Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
OGGETTO, SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente Manuale descrive le specificità del sistema di gestione per la qualità, gli elementi
peculiari dell’organizzazione ed i risultati raggiunti dal Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E
PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO e dalle Strutture ad esso afferenti.
LISTA DELLE MODIFICHE
Revisione Sezione
1
Tutte
Descrizione delle modifiche
L’intera struttura e l’intero contenuto è stato oggetto di revisione.
Approvazione: Prof. L.Fabbri ___________________ , Direttore del Dipartimento
Gruppo di lavoro:
lavoro
Alla stesura del Manuale hanno partecipato tutti gli operatori impegnati nello sviluppo del
Sistema di Gestione per la Qualità del Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE
DELL’APPARATO RESPIRATORIO - AOU Policlinico di Modena
Supporto tecnico e metodologico:
Il supporto Tecnico e metodologico é avvenuto a cura del Servizio Assicurazione Qualità AOU Policlinico di Modena
Progetto grafico:
Angelo Pappadà
Attività grafiche – AOU Policlinico di Modena
Stampa:
Centro Stampa Aziendale
AOU Policlinico di Modena
Revisione 1, Aprile 2014
2
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
INDICE:
PRESENTAZIONE DEL DIPARTIMENTO
5
CAPITOLO 1 - STRUTTURE AFFERENTI AL DIPARTIMENTO E PUNTI DI FORZA
9
CAPITOLO 2 - MISSION, POLITICA, OBIETTIVI ED ATTIVITA’
16
CAPITOLO 3 - RESPONSABILITÀ
18
CAPITOLO 4 - ATTIVITA’, TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI, PERFORMANCE ED
INTERFACCE OPERATIVE
23
CAPITOLO 5 - GESTIONE DEL RISCHIO, PERCORSI, PROCESSI, PROCEDURE
34
CAPITOLO 6 - SISTEMA INFORMATIVO
38
CAPITOLO 7 - VERIFICA DEI RISULTATI
42
CAPITOLO 8 - MIGLIORAMENTO E INNOVAZIONE
44
CAPITOLO 9 - COMUNICAZIONE ESTERNA ED INTERNA E PARERE DEGLI UTENTI 47
CAPITOLO 10 - GESTIONE DELLE RISORSE
51
ALLEGATI:
Allegato 1: Responsabilità
Allegato 2: Elenco dei documenti applicabili
3
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E
PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Direttore del Dipartimento
Vice Direttore del Dipartimento
Prof. L. Fabbri
Dott. G. Longo
RESPONSABILE
Strutture Complesse
Oncologia
Medicina Oncologica
Ematologia
Radioterapia
Servizio Immuno-trasfusionale
Malattie dell'apparato Respiratorio
Prof. L. Fabbri (ff)
Dott. G. Longo
Prof. M. Luppi
Dott. F. Bertoni
Dott. G. Montagnani
Prof. L. Fabbri
Strutture semplici dipartimentali
Terapie Palliative ed Hospice
DH Oncologico
Dr. D.Dini
Dott. G. Luppi
Strutture semplici
Trapianto di Midollo
Malattie della coagulazione
Attività Ambulatoriale
Centro malattie rare del polmone
Prof. F. Narni
Dott. M. Marietta
Prof. P. Roversi
Dott. F. Luppi
Programmi Universitari
Terapie oncologiche innovative
Prof. S. Sacchi
4
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
PRESENTAZIONE DEL DIPARTIMENTO
1. INTRODUZIONE
Il Manuale di gestione per la qualità del Dipartimento ad Attività Integrata ONCOLOGIA,
EMATOLOGIA E PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO descrive il sistema di gestione
per la qualità implementato nel dipartimento e nelle strutture ad esso afferenti.
La sua stesura è espressione della collaborazione di molte figure professionali del dipartimento, i
capitoli in esso contenuti i sono stati valutati ed approvati dal Direttore del Dipartimento e sono
mantenuti aggiornati mediante una revisione periodica.
La mission e l’organizzazione generale del dipartimento é coerente con quanto indicato nell’Atto
Aziendale circa il rendere i dipartimenti modello ordinario di organizzazione e di gestione operativa
(vedi Rif. Atto Aziendale, Art. 16):
“Il dipartimento rappresenta la struttura fondamentale per
l’organizzazione e la gestione della produzione dei servizi e
delle prestazioni assistenziali ed é costituito da strutture
organizzative che per omogeneità, affinità e complementarietà
hanno comuni finalità.
Il Dipartimento ad attività integrate oltre a garantire l’esercizio
integrato delle attività assistenziali, di didattica e di ricerca,
mira a :
1. sviluppare la globalità degli interventi e la
continuità assistenziale
2. promuovere il mantenimento e lo sviluppo delle
conoscenze e delle competenze tecniche e
professionali
3. facilitare la valorizzazione e la partecipazione
degli operatori al processo decisionale relativo
alle scelte strategiche, organizzative e gestionali
finalizzate al miglioramento dei servizi.”
2. COLLOCAZIONE DEL DIPARTIMENTO NELLA RETE PROVINCIALE
Per quanto concerne la programmazione provinciale e regionale, il Dipartimento di Oncologia,
Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio nella provincia di Modena si colloca in posizione
strategica per la realizzazione di progetti di integrazione intra ed inter-aziendale.
Ciò si realizza attraverso la creazione di centri Hub e centri Spoke:
-
Integrazione Radioterapia di Modena e Carpi
Clinica di Malattie Respiratorie di Modena costituisce l’Hub di tutti gli Spoke della Provincia
(Pneumologie di Mirandola, Sassuolo e Villa Pineta di Gaiato)
Ematologia, Oncologia e Medicina Oncologica e Hospice del Policlinico di Modena
costituiscono l’Hub di tutti gli spoke Day Hospital Oncologici della Provincia
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale costituisce unico punto di
riferimento provinciale
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
La collaborazione con l’Azienda Territoriale è costante e produttiva in termini di Percorsi
Diagnostico Terapeutici Assistenziali, consulenze, attività integrata di dimissioni protette ed
attraverso il Coordinamento Oncologico Provinciale.
3. MODIFICHE D’ASSETTO E DI COMPOSIZIONE AVVENUTE NEGLI ULTIMI ANNI
Rispetto all’assetto ed all’organizzazione del dipartimento valutato in occasione della prima verifica
di accreditamento avvenuta nell’anno 2009, il Dipartimento ad Attività Integrata di Oncologia,
Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio (DAI 4) è andato incontro in questi anni a
significativi cambiamenti, in parte condizionati dall’evolvere della normativa. In particolare:
1. Natura Giuridica: la variazione della governance universitaria introdotta dalla Riforma
“Gelmini” del 2011, che ha portato alla creazione dei Dipartimenti Universitari e la
conseguente modifica dell’ Atto Aziendale, ha imposto - a partire dal dicembre 2012 - a
ridistribuire i compiti fra il nostro DAI 4 ed i Dipartimenti di: 1) Scienze Mediche e Chirurgiche
Materno-Infantili e dell'Adulto (Direttore Prof. Mario Luppi) e 2) Dipartimento di Medicina
Diagnostica, Clinica e di Sanità Pubblica (Direttore Prof. Stefano Sacchi) , con trasferimento
di personale, spazi e risorse, e della maggior parte delle competenze didattiche e di ricerca
a tali Dipartimenti. Tale variazione di natura legislativa non ha modificato lo spirito “integrato”
del DAI 4 che continua d discutere al Suo interno anche di tematiche relative a didattica e
ricerca, anche grazie al fatto che la direzione dei 2 Dipartimenti è stata affidata a 2
componenti del DAI 4.
2. Variazioni delle Unità Operative: in questi 4 anni vi sono state significative variazioni della
organizzazione e natura delle Unità Operative
2.1.
La Unità Semplice Dipartimentale Osservazione Breve OncoEmatologica (OBOE), è
stata trasformata in U.O. di Medicina Oncologica a partire dal 1.10.2012.
2.2.
La U.O. Semplice Day Hospital Oncologico è stata trasformata in U.O. Dipartimentale
di Day Hospital Oncologico a partire dal 1.5. 2013.
2.3.
Programma epidemiologia, prevenzione oncologica e trials clinici con particolare
riferimento ai linfomi ed ai tumori ereditari della mammella e dell'ovaio è stato sospeso a
partire dal 1.1.2014
3. Direzione del Dipartimento: il fisiologico turn-over della Direzione del DAI 4 che ha visto il
passaggio dalla Direzione del Prof. Giuseppe Torelli (fino al 31.10.2010) alla Direzione del
Prof. Leonardo Fabbri (1.11.2010-ad oggi. Analogamente la vice-Direzione, per definizione
Ospedaliera, è passata dal Dott. Filippo Bertoni (dal 2009 al 31.10.2013) al Dott. Giuseppe
Longo, in carica dal 1.11.2013. Invariata è rimasta la Responsabile Assistenziale, Dott.sa
Roberta Zanin
4. Direzione delle Unità Operative: in conseguenza del pensionamento, trasferimento,
variazione di ruolo del personale, o delle significative variazioni della natura delle U.O., vi
sono state significative variazioni delle Direzioni delle Unità Operative
4.1.
U.O. di Ematologia: in seguito al pensionamento del Direttore Prof. Giuseppe Torelli,
ha assunto la Direzione il Prof. Mario Luppi, prima come Professore Associato, nel
novembre 2010, poi, dal febbraio 2013, come Professore Ordinario
4.2.
U.O. di Oncologia Medica: a seguito del trasferimento del Prof. Pierfranco Conte, dal
1.1.2013 la Direzione pro-tempore della UO Complessa di Oncologia Medica è stata
affidata al Direttore del Dipartimento Prof. Leonardo Fabbri
4.3.
U.O. di Medicina Oncologica: a seguito della trasformazione della Unità Semplice
Dipartimentale Osservazione Breve OncoEmatologica (OBOE) in U.O. Complessa di
Medicina Oncologica, e del successivo concorso, la direzione della U.O. di Medicina
Oncologica è stata affidata al dott. Giuseppe Longo a partire dal 1.10.2012.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
4.4.
Unità Operativa Terapie Palliative ed Hospice: dopo il pensionamento del prof. lino
Piccinini dal 01/11/2010 la direzione della unità operativa é stata affidata al Dr. Daniele
Dini con incarico semestrale fino a tutto il 2013, annuale dal 01/01/2014.
4.5.
U.O. di Radioterapia: a seguito della conclusione del successivo concorso, la
Direzione della U.O. di Radioterapia è stata affidata in via definitiva al dott. Filippo
Bertoni
4.6.
U.O. Dipartimentale Day Hospital Oncologico: a seguito della trasformazione della
Unità Semplice Day Hospital Oncologico in U.O. Dipartimentale di Day Hospital
Oncologico e del successivo concorso, la direzione della U.O. Dipartimentale di Day
Hospital Oncologico è stata affidata al dott. Gabriele Luppi a partire dal 1.5.2013
4.7.
U.O. Semplice Malattie Rare del Polmone: a seguito della aspettativa senza assegni
del Prof. Luca Richeldi, la direzione della U.O. Semplice Malattie Rare del Polmone è
stata affidata al Dr. Fabrizio Luppi a partire dal 1.1.2013
4.8.
Programma epidemiologia, prevenzione oncologica e trials clinici con particolare
riferimento ai linfomi ed ai tumori ereditari della mammella e dell'ovaio: a seguito del
collocamento in esclusiva attività di ricerca del Prof. Massimo Federico, le attività
assistenziali e la Direzione del Programma in oggetto sono state sospesi dal 1.1.2014
5.0.
Trasferimenti e Pensionamenti del Personale Medico: l’organico medico ha subito
delle sostanziali modifiche in particolare a livello dirigenziale, a seguito del
trasferimento/promozione di dirigenti medici del Dipartimento che hanno assunto la direzione
di Unità Operative in altre sedi (Moretti, Pneumologia, Massa Carrara; Frassoldati,
Oncologia, Ferrara; Antonioni, Varese; Bengala, Oncologia, Grosseto; Conte e Guarneri,
Oncologia, Padova; Richeldi, University of Southampton) o sono andati in pensione (Torelli,
Donelli, Falchi, Piccinini,). Mentre i ruoli dirigenziali sono stati sostituiti o modificati per
rotazione interna, comportando un significativo cambiamento dell’organico, con ulteriore
riduzione del rapporto fra personale di ruolo e, personale a tempo determinato. Tuttavia va
fatto presente che nonostante tali importanti cambiamenti non vi sono state variazioni
significative della produttività assistenziale del dipartimento in questi 4 anni.
5.1 Nuovi modelli organizzativi: sono stati introdotti nuovi modelli organizzativi che riguardano la
creazione e predisposizione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali e, in attuazione
della Delibera N. 14/0000037/DG del 17 Febbraio 2014, la realizzazione di un’area omogenea
ad Intensità delle cure.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
4. PERSONALE AFFERENTE AL DIPARTIMENTO
Al’interno del dipartimento operano complessivamente 303 operatori tra medici, tecnici, infermieri ed amministrati.
16
TOTALI
UNIMORE
SSR
2
TOTALI UNIMORE
10
UNIMORE
SSR
SSR
TECNICO-SANITARIO
UNIMORE
INFERMIERISTICO
UNIMORE
UNIMORE
SSR
UNIMORE
SSR
13
TOTALI SSR
Immuno-Trasfusionale
Ematologia
1
OSS (personale in assistenza del
ruolo tecnico)SSR
Radioterapia
2
1
TECNICO-SANITARIO
1
3
INFERMIERISTICO
Medicina Oncologica
SSR
UNIMORE
POSTI LETTO
SSR
1
Oncologia
Contratti Medici Atipici
PERSONALE RUOLO
PERSONALE RUOLO
DIRIGENTI MEDICI
DIRIGENTI SANITARIPERSONALE RUOLO SANITARIO
TECNICO AMM.VO E F.F.
DIRETTORI
44
3
47
23
0
23
3
17
1
10
3
20
2
2
38
0
38
1
8
5
6
15
34
2
2
2
4
60
33
0
8
60
41
1
0
1
8
35
1
2
9
37
1+ 1(biologo)
*Malattie della coagulazione (S.S. di
Ematologia)
2
5
1
1
1
2
3
1
*Trapianto di midollo (S.S. di Ematologia)
1
Malattie dell'apparato respiratorio
3
8
1
1
8
19
5
*Malattie rare del polmone (S.S. di M.A.R.)
1
1
0
1
*Attività ambulatoriale (S.S. di M.A.R.)
Terapie Oncologiche innovative (Programma
Dipartimentale)
Day Hospital Oncologico (S.S.D.)
Terapie Palliative e Hospice (S.S.D.)
1
1
0
1
1
40
1
1
2
0
2
42
1
286
17
303
Totali DAI 4
3
3
3
1
10
1
1
2
17
49
8
27
6
2
8
108
0
56
1
21
4
3
22
0
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 1 - STRUTTURE AFFERENTI AL DIPARTIMENTO E
PUNTI DI FORZA
1.1 AREA OMOGENEA AD ALTA INTENSITÀ DI CURE (EMATOLOGIA – UNITÀ DI TRAPIANTO
DI MIDOLLO)
L’ Unità operativa di Ematologia è una struttura dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU)
Policlinico di Modena che ha come scopo l’attività assistenziale, didattica e di ricerca relativa alle
Malattie del Sangue, neoplastiche (leucemie acute e croniche, mieloma multiplo, linfomi Hodgkin e
non Hodgkin, sindromi mieloproliferative croniche e mielodisplastiche) e non neoplastiche (anemie,
piastrinopenie, malattie della coagulazione, insufficienze midollari).
L’attività assistenziale si svolge all’interno del Dipartimento ad Attività Integrata (DAI) di Oncologia,
Ematologia e Malattie dell’ Apparato Respiratorio, presso il Padiglione Beccaria del Policlinico di
Modena (altrimenti noto come Centro Oncologico Modenese – COM) dove hanno sede il Reparto per
la Degenza Ordinaria, quello per la Degenza in Day Hospital, l’Unità Trapianti di Midollo, gli
Ambulatori ed i Laboratori, gli studi medici. L’attività ambulatoriale, compresa quella dedicata alle
Malattie della Coagulazione, si svolge anche presso la distaccata palazzina degli ambulatori ed al
piano terra del corpo centrale del Policlinico. Infine è svolta anche una attività di assistenza
domiciliare che è possibile grazie al contributo della Associazione Italiana per la lotta contro
Leucemie, Linfomi e Mielomi (A.I.L Modena ONLUS).
ALTA INTENSITA’ DI CURA: L’area ad alta e altissima intensità di cura in Ematologia identifica una
struttura con caratteristiche specifiche sia strutturali che professionali.
L’attività di Trapianto di midollo si svolge nell’apposito reparto isolato (Unità Trapianti di Midollo,
UTM), posto al secondo piano del COM e costituito da 6 stanze a pressione positiva con servizi e
anticamera, a cui si aggiunge un ambulatorio medico. L’attività infermieristica è organizzata da un
coordinatore ed è svolta da 8 unità infermieristiche su 1 turno, 1 unità al mattino ed 1 unità al
pomeriggio, coadiuvata da 1 unità OSS nel turno notturno.
Dal punto di vista strutturale l’alta intensità dell’ Ematologia presenta stanze singole e stanze doppie
tutte munite di bagno, che permettono la rotazione dei pazienti per isolamento in base alle necessità
cliniche Nell’area ad altissima intensità, TMO, le camere sono singole, hanno zona filtro e aria filtrata
(filtri HEPA) pressione positiva
In queste aree i professionisti si occupano prevalentemente di emopatie acute, caratterizzate da un
danno grave al midollo osseo ed al sistema immunitario, e da alterazioni genetiche o acquisite della
coagulazione. Tali pazienti possono manifestare durante il loro decorso clinico complicanze di tipo
infettivo, immunologiche (GVHD acuta e cronica) che necessitano di diagnosi specifica e tempestiva,
trattamenti, di tipo farmacologico e medico e sorveglianza continua, basati su competenze altamente
specialistiche.
Con la definizione “alta intensità di cura” in Ematologia si intende “alta complessità”. I pazienti
ematologici in condizione di non stabilità clinica e compromissione delle funzioni vitali sono affidati,
dopo valutazione specialistica, ad unità di terapia intensiva o semi-intensiva
Infrequentemente, tali pazienti possono manifestare complicanze di tipo cardiovascolare,
respiratorio, neurologico, renale etc. con quadri di compromissione d’organo e/o multi-organo che
richiedono l’attivazione di servizi di tipo specialistico e/o rianimatorio presenti nei dipartimenti
aziendali
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
1.2 AREA OMOGENEA A MEDIA INTENSITÀ DI CURA - ONCOLOGIA MEDICA, MEDICINA
ONCOLOGICA, HOSPICE.
La mission dell’Area Omogenea a media intensità di cura é caratterizzata da:
1.Finalità assistenziali
• gestione dei pazienti arruolati negli studi di fase 1
• trattamento specifico delle neoplasie oncologiche ed ematologiche non acute,
• trattamento delle problematiche internistiche dei pazienti con malattie oncologiche ed
ematologiche
• trattamento sintomatico e di supporto dei pazienti con malattie onco-ematologiche: coloro che
hanno le caratteristiche ed requisiti sono assistiti in Hospice, il cui standard di prodotto è
presentato separatamente.
• Garantisce l’integrazione assistenziale: con l’equipe che ha in cura il paziente per la specifica
malattia onco-ematologica in aree ad intensità di cura differenti e con l’equipe che proseguirà
il programma terapeutico a domicilio.
2.Finalità formative
• si occupa della formazione degli studenti del corso di laurea in medicina e chirurgia durante
periodi di frequenza in reparto previsti dal piano di studio, della formazione degli
specializzandi in oncologia mediante tutoraggio da parte di medici strutturati, del tutoraggio dei
medici tirocinanti in preparazione all’esame di stato.
3.Finalità di ricerca
• Partecipa alle attività di ricerca clinica del dipartimento contribuendo in maniera propria a
particolari temi sull’appropriatezza dell’impiego delle risorse diagnostiche e terapeutiche in
oncologia ed ematologia nell’ambito di Progetti Regionali.
Terapie palliative ed Hospice
La U.O. Terapie Palliative/Hospice è attiva per rispondere alle esigenze dei pazienti affetti da
patologia onco-ematologica nelle fasi di malattia in cui non sono indicati specifici trattamenti di tipo
chemio-radioterapico, ma terapia di supporto, delle complicanze e dei sintomi della malattia.
Caratteristiche che devono essere contemporaneamente presenti (come da delibera regionale n° 456
dell’1/03/2000) sono:
1) assenza o inopportunità a trattamenti curativi specifici;
2) presenza di sintomi invalidanti che comportano valori di scala di performance inferiori o uguali a 50
secondo la scala di Karnowsky;
3) rapida evolutività della malattia con aspettativa di sopravvivenza assai limitata.
Si tratta di pazienti che normalmente sono già in carico all’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I III)
ma che per la complessità del caso o su richiesta dei familiari necessitano di ricovero in una struttura
adeguata.
La complessità delle problematiche da affrontare rende necessario, all’interno della Struttura, un
lavoro di équipe che contempla, oltre alla figura del medico con competenze palliativistiche e degli
infermieri, la collaborazione di altri professionisti quali psicologi, operatori sociali, medici di medicina
generale e, non ultime, le Associazioni di Volontari.
Compito principale di questi operatori è fornire ai pazienti nelle fasi avanzate di malattia il miglior
supporto assistenziale in base alle loro esigenze ed a quelle dei loro familiari.
1.3 AREA A BASSA INTENSITA’ DI CURE - DAY HOSPITAL E AMBULATORI ONCOLOGICI ED
EMATOLOGICI
L’area omogenea a bassa intensità di cure è costituita dalla SSD DH Oncologico, istituita con delibera
dell’AOU di Modena dal 1/5/2013 ed ha continuato l’attività precedentemente svolta nell’ambito del
DH della SC di Oncologia e dal DH della Struttura Complessa di Ematologia. Dal 1/1/2014 rientra
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
negli ambiti della SSD DH Oncologico anche l’attività precedentemente svolta dal Programma di
“Epidemiologia, Prevenzione Oncologica e Trials Clinici” con particolare riferimento ai linfomi e ai
tumori ereditari della mammella e dell’ovaio.
Il Programma Assistenziale diretto dal Prof. Sacchi dal titolo “Terapie Innovative Onco Ematologiche”
insiste nella vasta area della bassa intensità di cura utilizzando tutte le risorse di cui ha bisogno per lo
svolgimento delle sue attività.
L’area Omogenea a bassa intensità di cura si occupa globalmente dei pazienti con patologie
neoplastiche oncologiche ed ematologiche: prevenzione, diagnosi, terapie antitumorali, cure palliative
e ricerca clinica e delle malattie ematologiche non neoplastiche.
La casistica clinica è rappresentata soprattutto da neoplasie dell’apparato gastroenterico, della
mammella, dell’apparato respiratorio, dell’apparato genitourinario, da linfomi, mielomi e leucemie.
Un’attenzione crescente viene rivolta anche alle patologie neoplastiche meno frequenti, quali
melanomi, sarcomi, neoplasie cerebrali e del distretto cervico-facciale, tumori neuroendocrini.
Per fornire un’assistenza più qualificata, l’attività assistenziale è prevalentemente organizzata
nell’ambito dei PDTA (percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali) o percorsi interdisciplinari cui
afferiscono équipe di medici che hanno sviluppato competenze specifiche. L’attività assistenziale si
svolge prevalentemente su percorsi ambulatoriali o di day hospital.
1.4 MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
La U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio è finalizzata alla diagnosi, trattamento e monitoraggio di
patologie respiratorie ed in particolar modo si occupa di:
• diagnosi e trattamento delle patologie respiratorie ostruttive (asma, BPCO)
• diagnosi e trattamento delle patologie polmonari interstiziali
• diagnosi e trattamento delle patologie neoplastiche polmonari
• trattamento della insufficienza respiratoria acuta con trattamento farmacologico e con
ventilazione meccanica non-invasiva ed invasiva all’interno della UTSIR. Nello specifico l’UTSIR
assolve precipuamente a 4 funzioni istituzionali che possono riassumersi in:
1. assistenza intensiva d’organo utilizzando la ventilazione meccanica non-invasiva con
maschera facciale o casco in pazienti con insufficienza respiratoria acuta.
2. assistenza intensiva d’organo utilizzando la ventilazione meccanica invasiva
3. monitoraggio intensivo non-invasivo ed invasivo di pazienti con funzioni vitali a rischio per
un improvviso e rapido aggravamento,
4. “svezzamento” dalla ventilazione meccanica invasiva e ripristino della ventilazione
spontanea
• diagnosi e trattamento dell’allergia respiratoria e dell’ allergia al veleno di imenotteri
• prevenzione, diagnosi e trattamento della tubercolosi e della infezione tubercolare latente
• attività di broncoscopia diagnostica e terapeutica, con broncoscopio flessibile o rigido, lavaggio
bronco alveolare per studio delle infezioni respiratorie e delle malattie dell’interstizio polmonare
(fibrosi polmonare idiopatica, malattie del connettivo, pneumopatie professionali), biopsie
bronchiali e transbronchiali e perbronchiali, disostruzione bronchiale laser-assistita e
posizionamento protesi, rimozione di corpi estranei endobronchiali, attività che si svolgono in
regime di elezione.
• esame poligrafico notturno per pazienti ricoverati per lo studio della sindrome delle apnee
notturne.
Presso la struttura viene svolta una intensa attività di ricerca scientifica clinica. Gli argomenti di
maggior interesse per i gruppi di ricerca riguardano: 1) diagnosi, patogenesi e trattamento di asma
bronchiale e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), 2) diagnosi e trattamento delle
malattie rare del polmone, ed in particolare, delle malattie infiltrative diffuse del polmone ad origine
primitiva polmonare o secondaria a malattie sistemiche, 3) terapia dell’insufficienza respiratoria con
ventilazione meccanica non invasiva (aspetti fisiopatologici e clinici), 4) riabilitazione cardiorespiratoria, 5) coinvolgimento dell’Apparato Respiratorio nelle Malattie croniche complesse
dell’anziano, 6) oncologia polmonare.
11
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
1.5 SERVIZIO DI IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA IMMUNOTRASFUSIONALE
Il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale ( SIMT ) è una struttura complessa che
ottempera per la provincia di Modena ai compiti specifici previsti dalla legge sangue 219/ 05, sia nei
termini di raccolta delle donazioni e di distribuzione dei prodotti trasfusionali a tutte le strutture di
ricovero della provincia, sia nei termini più specifici delle prestazioni di medicina trasfusionale che di
laboratorio di immunoematologia a supporto delle indagini prenatali finalizzate alla prevenzione di
problemi immunoematologici , alla prevenzione della malattia emolitica del neonato ed alla
tracciabilità dei soggetti da sottoporre alla immunoprofilassi.
Per quanto riguarda la RACCOLTA e LA DISTRIBUZIONE DEI PRODOTTI TRASFUSIONALI si
qualifica tra i cinque Servizi Trasfusionali italiani ad attività più elevata, con una gestione di più di
36.000 unità di sangue e 17.500 unità di plasma da aferesi, a cui si sono aggiunte negli ultimi anni
numerose unità trasfusionali ottenute con tecnologie avanzate per un numero complessivo di circa
97.000 emocomponenti prodotti, con una percentuale di utilizzo superiore al 95%.
Grazie alle potenzialità rappresentate da un bacino di oltre 27.000 donatori, è in grado di soddisfare
anche la programmazione regionale concorrendo al raggiungimento dell’autosufficienza regionale e
nazionale in emocomponenti ed emoderivati.
L’avvio di plasma alla produzione di emoderivati è di circa 16.000 litri / anno , costituendo da sola il
21% circa dell’intera produzione regionale.
L’ attività di raccolta e quella di distribuzione sono costantemente monitorate: nell’ambito della prima,
in ottemperanza alle disposizioni di legge, il SIMT si avvale della collaborazione sanitaria ed
organizzativa di sei medici Responsabili di Unità di Raccolta, che rispondono della adesione alla
normativa e degli obiettivi quali-quantitativi assegnati. Presso il servizio è operativo un
AMBULATORIO DONATORI , la cui attività è specificatamente rivolta ai Donatori di Sangue della
nostra provincia. Tale attività è finalizzata , da un lato , alla effettuazione di donazioni automatizzate
multicomponenti ( Plasma –Piastrinoaferesi , Eritro-Piastrinoaferesi , Eritroplasmaferesi ) e , dall’altro
lato , al supporto all’Associazione Donatori (AVIS) mediante consulenza clinico-laboratoristica
specialistica nella tutela della salute del donatore e del ricevente.
E’ SIMT di riferimento di Modena e Provincia , con un bacino di utenza di circa 700.000 abitanti.
Nell’ottica di favorire i pazienti più disagiati ( anziani e disabili ) il Servizio Trasfusionale ha promosso
e approntato in collaborazione con l’USL ed il Comune di Modena una procedura organizzativa che
permette di attuare la terapia trasfusionale anche nelle strutture residenziali comunali ; inoltre è stata
definita con gli ematologi ospedalieri e con l’AIL, una procedura per le trasfusioni domiciliari dei
pazienti onco-ematologici di Modena , allo scopo di garantire anche extramoenia lo stesso livello di
sicurezza e di tracciabilità vigente nelle strutture ospedaliere. E’ stato avviato inoltre il protocollo di
trasfusioni domiciliari nei comuni dell’area nord della Provincia (progetto pilota di trasfusioni a
domicilio).
Prestazioni terapeutiche dirette : il SIMT gestisce un AMBULATORIO con più di 1500 accessi / anno,
in grado di rispondere tempestivamente alla richieste di trasfusioni di emocomponenti, di infusione di
emoderivati e di salasso-terapia per pazienti con diagnosi di policitemia ed emocromatosi. Oltre ai
pazienti talassemici trattati in maniera continuativa, afferiscono all’ ambulatorio del SIMT pazienti
onco-ematologici inviati dal COM.
All’attività trasfusionale si è affiancata nel tempo una cospicua ATTIVITA’ AFERETICA. Oggi sono
disponibili 6 separatori cellulari di ultima generazione: tale dotazione di sofisticata tecnologia
unitamente ad uno staff medico ed infermieristico di elevata professionalità consente di gestire varie
procedure aferetiche come supporto terapeutico a diverse condizioni patologiche (oncologiche,
ematologiche, neurologiche, nefrologiche, reumatologiche e correlate ad attività trapiantologica).
Tutte le procedure terapeutiche adottate sono in accordo con le più recenti linee guida nazionali e i
più aggiornati schemi di protocolli di trattamento, in periodica revisione con i colleghi internisti, oltre
che in continuo update tecnologico delle apparecchiature e del personale. La reperibilità
infermieristica nelle giornate festive permette di rispondere alle necessità aferetiche dei pazienti
anche in casi di emergenza-urgenza, sia per il Policlinico che per gli Ospedali e le Case di Cura della
provincia di Modena.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
L’ambulatorio garantisce la terapia aferetica per i pazienti ricoverati nei reparti di degenza dell’
ospedale policlinico e degli ospedali della provincia e per i pazienti in regime ambulatoriale (plasma
trattamento selettivo e non selettivo, eritro-exchange, leucaferesi e piastrinoaferesi) e collabora con
l’Ematologia, l’Oncologia e la Pediatria Onco-ematologica del Policlinico per la RACCOLTA di
CELLULE STAMINALI PERIFERICHE per autotrapianto e per allotrapianto. Viene effettuata l’attività
di consulenza per i donatori da registro IBMDR. L’attività di raccolta è supportata dalla
CRIOBIOLOGIA che esegue la processazione del sangue midollare; il congelamento cellule staminali
da sangue periferico (PBSC) e midollare e loro crioconservazione in azoto liquido per autoallotrapianto in pazienti ematologici.
Sempre in ambito trapiantologico, all’attività di laboratorio di TIPIZZAZIONE dei DONATORI iscritti all’
IBMDR si è aggiunta dall’inizio del 2003 anche quella di manipolazione e conservazione delle cellule
staminali da CORDONE OMBELICALE, coordinata a livello regionale dalla E.R.C.B.B. Tale attività è
stata espletata fino all’inizio di novembre 2010, successivamente è stata centralizzata presso il
Policlinico Sant’Orsola di Bologna. Continua presso il nostro Servizio l’attività di controllo a 6 mesi
dalla donazione sulle mamme.
E’ in essere anche l’attività di PREDEPOSITO (raccolta, conservazione e distribuzione di sangue
AUTOLOGO per Chirurgia elettiva) in sede con una gestione complessiva di circa 1500 predepositi /
anno.
Il SIMT svolge l’attività ambulatoriale per la prevenzione della malattia emolitica del neonato (MEN) ;
l’ambulatorio gestisce più di 600 accessi all’anno.
1.6 RADIOTERAPIA
L’U.O. Complessa di Radioterapia Oncologica ha le seguenti finalità istituzionali:
1. Attività assistenziale: trattamento radioterapico delle malattie neoplastiche come modalità esclusiva
o in associazione ad altre modalità di terapia, nell’intento di conseguire la guarigione, il
prolungamento della sopravvivenza, il miglioramento della qualità della vita, con l’impegno costante a
mettere in atto ogni accorgimento possibile per ridurre l’incidenza delle complicanze immediate e
tardive.
2.Trattamento radioterapico di patologie non neoplastiche che comportino sintomi invalidanti, quali il
dolore e l’impotenza funzionale (artrosi, borsiti, tendiniti, calcificazioni eterotopiche).
La strategia di cura della patologia neoplastica richiede sempre più spesso approcci integrati per i
quali sono stati attivati specifici collegiali e percorsi diagnostico terapeutici Unitari (PUNTOs) in vari
ambiti oncologici: oncologia senologica, toracica, gastroenterica, ginecologica, urologica, del distretto
testa-collo,dei tumori dei tessuti molli e dell’osso, anche interaziendali (neuro-oncologia).
L’inquadramento diagnostico e terapeutico delle neoplasie trattate è sistematicamente discusso e
concordato con modalità multidisciplinare con Chirurgo, Oncologo medico e altri Specialisti coinvolti in
funzione della patologia d’organo.
L’attività è svolta prevalentemente in regime ambulatoriale, tuttavia in definite situazioni cliniche o per
trattamenti complessi, la terapia è gestita con collaborazioni intra-inter dipartimentali e interaziendali e
condotta in regime di DH o di degenza ordinaria nelle strutture del dipartimento.
Per quanto riguarda gli aspetti più specificamente radioterapici tutti i casi clinici che si discostano da
programmi diagnostico terapeutici standard sono valutati settimanalmente in maniera collegiale
dall’equipe dei Radioterapisti; quotidianamente, per tutti i pazienti le scelte terapeutiche e le modalità
di pianificazione sono condivise prendendo in considerazione in particolare l’indicazione definitiva al
trattamento, il volume corporeo da irradiare, la dose totale di radioterapia ed il frazionamento. Per
ogni caso trattato le immagini di centratura e le immagini portali sono rivisti in accordo a procedure di
controllo di qualità.
L’organizzazione del lavoro prevede la collaborazione con il Servizio di Fisica Sanitaria, per la
preparazione dei piani di trattamento computerizzati, per i calcoli dosimetrici previsionali e per i
controlli di qualità delle apparecchiature e macchine di terapia. I medici specializzandi in Radioterapia
effettuano prestazioni sotto la supervisione dei medici strutturati su proposta e sotto la responsabilità
del direttore della Scuola di Specialità.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
In casi selezionati i pazienti che accedono alla radioterapia possono usufruire di trattamenti
sperimentali nell’ambito di studi clinici nazionali o internazionali approvati dal Comitato Etico della
Provincia di Modena, condotti secondo le regole della “buona pratica clinica”.
Nota bene: i dettagli sull’organizzazione e sulle caratteristiche di ciascuna Unità Operativa sono
riportati sul relativo documento di Standard di Prodotto.
2. PUNTI DI FORZA DEL DIPARTIMENTO
Sono punti di forza del dipartimento:
integrazione assistenziale tra le varie unità operative complesse e semplici, in particolare nelle
aree Oncologica, Ematologica, Day Hospital ed Hospice che, non solo condividono in gran parte
spazi comuni, ma anche processi assistenziali fortemente integrati
Integrazione assistenziale didattica e di ricerca fra personale ospedaliero ed universitario
con assegnazione delle funzioni assistenziali, didattiche e di ricerca sia a personale medico
universitario che ospedaliero, nel rispetto dei debiti orari contrattuali; questa forte integrazione ha
portato e porta ad una formidabile offerta didattica, che costituisce attrazione sia per studenti che
specializzandi (quasi costanti posti aggiuntivi regionali e privati per le Scuole Capofila di
Oncologia Medica, Ematologia, e Malattie Respiratorie, che sono incardinate nel Dipartimento)
coinvolgimento del personale infermieristico (dalla direzione infermieristica fino ai singoli
infermieri) in tutte le funzioni assistenziale didattica e di ricerca ed in importanti progetti a valenza
dipartimentale e aziendale e gestione dei CVC e PICC TEAM, research nurse
capacità di mantenere i livelli qualitativi e quantitativi e capacità nel raggiungere i risultati
prefissati in presenza sia di difficoltà finanziarie che organizzative interne (radicale modifica della
governance universitaria con divisione del personale universitario in 2 diversi dipartimenti), e
nonostante l’incremento della patologia onco-ematologica dovuto sia al progressivo incremento
dell’età media dei pazienti, che all’aumento del numero della popolazione modenese residente ed
all’attrazione intraregionale e soprattutto extraregionale.
promozione di personale del Dipartimento che cresciuta al Suo interno si è poi dimostrato
competitivo all’esterno venendo promosso a ruoli dirigenziali in altre strutture (Moretti,
Pneumologia, Massa Carrara; Frassoldati, Oncologia, Ferrara; Antonioni, Varese; Bengala,
Oncologia, Grosseto; Conte e Guarneri, Oncologia, Padova; Richeldi, University of Southampton).
Forte competitività della componente accademica del Dipartimento: notevole produttività
scientifica (progetti e pubblicazioni), e idoneità/abilitazioni universitarie che ha portato il
Dipartimento a classificarsi 14° su 308 nella valut azione nazionale dell’ ANVUR 2013
Idoneità/Abilitazioni Scientifiche Nazionali di
1) 6 Ricercatori Universitari del Dipartimento (Beghe, D’Amico, Dominici, Guarneri, Luminari, e
Pozzi) a Professore Associato rispettivamente in MAR (Beghe), Statistica medica (D’Amico),
Oncologia (Dominici, Guarneri, Luminari), e Medicina Interna (Pozzi)
2) 3 Professori Associati a Professore Ordinario rispettivamente in Ematologia (Luppi, Idoneato
e chiamato), MAR (Clini, Idoneato non chiamato), Richeldi (Abilitato non chiamato)
3) 1 Professore Ordinario di MAR (Fabbri) abilitato a Professore Ordinario di disciplina diversa
(Medicina Interna, non chiamato)
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ALLEGATI:
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Atto aziendale 2008
Delibera n. 73 del 28 Aprile 2008 Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti ad attività
integrata che disciplina le funzioni, l’organizzazione e le modalità di gestione dei dipartimenti
integrati.
Standard di prodotto delle singole unità operative afferenti al dipartimento
Accordo attuativo locale in attuazione del protocollo di intesa tra Regione e Università dell’Emilia
Romagna del 18/03/98 per le attività assistenziali. Policlinico di Modena, Università degli studi di
Modena e Reggio Emilia.
Specifica documentazione di supporto
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 2 - MISSION, POLITICA, OBIETTIVI ED ATTIVITA’
2.1 MISSION DEL DIPARTIMENTO
La missione del dipartimento integrato prevede l’assistenza, la didattica e la ricerca. L’attività
assistenziale è rivolta alla cura dei pazienti affetti da: neoplasie oncologiche ed ematologiche,
malattie ematologiche e pneumologiche non neoplastiche; trattamento radiante delle neoplasie inoltre
viene praticata l’integrazione terapeutica tra radioterapia, chemioterapia e chirurgia utilizzando
tecnologie avanzate con tecniche conformate ed altamente selettive. Inoltre è presente all’interno del
dipartimento un Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale che si occupa sia della parte
produttiva che distributiva degli emocomponenti. Vi è una forte integrazione e cooperazione con
l’unità trapianti di midollo osseo sia per la parte riguardante la raccolta e la criopreservazione delle
cellule staminali e sia per quanto riguarda le patologie ematologiche che necessitano di trattamenti
aferetici.
L’attività di didattica è svolta per gli studenti del corso di laurea in medicina e chirurgia per vari corsi di
laurea brevi, per numerose scuole di specializzazioni, master, corsi di formazione e perfezionamento.
Inoltre nel dipartimento insistono le scuole di specializzazione in Ematologia, Oncologia, Malattie
dell’apparato respiratorio e Radioterapia.
L’attività di ricerca riguarda i vari settori ultraspecialistici che compongono il dipartimento, dalla
ricerca applicata alla clinica, alla ricerca clinica mediante trials clinici, alla trasferibilità dei risultati della
ricerca nella pratica clinica.
2.2 OBIETTIVI GENERALI E SPECIFICI
Il Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato respiratorio è orientato a dare
piena realizzazione alla sua mission attraverso la promozione ed il sostegno di iniziative orientate al
raggiungimento dei seguenti obiettivi:
1. Mantenimento del valore della produzione per i pazienti modenesi e parziale riconversione delle
attività in funzione del:
1.1. Recupero della mobilità passiva extra provinciale ed extra regionale in specifici settori di
attività
1.2. Dismissione di attività non caratteristiche erogate per pazienti residenti a Modena
nell’ottica di rete provinciale organizzata secondo il modello Hub e spoke.
1.3. Promozione delle attività a valenza extra provinciale e quindi obiettivi di incremento
dell’attrazione (per pazienti regionali ed extraregionali) misurata in termini di numero di casi e
relativa valorizzazione, COMPATIBILMENTE CON LE INDICAZIONI REGIONALI e con le
limitazioni imposte dalle conseguenze del terremoto 2012 e dalle conseguenti ristrutturazioni
edilizie
2. Riduzione dei ricoveri potenzialmente inappropriati (in particolare dei ricoveri ripetuti e di quelli
internistici da PS di 1-2 giorni), selezionati sulla base di specifiche criticità individuate con la
conversione in attività di Day-Hospital, Day-service e ambulatoriale. L’impegno richiesto consiste
nell’individuare il regime di erogazione più rispondente alla reale ed effettiva necessità
assistenziale del paziente.
3. Aumento dell’efficienza complessiva attraverso un appropriato utilizzo delle risorse. A tal riguardo
sono state individuate aree di miglioramento dell’efficienza, innovative rispetto agli anni scorsi
riguardo temi specifici quali:
3.1. l’incremento della prescrizione dei farmaci per principio attivo in dimissione;
3.2. prescrizione di farmaci con brevetto di scaduto
3.3. per alcune UU.OO. interessate dal fenomeno dei letti sovrannumerari sono stati condivisi
obiettivi di controllo della durata media della degenza e del miglioramento dei percorsi per le
dimissioni protette;
3.4. mantenimento dei costi del personale in stretta continuità con quelli degli anni precedenti,
prevedendo di assorbire all’interno del turn-over il programma aziendale per le stabilizzazioni;
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
3.5. individuazione e sviluppo, all’interno del Dipartimento, di aree di attività distintive, proprie di
un Policlinico Universitario, gestite per settori omogenei (area omogenea per intensità di cura
oncoematologica) secondo specifici percorsi diagnostico terapeutici in coerenza ad azioni mirate
al governo clinico delle attività;
3.6. valorizzazione del governo clinico per la gestione delle attività sanitarie attraverso
l’individuazione di specifici obiettivi correlati alle tipologie di attività di ciascuna U.O., condivisi a
livello dipartimentale e finalizzati al controllo della performance clinica realizzata;
3.7. misurazione dell’impegno nell’attività di didattica e ricerca attraverso la scelta di indicatori
più appropriati e relativa rilevazione per darne adeguata evidenza
3.8. promozione del sistema qualità attraverso il completamento delle azioni specifiche per
Dipartimento previste per rispondere ai requisiti cogenti per l’accreditamento;
3.9. Adozione di specifiche linee di intervento nell’ambito delle attività di Risk Management con
riferimento alle indicazioni regionali. Gli obiettivi sono volti a favorire la diffusione di una cultura
orientata alla consapevolezza della possibilità d’errore e alla prevenzione del rischio clinico. Sono
state inoltre individuate azioni volte a favorire la costruzione di un sistema di monitoraggio
integrato degli eventi in adesione a: programmi aziendali di formazione in materia di gestione del
rischio e incident reporting, a progetti per la sorveglianza delle infezioni ospedaliere e altri
specifici per U.O
3.10. La scheda di budget rileva inoltre la numerosità dei contenziosi e reclami degli ultimi anni
ed è finalizzata alla sensibilizzazione al tema della franchigia annuale aggregata per la copertura
della responsabilità civile.
Obiettivo prioritario e trasversale per tutte le Strutture con attività di degenza di medicina e di
specialità mediche è la gestione delle strutture di ricovero secondo modalità più integrate, in parte
superato con l’avvio della sperimentazione del progetto assistenziale per area omogenea
oncoematologica.
Tali indirizzi generali trovano riscontro negli obiettivi specifici sui quali il dipartimento, con le sue
articolazioni organizzative, é operativamente impegnato.
Gli obiettivi specifici che sono riportati sulla scheda di budget dipartimentale, sono richiamati nelle
schede di budget delle singole unità operative per i contributi specifici, ed afferiscono a differenti aree
tematiche:
- Produzione
- Governo clinico ed accreditamento
- Rischio clinico
- Consumo di risorse
- Organizzazione e sviluppo
In relazione al grado di complessità, gli obiettivi possono essere oggetto di specifica pianificazione
(Vedi capitolo “MIGLIORAMENTO ED INNOVAZIONE”).
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 3 - RESPONSABILITÀ
3.1 ORGANIGRAMMA FUNZIONALE DEL DIPARTIMENTO
L’assetto del Dipartimento è rappresentato nell’organigramma riportato di seguito:
A discendere dall’organigramma funzionale del dipartimento, ogni unità operativa ha descritto in un
proprio organigramma funzionale l’articolazione organizzativa interna e le responsabilità delegate,
che sono definite in specifiche job description, disponibili presso ciascuna struttura.
L’Allegato n. 1 al presente manuale ne rappresenta una sintesi complessiva.
3.2 DECLINAZIONE DELLE RESPONSABILITA’
Riguardo alla definizione delle responsabilità si riportano alcune tra le principali funzioni in capo:
Direttore di Dipartimento
(Rif. Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati-2008).
Il Direttore del Dipartimento esercita le seguenti funzioni:
a.
dirige il Dipartimento ai fini gestionali, ne garantisce il funzionamento e lo rappresenta nei
rapporti con l’Azienda e con l’Università;
b.
presiede il Comitato direttivo ed il Consiglio di dipartimento, salvo quanto indicato dall’Atto
aziendale, curandone la verbalizzazione delle sedute e l’attuazione delle decisioni assunte;
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
è responsabile del raggiungimento degli obiettivi di gestione del Dipartimento negoziati con la
Direzione Generale dell’Azienda. A tal fine emana direttive a tutto il personale operante
all’interno del Dipartimento;
promuove le attività del Dipartimento, vigila sull’osservanza di leggi e regolamenti, dell’Atto
aziendale e dello Statuto dell’Università, tiene i rapporti con gli Organi dell’Azienda e
dell’Università;
negozia il budget globale di Dipartimento con la Direzione Generale dell’Azienda, definisce i
budget ed i piani di attività delle Strutture complesse, delle Strutture semplici e dei Programmi di
concerto con i rispettivi responsabili, sulla base delle linee -guida preventivamente indicate dalla
Direzione Generale, in conformità a quanto previsto dal protocollo d’intesa fra Regione ed
Università;
promuove e facilita in tutte le forme ritenute utili le attività didattiche e di ricerca;
è responsabile operativo dell’applicazione del programma aziendale di gestione del rischio in
ambito dipartimentale;
assicura e promuove l’implementazione del Sistema Qualità;
promuove la definizione di linee guida al fine di uniformare i comportamenti assistenziali a criteri
di appropriatezza sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili, nonché di assicurare
il corretto accesso ai servizi, con particolare riferimento alla gestione delle liste di attesa;
assicura la continuità assistenziale ricercando, ove necessario, il collegamento con le realtà
territoriali e promuovendo anche l’erogazione di prestazioni socio sanitarie in particolare quelle
ad elevata integrazione sanitaria;
sovrintende e gestisce il sistema premiante;
dà attuazione ai criteri definiti dalla Direzione Generale dell’Azienda per la valutazione e
l’incentivazione economica da riconoscere al personale ospedaliero e universitario integrato;
pianifica e promuove le attività di formazione e aggiornamento per il personale;
può proporre alla Direzione Generale dell’Azienda, tenuto conto anche delle eventuali proposte
del responsabile della Struttura complessa, l’istituzione, la modifica e la soppressione di
Strutture semplici. Trasmette, esprimendo parere in merito, alla Direzione Generale dell’Azienda
le proposte dei Responsabili di Struttura complessa in ordine alla nomina dei Responsabili di
Struttura semplice e dei moduli professionali;
è responsabile della gestione amministrativo-contabile per l’impiego delle risorse assegnate
dall’Università al Dipartimento o acquisite direttamente dai docenti o ricercatori per le attività
didattiche e di ricerca;
ha la responsabilità complessiva dei cespiti assegnati dall’Azienda al Dipartimento, con facoltà
di delega formale a una o più persone, col limite della indivisibilità dei singoli centri di costo;
assicura ai professori e ai ricercatori i mezzi e le attrezzature necessarie per la preparazione dei
dottorandi di ricerca e per consentire la preparazione delle tesi di laurea e di laurea
specialistica/magistrale, di dottorato di ricerca, di specializzazione e di master universitario;
predispone annualmente una relazione sui risultati dell’attività assistenziale, di didattica e di
ricerca svolta nel Dipartimento;
assolve ogni altro compito demandato da leggi, dall’Atto aziendale, dallo Statuto dell’Università
e da regolamenti aziendali ed universitari.
Vice Direttore di Dipartimento:
(Rif. Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati-2008).
Il Vice Direttore collabora con il Direttore nello svolgimento delle sue funzioni; esercita con
responsabilità propria le funzioni a lui espressamente delegate dal Direttore; lo sostituisce in caso di
assenza o impedimento.
RAQ di dipartimento
SVILUPPO DEL SISTEMA QUALITÀ DEL DIPARTIMENTO: coordina lo sviluppo del sistema qualità
all’interno del dipartimento in accordo con le direttive aziendali
Coordina la rete dei RAQ di Unità Operativa in merito agli argomenti a carattere dipartimentale
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
SISTEMI DI MISURA DELLE PERFORMANCE CLINICHE E ORGANIZZATIVE: Supporta il
dipartimento nello sviluppo di metodologie per il monitoraggio della performance e della qualità
tecnica. Supporta il dipartimento nella verifica periodica dei risultati
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI (PDT): Supporta e Collabora nel definire/ridefinire,
gestire e controllare sistematicamente i processi/percorsi aziendali a valore dipartimentale (PDT)
GESTIONE DEL RISCHIO: E’ il referente del dipartimento per la gestione del rischio
INTEGRAZIONE DEL SQ: Supporta l’integrazione del sistema di gestione qualità aziendale con
quello universitario e con eventuali altri sistemi di gestione specificatamente richiesti (accreditamenti
professionali, di laboratorio ISO 170285, ecc..) laddove necessario.
Medico referente di DS
BUDGET: Gestione del budget e delle correlate attività di valutazione con particolare riferimento a:
produttività, spesa, obiettivi specifici del dipartimento.
PROCEDURE ORGANIZZATIVE: Definizione delle procedure organizzative del dipartimento, con
particolare riferimento ai modelli organizzativi ed assistenziali (es. aree omogenee, week-hospital,...).
RISORSE: Monitoraggio delle risorse strutturali con particolare riferimento a : posti letto, attrezzature.
APPROPRIATEZZA: Monitoraggio e valutazione dell’appropriatezza attività di ricovero ed
ambulatoriale secondo protocolli aziendali/regionali e, ambulatori, spazi e destinazioni d’uso.
ACCESSO: Monitoraggio sull’accesso delle prestazioni di ricovero programmato secondo equità ed
impostazione/proposta di soluzioni organizzative per criticità tempi d’attesa.
PDT: Implementazione e definizione di Percorsi Diagnostico Terapeutici intra ed inter dipartimentali
nonché per il miglioramento della presa in carico e continuità assistenziale.
SOLUZIONI ORGANIZZATIVE: Impostazione di soluzioni organizzative, assetti assistenziali legati a
ristrutturazioni/ trasferimenti / riduzioni estive in collaborazione con l’Ufficio infermieristico.
Farmacista di dipartimento
SPESA FARMACEUTICA: Collabora con l’NDD per assicurare il governo della spesa farmaceutica,
nel rispetto della corretta gestione delle risorse
CONSUMO DI FARMACI: Nell’ambito dipartimentale esegue il monitoraggio del consumo dei farmaci
e dei dispositivi medici segnalando gli scostamenti
FARMACOVIGILANZA: Sensibilizza gli aspetti riguardanti la farmacovigilanza attiva e passiva
relativamente ai farmaci, Dispositivi Medici e gli Impianti Diagnostici in Vitro. Promuove la EBM
(medicina dell’evidenza) collaborando con il medico prescrittore.
APPROPRIATEZZA SULL’USO DEI FARMACI: Informa e controlla l’appropriatezza dell’uso dei
farmaci in base alle disposizioni nazionali e regionali sia nella prescrizione ospedaliera che in
dimissione, fornisce opuscoli di notizie sui farmaci al medico; entra nel team di assistenza
sull’informazione al paziente in dimissione o in day hospital (farmacista facilitatore).
Referente Controllo di Gestione
Rappresenta l’esperto, il tramite ed il supporto per la verifica degli obiettivi di budget attraverso:
Reperimento dati ed informazioni
Verifica andamento spesa.
Verifica andamento ricavi
Verifica andamento attività di assistenza.
Benchmarking
Responsabile assistenziale di dipartimento
FABBISOGNO DI PERSONALE: Elabora e propone il fabbisogno di personale necessario alla
realizzazione degli obiettivi della struttura in conformità agli standard assistenziali definiti dalla
Direzione Infermieristica e tecnica al fine di realizzare un’equa distribuzione delle risorse
ALLOCAZIONE DELLE RISORSE: Decide e cura l’allocazione delle risorse infermieristiche e
tecniche assegnate o afferenti alla struttura, al fine di garantire equa distribuzione, continuità ecc...
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
BUONE PRATICHE: Assicura nelle unità operative lo sviluppo di strumenti di adozione di buone
pratiche cliniche-assistenziali basate sulle evidenze scientifiche, coordinando anche le attività che
riguardano la rilevazione sistematica di eventi avversi (lesioni, cadute),......
VARIABILI CONTRATTUALI: Provvede alla gestione e controllo delle variabili contrattuali e delle
procedure riguardanti l’orario di lavoro...
COORDINAMENTO: Indirizza, fornisce supporto coordina e verifica l’attività dei coordinatori che
fanno riferimento alla posizione, assicurando il loro sviluppo professionale.
Funzionario amministrativo di dipartimento
SUPPORTO AMMINISTRATIVO AL DIRETTORE DI DIPARTIMENTO:
Supporto il DD nella gestione delle attività del dipartimento: convocazione e verbalizzazione del
comitato direttivo
Gestione della documentazione amministrativa e delle procedure amministrative del dipartimento
GESTIONE DEL PERSONALE AMMINISTRATIVO:
- Gestione del personale amministrativo in utilizzo al DAI ed assegnato a CSAOD seguendo i
seguenti principi organizzativi:
- Utilizzare in modo sovra-dipartimentale le risorse di personale
- Garantire flessibilità, interscambiabilità e recuperi di risorse
Creare modalità di lavoro omogenee e coordinate a livello centrale
Gestire in modo integrato attività omogenee
3.3 AREE PER INTENSITÀ DI CURA
Facendo riferimento all’organizzazione per intensità di cura, la declinazione delle responsabilità é di
seguito rappresentata:
Direttore di Dipartimento
Responsabile di Livello
L.FABBRI
Area ad Altissima intensità
Area ad Alta intensità
Attività di degenza
Attività di degenza
Area a media intensità
Attività di degenza
Area a media intensità
Area a bassa/bassissima intensità
Attività di degenza
Attività di DH/Ambulatoriale
Resp. Organizzativo
Prof. M. LUPPI
Resp.Operativo
Prof.Narni
Resp. Assistenziale
F.Ferri
Trapianto
Midollo Osseo
Resp. Organizzativo
R.ZANIN
Resp. Organizzativo
Prof. M. LUPPI
Resp.Assistenziale
F.Ferri
Ematologia
Resp. Organizzativo
DR. G. LONGO
Resp.Assistenziale
A.Berti
Oncologia
Medicina
Oncologica
Resp. Organizzativo
DR. D. DINI
Resp.Assistenziale
A.Berti
Hospice
Resp.
Organizzativo
Prof. M. LUPPI
Resp.Assistenz.
P.Oriana
Resp.
Organizzativo
Prof. G. LUPPI
Resp.Assistenz.
P.Oriana
Malattie
ematologiche
Tumori
solidi
In particolare:
Responsabile di livello (direttore di dipartimento)
È responsabile delle attività assistenziali nei confronti della direzione e della comunità.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
−
−
−
Applica ed è garante dei percorsi diagnostico-terapeutici;
È garante della congruità di attribuzione delle risorse;
È responsabile del monitoraggio dell’andamento delle attività delle singole aree e a tal scopo si
confronta con i responsabili di area
Responsabile di area
Valuta i pazienti all’accesso e li affida al referente di caso che ritiene più idoneo: è corresponsabile
dell’iter diagnostico-terapeutico e si confronta stabilmente con il referente di caso e con il personale
infermieristico circa l’andamento clinico e assistenziale dei pazienti.
Medico referente di caso (Case Manager)
Dirigente medico a cui viene affidato il singolo caso, garantisce continuità assistenziale con il medico
referente del paziente, per i ricoveri programmati. Le due figure coincidono per il livello a bassa
intensità.
Il medico referente di caso:
− Deve essere in possesso delle qualità umane e tecniche più idonee
− Si prende cura dei pazienti a lui affidati
− È responsabile dell’iter diagnostico-terapeutico
− Si avvale delle integrazioni con tutti gli specialisti per perfezionare la diagnosi e offrire
un’adeguata risposta terapeutica
− Prende in carico il paziente quanto prima dal momento del ricovero
− Stende il piano clinico ed è responsabile del singolo percorso del singolo paziente
− È primo interlocutore per il medico di riferimento del paziente o per il medico di riferimento della
patologia (ricoveri urgenti) e peri il MMG (ricoveri urgenti e programmati) durante il ricovero
− È referente per le informazioni ai famigliari
− Deve esercitare/garantire la sua funzione tendenzialmente per tutta la durata del ricovero
− Deve essere formalmente indicato in cartella clinica
− Il suo nominativo deve essere comunicato al paziente e ai suoi famigliari.
ALLEGATI:
−
−
−
−
Atto aziendale
Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati, 2008
Delibera Aziendale n. 14/0000018/DG “Riorganizzazione per intensità di cura e per processi
assistenziali dell’area omogenea oncoematologica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico di Modena”.
Specifica documentazione di supporto
22
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 4 - ATTIVITA’, TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI,
PERFORMANCE ED INTERFACCE OPERATIVE
N. 1.902
ricoveri ordinari nel
2013
4.1 DATI DI ATTIVITA’ (12 MESI ANNO 2013)
I dati che descrivono l’attività del dipartimento sono stati estratti dal
sito del Controllo di Gestione (CdG.Net) e sono disponibili a tutti gli
operatori attraverso la intranet aziendale.
N. 2.604
ricoveri in DH nel
2013
PRODUZIONE
ATTIVITA' DI RICOVERO
Ricovero Ordinario
Ricoverati (solo provenienti dall'esterno)
Trasferiti da Altri Dipartimenti
Dimessi e Trasferiti (da movimento degenti)
Dimissione ordinaria al domicilio del paziente
Dimissione protetta presso strutture extraospedaliere (RSA, Casa Protetta,
Hospice)
Dimissione protetta al domicilio del paziente (modalità da non utilizzare)
Dimissione volontaria
Trasferito ad altro ospedale per acuti pubblico o privato
Trasferito ad altro regime di ricovero nell'ambito dello stesso istituto
Trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione;
Dimissione protetta con attivazione di assistenza domiciliare integrata (ADI).
Dim. con ass. dom. integrata
Non ancora dimesso
Deceduto
Trasferiti da Altri Dipartimenti
Tasso di Occupazione Posti Letto
Indice di Turn Over
Indice di Rotazione
Giornate di Degenza Osservate
DMD Osservata
12 mesi
2012
2.174
263
2.430
1.671
Variazioni
12 mesi
2013
assol.
%
1.902
-272
-13%
269
+6
+2%
2.179
-251
-10%
1.367
-304
-18%
142
154
12
8%
0
11
43
0
0
32
72
0
310
147
101%
-0,13
27,9
32.924
13,5
0
9
43
0
0
26
127
0
305
138
98%
0,22
26,6
31.978
14,7
0
-2
0
0
0
-6
55
0
-5
-9
-3%
0,35
-1,32
-946
+1,1
0%
-18%
0%
0%
0%
-19%
76%
0%
-2%
-6%
-3%
-271%
-5%
-3%
+8%
Casi oltre la soglia per Lungodegenza e Riabilitazione
0
0
+0
+0%
Giornate di degenza oltre la soglia per Lungodegenza e Riabilitazione
0
0
+0
+0%
248
3.301
220
3.284
-28
-17
-11%
-1%
Casi oltre la soglia
Giornate di degenza oltre la soglia
N.
342
Totale Attrazione (da movimento degenti), di cui:
23
%
18%
N.
247
%
13%
-95
-28%
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Attrazione intraregione
Attrazione extraregione
Stranieri
99
213
30
Valorizzazione DRG Degenza Ordinaria
Punti DRG
Valore medio DRG per Ricovero
Peso medio DO
Peso medio DRG chirurgici
Ricovero Day Hospital
5%
11%
2%
15.190.192
3.960
7.479
1,99
6,24
12 mesi 2012
12 mesi 2013
36,8
722,4
2.635
2.635
10,1
35,0
770,9
2.604
2.604
10,4
N.
384
132
230
22
Attrazione intraregione
Attrazione extraregione
Stranieri
Valorizzazione DRG Day Hospital (no cicli aperti)
Punti DRG
Valore medio DRG per Ricovero
Peso medio DH
Peso medio DRG chirurgici
4%
9%
0%
16.050.423
4.376
7.037
1,98
6,20
N. medio posti letto
Indice di rotazione su giornate
Ricoverati
Dimessi
Accessi Medi
Totale Attrazione (da movimento degenti), di cui:
72
167
8
%
14,6%
5%
9%
1%
7.899.960
1.925
2.998
0,82
1,51
N.
401
141
247
13
%
15,4%
5%
9%
0%
8.182.228
1.964
3.142
0,83
1,51
-27
-46
-22
-27%
-22%
-73%
-860.231
-416
+443
+0,02
+0,04
-5%
-9%
+6%
+1%
+1%
Variazioni
assol.
%
-1,84
-5,0%
+48,6
6,7%
-31
-1%
-31
-1%
+0,3
+3%
+17
+9
+17
-9
+4%
7%
7%
-41%
282.268
38
+144
+0,01
-0,00
4%
+2%
+5%
+1%
-0%
ATTIVITA' CHIRURGICA
Sedute operatorie programmate
(fonte: Wake Up Planner. Sono escluse le sedute in sale
urgenza)
n° sedute nei blocchi 1 e 2
Interventi chirurgici (fonte: Wake Up)
n°interventi nei blocchi 1 e 2
Degenza Ordinaria
Day Hospital
n°interventi ambulatoriali
Variazioni
12 mesi 2012
12 mesi 2013
13
70
65
5
5
assol.
%
0
-13
-100%
47
46
1
1
-23
-19
-4
-4
-33%
-29%
-80%
-80%
INAPPROPRIATEZZA
Provenienza Modena
Casi potenzialmente inappropriati appartenenti agli 89
DRG:
- di cui Programmati
- di cui Urgenti
Casi Medici di 1gg in Regime Ordinario
- di cui Programmati
- di cui Urgenti
DH Diagnostici
Casi Medici < 4 Accessi in Regine Day Hospital
24
Variazioni
assol.
%
12 mesi 2012
12 mesi 2013
102
84
-18
-18%
20
82
21
6
15
11
207
9
75
13
4
9
4
162
-11
-7
-8
-2
-6
-7
-45
-55%
-9%
-38%
-33%
-40%
-64%
-22%
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Ricoveri Ripetuti
finestra temporale 0-1 gg
finestra temporale 2-7 gg
finestra temporale 8-30 gg
Totale ricoveri potenzialmente inappropriati al netto degli
urgenti (SDO contate una sola volta)
94
20
17
57
55
12
17
26
-39
-8
+0
-31
-41%
-40%
+0%
-54%
253
178
-75
-30%
ATTIVITA' AMBULATORIALE
N. Prestazioni per pazienti esterni
(Include Esterni SSN, Day Service, OBI, PS, Fatt. Diretta)
Ecografie
Tac
Risonanze magnetiche
Prestazioni fuori l.e.a.
Prelievi
Autoimmunita'
Chimica clinica
Citofluorimetria
Ematologia linea unica
Immunometria
Laboratorio
Proteine bna
Sequenziamento segmenti dna
Lab. Virologia
Citologia senza ccv
Istologia tariffa rer
Biopsie
Altre endoscopie
Visite di controllo
Visite filtro e c.d.
Prime visite
Sangue ed emocomponenti
Altre prestazioni
Valorizzazione Prestazioni Ambulatoriali (netto L.P.)
Valorizzazione Prestazioni Libera Professione
25
Variazioni
assol.
%
12 mesi 2012
12 mesi 2013
1.276.757
1.254.574
-22.183
-2%
1.654
4.721
8
0
43.302
1.179
337.469
60
63.929
2
182.586
23.472
59
393.043
22
646
226
159
50.693
2.918
10.777
90.304
69.528
1.802
5.202
19
0
7.963
1.192
332.563
12
66.678
0
184.607
24.227
98
410.104
30
631
377
199
31.980
3.488
12.816
95.119
75.466
+148
+481
+11
+0
-35.339
+13
-4.906
-48
+2.749
-2
+2.021
+755
+39
+17.061
+8
-15
+151
+40
-18.713
+570
+2.039
+4.815
+5.938
+9%
+10%
+138%
+0%
-82%
+1%
-1%
-80%
+4%
-100%
+1%
+3%
+66%
+4%
+36%
-2%
+67%
+25%
-37%
+20%
+19%
+5%
+9%
23.052.187
24.110.672
1.058.485
+5%
155.585
137.803
-17.781
-11%
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
4.2 TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI EROGATE - ANNO 2013 (FONTE DEI DATI: CDG.NET)
Primi DRGs in DEGENZA ORDINARIA
Complessit
à
Peso
DRG
B
1,22
087
A
B
B
B
1,86
1,64
1,33
1,49
403
576
082
172
A
4,21
473
B
B
A
1,28
1,38
1,10
203
010
404
B
2,11
566
B
0,75
410
A
15,51
481
B
1,11
239
B
A
B
B
B
B
B
B
B
B
1,14
2,40
1,14
0,82
0,89
1,29
1,76
2,49
1,03
1,34
089
075
064
088
173
318
079
076
011
078
A
4,04
565
B
0,76
090
2012
2013
Edema polmonare e insufficienza respiratoria
387
285
14%
Linfoma e leucemia non acuta con CC
Setticemia senza ventilazione meccanica = 96 ore, età > 17 anni
Neoplasie dell'apparato respiratorio
Neoplasie maligne dell'apparato digerente con CC
Leucemia acuta senza interventi chirurgici maggiori, età > 17
anni
Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o del pancreas
Neoplasie del sistema nervoso con CC
Linfoma e leucemia non acuta senza CC
Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione
assistita < 96 ore
Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia
acuta
Trapianto di midollo osseo
Fratture patologiche e neoplasie maligne del sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo
Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC
Interventi maggiori sul torace
Neoplasie maligne di orecchio, naso, bocca e gola
Malattia polmonare cronica ostruttiva
Neoplasie maligne dell'apparato digerente senza CC
Neoplasie del rene e delle vie urinarie con CC
Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 anni con CC
Altri interventi sull'apparato respiratorio con CC
Neoplasie del sistema nervoso senza CC
Embolia polmonare
Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione
assistita >= 96 ore
134
154
170
123
267
149
139
137
13%
7%
7%
7%
111
112
6%
120
82
33
79
77
63
4%
4%
3%
16
48
2%
47
45
2%
64
44
2%
105
38
2%
33
20
17
22
28
9
27
22
21
11
28
27
24
23
18
17
15
15
15
15
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
19
13
1%
15
13
1%
Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni senza CC
26
%
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
4.3 INDICATORI DI PERFORMANCE CLINICA E/O ORGANIZZATIVA
EMATOLOGIA
Cod
5840
INDICATORE
Ob.
Leucemia acuta-LA-) Incidenza di IFI probabili-provate (<4-20%)
monitoraggio ogni 3 mesi
<
20%
RIS
Col.
periodo
12,9%
dic-13
8165 % complicanze emorragiche in paz. con terapia anticoagulante orale
<= 2%
2%
dic-13
8166 % complicanze trombotiche in paz. con terapia anticoagulante orale
<= 3%
0,6%
dic-13
% paz. con emofilia, deficit rari (fattore< 20%) e von Willebrand tipo 3
8169
sottoposti a check up nell'anno
>= 90%
100%
dic-13
8168 % pazienti invitati al check up annuale
>= 90%
100%
dic-13
5838 Leucemia acuta-LA-) % Mortalità post-chemioterapia induzione (ogni età)
<
25%
6,5%
dic-13
Leucemia acuta-LA-) % remissioni post-chemioterapia induzione paz adulti
5837 < 60aa su num. nuove diagnosi di LA indotte (che hanno completato il
ciclo di induzione)
>
60%
73,7%
dic-13
5836
Leucemia acuta-LA-) Incidenza infezioni CVC posizionati (<20-25%)
monitoraggio ogni 6 mesi
<= 25%
8,6%
dic-13
6617
Leucemia acuta-LA-) Incidenza infezioni CVC su pazienti portatori (<2025%) monitoraggio ogni 6 mesi
<= 25%
1,8%
dic-12
5832
Leucemia acuta-LA-) Numero di nuove diagnosi in un anno, monitoraggio 1
>
volta all’anno
38
dic-13
>= 90%
88%
dic-13
>= 60%
48%
dic-13
>= 90%
80%
dic-13
>= 60%
47%
dic-13
>= 60%
72%
dic-13
>= 40%
50%
dic-13
>= 20%
38%
dic-13
>= 20%
15%
dic-13
>= 40%
55%
dic-13
>= 80%
85%
dic-13
>= 50%
59%
dic-13
>= 100%
100%
dic-13
>= 60%
95%
dic-13
4577 LMC: Sopravvivenza globale a 5 anni per pazienti in terapia con TKI
>= 85%
88,5%
dic-13
8316 n. casi di allo TMO/anno
>= 12
17
dic-13
8323 overall survival (OS) ad 1 anno alloTMO aploidentico
>= 35%
50%
dic-13
8321 overall survival (OS) ad 1 anno alloTMO da famigliare
>= 40%
67,5%
dic-13
8322 overall survival (OS) ad 1 anno alloTMO da registro
>= 40%
62,5%
dic-13
8324 overall survival (OS) ad 1 anno autoTMO
>= 70%
89 %
dic-13
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA: mortalità PTT (idiopatico)
4575
(in patol. acute non neoplastiche)
<= 20%
0%
dic-13
8319 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. alloTMO da aploidentico
<= 40%
0%
dic-13
8317 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. alloTMO da famigliare
<= 30%
0%
dic-13
8318 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. alloTMO da registro
<= 40%
20%
dic-13
8320 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. autoTMO
<= 5%
0%
dic-13
4580
4582
4583
4581
4579
4573
4572
4568
Linfoma diffuso a grandi cellule B - sopravvivenza per età < 60 aa stadio III
Linfoma diffuso a grandi cellule B sopravvivenza eta > 60 aa stadio III-IV
Linfoma diffuso a grandi cellule B sopravvivenza per eta < 60 aa stadio IIIIV
Linfoma diffuso a grandi cellule B sopravvivenza per età > 60 aa stadio I-II
Linfoma diffuso a grandi cellule B stadio I bulky e II-IV con IPI intermediobasso dopo CHOP-R - % di remissione completa dopo terapia di prima
linea CHOP-R:
LLA: sopravvivenza a 2 anni LLA Ph positiva
LLA: sopravvivenza a 5 anni LLA < 60 Ph negativa, sottoposti a
chemioterapia
LMA: sopravvivenza a 2 anni LMA > 60 aa sottoposti a chemioterapia
4569 LMA: sopravvivenza a 5 anni LMA < 60aa sottoposti a chemioterapia
LMA-M3: sopravvivenza a 5 anni LMA-M3 < 60aa sottoposti a
4570
chemioterapia
4571 LMA-M3: sopravvivenza a 5 anni LMA-M3 > 60
LMC - % di risposta molecolare a 3 mesi dall'inizio della terapia con
7286
inibitori della tirosinokinasi
4576
LMC: % di remissioni Citogenetiche complete (CCyR) ad un anno dalla
terapia con TKI
20
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
27
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
HOSPICE
Cod.
INDICATORE
Ob.
4659
% famiglie entrate in contatto con hospice dopo il decesso (RER e MINIST.) sul totale
dei pz. assistiti dall'Hospice e deceduti
RIS
Col. Periodo
14,4%
12/2013
7284 % Paz. assistiti suddivisi per sintomo: DISPNEA (RER modificato)/N. totale pz. anno
<= 78%
45,2%
12/2013
4661 % Paz. assistiti suddivisi per sintomo: DOLORE (RER modificato)/N. totale pz. anno
<= 88%
61,7%
12/2013
% Paz. assistiti suddivisi per: SINTOMI REFRATTARI (RER modificato)/N. totale pz.
anno
<= 25%
17,4%
12/2013
>= 100%
100,0%
12/2013
>= 100%
100,0%
12/2013
20
12/2013
100,0%
12/2013
7285
4663 Appropriatezza emotrasfusione (RER)
4669
Formazione minima per operatore/anno (RER e MINIST.) [inteso come % operatori
che hanno seguito almeno 2 gg/16h di formazione anno/ totale operatori]
4668 N° medio ore di formazione per operatore/anno (RER e MINIST.)
>= 16
Valut. della percezione del paziente/famiglia relativamente all'assistenza ricevuta
4660
(compresa valut. gestione del dolore) (RER e MINIST.)
>= 100%
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
DH ONCOLOGICO
Cod.
INDICATORE
Ob.
8349 PDTA Testa-Collo - % Sopravvivenza a 3 aa in Pz liberi da malattia
>= 47,0%
8351 CVC - % trombosi
8350 CVC - % infezioni
RIS
Col. periodo
76,2%
12/2013
<= 5,0%
2,5%
12/2013
<= 4,0%
3,5%
12/2013
> 70,0%
80,5%
12/2013
3690 PDTA Testa-Collo - % Complicanze chemioterapiche
<= 10,0%
0,0%
12/2013
4559 PDTA Testa-Collo - Sopravvivenza (Overall Survival)
>= 70,0%
87,7%
12/2013
0,0%
12/2013
> 90,0%
91,0%
12/2012
PDTA PUNTO SENOLOGICO - Pazienti con tumori unicentrici superiori a 2,5 cm di
2521
diametro che ricevono una terapia medica pre-chirurgica
2992 % STRAVASI FARMACO (NSO)
0,0%
5331
PDTA Punto TORACE - % di pazienti con un intervallo tra diagnosi / stadiazione ed
inizio terapia medica primaria nei pazienti non operabili inferiore a 21 giorni
2507
PDTA PUNTO SENOLOGICO - Intervallo tra intervento chirurgico e inizio della terapia
medica adiuvante inf. a 6 settimane
>= 80,0%
74,0%
12/2013
3680
PDTA Testa-Collo - % pazienti con Intervallo tra diagnosi ed inizio trattamento di
induzione inferiore a 21 gg.
>= 80,0%
100,0%
12/2013
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
ONCOLOGIA MEDICA
Cod.
INDICATORE
Ob.
RIS
Col. periodo
4968 % pazienti con dolore >=4 (NRS)
<= 50,0%
21,0%
12/2013
8341 % pazienti con dolore >=7 (NRS)
<= 31,0%
7,0%
12/2013
8340 % pazienti ricoverati con dolore > 1 alla NRS
<= 50,0%
26,2%
12/2013
2992 % STRAVASI FARMACO (NSO)
<= 0,0%
0,0%
12/2013
4966 Frequenza infezioni (VRE)
<= 20,0%
12,0%
12/2013
8342 mortalità % nei pazienti ricoverati per sepsi
<= 37,8%
33,0%
12/2013
8344 Mortalità % per polmonite in pazienti con malattie onco-ematologiche
<= 25,0%
16%
12/2013
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
28
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
MEDICINA ONCOLOGICA
Cod.
Performance Medicina Oncologica
Ob.
RIS
Col. periodo
8345 % dimissioni di pazienti gestiti in ambulatorio urgenze / affido da PS
>= 70,0%
75,0%
12/2013
4968 % pazienti con dolore >=4 (NRS)
<= 50,0%
12,9%
12/2013
8341 % pazienti con dolore >=7 (NRS)
<= 31,0%
3,2%
12/2013
8340 % pazienti ricoverati con dolore > 1 alla NRS
<= 50,0%
29,6%
12/2013
8343 % positività emocolture in pazienti ricoverati per sepsi
>= 40,0%
76,8%
12/2013
2992 % STRAVASI FARMACO (NSO)
<= 0,0%
0,0%
12/2013
4966 Frequenza infezioni (VRE)
<= 20,0%
11,9%
12/2013
8342 mortalità % nei pazienti ricoverati per sepsi
<= 37,8%
23,9%
12/2013
8344 Mortalità % per polmonite in pazienti con malattie onco-ematologiche
<= 25,0%
20,6%
12/2013
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Cod.
Performance Malattie dell’Apparato Respiratorio
Ob.
4657
% pazienti con sospetto di neoplasia polm. che ricevono conferma diagnostica,
stadiaz. e indicaz. terapeutica entro 30 gg dalla visita pneumologica che formula il
sospetto clinico sul totale dei pazienti con sospetto (ecc.) presi in carico (RER)
>= 95,0%
4651
Broncoscopia - % di complicanze maggiori in corso di broncoscopia per 100 esami
eseguiti (RER)
<= 2,0%
4649
Broncoscopia - % diagnosi eziologiche corrette su 100 esami diagnostici effettuati
(RER)
4648
RIS
Col. periodo
93,2%
12/2013
0,6%
12/2013
>= 70,0%
72,0%
12/2013
Mal. resp. cronica invalidante - % pazienti con BPCO ricoverati con codice di
riacutizzazione sul totale dei pazienti BPCO ricoverati (RER)
<= 0,0%
1,7%
12/2013
4652
PNEU. % pazienti con CA polmonare per cui il piano terapeutico è stato discusso dal
gruppo collegiale sul totale dei pazienti trattati per CA polmonare (RER)
>= 100,0%
4650
Sospetta TBC - % casi che hanno concluso il trattamento (N° guariti + trattamenti
completati) rispetto al totale dei casi di TBC diagnosticati (RER)
> 75,0%
100%
95,0%
12/2013
12/2013
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
RADIOTERAPIA
Cod.
Performance Radioterapia
Ob.
3689
Perform. Cliniche - PDTA Testa-Collo - % Complicanze radioterapiche tardive (TL
>/= G2, TM, TF, TC, TS >/=G3)
<= 5,0%
4596
Perform. Organiz. - % pz. con tempo d'attesa per la prima visita entro le 24 h/
totale pz. con indicazione urgente per la 1° visita (RER)
7269
RIS
Col. periodo
2,4%
12/2013
>= 90,0%
100,0%
12/2013
Perform. Organiz. - % pz. con intervallo fra la 1° visita e l'inizio RT C, compreso
fra 60 e 120 gg (RER)
>= 100%
100,0%
12/2013
7268
Perform. Organiz. - % pz. con intervallo fra la 1° visita e l'inizio RT B1 B2 B3,
compreso fra 30 e 40 gg (RER)
>= 100%
100,0%
12/2013
2509
Perform. Organiz. - PDTA PUNTO SENOLOGICO - % di pazienti che iniziano la
radioterapia in un intervallo di tempo dalla fine della chemioterapia inferiore a 30 gg
>= 80,0%
89,0%
12/2013
5130
Perform. Organiz. - PDTA TESTA-COLLO - Intervallo tra induzione e trattamento
concomitante (>11/15 gg <30gg)
>= 80,0%
100,0%
12/2013
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
29
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
SERVIZIO DI IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE
Cod.
INDICATORE
Ob.
RIS
4627
% procedure con reazioni avverse medie-gravi/N° procedure eseguite in ambulatorio
donatori
< 0,5%
0,0%
12/2013
< 3,0%
0,0%
12/2013
6313 N° di procedure sospese per problematiche cliniche
<= 5,0%
0,7%
12/2013
6315 N° di procedure sospese per problematiche legate alla venipuntura
<= 5,0%
0,3%
12/2013
6297 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto medico - ASL
>= 85,0%
76,0%
12/2013
< 2,0%
0,3%
12/2013
<= 10,0%
3,0%
12/2013
100,0%
12/2013
4628 % reazioni trasfusionali avverse/ Totale degli emocomponenti trasfusi
6314 % procedure sospese per problematiche tecniche **
6319
N° prelievi e richieste non urgenti consegnate oltre l’orario stabilito/ totale richieste
pervenute
8241
% gravide sottoposte a IP alla 28° sett. Con ricerca anticorpi irregolari eseguita entro
>= 100,0%
15 gg / tot. Gravide da sottoporre a IP alla 28° sett.
Col. periodo
8243 % esami urgenti HIV per infortuni, completati oltre le 2 ore dalla richiesta
<= 0,0%
0,0%
12/2013
4641 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto chirurgico - Policlinico
>= 70,0%
71,0%
12/2013
5294 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto medico - Policlinico
>= 90,0%
92,0%
12/2013
6296 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto chirurgico - ASL
>= 70,0%
68,0%
12/2013
6299 % CDQ effettuati per emocomponente sui CDQ previsti
>= 100,0%
100,0%
12/2013
6305 N° plasmaferesi con fattore VIII congruente / N° totale dosaggi Fattore VIII eseguiti
>= 90,0%
86,0%
12/2013
<= 5,0%
0,8%
12/2013
0
12/2013
92,0%
12/2013
6307
N° incongruenze nella determinazione dell’emocromo tra i 2 strumenti in uso / N° di
determinazioni eseguite in doppio
6309 N° errori must rilevati (CQ regionale x HLA)
<= 0
4633 Verifica a campione utilizzo UT in Medicina - % appropriatezza clinica
>= 90,0%
Nota bene: Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa
4.4 INTERFACCE OPERATIVE
Nell’erogazione delle prestazioni e nello svolgimento delle attività le principali interfacce operative
con cui si rapporta il dipartimento sono identificabili con:
INTERFACCIA INTERNA
Unita’ operative cliniche
Servizio di Laboratorio
Diagnostica per immagini
Medicina nucleare
Ingegneria Clinica
DOCUMENTO DI RIFERIMENTO
“Manuale delle consulenze” (parte integrante della “Procedura
organizzativa di richiesta ed esecuzione di prestazioni specialistiche a
favore di pazienti ricoverati”) per la regolamentazione dell’attività di
consulenza con indicazione delle modalità per richiedere le prestazioni
in consulenza, dei tempi di erogazione, dei numeri di telefono delle
segreterie e dei referenti con i quali è possibile mettersi in contatto per
informazioni specifiche.
Procedure informatiche per la richiesta di esami di laboratorio (Sistema
Hospital Web) e di indagini diagnostiche per immagini (Sistema
Syncromed) Istruzioni operative per la preparazione del paziente alle
indagini radiologiche, angiografiche, ecc. Manuale per la raccolta,
preparazione e conservazione dei campioni biologici” dove sono fornite
indicazioni per la preparazione, conservazione e consegna dei prelievi
ai laboratori stessi, e sono indicati i numeri di telefono delle segreterie e
dei referenti.
Gestione degli strumenti attraverso il sistema informativo Sicuro Web e
procedura aziendale PG11 ”Gestione delle apparecchiature“.
30
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Igiene Ospedaliera
Mediazione culturale
Pronto Soccorso
Generale
Fisica Sanitaria
Terapia Intensiva
UMACA (Unità
manipolazione
Antiblastici) _Farmacia
INTERFACCIA
ESTERNA
AUSL e Ospedale
NOCSAE di Baggiovara e
Ospedali della Provincia
Strutture socio-sanitarie
territoriali
I Medici di Medicina
Generale
Dip. Interaziendale
Farmaceutico
CUP/CIP
Associazioni di
Volontariato
Ateneo di Modena e R.E ,
Facoltà di medicina e
chirurgia
Centro Regionale Sangue
(CRS)
Unità di raccolta sangue
provinciale
Assistenti Sociali e
Strutture socio-sanitarie
Procedura aziendale PO23 “Segnalazione di malattia infettiva,
segnalazione di cluster epidemici o epidemie acquisite nel corso
dell’assistenza in ospedale, patogeni inusuali “
Carta dei Servizi e Guida al policlinico di Modena
Consulenza linguistica e supporto ai colloqui clinici significativi per
utenza straniera.
Documento PRSO, Rev0 del 2013 “Interfacce operative del PS
generale”
Protocollo relativo al nuovo assetto di guardia chirurgica dipartimentale.
per lo sviluppo di piani di trattamento radioterapici. Il rapporto è
regolamentato dalla procedura trasversale per piani di trattamento
computerizzati, la gestione delle apparecchiature radiologiche è
regolamentata da procedure aziendali (Manutenzione degli impianti per
immagini radiologiche di diagnostica e terapia; Gestione dei controlli di
qualità degli apparecchi radiologici ai sensi del dlgs 187/00), mentre le
attività di radioprotezione sono regolamentate da procedure specifiche
della Fisica Sanitaria.
L’attività é regolamentata attraverso documentazione specifica
Procedura aziendale di gestione dei farmaci chemioterapici
DOCUMENTO DI RIFERIMENTO
Determina per le consulenze tra azienda ospedaliera universitaria di
Modena ed Azienda USL di Modena per l’ospedale di Baggiovara, 26
Giugno 2006
Contratto di fornitura n° 55 del Marzo 2013
“Procedura aziendale per la gestione delle dimissioni protette” PO22 e
“Procedura aziendale per la gestione delle dimissioni protette area
minori” PO40
Attività di ricovero programmato in regime di Degenza Ordinaria o Day
Hospital, per l’assistenza domiciliare al paziente oncologico
Vedi Protocollo urgenze u e b (visita chirurgica e urologica), e Percorso
senologico.
Coordinamento per le attività di farmacia (Delibera n. 183 del
23/08/2013)
Costituzione del dipartimento interaziendale farmaceutico delibera
aziendale n. 13/0000101 del 07/05/2013
Regolamento Del Dipartimento Interaziendale Farmaceutico (D.I.F.)
Documenti regionali sulle regole CUP (Es. Circolare 2008)
Guida al volontariato, regolamento del Comitato Consuntivo Misto,
regolamento del punto unico volontariato
Didattica e ricerca Accordo Azienda – Università
Regolamento della Scuola di specialità Accordo Università-Ospedale.
Programmazione annuale SISTRA RER
Convenzione aziendale
Contatto tramite il coord. ospedaliero e successivo invio del modulo di
valutazione UVG. Proc az PO22 di gestione delle dimissioni protette.
31
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
territoriali
Nota bene: Le Interfacce specifiche sono trattate nella documentazione di dettaglio di ciascuna Unità
Operativa.
Le interfacce operative sono descritte anche nei documenti di formalizzazione dei Percorsi
Diagnostico Terapeutici Assistenziali definiti o in corso di definizione:
PDTA – Punto TORACE
Interfaccia
Chirurgia Toracica
Malattie dell’apparato respiratorio
Oncologia DO e DH
Anatomia Patologica
Radiologia
Medicina Nucleare
Radioterapia
Riabilitazione respiratoria
Organizzazione assistenza
sanitaria non medica
Documenti di riferimento
Per ciascuna interfaccia operativa sono stati identificati
specifici Referenti.
Le modalità di regolamentazione dell’interfaccia operativa
sono dettagliate all’interno del “Percorso diagnostico
terapeutico per il trattamento delle neoplasie del Polmone.
PDTA – Punto SENOLOGICO
Interfaccia
Chirurgia oncologica senologica
Radioterapia
Radiologia 1
Radiologia 2
Chirurgia plastica e ricostruttuva
Anatomia patologica
Oncologia DO e DH
Genetica Medica
Centro studio tumori famigliari della
mammella e dell'ovaio
Servizio di Psicologia
Unità Operativa di Medicina
Riabilitativa
Chirurgia oncologica senologica
Documenti di riferimento
Per ciascuna interfaccia operativa sono stati identificati
specifici Referenti.
Le modalità di regolamentazione dell’interfaccia operativa
sono dettagliate all’interno del “Percorso diagnostico
terapeutico per il trattamento delle neoplasie della
mammella”
PDTA TRAPIANTO DI FEGATO
Interfaccia
Oncologia DO e DH
Radioterapia
Radiologia
Anatomia ed Istologia patologica
Rianimazione
Medicina 1
Medicina 2
CEMEF
Malattie Infettiva
Documenti di riferimento
Le modalità di svolgimento del percorso e le relazioni con le
interfacce operative sono dettagliate all’interno del
“Percorso per il trapianto di fegato”
32
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Gastroenterologia
Laboratorio analisi cliniche
Laboratori endocrinologia
Laboratorio Tossicologia
Microbiologia Virologia
Medicina Nucleare,
Immunotrasfusionale
PDTA – Punto TESTA-COLLO
Interfaccia
Otorinolaringoiatria
Chirurgia cranio maxillo-facciale
Chirurgia plastica e ricostruttiva
Radioterapia
Radiologia
Oncologia DO e DH
Servizio di Psicologia
Servizio Dietetico
Documenti di riferimento
Le modalità di svolgimento del percorso e le relazioni con le
interfacce operative sono dettagliate all’interno del “percorso
diagnostico terapeutico assistenziale per il trattamento delle
neoplasie della regione testa-collo (punto testa-collo)”
PDTA Punto PROSTATA
Interfaccia
Clinica Urologica
Servizio di Radioterapia
Poliambulatorio Chirurgico
Day Hospital Oncologico
Documenti di riferimento
Le modalità di svolgimento del percorso e le relazioni con
le interfacce operative sono dettagliate all’interno del
“percorso diagnostico-terapeutico del tumore della
prostata (punto prostata)”
ALLEGATI:
−
−
−
−
−
Report CdG.net
Report Piano Web Performance
Documenti di interfaccia
Contratto di fornitura
Specifica documentazione di supporto
33
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 5 - GESTIONE DEL RISCHIO, PERCORSI, PROCESSI,
PROCEDURE
5.1 LA GESTIONE DEL RISCHIO
Il Dipartimento di oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio aderisce al
programma aziendale sulla Gestione del Rischio, che coinvolge la Direzione Sanitaria, il Servizio di
Medicina Legale, il Servizio Assicurazione Qualità, la Direzione Tecnico Infermieristica, il Servizio di
Assistenza Farmaceutica, oltre al Comitato per il Buon uso del sangue, il Comitato per le Infezioni
Ospedaliere.
Tale progetto prevede da un lato un approccio proattivo dei rischi connessi alle attività per garantire la
SICUREZZA dei processi e dall’altro l’approccio reattivo, ovvero, di fronte ad un evento avverso,
l’analisi retroattiva degli avvenimenti che lo hanno indotto, e l’avvio di azioni di miglioramento.
Strumenti operativi per cui vengono sviluppate iniziative specifiche sono:
• Formazione: momenti generali rivolti a tutti gli operatori
• Prevenzione: identificazione ed analisi dei rischi attraverso una rivisitazione (con la tecnica
FMEA) dei processi e dei percorsi diagnostico terapeutici – allo scopo è disponibile una
sezione specifica dello strumento informatico (BINGO) messo a disposizione di tutti gli
operatori
• Reazione: gestione degli eventi/non conformità – a partire dalla loro registrazione - attraverso
analisi ed avvio di opportune azioni correttive e/o di miglioramento.
Molta importanza viene rivolta al tema
• dell’Audit clinico e del SEA (Significant Event Audit): essi permettono di approfondire temi
clinici e organizzativi specifici allo scopo di identificare eventuali scostamenti da standard
prefissati.
5.2 GESTIONE PER PROCESSI E ANALISI PREVENTIVA DEL RISCHIO
I principali processi – con particolare riferimento al processo di ricovero ordinario e al PDTA per il
trattamento delle neoplasie della regione testa-collo - sono stati sottoposti ad un’analisi attraverso
l’applicazione della tecnica FMEA che avvalendosi del contributo e della conoscenza degli operatori
direttamente coinvolti ed attraverso un approccio detto incrementale (e cioè che progressivamente
nel tempo ed in qualunque momento può essere corredato di nuovi elementi di conoscenza) permette
la scomposizione del processo in macrofasi, fasi ed attività con lo scopo di separarne piccole
“porzioni” alla volta e scendere al grado di dettaglio adeguato e sufficiente per comprendere tutti gli
elementi che lo contraddistinguono al fine di:
Identificare i pericoli potenziali e verificarne la probabilità di insorgenza
Redigere le corrette istruzioni di lavoro/procedure
Specificare in esse le barriere messe in atto per evitarne il manifestarsi.
Dal punto di vista tecnico ed operativo l’applicazione di questa tecnica prevede:
1
2
3
Analisi del processo dettagliata attraverso la scomposizione di ciascun processo in macrofasi,
fase ed attività
Identificazione dei pericoli all’interno di ciascuna fase, microfase ed attività
Valutazione dei rischi, ossia calcolo della probabilità (livello di rischio) che ciascun pericolo ha di
tradursi in evento indesiderato
34
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
4
5
Definizione della mappa dei rischi, ovvero dell’elenco ordinato dei pericoli in ordine di livello di
rischio (partendo da quelli a maggior impatto che hanno potenziale di produrre conseguenze gravi
sul paziente o sugli operatori).
Definizione, per ciascun rischio, delle opportune barriere che devono essere messe in atto per
ridurne la probabilità che si manifesti tenendo presente tutti i requisiti raccomandati per il corretto
“controllo di processo”:
- definizione di regole di comportamento (procedure, linee guida, istruzioni operative,
protocolli, definizione dei requisiti di formazione ed addestramento del personale...)
- manutenzione della strumentazione
- avvio sistemi di monitoraggio
La valutazione di ogni pericolo in termini di frequenza (F) e gravità (G) permette di valutare la
probabilità che ciascuno di loro ha di divenire “evento” stante le contingenti condizioni organizzative.
Tale valutazione comporta la quantificazione di una probabilità: il RISCHIO.
Quante volte?
FREQUENZA
PERICOLO
Con quale effetto?
GRAVITA’
F(Frequenza) x G (Gravità) = N.d.R. (Livello di rischio)
Il calcolo del Livello di Rischio permette di realizzare la mappa dei rischi di processo attraverso la
quale è possibile fare delle classificazioni e valutare le aree in cui concentrare gli interventi. Essa è lo
strumento decisivo per l’esercizio del risk management in quanto ha la possibilità di porre
all’attenzione della direzione le situazioni pericolose a maggior impatto sulle quali risulta necessario
acuire l’attenzione ed attivare strategie di prevenzione e controllo.
Il software BINGO é il contenitore all’interno del quale sono correlate e rese disponibili a tutti gli
operatori del dipartimento tutte queste informazioni.
Sul tema della gestione preventiva dei rischi molto ha lavorato l’Unità Operativa di Radioterapia, che
ha approfondito l’argomento attraverso l’identificazione e l’analisi dei principali rischi (con definizione
di una propria mappa dei rischi) e la definizione delle modalità di comportamento da adottare in
prevenzione.
Attualmente si può affermare che le Strutture del Dipartimento si trovano a differenti livelli di
avanzamento in relazione allo sviluppo delle iniziative previste dal progetto aziendale ma l’obiettivo
del percorso intrapreso è proprio quello di rendere omogeneo l’approccio e le attività finalizzate alla
gestione del rischio.
Nota bene: Per dettagli metodologici si fa riferimento ai documenti di riferimento “L’approccio
metodologico all’analisi dei processi e dei percorsi diagnostico terapeutici” Rev. 0 del 14.11.2008, e
“La prevenzione del rischio clinico”, Rev. 0 del 6.11.2008.
35
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
5.3 PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI
Il Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio ha attivamente
contribuito alla definizione di percorsi per la presa in carico del paziente neoplastico organizzati come
percorsi di trattamento oncologico che racchiudono al loro interno le competenze, le possibilità
diagnostiche e terapeutiche necessarie per fornire un servizio di elevata qualità ed efficienza al
paziente affetto da neoplasie, guidandolo ed affiancandolo nelle diverse fasi del trattamento
chirurgico, medico, radiante e riabilitativo sia sotto il profilo della qualità dell’assistenza che della
umanità delle cure.
Complessivamente il Dipartimento é coinvolto nello svolgimento dei seguenti PDTA aziendali:
Grado di
implementazione
codice
titolo
B-1039
PDTA Punto TORACE
60%
58
PDTA Punto PROSTATA
30%
900
PDTA TESTA-COLLO
100%
7244
PDTA Punto NEURO-ONCOLOGICO
30%
7315
PDTA Punto SENOLOGICO
80%
7410
PDTA Punto PANCREAS, per il trattamento delle Neoplasie Pancreatiche-Periampollari
80%
7593
PDTA Unità MELANOMA
20%
7714
PDTA ColoRe
70%
8347
PDTA TMO (accreditamento JACIE)
90%
8404
PDTA patologie ematologiche acute e croniche
90%
Il controllo di processo é svolto attraverso:
Addestramento del personale e definizione delle clinical competence
Corretta gestione della strumentazione
Monitoraggio di indicatori di performance sia clinica che organizzativa
Verifica periodica dei risultati
Rilevazione del grado di soddisfazione dei pazienti
5.4 PROCEDURE, LINEE GUIDA, PROTOCOLLI, ISTRUZIONI OPERATIVE
L’insieme delle Linee Guida, Protocolli, Procedure ed Istruzioni Operative che supportano sia lo
svolgimento dei processi principali che il percorsi diagnostico terapeutici, sono raccolte nell’Elenco
dei documenti applicabili del dipartimento (Allegato 2 del MAQ del dipartimento) e di ciascuna unità
operativa, e sono gestite come da procedura aziendale PG01 “Procedura per la gestione dei
documenti dl sistema qualità”.
5.5 EVENTI INDESIDERATI E NON CONFORMITÀ
Il programma aziendale di gestione del rischio prevede anche la registrazione degli eventi indesiderati
attraverso la compilazione della scheda di incident reporting, in linea con le indicazioni regionali.
Altre forme di registrazione riguardano le non conformità nella gestione dei rapporti con i servizi di
Laboratorio (con particolare riferimento al Servizio di Anatomia Patologica) e Radiologia.
36
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ALLEGATI
−
−
−
−
−
−
−
−
Elenco dei documenti applicabili del dipartimento
PG01 “Procedura per la gestione dei documenti dl sistema qualità”
PG 13 “Procedura di gestione delle Non conformità”
PG14 “Procedura di gestione delle azioni correttive, preventive e di miglioramento”
PO73 ”Gestione degli eventi clinici maggiori”
L’approccio metodologico all’analisi dei processi e dei percorsi diagnostico terapeutici, Rev. 0,
14.11.2008, e
La prevenzione del rischio clinico, Rev. 0 del 6.11.2008.
Specifica documentazione di supporto
37
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 6 - SISTEMA INFORMATIVO
L’informatizzazione è alla base di numerosi aspetti della gestione dell’Azienda e del Dipartimento e
diversi sono i sistemi informativi adottati per lo svolgimento delle varie attività.
SOFTWARE PER LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ TECNICHE
Il sistema informativo COM.net favorisce e supporta la gestione clinica- organizzativa- amministrativa
dei pazienti che accedono al COMM attraverso un’interfaccia utente “frendly” web based che
consente la gestione globale di tutte le attività cliniche.
Al sistema COM.net si affiancano nella
gestione delle attività altri sistemi
informativi aziendali:
Auriga
Time out
Syncromed
Hospital Web
Wake Up
Per la gestione dell’attività erogata in regime ambulatoriale
Per la gestione delle liste di attesa per gli interventi chirurgici
Per la diagnostica radiologica
Per la diagnostica di laboratorio
Per la gestione dell’attività in sala operatoria e del registro operatorio
informatizzato
Armonia
Per la gestione dei referti dell’Anatomia Patologica
Wake
up Per l’elaborazione dei dati relativi all’utilizzo della Sala operatoria e delle Non
Planner
conformità di sala.
PEGASO
Permette la registrazione dei dati relativi alle diagnosi e agli interventi effettuati
durante ogni ricovero.
Sistema per la prescrizione informatizzata
Sistema informativo per il Progetto Sole
Nota bene: I Requisiti di riservatezza dei dati e delle informazioni sono regolamentati
attraverso la Delibera n. 164 del 29.12.2006, Determinazioni relative all'emanazione del
2. SOFTWARE
PER
L’ ATTIVITA’
GESTIONATE
regolamento
regionale
24 aprile
2006 concernente
il trattamento dei dati sensibili e giudiziari di
titolarità della Giunta regionale e delle Agenzie, Istituti ed Enti che ad essa fanno riferimento.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
GESTIONE DEI PROGETTI E DEGLI OBIETTIVI
DI RILEVANTE COMPLESSITA’
I progetti e le azioni di miglioramento sono gestiti
attraverso il sistema informativo informatico PIANO
WEB; disponibile ed accessibile attraverso la rete
intranet aziendale.
Tale sistema informativo permette lo sviluppo dei
progetti/obiettivi e delle azioni di miglioramento avviate
attraverso livelli successivi di approfondimento,
spingendosi al grado di dettaglio ritenuto necessario
dal responsabile del progetto (project manager) per
una pianificazione ed un controllo adeguati, previa
definizione delle responsabilità delegate.
GESTIONE DEGLI INDICATORI DI PERFORMANCE
ORGANIZZATIVA E CLINICA
Gli indicatori di performance clinica sono raccolti
all’interno del sistema informativo Piano Web
Performance. L’idea é quella di predisporre un
cruscotto di indicatori utili per la valutazione delle
performance, a partire da quelli raccomandati a livello
regionale in tema di accreditamento. Il monitoraggio
avviene a cura di ogni unità operativa, i risultati riportati
nel sistema informativo, sono resi disponibili alla
consultazione di tutti gli operatori attraverso l’accesso
all’intranet aziendale.
GESTIONE DEI DATI DI PRODUZIONE E COSTO
Il CONTROLLO DI GESTIONE rende disponibili nella
rete aziendale i tabulati relativi ai dati di produzione e
costo.
I report pubblicati permettono una valutazione di
diversi aspetti relativi alla produzione, ai costi,
all’appropriatezza, alla valorizzazione.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
DEL SISTEMA QUALITA’ E GESTIONE
PREVENTIVA DEL RISCHIO
La gestione dei documenti del sistema qualità
avviene attraverso l’applicativo BINGO:
1.
nella sezione “DOCUMENTI” é possibile
l’accesso a tutte le informazioni relative a
responsabilità, procedure, Standard di
prodotto, Manuale Qualità, requisiti per
l’accreditamento.
2.
nella sezione “PROCESSI” viene sviluppata
l’analisi di processo, correlata alle procedure
applicabili.
La gestione delle procedure è regolamentata da una procedura aziendale (PG01 “Gestione dei
documenti del sistema qualità”). L’aggiornamento dei documenti specifici avviene a cura della
struttura stessa, con il contributo e la supervisione dei RAQ medici e tecnici, per le parti di
competenza.
GESTIONE DELLA FORMAZIONE
La gestione dell’attività di formazione (con
l’assegnazione dei crediti ECM) avviene
attraverso l’applicativo TOM, che rappresenta
l’interfaccia con il Servizio di Formazione
Aziendale.
Attraverso TOM il catalogo dei corsi e la relativa
iscrizione sono accessibili a tutti gli operatori, e
tramite il sito http/tom.policlinico.mo.it, ciascuno
può consultare il catalogo, filtrare la ricerca con
diversi criteri (area formativa, periodo, ecc.),
iscriversi, ricevere la modulistica per via digitale,
visualizzare i dossier formativi personali, ricevere
messaggi di conferma ricezione o eventuali cambiamenti, stampare l’attestato con i crediti ECM
attribuiti al corso.
GESTIONE DELLA STRUMENTAZIONE
Nel merito della gestione delle apparecchiature
biomediche, il rapporto con l’Ingegneria Clinica si
svolge attraverso l’utilizzo del sistema informativo
SICURO WEB.
Questo sistema ha la caratteristica di essere
visibile da qualsiasi PC del Policlinico, ma
l’accesso è garantito alle sole persone autorizzate
dall’Ingegneria Clinica e dal STI.
Il software permette, in ogni momento, di avere
sotto controllo l’inventario delle attrezzature,
(segnalando quelle in manutenzione), di inserire le chiamate per la manutenzione correttiva H24 e
7/7, che saranno prese in carico negli orari di apertura del Laboratorio SIC, e di avere traccia degli
interventi eseguiti dai tecnici SIC. Permette, inoltre, di controllare lo stato delle manutenzioni
periodiche e la loro scadenza.
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ALLEGATI
−
−
−
−
Documento programmatico per la Sicurezza Informatica (delibera n. 82 del 26 maggio 2009)
Delibera n. 164 del 29.12.2006, Determinazioni relative all'emanazione del regolamento
regionale 24 aprile 2006 concernente il trattamento dei dati sensibili e giudiziari di titolarità della
Giunta regionale e delle Agenzie, Istituti ed Enti che ad essa fanno riferimento
Piano formativo del dipartimento
Inventario delle attrezzature
Software Aziendali:
− COM.NET
− Bingo
− Piano Web
− Sicuro Web
− TOM
− Wake Up
− Wake Up Planner
− Time Out
− PEGASO
− Hospital Web
− RIS PACS
− Auriga
− Armonia
− Sito CdG.net
− Sistema per la prescrizione informatizzata
− Sistema informativo progetto Sole
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 7 - VERIFICA DEI RISULTATI
La verifica periodica dei risultati a livello dipartimentale (RIESAME DELLA DIREZIONE) viene svolta
negli incontri del COMITATO DIRETTIVO e le risultanze sono documentate.
Preliminarmente alla verifica dei risultati dipartimentale ogni unità operativa esegue anch’essa una
verifica di risultato (Riesame della direzione) che, posta a verbale, é resa disponibile e rappresenta a
sua volta una base per lo svolgimento della verifica periodica dei risultati dipartimentale (Rif.
“Programmazione e controllo aziendale”, Delibera DG n.06/000126/DG).
La pianificazione dei momenti di verifica avviene secondo il seguente schema generale:
G E NN AIO
F EB BR A IO
M ARZ O
AP RIL E
M AG GIO
G IUG N O
RDD
CD
CD
CD
RDD - UO
L UG LIO
AG O ST O
S ET TE M BR E
O T TO B RE
RDD - U O
N O VE M BR E
D ICE M BR E
RDD
RD D
CD
C
D
CD
RDD - UO
Legenda:
CD: Comitato Direttivo
RDD: Riesame Della Direzione/Verifica dei risultati
La verifica dei risultati (sia a livello Dipartimentale che di Unità Operativa) comporta una valutazione
di elementi di produzione, consumo e costo - legati al’assegnazione del budget per l’anno in corso – e
8almeno una volta all’anno) di elementi aggiuntivi, parte integrante della valutazione dell’andamento
dell’organizzazione come: dati di performance organizzativa e clinica, reclami, esiti dell’indagine di
customer satisfaction, ecc... .
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Rev.1 2014
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Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
I dati di produzione, consumo e costo sono resi
disponibili attraverso la rete intranet sul sito aziendale
del Controllo di Gestione CdG.Net (vedi capitolo
“Sistema Informativo”).
I dati relativi agli indicatori di performance organizzativa
e clinica sono resi disponibili attraverso il sistema
informativo Piano Web Performance. (vedi capitolo
“Sistema Informativo”).
Gli incontri di Riesame della Direzione sono verbalizzati e comunicati alle parti interessate, per il
dipartimento:
Direzione Sanitaria
Controllo di gestione
Unità Operative afferenti al dipartimento
Per l’unità operativa:
Direttore di dipartimento
Operatori della struttura
Laddove si evidenzino delle criticità vengono avviate opportune azioni correttive.
ALLEGATI
−
−
−
−
−
−
−
Profilo qualità del dipartimento (Allegato 4 al MAQ del Dipartimento)
Delibera aziendale Programmazione e controllo aziendale”, Delibera DG n.06/000126/DG
Procedura aziendale di gestione del Riesame della Direzione (PG02)
Verbali di RDD di UO e di dipartimento
Sistema informativo BINGO sezione “Indicatori”
Sito del CdG sulla intranet aziendale
Specifica documentazione di supporto
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Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 8 - MIGLIORAMENTO E INNOVAZIONE
L’orientamento alla dipartimentalizzazione, nell’ottica dell’integrazione delle competenze, degli spazi e
dei percorsi diagnostico terapeutici, così anche come l’evoluzione tecnica e scientifica (che vede il
dipartimento attento e recettivo), ha comportato un’attenzione alle logiche di Progettazione e
pianificazione.
Complessivamente l’attività orientata al miglioramento all’interno del dipartimento si svolge su tre
livelli attraverso la partecipazione a:
1. Progetti a valore aziendale trasversali tra più dipartimenti e declinati all’interno del
dipartimento. In questo caso il dipartimento partecipa e contribuisce al progetto secondo
una pianificazione svolta a livello aziendale.
2. Progetti che nascono all’interno del dipartimento stesso, e trasversali a più unità
operative. In questo caso il dipartimento gestisce direttamente progetti trasversali tra unità
operative interne e/o esterne al dipartimento.
3. Progetti ed azioni di miglioramento che riguardano specificatamente le Unità
Operative che compongono il dipartimento. La gestione di questi progetti avviene a cura
delle specifiche unità operative.
8.1 RESPONSABILITA’ IN AMBITO DI MIGLIORAMENTO E PROGETTAZIONE
RESPONSABILE OPERATIVO DI PROGETTO
Ha la responsabilità della direzione e del coordinamento generale del progetto in tutte le sue fasi e
deve garantire che il risultato finale sia realizzato in coerenza con i costi, i tempi e la qualità definiti
inizialmente.
Egli è il responsabile formale del progetto nel suo complesso e nella pratica:
•
•
•
•
•
•
indica “cosa deve essere fatto” ed “entro quale termine” deve essere fatto nel rispetto dei
vincoli da rispettare nell’uso delle risorse assegnate.
organizza e dirige l’esecuzione del progetto con l’obiettivo di perseguire gli obiettivi prefissati
di performance (in termini di qualità e quantità) nel rispetto dei tempi e delle risorse previste.
relaziona e prende accordi (negozia) con i direttori di Unità Operativa /Servizio circa l’impiego
delle risorse: strumenti, servizi, ore lavorative.
integra i vari contributi professionali e tecnici degli operatori impegnati nella realizzazione del
progetto e dei vari documenti al progetto correlati concentrando la propria attenzione su cosa
occorre fare e quando lo si deve fare per rispettare i tempi ed il costo preventivato.
risponde del profitto e delle perdite del progetto.
relaziona, sistematicamente e al bisogno, al responsabile generale e/o alla direzione
aziendale sullo stato di avanzamento, sui risultati e su eventuali criticità, formulando anche
proposte per andare al loro superamento.
DIRETTORE DI STRUTTURA
(Dipartimento e Unità Operativa)
Per quanto riguarda i progetti definiti nell’ambito della struttura egli promuove lo sviluppo del progetto
e ne assegna le responsabilità specifiche, mentre per quanto riguarda i progetti aziendali in genere
trasversali a più strutture/dipartimenti egli contribuisce al loro sviluppo integrando le competenze
specialistiche necessarie al team di progetto.
PROFESSIONISTA / SPECIALISTA
Ha la responsabilità specifica per uno o più compiti (fasi o microfasi del progetto) ed é responsabile
di:
• definizione delle modalità tecniche per l’esecuzione del compito
• esecuzione dell’attività
• controllo e rendicontazione dei risultati.
44
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
8.2 I PROGETTI E LE AZIONI DI MIGLIORAMENTO
Nella tabella a seguire sono riportati i principali progetti e/o
azioni di miglioramento che sono stati realizzati o che sono
ancora in fase d’implementazione nel dipartimento e nelle sue
strutture afferenti.
Lo stato di avanzamento
ed i risultati attesi e
conseguiti sono specificati
sul sistema informativo
dedicato Piano Web.
8.2.1 - Progetti a valenza dipartimentale
Responsabile
Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura
LONGO G
Sviluppo dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali
Ciascun
PDTA
Responsabile
di
8.2.2 - Progetti delle singole unità operative afferenti al dipartimento
Oncologia Medica e Medicina oncologica (area a media
intensità di cura)
Responsabile
Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura LONGO G
– MEDIA INTENSITA’ DI CURA
Innovazione Org. - percorso dimissioni protette (con AUSL)
Ematologia
LONGO G ZANIN R
Responsabile
Implementazione - PDTA patologie ematologiche acute e croniche
LEONARDI G
Implementazione - PDTA Trapianto di Midollo Osseo (accreditamento NARNI F.
JACIE)
Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura LUPPI M.
– ALTA ed ALTISSIMA INTENSITA’ DI CURA
innovazione clin. - Profilassi della trombosi venosa profonda in ambito MARIETTA M
internistico
Day Hospital Oncologico
Responsabile
Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura LUPPI G.
– BASSA INTENSITA’ DI CURA
Collaborazione allo sviluppo dei PDTA aziendali: testa-collo, neoplasie Referenti specifici
della mammella, neoplasie del polmone, prostata, melanoma, ciascun PDTA
neoplasie colon retto, neuro oncologico, pancreas.
45
di
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Medicina ImmunoTrasfusionale
Responsabile
Qualità e Sicurezza - revisione controllo di qualità emocomponenti alla ARTUSI P.
luce delle nuove raccomandazioni europee. (16° ediz ione )
SAVARINO M.
Implementazione - Diagnosi precoce emoglobinopatie in gravidanza ed ARTUSI P.
alla nascita
VENTURELLI D.
Innovazione Org. - Adeguamento alla legge regionale con ARTUSI P.
implementazione dell’attività ambulatoriale per l’esecuzione della IP VENTURELLI D.
alla 28° settimana
Innovazione Org. - Ottimizzazione della raccolta multicomponent ARTUSI P.
(progetto condiviso con AVIS )
BEVINI M.
Terapie Palliative ed Hospice
Responsabile
Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura DINI D.
– MEDIA INTENSITA’ DI CURA_HOSPICE
Malattie dell’Apparato Respiratorio
Responsabile
Innovazione Org. – Sviluppo di un PDTA per i pazienti che accedono LUPPI F.
all’unità operativa semplice MARP (Malattie dell’Apparato Respiratorio)
Radioterapia
Responsabile
Implementazione - PDTA punto neuro-oncologico
BERTONI F.
Collaborazione allo sviluppo dei PDTA aziendali relativamente a: PDTA Referenti specifici
testa-collo, gestione neoplasie della mammella, neoplasie del polmone, ciascun PDTA
Prostata, melanoma, neoplasie colon retto, Pancreas.
di
ALLEGATI:
−
−
−
Sistema informativo informatico PIANO WEB progetti
Pianificazioni di dettaglio (laddove previsto)
Specifica documentazione di supporto
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 9 - COMUNICAZIONE ESTERNA ED INTERNA E PARERE
DEGLI UTENTI
9.1 LA COMUNICAZIONE CON GLI UTENTI
La comunicazione, l’ascolto, il coinvolgimento, la ricerca di una partnership tra gli operatori sanitari e i
pazienti, costituiscano elementi essenziali dell’assistenza non solo sul piano di una generica
maggiore attenzione verso il paziente, ma anche e soprattutto sul piano del miglioramento della
pratica clinica, intesa come capacità di fare percepire la qualità della assistenza e cura ricevuta,
contribuendo in modo decisivo a liberarla dai vincoli, a volte di più difficile comprensione, del gergo e
delle tecnicalità della professione sanitaria, sia da parte dei medici sia degli infermieri.
E’ convincimento diffuso nel Dipartimento che l’attenzione al paziente rappresenta il valore che
conferisce la prima e principale garanzia al paziente e a chi lo accudisce di essere curato bene o,
quantomeno, nel modo migliore possibile in quel momento.
La comunicazione e l’ascolto avviene pertanto attraverso molteplici forme:
1. La comunicazione con gli utenti avviene attraverso incontri quotidiani con i familiari con
orari definiti per singola struttura del dipartimento. I familiari o i pazienti possono lasciare
messaggi quotidianamente ai propri medici mediante chiamate telefoniche alla portineria
del Padiglione Pier Camillo Beccaria, il messaggio viene recapitato prontamente al medico
di riferimento che provvederà entro 24-48 ore a contattare il paziente o il familiare. Per le
problematiche urgenti viene contattato il medico di guardia al free set 059 4225048
2. informazione attraverso il sito aziendale
3. la distribuzione della carta dei servizi e del foglio di accoglienza
4. la disponibilità all’interno della rete intranet aziendale dello Standard di prodotto di
ciascuna unità operativa
5. Il consenso informato
6. la disponibilità del Servizio di mediazione culturale
7. la gestione dei reclami
8. lo svolgimento dell’Indagine di customer satisfaction
IL SITO AZIENDALE: Le prime informazioni
riguardanti il dipartimento e le sue unità
operative afferenti sono disponibili attraverso
l’accesso diretto al sito aziendale.
Qui l’utente può raccogliere informazioni
riguardanti la sede, le modalità di accesso, i
contatti telefonici, il personale dedicato
all’attività, le prestazioni erogate.
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
LA CARTA DEI SERVIZI: La Carta dei servizi comprende tutte le informazioni necessarie per
muoversi nell’ambiente ospedaliero e nella U.O. di degenza, a partire dagli interlocutori sanitari che
verranno incontrati fino alla definizione - all’interno della CARTA DELLE
GARANZIE – dei principali impegni assunti dall’azienda nei confronti dei
cittadini-pazienti.
Esistono, inoltre, indicazioni sui rapporti formalizzati con le associazioni di
volontariato che apportano un grande contributo nella direzione della
condivisione dei percorsi diagnostici e terapeutici.
LO STANDARD DI PRODOTTO : Ogni Unità Operativa ha redatto il proprio
Standard di Prodotto, all’interno del quale sono sintetizzati gli elementi
qualificanti, le attività svolte, il personale dedicato, le modalità di accesso, le
performance rispetto alle quali sono attivi sistemi strutturati di monitoraggio, le
principali linee guida /procedure/protocolli adottati. Tale documento è pubblicato
all’interno dell’azienda attraverso il sistema informativo BINGO, software
dedicato alla gestione dei documenti del sistema qualità.
Oncologia
IL FOGLIO DI ACCOGLIENZA: Rappresenta al contempo una sintesi dello
Standard di prodotto ed un allegato di dettaglio della Carta dei Servizi. Tale
documento è reso disponibile a tutti i pazienti che accedono al reparto e
riporta anche l’indicazione degli orari di ricevimento e delle modalità per
approfondire col proprio medico di riferimento temi interenti il ricovero ed il
trattamento diagnostico-terapeutico.
IL CONSENSO INFORMATO: Per quanto riguarda le prestazioni
erogate, con particolare riguardo alle attività di tipo invasivo ed
interventistico, vengono fornite ai pazienti dettagliate e comprensibili
informazioni per il consenso scritto (consenso informato), secondo
modalità codificare attraverso procedura aziendale (PO05 ”Modalità di
informazione e richiesta di consenso informato”). In molti casi sono
disponibili anche opuscoli informativi che vengono consegnati al
paziente nel momento della sottoscrizione del consenso e che
specificano nel dettaglio gli estremi delle prestazioni erogate.
48
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
IL SERVIZIO DI MEDIAZIONE CULTURALE: Una particolare attenzione è
riservata ai pazienti stranieri e ai loro familiari, per i quali è attivo un servizio di
mediazione culturale (H 24): sono stati definiti una serie di strumenti che
favoriscono l’accesso degli stranieri (traduzione della guida al Policlinico in
inglese e in arabo, schede informative con domande specifiche e frequenti
tradotte in albanese, arabo, inglese), disponibilità di mediatori culturali in via
telefonica per coprire la numerose lingue parlate dalle comunità che accedono al
Policlinico e al Dipartimento nel particolare.
9.2 IL PARERE DEGLI UTENTI
GESTIONE DEI RECLAMI: I reclami e le segnalazioni degli utenti vengono
gestiti secondo la procedura aziendale PG19 “Gestione dei reclami,
suggerimenti ed elogi”. Con cadenza semestrale viene elaborato un report di
sintesi i cui risultati sono comunicati a tutte le direzioni di struttura e resi visibili
e disponibili a tutto il personale attraverso la pubblicazione sul sito aziendale
nella rete Intranet. Tali informazioni sono analizzate all’interno delle riunioni
periodiche di verifica dei risultati (Riesame Della Direzione) sia a livello di
singola Struttura che di Dipartimento.
INDAGINE DI CUSTOMER SATISFACTION: nell’anno 2014 é stata avviata
un’indagine di customer satisfaction svolta presso le varie unità operative che
afferiscono al dipartimento. Il questionario utilizzato é stato elaborato da
dedicato gruppo di lavoro regionale.
Inoltre ogni anno il Ministero della Salute propone, in occasione della Giornata
del Sollievo, un questionario da somministrare a tutti i pazienti ricoverati per
un’indagine di prevalenza sulla percezione del dolore.
9.3 LA COMUNICAZIONE NELL’AMBITO DEL DIPARTIMENTO
La comunicazione interna al dipartimento avviene principalmente a due livelli:
1. ESTERNA al Dipartimento attraverso:
la partecipazione al COLLEGIO DI DIREZIONE
2. INTERNA al Dipartimento, attraverso:
• Gli incontri del COMITATO DIRETTIVO
• Gli incontri di RIESAME DELLA DIREZIONE per la verifica periodica dei risultati
• Gli incontri per lo svolgimento dell’AUDIT CLINICO
• Il BREEFING mattutino
• Oltre ad eventuali incontri straordinari al bisogno.
49
Rev.1 2014
Partecipazione a
COLLEGIO DI DIREZIONE
VERBALIZZAZIONE
ED INVIO AL DIP.
DIPARTIMENTO N.4
Oncologia, Ematologia e patologi
dell’Apparato respiratorio
Incontro di
COMITATO DIRETTIVO
Incontri di
RIESAME DELLA
DIREZIONE
Audit Clinico
Breefing mattutino
Incontri STRAORDINARI
al bisogno
VERBALIZZAZIONE ED INVIO ALLE UU.OO.
COMUNICAZIONE INTRENA
AL DIPARTIMENTO
.
COMUNICAZIONE ESTERNA
AL DIPARTIMENTO
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
UO N.1
UO N.2
UO N.3
UO N.3
UO N.3
4. ALLEGATI:
−
−
−
−
−
−
−
Carta dei Servizi
Standard di prodotto
Foglio di accoglienza
Procedura di gestione del consenso informato (PO05)
Procedura di gestione dei reclami suggerimenti ed elogi (PG19)
Regolamento per il funzionamento dei Dipartimenti ad Attività Integrata (2008)
Specifica documentazione di supporto
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Capitolo 10 - GESTIONE DELLE RISORSE
10.1 RESPONSABILITA’ IN MERITO ALLA GESTIONE DELLE RISORSE:
In merito alla gestione delle risorse nel Regolamento per il funzionamento dei Dipartimenti ad Attività
Integrata (2008) sono specificate le responsabilità declinate al Direttore di dipartimento:
definire il budget ed i piani di attività delle Strutture Complesse, delle Strutture Semplici e dei
Programmi di concerto con i rispettivi responsabili, sulla base delle linee guida
preventivamente indicate dalla Direzione Generale, in conformità a quanto stabilito dal
protocollo d’intesa tra Regione e Università;
pianificare l’utilizzo del budget assegnato e, in particolare, le priorità per l’allocazione delle
risorse all’interno del Dipartimento, per quanto di sua competenza;
attuare i criteri definiti dalla Direzione Generale per l’incentivazione economica da riconoscere
al personale.
10.2 FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO
La strategia di cura della patologia neoplastica richiede sempre più spesso approcci integrati per i
quali sono stati attivati specifici ambulatori collegiali in vari ambiti oncologici: (oncologia senologica,
toracica, gastroenterica, ginecologica, urologica, del distretto testa-collo,dei tumori dei tessuti molli e
dell’osso). L’inquadramento diagnostico e terapeutico delle neoplasie trattate è sistematicamente
discusso e concordato con modalità multidisciplinare con Chirurgo, Oncologo medico e altri
Specialisti coinvolti in funzione della patologia d’organo.
Tutti i casi clinici che si discostano da programmi diagnostico terapeutici standard sono valutati
settimanalmente in maniera collegiale dall’equipe dei Radioterapisti; in particolare sono presi in
considerazione l’indicazione al trattamento, il volume corporeo da irradiare, la dose totale di
radioterapia ed il frazionamento. Per ogni caso trattato le immagini di centratura e i film portali sono
rivisti in accordo a procedure di controllo di qualità.
La formazione degli operatori avviene all’interno dei percorsi aziendali tracciati, dove particolare
attenzione è stata rivolta ad una scelta formativa mirata e funzionale al fabbisogno e alle esigenze di
volta in volta evidenziate e/o da programmazione annuale nata a partire da una attenta analisi dei
bisogni formativi e sfociata nel documento strategico di formazione dipartimentale.
L’ambito formativo-didattico, dove personale universitario e personale ospedaliero del Dipartimento si
trovano affiancati nell’espletarlo, rappresentano un ulteriore elemento che va nel segno
dell’integrazione.
L’attività di formazione é oggetto di assegnazione dei crediti ECM, prevede una valutazione del grado
di soddisfazione oltre che una valutazione dell’efficacia della formazione stessa, si svolge con il
contributo del Servizio Formazione ed Aggiornamento ed é promossa e facilitata attraverso il
contributo stretto del Referente dipartimentale per la formazione, presente nell’organigramma
funzionale del dipartimento e specifico per ciascuna area:
medica
infermieristica
amministrativa
Per tale figura é declinata specifica Job description.
51
Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
10.3 ATTREZZATURE
La gestione delle attrezzature del dipartimento avviene in collaborazione con il Servizio di Ingegneria
Clinica e con il Servizio di Fisica Sanitaria per quanto attiene la strumentazione in dotazione presso la
Radioterapia. L’elenco delle attrezzature suddivise per centro di costo e la conseguente allocazione é
consultabile sul programma aziendale SICURO WEB (per i dettagli si rimanda al capitolo
“Informatizzazione”) che consente la rintracciabilità delle attrezzature in dotazione e la relativa
manutenzione ordinaria e straordinaria.
Per quanto inerente la gestione delle attrezzature il dipartimento si attiene alla procedura aziendale
PG 11 “ Gestione apparecchiature nella struttura “.
Nell’organigramma funzionale delle varie unità operative è individuato un referente per la gestione
delle apparecchiature.
10.4 STRUTTURA
Le strutture complesse e semplici integrate nel dipartimento n° 4 hanno una situazione logistica
piuttosto articolata: alcune delle sue componenti cliniche (oncologia, ematologia, DH
oncoematologico, Medicina Oncologica, Hospice) sono collocate in un unica struttura - il padiglione
“Beccaria” – rispondente pienamente ai più aggiornati criteri strutturali e logistici della strutture di
ricovero , comprese le camere bianche dell’UTM ( unità Trapianti di Midollo ).
L’UO di Radioterapia, pur non facendo parte dello stesso complesso, è stata recentissimamente
ristrutturata anche in funzione delle nuove acquisizioni tecnologiche (TBI, PET ecc.) ed ha una
collocazione che è funzionale anche ad una condivisione di percorso con le strutture succitate, ivi
compresa la disponibilità del DH dipartimentale per ospitare pazienti in trattamento radioterapico.
Esiste una sezione dell’unità operativa collocata presso l’ospedale di Carpi.
L’UO di Malattie dell’apparato respiratorio è contigua e comunicante con il padiglione Beccaria,
nell’ambito del quale condivide con le altre U.O. il DH ed eventuali percorsi diagnostico-terapeutici.
Sono stati superati i precedenti problemi di inadeguatezza soprattutto degli spazi di degenza, sia in
senso quantitativo che soprattutto qualitativo, con la apertura del nuovo reparto di degenza ordinaria
e la sezione di terapia semintensiva respiratoria (UTSIR) a partire dal 1.6.2013. Il trasferimento è
stato associato ad una diminuzione da 29 a 23 (17 di degenza ordinaria e 6 di UTSIR) del numero di
letti di degenza a causa di redistribuzione con la contigua Medicina II.
Quanto al Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, si trova distaccato dal core del
dipartimento – padiglione Beccaria - e attualmente svolge la sua attività su due sedi diverse a causa
dei problemi di consolidamento e ristrutturazione comuni a tutta l’area storica del Policlinico. Una è
posta nella vecchia sede – corpo L -, l’altra è stata spostata nel corpo N. Anche questa soluzione
mirata a mettere in sicurezza pro tempore le diverse attività del Servizio, è destinata ad essere
riassorbita nel più vasto e generale piano di ristrutturazione del Policlinico. Nel futuro si impone, prima
dell’adozione di una soluzione strutturalmente idonea, una riflessione allargata a programmi/funzioni
di Area Vasta (settore produttivo), di avanzamento-espansione in programmi di medicina rigenerativa
, di armonizzazione/ integrazione dell’attività clinica di medicina trasfusionale con quella dei reparti
dipartimentali di oncoematologia
ALLEGATI
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Piantina del dipartimento e delle unità operative
Inventario delle attrezzature
Piano strategico della formazione
Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati (2008)
Procedura aziendale per la gestione dell’addestramento degli operatori (PG18)
Procedura aziendale di gestione delle apparecchiature (PG 11)
Specifica documentazione di supporto
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Rev.1 2014
Manuale di Gestione per la Qualità
Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
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Rev.1 2014