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ROTARY CLUB ROMA APPIA ANTICA
Distretto 2080
Comitati Interpaese d’Italia
Malta & San Marino
Forum Interclub tra
i Rotary della Fascia Costiera
XXXIII FORUM INTERCLUB TRA I ROTARY DELLA FASCIA COSTIERA LIGURE
TIRRENICA E DEL MAR DI SARDEGNA
Con gli auspici di: Distretto 2032, Distretto 2070, Distretto 2080, Distretto 2100, Distretto 2120
CIVITAVECCHIA - TUNISI
dal 7 al 14 settembre 2012 - MSC SPLENDIDA
SCHEDA DI PRENOTAZIONE
Il Modulo è scaricabile anche online sul sito del Rotary Club di Roma Appia Antica: www.rotaryromaappiaantica.org
Si prega di compilare in stampatello e di trasmetterla entro il 25 maggio 2012 a mezzo e-mail alla Segreteria Operativa:
[email protected] o via fax al numero: 06.32500742
Per informazioni e chiarimenti rivolgersi al seguente: 380.1807576
SCELTA IMBARCO/SBARCO
q Messina/Messina
q
q Civitavecchia / Civitavecchia
q
q Genova/Genova
q
q Sbarco Malta e ritorno aereo su richiesta
SCELTA CABINA
q Cabina interna q
(924€ p.p.) **
q
Messina / Malta
Civitavecchia / Malta
Genova/Malta
Cabina esterna con finestra
(1.034€ p.p.) **
q
Cabina esterna con balcone
(1.154€ p.p.) **
Singola (supplemento singola 50% della quota della categoria prescelta) *
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
q
Doppia
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
q
Tripla
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
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q
Quadrupla
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
Nome: _______________________________ Cognome: _________________________________ Tel: _______________
Luogo e Data di Nascita: __________________________________ N. di Documento: _____________________________
q
q
q
3° Letto - Bambino fino a 14 anni - 145€ p.p. q 4° Letto - Bambino fino a 14 anni - 145€ p.p.
3° Letto - Ragazzo dai 14 ai 18 anni - 190€ p.p. q 4° Letto - Ragazzo dai 14 ai 18 anni - 190€ p.p.
3° Letto - Adulto - 674€ p.p. q 4° Letto - Adulto - 674€ p.p.
* Numero di cabine in uso singola limitato
** La quota è omniacomprensiva di tasse portuali e quote di servizio
ESCURSIONI
CIVITAVECCHIA:
CIV03 - Visita individuale di Roma - n.
Adulto 45€ - n.
Bambini (fino ai 14 anni) 32€
Durata: giornata intera, pranzo non incluso
Vi proponiamo un trasferimento in autobus per Roma (1 ora e mezza, senza guida), dove potrete passare la vostra giornata in libertà,
esplorando la Città eterna, una delle più belle capitali del mondo. Vi forniremo le indicazioni per raggiungere i più importanti siti di
interesse da visitare.
Nota bene: il pranzo non è compreso nel costo dell’escursione e gli ospiti dovranno provvedervi da soli. L’autobus si ferma a poca distanza
da Piazza San Pietro; al ritorno, salirete sull’autobus nello stesso punto.
GENOVA:
GOA02T - L’Acquario di Genova - n.
Adulto 35€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 25€
Durata: circa 3 ore e 30 minuti
Portate la vostra famiglia a scoprire il famoso Acquario di Genova; con un rapido trasferimento in battello raggiungerete quello che è
considerato uno dei migliori acquari d’Europa, noto sia per le sue dimensioni che per la grande varietà di creature marine che ospita.
Essendo uno degli acquari più ecologici al mondo, tutti potranno entusiasmarsi alla vista di meravigliosi pesci tropicali multicolori,
pescecani, coralli naturali, pinguini e delfini. Alla fine della visita tornerete alla nave con un rapido trasferimento in barca.
Nota bene: quest’escursione è dedicata solamente agli ospiti in transito nel porto di Genova e non è adatta ad ospiti in sedia a rotelle in
quanto il battello non è munito di rampa d’accesso. Durante la visita all’acquario non sono previste guide.
GOA03T - Visita del Centro Storico di Genova - n.
Adulto 36€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 26€
Durata: circa 3 ore e 30 minuti
Con un breve trasferimento in battello raggiungerete Piazza Caricamento per una piacevole passeggiata attraverso il centro storico di
Genova. Qui potrete avventurarvi lungo le strette vie del centro, note come “carruggi”, per raggiungere la Piazza dei Ferrari, il cuore
commerciale di Genova. Qui potrete ammirare dall’esterno il Palazzo Ducale prima di visitare le Cisterne del Ducale dove è prevista
una degustazione di prodotti locali come bruschetta e focaccia. Il tour proseguirà alla volta della Cattedrale di San Lorenzo che ammireremo dall’esterno prima di avere del tempo libera nell’area del porto vecchio. Al termine è previsto il rientro a bordo.
Nota bene: quest’escursione è dedicata solamente ad ospiti in transito nel porto di Genova e non è adatta ad ospiti in sedia a rotelle in
quanto il battello non è munito di rampa d’accesso.
BARCELLONA:
BCN01 - Visita della Città - n.
Adulto 47€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 33€
Durata: circa 3 ore e 30 minuti
Visitare la spettacolare Cattedrale del XIII secolo, fatta costruire nel 1298 da Jaime II nel “Barrio Gótico”, il quartiere medievale di
Barcellona. Vi condurremo in autobus alla scoperta delle celebri opere dell’architetto Gaudí, dalla “Sagrada Familia” alla “Casa Batlló”,
che potrete ammirare dall’esterno. Potrete infine passeggiare nel tranquillo “Poble Espanyol”, un paesino spagnolo appositamente costruito per presentare tutti gli stili architettonici che contraddistinguono la Spagna. È infine prevista una breve sosta a Montjuïc, dove
dal “Belvedere del Alcalde” si apre una splendida vista sulla città. L’escursione si conclude con il ritorno alla nave.
Nota bene: durante i giorni festivi o in particolari occasioni la visita alla Cattedrale potrebbe essere annullata.
BCN03 - La Barcellona di Gaudì - n.
Adulto 48€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 34€
Durata: circa 3 ore e 30 minuti
Scegliete di scoprire Barcellona attraverso le opere di Gaudí, il più importante architetto della città; lasciato il porto, vi condurremo in
autobus lungo il ‘Paseo de Gracia’ per raggiungere la Casa Batlló (visita dall’esterno), ricoperta di piastrelle multicolore, per poi pro-
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seguire verso la Casa Mija (visita dall’esterno), dichiarata patrimonio dell’umanità dall’UNESCO. Raggiungerete in seguito il ‘Parc
Güell’, un complesso di giardini che rappresenta la principale attrazione turistica di Barcellona, poiché vanta straordinarie costruzioni
dalle forme sinuose, stupefacenti mosaici e bellissime panchine ricoperte in ceramica. Infine avrete modo di visitare anche il capolavoro incompiuto di Gaudí, la neogotica ‘Sagrada Familia’. A fine escursione è previsto il rientro al porto.
TUNISI:
TUN05 - Cartagine & La Medina - n.
Adulto 51€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 36€
Durata: 4 ore
Lasciate il porto per raggiungere, in autobus, l’antico sito di Cartagine, costruito su un promontorio per garantire alla città un ruolo
prominente nei traffici marittimi. Nel 1979, Cartagine è stata inserita tra i siti patrimonio dell’umanità UNESCO; qui visiterete i
porti punici e il “tophet”, un santuario fenicio-punico a cielo aperto, per poi proseguire con una visita al Museo di Cartagine. Infine
avrete del tempo da dedicare allo shopping nella Medina, il caratteristico mercato arabo di Tunisi. La guida vi segnalerà alcuni prodotti e spezie mentre attraverseremo le strette stradine del mercato. A fine escursione è previsto il rientro al porto.
Nota bene: lo shopping a Tunisi si svolge con l’ausilio di una guida. Escursione che prevede un percorso su terreno sconnesso.
TUN14 - Gran Tour di Tunisi - n.
Adulto 79€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 55€
Durata: giornata intera, pranzo incluso
Concedetevi una giornata intera per scoprire le bellezze e la storia di Tunisi. Un trasferimento in autobus vi condurrà alla prima
tappa del vostro programma, la Medina. Lasciatevi guidare dalla vostra guida lungo le stradine che caratterizzano questo vivace e
colorato mercato arabo, alla ricerca del souvenir da portare a casa. Proseguirete poi verso il Museo nazionale del Bardo, celebre per
la straordinaria collezione di mosaici e reperti archeologici provenienti dall’antica Cartagine. Il museo è paragonabile al Louvre per
grandezza, estensione delle mostre e numero di oggetti esposti. Farete una visita guidata attraverso alcune sale per ammirare i più
importanti reperti e gioielli e la sala di Virgilio, dove si trova uno splendido mosaico, rinvenuto a Susa e risalente al III secolo. Sosta
per gustare un delizioso pranzo prima di continuare il tour alla volta di Cartagine e visitare il sito archeologico con le Terme di
Antonio e un piccolo museo sulla collina di Birsa. Ultima parte del tour sarà una sosta a Sidi Bou Said, un caratteristico villaggio
di pescatori con case bianche e blu, fondato dagli arabi andalusi. Tempo libero per esplorare il tipico villaggio prima di tornare al
porto.
Nota bene: l’escursione prevede una visita opzionale al museo di Sidi Bou Said che non è inclusa nel prezzo. Se desiderano partecipare
alla visita, gli ospiti dovranno acquistare il biglietto d’ingresso. Segnaliamo inoltre che alcune sezioni del Museo del Bardo sono attualmente in fase di restauro, quindi non tutte le sale potranno essere visitate.
LA VALLETTA (MALTA):
MLT03 - Rabat, Mosta & Mdina - n.
Adulto 47€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 33€
Durata: circa 3 ore e 30 minuti
Questa escursione vi porterà alla scoperta della “città silenziosa” di Mdina, con un percorso a piedi attraverso le sue stradine medievali e una visita al suo antico bastione. Da qui proseguirete verso Rabat, per fare una sosta in un centro d’artigianato, dove potrete
acquistare dei souvenir. L’ultima sosta prevista è a Mosta, dove visiterete la Cattedrale, caratterizzata da una splendida cupola: un
elemento architettonico davvero particolare, terza cupola senza supporto più grande al mondo.
Nota bene: la visita al centro d’artigianato potrebbe essere sostituita da una visita a una fabbrica di vetro soffiato. La visita di Mdina
si svolge interamente a piedi.
MTL10 - I Templi del Neolitico & la Baia di Marsaxlokk - n.
Adulti 42€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 32€
Durata: circa 3 ore e 30 minuti
Con un breve tragitto in autobus raggiungerete la parte sudorientale di Malta per scoprire i magnifici templi megalitici dell’isola,
dichiarati patrimonio dell’umanità UNESCO, e che risalgono ad un’epoca antecedente alla costruzione delle piramidi. L’escursione
prosegue verso la Baia di Marsaxlokk, la seconda baia naturale più grande dell’isola, dove potrete ammirare i tradizionali pescherecci,
i coloratissimi “Luzzus”, con i quali si mantiene viva la tradizione marinara: non dimenticatevi di osservare il caratteristico occhio
disegnato sulla prua.
MESSINA:
MES03 - Tindari & Il Santuario della Madonna Nera - n.
Adulto 48€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 34€
Durata: circa 4 ore
Partendo da Messina e dopo un tragitto di circa un’ora raggiungerete la città di Tindari, ricca di arte e storia e nota per il suo culto
della Madonna Nera. Visiterete il santuario, dove è conservata la statua della Madonna, per poi proseguire verso il sito archeologico
greco. Infine avrete a disposizione del tempo libero per lo shopping prima di tornare alla nave.
MES05 - Visita di Messina - n.
Adulto 42€ - n.
Bambino (fino ai 14 anni) 38€
Durata: circa 3 ore e 30 minuti
Messina fu fondata nel 730 a.C. dai Greci col nome di Zancle; la città è stata sistematicamente distrutta da numerosi terremoti, in
particolare da quelli del 1783 e del 1908. L’escursione inizia dal porto in direzione di Ganzirri, piccolo paesino di pescatori non
lontano dai laghi Pantano Grande e Pantano Piccolo, ricchi di nutrienti marini. Da qui proseguirete alla volta di Capo Peloro, il
punto più vicino alla costa della Calabria. In seguito vi proponiamo una visita panoramica di Messina, che ci consentirà di conoscere
Piazza Cairoli, il Tribunale, l’Università e la Chiesa del Cristo Re, che ne domina il porto e lo stretto. Farete poi una sosta fotografica
prima di proseguire passando per la Chiesa di San Francesco, il Palazzo del Governo, la Fontana di Nettuno e la via principale,
Viale della Libertà. Visiterete infine il Duomo e il suo tesoro per ammirare la Manta d’Oro, una speciale tela che ricopre il quadro
della Madonna della Lettera, tempestata di pietre preziose.
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PARTECIPAZIONE AL FORUM
CIVITAVECCHIA
Iscritti alla crociera 50€ - n.
A BORDO
Iscritti alla crociera - gratis - n.
A TUNISI
Iscritti alla crociera 50€ - n.
q Rotary di Appartenenza ________________________________________________________________________
Nome _________________________________________ Cognome _____________________________________
q Rotary di Appartenenza ________________________________________________________________________
Nome _________________________________________ Cognome _____________________________________
Non è ammessa la partecipazione ai non iscritti alla crociera
CONDIZIONI GENERALI DI PARTECIPAZIONE
Art. 1. La registrazione deve essere effettuata esclusivamente utilizzando la presente scheda, da inviare come allegato di posta elettronica
all’indirizzo: [email protected] o via fax al n.
06.32500742
Art. 2. MODALITÀ DI PAGAMENTO :
L’organizzazione turistica è affidata alla Solaris Viaggi srl.
La quota di partecipazione comprende anche Pacchetto EUROP ASSISTANCE (medico-bagaglio e annullamento), con quote nette a MSC Crociere, obbligatorie anche per gli under 18.
L’acconto per la prenotazione sarà pari al 30% dell’interno importo.
Il saldo deve essere effettuato entro il 20 luglio 2012.
Al ricevimento dell’acconto vi verrà inviata conferma scritta della prenotazione.
Il pagamento di ______________________ pari al costo delle opzioni
prescelte dovrà essere effettuato tramite:
- Bonifico Bancario sul seguente
IBAN IT77U0623003205000040466293 con causale: “Forum
Italia Africa 2012 - Cognome di chi partecipa” . Le spese bancarie sono
ad esclusivo carico dell’ordinante.
All’atto della prenotazione dovrà essere inviato, unitamente al modulo
di iscrizione, copia del bonifico effettuato o numero di CRO.
Vi preghiamo di fornire i dati per la fatturazione, codice fiscale compreso:
Nome ______________________ Cognome_____________________
­
Ragione Sociale ___________________________________________
Partiva IVA o CF ___________________________________________
Sede Legale / Indirizzo ______________________________________
Art. 3 ANNULLAMENTO:
In caso di annullamento:
In caso di cancellazione, saranno applicate delle speciali penali per
gruppi in deroga a quanto prevedono le condizioni generali della brochure (applicabili solo a pax individuali):
– 25 % del prezzo della crociera se la rinuncia avverrà tra il 60° ed il
45° giorno precedente la data di partenza.
– 50 % del prezzo della crociera se la rinuncia avverrà tra il 44° ed il
30° giorno precedente la data di partenza.
– 75 % del prezzo della crociera se la rinuncia avverrà tra il 29° ed il
10° giorno precedente la data di partenza.
– 100 % del prezzo della crociera se la rinuncia avverrà a meno di 10
giorni dalla partenza.
N.b. Resta confermato che, indipendentemente dal momento in cui avvenga la cancellazione, verranno addebitate la quota d’iscrizione e premio
assicurativo.
Art. 4. La dichiarazione di rinuncia deve essere comunicata a mezzo
Raccomandata AR (farà fede il timbro postale) indirizzata a: Rotary Club
Roma Appia Antica – Lungotevere Flaminio 32 – 00196 ROMA, con
preavviso via e-mail all’indirizzo [email protected]
o via fax al n. 06.32500742.
Nella dichiarazione dovrà essere indicata la modalità di rimborso preferita (assegno o bonifico). In caso di bonifico dovrà essere indicato il codice IBAN di riferimento.
Art.5. POLIZZA ASSICURATIVA INTEGRATIVA
Polizza integrativa, facoltativa “Extended”.
Per le crociere a partire da Mediterraneo Estate e Nord Europa 2012, è
acquistabile una polizza facoltativa ed integrativa del costo fisso di €
25,00 da sommare al costo della polizza “base”.
La richiesta di questa polizza integrativa dovrà essere esercitata all’atto
della prenotazione per tutti i componenti della prenotazione (non è obbligatoria per tutti i componenti del gruppo).
Con questa polizza integrativa, il passeggero oltre al rimborso per le
cause di rinuncia previste dalla polizza multirischi “base”, viene considerato valido qualsiasi motivo documentabile, imprevedibile, indipendente dalla volontà delle persone coinvolte occorre fino al momento della
partenza. Inoltre il massimale delle spese mediche viene integrato fino
ad € 200.000,00 e viene fornita assistenza domiciliare ai familiari rimasti a casa
Le suddette assicurazioni sono obbligatorie e valide esclusivamente per
i passeggeri residenti in Italia, Repubblica di San Marino e Stato Città
del Vaticano:
Sono assicurabili:
Cittadini Italiani RESIDENTI in Italia, Repubblica di San Marino e Stato
Città del Vaticano;
Cittadini stranieri (comunitari o extracomunitari) RESIDENTI in Italia,
Repubblica di San Marino e Stato Città del Vaticano.
NON sono assicurabili:
Cittadini Italiani NON residenti in Italia, Repubblica di San Marino e
Stato Città del Vaticano;
Cittadini stranieri (comunitari o extracomunitari) NON residenti in Italia,
Repubblica di San Marino e Stato Città del Vaticano
Art. 6. Gli organizzatori si riservano il diritto di variare il programma
qualora ciò si rendesse necessario; si riservano inoltre il diritto di annullare per gravi motivi l’evento in qualsiasi momento, senza ulteriori
obblighi se non quello della restituzione delle somme ricevute per la partecipazione.
Art. 7. Gli organizzatori non sono responsabili per eventuali danni
arrecati a persone o cose o alle strutture o ai mezzi di trasporto, per i
quali rimangono obbligati gli autori del fatto.
Art. 8.
Per qualunque controversia è competente il Foro di Roma.
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INFORMATIVA PRIVACY EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informano i Clienti che:
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marketing;
b) il conferimento dei dati é obbligatorio ai soli fini della negoziazione, conclusione ed esecuzione dei contratti di viaggio, soggiorno o pacchetto turistico ed in caso di
mancato conferimento dei dati i contratti non potranno essere conclusi. Il conferimento é facoltativo per tutti gli altri casi ed in caso di mancato conferimento il Cliente
non potra' ricevere notizie e comunicazioni di carattere pubblicitario e promozionale;
c) i dati circoleranno esclusivamente nell’ambito aziendale per l’esercizio delle attivita' individuate al punto a) che precede. Essi, in particolare, saranno comunicati ai
fornitori dei servizi turistici acquistati;
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si ha diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi
legittimi, al loro trattamento.
DICHIARAZIONE DEL CLIENTE
Il sottoscritto dichiara, anche a nome e per conto delle persone di cui sopra ed eventualmente dell'allegato elenco:
a) di aver acquisito piena conoscenza delle condizioni, che conseguentemente accetta, riportate nel presente contratto di viaggio, nei cataloghi, opuscoli, pieghevoli, nonche
in qualsivoglia altra documentazione fornitagli in ordine al pacchetto turistico, al viaggio o soggiorno organizzato, ovvero ai singoli servizi, e in caso di viaggio su misura
o fuori catalogo di aver ricevuto il relativo programma;
b) di dare atto che tutte le informazioni previste dalla C.C.V., dalla direttiva CEE 314/90 e dal D. Lgs. 206/2005 gli sono state ritualmente fornite, fatte salve quelle previste
dall’art. 87 del citato decreto, che gli verranno trasmesse prima della partenza unitamente ai titoli di viaggio.
d) di possedere i documenti di identita, i documenti per l’espatrio, i visti e le vaccinazioni (ove richiesti) ed i permessi necessari per intraprendere il viaggio di cui al
seguente contratto, in ossequio alle leggi dello stato di destinazione e/o transito e di aver ricevuto tutte le informazioni contenute nel sito del M inistero Affari Esteri
www.viaggiaresicuri.mae.aci.it . Dichiara inoltre di aver verificato la validita dei documenti, anche residua ove richiesta, in riferimento alla sua persona ed alle persone
poste sotto la sua tutela. A tale proposito dichiara di aver ricevuto le informazioni contenute nel sito www.poliziadistato.it.
e) di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 di cui sopra e di acconsentire, assumendosene ogni responsabilita’, al trattamento dei dati personali
nell’ambito delle finalita’ e modalita’ indicate, nei limiti in cui il consenso sia richiesto ai sensi di legge.
Firma del genitore per minorenni _______________________________
Firma del contraente ___________________________________
(In nome proprio oltre che in nome e per il conto delle persone di cui sopra, ed eventualmente di cui all'allegato elenco)
FORMULE DI CONSENSO
Il sottoscritto acconsente al trattamento dei propri dati personali per campagne promozionali, per iniziative pubblicitarie e di marketing, nell’ambito e per le finalità indicate
nell’informativa.
lì ____________________________
Firma del contraente ______________________________________________
Il sottoscritto acconsente, a norma degli art. 23 e 26 del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati personali di natura sensibile nell’ambito e per le finalità indicate
nell’informativa.
lì ____________________________
Firma del contraente ______________________________________________
INTERMEDIAZIONE DI SINGOLI SERVIZI
Con la presente Vi conferiamo incarico di acquistare/prenotare in nome e per conto nostro i servizi turistici descritti nell'apposito riquadro e Vi diamo atto che l'attivita di
cui sopra verra da Voi svolta quali meri intermediari di
viaggio ai sensi degli artt 1.6 e 1.3 della Convenzione Internazionale relativi a contratti di viaggio (CCV) firmata a Bruxelles a 23aprilie 1970 ratificata e ressa esecutiva
con l. 1084/77
lì ____________________________
Firma del contraente ______________________________________________
RICHIESTA IMPEGNATIVA
Il sottoscritto, in proprio oltre che in nome e per conto delle persone indicate nel presente contratto, conferisce mandato a richiedere e concludere contestualmente, con
operatore di Vostra scelta, contratto avente per oggetto il pacchetto turistico/servizio turistico descritto; richiesta da ritenersi irrevocabile poiche considerata tale dall''organizzatore.
lì ____________________________
Firma del contraente ______________________________________________
POLIZZA ANNULLAMENTO / ASSISTENZA PROPOSTA MA NON ACCETTATA
Il sottoscritto dichiara, anche in nome e per conto degli altri soggetti nell'interesse dei quali e' conferito il mandato alla stipulazione del contratto di viaggio illustrato nel
presente voucher di aver ricevuto tutte le informazioni in ordine alla facolta' dei viaggiatori di sottoscrivere un contratto di assicurazione a copertura delle spese sostenute
dagli stessi per l'annullamento del contratto di viaggio o per l'assistenza, in ottemperanza a quanto disposto dall'art. 87, comma 2, lettera e) del D. Lgs. 206/2005.
Dichiara, inoltre, di non aver esercitato tale facolta', rinunciando a stipulare il contratto di assicurazione come sopra illustrato e che, pertanto, si impegna a tenere indenne
l'agenzia da qualsivoglia onere economico dipendente dall'eventuale annullamento del contratto di viaggio e da ogni altro evento assicurato dalla polizza proposta.
lì ____________________________
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Il contratto e stato stipulato con osservanza delle vigenti leggi.
Il sottoscritto ___________________________________ dichiara di aver letto le Condizioni Generali di Partecipazione e di
approvarne il suo contenuto, senza riserva alcuna.
Data __________________________
Firma _________________________
RISERVATO ALLA SEGRETERIA LOGISTICA:
scheda pervenuta il ____________________________________ numero cronologico ____________________________
totale costo ____________________________ bonifico ___________________________________________________