esperto di statistica,
2)redazione di linee guida basate sulle raccomandazioni dell'OMS e di schede per ogni
paziente arruolato,
3)raccolta di adesioni (volontarie, con incentivo) tra i MMG,
4)riunione di presentazione delle linee guida e delle schede ai MMG,
5)arruolamento dei pazienti e follow up per 1 anno,
6)stretta comunicazione con i MMG per eventuali criticità,
7)analisi dei dati valutando in particolare:
completezza di compilazione delle schede-paziente (espressione di attenzione dei MMG
nel valutare I,A e FR); adesione alle linee guida; % di pz con PA normalizzata; spesa per i
farmaci usati nel trattamento dell' ipertensione; variazioni dei DRG correlati.
Vi e' stata una soddisfacente adesione da parte dei MMG (circa 300/450).
L' arruolamento terminera' in novembre 2001.
257
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Riorganizzazione dei percorsi clinici ed assistenziali nel DEA
dell'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino
Dott. Aldo Soragna*, Dott. Flavio Boraso**, Dott.ssa Iolanda Vigna***
*Responsabile Dipartimento Emergenza Accettazione, **Direttore
Sanitario, ***Dirigente Medico-Direzione Sanitaria
Ospedale Mauriziano Umberto I - Largo Turati n. 62, 10128 Torino, tel.
011.5085191, Fax 011.5082293,
INTRODUZIONE: la realtà del nostro ospedale ed in particolare la situazione dei reparti di
degenza, specialmente delle Medicine Generali, con l'abituale carenza di posti letti, spesso
occupati da pazienti “cronici” e l'elevato numero di accessi al Pronto Soccorso, in costante
incremento di anno in anno fa sì che un'attenzione particolare debba essere rivolta alla
funzione di “filtro” che istituzionalmente il DEA è chiamato a svolgere. I nostri dati attuali
documentano che l'80,8% delle persone trattate vengono dimesse direttamente dal DEA; la
percentuale degli accessi si divide abbastanza equamente fra problematiche internistiche e
chirurgiche/traumatologiche.
Peraltro, è situazione comune che, a causa della carenza di posti letto, alcuni pazienti non
critici, ma comunque meritevoli di ulteriori indagini, vengano rinviati per l'esecuzione
delle stesse al medico curante, con tutte le difficoltà pratiche che ciò comporta per l'utente;
inoltre, per garantire un adeguato standard di sicurezza, pazienti anziani vengono trattenuti
in regime di ricovero in quanto non dotati immediatamente di supporto, a fronte di un
problema clinico trattabile anche a livello domiciliare; ciò è dimostrato dal numero delle
segnalazioni pervenute dal DEA al servizio sociale, in media superiori a 200/anno.
OBIETTIVI: Diminuzione dei tempi intercorrenti tra la comparsa della sintomatologia,
complessa ma non critica, che conduce il paziente ad accedere alle strutture di Pronto
Soccorso ed il raggiungimento di una definizione diagnostica e di una impostazione
terapeutica precise, al fine di:
! aumentare il livello di soddisfazione dell'utenza nella fruizione del servizio
! sviluppare una cultura dell'accesso, sostenendo l'azione del medico di famiglia e
dell'assistenza domiciliare quali partners privilegiati nel trattamento dei problemi di
salute
! garantire la qualità delle cure (efficienza/efficacia) del servizio con diminuzione dei
ricoveri impropri del 10% rispetto all'attuale
! consentire la tempestività nel passaggio delle informazioni tra servizio e medico di
famiglia
CARATTERISTICHE DEL PROGETTO: Il progetto proposto cerca indagare sulle
caratteristiche della domanda e quindi di integrare la visione del servizio inteso come
“unità di emergenza - filtro” per l'azienda ospedaliera con la visione di “unità di emergenza
- crisi” dell'azienda sanitaria.
Quest'ultima deve essere strutturata ed articolata per rispondere in modo tempestivo,
preciso, flessibile e “progettuale” ai bisogni (“want”) emergenti della popolazione ed in
una certa misura anche alle sue richieste (“need”); le due unità intervengono in modo tra
loro complementare ma con logiche organizzative e gestionali diversificate. La struttura
che ne deriva si caratterizza essenzialmente per:
258
!
!
!
processi informativi, operativi e gestionali che si articolano e si sviluppano con
reciprocità, peculiarità e complementarietà.
standard diagnostico-terapeutici, assistenziali ed economici che sono concordati,
verificati e pubblicizzati e che pertanto fungono da riferimento sia per i clienti che per i
prestatori d'opera.
linee guida diagnostico-terapeutiche, assistenziali e gestionali che, elaborate sulla base
dell'evidenza scientifica e confermate dall'esperienza acquisita in loco, si costituiscono
come strumenti di definizione dei livelli di qualità e di miglioramento continuo della
stessa, sia nel campo clinico assistenziale che nel campo gestionale organizzativo.
DISCUSSIONE: Il riscontro del parziale insuccesso dei percorsi finora intrapresi ci ha
condotto a tentare di aggredire il problema con soluzione “creative” che partono dal
ripensamento di offerta di servizio piuttosto che dal contenimento quali-quantitativo della
domanda. Il progetto è stato pensato con riferimento al particolare contesto nel quale opera
il nostro ospedale; tuttavia analoghe strutture ospedaliere possono trovarvi punti di
contatto più o meno estesi, per i quali potrebbero essere sufficienti opportuni adattamenti
locali. Le linee guida proposte ed altre che si potranno ancora stilare dovrebbero avere una
valenza “universale” con gli adattamenti locali che si possono facilmente approntare;
altrettanto può valere per le modalità pratiche di attuazione del servizio.
259
SICUREZZA
260
ITOLO
AUTORI
AZIENDA
Indagine epidemiologica in pazienti critici positivi alla
titolazione anti-legionella.
* M. Orlando **GP. Pagliari; **M. Assensi; *** M.Vassallo;
*Direzione Sanitaria Azienda USL 1 Imperiese, **Direzione Sanitaria
P.O. di Imperia, **CIO P.O. di Imperia, *** Sez. Microbiologia Lab.
Analisi P.O. di Sanremo.
ASL 1 Imperiese
Obiettivi:
! monitorizzare attraverso uno studio di incidenza la presenza di
anticorpi antilegionella in pazienti cristici, che afferivano al Reparto di Terapia Intensiva del Presidio
Ospedaliero di Imperia;
! valutare se l'incidenza dei soggetti positivi alla titolazione sia attribuibile come
ospedaliera oppure extraospedaliera.
Metodo:
sono stati monitorizzati, per un periodo di circa 2 anni (dall'8/95 al 10/97), tutti i pazienti
(220) all'ingresso del Reparto di Terapia Intensiva (3 p.l.) ai quali sono stati titolati gli
anticorpi nti-legionella con il metodo dell'immunofluorescenza indiretta (Ag. Legionella
sieropositive 1-6).
Risultati:
Dal nostro studio emerge che l'11% del campione analizzato risulta positivo con tassi che
oscillano dal 1:256 al 1:512, il 22% risulta bordelaine (1:128), il 62% negativo, mentre il
restante 6% consta di dati non attendibili.
Conclusioni :
Lo studio dimostra come anche attraverso una attenta sorveglianza di soggetti afferenti alle
nostre strutture si possa controllare, a livello ospedaliero, una patologia endemica nella
nostra Provincia.
Inoltre la stretta collaborazione con i Medici di Medicina Generale che operano a livello
territoriale, consente di individuare precocemente sia i casi di infezione da legionella, sia
ottemperare alle disposizioni legislative recentemente emanate (“Linee-guida per la
prevenzione e il controllo della legionellosi” pubblicato sulla G.U. n° 103 del 05/05/2000),
nonché avviare un programma di sorveglianza continuo e preventivo per l'individuazione
dei serbatoi comuni che la determinano.
261
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Misure di isolamento del paziente in ospedale: realizzazione di un
manuale operativo
Nelli M.*, Cenderello N.°, Fabbri P.°, Congiu G.^, Crisalli MP”, Casini
§
#
Lemmi M. , Folegnani A. e Gruppo Operativo
*Direzione Sanitaria, ° Ufficio addetto al controllo delle infezioni
§
ospedaliere, ^ Ufficio Assistenti Sanitarie, “Malattie Infettive, Laboratorio
§
analisi, Ufficio infermieristico
A.O.Galliera Genova
Introduzione: L'Ospedale Galliera, costruito nel lontano 1884, vantava soluzioni
architettoniche all'avanguardia per la fine dell'800, non solo dal punto di vista del comfort
per i pazienti, ma anche dal punto dell'applicabilità delle norme igieniche fornite dalle fonti
scientifiche di quel momento. Con il passare degli anni, alla luce delle nuove conoscenze
scientifiche, che hanno profondamente modificato le concezioni di epidemiologia delle
malattie infettive trasmissibili, la bella architettura di questo Ospedale ha rappresentato
sempre di più un vincolo di carattere strutturale per l'applicazione delle misure preventive
per il rischio infettivo. Negli anni '99 2000 è nato quindi un progetto che ha portato alla
realizzazione del “Manuale per l'isolamento del paziente in Ospedale” , strumento per la
prevenzione delle infezioni nei pazienti, operatori e visitatori, applicabile alla realtà
strutturale degli Ospedali Galliera, nel rispetto delle linee guida internazionali del CDC di
Atlanta.
Obiettivo generale: individuare le misure di controllo del rischio infettivo efficaci,
efficienti per gli operatori sanitari, per i pazienti, per i visitatori ed attuabili nella struttura
dell'E.O. Ospedali Galliera.
Obiettivi intermedi: 1) Omogeneizzare le conoscenze scientifiche sull'argomento,
individuare le soluzioni applicative per controllare la trasmissione delle infezioni in
ospedale anche al fine di standardizzare le procedure di isolamento in tutta la struttura
ospedaliera. 2) Promuovere l'elaborazione scritta di schede operative per l'applicazione
delle PS e le precauzioni aggiuntive per la trasmissione: per via aerea, droplet/goccioline,
la tubercolosi e contatto. 3) Verificare ed aggiornare i protocolli già esistenti sulle
precauzioni per l'assistenza diretta a pazienti con isolamento di patogeni emergenti
(clostridium difficile, MRSA, scabbia, pediculosi).
Materiali e Metodi: Il CIO ha ritenuto opportuno evitare di inviare nei reparti di degenza
un manuale informativo pre-confezionato, ma ha costituito un gruppo di progetto formato
dagli OO.SS. stessi, al fine di individuare misure di comportamento in linea con le più
moderne acquisizioni scientifiche e applicabili all'interno del nostro Ospedale. Il gruppo di
progetto formato da 30 infermieri provenienti da quasi tutti i reparti di degenza con il
mandato di recepire le linee guida del CDC, hanno tramutato tali principi teorici in schede
operative, concretamente applicabili alla propria realtà. Il Manuale parte dalla definizione
più ampia del concetto “isolamento” che viene inteso non tanto e non solo come
“separazione fisica”, ma come misura di prevenzione per la trasmissione di I.O. e malattie
trasmissibili per i pazienti, oo.ss. e visitatori. Ai partecipanti del progetto, dal gruppo
operativo del CIO è stato somministrato un corso di formazione articolato in più incontri al
262
fine di approfondire ed omogeneizzare le conoscenze scientifiche. Successivamente i
componenti suddivisi in gruppi di lavoro, coordinati dalle Capo Sale Addette al controllo
I.O. hanno verificato i protocolli già esistenti, ne hanno predisposto di nuovi ed elaborato le
schede operative sulle tematiche relative ai vari isolamenti curandone la grafica e
condividendone i contenuti. La presentazione e la divulgazione del manuale all'interno
dell'Ospedale è avvenuta attraverso 2 giornate di studio (ripetute per 3 moduli). I
componenti del progetto hanno loro stessi elaborato le relazioni presentate ai momenti
formativi.
Risultati: Il Manuale strumento operativo di facile consultazione a schede operative
utilizzando il codice colore, raccolte in fascette in plastica in un quaderno ad anelli. E'
composto nella prima parte dalle Precauzioni Standard e da schede operative che riportano
gli aspetto igienici dell'assistenza a tutti i pazienti; ogni scheda operativa è numerata e
siglata:
1s = igiene delle mani, utilizzo dei DPI; 2s = smaltimento dei rifiuti, trattamento dei
dispositivi e delle attrezzature riutilizzabili, manovre rianimatorie, trasporto dei campioni
biologici; 3s = gestione della biancheria e degli effetti personali, sanificazione e
sanitizzazione ambientale, collocazione paziente, informazione sanitaria ai pazienti e ai
visitatori.
Il Manuale prosegue con le precauzioni aggiuntive alle Standard:
Trasmissione per via aerea e relativa scheda operativa = scheda 1a; Aspetti clinici ed
epidemiologici della tubercolosi polmonare con relativa scheda operativa per precauzioni
aggiuntive per il paziente con Tb sospetta o accertata = scheda 2a; Trasmissione attraverso
droplet/goccioline, elencando gli aspetti clinici ed epidemiologici delle varie forme di
meningiti, con conseguente scheda operativa per precauzioni aggiuntive alle PS per
malattie trasmesse attraverso droplet/goccioline es: meningite meningococcica = scheda
1d; Trasmissione per contatto, aspetti microbiologici dei patogeni emergenti: Cl. Difficile,
MRSA, scheda operativa per precauzioni aggiuntive alle PS per malattie trasmissibili per
contatto = scheda 1c; scheda operativa per precauzioni aggiuntive alle PS per malattie
trasmissibili per contatto specifica per paziente con isolamento di tossina A del Cl. Difficile
= scheda 2c; scheda operativa per precauzioni aggiuntive alle PS per malattie trasmissibili
per contatto per il paziente con isolamento di MRSA = scheda 3c; Aspetti clinici ed
epidemiologici delle parassitosi: scabbia, pediculosi, scheda operativa per precauzioni
aggiuntive alle PS per malattie trasmissibili per contatto specifica per paziente affetto da
scabbia = scheda 4c; e da pediculosi = scheda 5c. Nell'ultima parte del Manuale sono stati
inseriti 7 allegati: 1. Poster colorato in formato A3 illustrato a vignette contenente i principi
generali dell'igiene delle mani; 2. Norme sul corretto utilizzo del dispositivo di protezione
respiratoria; 3. Norme per il corretto uso dei contenitori rigidi a doppio involucro per rifiuti
speciali pericolosi a rischio infettivo; 4. Opuscolo illustrato tradotto in 4 lingue,
contraddistinto da differente colore, contenente le norme comportamentali per il paziente
affetto da Tb polmonare attiva destinato agli utenti ed ai visitatori; 5. Procedura di
trattamento topico per il paziente affetto da scabbia; 6. Elenco delle malattia infettive
trasmissibili sottoposte a notifica; 7. Modulistica per pazienti affetti da malattie infettive
trasmissibili.
Conclusioni: il progetto che ha portato all'elaborazione di questo manuale è stato
263
ambizioso, risponde a bisogni specifici di assistenza infermieristica, nasce dall'esigenza di
coniugare teoria a prassi, ha voluto fortemente avere un approccio orientato in senso
olistico al paziente affetto da malattie infettive trasmissibili che tenga conto in egual misura
dei bisogni derivanti dalle misure igienico preventive che dei bisogni derivanti dalla
condizione sociale determinati dalla malattia stessa.
Nominativi dei partecipanti al progetto: S. Bardelli, C. Bissolotti, A. Bottiglieri, M.G.
Capra, M. Costa, S. Della Viola, D. Drago, G. Gianello, R. Guasta, M.T. Landi, L. Leidi, P.
Lerma, B. Magalotti, R. Maggiolo, C. Manganello, C. Michelis, C. Molina, M.G. Molino,
S. Monagheddu, M. Neri, S. Palozzi, A.M. Piaggio, S. Puppo, R. Rivera, S. Salvador, M.C.
Santarsiero, G. Sciaccaluga, C. Spallarossa, F. Traverso, P. Viviano.
264
TITOLO
AUTORI
Movimentazione dei clienti-pazienti ed esposizione a agenti biologici:
i cambiamenti intervenuti nei comportamenti del personale e dei
clienti-pazienti.
M. Poletti (**), M. Lorenzani (*), R. Marmonti (**), N. Borciani (***), L.
Veneri (****)
(*)Comitato infezioni ospedaliere, (**)Servizio Prevenzione e Protezione,
(***)Direzione sanitaria presidio ospedaliero dell'AUSL di Reggio Emilia,
(****)DM Sezione di Lungodegenza post-acuta Riabilitazione Estensiva,
Ospedale di Guastalla
Movimentazione dei clienti-pazienti
Nel biennio 2001-2002 l'azienda andrà all'acquisto di n. 110 letti articolati ad azionamento
elettromeccanico, da introdurre nelle UO di lungodegenza e geriatria; completerà inoltre la
fornitura di ausili per la movimentazione manuale dei pazienti (MMP) quali barelle ad
altezza variabile, barelle doccia, sollevatori-verticalizzatori, tavole a rulli, cinture
ergonomiche, teli a basso attrito, ecc.; ultimerà i corsi di formazione alla MMP indirizzati al
personale sanitario (n. 830 operatori, 350 ore di lezione).
Nel caso delle sezioni di lungodegenza, le azioni intraprese hanno l'obiettivo di ridurre il
rischio di mal di schiena per gli operatori e di favorire al massimo l'autonomia dei pazienti,
aumentandone l'autostima e la collaborazione al programma riabilitativo.
I primi incoraggianti risultati si sono raggiunti nella lungodegenza dell'ospedale di
Guastalla dove, i pazienti all'ingresso sono nel 90% totalmente dipendenti nelle attività
della vita quotidiana (ADL), le alterazioni del tono dell'umore, legate alla perdita
dell'autonomia sono molto frequenti e compromettono spesso la capacità di recupero.
In tale struttura sono stati realizzati due bagni attrezzati accessibili con sedie su
ruote/carrozzelle, uno dei quali adattato all'impiego della barella doccia da adoperare per il
bagno di pazienti che non mantengono la postura seduta. Si sono introdotti letti articolati
regolabili in altezza, ad azionamento elettromeccanico, i quali, oltre a favorire il lavoro
degli operatori, faciltano il passaggio dal letto alla poltrona, l'alzata ed il ritorno a letto,
riducendo il rischio di cadute e favorendo la mobilizzazione autonoma. Sono stati messi a
disposizione due sollevamalati, uno dei quali appartenente al tipo “verticalizzatore”, che
permette l'alzata e la mobilizzazione del paziente con la sua collaborazione , evitando
situazioni frustranti e favorendo il recupero di funzioni perse. Le camere sono state arredate
in modo da assicurare la presenza di spazi sufficienti allo spostamento dei pazienti e
all'utilizzo di sollevamalati.
L'esperienza in questi primi mesi è stata positiva sia per gli operatori che per i pazienti ed i
loro famigliari, contribuendo ad un clima positivo di collaborazione migliorando i rapporti
interpersonali.
Rischio Biologico:
Nel triennio '98-2000 è stata effettuata la formazione di circa 2000 operatori sanitari
all'adozione delle precauzioni standard CDC. I contenuti didattici e la durata dei corsi è
quella individuata dal programma di formazione concordato con le altre aziende USL della
Regione.
265
L'aumentata compliance del personale ha avuto positive ricadute sugli aspetti organizzativi
e funzionali connessi a smaltimento dei rifiuti, decontaminazione dello strumentario,
pulizia e disinfezione dei locali, gestione della biancheria e delle divise.
A seguito del verificarsi di alcuni casi di patologia a trasmissione aerea o droplets, il
personale ha adottato comportamenti che hanno consentito di evitare ogni possibile causa
di infezione crociata.
Il riscontro di questi esempi positivi non deve indurre un calo di attenzione verso la
problematica.
E' allo studio un sistema di raccolta degli eventi sentinella e di sistematica sorveglianza
nelle sezioni ospedaliere più critiche per quanto riguarda la possibile trasmissione di
infezioni.
266
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
La sicurezza come elemento di fondo per l'organizzazione sanitaria:
l'esperienza HPH della Regione Emilia-Romagna.
Giovanni Morini, Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione, AUSL
di Reggio Emilia, Carolina Cuzzoni, Direzione Sanitaria, AUSL di
Piacenza.
AUSL Reggio Emilia
Contesto: la 4° Conferenza Nazionale HPH (Reggio Emilia, 16-17 novembre 2000) ha
accentrato l'attenzione sulla sicurezza come una delle tre Aree tematiche di interesse. La
Conferenza ha attivato un circuito di collaborazione tra numerose Aziende Sanitarie e
Ospedaliere della regione. Scopo della comunicazione è riassumere la specifica
esperienza.
E' stato costituito un Gruppo di lavoro regionale, con coordinatore la dott.ssa Carolina
Cuzzoni (AUSL PC). Inizialmente è stato sviluppato un Indice di argomenti corrispondenti
a potenziali fattori di rischio in ambito ospedaliero. Sono state individuate le priorità
considerando la rilevanza e diffusione del rischio nonché la possibilità di trattare la
tematica coinvolgendo il Cliente. L'attenzione si è quindi concentrata principalmente su 3
tematiche: il Rischio Biologico, la Movimentazione Manuale del Paziente e la Gestione
dell'Emergenza.
Sono stati costituti i 3 sottogruppi tematici e sono stati assegnati gli obiettivi: trattare di
sicurezza nel contesto HPH significa concentrare l'attenzione sulla interfaccia tra Cliente e
Organizzazione, al fine di favorire una collaborazione sinergica tra i protagonisti per
promuovere la sicurezza di entrambi.
Target: l'intervento è stato indirizzato all'aspetto di formazione degli Operatori con
contenuti specifici alla comunicazione verso il Cliente, e alla valorizzazione di alcuni
strumenti di comunicazione.
Il lavoro svolto dai 3 sottogruppi ha cercato di utilizzare precedenti esperienze sviluppate
da singole Aziende al fine di armonizzarle nel contesto HPH e di diffonderne le
metodologie e gli strumenti. Indicatori/valutazione: sono stati definiti i requisiti minimi dei
corsi di formazione per gli Operatori, il programma del corso nonché un pacchetto didattico
contenente i lucidi per i docenti e la traccia del materiale per i discenti. Indicatori di
Processo sono stati individuati nei Corsi di formazione effettuati, e nel numero di iniziative
finalizzate all'informazione dei Clienti.
Rischio Biologico: è stata individuata l'eccellenza nella attività svolta dall'AUSL di Reggio
Emilia. Da tale esperienza, opportunamente riconsiderati alla luce dell'approccio HPH,
sono stati sviluppati i requisiti minimi per la formazione di base per gli operatori (4 ore) e il
materiale didattico relativo. E' inoltre stato rivalutato una attività di informazione mediante
una brochure per i familiari di Pazienti affetti da malattie infettive, sviluppato e distribuito
dall'assistenza infermieristica domiciliare.
Movimentazione Manuale dei Pazienti: è stata individuata l'eccellenza nella attività svolta
dall'AUSL di Imola. Anche in questo caso sono stati definiti i requisiti minimi per la
formazione degli operatori (6 ore) e il materiale didattico di riferimento. Attenzione è stata
posta ai contenuti di comunicazione da parte degli Operatori verso i familiari di pazienti
non completamente collaboranti, al fine di favorire una corretta movimentazione del
Paziente anche in ambito domestico. I promotori individuati per tale comunicazione sono
risultati gli Infermieri Professionali e i Terapisti della Riabilitazione. Inoltre è in corso di
267
progettazione una guida per i familiari del Paziente, per illustrare i percorsi finalizzati ad
ottenere i necessari ausili previsti.
Gestione delle Emergenze: la forte caratterizzazione strutturale del problema e i vincoli
normativi specifici hanno impedito di individuare una chiara eccellenza. Ciò non ha
impedito di individuare un percorso analogo a quello intrapreso dagli altri gruppi,
caratterizzando con più forza il significato di contenuti minimi della formazione finalizzata
alla lotta sul principio di incendio. In un contesto in cui vengono individuati gli addetti alla
emergenza in operatori con una formazione di base superiore alle 16 ore (corso
DM10/3/98, esame VVF, corso Piano d'emergenza), si è individuata nella ampia
formazione di base del personale l'approccio strategico migliore per intervenire
velocemente sul principio di incendio. Per ottenere tale risultato è stato individuato un
pacchetto formativo minimo di 4 ore, relativo al piano d'emergenza e all'esercitazione di
spegnimento mediante estintori. Tale pacchetto è estendibile fino a 8 ore di formazione,
mirando ad una preparazione del Personale Formato più ampia e specificatamente correlata
alla conoscenza della Struttura. Per la comunicazione ai Clienti sono state individuate
semplici brochure disponibili presso strutture particolari (settore psichiatrico), oltre ai
classici strumenti come la planimetria riportante le vie d'esodo e i cartelli indicanti i
comportamenti corretti.
268
TECNOLOGIA
269
TITOLO
AUTORI
Il Progetto Netlink:la carta sanitaria del cittadino
Dott. Marco Damonte Prioli - Direttore di Staff e Resposnabile Sistema
Informativo Automatizzato
AZIENDA ASL n. 1 Imperiese
In cosa consiste il progetto: Netlink prevede l'adozione, in vari paesi dell'Unione
Europea, di una carta sanitaria, interoperabile, a microprocessore .
A chi serve:
! Al cittadino, per farsi riconoscere in occasione di un contatto con il Servizio Sanitario
Nazionale, per dimostrare il proprio diritto di esenzione, per certificare la propria
volontà di donare gli organi, per ottenere un'assistenza appropriata, grazie ala
possibilità di avere sempre con sè il proprio quadro clinico aggiornato. Se va all'estero
per farsi riconoscere se ricorre ad un servizio di emergenza sanitaria, per fornire
informazioni sul proprio quadro clinico, anche se non conosce la lingua del paese
ospitante, per contattare facilmente il proprio medico di famiglia ed i propri famigliari,
per agevolare le procedure di rimborso
! Al medico: per avere, in caso di emergenza, informazioni tempestive e personalizzate
sullo stato di salute del paziente, per poter contattare agevolmente i famigliari
dell'assistito, per comunicare in modo sicuro ed efficace con gli altri operatori del
Servizio Sanitario Nazionale,
! Al Dirigente dell'Azienda USL: per semplificare le procedure amministrative e
sanitarie, per agevolare i l controllo della spesa sanitaria, per ridurre i volumi di carta da
far circolare
Chi partecipa la progetto: Comunità Europea, Ministero della Salute Italiano, Ministero
della Sanità francese, GIE Sesam Vitale (F), ZI (D), Finsiel (I), Motus (CAN), CNAM (F)
Le Tappe fondamentali
! Inizio 1997: presentazione del progetto
! Luglio 1997 accettazione del progetto
! Luglio 1998 inizio progetto
! Aprile 1999 pubblicazione del documento “Requisiti di interoperabilità”
! Giugno 2001: operatività dei siti pilota
Come è fatta la carta: si tratta di una carta interoperabile a microprocessore. Cosa vuol
dire interoperabile? Significa che garantisce l'uso dell'informazione contenuta
indipendentemente: dalla tecnologia della carta, degli strumenti di lettura, dei sistemi
informativi che la originano e utilizzano. Se basata su standard internazionali,
l'inteoperabilità facilità l'integrazione tra realtà locali, tra nazioni diverse, nell'ottica di un
sistema decentrato, ma unitario. Cosa vuol dire a microprocessore? Rispetto alle altre
tecnologie, garantisce la sicurezza dei dati per i cittadini, uno standard di mercato molto
diffuso, flessibilità, buon rapporto costi/benefici
Cosa contiene la carta sanitaria:
! Dati amministrativi: accesso libero e protetto (nome, cognome, data e luogo d nascita,
270
!
!
linguaggio preferito, codice regionale, indirizzo, famigliari da contattare, USL di
riferimento, medico di fiducia, donatore di organi...)
Dati clinici di emergenza: accesso libero e protetto
Puntatori agli eventi della storia clinica
In realtà le carte sono di due tipi
Il funzionamento del sistema Netlink si fonda infatti sull'uso congiunto di due tipi di carte
la carta sanitaria del cittadino e quella del professionista, che contiene i dati amministrativi
relativi al professionista, le chiavi di accesso per la firma digitale e la crittografia, le chiavi
di accesso ai dati della carta sanitaria.
Dove e come si usano
! Dal Medico di famiglia: con la carta del professionista il Medico può trasferire i dati
sanitari essenziali dalla cartella clinica alla carta sanitaria del paziente (es. Dettagli
clinici, gruppo sanguigno e trasfusioni, immunizzazioni, terapia abituale, diottrie,
protesi e organi trapiantati, gravidanza, organi mancanti, puntatori ad eventi della storia
sanitaria)
! Da un altro Medico: all'estero, in un'altra città, da uno specialista il cittadino ha nella
sua carta sanitaria la sua cartella clinica essenziale ed i dati relativi al modello E111. Il
Medico, invece, con la carta del professionista possiede la chiave per leggere i dati e
comunicare via Internet con il Medico di base del paziente
! Presso i servizi dell'Azienda USL: allo sportello della Usl il cittadino con la carta
sanitaria riferisce automaticamente i dati amministrativi che lo riguardano.
L'operatore, con la sua carta del professionista, se necessario può aggiornarli (es.
Identificazione del paziente, dati amministrativi SSN, dati Medico di base, lingua,
assistenza estero, esenzione ticket, diritto protesi...)
! Ai CUP: la carta è la chiave di identificazione e di accesso ai servizi prenotabili allo
sportello (visita specialistica, esame...)
! In Ambulanza: quando nelle situazioni di emergenza il paziente non può parlare, la
carta comunica per lui, fornendo ai sanitari tutte le informazioni per intervenire
tempestivamente (identificazione, terapie, patologie...)
! In Ospedale: la carta sanitaria agevola le procedure di ricovero, trasferendo
automaticamente tutti i dati amministrativi ei In caso di urgenza, la storia clinica (Usl di
appartenenza, esenzioni, lingua, donatore organi, indirizzo, dati clinici, farmaci
assunti, patologie...)
Come l'Azienda Usl 1 Imperiese sta conducendo il progetto
I dati
! 47 medici di famiglia che hanno aderito al progetto
! 45.000 pazienti dotati di carta sanitaria (campione selezionato tra i nati dopo il 1922 e
prima del 1977)
! servizi sanitari collegati: medico di famiglia, CUP, poliambulatori, anagrafe sanitaria,
laboratorio analisi, radiologia, pronto soccorso, accettazione ospedaliera
Gli strumenti
! i due tipi di carta (del cittadino e del professionista)
! lettori della carta (seriali e USB)
271
!
!
!
!
!
Personal Computer (classe Pentium con porta seriale o USB)
rete locale LAN e geografica MAN, con protocollo di comunicazione TCP-IP
interfaccia alla carta (OCX, sviluppata da Finsiel), che definisce le regole di accesso
alla carta sanitaria
software di ciascun servizio integrato con la carta
accordo congiunto con i medici di famiglia per l'adesione al progetto. Per favorire la
comunicazione tra i medici e l'azienda, quest'ultima garantisce l'accesso a Internet e
alla rete privata ASL, tramite servizio Arcipelago (Telecom), con 1 casella di posta
elettronica. Tra le informazioni regolarmente scambiate: tempi di attesa mensili per le
prestazioni ambulatoriali, convegni ed iniziative, comunicazioni di servizio...
Prossime evoluzioni del progetto
! estensione della sperimentazione a tutti i medici di famiglia, ai servizi territoriali,
allefarmacie
! integrazione e compatibilità con la carta di identità elettronica (comuni pilota della
sperimentazione Imperia e Ventimiglia)
! sperimentazione di forme di Medicina in rete (alcune già in atto da parte di medici di
famiglia che aderiscono al Progetto Netlink).
272
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
La teledialisi in dialisi peritoneale
P. Ancarani Dirigente Medico I Livello U.o. Nefrologia Dialisi
P. Solari Dir. Med. I Livello Responsabile U.o. Nefrologia Dialisi
G. Lenzora Infermiere Professionale
S. Scofferi Infermiere Professionale
O. Terrile Infermiere Professionale
U.O. NEFROLOGIA DIALISI ASL 4 Chiavarese
Polo Ospedaliero di Sestri Levante, via A. Terzi Tel. 0185488918
La grande estensione territoriale dell'ASL 4 e la necessita' di dializzare pazienti residenti
lontano dal Centro Dialisi ha imposto delle scelte per garantire una buona qualita'
assistenziale, rispettando al massimo le esigenze lavorative, familiari, di impegno sociale o
anche sportive dei singoli pazienti.
L'obiettivo del progetto si e' concretizzato nella trasformazione delle apparecchiature per
dialisi peritoneale automatizzata (APD), consentendo il collegamento via modem con il
Centro Dialisi con la possibilita' di trasmettere i dati del trattamento .
Abbiamo inserito nel progetto sia giovani dializzati, abitanti lontano dal Centro e con una
attivita' lavorativa impegnativa o con problematiche familiari importanti, sia pazienti non
autosufficienti, integrando il trattamento con un programma di assistenza domiciliare.
I vantaggi previsti sono una migliore qualita' e precisione dei dati inviati elettronicamente,
rispetto ai reports cartacei precedentemente gestiti solo dal paziente, con una maggiore
frequenza nel controllo della qualita' della terapia domiciliare e con l' aumento quindi del
livello di vigilanza sul trattamento. La possibilita' di verificare in tempo reale eventuali
errori o problemi nell'esecuazione della terapia prescritta aumenta e migliora sicuramente
la qualita' della prestazione. La riduzione degli accessi ospedalieri, inoltre, diradando il
numero delle visite mediche, permette una migliore qualita' di vita.
Il costo del ns. programma di teledialisi e' stato unicamente quello di attivazione.
Dal maggio 2000, periodo di inizio del progetto, sono stati seguiti fino a oggi 12 pazienti
con un follow up medio di 10 mesi.
I risultati sono stati valutati contando il numero degli accessi ospedalieri rispetto alla
tecnica standard (ridotti da 1 accesso al mese a uno ogni due-tre mesi), considerando il
grado di soddisfazione personale (dedotto dalla compilazione di un questionario) e
confermando la qualita' delle prestazioni (con l'elaborazione dei dati registrati dal
computer ).
273
TITOLO
AUTORI
AZIENDA
Realizzazione di una rete di teleconsulto tra ospedali, per la
gestione integrata a distanza dei pazienti oncologici.
E.Galligioni*, S.Forti**, F.Berloffa**, B.Larcher**, A.Lucenti*,
O.Caffo*, C.Eccher**, M.Galvagni**, A.Sboner**, G.Ambrosini*,
C.Arcuri*, A. Ferro*, S.Santarossa*, S.Brugnara*, F.Valduga*,
S.F.Robbiati*, G.Piazza*, F.Fiorentini*,A.Graiff**.
Dipartimento di Oncologia, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari,
TRENTO *
U.O. di Informatica Medica e Telemedicina, Istituto Trentino di Culturairst, TRENTO**
La possibilità di un collegamento stabile, continuativo e di facile accesso tra le varie
strutture di assistenza ospedaliera e specialistica, è di vitale importanza in zone come il
Trentino caratterizzate da una conformazione geografica che rende difficili gli
spostamenti.
Con l'obiettivo di garantire un'assistenza ottimale a tutti i pazienti, indipendentemente dal
luogo di residenza, e di ridurre al tempo stesso le necessità di spostamento, è stato
realizzato un programma specifico di telemedicina per i pazienti oncologici. Il progetto,
finanziato dal Ministero della Sanità, consisteva nella creazione di una cartella clinica
informatizzata, adatta alla condivisione dei dati clinici e delle immagini, e nella attivazione
di una rete telematica tra ospedali, tali da consentire al personale sanitario di interagire a
distanza nella valutazione clinica e nelle decisioni terapeutiche.
La Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale (CCODM) è stata sviluppata su
tecnologia web (DHTML, ASP) accessibile per mezzo di un browser specificamente
dedicato. La CCODM, a struttura modulare e accessibile da qualunque PC connesso,
consentiva oltre alle normali funzioni, anche di evidenziare in maniera automatica e
costantemente aggiornata gli eventi più significativi del decorso clinico e l'efficacia e la
tossicità dei precedenti trattamenti. Il sistema di teleconsulto era supportato da
un'infrastruttura di rete di tipo Intranet, per il collegamento tra gli ospedali coinvolti nella
sperimentazione via ISDN. L'accesso al sistema era riservato e controllato da login e
passwords.
La sperimentazione ha coinvolto cinque ospedali (quattro periferici ed uno centrale) e 30
medici delle diverse discipline. Il teleconsulto era possibile con due modalità: una in tempo
reale (SINCRONA) con discussione in audioconferenza del caso clinico, supportata dalla
navigazione sincronizzata all'interno della cartella informatizzata, che consentiva la
condivisione dei referti e delle immagini e lo scambio di testi (chat) per le considerazioni e
le decisioni cliniche. Accanto a questa modalità era comunque sempre disponibile il
teleconsulto ASINCRONO per brevi quesiti e risposte, esiti di accertamenti richiesti,
considerazioni conclusive, etc., sempre all'interno di una specifica CCODM, per evitare
confusione o dispersione dei dati.
Il sistema è stato sottoposto ad un test di validazione per tre mesi, consentendo il pieno e
completo svolgimento di 45 teleconsulti sincroni e 98 asincroni. Le principali criticità
riscontrate sono state: la realizzazione delle strutture informatiche e telematiche
ospedaliere e la necessità di formazione e training del personale. D'altra parte, la rapidità di
accesso e di utilizzo, la possibilità di condivisione dei dati clinici, la maggior
standardizzazione delle procedure e quindi l'aumentata possibilità di gestione integrata del
274
paziente, hanno comportato un elevato livello di accettazione e di soddisfazione da parte
dei clinici, come evidenziato anche da un questionario somministrato prima ed al termine
della sperimentazione.
In conclusione, appare dalla nostra esperienza che la CCODM e la rete di teleconsulto
sviluppate in questo progetto possano effettivamente consentire a clinici geograficamente
distanti di interagire efficacemente tra loro, con una positiva ricaduta sulla qualità
dell'assistenza ai pazienti.
275
UN PARTICOLARE RINGRAZIAMENTO A:
REGIONE LIGURIA
PROV. DI IMPERIA
COMUNE DI SANREMO
FONDAZIONE CARIGE
ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE (ANMDO)
COLLEGIO PROVINCIALE IP.AS.VI. di:
IMPERIA SAVONA GENOVA
OLIO CARLI - IMPERIA
SELOM -GENOVA
EMAC ELETTROMEDICALI - GENOVA
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