Articolo Monografico:
Autori:
FIORE Andrea, CAVALLINI Gianni, LENASSI Patrizia, PILATI Giovanni
Titolo:
"Il counselling antitabagistico nell'ambulatorio del medico di medicina generale indagine su 50 MMG dell'ASS n.2 Isontina",
Abstract pubblicato su:
VIth European Conferenze on Health promotion and education, BOOK OF
ABSTRACTS, Equity, solidarity and Responsibility for Health June 18-21 2003,
Perugia (Italy),Centro sperimentale per l'Educazione Sanitaria Interuniversitario,
Dipartimentodi Igiene e Sanità Pubblica Università degli Studi di Perugia, pp102.
UNIVERSITA’ DEGLI
STUDI DI PERUGIA
INTERNATIONAL UNION FOR HEALTH PROMOTION AND
EDUCATION
VITH EUROPEAN CONFERENCE ON HEALTH
PROMOTION AND EDUCATION
"IL
COUNSELLING
ANTITABAGISTICO
NELL'AMBULATORIO DEL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE - INDAGINE SU N50
GENERALISTI DELL'ASS N.2 "ISONTINA"
FIORE Andrea *,
CAVALLINI Gianni **,
LENASSI Patrizia***,
PILATI Giovanni
****
*Responsabile Modulo Alcologia e Tabagismo del Dip.
per le Dipendenze
**Direttore Dipartimento di Prevenzione
*** Psicologa
**** Direttore Sanitario
PERUGIA 18-21 Giugno 2003
2
ABSTRACT:
Introduzione: Il Medico di Medicina Generale si trova in una posizione privilegiata per condurre interventi di counselling, ai fini preventivi, nell'ambito degli stili di vita
comportamentali ("health-habit areas") ed in particolare contro il fumo. Può infatti raggiungere tutta la popolazione assistita con messaggi personalizzati e fornire un
supporto continuato nel tempo al fumatore che prova a smettere. Non particolarmente diffusa sembrerebbe, tuttavia, la consuetudine riscontrata tra i MMG ad effettuare,
nell'ambito della pratica professionale, interventi preventivi antitabagistici., ad eccezione delle situazioni cliniche con conclamate sintomatologie fumo-correlate (Coleman
T. et al., ’00, ‘96).
Metodologia: Nell'anno 2002 l'ASS n.2 "Isontina" ha promosso, nell’ambito dell’accordo integrativo con i MMG, la realizzazione di un programma di counselling
strutturato antitabagico condotto dai Medici di Medicina Generale dei Distretti Alto e Basso Isontino; in tale ambito, nel periodo genn.-febb. '02, è stata effettuata, su un
campione di N50 MMG, un'indagine conoscitiva sullo stesso fenomeno, con la somministrazione di un questionario (N23 items). Attualmente ed a partire dal mese di
dicembre u.s. e fino al mese di maggio '04 , un campione più numeroso, rispetto al precedente di MMG (N65), sta elaborando la registrazione in un archivio dedicato, dei
pazienti fumatori unitamente ad un intervento di counselling breve.
Risultati: In accordo con le fonti scientifiche, i Medici di Medicina Generale intervistati sono risultati riconoscere l'importanza del ruolo professionale esercitato negli
interventi di promozione di stili di vita sani (88%) e specificatamente dell'area riferita al tabagismo (96%).
Non temono di perdere il paziente, nell'eventualità dell' orientamento, in questo campo, dell'attenzione terapeutica (82%), in considerazione dei limiti imposti dal tempo
professionale a disposizione (48%).
Giudicano sufficientemente adeguata la preparazione sia ad agire in senso antitabagistico preventivo che curativo (60%) pur denotando la necessità di approfondirla
ulteriormente (88%).
Generalmente sono le complicanze polmonari, cardiovascolari e la condizione di gravidanza a rendere giustificati i consigli espressi in ambito ambulatoriale, di smettere di
fumare (90% ca.); seguono l'Ipertensione Arteriosa, i disturbi delle alte vie respiratorie, l'ulcera peptica; il 32% tende a non intervenire se i pazienti non presentano disturbi.
Tuttavia:
•
basso è risultato il livello delle aspettative di outcome positivo terapeutico (76%), pur in presenza di esperienze terapeutiche pregresse positive (70%) in
accordo con McIlvain HE et al. ('02)
•
non hanno l'abitudine di rilasciare materiale educativo fumo-correlato (86%), in quanto per la gran parte (58%) sprovvisti ;
•
lamentano la mancanza di centri specialistici a cui inviare i pazienti (54%), sarebbero disponibili ad inviarli a dei corsi per smettere di fumare (82%) ed un
"aiuto appropriato" sarebbe considerato importante, ai fini di una migliore efficacia terapeutica (88%).
La presente indagine, inoltre, ha identificato l'abitudine tabagistica nel 44% della storia pregressa del campione di MMG, risultata di durata superiore ai 6 mesi nella
maggioranza dei casi; un'abitudine corrente quotidiana è dichiarata soltanto dal 2% .
Osservazioni Conclusive:
Emerge la necessità, tra i medici intervistati, di approfondimenti formativi psicologici sul fenomeno (interazione clinica delle variabili personologiche del fumatore;
conoscenza appropriata delle tecniche colloquiali motivazionali al cambiamento - Prochascka, Diclemente - ecc.) oltre che dell'opportunità di sperimentare,
ambulatoriamente, l'efficacia di tecniche di disassuefazione tabagistica che prevedono la rappresentazione illustrativa e/o grafica dei rischi delle complicanze fisiche
individuali fumo-correlati (ad es. valutazione spirometrica della funzionalità polmonare, individuazione del rischio coronario-cerebrale globale ecc.).
INTRODUZIONE
Il Counselling Antitabagistico del Medico di medicina Generale
Il counselling viene definito come l'intervento volontario e consapevole del medico nei processi decisionali del
suo paziente, in vista di un obiettivo condiviso di miglioramento dello stato di salute. E' quindi un processo di
interazione tra due persone, il counselor e il cliente, il cui scopo è di abilitare il cliente a prendere una
decisione. Si identifica come una relazione d'aiuto più complessa di quella spontanea, basandosi sulla
capacità di andare incontro alla persona perché questa comprenda la situazione e gestisca il problema
assumendosi la responsabilità delle scelte.
Il Medico di Medicina Generale si trova in una posizione privilegiata per condurre interventi di counselling
nell'ambito degli stili di vita ("health-habit areas"), quali l' esercizio fisico, l'alimentazione, la gestione dello
stress ed in particolare contro il fumo. (Mullen PD et al. '89)
Può infatti raggiungere tutta la popolazione assistita con messaggi personalizzati e fornire un supporto
continuato nel tempo al fumatore che prova a smettere.
In pochi minuti potrebbe effettuare una Diagnosi di Dipendenza da Nicotina, attraverso l'utilizzo di semplici
questionari (Cage - Fumo; Test di Fagerstrom) (Rustin TA. '00)
Si stima che se i medici di famiglia fornissero ai loro pazienti in modo continuativo dei consigli per smettere
di fumare, almeno dieci milioni di persone potrebbero essere raggiunte ogni anno nel nostro paese.
L’impegno del MMG deve essere quello di raggiungere degli obiettivi concreti e quantificabili in questa
campagna contro i danni del fumo nell’ottica di una popolazione più sana ed in una oculata pianificazione di
farmacoeconomia.
Limitata tuttavia, sembrerebbe la convinzione della significatività del proprio ruolo professionale nell'attività
di prevenzione fumo-correlata (Ellerbeck EF, ’01).
E non molto praticata dai medici "non motivati", nell'ambito delle visite a pazienti in gravidanza ( Josseran L,
et al. ’00).
3
I medici sembrerebbero maggiormente motivati a discutere di fumo i presenza di pazienti con conclamate
sintomatologie fumo-correlate (Coleman T. et al., ’00, ‘96)
Altre indagini hanno rilevato che:
•
•
Gli interventi di counselling sono preferibilmente praticati da medici con 10 anni di anzianità;
I MMG sostengono che sia appropriato praticare interventi fumo-correlati soltanto ai pazienti fumatori
conosciuti che accedono all’ambulatorio (Ellerbeck EF, ’01) , con i pazienti nuovi iscritti, meno
•
•
•
frequentemente con pazienti anziani (McEwen A. et al. ’01);
Limitate sarebbero le positive aspettative di outcome terapeutico (McIlvain HE et al. '02)
Generale appare la preferenza per l’invio dei fumatori presso i Centri specialistici
ed appropriate sarebbero considerate le terapie riferite alla sostituzione della nicotina, il Bupropione e
le terapie che integrano trattamenti psicoeducativi e farmalologici (Mallin R. '02)
La valutazione di un Programma d’intervento "Physicians Taking Action Against Smoking della durata di 5
anni in un Centro di Montreal ha identificato nei Medici di Medicina Generale di sex femminile un migliore
orientamento professionale alla pratica del counselling sul fumo (Importanza e delle proprie abilità operative
e dei messaggi antitabagistici trasmessi) rispetto ai colleghi dell'altro sex. (Tremblay M et .al ‘01
Secondo altri studi la combinazione di linee telefoniche (help-lines: Quit-lines)
di aiuto per i fumatori e
l'apertura di centri specifici per la disasuefazione al fumo presso le maggiori cliniche potrebbe venir
considerata una tra le migliori soluzioni (Helgason AR et al. ‘02).
Recentemente, inoltre, il "Public Health Service" del "Department of Health Management and Informatics"
dell'Università del Missouri-Columbia, (USA) ha stilato delle Linee Guida per la cessazione del fumo che
includono raccomandazioni non soltanto per i pazienti ed i medici ma anche per gli amministratori delle
istituzioni sanitarie, le assicurazioni ed i venditori (Stone TT et al. '02).
Gestione sanitaria delle patologie fumo-correlate
DISTURBI DELL'APPARATO POLMONARE
L' asma bronchiale e la Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono malattie molto frequenti nella
popolazione generale e comportano notevoli costi diretti ed indiretti.
Il numero di diagnosi mediche di asma e/o BPCO poste dai medici di medicina generale è sottostimato del
30-50% rispetto alla prevalenza rilevata in studi epidemiologici condotti sulla popolazione generale
E' frequente l'opinione secondo la quale la BPCO riguarderebbe preferibilmente il sex maschile, i fumatori ed i
soggetti con esposizioni professionali a rischio. Sottostimata sarebbe dai MMG la Diagnosi nei soggetti
femminili. (Chapman KR et al. '01)
L'applicazione nella pratica ambulatoriale della spirometria è altamente enfatizzata.
Nel triennio 1998-2000 è stato realizzato il Progetto VEMS, (Volume Espiratorio Massimo) nato dalla
collaborazione del Centro di Ricerca dell'Asma e BPCO dell' Università di Ferrara e la Società Italiana di
Medicina Generale con la partecipazione di circa 40 Centri Pneumologici e 1500 Medici di Medicina Generale
in tutto il territorio Nazionale.
Il Progetto ha previsto:
•
lo svolgimento di riunioni di formazione con i Medici di Medicina Generale su linee-guida diagnosticoterapeutiche su Asma e BPCO e spirometria .
•
•
ed in un secondo tempo la valutazione ambulatoriale con questionario respiratorio e spirometria dei
pazienti con sospetta malattia broncoostruttiva.
e l'invio della stessa spirometria eseguita e i dati clinici del paziente al Centro Pneumologico di
riferimento direttamente via modem diretta o tramite interfaccia con PC.
Alcune esperienze ambulatoriali di MMG (ASS n.4 "Medio Friuli"), simili, di valutazione spirometrica, hanno
potuto correlare positivamente, ai fini motivazionali di cessazione tabagistica, l'applicazione della prestazione
stessa;
in questi casi, il paz., al quale, viene illustrata graficamente la funzionalità polmonare corrente confrontata
con i valori normali, maggiormente consapevole dei deficit respiratori fumo-correlati, evidenzia una migliore
predisposizone terapeutica per la disassuefazione tabagistica.
4
AFFEZIONI CARDIOVASCOLARI
Numerosi studi enfatizzano la significatività terapeutica degli interventi preventivi praticati dal MMG per la
cessazione del fumo, la modificazione delle abitudini di vita (esercizio fisico, diminuzione del BMI - Body
Mass Index e terapia ipolipemizzante) mirati alla riduzione della mortalità/morbilità correlate alle affezioni
cardiovascolari (Sigurdsson EL et al. '02).
Ed anche per questa patologia, si è rivelato efficace, nell’ambito ambulatoriale del MMG (ASS n.4 “Medio
Friuli”), il metodo motivazionale di disassuefazione tabagistica illustrativo-grafico della situazione
cardiovascolare (rischio coronario-cerebrale globale) e specificatamente con l’indicazione della percentuale di
rischio dipendente dal fattore fumo.
AFFEZIONI TUMORALI
La Prescrizione annuale di una Schermografia viene considerata un metodo valido di screening per la
riduzione della mortalità di tumori maligni (Sladden MJ et al. '99)
Una particolare attenzione dovrebbe essere rivolta dal MMG e dallo specialista ginecologo alle donne
fumatrici; viste le negative previsioni epidemiologiche future (prossime decadi) sui tumori femminili
(Rozenberg S et al.2001)
SCHIZOFRENIA
Fondamentale appare dedicare l'attenzione ai pazienti schizofrenici (Strasser K et al.2002).
In media questi pazienti fumano almeno il triplo della popolazione generale: la nicotina fungerebbe da
supporto e alle funzioni cognitive (memoria, giudizio, ragionamento, attenzione) alterate e nei meccanismi di
ricompensa facendo aumentare i livelli di oppioidi endogeni che a loro volta riattivano il sistema
dopaminergico. A complicare la situazione sarebbero inoltre riconosciuti gli effetti della nornicotina, un
derivato della nicotina rintracciabile soltanto nei fumatori, considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di
Alzheimer (Peccarisi C. '02).
Il Progetto di Prevenzione Tabagistica dell'Ass 2 "Isontina" in collaborazione con i Medici
di Medicina Generale
Nell'anno 2002 l'ASS n.2 "Isontina" ha promosso, tra le altre iniziative, la realizzazione di un Programma di
intervento per la disassuefazione del fumo dedicato ai Medici di Medicina Generale dei Distretti Alto e Basso
Isontino con i seguenti:
OBIETTIVI GENERALI
•
Ridurre il consumo di tabacco e la percentuale di fumatori (quindi l’incidenza di patologie fumocorrelate) tra gli assistiti dei Medici di Medicina Generale
OBIETTIVI SPECIFICI
•
Conoscere le abitudini, gli atteggiamenti e le opinioni dei MMG sul problema del fumo e la loro
disponibilità ad impegnarsi in un intervento di educazione alla salute.
•
Sensibilizzare i MMG sulla importanza del loro ruolo come educatori alla salute e coinvolgerli attivamente
nei programmi.
•
•
Conoscere il numero dei fumatori e le quantità di sigarette fumate in media al giorno dai propri assistiti.
Attuare una attività di counselling antifumo da parte dei MMG (informare sui danni da fumo e i benefici
dello smettere, sviluppare strategie personalizzate, attuare un follow-up periodico per la valutazione dei
risultati).
•
Realizzare una indagine conoscitiva sul punto di vista relativo al problema fumo e valutazione della
disponibilità a partecipare ad iniziative di educazione e promozione della salute tramite la
somministrazione di un questionario ai MMG partecipanti.
5
Il Questionario è costituito da N23 items, inclusi quelli inerenti al profilo socio-demografico (Sex, Età,
Stato Civile, Anno laurea) del Campione ed è stato somministrato a N50 Medici di Medicina Generale
dell'A.S.S. n.2 "Isontina".
RISULTATI
Profilo Socio-Demografico dei MMG coinvolti
SEX, ETÀ, STATO CIVILE, ANNO LAUREA
Il Questionario è stato somministrato ad un Campione N50 Medici di Medicina Generale con caratteristiche
omogenee relativamente alla variabile del sex e con le maggiori frequenze nella fascia di età: 45-55a. Con le
percentuali più elevate di medici coniugati (87 e 74% - femm. e maschi rispettivamente) e laureati nel periodo
1980-89. (Graf. 1 , Tab. 1; Graf.2; Tab.2).
Tipo di Campio ne c o invo l t o
46%
Maschi
54%
Femmine
TAB.1
TIPO DI CAMPIONE CONSIDERATO, SECONDO L'ETÀ
34-44a.
45-55a.
>55a.
Non dichiarato
F
9 (39%)
14 (61%)
0 (0%)
0 (0%)
M
6 (22%)
14 (52%)
5 (19%)
2 (7%)
totale
15 (30%)
28 (56%)
5 (10%)
2 (4%)
Graf.2.
Profilo socio-demografico
100%
80%
60%
40%
15%
20%
9%
0%
87%
74%
11%
4%
Maschi
Femmine
TAB.2
ANNO DI LAUREA DEI MMG
Anni <1980
Periodo 1980-1989
Anni >1989
28%
58%
14%
6
Abilita' Motivazionale-terapeutica auto-percepita
ITEM 1
L'88% degli intervistati afferma che i Medici dovrebbero ("certamente" ) cercare di modificare comportamento
della gente allo scopo di minimizzare i cosidetti fattori di rischio; il 12% lo stesso, con "sì probabilmente".
ITEM 2
Il 70% si considera preparato nel dare consigli e suggerimenti ai pazienti su argomenti di prevenzione fumocorrelata.
La percentuale diminuisce se il tema conversazionale è mirato alla cessazione o riduzione del fumo (52%: non
molto preparato) (Tab.3)
TAB.3
AUTO-VALUTAZIONE DELLA ABILITÀ PROFESSIONALE - PREVENTIVA
Molto preparato
Preparato
Non preparato
Prevenzione del fumo
Non molto
preparato
12%
58%
28%
2%
Cessazione o
4%
44%
50%
2%
riduzione del fumo
ITEM 6
Tra le limitazioni imposte dall'attività quotidiana, relativamente agli interventi preventivi, emergono:
•
•
•
•
la mancanza di materiale didattico da consegnare al paziente (58%)
la mancanza di servizi a cui inviare il paziente (54%);
l'impiego di troppo tempo (48%).
Non c'è il timore di perdere il paziente (82%)
Vengono poi descritti ulteriori problemi riscontrati dal medico (Tab.4)
TAB.4
Ostacolo
Grande
Richiede troppo tempo
Non c'e materiale didattico da
Medio
Piccolo
Nessuno
E non risposto
N10 (20%)
N9
N15
N12
(18%)
(30%)
(24%)
N4 (8%)
N11
N18
N10
N8 (16%)
consegnare
(22%)
(36%)
(20%)
Mancano operatori sanitari nello
N7
N9
N6
N19 (38%)
N10 (20%)
studio
(14%)
(18%)
(12%)
Mancano i servizi a cui inviare il
N7
N20
N10
N3 (6%)
N9 (18%)
paziente intenzionato a smettere
(14%)
(40%)
(20%)
N3 (6%)
Paura che il paziente scelga un altro
N1
N1
N1
N40 (80%)
medico
(2%)
(2%)
(2%)
N7 (14%)
Non fa parte dei compiti fissati dalla
N2
N0
N1
N41 (82%)
convenzione
(4%)
(0%)
(2%)
N6 (12%)
Altri ostacoli:
•
•
•
Immagine positiva fumo mass-media
Percezione di preparazione inadeguata
Scarsa o nulla volontà del paziente;
•
•
non abbiamo potere
volontà da parte del paziente
•
•
fatalismo dei fumatori
cattiva informazione sul problema
•
ITEM 7
rifiuto paziente
Infatti raramente (54% ), mai il 30%, il medico usa materiale educativo per indurli a modificare il loro
comportamento verso il fumo (Graf. 3);
tra il materiale utilizzato figurano i seguenti:
7
−
Depliants "Terrorismo Psicologico"
−
Carte del Rischio Coronarico
−
Libri, Articoli, disegni, Foto;
−
Delpiants Vari
−
Depliants delle Case Farmaceutiche
−
Dati epidemiologici sui tumori
−
Opuscoli;
−
Guide lasciate da informatori Farmaceutici
G r a f .3 .
D is t r ib u z . M a t e r ia l e E d u c a t iv o
60%
54%
50%
40%
30%
30%
Ser ie1
16%
20%
10%
0%
0%
Semp r e
Sp esso
R ar ament e
M ai
ITEM 12
Tra i supporti operativi considerati validi dai medici, per far smettere di fumare i pazienti, sono emersi:
•
•
•
•
La formazione dei medici (88%)
Materiale da distribuire ai pazienti (82%)
I questionari stampati sui fattori di rischio (72%)
Oltre ad altre proposte fatte dai medici stessi (tab.5).
TAB.5
TIPO DI SUPPORTI OPERATIVI PER LA DISASSUEFAZIONE DEL FUMO
VALIDATI DAI MMG
UTILITÀ
Grande
Media
scarsa
Questionari sui fattori di rischio
36%
36%
22%
4% - 2%
Videotape da utilizzare con i paz.
6%
50%
26%
16% - 2%
Formazione dei Medici su come dare meglio consigli
58%
30%
12%
0% - 0%
Materiale didattico da distribuire ai paz.
48%
34%
12%
2% - 4%
Altro
•
Nulla o senza risposta
Materiale consigli pratici per paz.
•
•
Serate aperte al pubblico
Stage per paz. motivati
ITEM 13
Il 52 e il 44% rispettivamente sarebbe abbastanza e molto interessato a partecipare ad un programma di
intervento che possa permettergli di lavorare contro il fumo in modo più efficiente ed efficace con i suoi
pazienti (Graf.4)
Graf.4
Interesse Formativo dei MMG
60%
50%
52%
44%
40%
30%
20%
10%
4%
0%
0%
Molto interss. Abbastanza Int. Non molto int. disinteressato
8
ITEM 8
La maggior parte dei Medici (82%) concorderebbe sul fatto di indirizzare i pazienti ad un corso per smettere
di fumare (Graf.5).
Graf. 5
Promozione Corsi Disassuef. Tab.
60%
50%
40%
56%
30%
20%
26%
Serie1
18%
10%
0%
0%
Sempre
Spesso
Raramente
Mai
ITEM 3
I Medici intervengono quasi sempre, con consigli espliciti di smettere di fumare, nei casi di problemi
bronchiali e/o polmonari, disturbi cardiaci, gravidanza (percentuali vicine e/o >al 90).
Seguono l'Ipertensione Arteriosa, i disturbi delle alte vie respiratorie, l'ulcera peptica.
Il 44% ha affermato che lo fa anche quasi sempre, con tutti i pazienti che non presentano disturbi (Tab.6)
TAB.6
TIPOLOGIA DI DISTURBI E FREQUENZA DI INTERVENTI TABAGISTICI
Quasi Sempre
Tra il 30 ed il 70%
Quasi mai
o Assenza di Risposta
Problemi bronchiali e/o polmonari
92%
1%
0% - 6%
Disturbi delle vie respiratorie
72%
22%
0% - 6%
Disturbi Cardiaci
90%
4%
0% - 6%
Ipertensione Arteriosa
78%
12%
4% - 6%
Ulcera Peptica
62%
28%
4% - 6%
Gravidanza
88%
6%
0% - 6%
Uso di contraccettivi orali
60%
32%
2% - 6%
Ogni disturbo per il quale il paz. sia in tratt.
30%
36%
28%- 6%
A tutti i paz. anche se non presentano disturbi
44%
24%
32%
ITEM 9
Il 60% si considera efficace ad aiutare i suoi pazienti a cambiare nell'ambito del counselling di Prevenzione del
fumo; il 76% non si considera molto efficace però nell'ambito del counselling mirato alla cessazione del fumo,
con la stessa ottica dell'item 2. (Tab.7)
TAB.7
AUTO-VALUTAZIONE DELLA ABILITÀ MOTIVAZIONALE-TERAPEUTICA
Molto
Efficace
Efficace
Non
Molto efficace
Non
Efficace
Prevenzione
12%
48%
34%
6%
Cessazione
2%
22%
70%
6%
del Fumo
del fumo
Item 10 - Item 11
Il 30% dei Medici ha dichiarato di aver avuto insuccesso nell'ambito degli interventi mirati al cambiamento
dell'abitudine al fumo (Graf.6);
9
e l'88% considererebbe importante ricevere "un aiuto appropriato" nell'ambito di questo tipo di interventi (5%
senza risposta)(Graf.7)
Graf. 7
Successo Terapeutico con supporto
Graf. 6
Successo Terapeutico
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
70%
60%
50%
40%
68%
30%
20%
24%
10%
6%
2%
0%
Molto
Un Certo
successo Succ.
Un Certo
Insucc.
62%
26%
6%
1%
Molto Un Certo Un Certo Molto
Successo Succ.
Insucc. Insucc.
Molto
Insucc.
Il MMG ed il fumo
ITEM 4
Il Totale del Campione indagato non autorizza che si fumi nella sala d'attesa dell'Ambulatorio.
ITEM 5
Nessun Medico del Campione ha affermato di fumare in presenza dei suoi pazienti.
Item 14
La presente indagine ha individuato l'abitudine al fumo (anche pregressa) nel 44% dei partecipanti (Graf.8)
Gr af . 8
M M G f u ma t o r i/ n o n f u ma t o r i
44%
F umat o
M ai F umat o
56%
ITEM 15
Dei medici fumatori, l'82% ha fumato per periodi superiori a 6 Mesi (Graf.9).
Gr af . 9
P e r io d o U s o f u mo
100%
82%
80%
60%
18%
40%
20%
10
0%
F um o >6 M e s i
<6 M e s i
Item 16
L'abitudine al fumo corrente riguarda con frequenza occasionale e quotidiana, rispettivamente il 6% ed il 2%
dei medici con storia di fumo (Graf.10).
Gr af . 1 0
C o mp o r t a me n t o t a b a g is t ic o
a t t ua l e
2 %2 % 6 %
O g ni g g
O ccasio nalment e
M ai
N o n r isp o st o
90%
Item 17
Il 73% dei medici fumatori ha ammesso di aver fatto un tentativo serio per smettere di fumare (Graf.11)
G r a f .1 1 T e r a p ie a u t o -s o mmin is t r a t e
dai MMG
80%
73%
60%
40%
23%
20%
4%
0%
Si
No
N o n R is p.
Item 18
Il 94% del Campione ha dichiarato che "sicuramente nei prossimi 5 anni non fumerà".
Il 4% probabilmente non ogni giorno (Graf.12).
G r a f .1 2
C o mp o r t a me n t o t a b a g is t ic o f u t u r o
dei MMG
2% 4%
P ro b. No o gni gg
Sicur. No o gni gg
No n risp.
94%
11
Fig.1
Sintesi schematica delle evidenze
N50 MMG
Ambulatorio
TESTATI
Storia Fumo +/- 44%/56%
Senza Fumo
Fumo Attuale 8%
(100%)
Consapevoli importanza
RUOLO PROFESSIONALE PREVENTIVO (88%)
PREPARATI 1
EFFICACI 2
SI
NO
Attività Prevenzione
Attività Cessazione/riduzione
fumo-correlata
fumo
60%1
52% 1
60%2
76% 2
NON
USANO MATERIALE EDUCATIVO FUMO-CORR.
(54% RARAMENTE; 30% MAI)
CONSIDERANO
COME CRITICITÀ
SI
NO
mancanza di materiale didattico (58%)
la mancanza di servizi a cui inviare il paziente (54%);
l'impiego di troppo tempo (48%).
timore di perdere il paziente (82%)
Invio ad un corso per smettere
di fumare (82%)
12
CONSIDERANO
COME NECESSITÀ
•
Programma di intervento per migliorare efficacia/efficienza operative (96%)
•
Formazione dei Medici su come dare meglio consigli( 88%)
•
Materiale da distribuire ai pazienti (82%)
CONSIGLIANO
DI SMETTERE DI FUMARE
SI
NO
problemi bronchiali e/o polmonari,
disturbi cardiaci,
a tutti i pazienti anche se non presentano disturbi
gravidanza
32%
(percentuali vicine e/o >al 90).
HANNO CONSEGUITO
SUCCESSO TERAPEUTICO
ANTITABAGISTICO
70%
SI
NO
30%
CON AIUTO APPROPRIATO,
SUCCESSO TERAPEUTICO
PREVISTO
88%
12%
SI
Osservazioni Conclusive
13
NO
In accordo con le fonti scientifiche, i Medici di Medicina Generale intervistati sono risultati riconoscere
l'importanza del ruolo professionale esercitato negli interventi di promozione di stili di vita sani (88%) e
specificatamente dell'area riferita al tabagismo (96%) (Fig.1).
Non temono di perdere il paziente, nell'eventualità dell', in questo campo, orientamento dell'attenzione
terapeutica (82%), in considerazione del tempo professionale a disposizione (48%).
Giudicano sufficientemente adeguata la preparazione sia ad agire in senso antitabagistico preventivo che
curativo (60%) pur denotando la necessità di approfondirla ulteriormente (88%).
Generalmente sono le complicanze polmonari, cardiovascolari e la condizione di gravidanza a rendere
giustificati i consigli espressi in ambito ambulatoriale, di smettere di fumare (90% ca.), il 32% tende a non
intervenire se i pazienti non presentano disturbi, in sintonia con le ricerche di Coleman T. et al. (’00, ‘96)
Tuttavia:
•
basso è risultato il livello delle aspettative di outcome positivo terapeutico (76%), pur in presenza di
esperienze terapeutiche pregresse positive (70%) in accordo con McIlvain HE et al. ('02)
•
non hanno l'abitudine di rilasciare materiale educativo fumo-correlato (86%), in quanto per la gran parte
(58%) sprovvisti ;
•
lamentano la mancanza di centri specialistici a cui inviare i pazienti (54%), sarebbero disponibili ad
inviarli a dei corsi per smettere di fumare (82%) ed un "aiuto appropriato" sarebbe considerato
importante, ai fini di una migliore efficacia terapeutica (88%).
Inoltre, un’indagine condotta dal CFES (Comite Francais d'Education pour la Sante) su un campione di 1013
(65%)
MMG. ha identificato l’abitudine al fumo nel 35% degli intervistati.per la prevalenza maschi e con
consumi degli stessi pari a 11,2 sigarette al gg;
la presente indagine, limitatamente alle variabili considerate, nel 44% della storia pregressa del campione e
per la cui maggioranza, di durata superiore ai 6 mesi; un'abitudine corrente quotidiana dichiarata soltanto dal
2% .
Sembrerebbe, nei medici considerati, particolarmente carente, la formazione disciplinare relativa agli aspetti
psicologici, caratterizzanti :
•
e l'assetto personologico dell'assistito fumatore
La dipendenza nicotinica richiede un intervento terapeutico personalizzato, in considerazione,
della
storia clinica oltre che dal punto di vista fisico, soprattutto dal punto di vista psicologico-psichiatricosociale del paz. (disturbi di personalità, dell'umore, uso psicofarmaci, alcol, ecc., fasi esistenziali "a
rischio" , abitudini di vita familiari, ecc.)
•
ed i processi che si sviluppano, nell'ambito delle fasi terapeutiche di disassuefazione al fumo, in accordo
con le teorie motivazionali al cambiamento formulate da Prochaska, DiClemente e da Miller,Rollnich.
Gli Interventi terapeutici dovrebbero essere applicati/modulati in relazione alla "fase motivazionale
terapeutica" corrente manifestata dal paz.
−
Ad esempio, un paz. nella Ima Fase cosidetta "Pre-Contemplativa" (rapporto simbiotico con la sostanza
dipendente, scotomizzazione della realtà delle conseguenze, assoluta demotivazione trattamentale
ecc.), richiede uno specifico comportamento terapeutico;
−
inappropriato sarebbe l'invio ad un centro specialistico, prescrizione ritenuta invece opportuna con i
casi che hanno maturato la fase della Determinazione (con adeguata motivazione terapeutica).
Oltre alla Formazione sulle complicanze fisiche fumo-correlate.
Si è visto, ad esempio, l'utilità, ai fini terapeutici-motivazionali, dell'applicazione spirometrica ambulatoriale.
Tenuto in considerazione degli aspetti "inibitori" dell'erogazione della prestazione stessa, tra i quali figurano:
•
•
•
il disporre di attrezzature informatiche;
il disporre dello spirometro (costo pari a ca.Euro 1.500,00).
e del tempo richiesto (15 minuti ca.) per il completamento della prestazione stessa.
−
Il paz. in genere compie correttamente le operazioni sperimentali respiratorie richieste, dopo una
serie di prove fallite.
14
Ed emerge tuttavia la considerazione dell’efficacia metodologica motivazionale per la disassuefazione
tabagistica di pazienti nella citata Ima Fase Pre.Contemplativa, dell’illustrazione e visiva (in forma cartacea) e
verbale (spiegazione clinica) dell’incidenza del rischio polmonare e cardiovascolare imputabile al
fumo (MMG ASS n.4 “Medio Friuli”).
fattore
Altro capitolo, potrebbe essere dedicato alle vittime del fumo passivo e specificatamente ai familiari, degli
assistiti fumatori dei MMG.
Le stime derivanti dall'indagine Multiscopo "Aspetti della vita quotidiana 1999", rilevano la presenza di una
quota consistente (26% ca.) di fumatori passivi (persone non fumatrici conviventi di almeno un fumatore)
(Michieletto F., '02).
Il counselling antitabagistico rivolto agli stessi familiari, potrebbe costituire un valido canale per e identificare
i
fumatori
tra
gli
assistiti
e
favorire/motivare
i
fumatori,
attraverso
"uno
specifico
lavoro
educativo/motivazionale" dei familiari, ad accedere alle cure ambulatoriali del MMG.
L'identificazione di strategie preventive per la disassuefazione tabagistica nella popolazione appare
complessa ed impegnativa.
Lo studio effettuato sull'efficacia
delle tecniche antitabagistiche praticate dalla
categoria professionale
sanitaria istituzionale presentata (MMG), potrebbe rappresentare un segmento utile da integrare nella vasta
serie di opportunità interventistiche, operabili dai vari ambiti istituzionali sanitari, del privato sociale e delle
altre organizzazioni coinvolte nella diffusione del fenomeno.
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