Anno XXXII - Numero 1 - Marzo 2013 - Periodicità trimestrale - Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB UDINE - www.omceoudine.it
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RELAZIONI ALL’ASSEMBLEA
1° DICEMBRE 2012
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2013
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Sommario
RELAZIONI ALL’ASSEMBLEA
1° DICEMBRE 2012
Anno XXXII - Numero 1 - Marzo 2013 - Periodicità trimestrale - Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB UDINE - www.omceoudine.it
A pag. 5
1
2013
Periodico trimestrale d’informazione
dell’Ordine dei Medici Chirurghi
e Odontoiatri della Provincia
di Udine
Anno XXXII - N. 1
Marzo 2013
Direttore editoriale
Dott. Maurizio Rocco
Direttore responsabile
Dott. Luigi Conte
Redazione
Dott.ssa Annamaria Bergamin Bracale
Dott. Lorenzo Cereatti
Dott. Mario Da Porto
Dott.ssa Daniela Gnesutta
Dott. Andrea Pantarotto
Dott. Emanuele Rampino Cordaro
Dott.ssa Donatella Rizzi
Dott.ssa Grazia Siciliano
Dott. Duilio Tuniz
Dott.ssa Maria Grazia Zuddas
4
Editoriale
6
Relazione del Presidente all’Assemblea Ordinaria degli iscritti
del 1° Dicembre 2012
9
Relazione CAO all’Assemblea Ordinaria degli iscritti
del 1° Dicembre 2012
Direzione, Redazione
e Amministrazione
Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri
33100 Udine - Viale Diaz 30
Tel. 0432 504122
Fax 0432 506150
E-mail Udine:
[email protected]
Sito Web: www.omceoudine.it
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Intervista al dott. Giancarlo Miglio
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Medico o amministrativo?
16
Giornata del Medico - I premiati
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Spending Review. Le (vere) istruzioni per l’uso.
21
Secondo parere: Sani soliti sospetti
Editore, Stampa
e Pubblicità
Cartostampa Chiandetti Srl
33010 Reana del Rojale
Tel. 0432 857054 - Fax 0432 857712
E-mail: [email protected]
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Medicina illegale e direttori irresponsabili
28
Certificato medico di malattia anamnestico: vietata la certificazione
senza un accertamento medico diretto
30
Non solo dottori
Registrazione
Tribunale di Udine
n. 18 del 10/07/2000
36
Fare di più non significa fare meglio
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E.B.M., evidenze basate sulla magistratura
Gli articoli pubblicati vincolano esclusivamente la responsabilità degli autori
e non la direzione della rivista. Foto e
dattiloscritti, anche se non pubblicati,
non si restituiscono.
In caso di riproduzioni si prega di citare
la fonte.
42
FNOMCeO
51
FNOMCeO - ODONTOIATRI
53
Corte Costituzionale. Anche i medici possono maturare la pensione a
70 anni
54
Il gruppo di lavoro Medici del Lavoro competenti della
Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale
56
PEC iscritti: è obbligatoria!
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Recensioni
58
CORSI • CONVEGNI • CONGRESSI
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS 196/03
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato in ossequio ai principi di correttezza, liceità e trasparenza. I dati da Lei forniti
saranno trattati per finalità promozionali e di marketing e nelle seguenti modalità: manuale, elettronico e
automatizzato. Il conferimento dei dati da parte Sua
è facoltativo, ma l’eventuale rifiuto a fornirli determinerà l’impossibilità ad instaurare un rapporto e a dare
esecuzione al contratto. I dati potranno essere comunicati a: Cartostampa Chiandetti srl. Il titolare del
trattamento dei dati personali è: Cartostampa Chiandetti srl con sede a Reana del Rojale (UD), via Vittorio
Veneto, 106; il responsabile del trattamento è Chiandetti Cristina, verso il quale Lei potrà esercitare i diritti
di cui all’art. 7 D.Lgs 196/03.
3
EDITORIALE
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editoriale
Cari Colleghi,
è noto a tutti il delicato momento politico ed istituzionale che il nostro Paese sta attraversando molto
ben definito dal presidente Napolitano come “cammino tra le nebbie” ove, oltre alla perdita dei punti
di riferimento proprio di chi si muove nella nebbia,
vi è anche l’aggravio, per noi medici, di un pesante
fardello di responsabilità.
Noi medici più degli altri vediamo gli effetti della
grave crisi che ci sta investendo perché siamo a contatto con la realtà delle cose e questo senso della realtà non ci deve mai abbandonare.
Tutti noi nella nostra realtà lavorativa e professionale
dobbiamo fare i conti quotidianamente con vincoli
di ordine economico che fatalmente si ripercuotono
sulla qualità e quantità delle prestazioni sanitarie.
Come più volte sostenuto (vedi relazione degli Ordini in III Commissione Regionale) in sanità non si
può ridurre il livello qualitativo né si può derogare al
principio di equità e di accessibilità ai servizi.
La prestazione nelle cose che riguardano la salute
deve essere sempre al massimo livello qualitativo e
questo fatalmente costa. Quindi è necessario ripensare ai modelli di organizzazione e per questo è altrettanto necessario modificare anche il modo di
pensare e di agire.
Per esempio il problema montante delle nuove competenze delle professioni infermieristiche deve essere
affrontato, discusso, se vogliamo in più parti contestato ma è indubbio che l’erosione alle prerogative
proprie della nostra professione è anche effetto di un
nostro atteggiamento di retroguardia nei confronti
di nuovi assetti organizzativi e delle nuove professionalità emergenti.
Il lamento comune sia sul Territorio che in Ospedale,
oltre quello riferito alla scarsità di risorse, è quello
che a causa delle cosiddetta “burocrazia” il medico
non può più fare il lavoro per il quale ha studiato e
dedicato la sua vita e ne sappiamo tutti i motivi.
Come Medici dobbiamo ottemperare a quella posi-
4
zione di garanzia della tutela della salute dei Cittadini, ognuno per la sua parte di specifica competenze,
che ci è propria ed in virtù (o meglio a causa) della
quale dobbiamo rispondere troppo frequentemente
nelle aule dei Tribunali sempre più spesso per comportamenti indirettamente imposti.
Questa posizione di garanzia si identifica e compenetra nella nostra professionalità.
Se l’organizzazione sanitaria all’interno della quale il
medico opera con ruolo centrale e di grande responsabilità (etica, deontologica e giuridica) non è finalizzata (cioè politicamente orientata) prioritariamente
alla tutela della salute del Cittadino, non permette al
Medico di esprimere le sue potenzialità professionali
costringendolo ad assumere in modo preponderante
il ruolo di contabile, burocrate, controllore (e controllato), esattore ecc. tranne che di Medico.
Quanto chiediamo di fare e quello che vogliamo essere (Medici) non attiene all’area dei privilegi di una
categoria ma all’area dei doveri che siamo chiamati
ad adempiere.
Nella nostra realtà locale esistono dei punti critici sui
quali abbiamo lavorato per trovare una soluzione.
Le tematiche la cui soluzione condivisa potrà portare
a nostro avviso a riconsiderare come centrale il ruolo
del Medico nell’attuale (e futura) organizzazione sanitaria regionale sono le seguenti:
– il rapporto territorio/ospedale che finora si è concretizzato nella realizzazione di accordi e nella divulgazione degli stessi al fine di armonizzare
l’attività del MMG, il quale ha in primis la gestione sanitaria il Cittadino assistito, con l’attività
specialistica ambulatoriale/ospedaliera. Il tema riguarda fondamentalmente le competenze relative
a certificazioni, richieste di esami e diagnosi specialistiche. La risoluzione di questo problema è
fondamentale per riuscire a far emergere le reali
professionalità del MMG e del Medico specialista
ospedaliero. È pur vero che per molti versi questo
accordo non risulta a tutt’ora completamente perfezionato nella pratica reale ma la volontà di farlo
nei modi posti in essere dalla specifica Commissione ordinistica (che ha lavorato molto bene) potrebbe renderlo pienamente esecutivo con
l’indubbio beneficio di tutte le parti in causa: i
MMG che potranno essere sgravati da indebite richieste, lo Specialista ospedaliero che potrà esprimere in pieno la sua professionalità portando a
compimento il percorso diagnostico ed il Cittadino utente che non sarà più pellegrino itinerante.
– per quanto riguarda i Medici ospedalieri, il passaggio nel nuovo ospedale ha creato attriti con
la passata Dirigenza Generale ma a ben vedere
questo fatto non è la causa della rottura ma la
conseguenza di un comportamento che si è concretizzato nella creazione di un profondo solco
tra chi dirige e chi opera sul campo. Chi lavora
a contatto con l’ammalato, sul campo di battaglia alla malattia, acquisisce esperienza professionale alla quale non è estranea la conoscenza delle
esigenze dell’ammalato e del medico stesso che
in stretto contatto con quello opera. Secondo me
trascurare questa realtà facendo calare dall’alto o
al massimo attraverso intermediari, decisioni
strategiche porta fatalmente alla deriva economicistica. Ci auguriamo tutti che il nuovo corso
della dirigenza aziendale sia più sensibile alle modalità di acquisizione e di trasmissione delle decisioni.
– si prospetta ora per i medici un nuovo problema
o se vogliamo una nuova opportunità. Mi riferisco
all’accordo ancora non perfezionato Stato-Regioni
sul nuovo profilo delle professioni infermieristiche. L’analisi dettagliata del problema esula dai limiti di questo editoriale, mi limito a considerare
che il vero (ancora una volta reale) problema per
noi è la definizione chiara delle responsabilità.
Una volta definito questo tutti i ragionamenti
sono possibili ma sempre nel rispetto delle singole
professionalità. Si deve cercare di esaltare le rispettive competenze sgomberando il campo da promesse finalizzate solo alla realizzazione di un
risparmio economico passante attraverso l’alimentazione di conflittualità tra diverse competenze
professionali. D’altra parte anche gli stessi diri-
genti IPASVI, all’alba della proposta, avevano
espresso alcune perplessità.
– per quanto riguarda i Colleghi odontoiatri è bene
ricordare, come loro frequentemente fanno, che
le più comuni patologie della bocca, carie e parodontiti, hanno prevalentemente una causa batterica. Ciò significa che un corretto stile di vita e un
virtuoso comportamento possono ridurre in maniera drastica l’insorgenza di queste malattie. Il
modo più efficace per ridurre le spese sanitarie appare anche in campo odontoiatrico, come d’altra
parte comune in tutti campi della sanità, investire
in prevenzione, soprattutto primaria. Gli odontoiatri, per voce della Cao, si rendono disponibili ad
intraprendere un percorso che informi in maniera
efficace su come non ammalarsi. Solo così a
medio/lungo termine si può abbattere la spesa sanitaria e avere una popolazione più sana. Per
quanto riguarda la prevenzione secondaria (intercettamento delle malattie di pertinenza odontoiatrica) e terziaria (qualità dei trattamenti sanitari),
data la attuale criticità economica, occorrerà tutelare i cittadini più vulnerabili recependo i LEA,
possibilmente ampliandoli e garantendo l’accesso
alla odontoiatria pubblica. È infine assoluta la necessità di mantenere desta l’attenzione operativa
dei politici sul problema dell’abusivismo sanitario
odontoiatrico.
Cari Colleghi non spetta certo a me ricordare che
nelle cose riguardanti la salute dei Cittadini dobbiamo sempre considerare che le parole e gli atti che
poniamo in essere nella nostra attività quotidiana,
hanno un peso specifico elevatissimo perché incidenti
sempre sulla sfera della vita privata delle persone, sui
loro progetti di vita, sui loro sentimenti, sulle loro
emozioni . In caso di dubbi su dove andare e come
comportarsi, specie in tempi di nebbia come questi
dove i riferimenti mancano realmente (non solo non
si vedono), il Codice di Deontologia Medica, cioè il
nostro codice di comportamento, assume il ruolo di
faro guida cioè luce reale e visibile. Vi invito a consultarlo frequentemente. Cordiali saluti.
EDITORIALE
e
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Maurizio Rocco
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Relazione del Presidente
all’Assemblea Ordinaria
degli iscritti del 1° Dicembre 2012
Gentili colleghe, cari colleghi,
Prima di iniziare con la Relazione Morale vorrei chiedere un minuto di raccoglimento per ricordare i Colleghi
che sono mancati in questo anno:
BELLOCCHIO LIDIO
CADORINI SERGIO PAOLO
CATTAROSSI EGIDIO
CROCE’ FRANCESCO
FILIPUZZI LIVIO
GIANNONI RUGGERO
GOBESSI RAOUL
GUARINIERI FRANCO
MARIOT ANGELO
PICCINI GABRIELE
PONTELLI LUIGI
RECCARDINI FRANCO
ROJATTI ADRIANO
SANDRI GIO BATTA LUCIO
SAULI MIRANDA
TITO REMIGIO
Non sfuggirà a nessuno che la situazione attuale è grave e l'attività del
medico in tutti campi è difficile.
Per dirla in termini molto semplici ed
immediati: stiamo messi male.
Vorrei richiamare la vostra attenzione sul fatto che dal 2011 al
2015, per effetto combinato delle
manovre finanziarie, della spending
review, del decreto Balduzzi ecc.
verranno lasciati sul campo circa 21
miliardi di euro e per gli anni successivi le cifre saranno sicuramente
al raddoppio.
6
Inoltre le Regioni impongono ulteriori
tagli, cioè si risponde al taglio di risorse con ulteriori tagli di risorse (vedasi il Piano di rientro delle Regioni)
e non è che la nostra specialità ci
renda immuni da questo
Senz'altro condividiamo l’effettiva
necessità e urgenza di tagliare la
spesa pubblica ma dobbiamo anche
porci la domanda se questo incide
sul nostro lavoro ed in ultima analisi
sull’oggetto–soggetto del nostro lavoro cioè il paziente che abbiamo in
cura.
È impensabile che la riduzione di
risorse non si ripercuota sull'offerta
sanitaria in altre parole la sanità pubblica cioè sarà costretta a dare di
meno.
Già oggi la contrazione dell’offerta sanitaria pubblica, ticket onerosi, ammalianti offerte di prestazioni low cost
sospingono ceti più o meno abbienti
a soluzioni più o meno compiute di
«opting out» dal sistema pubblico, indirizzandoli verso forme di sanità potenzialmente minacciose del principio
sul quale si fonda il nostro servizio
sanitario nazionale cioè quello dell’equità, della solidarietà e dell’accessibilità alle cure.
I professionisti che operano per conto
del SSN, primi fra tutti i medici, sono
stati chiamati ad un contributo non
indifferente per il risanamento della
finanza pubblica con il blocco dei
contratti, delle convenzioni, delle retribuzioni con addizionali IRPEF aggiuntivi su scaglioni di reddito, con
blocchi alle dinamiche di sviluppo
professionale e di carriera con forti limitazioni al turn over, con la drastica
riduzione dei posti letto per acuti
senza contestuale e coerente incremento di quelli in post acuzie e residenziali e di altre forme di assistenza
socio sanitaria domiciliare.
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I medici nel loro quotidiano lavoro, spesso
oscuro, sia in ospedale che sul territorio, sono
chiamati a reggere un sistema ove la domanda
sanitaria è in crescita qualitativa e quantitativa
e le risorse in decremento.
In altre occasioni ho avuto modo di chiarire che
il medico nel sistema sanitario non rappresenta
un anonimo fattore produttivo legato a costi ma
risorsa e soluzione di problemi, non causa degli
stessi.
Questo significa difendere i ruoli, funzioni, ambiti di competenza ma anche promuovere innovazioni nella nostra cultura tecnico professionale,
nella nostra formazione universitaria, nella nostra deontologia, nei tradizionali modelli di organizzazione del lavoro mettendo così in campo
risorse capaci di produrre efficienza ed efficacia
nelle organizzazioni stesse.
I tagli non risparmiano nemmeno il privato e
questo rappresenta un ulteriore aggravio della
situazione lavorativa del medico.
Si prospettano tagli pari a circa il 63% dei posti
letto nella sanità privata, sono 10.412 per l’esattezza.
Ma i medici non ci stanno.
È questo un atto di lealtà e di responsabilità
della professione medica nei confronti dei malati.
L’indisponibilità ed il rifiuto riguardano i tagli (lineari e non analitici) che questa professione subisce nella sua operatività ma anche prima di
tutto riguarda le coscienze.
Ci si dovrebbe appellare all’obiezione di coscienza quando si rileva che un operatore sanitario é costretto a lavorare in condizioni che
abbiano a nuocere al malato.
Le decisioni economiche e aziendali che contrastino con gli obblighi professionali sanciti dal
Codice di Deontologia medica dovrebbero sottostare al vaglio del dettato deontologico in forza
di una motivazione di valore.
Dobbiamo riacquisire il rapporto fiduciario con
i cittadini ed i malati.
La medicina nella ricerca e nella pratica ha arrecato all’umanitá vantaggi eccezionali in termini di quantità e qualità della vita ma è anche
l'attività nella quale si regista il maggiore contenzioso medico legale.
Vi sono circa 54.000 cause pendenti nelle aule
giudiziarie riguardanti la responsabilità professionale.
Autorevoli studiosi della materia da tempo sottolineano l’urgenza di ridisegnare gli ambiti
giuridici della colpa dei medici e degli operatori sanitari essendo questi al servizio di un diritto costituzionalmente protetto che richiede
loro di operare con serenità, diligenza, perizia
e prudenza, nel rispetto della deontologia professionale interpretando ed attuando le buone
pratiche nel loro tumultuoso evolvere.
LA NOSTRA ATTIVITÀ
Gli iscritti alla data odierna sono:
Albo dei Medici
Albo degli Odontoiatri
Doppie Iscrizioni
3357
2840
233
286
Iscritti nell’Elenco degli Psicoterapeuti
101
Nuove iscrizioni:
di cui: all’Albo dei Medici 70 all’Albo Odontoiatri 11
Rapporto Medici/Abitanti
Popolazione in Provincia di Udine:
MEDICI:
ODONTOIATRI:
81
541.522
1/173
1/1043
Per quanto riguarda la nostra vita ordinistica
vorrei innanzi tutto ricordare l'attività del dott.
Conte presso la Federazione nazionale nell'ambito dell'Ufficio di presidenza con la carica di
Segretario generale e della dott.ssa Bulfone
nella consulta deontologica nazionale che ha il
compito di emanare entro i prossimi mesi il
nuovo Codice di Deontologia Medica.
La loro presenza in tali prestigiose sedi istituzionali rappresenta per noi tutti, oltre che motivo
di soddisfazione e di orgoglio, anche opportunità di stretto rapporto con il Consiglio Federale.
Il nostro Ordine ha assunto per questo triennio
la presidenza della Federazione Regionale degli
ordini la cui voce è stata ascoltata presso la III
Commissione (sanità) in merito alla riforma del
SSR.
Ne fanno parte oltre il sottoscritto in qualità di
Presidente, il dott. Di Cecco, la dott.ssa Bulfone,
7
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il dott. Montanaro ed il dott. Rampino Cordaro,
per la componente odontoiatrica il dott. Braga
in qualità anche di Presidente della Commissione Regionale odontoiatri.
Non è solo doveroso ma anche profondamente
sentito il ringraziamento a tutti i membri del
Consiglio Direttivo del nostro ordine per la dedizione dimostrata al loro mandato non avendo
fatto mai mancare la loro qualificata presenza
ed il loro prezioso contributo nella discussione
e risoluzione delle questioni trattate.
Come pure al Dirigente Avv. Giovanni Natoli, ed
allo Staff di Segreteria Signore Diana Feruglio e
Simonetta Buttazzoni.
PROCEDIMENTI DISCIPLINARI
ANNO 2012
ARCHIVIAZIONI: 21;
PROCEDIMENTI APERTI E CONCLUSI CON
PROVVEDIMENTO DI NON LUOGO A PROCEDERE: 3;
PROCEDIMENTI CONCLUSI CON LA SANZIONE DELL’AVVERTIMENTO: 2;
PROCEDIMENTO CONCLUSI CON LA SANZIONE DELLA CENSURA: 1;
PROCEDIMENTI IN ATTESA DI CELEBRAZIONE: 5
EVENTI FORMATIVI DEL 2012
• PRECANCEROSI E NEOPLASIE DEL CAVO
ORALE – Commissione Odontoiatri lunedì 20
febbraio 2012 Sede dell’Ordine
• Corso: “ATTUALITA’ IN MEDICINA UMANITARIA E DELLE IMMIGRAZIONI” – 24 e 25
febbraio 2012- Proiezione Pubblica di venerdì
24 Sala Ajace e Convegno di sabato 25 Sede
OMCeO Udine (Dott. Di Maio Medici senza
Frontiere Italia) – 7 CREDITI ECM accreditato
da FNOMCeO
• CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI
TUTOR – martedì 13 marzo 2012 Sede dell’Ordine
• L’ASSENZA PER MALATTIA ED INFORTUNIO: LE NUOVE MODALITA’ DI CERTIFICAZIONE in collaborazione con Confindustria
Udine
Giovedì 12 aprile 2012 – Sala Conferenze
Confindustria Udine –
• “Precancerosi e Neoplasie del Cavo Orale.
Prevenzione, Diagnosi, Terapia e Riabilita8
zione” Commissione Odontoiatri e FNOMCeO,
Udine, Auditorium Regione FVG sabato 21
aprile 2012, accreditato da AOUSMM Udine
- 6 crediti ECM. –
• Corso: "AUDIT CLINICO” FAD RESIDENZIALE – 21 giugno 2012 Sala Conferenze Ordine Udine –
• Approccio Razionale alla Diagnostica di Laboratorio per il rilievo delle comuni Sostanze
d’Abuso e dell’Alcol nei liquidi biologici –
Sala Conferenze Ordine Udine 29 settembre
2012 – 4 crediti ECM – accreditamento dell’AOUSMM (Responsabile scientifico dott.
Sala)
• “ETICA E DEONTOLOGIA NELL’ALLOCAZIONE DELLE RISORSE PER LA SOSTENIBILITA’ DEI SISTEMI SANITARI” sabato 13
ottobre 2012 – Salone del Consiglio Provincia
di Udine – accreditamento ECM Partenariato
FNOMCeO 4 crediti ECM –
• IL PRINCIPIO DELLA DIGNITA’ UMANA
NEL DIBATTITO BIOETICO E BIOGIURIDICO (Prof. Cavicchi) in collaborazione con
Società Filosofica FVG Sabato 3 Novembre
2012 – Sala Ajace Udine
• PROGETTO FORMATIVO “LA PRATICA
PRESCRITTIVA PER MIGLIORARE L’ACCESSO ALLE CURE SPECIALISTICHE AMBULATORIALI” Commissione Ordinistica
preposta in collaborazione con AOUSMM e
Aziende Sanitarie 3-4-5 – Accreditamento
ECM 4 crediti per ogni evento formativo (4
eventi distinti)
24 Novembre 2012 – Sala Conferenze
OMCeO Udine
6 Dicembre 2012 – Sala Conferenze OMCeO
Udine
13 Dicembre 2012 – Sala Riunioni Presidio
Ospedaliero di Palmanova
Gennaio 2013 – Sala Riunioni Presidio Ospedaliero di Gemona del F.
• “Giornata del Medico 2012” – 1 dicembre
2012 – Sala Conferenze Ordine dei Medici
PER UN TOTALE DI CIRCA 365 PARTECIPANTI E 42 CREDITI ECM
Concludo rivolgendo a tutta la Comunità dei
medici della Provincia di Udine l’accorato invito
a stringersi intorno all’Istituzione ordinistica ed
a sostenerla non per una mera difesa corporativistica ma per l'affermazione di una coscienza
civile tesa alla tutela della salute dei nostri pazienti e della società in cui viviamo.
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Relazione CAO
all’Assemblea Ordinaria
degli iscritti del 1° Dicembre 2012
Gentili Colleghe, cari Colleghi,
Si conclude il primo anno del mandato della attuale Commissione e ci
troviamo in Assemblea per riassumere quanto è stato compiuto dalla
CAO
È un momento speciale, dato che in
questa occasione celebriamo anche
la giornata del Medico di questo 2012
che si avvia al termine, in un periodo
sempre più complesso per la professione Medica e per l’Istituzione Ordinistica.
Le recentissime disposizioni di governo sulla spending review, come ha
ben riassunto il Presidente, si riverberano anche sulla Odontoiatria esercitata in regime libero professionale,
dal momento che i cittadini hanno
sempre meno risorse su cui contare
e, per questo, cadono frequentemente vittime di strategie commerciali che nulla hanno a che vedere
con il rapporto fiduciale medico/paziente e con il progetto di potenziamento della prevenzione e della
qualità delle cure che ci sta particolarmente a cuore.
Lo scenario della dichiarata non sostenibilità del sistema sanitario nazionale, di cui anche la libera professione
odontoiatrica fa parte, è quello di un
grave rischio per il futuro dell’inalie-
nabile diritto alla tutela ed alla promozione della salute sancito dalla
Costituzione. Insostenibilità dovuta
anche al fatto che nulla di efficace
viene intrapreso per ridurre la domanda sanitaria tramite la prevenzione primaria, agendo sull’ambiente,
sugli stili di vita e intervenendo sul sociale.
Vorrei ricordare che l’Odontoiatria è
parte integrante del tessuto sanitario
del nostro Paese e, se da una parte
quasi 58.000 professionisti sono impegnati quotidianamente, mediante
una rete assistenziale spesso molto
qualificata, nel rendere degna e serena la vita dei cittadini, dall’altra gli
odontoiatri italiani vivono però forti situazioni di disagio e con loro tutti i cittadini.
Permettetemi ora di illustrarvi quanto
fatto dalla CAO di Udine come attività
ordinaria e straordinaria nel 2012.
L’ordinaria amministrazione è stata
caratterizzata dalle convocazioni
mensili della Commissione per valutare procedimenti disciplinari e per
erogare pareri di congruità di parcelle.
Dei procedimenti disciplinari celebrati,
uno si è concluso con il provvedimento
della sospensione all’esercizio della
professione per un anno, un altro è
giacente davanti alla CCEPS per un
Presidente CAO
Dott. Giovanni Braga
9
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GIORNATA DEL MEDICO
ricorso avverso la stessa sanzione (sospensione
di un anno), un altro procedimento si è concluso con la sospensione per un mese, un procedimento disciplinare si è concluso con
l’archiviazione
È continuato attivamente il coordinamento delle
varie componenti della professione odontoiatrica per discutere e modulare le normative in
fieri in merito ai criteri autorizzativi e alle procedure di accreditamento, a tutela delle istanze
della professione.
In questo frangente la CAO, l’ANDI e l’AIO
hanno trovato, a livello regionale, una comune
intesa. Tutti insieme ci siamo ritrovati a collaborare con uno spirito positivo e costruttivo per tutelare la salute dei cittadini, difendendo
contemporaneamente la nostra dignità professionale.
Questa intesa ha avuto un importante momento
di affermazione nel recentissimo convegno organizzato dall’Azienda Ospedaliera proprio sulle
procedure di accreditamento viste come spinta
all’eccellenza in Chirurgia Maxillo Facciale ed in
Odontoiatria
Abbiamo espresso con chiarezza la nostra attenzione alla sicurezza del paziente e alla promozione della qualità delle prestazioni,
ribadendo però che non è dalla burocratizzazione della medicina che può venire l’incremento della qualità delle cure, bensì dal ritorno
10
MEMORIE DI UN MEDICO DI MONTAGNA …
(di Alfio Elio Di Pietro, 1 dicembre 2012)
“Ringrazio e ricordo i Colleghi non più presenti che hanno dato il
loro amore ai pazienti nel dolore e nei lieti eventi. Aggiungo…
anche ai Colleghi in vita, sia in pianura che in montagna che
continuano a darlo.
Aggiungo ancora…ho un bellissimo ricordo degli anni dal 1964
al 1969 trascorsi in montagna, a Forni Avoltri, al confine con
l’Austria. Lo ricordo bene perché a causa di abbondanti nevicate
e slavine e senza luce, le quattro partorienti assistite negli anni,
erano rimaste bloccate in casa.
Ho assistito ed aiutato personalmente, senza ostetrica, quelle
donne, mentre gli uomini, al piano terra, facevano bollire l’acqua
sul focolare e le donne del paese in camera da letto, a farmi luce
con le candele.
Un particolare che farà sorridere … per due volte le donne che
assistevano non trovavano la borsa ostetrica data alla partoriente
dall’ospedale di Tolmezzo e quindi per legare il cordone
ombelicale ho dovuto usare il laccio dello scarpone…
Dulcis in fundo i neo genitori, per ringraziarmi e come gesto di
riconoscenza nei confronti del medico che aveva fatto nascere i
loro figli hanno aggiunto al primo nome un secondo nome, Elio,
mio secondo nome…
Chiudo questi ricordi porgendo al Presidente, al Consiglio e a tutti
i Colleghi un affettuoso saluto: un “mandi” in friulano e un
“sabenedico” in siciliano…
Alfio Elio Di Pietro
all’etica e all’osservanza del dettato deontologico, con particolare attenzione ai valori della
prevenzione. Non condividiamo quella visione
della medicina che riduce la cura delle persone
a puri algoritmi decisionali.
In aprile, la CAO di Udine si è fatta promotrice,
in totale accordo ed in collaborazione con il
Consiglio dell’Ordine dei Medici, di un convegno
sulla diagnosi precoce delle patologie neoplastiche del cavo orale, nella certezza che solo
percorsi che facilitino il dialogo tra gli odontoiatri
e le strutture pubbliche dedicate possono portare all’identificazione precoce di patologie altrimenti gravemente mutilanti o purtroppo non
più trattabili se identificate tardivamente.
È stato un grande successo, con circa 180 partecipanti, cui speriamo di poter far seguire un
percorso, sia formativo che operativo, già identificato con i direttori delle Strutture Operative
Complesse di Otorinolaringoiatria e Chirurgia
Maxillo Facciale, i dottori Piemonte e Miotti che
ringrazio molto per la collaborazione e che
aspetta solo la validazione dei vertici aziendali.
In settembre, la Cao di Udine ha avuto la soddisfazione di vedere uno dei suoi componenti,
il dottor Nick Sandro Miranda, tra l’altro tesoriere di quest’Ordine, invitato a tenere una relazione, in rappresentanza della professione
odontoiatrica, al convegno nazionale di Padova
organizzato dalla FNOMCeO sulle importanti tematiche della cosiddetta Cybermedicine, cioè
dell’integrazione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione nei processi lavorativi del sistema sanitario e nelle cure dei
pazienti. Nella sua relazione, significativa e
molto apprezzata dall’audience, il dottor Miranda ha focalizzato la sua attenzione sulla necessità di salvaguardare il pensiero critico in
un’epoca in cui l’eccesso di tecnologia ed i tecnicismi possono diventare elementi fuorvianti di
de-responsabilizzazione.
La CAO di Udine continuerà ad impegnarsi attivamente nel contrastare pubblicità ambigue e
troppo aggressive, con attenzione particolare
alle forme comparative e a quelle che ledono la
dignità della figura del medico, nonché alle
varie forme di pubblicità redazionale, particolarmente insidiose e fuorvianti, presenti sempre
più spesso su varie testate.
Ci auguriamo che la riforma degli ordinamenti
professionali possa garantire la necessaria possibilità di intervento in merito
Ci auguriamo inoltre, nel prossimo futuro, di potere continuare, con la vostra collaborazione ed
i vostri suggerimenti, i percorsi intrapresi, interpretando al meglio e sempre meglio il nostro
ruolo di garanti dell’etica professionale, a tutela
dei cittadini e dell’integrità della professione
odontoiatrica
Vi ringrazio per l’attenzione.
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Intervista
Di Mario Da Porto
Abbiamo deciso di chiedere al dott. Giancarlo Miglio, che
nella sua carriera ha avuto modo di rivestire incarichi di responsabilità sia per quanto attiene i servizi territoriali che
le strutture ospedaliere (ndr Responsabile Settore Igiene
Pubblica, Medicina Preventiva, Medicina del Lavoro USL 4 “Gemonese, Val Canale, Canal del Ferro“, Responsabile Area “Programmazione attuativa, Osservatorio Epidemiologico, Qualità”
Agenzia Regionale della Sanità, Direttore Sanitario dell’AOUD, ...)
di voler rispondere ad alcune domande inerenti il “Riordino
istituzionale e organizzativo del Servizio sanitario regionale”
previsto dalla L.R. 25.
Mario Da Porto
D - Dott. Miglio siamo alla vigilia
del passaggio dalle vecchie ASL
all'area vasta provinciale, può
anche se in modo sintetico spiegarci le principali innovazioni
correlate a questo cambiamento?
R- La nostra Regione ha previsto, all’inizio degli anni duemila, la creazione
delle Aree Vaste, nell’intento di identificare ambiti territoriali di riferimento
coerenti alla domanda di salute e all’organizzazione dell’offerta di servizi
sanitari e di individuare una sede istituzionale per il coordinamento tra
aziende sanitarie.
Con l’approvazione in Consiglio Regionale della LR 25, 13 dicembre 2012
“Riordino istituzionale e organizzativo
del Servizio sanitario regionale” le Aree
Vaste vengono sostituite dalle Aziende
per i Servizi Sanitari “Giuliano Isontina”, “Friulana” e “Pordenonese”.
La legge , inoltre, prevede che:
• vengano mantenute le Aziende
Ospedaliere Universitarie di Udine
e Trieste, l’Azienda Ospedaliera di
Pordenone, gli Istituti di Ricovero e
Cura a Carattere Scientifico "Burlo
Garofolo" di Trieste e "Centro di riferimento oncologico" di Aviano,
• venga istituito rispettivamente,
nell'Azienda per i Servizi Sanitari
“Friulana” e “Giuliano Isontina”
un unico presidio ospedaliero costituito dagli ospedali rispettiva-
mente di Cividale del Friuli, Gemona del Friuli, Latisana, Palmanova, San Daniele del Friuli,
Tolmezzo, e di Gorizia, Monfalcone.
• venga ridefinito l'ambito territoriale dei distretti in base a bacini
di popolazione superiore a 100.000
abitanti ed alla corrispondenza del
territorio del distretto con uno o
più ambiti del Servizio sociale dei
comuni.
Il legislatore con questo assetto istituzionale e organizzativo intende:
• “privilegiare l'integrazione ospedale territorio
• garantire appropriate politiche di prevenzione e agevolare l'attivazione di
percorsi diagnostici terapeutici assistenziali che assicurino la continuità
e la personalizzazione delle cure del
paziente
• favorire omogeneità organizzativa e
di offerta di servizi sul territorio regionale e uniformità nei livelli di assistenza forniti ai cittadini;
• semplificare il sistema istituzionale e
organizzativo esistente;
• garantire la sostenibilità economica
del sistema sanitario e la razionalizzazione nell'uso delle risorse.”(art. 2).
La riforma ha contenuti esclusivamente
istituzionali che interessano la macro
organizzazione del Servizio Sanitario
Regionale (SSR) e viene promulgata, a
mio avviso, in un momento storico in
cui le articolazioni organizzative e gli
ambienti operativi delle Aziende Sanitarie sono fortemente condizionati da
una serie di elementi di discontinuità
che delineano uno scenario di futuro
incerto e mutevole e contribuiscono a
rendere complicato l’ambiente operativo delle organizzazioni sanitarie.
11
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I principali elementi di discontinuità
che si possono identificare sono i seguenti:
• sostenibilità economica del sistema
sanitario universalistico nell’attuale
ambiente socioeconomico,
• profilo dell’utenza del servizio sanitario caratterizzata non solo dalla
prevalenza delle malattie a lungo
termine, dalle comorbilità e dalla
longevità, ma anche dall’aumento
dei differenziali di reddito e di cultura tra i diversi strati sociali e dalle
condizioni sociali delle persone straniere
• ruolo dell’evoluzione delle tecnologie sanitarie e informatiche nella
configurazione degli ospedali e nella
architettura della rete ospedaliera,
• trasformazione per numero, tipologia, distribuzione del patrimonio
professionale delle organizzazioni
sanitarie con conseguente ridistribuzione di ruoli organizzativi, evoluzione delle competenze e delle
abilità professionali
Inoltre sono da considerare:
l’evoluzione del sistema dei servizi che
si è registrata negli ultimi anni e che
ha determinato una crescente variabilità dell’organizzazione dell’offerta degli
ospedali di rete, la differenziazione
delle strutture intermedie (strutture
protette, post acuti, RSA, centri riabilitativi intensivi, hospice, centri diurni,
ospedali di comunità..), e il potenziamento dell’assistenza primaria con
nuove competenze e maggiori potenzialità di intervento che richiede una
architettura di rete e forti meccanismi
di coordinamento.
Ritengo che questi aspetti richiedano
che il sistema sanitario possa contare
su una strategia di futuro sufficientemente chiara e sia strutturato in una
calibrata distribuzione dei poteri, articolato in una efficace assegnazione
dei ruoli e delle funzioni per assicurare
una risposta esaustiva, differenziata in
molteplici settori di attività e in diversi
livelli di specializzazione, complementari tra loro.
D - Quali i principali cambiamenti
a cui assisteremo per la medicina
del territorio ?
R - La legge di riordino prevede che le
Aziende per i Servizi Sanitari Alto
12
Friuli, Medio Friuli, Bassa Friulana confluiscano nella Azienda per i Servizi Sanitari Friulana, e che le Aziende per i
Servizi Sanitari Isontina e Triestina costituiscano l’Azienda per i Servizi Sanitari Giuliano – Isontina; è previsto
inoltre che i distretti di base abbiano
una popolazione superiore a 100.000
abitanti e corrispondano a uno o più
ambiti del Servizio Sociale dei comuni.
Queste modifiche disegnano la cornice
istituzionale, macro organizzativa e
“geografica” dell’assistenza territoriale,
di cui bisognerà tenere conto nel momento in cui si dovranno ridefinire i
contenuti dell’assistenza primaria e
della medicina del territorio.
Le evidenze della letteratura scientifica
e di letteratura grigia indicano l’esigenza di rivedere gli attuali modelli organizzativi dei servizi territoriali in
relazione alla prevalenza delle malattie
croniche, al progressivo invecchiamento della popolazione, alla necessità
di garantire standard di efficacia e sicurezza delle cure a risorse costanti o
decrescenti, alla richiesta da parte del
cittadino di partecipare alle decisioni
che riguardano la sua salute.
D - Quali modelli organizzativi sono
ipotizzabili, dott. Miglio, nel riordino previsto dalla L.R. 25?
R - I nuovi modelli pongono l’attenzione all’intero percorso del paziente e
agli esiti delle cure, prevedono di costruire un “ponte” tra l’approccio clinico focalizzato sul singolo paziente,
tipico della medicina clinica , e l’approccio alla salute rivolto alla comu-
nità tipico della Sanità Pubblica, richiedono di coordinare e raccordare gli
interventi di prevenzione con quelli
diagnostici, terapeutici, assistenziali.
All’interno dei Percorsi Paziente le Cure
Primarie giocano un ruolo determinante nella gestione delle patologie
cronico degenerative e dei pazienti fragili. È infatti l’ambito in cui si intersecano i vari approcci e le diverse
professionalità, da quelli finalizzati alla
promozione della salute a quelli preventivi, dalla cura all’integrazione
socio sanitaria. Ma è anche l’ambito in
cui si gioca la scommessa per il controllo delle patologie e delle loro complicanze e per l’uso appropriato delle
risorse nel creare salute.
D - Quali le principali novità previste nell’integrazione tra cure primarie e prevenzione della Sanità
Pubblica?
R - Gli assetti organizzativi dei servizi
territoriali, per come si sono evoluti
nel nostro Paese, hanno differenziato
e distinto le competenze e le responsabilità della Prevenzione e della Sanità Pubblica da quelle deputate alle
Cure Primarie, attribuendo le prime
prevalentemente al Dipartimento di
Prevenzione e le seconde ai Distretti
sociosanitari e Medicina Generale.
È necessario ora lavorare ad un modello
operativo che faccia sintesi tra le due
prospettive attraverso la ricomposizione e l’integrazione delle responsabilità in un’unica strategia di
intervento che abbia come riferimento
i bisogni del cittadino e le esigenze
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della collettività, l’evoluzione della
storia naturale delle malattie, l’appropriatezza delle prestazioni, la sostenibilità dei costi.
Tale modello richiede che sul piano culturale vengano superate le distinzioni/divisioni tra Cure Primarie e
Prevenzione/Sanità Pubblica, sul piano
organizzativo si promuova e si accompagni la strutturazione di reti interprofessionali e interdisciplinari, e sul
piano gestionale si affermi l’approccio
al lavoro centrato sui processi di cura
e la progettazione dei percorsi.
D - E per quanto attiene l’Assistenza primaria?
R - Più in particolare è necessario avviare, nell’ambito della riorganizzazione dell’assistenza primaria, la
revisione del ruolo delle cure primarie
per metterle in grado di contribuire
all’integrazione tra professionisti dei
servizi territoriali e dei servizi ospedalieri, partecipare ai programmi di governo clinico nei settori della farmaceutica, della diagnostica, della specialistica ambulatoriale, assicurare la
continuità delle cure, realizzare progetti di sanità di iniziativa per prevenire, contrastare, curare le malattie.
D - Come attuare tutto questo?
R - Per realizzare una strategia di integrazione è necessario intervenire in
modo complessivo ed efficace a più livelli del sistema sanitario:
• regionale per realizzare le politiche
di Prevenzione, contrasto, e tutela
delle malattie croniche attraverso un
disegno di comunità che favorisca
l’integrazione dei mandati delle diverse strutture operative (Distretti,
Dipartimenti di prevenzione, Dipartimenti di salute mentale, dipartimento dipendenze) e delle Cure
Primarie;
• regionale e aziendale per predisporre
i sistemi operativi per la misurazione
e la valutazione degli interventi;
• aziendale per identificare gli obiettivi, gli interventi, e le responsabilità
coerenti con i programmi da realizzare lungo la linea dell’evoluzione
della malattia;
• aziendale per individuare le aree di
competenza più fragili che richiedono investimenti per adeguare le
conoscenze e i comportamenti dei
professionisti;
• professionale per condividere tra
strutture e tra professionisti linee
guida, protocolli, per la gestione dei
casi, il trattamento farmacologico
personalizzato, la sorveglianza e la
prevenzione delle complicanze.
D - Per le strutture ospedaliere
nella nostra provincia, in particolare la creazione di due entità
una rappresentata dall'AOUD SM
e l'altra dagli ex ospedali di rete,
quali le ricadute?
R - La legge di riordino prevede che
l’Azienda per i Servizi Sanitari “Friulana” sia dotata di un unico presidio
ospedaliero costituito dagli ospedali
di Cividale del Friuli, Gemona del Friuli,
Latisana, Palmanova, San Daniele del
Friuli, Tolmezzo e che ”Il Presidio ospedaliero denominato “Istituto di medicina fisica e riabilitazione Gervasutta”
di Udine, è trasferito dall’Azienda per i
servizi sanitari n. 4 “Medio Friuli” all’Azienda ospedaliero – universitaria di
Udine ed è dotato di autonomia economico – finanziaria e gestionale mediante l’attribuzione, da parte del
competente direttore generale, di uno
specifico budget determinato tenendo
conto dell’attività da espletare” (art. 4
comma 5).
Il sistema ospedaliero così configurato
risulta semplificato sul piano istituzionale, ma mantiene elementi di complessità organizzativa ed operativa che
si sono evidenziati negli anni , gene-
rati dalla presenza di otto ospedali,
dalla “promiscuità” all’interno dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di
funzioni di primo\secondo livello
ospedaliero con il terzo livello ospedaliero, dalla mancata definizione del
ruolo degli ospedali di Gemona e di Cividale, dalla assenza di qualsiasi indicazione organizzativa per assicurare
integrazione e coordinamento delle
funzioni ospedaliere presenti nei diversi ospedali e che, peraltro, dovranno, verosimilmente, essere riviste
sulla base delle indicazioni contenute
dalla bozza di Decreto del Ministero
della Salute riguardo gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera
e che attualmente attende una approvazione dalla Conferenza Stato Regione.
D - Quali i principali ostacoli per il
raggiungimento del modello previsto?
R - Il sistema ospedaliero che si è andato consolidando in questi anni è determinato dalle leggi regionali di
riforma del Servizio Sanitario Regionale
della metà degli anni novanta e risente
oltre che dell’impossibilità di completare quel processo riformatore, anche
di alcuni aspetti che influenzano e
condizionano lo scenario organizzativo
e operativo degli ospedali e che possono essere, così sintetizzati:
• La transizione epidemiologia, demografica e sociale determinano un aumento del numero di persone che
richiedono un sempre maggior grado
di protezione socio-sanitaria e generano bisogni di salute che possono
essere soddisfatti con interventi
multi professionali, interdisciplinari
e a forte integrazione socio sanitaria;
13
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MEDICO
Udine, 16/02/2013
Caro Presidente,
• La progressiva trasformazione degli
ospedali verso il trattamento della
fase acuta della malattia, l’intensività delle cure, la riduzione delle aree
di degenza, l’ampliamento delle degenze di giorno e delle aree ambulatoriali, e il contemporaneo sviluppo
dell’assistenza intermedia e primaria
attraverso il potenziamento delle
strutture per la cura della fase post
acuta delle malattie e l’integrazione
dei servizi territoriali che fanno capo
ai distretti, ai dipartimenti di prevenzione, salute mentale, dipendenze e ai servizi sociali dei comuni;
• La lentezza con cui si procede per
riposizionare e riconfigurare nel sistema sanitario la rete ospedaliera
interaziendale, per affrontare gli
aspetti strutturali, logistici e tecnico
scientifici dell’offerta ospedaliera.
D - Può farci qualche esempio sugli
aspetti strutturali?
R - il riequilibrio della distribuzione dei
posti letto dedicati alle funzioni di
base ad alta intensità clinico assistenziale e alle funzioni specialistiche, sviluppo omogeneo delle degenze per
post acuti, la ricerca di economie di
scala per assicurare volumi di attività
costi\efficaci in tutte le sedi ospedaliere, il raccordo e coordinamento delle
attività di base e specialistiche per
supportare i percorsi clinico assistenziali uniformi a tutti i pazienti indipendentemente dal punto di accesso e
evitare duplicazioni e diseconomie, pianificare le attività di ricerca e didattica
nella rete dei servizi ospedalieri …;
14
D - Sugli aspetti logistici?
R - la valutazione del fabbisogno di
nuove tecnologie a costo elevato, la
gestione del sistema informativo
unico per tutti i presidi ospedalieri
della rete, l’ottimizzazione dell’utilizzo dei blocchi operatori e delle
piattaforme ambulatoriali, la gestione
di un sistema unico di prenotazione
all’accesso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, il coordinamento
dell’utilizzo dei mezzi di trasporto sanitari…
D - Sugli gli aspetti tecnico scientifici?
R - coordinare le attività clinico assistenziali di 1°\ 2° livello ospedaliero e di alta complessità tra le
diverse sedi ospedaliere; definire percorsi diagnostico terapeutici assistenziali per le principali patologie;
identificare percorsi ospedalieri che
consentano di gestire processi di cura
nelle sedi più appropriate riguardo
le peculiarità dell’intervento\prestazione da erogare; definire modalità
che promuovano e permettano la mobilità dei professionisti all’interno
della rete ospedaliera aziendale e interaziendale; concordare politiche di
acquisto delle attrezzature e tecnologie sanitarie rilevanti per il funzionamento della rete ospedaliera aziendale
e interaziendale.
Ringrazio il dott. Miglio per la disponibilità e la competenza dimostrate.
… la ragazza entra nel mio studio, mi
espone un problema … faccio l’anamnesi (ma serve l’anamnesi? E soprattutto… abbiamo ancora tempo?) …
visito la paziente (ma serve l’esame
obiettivo? E soprattutto… abbiamo ancora tempo?)… ed infine, secondo
scienza e coscienza in base ai dati raccolti … e grazie anche a quel residuo
numero di neuroni che mi rimangono in
testa ed i 32 anni di esperienza nel
campo della medicina generale prescrivo un piccolo approfondimento
compilando la ricetta del SSN con tanto
di sospetto diagnostico.
Dopo alcuni giorni la ragazza, che peraltro lavora, ritorna dicendo che in base
al suo reddito Lei avrebbe diritto all’esenzione degli esami prescritti ed al
solito sportello qualcuno degli addetti
(oramai di fatto nostri colleghi:ci interfacciamo con loro ogni giorno, controllano le nostre impegnative che non
possono talora non avere errori dato
l’alta complessità per non dire “casino”
burocratico; ci rispediscono indietro i
pazienti suggerendo priorità; spesso
fanno commenti e giudizi indescrivibili…”ma è sicuro il suo medico di
prescriverle questo esame?”… ed addirittura talvolta sconsigliano alcuni accertamenti perché costerebbero troppo
ai pazienti…..in un caso di qualche
mese fa “faccia questo esame ..ma
questo no… questo sì… questo direi di
no o pagherebbe troppo ticket!” ….
fatta immediata segnalazione telefonica ad un Collega della Direzione Sanitaria del nostro ospedale) si
meravigliava che il medico curante con
tanto di computer, elenco cartaceo dei
soggetti esenti per reddito e soprattutto avendo anche a disposizione il
portale … non avesse messo l’esenzione per reddito. Immediatamente
dall’alto dei miei 60 anni e davanti ad
una fanciulla che poteva essere mia figlia ho avvertito un brivido di “inadeguatezza”e mi sono chiesto “ma che
razza di medico sono!!” Immediatamente ho chiamato la mia infermiera e
bloccando lo studio pieno di pazienti abbiamo verificato nel computer (perbacco! Non c’è esenzione!), nell’elenco
car taceo (perbacco! Non risulta
esente!), nel meraviglioso, tecnologico
?
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?
O AMMINISTRATIVO
altre infinite problematiche a cascata
inerenti alle sole esenzioni ticket per
reddito (i pazienti dei nostri colleghi che
magari sostituiamo in emergenza…i
colleghi ospedalieri che a loro volta devono avere questo “onore” ma che dimenticandosi di tale ulteriore piccolo
atto…lo sportellista, dato l’errore burocratico in ricetta, dice di rivolgersi al
curante
che
quindi
dovrebbe
“copiare”gli esami di approfondimento
già richiesti dallo specialista…a meno
che non si inviti il paziente a cercare il
medico ospedaliero tra i vari reparti ed
i vari turni!! E ti garantisco, caro Presidente, che…se questa indecenza non
cessa… lo incominceremo a fare a
costo di far girare mezzo ospedale di
gente con un foglietto rosso in mano! E
non certo per fare dispetto ai nostri Colleghi (già anche loro vergognosamente
stuprati dalla burocrazia) ma per mandare un segnale a chi ci amministra con
tanta acuratezza!
E tutto ciò si aggiunge alle già numerosissime (50… 60…. non so più!!!)
esenzioni per patologie ed al centinaio
di note AIFA la cui interpretazione necessita di volta in volta la perdita irreversibile di un numero incalcolabile di
neuroni della corteccia superiore che
speravano di dare il meglio di loro nell’arte nobile ed ancora bellissima della
medicina.
L’altro giorno nel mio studio c’è stato
l’apoteosi! Mentre visitavo un paziente
ho sentito le risa… fino al pianto…
proveniente dalla stanza della mia infermiera e preoccupato mi sono precipitato: “e…. allora?” Esclamo! E
l’infermiera… con le lacrime che le
scendevano dagli occhi…e che davanti
a se aveva un noto e distinto signore di
70anni … ancora pietrificato ed incredulo dalla reazione della stessa”dottore…mi ha chiesto l’esenzione per
l’IMU!!!”(Posso portare a testimonianza il paziente). Lì … lì … ho riso anch’io … poi una terribile tristezza ha
preso il sopravvento. Fra poco si verrà
in ambulatorio per i buoni pasto… le
merendine senza zucchero, ecc. e poi a
prenotare gli esami … come una parte
dei nostri cari sindacati vorrebbe
farci fare! Oppure, se le Poste falliscono(visto che il personale è sempre
più residuale) a ritirare la pensione! A
domicilio non sarà più necessario il fonendo… ma il tablet … per scrivere i
generici … mettere le esenzioni giuste
?
e spessissimo lentissimo portale…ma
anche lì, perbacco! Non risulta esente.
“Cosa posso fare? Perché sono sicura
che sono esente!” Con gentile fermezza
ci dice la paziente. E qui il quesito diventa altamente specialistico e soprattutto pregno di arte medica! La mia
infermiera, forse per prevenire un mio
possibile “botto”, improvvisa: “vada al
distretto e se lo faccia mettere nella
tessera sanitaria cartacea”. “Ma che
documenti dovrò portare per farmi riconoscere questo mio diritto?” Continua
la paziente…. ed io… “scazzatissimo”… “Porti le sue buste paga, il
730 o faccia vedere quanti soldi ha nel
portafoglio!”
Ieri pomeriggio:
signora extracomunitaria, peraltro gentile, con difficoltà di lingua e molto timida “mi ha detti a ospitale che carte
(impegnative) costano ma io ho pochi
soldi … io non lavora…mio figlio disoccupato… solo mio marito lavora …
poco!” “Hanno detti di venire da mio
medico … lui sa!!” Vediamo il cartellino
cartaceo (perbacco! Non c’è esenzione), vediamo il computer (perbacco!
Non c’è esenzione!) vediamo l’elenco
cartaceo … perbacco! Non c’è neppure
la paziente perché iscritta da poco …
vediamo il “porc… porc…portale” (perbacco! Non risulta esente!). Ed allora
spiegale dieci volte la trafila che deve
fare … TANTO SIAMO DEGLI AMMINISTRATIVI!
E tutto questo non può che serenamente, pacatamente facilitarci nel focalizzare con lucidità ed amorevole cura
i reali aspetti sanitari dei nostri pazienti
riempiendoci di orgoglio professionale.
E questo, caro Presidente, è solo la
punta dell’iceberg…perché ci sono
(adesso quando richiedi 10 esami di laboratorio, vengono stampate anche 5
ricette ognuna con una esenzione diversa) …se poi sbagli? Danno erariale!!
Ma noi siamo assicurati per il danno
erariale? NO!! Per l’eventuale danno
alla salute del cittadino (anche perché
con tutti questi codici…e la massa di
persone nei nostri studi…non ricordo se
13-15.000 gli accessi nel mio studio
nell’ultimo anno… di lucidità incomincia ad esserne sempre di meno)noi tutti
siamo assicurati!! Ergo … il medico del
futuro dovrà sempre più tutelarsi sull’aspetto amministrativo rispetto alla
sua vera missione che è quella di prendersi cura dei propri pazienti? Tutto ciò
non è un attentato alla salute pubblica?
E questo scempio e stupro burocratico
non comporta …come ben detto recentemente da un nostro Collega … sul
portale aziendale a proposito delle
esenzioni per reddito al “genocidio” di
una professione?
Caro Presidente, ci sono degli aspetti,
specie sulla esenzione per reddito che
qualche “illuminato” strapagato dirigente di qualche Ministero ha ritenuto
di volerci accollare (e che fa a pugni
con ciò che ci verrebbe richiesto dalle
necessità reali sanitarie specie del territorio) che l’Ordine dei Medici non può
sottrarsi per la salvaguardia della dignità e la deontologia della Professione
Medica.
Non si tratta di difendere una corporazione, dei privilegi, tanto meno dei diritti
sindacali (in cui peraltro l’Ordine dei
Medici non avrebbe titolo)ma per il futuro della Professione e la Salute della
Collettività!
15
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.50 Pagina 16
PS.
Ovviamente il
riferimento, all’inizio,
circa l’utilità
dell’anamnesi e
dell’esame obiettivo era
puramente provocatorio
dato che il messaggio
che continuamente ci
arriva da chi ci
amministra
è di risolvere dei
problemi organizzativi
che altrimenti
non sarebbero in grado
di affrontare e non tanto
la cura dei cittadini.
50
anni
Non la voglio fare troppo lunga, caro
Presidente, ma spesso il mio pensiero
va a mio padre (oggi novantenne) che
per 40 anni ha fatto il medico condotto
e che almeno per i primi 20 li ha trascorsi (365 giorni l’anno… di giorno e
di notte) tra parti, paracentesi a domicilio, piccole amputazione, avulsioni
dentarie, patologie infettive anche gravi
… ecc … magari con 2-3 chiamate notturne … era una medicina “eroica”
anche se tecnologicamente limitata…
ma che orgoglio sentirsi “MEDICO”! A
giorni il mio primo figlio si iscriverà all’Ordine ed il secondo studia il 2° anno
di medicina… che ne sarà di loro e di
tantissimi altri bravissimi giovani che
fanno un gran sacrificio per accedere
ai corsi universitari ed il gran numero
di aspiranti dimostra come questa professione sia ancora così attraente ed
affascinante! Addirittura, alcuni …
dopo anni in altre facoltà … e con un
lavoro già assicurato in qualche azienda
Premiati
Giornata del Medico 2012
1° dicembre 2012
di famiglia o addirittura in farmacia di
famiglia … una volta riusciti ad entrare
al 2° o 3° tentativo ai test di ammissione … abbandonano tutto per iscriversi a medicina!
Ho un giovanissimo sostituto che ha un
entusiasmo incredibile, un piacere di
studiare, imparare e di impegnarsi …
gli stessi miei pazienti mi riferiscono,
dopo ogni sostituzione, i meriti e le qualità umane e professionali … (e così è
stato sempre negli ultimi anni con altri
giovani colleghi)… possiamo permetterci di sprecare tanti talenti e risorse
intellettuali nonché economiche (mi risulta che si sono formati nelle nostre
Università) per farli godere ad altri
Paesi governati da politici e burocrati
meno cialtroni?
Ti ringrazio di cuore per la pazienza e
l’attenzione accordatami e ti invio i più
cari saluti
Lettera firmata
Prof. Cesare
Puricelli
50 anni di Laurea
Dott. Fausto
Bellato
50 anni di Laurea
Dott. Leoluca
Labbozzetta
50 anni di Laurea
Dott. Antonio
Tonutti
50 anni di Laurea
Prof. Paolo
Bergonzi
50 anni di Laurea
Dott. Guido
Liuzzi
50 anni di Laurea
Dott. Guglielmo
Vindigni
50 anni di Laurea
Dott. Franco
Bressani
50 anni di Laurea
Dott. Silvano
Panardo
50 anni di Laurea
Dott. Carlo
Zatti
50 anni di Laurea
Dott. Alfio Elio
Di Pietro
50 anni di Laurea
Dott. Giorgio
Pisa
50 anni di Laurea
Dott. Lino
Cirillo
60 anni di Laurea
60
anni
Dott. Pasquale
Gaito
50 anni di Laurea
16
Dott. Paolo
Pittoni
50 anni di Laurea
Dott. Silvano
Soramel
60 anni di Laurea
0
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.50 Pagina 17
Spending Review.
Le (vere) istruzioni per l’uso
Alberto Donzelli
Esperto di Sanità Pubblica
Il significato autentico di “spending review” è quello di uno studio analitico di come
e dove si possono ottenere risparmi eliminando abusi, sprechi e inappropriatezze. I
campi dove agire sono numerosi: dalla spesa farmaceutica alle tecnologie diagnostiche.
Di fronte agli attacchi al nostro SSN, concordo
con chi sostiene che la nostra spesa sanitaria
pubblica non è insostenibile, tuttavia troppa
parte di tale spesa è assolutamente intollerabile (non solo per “inefficienze” o peso della
corruzione). Evitando formulazioni generiche su
“sprechi da eliminare”, faccio alcuni esempi in
campi che conosco, ma dubito che altrove le
cose vadano diversamente.
Spesa farmaceutica
tivamente di 220 e 111 €/anno. Così il SSN
risparmierebbe 670 ml di €/anno.
• La spesa pubblica 2011 per ACE-i è stata di
405 ml di € (650 se si attuasse la razionalizzazione di cui al punto precedente, con più
che proporzionale discesa della spesa per
sartani). Non c’è prova che un ACE-i sia più
efficace di un altro, a dosi equipotenti [3]. La
spesa annua media dell’ACE-i ramipril è inferiore a quella degli altri: se come ACE-i si
usasse solo ramipril, il SSN risparmierebbe
190-300 ml di €/anno.
• La spesa pubblica per gli antipertensivi, sartani e ACE-inibitori (ACE-i): 1.600 ml di €
complessivi nel 2011, con i sartani che coprono il 44% delle dosi e il 75% della spesa.
Tuttavia, gli ACE-i dovrebbero essere i farmaci di prima linea, sostituiti dai sartani se
non tollerati (essenzialmente per tosse, circa
nel 10% dei pazienti con ACE-i, rispetto al 33,5% con sartani [1, 2]). Dunque, una prescrizione razionale dovrebbe vedere le dosi totali
così ripartite: 10% sartani, 90% ACE-i, con
spesa media per dose standard (DDD) rispet17
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.50 Pagina 18
• La spesa pubblica 2012 per le statine è stimata in circa 600 ml di €. Se si utilizzassero
solo o quasi statine equivalenti, con buon
rapporto efficacia-prezzo, la spesa sarebbe
molto diversa. In uno scenario in cui simvastatina coprisse, ad esempio, il 50-55% delle
dosi complessive, atorvastatina il 40-45%,
pravastatina il 3-4% per indicazioni particolari, riservando altri 3 punti % a rosuvastatina
(quando atorvastatina non fosse tollerata, o
alternativa all’aggiunta di ezetimibe a un’altra statina), il SSN risparmierebbe circa 200
ml di €/anno [4].
• Ma gran parte delle dosi di statine sono impiegate in prevenzione primaria, in pazienti a
rischio non molto elevato. L’ultima revisione
sistematica [5] ha sostenuto che andrebbero
usate anche nel rischio “basso” o intermedio,
ma il dibattito pubblico in corso [6, 7, 8] ha
chiarito che in quei casi, pur riducendo gli
eventi cardiovascolari, le statine non riducono la mortalità totale, ma l’aumentano
dell’1-2%, bilanciando i benefici cardiovascolari con l’aumento di effetti avversi e mortalità non cardiovascolare. Tale piccolo
aumento di mortalità non è statisticamente
significativo, ma quanti assistiti a rischio
“basso” o intermedio correttamente informati le vorrebbero ancora? Un’informazione
completa ridurrebbe la quota di chi – in prevenzione primaria – si affiderebbe alle statine
anziché impegnarsi a migliorare lo stile di
vita.
Il SSN risparmierebbe decine o centinaia di ml
di €/anno in farmaci, rispettando le preferenze
espresse da assistiti correttamente informati
in una situazione di oggettiva incertezza.
• La spesa pubblica 2012 per ezetimibe (da
solo o con simvastatina) sarà di circa 150 ml
di €. Ma nei confronti diretti non ha mai dimostrato di ridurre gli eventi gravi più di simvastatina da sola, che costa 10 volte meno
(anzi, ezetimibe ha teso a far peggio, salvo
abbassare di più il colesterolo LDL [9, 10]).
In tendenza ha anche aumentato la mortalità
totale più del placebo [11]. Costerebbe molto
18
meno anche atorvastatina equivalente a dosi
adeguate e la stessa rosuvastatina (basterebbe aggiungervi una manciata di noci o
mandorle per ottenere effetti sul colesterolo
anche migliori di simva+ezetimibe). Usando
statine senza ezetimibe il SSN risparmierebbe 120 ml di €/anno, senza ridurre affatto i livelli di salute, allo stato delle
conoscenze.
• La spesa pubblica 2011 per capsule di
omega-3 è stata di quasi 200 ml di €. Due
revisioni sistematiche [12, 13] hanno concluso che in pazienti in prevenzione secondaria cardiovascolare o anche misti in
prevenzione primaria, le capsule di omega-3
non riducono la mortalità da tutte le cause,
né morte cardiaca, morte improvvisa, infarti
cardiaci o ictus: dunque il loro uso nella pratica clinica non è giustificato. Anche in prevenzione primaria non hanno prove di
efficacia, e potrebbero aumentare gli ictus in
misura borderline [14]. Comunque vi sarebbero alternative alimentari più soddisfacenti
e sicure per procurarsi gli omega-3 necessari
[15], anche per ridurre i trigliceridi [16].
Smettendo di rimborsarli il SSN risparmierebbe 200 ml di €/anno, senza contare il risparmio di chi le compra direttamente.
Dispositivi sanitari
• Le revisioni sistematiche di studi validi dimostrano che l’automonitoraggio della glicemia
comunemente praticato non dà contributi clinicamente rilevanti alla gestione del diabete
di tipo 2 non trattato con insulina (riduzioni
medie di Hb-glicata: 0,2%), al prezzo di ingenti costi di tempo e finanziari, e, per alcuni,
di ansia e depressione [17]. Strategie basate
su diete mediterranee a basso indice glicemico, o su diete vegane senza restrizioni caloriche sono molto superiori. Limitando i
rimborsi ai diabetici che usano insulina con
poche altre eccezioni, il SSN risparmierebbe
centinaia di ml di €/anno, i diabetici guadagnerebbero qualità di vita, e i sanitari tanto
tempo da dedicare al counseling per migliorare l’alimentazione, far smettere di fumare
e prescrivere/supportare l’attività fisica.
• Nella malattia coronarica stabile l’angioplastica non offre un indiscusso valore aggiunto
a una terapia medica ottimale unita a interventi sullo stile di vita. Nello studio (randomizzato controllato) COURAGE l’angioplastica
(con stent) non ha ridotto i rischi di infarto o
altri gravi eventi cardiovascolari se c’è una
terapia medica ottimale e si pratica attività
fisica [18]. I sintomi migliorano comunque
molto (soddisfazione con il trattamento del
90%), e a 2-3 anni non ci sono differenze.
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.50 Pagina 19
Un’alimentazione salutare dà ulteriori benefici per tutti. Una network metanalisi di 61
studi clinici validi con oltre 25.000 pazienti
[19] ha dato risultati simili: se non c’e malattia coronarica acuta, un’angioplastica, anche
con stent medicati, non dà benefici rispetto
alla terapia medica in termini di morte e infarto miocardico. Gran parte delle angioplastiche si effettuano su pazienti di questo
tipo, ma molti, se correttamente informati,
potrebbero scegliere una terapia medica ottimizzata (aggiungendo cyclette o camminate, con ulteriori e più sostanziali benefici [20-23]). Il SSN risparmierebbe centinaia di
milioni di €/anno.
Tecnologie diagnostiche
• Nessuna prova valida supporta spirometrie
per motivare a smettere di fumare [24, 25],
e la più autorevole Agenzia mondiale per interventi preventivi e cure primarie [26] raccomanda con forza di scoraggiare le
spirometrie in soggetti asintomatici, anche
se fumatori. L’effetto netto sarebbe inutile
o dannoso, anticipando di molti anni l’uso
di farmaci non innocui, senza contropartita
in benefici. Ciò e ribadito da Società scientifiche Americane ed Europee [27]. Il percorso
PDTA dell’ASL di Milano sulla broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO) si pronuncia
contro screening spirometrici in assistiti
asintomatici, e farsi prescrivere-fare-ripetere-ritirare-consegnare-farsi interpretare
spirometrie consuma tempo di pazienti e
medici, che sarebbe meglio dedicare ad attività di ben altro valore: colloqui per motivare a smettere di fumare, counseling
antifumo, spiegazioni sui farmaci efficaci
per smettere (vareniclina, sostituti nicotinici, bupropione, nortriptilina) + incontri/telefonate di sostegno con medico di fiducia
o infermiere, o invio a centri antifumo gratuiti. Da notare, infatti, è che ciò che conta
per arrestare la BPCO non é fare esami, ma
non fumare! E inoltre ad attuare una dieta
protettiva dalla BPCO, che purtroppo i medici generalmente non raccomandano né conoscono [28].
La tariffa per spirometria semplice è 23,75 €,
quella per una globale 52,79 €. Evitare le iatrogene spirometrie di screening in assistiti
senza sospetto clinico di BPCO farebbe risparmiare decine di milioni di €/anno in cascate di
accertamenti inutili, oltre all’inutile anticipazione di costose terapie farmacologiche senza
prove di beneficio in soggetti asintomatici, né
di poter modificare con farmci il declino funzionale polmonare.
Screening tumorali
• La U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF), agenzia leader mondiale in tema
di prevenzione clinica, si era già espressa
contro lo screening con PSA per cancro prostatico nei maschi ≥75 anni. Nel 2012 [29]
ha espresso una raccomandazione contraria
a questo screening con PSA per gli uomini
nella popolazione generale di qualsiasi età
(raccomandazione di grado D, cioè: c’è almeno moderata certezza che il servizio non
abbia benefici netti/che i danni superino i benefici). Infatti lo screening in maschi asintomatici individua un eccesso di cancri non
evolutivi, che non progrediscono, o lo fanno
cosi lentamente che sarebbero rimasti silenti
per tutta la vita di chi li ospita. Sono pseudomalattie o sovradiagnosi, che aumentano con
l’aumentare delle biopsie e generano interventi chirurgici e radioterapie non necessarie. L’USPSTF traccia un bilancio rischibenefici che pende dalla parte dei rischi [30].
Eppure in Italia si continuano a effettuare
centinaia di migliaia di PSA di screening,
senza un’informazione adeguata anche dei rischi, che porterebbe gran parte degli interessati a non scegliere lo screening.
Possibile risparmio per il SSN: decine di milioni
di €/anno in costi dei soli PSA e conseguenti
biopsie, ma molto di più calcolando che parte
considerevole dei 45.000 interventi/anno per
cancro alla prostata potrebbe non essere necessaria.
Quanti esempi di questo tipo potrei fare? Almeno 100, dato che abbiamo finora prodotto
un centinaio di Pillole di BPC*, e 84 Pillole di
educazione sanitaria/ES* per cittadini. Forse
a qualcuno che leggerà queste note verrà la curiosità di conoscere gli altri 90 esempi!
19
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.50 Pagina 20
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10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.51 Pagina 21
Gianfranco Domenighetti,
direttore del Servizio Sanitario
del Canton Ticino (Svizzera) e
docente di Economia, Politica e
Comunicazione sanitaria alle
università di Losanna e di Lugano.
Pubblicato su Va' Pensiero n. 170
Perché il cittadino chiede
un secondo parere?
Il presupposto per una partecipazione attiva del cittadino alle decisioni mediche che lo concernono è il
consenso informato. Esso dovrebbe
permettere all'utente dei servizi di
esprimere le proprie "preferenze".
Ciò sarà possibile solo alla condizione che il paziente abbia preliminarmente ricevuto tutte le informazioni
"tecniche" sulle problematiche connesse alle prestazioni proposte per risolvere e gestire un determinato
problema sanitario (benefici, rischi,
eventi non desiderati e incertezze).
L'integrazione di tali informazioni
"tecniche" nei valori, negli obiettivi
e nelle aspettative di vita del paziente dovrebbero in principio permettere all'utente l'espressione di
preferenze in materia medico-sanitaria. Inutile negare che molti sono gli
ostacoli frapposti al consenso informato che, in realtà, è un obiettivo
"ideale" da perseguire. L'ostacolo
più comune è – anche se può sem-
Secondo
parere:
Sani soliti
sospetti
brare paradossale – la fiducia relazionale. Essa infatti inibisce alla base
sia la richiesta di un secondo parere
sia il bisogno di disporre (e soprattutto di chiedere) informazioni supplementari.
Perché il paziente
dovrebbe chiedere
un secondo parere?
Da un punto di vista puramente teorico si può affermare che dovrebbe
chiederlo in quanto la medicina non
è una scienza esatta e perché la pratica medica lo è ancor meno. Infatti,
all'incertezza della "scienza" medica
bisogna aggiungere quella relativa al
grado di aggiornamento del professionista che la esercita. Le ricerche
sulla variabilità delle pratiche medi-
che dimostrano che le proposte diagnostiche o terapeutiche per risolvere
un dato problema di salute possono
variare in funzione di un gran numero
di fattori ma, in particolare, relativamente al medico che è stato consultato. Abbiamo ad esempio condotto
un piccolo studio con un "falso paziente" che ha consultato dieci dermatologi mostrando sempre la
stessa verruca che aveva sotto il
piede: otto sono state le diagnosi diverse. La letteratura scientifica sulla
"variabilità" è immensa e per chi la
conosce chiedere un secondo parere
dovrebbe essere non solo "imperativo" ma un'attitudine per così dire
"naturale". Quindi non essendo la
medicina una scienza esatta ed essendo l'attività clinica molto variabile
in relazione al grado di aggiorna21
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.51 Pagina 22
mento del medico e dei conflitti di interesse a cui egli è soggetto, spesso
diventa molto utile chiedere un secondo parere. È tuttavia utile rilevare
che il 70-80 per cento dei cittadini
crede che la medicina sia una
scienza esatta!
In quali casi?
Un secondo parere potrebbe essere
particolarmente utile per le diagnosi
"importanti" e per interventi invasivi.
Ad esempio, in caso di tumore si sa
che anche la citologia e l'anatomia
patologica contano una certa percentuale di errore. Un secondo parere è quindi utile laddove una
diagnosi non corretta può avere un
impatto importante, per non dire devastante, sulla vita della persona.
Quando si tratta di proposte terapeutiche è preferibile appellarsi a più pareri specialmente nel caso di
operazioni chirurgiche per le quali,
come dimostrato da diversi studi, vi
è una grande diversità nel porre le indicazioni e, conseguentemente, una
rilevante variabilità di prevalenza o di
incidenza in funzione del medico consultato, del servizio attivato o di altri
fattori quali ad esempio lo status
socio-economico del paziente. Per
circa una quindicina di operazioni chirurgiche comuni ed elettive conviene
chiedere un secondo parere. Diversi
studi hanno rilevato elevati tassi di
"non conferma" (oltre il 30 per
cento) per questi interventi allorquando si è chiesto un secondo parere. Probabilmente la conoscenza di
questi studi spinge a far capire l'utilità di chiedere un secondo parere.
Uno studio recente pubblicato sul
New England Journal of Medicine ha
mostrato come la chirurgia artroscopica per osteoartrite del ginocchio
non dia al paziente nessun vantaggio
apprezzabile (lo dà invece al medico!)
rispetto all'intervento placebo di tipo
non invasivo (1).
Qual è l'importanza
del secondo parere?
A mio avviso anche pedagogica.
Quando si chiede un secondo parere
e non viene confermata la prima diagnosi o terapia, si capisce sulla propria pelle che la medicina non è una
22
scienza esatta e quindi si dovrebbe
tendere a ridimensionare le attese,
che negli ultimi anni stanno diventando sempre più mitiche, verso la
scientificità della pratica medica e
l'efficacia a 360 gradi della medicina. Si contribuirebbe quindi a ricondurre tali attese alla realtà
dell'evidenza della pratica quotidiana.
Quando si è alla ricerca
di un secondo parere e
si raccolgono diagnosi
o terapie diverse,
come orientarsi e come
non perdere la fiducia
del medico? Il secondo
parere potrebbe rivelarsi
un'arma a doppio
taglio…
Ho sempre ritenuto utile che, almeno
a livello sociale, si promuova un
"sano sospetto" verso l'efficacia e
soprattutto l'adeguatezza di tutto
quanto è proposto o prescritto sul cosiddetto mercato sanitario – il che
non significa necessariamente
creare della "sfiducia gratuita".
Dagli anni novanta abbiamo diffuso a
tre riprese a tutte le famiglie del Cantone Ticino altrettanti opuscoli in cui
veniva spiegato il perché può essere
utile chiedere un secondo parere. Si
diceva tra l'altro che il secondo parere non deve essere visto come un
atto di sfiducia verso il medico poiché la medicina non è una scienza
esatta. Si consigliava, tra l'altro, di
non palesare al secondo medico a
cui si richiedeva un parere supplementare su una diagnosi o una terapia che un primo medico aveva già
formulato una proposta. Così facendo si evitava di condizionare il secondo medico che altrimenti si
sarebbe difficilmente discostato dal
primo parere. Questi opuscoli sono
stati diffusi dal servizio sanitario del
Cantone Ticino in collaborazione con
l'Ordine dei medici.
Per quali interventi
veniva suggerito
il secondo parere?
Negli opuscoli si consigliava in particolare di chiedere un secondo parere
per queste procedure chirurgiche:
colecistectomia, emorroidectomia,
isterectomia (in assenza di una indicazione tumorale), ernia inguinale,
tonsillectomia, raschiamento dell'utero, prostatectomia (anche qui
quando l'indicazione non era un tumore), meniscectomia, cataratta,
vene varicose ed ernia discale
(quando non esistevano segni di paralisi agli arti inferiori o alla vescica).
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Ritornando al tema
dell'informazione, il
Canton Ticino è molto
attivo in tal senso
e ha lanciato una
campagna informativa
sul secondo parere
rivolta al cittadino.
Come hanno risposto
i cittadini a questa
iniziativa?
Quando il cittadino
richiede un secondo
parere attraverso
Internet, il rapporto
medico-paziente
non ne soffre?
Oggi giorno si parla molto dell'impatto delle nuove tecnologie dell'informazione e di come queste possano
modificare la relazione medico-paziente, ma ritengo che da noi questo
sia, per il momento, poco vero. Uno
studio condotto negli Stati Uniti, il
paese più informatizzato del mondo e
dove la conoscenza della lingua inglese non costituisce problema, ha rilevato che l'utilizzo di Internet per
accedere a informazioni medico-sanitarie è molto meno frequente dell'atteso e, soprattutto, che questo tipo
di informazione supplementare non
modifica il consumo di prestazioni. I
problemi posti dall'utilizzo di Internet
da noi sono sicuramente maggiori. In
primo luogo, i siti riconosciuti che
prevedono anche una sezione per i pazienti (Cochrane Collaboration e Clinical Evidence) presuppongono, per
essere consultati, la conoscenza
della lingua inglese. Rimane poi il problema dell'eliminazione dei siti "spazzatura" e della dimestichezza con la
tecnologia informatica. Se pensiamo
che probabilmente sono gli anziani,
in quanto più esposti a problemi di
salute, i soggetti che più di altri potrebbero beneficiare dell'accesso
alle nuove tecnologie per ottenere
"secondi pareri" teorici, le difficoltà
linguistiche e tecniche che caratterizzano questo gruppo di popolazione
rendono l'impatto di Internet per il
momento praticamente nullo.
Nel 1990 abbiamo elaborato e diffuso un primo opuscolo dal titolo “I
tuoi diritti come paziente. Il secondo
parere: come, quando e perché?”.
Dopo la sua diffusione, la percentuale di popolazione che annualmente chiedeva un secondo parere,
è passata dal 18 al 30 per cento e al
38 per cento secondo un sondaggio
ancora più recente.
per il secondo parere, il 4 per cento
ha invece tenuto fede al primo, mentre solo il 7 per cento ha chiesto un
terzo parere e il 13 per cento ha preferito rinunciare a qualsiasi prestazione. Va osservato che da noi il 95
per cento dei cittadini considera un
diritto chiedere il secondo parere. È
chiaro che un ipocondriaco farà comunque il giro di tutti i medici indipendentemente dal fatto di percepire
o meno questa pratica come un suo
diritto!
Una politica analoga a
quella del Canton Ticino
potrebbe facilmente
attecchire in un paese
come l'Italia?
Credo che in Italia sia più difficile
chiedere un secondo parere per il
freno rappresentato dal modello di organizzazione e di finanziamento del
sistema sanitario. Ciascun cittadino
fa riferimento ad un medico di medicina generale e chiedere l'opinione di
un altro medico autonomamente significa pagare la prestazione di tasca
propria.
La Sanità pubblica ha
il ruolo di istruire
il cittadino al secondo
parere?
E per quale tipo di
prestazione hanno
chiesto un secondo
parere?
Nel 41 per cento dei casi lo si è chiesto per un'operazione chirurgica, nel
14 per cento per l'uso di farmaci, nel
33 per cento per prestazioni di tipo
diagnostico e nel 12 per cento per
altre terapie non chirurgiche. Abbiamo anche chiesto ai cittadini
come si sono comportati dopo aver
ottenuto un secondo parere diverso
dal primo. Il 75 per cento ha optato
La Sanità pubblica ha il ruolo non
solo di programmare, organizzare e
gestire i servizi e le strutture sanitarie di diagnosi e di cura, ma anche di
attuare una politica che miri alla diffusione della cultura sanitaria dei cittadini. L'attuale dinamica fondata
sulla promozione della domanda di
prestazioni, già di per sé potenzialmente illimitata, ci porterà nel medio
periodo al probabile collasso economico del sistema oppure ad una medicina, che già esiste, a due velocità:
la medicina "per tutti", caratterizzata
dalle liste di attesa e dai soggiorni in
camerate e corridoi, e quella ad "alta
velocità e comfort" per coloro che
hanno la disponibilità a pagare. Questa dinamica si fonda su una visione
mitica sull'efficacia dell'impresa medico-sanitaria. Una visione promossa
in particolare dai media e sostenuta
da una miriade di conflitti di interesse di tipo professionale ed indu23
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infimi e quando le possibilità di guarigione sono poche. Ad esempio, nel
caso del cancro alla prostata non c'è
per il momento nessuna evidenza che
chi si sottoponga allo screening del
PSA avrà poi una riduzione della mortalità. Eppure questo esame è sistematicamente promosso.
E nel caso della
mammografia?
striale che nell'insieme mirano a trasformare nel medio-lungo periodo i
sani in ammalati abbassando i parametri che definiscono il "patologico",
promuovendo screening di nessuna o
poca efficacia e trasformando condizioni legate al normale processo d'invecchiamento in condizioni patologiche sotto diagnosticate o sotto
trattate.
Da qui la necessità che qualcuno (lo
Stato) si faccia carico di ricondurre
le attese alla realtà dell'evidenza. La
promozione del secondo parere non
è che un piccolissimo e parziale
passo in questa direzione.
Ma come ricondurre
le attese alla realtà?
Fino a quando le persone preferiranno vivere piuttosto che morire e
fino a quando crederanno che la loro
quantità e qualità di vita dipenderà
esclusivamente da sempre maggiori
consumi di prestazioni medico-sanitarie e che tali prestazioni sono tutte
adeguate, efficaci ed indispensabili,
l'impresa è probabilmente impossibile ma necessita di essere almeno
sperimentata.
Uno studio recente apparso sul
JAMA mostra come l'80 per cento
degli statunitensi preferisce ricevere
gratuitamente l'opportunità di sottoporsi ad un "body-scanner" ogni anno
piuttosto che ricevere un regalo di
1000 dollari… A questo punto credo
proprio che non ci sia più speranza!
Purtroppo quella logica "irresistibile"
che sia sempre meglio diagnosticare
al più presto una patologia, è ormai
passata a livello sociale.
24
Quindi, meno screening
di piazza …
Qui ricadiamo nel problema del consenso informato il cui presupposto è
l'informazione: prima devi dare l'informazione affinché l'interessato sia poi
in grado di esprimere le proprie preferenze di consumo. Come detto, molti
sono gli ostacoli al consenso informato: lo stato sanitario in cui si trova
il paziente, l'incertezza della scienza
e della pratica medica, le capacità di
comunicazione del medico ed il grado
di comprensione del paziente.
La soluzione obbligata
è la non-informazione?
Fortunatamente non sempre… Ad
esempio, nel caso degli screening vi
è, a mio avviso, un obbligo etico assoluto di pre-informare in modo esaustivo perché, con gli screening, si
invitano delle persone soggettivamente sane a cercare delle malattie
(e penso ai tumori) che nessuno di
noi vorrebbe che gli siano diagnosticate. Diventa quindi prioritario dare
un esaustivo bagaglio di informazione sui reali benefici, sui possibili
eventi non desiderati, sui rischi e
sulle incertezze che questi singoli
programmi comportano e sulle effettive possibilità di cura e probabilità
di "guarigione" nel caso l'esame sia
positivo. Solo così il cittadino potrà
decidere se sottoporsi o meno a questa sorta di lotteria sociale che è lo
screening. Vi è quindi un obbligo di
informare "ex-ante", soprattutto per
quelle indagini diagnostiche i cui benefici sono dubbi, non provati oppure
La totalità degli opuscoli distribuiti
dagli enti che promuovono questa indagine è non solo altamente disinformativa ma per la maggior parte può
essere considerata "spazzatura". La
dottoressa Giordano e il dottor Segnan, che dirigono il programma di
screening a Torino, hanno condotto
un'analisi degli opuscoli distribuiti in
Italia che è a tal proposito illuminante circa la sistematica non-informazione (2). Uno studio recente ha
mostrato che in Italia l'80 per cento
delle donne crede che la mammografia annulli o riduca il rischio di ammalarsi di cancro al seno (sic!), e negli
altri paesi analizzati (Svizzera, Gran
Bretagna, USA) la percentuale è più
o meno di questo ordine di grandezza
(3). Tale percezione ormai diffusa è
la conseguenza di un'informazione
parziale, non corretta ed intrisa di
conflitti di interessi. Qualcuno dovrebbe farsi carico di correggerla…
Gli interessi di chi?
Per esempio dei produttori di mammografi. Ho sotto mano un opuscolo sottoscritto anche da Veronesi (che di
fatto con la sua firma avallava scientificamente la disinformazione) ma
prodotto e distribuito dalla General
Electric che costruisce e vende mammografi. Il messaggio trasmesso è a
senso unico, si parla solo di benefici
(e nemmeno quantificati) senza far
cenno a nessun evento indesiderato.
Anche un uomo dopo aver letto l'opuscolo avrebbe il desiderio di andare a
farsi una mammografia. Chi ha prodotto questa informazione è in una situazione di evidente conflitto di
interessi e probabilmente anche chi lo
ha omologato. Non va infine dimenticato il conflitto di interessi dei promotori dei programmi di screening che di
regola producono anche gli opuscoli
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cosiddetti "informativi" e che si guadagnano il pane facendo mammografie. Non è infatti nel loro interesse
quantificare i reali benefici dello screening espressi in valore assoluto (secondo la visione "ottimista" si tratta
di 3 decessi per tumore alla mammella evitati ogni 1000 donne di oltre
cinquant'anni d'età che si sottopongono ogni 2 anni e per 10 anni alla
mammografia) e soprattutto gli eventi
indesiderati (falsi positivi, biopsie chirurgiche inutili, numero di casi a cui è
stata anticipata la diagnosi di 3-4 anni
senza benefici, falsi negativi, ecc.),
poiché ciò potrebbe comportare una
diminuzione del tasso di partecipazione al programma. Non è un mistero
che oggi si domina con la seduzione
e quale miglior messaggio se non
quello di dire che grazie alla nostra efficacia la morte sta per diventare un
"optional"! Va da sé che in nessun
opuscolo o notizia "ufficiale" sono
state menzionate le conclusioni della
meta analisi condotta secondo la metodologia della Cochrane Collaboration e pubblicata su Lancet (4)
secondo cui lo screening non diminuiva la mortalità per tumore alla
mammella.
Ci tengo qui a dire che non ho nulla
contro la mammografia, il problema è
che bisogna mettere le donne nella
condizione di prendere loro stesse la
decisione di fare o no l'esame. Gli
screening alla "Pol Pot" non mi sono
mai piaciuti.
A maggior ragione
la Sanità pubblica
ha il dovere di dare
un'informazione
non dogmatica …
Credo proprio di sì, in particolare
sugli screening. Un'informazione
quindi che quantifichi i benefici secondo le conoscenze del momento (e
renda conto delle incertezze e delle
controversie scientifiche) e metta
sull'altro piatto della bilancia gli
eventi non desiderati cercando di
quantificare il tutto in valore assoluto
e non relativo. Ad esempio non serve
a nulla dire che la mortalità è ridotta
del 33 per cento ma bisogna quantificarla in termini assoluti (si eviterebbe un decesso ogni 100 mila
persone in un anno, i decessi sarebbero stati invece tre senza l'intervento).
Ma voi concretamente
cosa avete proposto
ai cittadini?
Per quanto attiene gli esami diagnostici, abbiamo proposto al cittadino
alcune domande da porre al medico,
del tipo:
1. Quale malattia può essere diagnosticata con l'esame che mi propone? (Paradossalmente la maggior
parte delle volte non viene spiegato al paziente a cosa serve un
esame diagnostico prescritto).
2. Qual è la precisione dell'esame?
Qual è la probabilità di avere dei
risultati falsi positivi (cioè che rilevano la presenza della malattia
quando in realtà non c'è) e falsi
negativi (cioè che non mettono in
evidenza la malattia quando in realtà c'è)?
3. Qual è l'incidenza della malattia
nella popolazione? Quante persone sono colpite all'anno ogni
100, 1000, ecc. abitanti?
4. Qualora la malattia fosse diagnosticata, potrà poi essere curata e
guarita? Se sì, con quale probabilità di successo?
Quest'ultima domanda non è banale
poiché, oggigiorno, all'importante
sviluppo della diagnostica non corrisponde un uguale sviluppo delle possibilità terapeutiche.
Bibliografia
1. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial
of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine 2002;
347: 81-8.
2. Giordano L, Rowinski M, Gaudenzi G, Segnan N. What information do breast cancer screening
programmes provide to Italian
women? European Journal of Public Health 2004 (in press).
3. Domenighetti G, D'Avanzo B,
Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: populationbased survey in four countries.
International Journal of Epidemiology 2003; 32: 816-21.
4. Olsen O, Gotzsche PC. Cochrane review on screening for
breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358 : 1340-2.
Nuova scadenza corso “sicurezza dei pazienti e degli operatori”
Cari amici,
a seguito delle numerose richieste di partecipazione che ancora pervengono ai nostri uffici il Comitato Centrale ha deciso di prorogare la scadenza del Corso “Sicurezza dei Pazienti e degli operatori” in modalità FAX la 31 luglio 2013.
Riassumiamo pertanto le scadenze dei corsi ECM della FNOMCeO ancora attivi:
AUDIT CLINICO RESIDENZIALE
AUDIT CLINICO FAX
SICUREZZA DEI PAZIENTI RESIDENZIALE
SICUREZZA DEI PAZIENTI FAX
APPROPRIATEZZA DELLE CURE RESIDENZIALI
APPROPRIATEZZA DELLE CURE ON-LINE
APPROPRIATEZZA DELLE CURE FAX
SCADENZA CORSI FAD
Valido fino all’8 settembre 2013
Valido fino all’8 settembre 2013
Valido fino al 31 dicembre 2013
Valido fino al 31 luglio 2013
Valido fino al 30 settembre 2013
Valido fino al 30 settembre 2013
Valido fino al 30 settembre 2013
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Medicina
illegale
e direttori
irresponsabili
di Ldf - 21 ottobre, 2012
Il confine tra immoralità e illegalità, in molti
comportamenti delle persone che lavorano
nella sanità, è sempre più incerto. L’informazione e la comunicazione sulla salute sono un
terreno decisivo per la carriera accademica,
l’erogazione di finanziamenti e la promozione
di farmaci e dispositivi medici: anche per questo, sono teatro di commedie e tragedie
che in pochi conoscono ma che danneggiano
tutti.
Una delle principali cause delle perverse (e illegali) dinamiche della comunicazione scientifica
è la produzione distorta dei dati, derivante
da una ricerca condizionata all’origine. In troppi
casi, la definizione delle priorità (il decidere cosa
studiare) e dei metodi di analisi (la scelta di
come studiare) sono guidate da interessi diversi
dal bene dei cittadini. Interessi non solo di tipo
commerciale, ma anche accademico, politico
o religioso. Il normale percorso di produzione di
dati viene alterato in diversi modi.
Sono falsificati i bisogni informativi che determinano la programmazione di attività di ricerca: per
esempio, viene amplificata la portata di problematiche sanitarie, di rischi epidemiologici, di pe26
ricoli “pandemici”, e così via. La premessa di gran
parte dei lavori pubblicati prevede la descrizione
di iceberg fatti da patologie invisibili. Ce ne sono
così tanti che sembra che i cambiamenti climatici
proprio non abbiano toccato la sanità.
È duplicata la ricerca che ha già dato risultati,
vuoi positivi, vuoi negativi: per esempio, vengono ripetuti studi clinici su principi attivi che
già si sono dimostrati efficaci o inefficaci, senza
aggiungere nulla di nuovo a quanto già si sappia e sprecando risorse umane ed economiche,
col solo obiettivo di fornire ulteriore supporto
alla loro promozione commerciale (Evans, Thornton & Chalmers 2011).
Viene moltiplicato lo stesso set di risultati: la cosiddetta “salami pubblication” è utile sia ad arricchire i dossier sottoposti alle agenzie
regolatorie, sia ad amplificare artificialmente l’attività di ricerca di clinici per fini accademici o di
ricezione di finanziamenti (Bailar & CBE 1990).
Vengono falsificati (costruiti dal nulla) dei dati: è
un fenomeno in forte aumento (Steen 2010);
circa il 14 per cento dei medici dice di esserne
stato testimone diretto (Fanelli 2009); che sia
una questione direttamente legata alla illegalità
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è provato dal fatto che il 53 per cento degli autori coinvolti è un “repeat offender”; il 2011 è
stato dichiarato “the year of retraction” ma il 31
per cento degli articoli ritirati non viene indicato
come tale nei database bibliografici.
Sono soppressi (o nascosti) dei dati: problema
di particolare attualità anche per il clamore suscitato dagli studi su farmaci antivirali, antidiabetici e antidepressivi non inclusi nei dossier
presentati alla FDA e all’EMA per i numerosi casi
di tossicità e di reazioni avverse (Doshi, Jefferson
& Del Mar, 2012; Goldacre 2012, Healy 2012).
Spesso condizionato da questi “peccati originali”, il dato viene poi sottoposto ad un sovrappiù
di spin da parte delle agenzie di pubbliche relazioni e delle redazioni scientifiche e, così conciato
– è il caso di dire –, è offerto ai cittadini. È compromessa la traduzione del
dato in conoscenza utilizzabile – attraverso la sua condivisione e discussione –
nella pratica quotidiana. In
altre parole, i protagonisti dell’assistenza sanitaria e del
processo di cura – i cittadini,
le persone malate e gli operatori – non sono messi in condizione di confrontarsi con
informazioni autentiche. Essendo condizionate le informazioni alla base dei rapporti
sintetici (revisioni sistematiche,
linee guida, position paper,
rapporti di Health Technology
Assessment) si può ragionevolmente ritenere che la sanità, dunque, poggi su saperi
alterati; programmi di prevenzione, percorsi diagnostici,
piani terapeutici: la base di
evidenze è falsificata da
illegalità di maggiore o minore gravità. “Serious misconduct in medical research
[…] can distort the evidence
base and harm patients”
(Wager 2012).
Sono purtroppo questioni
note, come dimostra una
ricca letteratura pubblicata
negli ultimi trenta anni. Non si
tratta, oggi, di esprimere una
condanna scontata; piuttosto, è il caso di sostenere chi
fa domande cui è difficile rispondere (Wager 2012):
• chi è responsabile (accountable) delle singole illegalità e dell’insieme di
esse?
• Le istituzioni governative dovrebbero vigilare
e, nel caso, in quale modo e con quali strumenti?
• Gli enti ai quali appartengono i clinici o i ricercatori che commettono illegalità sono in certa
misura corresponsabili?
• Quale accountability può essere ricondotta
agli editor delle riviste che subiscono gli effetti
di questi comportamenti o ne traggono consapevolmente vantaggio? E quale responsabilità ha il publisher?
• In che misura le agenzie di pubbliche relazioni
e i giornalisti sono corresponsabili?
• Infine: dove reperire le risorse per affrontare il
problema, se è vero che l’indagine su un singolo caso ha un costo medio superiore ai 500
mila dollari? (Michalek 2010)
MALI <
RETE MALI cerca personale
medico specialistico e non, disposto a collaborare come volontario
nel progetto di assistenza al campo
dei profughi fuggiti dalla Repubblica
del Mali stanziati a Saagniogniogo
a 25 km da Ouagadougou capitale
del Burkina Faso
profughi
PROGETTO
SOS
Creazione di un Centro Sanitario mobile costituito
da 2 camion gemelli attrezzati con sala ambulatoriale e sala chirurgica, completamente autosufficiente e
in grado di spostarsi su terreni difficoltosi, quando
necessario, consentendo di eseguire anche delicate
operazioni chirurgiche in ambiente sterile e climatizzato. Il Centro mobile sarà dislocato presso il campo
profughi di Saagnigniogo distante circa 25 Km da
Ouagadogou, capitale del Burkina Faso, con lo scopo
di migliorare le condizioni di salute estremamente precarie dei profughi maliani, integrando le poche forze
sanitarie presenti in loco con l’operato di medici e personale paramedico volontario proveniente dall’Italia.
CAPOFILA:
Progetto Dogon Onlus - con la collaborazione delle associazioni facenti parte di RETE MALI
e l’appoggio di ospedali locali di Ouagadougou.
QUALIFICHE:
medicina di base, ginecologia,
pediatria, ostetricia, oculistica e chirurgia specialistica; non essenziale la lingua francese (la maggior
parte dei pazienti non lo parla) e comunque sarà presente un interlocutore locale.
PATOLOGIE TIPICHE: dissenterie, infezioni
gastro-intestinali, malaria, malnutrizione.
TEMPI:
è previsto un sistema di turnazione dal 1/5
al 31/12 del 2013 con permanenza minima di 10 giorni.
La partecipazione è su base volontaria e non retribuita, è allo studio la possibilità di un rimborso spese.
Chi fosse interessato può chiedere informazioni a:
Paolo Menè - Coordinatore del Progetto
[email protected]
Dott. Giovanni Lo Presti - Responsabile Medico
[email protected]
27
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Repetita iuvant
a cura di Mauro Marin
MMG Direttore Distretto Sanitario di Pordenone
Certificato medico di malattia anamnestico:
vietata la certificazione
senza un accertamento medico diretto
Le dichiarazioni
del paziente
non equivalgono
ad un certificato
medico
28
La redazione di un certificato di malattia riportante le
sole dichiarazioni dell’assistito a giustificazione dell’assenza dal lavoro, senza il presupposto essenziale di
una visita medica accertante la diagnosi posta, non
certifica nulla e rappresenta una chiara violazione all’art. 24 del codice deontologico che invece obbliga il
medico ad una diligente compilazione del certificato
attestante di per sé dati clinici constatati e documentati, secondo la Cassazione sezione civile terza con
sentenza n. 3705 del 9 marzo 2012.
Dunque non è lecito dare parvenza di certificato medico di malattia alla semplice attestazione delle dichiarazioni dell’assistito, riferite al suo stato di
indisposizione nei giorni precedenti in cui il medico
non lo aveva visitato e quindi non aveva potuto constatare direttamente uno stato di malattia. In questo
caso si tratta di una certificazione medica a posteriori
fondata solo sulle dichiarazioni dell’assistito, senza il
presupposto di una qualsiasi attività medica di accertamento richiesta invece dall’art. 24 del codice deontologico. Questi certificati proprio perché provengono
da un medico e su un modulo di certificato di malattia
si prestano ad ingenerare il dubbio che l’assenza sia
giustificata da una malattia realmente accertata, fatto
non corrispondente al vero configurante l’ipotesi di
falso ideologico.
Tra questi certificati vietati rientrano, ad esempio,
anche i certificati di riammissione a scuola di studenti
che il medico non ha visitato durante la loro assenza
per indisposizione temporanea, solo riferita ma non
accertata.
Peraltro il medico non è più tenuto a rilasciare per studenti minori i certificati di riammissione a scuola per
assenze fino a sei giorni (art. 42 del DPR n. 1518 del 1967;
art. 2 della L.R. n. 21/2005 del FVG), giustificabili invece
con una richiesta della scuola ai genitori di un’autocertificazione. Riguardo ai regolamenti di istituto scolastico ancora richiedenti certificati medici per queste
assenze, si rileva che l’art. 4 del codice civile afferma:
i regolamenti non possono contenere norme contrarie
a disposizioni di legge e pertanto devono essere modificati. Fa eccezione il caso di malattie infettive e diffusive pericolose per la salute pubblica per le quali il
medico è tenuto anche alla notifica della malattia all’ASL ai sensi del D.M. Sanità del 15.12.1990.
La legge riconosce solo in casi specifici la validità di
certificati anamnestici, cioè che si fondano sulle informazioni direttamente acquisite e valutate dal medico
senza l’effettuazione della visita fisica del paziente,
quali ad esempio i certificati anamnestici per l’idoneità
al porto d’armi (DM 28.4.1998 in G.U. n. 143 del
22.6.1998). Questi sono riconosciuti validi sebbene fondati sull’anamnesi, cioè senza il presupposto della visita fisica, ma comunque richiedono un’attività del
medico ricognitiva della storia del paziente e dei suoi
precedenti di malattia direttamente constatati o derivanti da altra documentazione sanitaria visionata.
La certificazione medica per sua natura è soggetta a
verifica in quanto può creare diritti in capo al richiedente. Il medico dimostra la sua buona fede nel certificato di malattia quando formula una diagnosi sulla
base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo o di eventuali lettere di dimissione ospedaliera od esiti di consulti specialistici e riporta una prognosi congrua alla
diagnosi e la effettiva data di redazione (la retrodatazione è reato).
Non sussiste il reato di falso ideologico (art. 481 cp)
quando il medico certifica in buona fede una “sindrome non obiettivabile” sulla base dell’anamnesi fornita con inganno dal paziente al fine del rilascio del
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.51 Pagina 29
certificato di malattia, secondo la sentenza
n. 5923 del 20 giugno 1994 della Cassazione
sez. 2°, pubblicata in Riv. It. Med. Leg. 1995,
255. In questo caso risponderà eventualmente il paziente per le false dichiarazioni.
Il reato di falso ideologico (artt. 480-481 cp)
si configura quando il giudizio diagnostico
espresso nel certificato medico si fonda su
fatti esplicitamente dichiarati o implicitamente contenuti nel giudizio stesso che
siano non corrispondenti al vero e che ciò
sia conosciuto da colui che ne fa attesta-
zione, secondo la sentenza n. 11482 del
24.5.1977 della Cassazione Penale sezione
VI e n. 149762/1992 della Cass. Pen. sez. V.
Riguardo alla distinzione tra diagnosi falsa
e diagnosi sbagliata nel certificato medico,
la Corte di Cassazione sez. Penale V con
sentenza del 18 marzo 1999 ha affermato:
è falsa la certificazione che si basa su premesse oggettive non corrispondenti al
vero (fare diagnosi lasciando intendere intenzionalmente di averla accertata mediante visita), mentre invece è errata (quindi
senza dolo) se nella certificazione risulta
inattendibile l’interpretazione data per
motivare il giudizio clinico basato su presupposti reali cioè una visita realmente effettuata. La legge penale richiede infatti
che sia dimostrata l’intenzionalità della
condotta illecita per accertare il reato, non
essendo prevista dalla legge la figura del
falso documentale colposo, come ha precisato la sentenza della Cassazione Penale
sezione V del 31 gennaio 1992 in merito alla
sussistenza del dolo.
Associazione Donatori di Organi
Friuli Venezia Giulia
Sede provinciale di Udine - Via A. Diaz, 60
Tel. e Fax 0432 504490
mail: [email protected] - www.adofvg.it
Maurizio dott. Rocco
Presidente Provinciale
Ordine dei Medici di Udine
Sua Sede
Per molti ho prestato la mia opera in strutture del Servizio trasfusionale pubblico insieme a donatori volontari
di sangue.
Ho avuto modo di vedere diverse realtà di questo mondo:
il sangue della solidarietà di Centri Trasfusionali con pochi
donatori volontari; il sentimento dell’umano affetto struggente ed infinito; la disperazione e la paura di chi, nelle
mie prime esperienze in un’altra città, forzosamente dava
il sangue solo perché un parente malato ne aveva necessità.
Tutte queste problematiche sono state risolte con la donazione di sangue volontaria, periodica, anonima, gratuita ed
associata, che si è affermata ed imposta nella nostra Regione grazie all’opera indefessa dell’AFDS.
Scienza e conoscenza devono essere solo strumenti per
dare aiuto ai bisognosi e riconoscenza a chi opera per la solidarietà sociale.
Compito generale della Medicina è assistere infermi, curarli ed alleviarne la sofferenza; in senso più ampio, migliorare la qualità di vita dell’uomo malato ed offrirgli, se
possibile, una speranza di futuro.
Alcune discipline mediche, più di altre, grazie alla solidarietà umana, hanno saputo tener fede a tale difficile compito, unendo una rara capacità di conoscenza scientifica ad
una altrettanto rara capacità di conoscenza etica e morale
della natura umana.
Il trapianto, infatti, è una risorsa straordinaria della scienza
medica ma, anche, una espressione importante della solidarietà umana: un trapianto (come in molti casi il dono del
sangue) può realmente salvare o migliorare la qualità della
vita di un paziente, dare una speranza di vita a chi non ne
avrebbe alcuna.
Numerose sono le iniziative divulgative, di sensibilizzazione al dono, di prevenzione, organizzate dall’ADO in
collaborazione con le Aziende Sanitarie, a cui hanno par-
tecipato molti specialisti afferenti al Centro di trapianto,
nefrologia, cardiologia, epatologia, unità di rianimazione,
nonché altri clinici e coordinatori del Sistema Regionale
Trapianti.
Allorché si parla di donazione, non si deve, infatti, considerarla solo in caso di morte cerebrale ed in rapporto al
processo di prelievo di organi. Esiste un’altra donazione
importante tanto quanto quella di organi, un po’ meno evidente, che non salva le vite, ma migliora la qualità della
vita di tante persone: la donazione di tessuti. In Italia, e per
quanto ci riguarda nel vicino Veneto, la banca dei tessuti di
Treviso ha raccolto ogni anno centinaia di tessuti, che, provenienti anche dalla nostra regione, vengono trattati e conservati fino a 5 anni, formando una banca importante per i
chirurghi di tutta l’Italia. Si raccolgono pezzi di osso, valvole cardiache, vasi, cartilagini, pelle, tendini che provengono da cadavere.
Altra importante donazione è quella di cornee: nel 2012 in
F.V.G. ha esaudito tutte le richieste senza alcun bisogno di
liste d’attesa.
Dopo più di un anno di presidenza sono sempre maggiormente orgoglioso e riconoscente per l’onere accordatomi
di essere a capo di una delle poche associazioni di volontariato che effettivamente contribuiscono a dare una speranza di futuro o, per lo meno, a migliorare la qualità della
vita a tanti malati.
In tale veste ed anche nella prospettiva di riuscire a costituire una sezione ADO sotto l’egida dell’Ordine dei Medici, sono, con questa mia lettera, a chiedervi ospitalità nel
vostro pregevole ed inarrivabile periodico per aver modo,
grazie a voi, di far conoscere alle persone generose, quanto,
oltre all’insostituibile dono di sangue si possa e debba fare
per contribuire a rafforzare nel nostro contesto sociale la
Cultura di una vera e concreta solidarietà umana nei confronti dei deboli, di chi abbisogna, di chi soffre.
un organo donato è un granello di vita che continua
Franco Biffoni
Presidente Regionale A.D.O.
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NON SOLO DOTTORI
SPECIALIZZANDI CHE VIAGGIANO,
MEDICI CHE CRESCONO
ll giorno 6 Marzo 2013 nel contesto delle celebrazioni per l’inaugurazione dell’accademico
dell’Università degli Studi di Udine, il
35esimo dalla fondazione dell’ateneo, si è tenuta presso il Teatro Nuovo Giovanni da
Udine, e più precisamente nello spazio espositivo Fantoni, l’inaugurazione della mostra
30
fotografica “Non solo Dottori, Specializzandi
che viaggiano, Medici che crescono”.
Questo progetto, dall’esclusiva finalità benefica, fortemente voluto dall’Associazione degli
Specializzandi di Udine (AMeSUd - Federspecializzandi) è divenuto realtà grazie al fondamentale contributo del Magnifico Rettore
Prof.ssa Cristiana Compagno, che
da subito se n’è dimostrata entusiasta e della Dott.ssa Croatto, oltre
che al supporto imprescindibile del
Consorzio Universitario del Friuli e
di partner privati (Chiurlo, Friulcentrifuga e Friuli Coram).
La mostra ad accesso libero nasce
con l’intento di raccogliere fondi da
devolvere INTERAMENTE destinate al Wolisso Project, progetto di
collaborazione e sviluppo nato tra le
sedi SISM (Segretariato Italiano Studenti Medicina) di Udine e Modena.
Da anni il Wolisso Project sostiene
con risorse umane e strumentali il
potenziamento dell’assistenza sanitaria di aeree profondamente disa-
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.51 Pagina 31
giate dell’Etiopia (trovate maggiori informazioni su www.wolissoproject.org).
La tracciabilità dei contributi raccolti ed il
profondo legame tra questo progetto benefico
e la Nostra città, oltre che il nostro Ateneo,
rendono il Wolisso Project il destinatario
ideale di questo evento.
La mostra vuole rappresentare un viaggio fatto
attraverso l’obiettivo di giovani Medici, cresciuti professionalmente e culturalmente in
questa città e nella Sua Università, in un
mondo osservato con gli occhi del viaggiatore
ed al tempo stesso di chi ha scelto di dedicare
la sua vita alla salute degli altri.
Alla mostra si potrà accedere sino al giorno 11
Aprile 2013 ogni Martedì ed ogni Giovedì
dalle 18:00 alle 19:00. All’interno del Teatro,
pronti a guidarvi nella visita, troverete anche
i giovani volontari del Wolisso Project, che saranno felicissimi di potervi illustrare tutte le
attività in cui sono coinvolti, in termini di formazione e promozione della salute, in Etiopia
ed in Tanzania.
Ricordiamo inoltre che le opere esposte saranno
acquistabili. Troverete un catalogo online sul
sito del Wolisso Project ed uno direttamente
consultabile all'interno del Teatro.
Dopo il successo dell’inaugurazione con i
primi fondi raccolti, si guarda con speranza ai
giorni di permanenza di questa piccola grande
mostra per dare nuova linfa ad un progetto
dal valore incontestabile, che manda, dalla sua
fondazione, un appello di grande maturità a
tutta la Comunità medica: “Non siamo solo
Medici... viviamo la nostra missione in ogni
dimensione”.
31
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.52 Pagina 32
NON SOLO DOTTORI
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10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.54 Pagina 34
Cristiano Alicino
Presidenza Nazionale
di FederSpecializzandi
VERSO UNA RIFORMA DELL’ACCESSO
ALLE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE DI
AREA MEDICA
Sono diversi anni che ciclicamente si sente invocare da più parti, istituzioni politiche ed
universitarie, ordini professionali, medici in
formazione specialistica e studenti in medicina e chirurgia, la necessità di riformare le
modalità di accesso alle Scuole di Specializzazione medica
Le attuali regole concorsuali presentano infatti
numerose criticità e differiscono enormemente da quelle di altri paesi europei, quali
Francia, Spagna e Portogallo, con un sistema
di formazione specialistica simile a quello italiano. Nel nostro paese, il concorso è diverso
in ogni singolo Ateneo e per ogni tipologia di
scuola (cardiologia piuttosto che chirurgia generale) e si basa su due prove scritte e sulla valutazione del curriculum universitario del
candidato. La prima prova consiste nella soluzione di sessanta quesiti a risposta multipla
di cui 40 su argomenti caratterizzanti il Corso
di Laurea in Medicina e Chirurgia e 20 su argomenti caratterizzanti la tipologia della
Scuola. I quiz sono tratti da un archivio nazionale di oltre 5000 domande note ai candidati. I candidati che superano il primo test
(punteggio minimo di 48 punti su 60) accedono alla prova pratica che consiste, in genere,
34
nella stesura di un elaborato scritto su argomenti specifici della disciplina. Il superamento di questa seconda prova comporta
l'assegnazione di un punteggio massimo di 15
punti, almeno teoricamente, secondo la qualità e la completezza della relazione. Ulteriori
25 punti derivano dal curriculum degli studi
universitari così ripartiti: fino a 7 punti per il
voto di laurea, fino a 5 per la votazione conseguita in alcuni esami ritenuti particolarmente importanti per la tipologia della Scuola
per cui il candidato concorre, fino 7 per la
qualità e l’attinenza della tesi alla disciplina
scelta, fino a 3 punti per le attività integrative
effettuate durante il corso di laurea (ad esempio corsi e conferenze) e ulteriori tre punti
per la pubblicazione di eventuali articoli scientifici attinenti la specifica Scuola.
Quali sono i risultati di queste modalità di
concorso?
La prima prova, i cui quesiti sono noti a tutti
i candidati esita nel fatto che, ogni anno, alcune migliaia di laureati in medicina trascorrono qualche mese della propria vita a studiare
a memoria domande a risposta multipla e la
maggior parte dei candidati prende il massimo
del punteggio. La seconda prova, formulata e
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.54 Pagina 35
corretta, in assenza di parametri oggettivi, da
una commissione composta dal direttore della
scuola di specializzazione e da altri professori
da lui nominati, consente agevolmente di favorire un candidato “conosciuto o preferito”
valutando il suo tema con un punteggio più
alto rispetto a quello degli altri candidati. La
stessa discrezionalità può essere utilizzata per
la valutazione del curriculum universitario dei
candidati. Accanto a parametri oggettivi quali
il voto di laurea e la votazione conseguita in
alcuni esami considerati particolarmente importanti per la specializzazione per cui si concorre, la commissione è tenuta ad esprimersi
su altri aspetti del curriculum (qualità della
tesi e di eventuali pubblicazioni e attinenza
delle attività integrative) senza che sia fornito
alcun criterio oggettivo ed uniforme di valutazione e quindi con un ulteriore possibilità
di indirizzare la graduatoria a favore di un
candidato piuttosto che di un altro. Solo a titolo esemplificativo, il mancato riconoscimento di un’attività didattica elettiva (quindi
scelta dallo studente in medicina a integrazione del curriculum di studi) può rappresentare il motivo di esclusione dalla Scuola,
oppure l’inserimento strumentale del nome di
un candidato fra gli autori di una pubblicazione può nuovamente rappresentare un facile
meccanismo di favoritismo.
Gli studenti in medicina e chirurgia, ben sapendo, come funziona il concorso di accesso
alle scuole di specializzazione prendono le dovute contromisure a partire dagli ultimi anni
del corso di laurea. Durante il triennio clinico
del corso di laurea in medicina e chirurgia, periodo in cui dovrebbe avvenire la loro professionalizzazione su competenze di carattere
generale, gli studenti tendono, infatti, a concentrare maggiori sforzi nella frequenza di reparti attinenti alla scuola di specializzazione
per cui vorranno concorrere: sanno che la “fedeltà” premierà più del merito e accettano di
frequentare, per anni e talvolta senza alcuna
valenza formativa, un reparto, nella speranza
di acquisire presso i docenti della scuola un
credito da “spendersi” al momento del concorso. Inoltre, il fatto che le prove si svolgono
contemporaneamente in tutta Italia, scoraggia
l’aspirante medico in formazione specialistica
a muoversi sul territorio nazionale alla ricerca
della Scuola migliore e, conseguentemente,
diminuiscono le possibilità che fra le diverse
Scuole della stessa tipologia si inneschi una
reale “concorrenza formativa”.
Come detto precedentemente, l'accesso alle
scuole di specializzazione avviene in maniera so-
stanzialmente diversa in molti paesi europei. Innanzitutto il concorso è di carattere nazionale
ed unico per tutte le scuole di specializzazione.
Le prove, strutturate con modalità differenti a
seconda dei Paesi (quiz o domande aperte), ma
sempre attente a valutare le conoscenze e le
competenze tecniche e non del candidato, sono
valutate in forma anonima e sulla base di criteri
oggettivi da parte di commissioni indipendenti
costituite a livello nazionale. Anche la valutazione del curriculum, laddove viene effettuata,
non consente margini di discrezionalità.
In questo modo i candidati migliori hanno sicure chances di veder riconosciuto il proprio
merito e, conseguentemente, accedere alla sede
formativa preferita. Inoltre, le Scuole di Specializzazione sarebbero incentivate a rendere didatticamente “appetibile” la propria offerta
formativa, pena rappresentare la sede di formazione esclusa dalla scelta dei candidati migliori.
È presumibile poi che la Scuola di Specializzazione con un’eccellente offerta didattica teorica
e pratica, sia anche un buon luogo di formazione per gli studenti in medicina non più costretti a “frequentare” la corsia nella speranza di
innescare il già citato meccanismo di fideizzazione, ma all’unico scopo di acquisire quelle conoscenze teoriche e capacità pratiche che il
corso di laurea ha il dovere istituzionale di fornire. Un altro vantaggio sarebbe rappresentato
dalla riduzione dei posti che, specialmente nel
caso di alcune specializzazioni, rimangono vacanti al termine del concorso a fronte di numerosi candidati esclusi dalla scuola per cui
concorrevano.
Dopo anni di richieste, proprio in queste settimane è in discussione anche nel nostro paese
una riforma del concorso di accesso alle scuole
di specializzazione costruita sulla base di questi
principi. Qualora la riforma, come richiesto in
numerose sedi e da molto tempo, venga approvata rappresenterebbe un passo importante
verso la promozione del merito e il miglioramento della qualità della formazione medica.
35
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.54 Pagina 36
FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO
Premessa
Si moltiplicano ai più alti livelli anche in Italia gli allarmi sulla possibile
sostenibilità economica del Servizio Sanitario, i cui costi appaiono in
forte e continua crescita. Per ridurre i costi della sanità senza limitarne
gli indiscussi benefici sulla salute delle persone, SLOW MEDICINE
propone, in primo luogo, di “utilizzare in modo appropriato e
senza sprechi le risorse disponibili”.
Da tempo è stato evidenziato che molti esami e molti trattamenti chirurgici e farmacologici largamente diffusi non apportano benefici per
i pazienti e anzi rischiano di essere dannosi. Si tratta di esami e trattamenti non supportati da prove di efficacia, che continuano ad essere
prescritti ed effettuati per molteplici ragioni: per abitudine, per soddisfare pressanti richieste dei pazienti, per timore di sequele medico legali, perché spiegare al paziente che non sono necessari richiede più
tempo, per interessi economici, perché nelle organizzazioni sanitarie
viene premiata la quantità delle prestazioni più della loro qualità e appropriatezza, per dimostrare al paziente di avere una vasta cultura
scientifica o per applicare in modo acritico il concetto del “fare tutto il
possibile”.
Questi esami e trattamenti rappresentano un vero e proprio spreco di
risorse.
Per ridurli è necessario agire in più direzioni: ci vuole in primo luogo
una nuova consapevolezza e un’assunzione di responsabilità da parte
dei medici, sottoposti a forti pressioni da parte di aziende di prodotti
farmaceutici, di presidi e di servizi e condizionati dalla concorrenza di
colleghi così scrupolosi da prescrivere tanti esami, dall’informazione
distorta fornita da corsi, seminari, congressi organizzati con lo scopo
di enfatizzare l’efficacia di nuove terapie e strumenti diagnostici, e
anche dagli stessi pazienti che traggono informazioni da riviste divulgative o da siti internet sostenuti dalle industrie. Occorre che i cittadini
si rendano conto che per la loro salute non sempre “fare di più significa
fare meglio” e che non sempre il medico che prescrive più esami e
prestazioni è il medico migliore; l’informazione a tutti i livelli dovrebbe
essere più sobria, meno sensazionalistica e libera da conflitti di interesse; nelle organizzazioni sanitarie dovrebbe essere premiata la qualità e appropriatezza delle prestazioni più della loro quantità.
Per cominciare ad attivarsi in questa direzione Slow Medicine lancia il
progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”, molto simile a quello già in atto negli Stati Uniti con il nome di “CHOOSING
WISELY” http://choosingwisely.org/, promosso da nove società scientifiche USA e da un’associazione di consumatori.
36
La storia di
CHOOSING WISELY
L’OMS stima che una percentuale
della spesa sanitaria compresa tra il
20% e il 40% rappresenti uno spreco
causato da un utilizzo inefficiente
delle risorse (WHO 2010).
Negli USA si valuta che l’ammontare
delle prestazioni che non apportano
nessun beneficio ai pazienti e di conseguenza rappresentano uno spreco
corrisponda ad almeno il 30% della
spesa sanitaria i ii iii. Gli stessi studi
sottolineano come, per limitare esami
e trattamenti non necessari, che non
solo fanno crescere oltre misura i
costi ma possono anche danneggiare i pazienti, sia fondamentale il
ruolo dei medici, dalle cui decisioni si
stima dipenda circa l’80% della
spesa sanitaria.
Già nel 2002 era stato lanciata, da
parte della Fondazione ABIM (American Board of Internal Medicine Foundation), della Fondazione dell’ACP
(American College of Physicians) e
dalla Federazione Europea di Medicina Interna, la “Carta della Professionalità Medica per il nuovo
millennio” iv: la Carta ha come suoi
principi fondamentali il primato del
benessere del paziente, la sua autonomia e la giustizia sociale. In parti-
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.54 Pagina 37
colare la Carta sottolinea l’impegno
ad una equa distribuzione di risorse
limitate e chiama in causa i medici
perché si assumano la responsabilità
dell’allocazione appropriata delle risorse e dell’evitare scrupolosamente
test e procedure superflue, dato che
“fornire servizi non necessari non solo
espone i pazienti a rischi e costi evitabili ma anche riduce le risorse disponibili per gli altri”.
Nel 2010 Howard Brody v, sottolineando la responsabilità etica di tutti i
medici nei confronti della sostenibilità
economica del sistema sanitario, lanciava la proposta che ogni società
scientifica specialistica creasse “the
Top Five List”, una lista di cinque
test diagnostici o trattamenti che fossero prescritti molto comunemente
dai membri di quella società specialistica, fossero tra i più costosi, esponessero i pazienti a rischi e che,
secondo prove scientifiche di efficacia, non apportassero benefici significativi alle principali categorie di
pazienti ai quali vengono comunemente prescritti.
La “Top Five List” sarebbe stata una
raccomandazione su come, all’interno di quella specialità, si sarebbe
potuto ottenere il massimo risparmio
in termini di costi senza privare nessun paziente di benefici medici significativi. Brody riportava come esempi
di pratiche da ridurre la chirurgia artroscopica per l’osteoartrosi del ginocchio e molte modalità di utilizzo
della tomografia computerizzata che,
oltre a far crescere i costi, espongono
i pazienti ai rischi delle radiazioni.
Sempre secondo Brody, una lista di
cinque pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza aveva il vantaggio di
lanciare all’opinione pubblica il messaggio che non si trattava di un “razionamento” dell’assistenza sanitaria
per tagliare indiscriminatamente i
costi ma che si stava intervenendo
sulle cause più eclatanti di spreco
nell’interesse dei pazienti. Per la definizione della “Top Five List” ogni società scientifica specialistica avrebbe
dovuto costituire prima possibile un
gruppo di studio di alto livello, che includesse professionisti con competenze specifiche in epidemiologia
clinica, biostatistica, politica sanitaria
e medicina basata sulle prove scientifiche (EBM).
Una volta raggiunto l’accordo sulla
“Top Five List”, ogni società specialistica avrebbe dovuto stendere un
piano di implementazione e di formazione dei propri membri, per dissuaderli dall’utilizzo di quel test o
trattamento per determinate categorie di pazienti. Organizzazioni “ombrello“ come l’American Medical
Association (AMA) avrebbero potuto
esercitare una forte pressione sulle
società specialistiche, in particolare
su quelle più restie ad attivarsi.
Sempre nel 2010 Grady e Redberg vi,
nel presentare la serie di articoli
“Less is more” pubblicati negli Archives of Internal Medicine, insistevano sulla necessità di confutare il
mito che “se un trattamento è buono,
fare di più è sempre meglio”.
Mettendo in pratica il suggerimento
di Brody un’associazione medica
USA, la NPA (National Physician Alliance) vii, lanciava un progetto per individuare una lista delle 5 principali
attività in medicina di famiglia, medicina interna e pediatria, nelle quali
cambiamenti nella pratica potessero
assicurare un uso più appropriato di
risorse limitate e migliore qualità delle
cure: venivano costituite tre commissioni le quali individuavano complessivamente 12 attività, visto che per
tre di esse le scelte di medicina di famiglia e medicina interna si sovrapponevano.
Dato che era opinione comune dei
medici che i pazienti si aspettassero
da loro la prescrizione di quelle pratiche, si stabiliva di produrre dei video
di formazione per supportare i medici
nella comunicazione ai pazienti della
loro decisione. Ulteriori video sarebbero stati prodotti per i pazienti per
spiegare loro il razionale della raccomandazione, e cioè che i rischi superavano i benefici. L’effettiva implementazione della “Top Five List”
avrebbe comunque dovuto rispettare
i valori e le preferenze del paziente,
oltre alla correttezza clinica e all’uso
appropriato di risorse limitate. La lista
delle 12 pratiche veniva pubblicata
nell’agosto 2011: tra queste, citiamo
le indagini radiologiche per la lombalgia in assenza di segni neurologici e
altre patologie, la densitometria
ossea per le donne di età inferiore a
65 anni senza fattori di rischio, la prescrizione di antibiotici per la sinusite,
l’effettuazione annuale di ECG o di
esami di laboratorio in assenza di sintomi.
Una successiva analisi economica
stimava che, se le pratiche contenute
nella lista delle Top Five individuata
dalla NPA fossero state eliminate, il risparmio sarebbe consistito in almeno 5 miliardi di $ all’anno viii.
La fondazione statunitense ABIM
(American Board of Internal Medicine)
basandosi sugli ideali della Carta
della Professionalità Medica, sulla
sfida di Brody, sulla serie di articoli
Less is more e infine sul lavoro della
NPA, ha successivamente lanciato
l’iniziativa CHOOSING WISELY ix
con la collaborazione di Consumer
Reports, organizzazione non profit e
indipendente di consumatori.
Nove società scientifiche specialistiche x hanno aderito fin dall’inizio al
progetto e individuato ciascuna una
lista di 5 test, trattamenti o servizi che
fossero comunemente utilizzati nella
propria specialità e il cui impiego
avrebbe dovuto essere messo in discussione da pazienti e clinici: in tutto
sono state individuate 45 pratiche
(test/trattamenti) ad alto rischio
di inappropriatezza.
Queste liste sono state rese pubbliche nel corso di un evento nazionale
a Washington, il 4 aprile 2012.
Pochi giorni dopo, l’8 aprile 2012,
l’editoriale del New York Times “Do
you need that test?” riportava testualmente: “Se i costi legati all’assistenza sanitaria devono essere
riportati sotto controllo, i medici della
Nazione dovranno svolgere un ruolo
trainante nell’eliminare i trattamenti
non necessari. Secondo varie stime,
centinaia di miliardi di dollari sono
37
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.55 Pagina 38
sprecati ogni anno in questo modo.
È dunque molto incoraggiante che
nove maggiori gruppi professionali
abbiano identificato 45 test e procedure (5 per ogni specialità) che sono
usate comunemente ma dei quali
non è dimostrato il beneficio per molti
pazienti e che a volte possono procurare più danno che beneficio.”
Le nove società scientifiche aderenti
fin dall’inizio all’iniziativa Choosing
Wisely, che rappresentano quasi
375.000 medici, sono:
– American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology;
– American Academy of Family Physicians;
– American College of Cardiology;
– American College of Physicians;
– American College of Radiology;
– American Gastroenterological Association;
– American Society of Clinical Oncology;
– American Society of Nephrology;
– American Society of Nuclear Cardiology.
In più altre società, organizzazioni di
consumatori e organizzazioni mediche hanno successivamente chiesto
di poter partecipare all’iniziativa, coinvolgendo medici e pazienti nell’individuazione di ulteriori test e procedure
il cui utilizzo dovrebbe essere limitato.
Tramite Consumer Reports vengono
messe in atto campagne di comunicazione che coinvolgono anche i cittadini e le loro associazioni.
È stata pubblicata, nell’ottobre 2012,
dagli Annals of Internal Medicinexi
una lista di 16 test radiologici
tratta dai 45 test e trattamenti ad alto
rischio di inappropriatezza individuati
dalle società scientifiche nell’ambito
dell’iniziativa 4 Choosing Wisely: gli
Autori concordano sul sovra utilizzo
dei test elencati, ne analizzano le
cause e si augurano che i medici
possano limitarne la prescrizione.
Tra questi citiamo:
– Test radiologici per cefalea in pazienti senza fattori di rischio
– Radiografia del torace pre-operatoria di routine in pazienti senza sintomi cardiopolmonari
– Test radiologici in pazienti con lombalgia in assenza di segni/sintomi
di allarme
– Densitometria ossea (metodica
38
DEXA) per sospetta osteoporosi in
donne di età inferiore a 65 anni e in
uomini di età inferiore a 70 anni
senza fattori di rischio
– TC o RM cerebrale dopo sincope
semplice senza anomalie neurologiche
– PET, TC o scintigrafia ossea per la
stadiazione del carcinoma prostatico di recente identificazione a
basso rischio di metastasi
– PET, TC o scintigrafia ossea per la
stadiazione del carcinoma della
mammella di recente identificazione a basso rischio di metastasi.
Lo stesso studio riferisce che, dopo
una rapidissima crescita dei test radiologici negli ultimi dieci anni, sembra di assistere recentemente negli
USA ad una inversione del trend:
primo segnale di una maggiore consapevolezza e appropriatezza?
L’inappropriatezza
in Italia
La stima dell’OMS, secondo la quale
una percentuale della spesa sanitaria
compresa tra il 20% e il 40% rappresenterebbe uno spreco causato da
un utilizzo inefficiente delle risorse
(WHO 2010), appare molto verosimile
anche per l’Italia.
In molti settori è possibile evidenziare
un sovra utilizzo di risorse, che
emerge anche dal confronto dell’Italia
con gli altri paesi sviluppati dell’area
OCSE: si citano di seguito alcuni
esempi, non certamente esaustivi.
Uno di questi settori, citato anche
dalla sintetica relazione OCSE 2011
sul nostro paese, è rappresentato
dalle tecnologie medicali, ad esempio
in radiologia. Il numero di apparecchiature di RMN (Risonanza Magne-
tica Nucleare) e TAC (Tomografia Assiale Computerizzata), aumentato
negli ultimi anni in tutti i Paesi sviluppati, nel nostro presenta nel 2010 un
rapporto rispetto al numero di abitanti
tra i più alti xii: 22,4 RMN e 31,6 TAC
per milione di abitanti, entrambi molto
al di sopra della media OCSE (rispettivamente 12,5 e 22,6), vicini ai limiti
superiori rappresentati da USA e
Grecia. E anche le stime sul numero
di esami effettuati ci pone ai primi
posti tra i paesi OCSE.
Gli stessi radiologi, anche nella consapevolezza dei danni conseguenti
ad un’eccessiva esposizione alle radiazioni ionizzanti, si stanno interrogando
sull’appropriatezza degli esami radiologici che eseguono: sono davvero tutti
necessari?
Un recente studio eseguito da alcuni
di essi xiii in Italia su prestazioni radio-
logiche ambulatoriali ha dimostrato
l’appropriatezza solamente del 56%
di queste. Questo vuol dire che il
44% delle prestazioni radiologiche
ambulatoriali prese in esame poteva
essere evitato senza recare alcun
danno al paziente.
L’utilizzo molto più alto in Italia rispetto agli altri Paesi di tecnologie
complesse in cardiologia, come gli
impianti di pace-maker cardiaci con
funzione resincronizzante e di defibrillatori per migliorare la funzione cardiaca e risolvere aritmie maligne xiv,
dà adito a qualche dubbio sulla loro
reale indicazione clinica.
Un altro esempio eclatante dell’eccessivo e inappropriato ricorso a prestazioni sanitarie è rappresentato dal
numero di parti eseguiti con cesareo: il loro rapporto rispetto al numero totale di parti (quasi 40%) è in
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.55 Pagina 39
Italia tra i più alti nel mondo xv. E,
come quasi sempre avviene, emergono evidenti disparità tra le regioni
italiane, con molte di esse al di sotto
del 30% mentre la Campania supera
il 60% xvi; la percentuale di parti cesarei è inoltre molto più alta nel settore della sanità privata rispetto a
quella pubblica.
Infine il consumo procapite di antibiotici è in Italia uno dei più alti tra i
Paesi OCSE, anche in questo caso
poco inferiore a quello della Grecia xvii, con evidenti disomogeneità tra le
Regioni italiane xviii.
Il progetto di
Slow Medicine
Se la riduzione di prestazioni inappropriate, che rappresentano uno
spreco di risorse e non offrono benefici tangibili ai pazienti ma piuttosto
maggiori rischi, costituisce sempre
un preciso imperativo etico, tanto più
pressante appare in questo momento di crisi economica che in Italia
mette a rischio la sostenibilità del servizio sanitario nazionale e la tutela
della salute, e accentua in maniera allarmante le disuguaglianze tra i cittadini. Per evitare che vengano imposti
alla spesa sanitaria iniqui tagli lineari
è necessario che i professionisti e le
società scientifiche si assumano la
responsabilità di indicare quali risparmi si possono ottenere riducendo prestazioni inutili, ridondanti e
inefficaci.
Slow Medicine intende pertanto lanciare in Italia il progetto “FARE DI
PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”, nella convinzione che, come
è avvenuto negli Stati Uniti, la spinta
all’utilizzo appropriato e senza sprechi delle risorse disponibili non possa
che partire da una precisa assunzione di responsabilità da parte dei
professionisti della salute e in primo
luogo da parte dei medici.
Già negli anni ’90 Sandro Spinsanti xix
scriveva:
“La buona medicina ci appare il frutto di
una contrattazione molteplice che deve
tener conto di tre diversi parametri: l’indicazione clinica (il bene del paziente),
le preferenze ed i valori soggettivi del
paziente ed infine l’appropriatezza sociale. Alle due dimensioni finora considerate, oggi dobbiamo infatti aggiun-
gerne una terza: l’appropriatezza sociale degli interventi sanitari, in una prospettiva di uso ottimale di risorse
limitate, solidarietà con i più fragili ed
equità.
L’assistenza sanitaria, dovendo conciliare nelle sue scelte esigenze diverse e talvolta contrastanti, senza
minimamente rinunciare alle esigenze
della scienza, ci appare oggi più che
mai un’arte. L’ideale medico dell’epoca postmoderna è una leadership morale”.
Il progetto che Slow Medicine prospetta segue quella che era stata la
proposta di Howard Brody nel 2010
sul New Engl and Journal of Medicine
e che ha preso forma negli USA con
Choosing Wisely.
L’individuazione da parte dei professionisti di una lista di test diagnostici
e trattamenti dei quali non è dimostrato il beneficio per molti pazienti e
che a volte possono procurare più
danno che beneficio, oltre a rappresentare un concreto passo verso un
utilizzo più appropriato delle risorse,
lancia all’opinione pubblica il forte
messaggio che in sanità a volte è
meglio fare meno, e che non sempre
il medico che prescrive più esami e
prestazioni è il medico migliore.
Nel dettaglio, ogni società scientifica/associazione di professionisti che
aderisce al progetto individuerà una
lista di cinque test diagnostici o
trattamenti, ovviamente a partire da
quelli già indicati negli USA, che in
Italia:
– sono effettuati molto comunemente
– non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali
categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti
– possono al contrario esporre i
pazienti a rischi
– hanno un alto costo complessivo
In accordo con Brody, Slow Medicine
suggerisce ad ogni società scientifica/associazione di professionisti di
costituire per questo obiettivo un
gruppo di studio di alto livello che
includa “professionisti con competenze specifiche in epidemiologia clinica, biostatistica, politica sanitaria e
medicina basata sulle prove scientifiche (EBM)”.
Una volta raggiunto l’accordo sulla
lista di cinque test diagnostici o trattamenti, ogni società scientifica /associazione di professionisti metterà a
punto un piano di implementazione e
di formazione dei propri membri, per
dissuaderli dall’utilizzo di quel test o
trattamento per determinate categorie di pazienti.
Slow Medicine favorirà gli scambi di
informazioni tra le diverse società
39
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scientifiche/associazioni di professionisti e tra queste e associazioni di cittadini; inoltre provvederà a diffondere
presso l’opinione pubblica sia il progetto statunitense e le 45 pratiche già
individuate da Choosing Wisely, con
le relative indicazioni pratiche mirate
ai cittadini xx, sia puntuali informazioni
sull’evoluzione del progetto in Italia e
sulle società scientifiche e associazioni aderenti al progetto.
Dato che la relazione tra medici e pazienti e il rapporto di fiducia che ne è
alla base riveste un’importanza fondamentale ai fini di una maggiore appropriatezza, Slow Medicine supporterà i
professionisti nel loro rapporto con il
paziente con vari mezzi, compresi
quelli audiovisivi come in USA.
In conclusione il progetto “FARE DI
PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”
rappresenta una scommessa, del
tutto in linea con la dimostrazione di
John Øvretveit di qualche anno fa secondo la quale nel sistema sanitario
la qualità non aumenta i costi ma anzi
li riduce xxi: la scommessa che attraverso il coinvolgimento dei professionisti sia possibile anche in Italia
ridurre gli alti costi del servizio sanitario non attraverso tagli lineari, che ne
mettono a serio rischio la sopravvivenza e accentuano ulteriormente le
disuguaglianze tra i cittadini, ma intervenendo sulle cause più eclatanti
di spreco nello stesso interesse dei
pazienti.
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10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.55 Pagina 41
Antonio Panti
E.B.M.,
EVIDENZE BASATE SULLA MAGISTRATURA
Giustizia e Medicina debbono collaborare; tutela della salute e tutela del diritto sono aspetti della stessa civiltà.
Tuttavia qualcosa lascia perplessi.
Circa il 95% dei medici rinviati a giudizio sono assolti. Quindi i giudici sballano quasi tutte le loro “diagnosi”. Che
succederebbe al medico che dimostrasse ugual fallacia? Inoltre è eccezionale la concordanza nei tre gradi di
giudizio. E la certezza del diritto? Si
leggono ordinanze di custodia cautelare al termine di lunghissime indagini,
per fatti accaduti anche un decennio
prima. Pericolo di reiterare il reato? Di
inquinarle prove? Perché non si va subito a giudizio? Che invece si svolge
quasi sempre a prescrizione avvenuta.
Sembra che giornalisti, avvocati, giudici, politici ed altri ancora, siano contagiati dal morbo dell’esibizionismo,
dello scandalismo, dell’onnipotenza.
E intanto le assicurazioni giocano al
rialzo. Annunciano il ritiro dal mercato,
sdegnate quali ritrose verginelle, mentre chiedono 12.000 € di premio agli
ostetrici. E non è il più alto. Il Ministro
tenta qualche timido rimedio senza
grandi risultati. E si torna alla Magistratura. La vita non ha prezzo, è vero, ma
la società ha un limite di spesa. Allora
certi risarcimenti, magari giusti, non
sono equi perché finiscono col gravare
sulla collettività intera. Quanto siamo
disposti a spendere per la medicina difensiva? O per la rinuncia alla prestazione? Su “Classe Medica” mi ha
colpito una battuta: “no ostetrici no
parti”.
Non è facile fare il medico: la vetustà
delle norme e le molteplici interpretazioni
giurisprudenziali sulla responsabilità medica hanno spinto la Cassazione a pro-
nunce contraddittorie talché si sta delineando una sorta di “medicina dell’obbedienza giurisprudenziale”, come
scrive un intelligente magistrato, Mauro
Bilancetti. È chiaro che i medici debbono seguire regole e vincoli, è chiaro
che solo il consenso informato rende
lecito l’atto medico, ma occorrerà ben
definire i limiti ragionevoli di un rischio
consentito, insito nella variabilità biologica (l’uomo è l’oggetto delle cure dei
medici), oltre che per la banale constatazione che “to herr is human”. E quale
è il rischio accettabile per lo stesso medico nell’esercizio della professione?
Recentemente la Cassazione è ritornata sul tema delle linee guida, cioè
delle regole dell’arte medica, sulla
quale esistono sentenze assai chiare
della Corte Costituzionale: “ottenuto il
consenso informato, solo il medico sa
quel che è appropriato per il paziente
nei limiti delle conoscenze scientifiche”.
Attenti allora a non inventare l’ombrello.
Un medico è stato condannato per
colpa; tra l’altro per non aver seguito
le linee guida di una delle maggiori società scientifiche che, ove seguite,
avrebbero evitato il fatale rischio al paziente. Assolto in Appello, la Cassazione lo condanna dedicando pagine
intere per esprimere un concetto: le
linee guida sono importanti ma non
determinanti, debbono essere predisposte da società scientifiche consolidate, non possono essere soltanto
attente alla spesa. Il giudice comunque
valuterà il caso, e il medico non potrà
accampare scusanti.
Le linee guida sono “raccomandazioni”
che indirizzano le scelte del medico e
del paziente verso le soluzioni più appropriate senza mai limitare l’indipendenza di giudizio del medico. E allora
perché dare l’impressione che la medicina sia una sorta di caos in cui solo
il giudice può attribuire meriti o colpe?
La Suprema Corte fa un brevissimo
cenno alla questione del rischio consentito. Il giudice, con l’aiuto degli
esperti, deciderà nel singolo caso sul
punto di equilibrio tra lecito e illecito, tra
rischi possibili e benefici attesi. A quali
condizioni il rischio può essere accettato? La Corte si pone il problema ma
non dà risposta.
È arduo trovare la linea di demarcazione in questa enorme zona grigia, altresì è spiacevole rischiare l’aleatorietà
del giudizio penale. Il meccanismo
dell’RCA può essere d’aiuto. Entro limiti stabiliti dalla legge si paga il danno,
la conciliazione è obbligatoria, si crea
un fondo di garanzia e un tetto massimo ai risarcimenti. Resta però il problema di un rapporto controverso con
la magistratura che esprime la discrasia tra realtà sociale, evoluzione della
medicina e affanno del diritto. Ne soffrono tutti, medici e cittadini. A quando
una buona legge?
41
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.55 Pagina 42
Chiarimenti in materia di
numerazione delle fatture
COMUNICAZIONE N. 4
DELLA FNOMCeO
La legge di stabilità 2013 prevede che
le fatture applicabili alle operazioni effettuate a partire dal 1 gennaio 2013
abbiano un numero progressivo che le
identifichi in modo univoco.
L'Agenzia delle Entrate chiarisce che
la tipologia di numerazione progressiva può essere adottata secondo
due modalità. La prima consiste nell'adozione di una numerazione progressiva per tutte le fatture senza il
successivo azzeramento previsto alla
fine di ciascun anno solare. In questo
caso, a titolo esemplificativo, se
l’ultima fattura emessa in data
31/12/2012 fosse la n. 160, la prima
fattura emessa nel 2013 riporterebbe
il n. 161.
La seconda prevede invece l'adozione della "tradizionale" numerazione progressiva, con azzeramento
all'inizio di ciascun anno solare, individuando unicamente la fattura con
l'anno di emissione della stessa. In
tale ipotesi la prima fattura emessa
nel nuovo anno sarà la n. 1/2013 oppure 2013/1 con azzeramento a partire dal 1° gennaio 2014, data a
partire dalla quale sarà ripresa la numerazione n. 1/2014.
È importante verificare sempre che i
numeri progressivi, così come sopra
attribuiti, siano trascritti nel registro
delle fatture. L'articolo 23 del DPR
633/72 e s.m.i., infatti, prevede
espressamente che siano indicati nel
registro, per ciascuna fattura, "il numero progressivo e la data di emissione di essa, .....omissis...."
Tutti i medici e gli odontoiatri sono
quindi tenuti per la corretta fatturazione delle loro prestazioni a tenere in considerazione quanto
sopra esposto e delineato dall'Agenzia delle Entrate.
Per ulteriori informazioni:
Risoluzione n.1/E Agenzia delle Entrate
http://www.agenziaentrate.gov.it/wps/
wcm/connect/946fcc804e2232bf823
3d3e43e65c608/risoluzione+1e.pdf?
MOD=AJPERES&amp;CACHEID=94
6fcc804e2232bf8233d3e43e65c608
COMUNICAZIONE N. 5
AI PRESIDENTI DEGLI ORDINI PROVINCIALI DEI
MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
AI PRESIDENTI DELLE COMMISSIONI
PER GLI ISCRITTI ALL'ALBO DEGLI ODONTOIATRI
OGGETTO:
APPLICAZIONE DELL'IMPOSTA DI BOLLO –
ISTANZE RIVOLTE AGLI ORDINI TENDENTI AD OTTENERE
L'EMANAZIONE DI UN PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO
O IL RILASCIO DI CERTIFICATI, ESTRATTI, COPI E SIMILI.
Cari Presidenti,
a seguito di richieste di alcuni Ordini provinciali in ordine al campo di applicazione dell'imposta di bollo specificatamente sui
certificati di iscrizione, si ritiene opportuno
precisare quanto segue.
L'art. 3, comma 1, della tariffa - Parte prima
- Allegato A del DPR 642/72 e successive
modificazioni e integrazioni recante "Disciplina dell'imposta di bollo" prevede con riferimento agli enti pubblici che tutti gli atti
inerenti alla tenuta di pubblici registri,
42
tendenti ad ottenere l'emanazione di un
provvedimento amministrativo o il rilascio di certificati, estratti, copie e simili
siano soggetti ad imposta di bollo di
euro 14,62.
All'uopo a rafforzare quanto suesposto si ritiene utile allegare un parere del Ministero dell'Economia del 5 settembre 2012 trasmesso
al Consiglio Nazionale degli Ingegneri inerente
al caso di specie (All. n. 1). Il Ministero dell'Economia ha convenuto che "in as-
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.56 Pagina 43
senza di una puntuale norma di esenzione, le istanze formulate ad un ente
pubblico, quale l'Ordine degli Ingegneri,
tendenti ad ottenere l'emanazione di un
provvedimento amministrativo o il rilascio di certificati, estratti, copie e simili
sono da assoggettare all'imposta di
bollo, secondo le prescrizioni recate dal
richiamato articolo 3 della Tariffa".
Orbene si rileva che, considerato il suddetto parere e la norma di cui all'art. 3,
comma 1, della tariffa-Parte.
Prima Allegato A del DPR 642/72 citata
in premessa, si può ritenere che tutte le
istanze di provvedimento richieste agli
Ordini provinciali, quali ad esempio le
domande di iscrizione, trasferimenti,
cancellazione, iscrizioni ad elenchi vari,
siano soggette ad imposta di bollo di
14,62 euro.
Pertanto, in ordine al rilascio di certificati di
iscrizione da presentare ad un Ente privato,
si sottolinea che debbono essere rilasciati in bollo e non possono essere utilizzati nei rapporti con le pubbliche
amministrazioni o i gestori di pubblici
servizi. Ai fini della eventuale esenzione al
momento della richiesta dovrà essere dichiarato l'uso che, qualora risulti ammissibile, sarà riportato nella certificazione. I
certificati possono essere rilasciati in esenzione dall'imposta di bollo per i casi elencati
nel D.P.R. 642/72 Tab. All. B o previsti da
altre norme speciali. Il medico e l'odontoiatra
richiedente il certificato, in questo caso, ha
l'obbligo di citare l'uso e la norma che
esenta dall'imposta di bollo che deve essere
citata obbligatoriamente sul certificato rilasciato. In alcuni casi potrebbe accadere che
siano richiesti certificati in carta libera, ma,
qualora non venga citata la norma in base
alla quale il certificato richiesto sia esente dal
bollo, l'Amministrazione non potrà aderire a
tale richiesta senza incorrere nel relativo apparato sanzionatorio.
Si rileva infatti che l’art. 31 del DPR 642/72
prevede che gli atti e i documenti soggetti a
bollo, per i quali l'imposta dovuta non sia
stata assolta o sia stata assolta in misura insufficiente, debbono essere sempre regolarizzati mediante il pagamento dell'imposta
non corrisposta o del supplemento di essa
nella misura vigente al momento dell'accertamento della violazione".
Si evidenzia che il DPR 642/72 prevede delle
sanzioni amministrative per i soggetti (funzionari
e dipendenti delle pubbliche amministrazioni)
che tenuti a specifici adempimenti in materia di
imposta di bollo non li facciano rispettare.
Si sottolinea inoltre che, vista la normativa in materia di decertificazione di cui
all'art. 15, comma 1, della legge 183 (11
(V. Comunicazione n. 2 dei 3 gennaio
2012, n. 39 del 7 giugno 2012 n. 67 del 14
settembre 2012), i certificati non possono essere utilizzati nei rapporti con le
pubbliche amministrazioni e i gestori di
pubblici servizi, ma possono essere prodotti solo ai soggetti privati. Nei rapporti
con gli organi della pubblica amministrazione
e i gestori di pubblici servizi i certificati sono
sostituiti dalle dichiarazioni di cui agli artt. 46
e 47 del DPR 445/2000.
L'art. 43, comma 1, del DPR 445/2000 come
modificato dall'art. 15, comma 1, lett. c), della
Legge 183/11 prevede che "le amministrazioni
pubbliche e i gestori di pubblici servizi sono tenuti ad acquisire d'ufficio le informazioni oggetto delle dichiarazioni sostitutive di cui agli
articoli 46 e 47, nonché tutti i dati e i documenti
che siano in possesso delle pubbliche amministrazioni, previa indicazione da parte dell'interessato degli elementi indispensabili per il
reperimento delle informazioni o dei dati richiesti, ovvero ad accettare la dichiarazione sostitutiva prodotta dall'interessato".
Pertanto, allorquando su richiesta di medici o
odontoiatri l'Ordine scrivente rilascerà certificati di iscrizione, dovrà apporvi a pena di nullità la dicitura "Il presente certificato non può
essere prodotto agli organi della pubblica amministrazione o ai privati gestori di pubblici
servizi" (Art. 40, comma 2, DPR 445/2000,
come modificato dall'ari. 15 della Legge
183/2011).
Gli Ordini provinciali, dunque, dovrebbero attenersi alla normativa sopra richiamata e non
dovrebbero rilasciare e accettare certificazioni
ove dirette o provenienti da altre Pubbliche
Amministrazioni.
Cordiali saluti
Il Presidente
Amedeo Bianco
43
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.56 Pagina 44
Applicazione imposta di bollo su rilascio
certificati di iscrizione e altre istanze
ULTERIORI CHIARIMENTI
IN MERITO A RILASCIO CERTIFICATI
COMUNICAZIONE FNOMCeO DEL 7/03/2013
Tutti i certificati da utilizzare all'estero si
rilaciano in bollo. Con riferimento al
certificato di good standing si evidenzia
che esso, come tutte le certificazioni,
è assoggettato all'imposta di bolla, con
esclusione dei casi di esenzione previsti dal D.P.R. 642/1972 e da alcune
Leggi speciali.
Come già più volte chiarito, la normativa in materia di decertificazione prevede che nei rapporti con gli organi
delle Pubbliche Amministrazioni e i gestori di pubblici servizi, i certificati sono
SEMPRE sostituiti dalle dichiarazioni
sostitutive di certificazione o dall'atto di
notorietà. Conseguentemente a far
data dal 1 gennaio 2012 le Amministrazioni pubbliche (Ordini Professionali) e i gestori di pubblici servizi NON
possono accettarli nè richiederli, tanto
più in quanto tali comportamenti integrano, per espressa previsione, violazione dei doveri d'ufficio ai sensi della
nuova formulazione dell'art. 74,
comma 2, lettera a) del decreto del
Presidente della Repubblica n.445 del
2000. Pertanto gli Organi della P.A. e i
gestori di pubblici servizi sono tenuti ad
44
acquisire d'ufficio le dichiarazioni contenute nelle dichiarazioni sostitutive di
cui agli artt. 46 e 47. Inoltre, la mancata
risposta alla richiesta di controllo sulle
autocertificazioni entro trenta giorni costituisce violazione dei doveri d'ufficio
e viene presa in considerazione ai fini
della misurazione e della valutazione
della performance individuale dei dipendenti pubblici responsabili dell'omissione. Di conseguenza gli Ordini
provinciali NON potranno rilasciare alle
Pubbliche amministrazioni e ai gestori
di pubblici servizi certificati in carta libera.
I privati possono accettare le dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di atto
di nototrietà, ma non ne hanno un obbligo. Ciò detto tutti i certificati rilasciati
dagli Ordini a soggetti privati sono oggetto di imposta di bollo, salvo i relativi
casi di esenzione previsti dal DPR
642/72 e da alcune leggi speciali.
I Certificati che vengono rilasciati
dalla Pubblica Amministrazione
(come gli Ordini dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri) in ordine a stati, qualità
personali e fatti sono validi esclusi-
vamente nei rapporti privati, in
quanto dal 1 gennaio 2012 entrando
in vigore le nuove normative, non possono essere più richiesti dagli esercizi
pubblici che hanno l’obbligo di "acquisire d’ufficio" le informazioni oggetto
delle dichiarazioni sostitutive e dell’atto
di notorietà, nonchè tutti i dati e i documenti di interesse, e ad effettuare i
dovuti controlli e corrispondenze.
Tali certificazioni, continuano ad essere
rilasciate dalla P.A. su richiesta del cittadino per fini privati, ma sono assoggettate al pagamento dell’imposta di
bollo, pari ad € 14,62 e dei diritti di
segreteria, per ciascun certificato ad
esclusione degli usi indicati nel Decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 642.
PERTANTO, IN ORDINE AL RILASCIO DI CERTIFICATI DI ISCRIZIONE DA PRESENTARE AD UN
ENTE PRIVATO (ASSICURAZIONI,
ECC.) SI SOTTOLINEA CHE DEBBONO ESSERE RILASCIATI IN
BOLLO E NON POSSONO ESSERE UTILIZZATI NEI RAPPORTI
CON LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI O I GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI. AI FINI DELLA
EVENTUALE ESENZIONE AL MOMENTO DELLA RICHIESTA DOVRÀ
ESSERE DICHIARATO L'USO CHE,
QUALORA RISULTI AMMISSIBILE,
SARÀ RIPORTATO NELLA CERTIFICAZIONE.
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I valori dei giovani medici: una ricerca del
Coordinatore dell’Osservatorio FNOMCeO
a cura dell'Ufficio Stampa FNOMCeO
Sarà pubblicata sul numero di febbraio
di North American Journal of Medical
Science, la rivista medica internazionale on line che valuta gli articoli con il
meccanismo della peer review (esperti
che valutano altri esperti), un’importante Ricerca dell’Università di Padova
sui valori dei giovani medici.
Primo firmatario dello Studio – che sarà
citato anche dalla banca dati Pubmed
- è il co-coordinatore dell’Osservatorio
Giovani della FNOMCeO, Domenico
Montemurro. Tra i responsabili, anche
Maurizio Benato, vicepresidente della
Federazione, in qualità di presidente
dell’Ordine dei Medici di Padova.
Ma quali sono i valori relativi alla pratica
professionale più sentiti dai giovani medici? E quali le abilità professionali che
essi ritengono fondamentali? Ancora:
tali competenze sono efficacemente
impartite durante il percorso di studi?
Per scoprirlo, il team di ricerca ha somministrato a 423 studenti di Medicina
un questionario di sette domande, riferito a un elenco di 13 valori e competenze professionali: l’Altruismo, il
Rispetto del paziente, la Sensibilità alle
differenze di genere e culturali, la capacità di assumersi Responsabilità, il
mantenimento del Segreto professionale, la Comunicazione e il coinvolgimento del paziente nel processo
decisionale (Consenso informato), l’Integrità, l’Empatia, il senso del Dovere,
le Competenze mediche in senso
stretto, il considerare come priorità assoluta il bene del paziente, le attitudini
introspettive e di Autoanalisi, la propensione all’Aggiornamento.
Il campione, composto da 254 femmine e 169 maschi, è stato scelto tra
gli studenti del primo, del quarto e del
quinto anno, per vedere se e come
cambiassero – col progredire del percorso di formazione – le conoscenze e
l’importanza data a ciascuno “skill”.
Ebbene: in cima alla “graduatoria”
sono risultati, per la maggioranza degli
intervistati, il Rispetto per il paziente,
l’Affidabilità, intesa come attitudine
ad assumersi le proprie responsabilità, e le Competenze più strettamente professionali. I valori considerati
meno importanti sono stati invece la
Consapevolezza di sé, la Capacità
di gestire il conflitto d’interessi e l’Empatia.
La scala di valori cambia con l’età: gli
studenti degli ultimi anni di corso – che
hanno già qualche esperienza clinica –
attribuiscono maggiore importanza a
quei principi che contribuiscono a
creare e rafforzare la Relazione di fiducia tra il Medico e il suo paziente.
Le differenze di genere, invece, emergono nella maggiore importanza attribuita dalle studentesse a valori come
l’Altruismo, il Rispetto, la Sensibilità, la
Comunicazione.
Tutti gli studenti sono saldamente consapevoli del significato e dell’impor-
tanza di queste competenze “non tecniche” e le considerano fondamentali
per la loro formazione e per la loro futura professionalità.
“I valori che emergono da questa ricerca – spiega Domenico Montemurro
– e cioè l’altruismo, lo sviluppo di
nuove competenze professionali per la
Qualità delle cure, il Senso del dovere,
il Rispetto della persona, sono argomenti chiave della nuova medicina incentrata sul paziente”.
“In quest’ottica – continua – l’attenzione
del medico non è più focalizzata sulla
malattia, ma sul malato come persona.
Con un approccio siffatto diventano imprescindibili competenze come l’Empatia, l’Altruismo, la Sensibilità per le
diversità, la capacità di creare Fiducia,
valori fondanti dell’Alleanza terapeutica
e della relazione di cura”.
Competenze, queste - è quanto emerge dalla ricerca stessa - ancora poco
presenti nei percorsi di formazione.
“Gli studenti chiedono all’Università un
percorso educazionale a più ampio
raggio – conferma Montemurro – che
preveda anche l’insegnamento di questi skills, che oggi vengono invece per
lo più appresi “sul campo”, con la pratica clinica”.
Per questo, l’Università di Padova ha
recentemente inserito nel percorso di
studi della Facoltà di Medicina nuovi
corsi su aspetti “umanistici”, come la
Comunicazione medico-paziente.
45
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Prot. n. 9599
Roma, 5.12.12
AI PRESIDENTI
DEGLI ORDINI DEI MEDICI
OGGETTO:
L'IRAP nell’attività medica; la giurisprudenza e le novità che
potrebbero derivare dalla approvazione del disegno di legge di
stabilità 2013 e del disegno di legge recante la delega fiscale.
Cari Presidenti,
con la presente nota si vuole cercare di delineare
il campo di applicazione dell'IRAP relativamente
all'attività medica, che è stato in questi anni controverso e di difficile applicazione e continua a
destare qualche perplessità interpretativa.
Si sottolinea comunque che non vi è alcun dubbio che la valutazione della assoggettabilità all'IRAP del reddito dei professionisti e in
particolare dei medici necessiti di una distinzione
caso per caso.
Si dovrà innanzitutto chiarire in prima analisi
cosa si intenda per autonoma organizzazione a
cui è direttamente riconducibile il presupposto
impositivo dell' IRAP. In seconda analisi si dovrà
verificarne il campo di applicazione e specificatamente se il presupposto impositivo trovi applicazione solo ai medici titolari di studio o
partecipanti a studi associati o anche ai medici
che percepiscano un compenso per le attività
svolte all'interno di strutture da altri organizzate.
È bene subito chiarire che l'assoggettamento
all'Irap si fonda su due cardini principali: lo svolgimento abituale di un'attività autonoma diretta
allo scambio di beni e servizi, purché organizzata, ed in secondo luogo la sussistenza di
un'autonoma organizzazione. L'autonoma
organizzazione consiste di fatto nell'esistenza di
investimenti di capitale e lavoro con apporto di
prestazioni di terzi (dipendenti o collaboratori)
che sotto il diretto coordinamento dell'imprenditore o del professionista consentono di raggiungere un incremento di fatturato rispetto a
quanto riuscirebbe a raggiungere l'imprenditore
o il professionista da solo.
In particolare si rileva che la Corte Suprema di
Cassazione - Sezione Sesta Civile - con Sentenza n. 5320 del 3 aprile 2012 è tornata ad
46
esprimersi sul concetto di autonoma organizzazione e correlativamente sui limiti al rimborso IRAP, ribadendo che 'in tema di IRAP
l'esercizio per professione abituale, ancorché non esclusiva, di attività di lavoro autonomo
diversa dall'impresa commerciale costituisce,
secondo l'interpretazione costituzionalmente
orientata fornita dalla Corte costituzionale con
la sentenza n. 156 del 2001, presupposto
dell'imposta soltanto qualora si tratti di attività autonomamente organizzata. Il requisito dell'autonoma organizzazione, il cui
accertamento spetta al giudice di merito ed è
insindacabile in sede di legittimità se congruamente motivato, ricorre quando il contribuente che eserciti attività di lavoro
autonomo: a) sia, sotto qualsiasi forma, il
responsabile dell'organizzazione, e non sia
quindi inserito in strutture organizzative riferibili
ad altrui responsabilità ed interesse; b) impieghi beni strumentali eccedenti le quantità
che, secondo l"id quod plerumque accidit,
costituiscono nell'attualità il minimo indispensabile per l'esercizio dell'attività
anche in assenza di organizzazione, oppure si avvalga in modo non occasionale
di lavoro altrui. Costituisce onere del contribuente che chieda il rimborso dell'imposta asseritamente non dovuta dare la
prova dell'assenza delle predette condizioni".
Pertanto il presupposto impositivo dell'IRAP troverebbe applicazione solamente
al titolare dello studio medico o al partecipante allo studio associato quando sia
presente il presupposto dell'autonoma organizzazione dell'attività professionale
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.57 Pagina 47
come definito dalla sentenza della Corte
Suprema di Cassazione n. 5320/12 sopraccitata e quindi tutte le volte nelle quali il
medico si trovi nelle seguenti condizioni:
1) Sia il titolare dello studio professionale
o meglio il responsabile dell'organizzazione o partecipante allo studio associato;
2) Si avvalga in modo non occasionale del
lavoro di terzi (collaboratori e dipendenti);
3) Si avvalga di beni strumentali significativi (impianti, mobilio ecc).
La Corte di Cassazione ha inoltre chiarito con
sentenza n. 9692 del 2012 che non sono soggetti ad IRAP i proventi che un lavoratore autonomo percepisca come compenso per le
attività svolte all'interno di una struttura da altri
organizzata.
Pertanto sulla base di tale orientamento
giurisprudenziale si dovrebbe ritenere che
i medici collaboratori che prestano la propria attività in strutture sanitarie gestite da
terzi siano esenti dall'IRAP.
Si rileva invece che l'esercizio in forma associata dell'attività medica rientra tra i casi per i
quali l'orientamento consolidato della Corte
Suprema di Cassazione ritiene che "l'automa
organizzazione" sia sempre sussistente sulla
base della considerazione che la struttura dello
studio associato rechi fisiologicamente vantaggi di tipo organizzativo al professionista. La
Corte Suprema di Cassazione ha sancito che
gli elementi costitutivi dell'organizzazione di cui
fruisce il professionista inserito nello studio associato siano sempre sufficienti a far presumere un incremento della sua capacità
produttiva. Ciò non toglie che il professionista
associato al fine di essere esonerato dal pagamento dell'imposta potrebbe cercare di dimostrare, fornendo idonee prove, il difetto
dell'autonoma organizzazione e dei relativi vantaggi presunti.
In questo quadro si inserisce l'attività parlamentare di questi giorni che ha visto l'approvazione di due emendamenti (All. n. 1) in
materia di IRAP all'interno del disegno di legge
di stabilità e del disegno di legge recante la delega fiscale.
Per quanto concerne la Legge di stabilità 2013,
approvata in prima lettura dalla Camera dei Deputati, si prevede che a decorrere dall'anno
2014 sia istituito un fondo finalizzato ad escludere dall'ambito di applicazione dell'IRAP le persone fisiche che svolgano una attività di impresa
o di lavoro autonomo a fronte di due requisiti:
– Il mancato impiego di lavoratori dipendenti o
assimilati a questi;
– L'impiego anche mediante locazione di beni
strumentali il cui ammontare massimo sia determinato con decreto del Ministero dell'Economia e Finanze.
La novità è di particolare rilevanza perché
l'esclusione dei professionisti dall'IRAP viene di
fatto definita con il decreto sopraccitato che determinerà il valore dei beni strumentali che
danno diritto all'esenzione.
È bene però chiarire che tale normativa, se pur
approvata definitivamente, non entrerà in vigore
nel breve termine e bisognerà peraltro verificare
quali siano gli effetti pratici di tali modifiche.
Si rileva comunque che, allo stato attuale, in attesa della nuova normativa, qualora il medico
professionista ritenga di rientrare nelle condizioni
di esenzione al presupposto impositivo dell'IRAP e quindi ritenga di non effettuare il relativo
versamento, l'onere della prova che I'IRAP sia
dovuta spetterà all'Agenzia dell'Entrate che
dovrà dimostrare che il medico si avvale di autonoma organizzazione.
Ciò detto, considerata la delicatezza della materia che ha un carattere di generalità e visti i relativi dubbi interpretativi della stessa, sarebbe
opportuno verificare caso per caso le varie situazioni operative, eventualmente con l'ausilio
di consulenti fiscali, onde evitate possibili sanzioni.
Infine l'art. 4, comma 2, del disegno di legge
concernente 'Delega al Governo recante disposizioni per un sistema fiscale più equo, trasparente e orientato alla crescita" - Atto Senato
3519-A, già approvato in prima lettura dalla Camera dei Deputati, prevede che nell'ambito dell'esercizio della delega fiscale venga affidato al
Governo il compito di chiarire la definizione di
autonoma organizzazione, adeguandola ai più
consolidati principi desumibili dalla fonte giurisprudenziale, ai fini dell'assoggettabilità dei professionisti e dei piccoli imprenditori all'IRAP (All.
n. 2).
Cordiali saluti
Amedeo Bianco
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ALLEGATO 1
Senato della Repubblica - XVI Legislatura - Disegni di Legge e Relazioni - Documenti
Atti parlamentari - N. 3584
… omissis …
28. Nello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze è
istituito, a decorrere dal 2014, un
fondo finalizzato ad escludere dall'ambito di applicazione dell'imposta
regionale sulle attività produttive, di
cui al decreto legislativo 15 dicembre
1997, n. 446, le persone fisiche esercenti le attività commerciali indicate
all'articolo 55 del testo unico delle imposte sui redditi, di cui al decreto del
Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986, n. 917, e successive
modificazioni, ovvero arti e professioni, che non si avvalgono di lavoratori dipendenti o assimilati e che
impiegano, anche mediante locazione, beni strumentali il cui ammontare massimo è determinato con
decreto del Ministro dell'economia e
delle finanze adottato previo parere
conforme delle Commissioni parlamentari competenti per i profili finanziari, che si esprimono entro trenta
giorni dalla data di trasmissione del
relativo schema. La dotazione annua
del predetto fondo è di 248 milioni di
euro per l'anno 2014 e di 292 milioni
di euro a decorrere dall'anno 2015.
29. Ai fini dell'applicazione delle aliquote ridotte previste al punto 5 della
tabella A allegata al testo unico delle
disposizioni legislative concernenti le
imposte sulla produzione e sui consumi e relative sanzioni penali e
amministrative, di cui al decreto legislativo 26 ottobre 1995, n. 504, e
successive modificazioni, le regioni
utilizzano i dati desunti dal Sistema informativo agricolo nazionale. L'estensione dei terreni dichiarata dai
richiedenti le aliquote ridotte di cui al
primo periodo non può essere supe-
48
riore a quella indicata nel fascicolo
aziendale di cui all'articolo 13 del decreto legislativo 29 marzo 2004, n.
99, e all'articolo 25, comma 2, del
decreto-legge 9 febbraio 2012, n. 5,
convertito, con modificazioni, dalla
legge 4 aprile 2012, n. 35.
c)
30. A decorrere dal 1° gennaio 2014,
i consumi medi standardizzati di gasolio da ammettere all'impiego agevolato di cui al decreto del Ministro
delle politiche agricole e forestali 26
febbraio 2002, recante «Determinazione dei consumi medi dei prodotti
petroliferi impiegati in lavori agricoli,
orticoli, in allevamento, nella silvicoltura e piscicoltura e nelle coltivazioni
sotto serra ai fini dell'applicazione
delle aliquote ridotte o dell'esenzione
dell'accisa», pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 67 del 20 marzo 2002,
sono ridotti del 5 per cento. Limitatamente all'anno 2013 i consumi medi
standardizzati di cui al periodo precedente sono ridotti del 10 per cento.
d)
e)
f)
31. All'articolo 19 del decreto-legge 6
dicembre 2011, n. 201, convertito,
con modificazioni, dalla legge 22 dicembre 2011, n. 214, e successive
modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni:
a) al comma 13, le parole: «dal 2011»
sono sostituite dalle seguenti: «dal
2012»;
b) al comma 15-bis:
1) le parole: «Per i soggetti che
prestano lavoro all'estero per lo
Stato italiano, per una sua suddivisione politica o amministrativa o per un suo ente locale e
le persone fisiche che lavorano
all'estero presso organizzazioni
internazionali cui aderisce l'Italia
la cui residenza fiscale in Italia
g)
h)
sia determinata, in deroga agli
ordinari criteri previsti dal Testo
Unico delle imposte sui redditi,
in base ad accordi internazionali
ratificati,» sono soppresse;
2) i periodi secondo e sesto sono
soppressi;
dopo il comma 15-bis è inserito il
seguente:
«15-ter. Per gli immobili di cui al
comma 15-bis e per gli immobili
non locati assoggettati all'imposta
di cui al comma 13 del presente
articolo non si applica l'articolo 70,
comma 2, del testo unico di cui al
decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986, n.
917, e successive modificazioni»;
al comma 17, dopo le parole:
«persone fisiche» sono aggiunte le
seguenti: «, ivi comprese quelle relative alle modalità di versamento
dell'imposta in acconto e a saldo»;
al comma 18, le parole: «dal 2011»
sono sostituite dalle seguenti: «dal
2012»;
al comma 20, al primo periodo, le
parole: «il 2011» e, al secondo periodo, le parole: «detenuti in Paesi
della Unione europea o in Paesi
aderenti allo Spazio economico
Europeo che garantiscono un
adeguato scambio di informazioni»
sono soppresse;
al comma 22, dopo le parole:
«persone fisiche» sono aggiunte le
seguenti: «ivi comprese quelle relative alle modalità di versamento
dell'imposta in acconto e a saldo»;
al comma 23, le parole: «disponendo comunque che il versamento delle imposte di cui ai commi
13 e 18 è effettuato entro il termine
del versamento a saldo delle imposte sui redditi relative all'anno di riferimento» sono soppresse.
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.58 Pagina 49
ALLEGATO 2
Senato della Repubblica - XVI Legislatura - Mostra rif. normativi
N. 3519-A - Relazione orale - Relatore Barbolini e Sciascia
TESTO PROPOSTO DALLA 6a COMMISSIONE PERMANENTE
(FINANZE E TESORO)
Comunicato alla Presidenza il 22 novembre 2012
PER IL DISEGNO DI LEGGE
Delega al Governo recante disposizioni per un sistema fiscale più equo, trasparente e orientato alla crescita
presentato dal Ministro dell'economia e delle finanze
(V. Stampato Camera n. 5291) approvato dalla Camera dei deputati il 12 ottobre 2012
Trasmesso dal Presidente della Camera dei deputati alla Presidenza il 15 ottobre 2012
PARERE DELLA 1a COMMISSIONE PERMANENTE
(AFFARI COSTITUZIONALI, AFFARI DELLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO E DELL'INTERNO,
ORDINAMENTO GENERALE DELLO STATO E DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE)
(Estensore: BATTAGLIA)
13 novembre 2012
5) prevedere un codice deontologico dei soggetti affidatari dei
servizi di riscossione e degli ufficiali della riscossione, da adottare 5) identico;
con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze;
6) prevedere specifiche cause di incompatibilità per i rappresentanti
legali, amministratori o componenti degli organi di controllo 6) identico;
interni dei soggetti affidatari dei servizi;
d) rafforzamento, costante aggiornamento, piena informatizzazione
e condivisione tra gli uffici competenti dei meccanismi di
monitoraggio e analisi statistica circa l'andamento, in pendenza
di giudizio, e circa gli esiti del contenzioso tributario, al fine di
assicurare la tempestività, l'omogeneità e l'efficacia delle scelte
d) identica;
dell'amministrazione finanziaria in merito alla gestione delle
controversie, nonché al fine di verificare la necessità di eventuali
revisioni degli orientamenti interpretativi dell'amministrazione
stessa, ovvero di interventi di modifica della normativa tributaria
vigente;
e) progressivo superamento del principio della compensazione
e) identica;
delle spese all'esito del giudizio;
f) previsione della non pignorabilità dei beni mobili strumentali
all'esercizio di arti, imprese e professioni, necessari al f) identica;
proseguimento dell'attività economica;
g) ampliamento della possibilità di rateizzazione, in connessione a
comprovate situazioni di difficoltà finanziaria, e riduzione delle
g) identica.
sanzioni in caso di regolare adempimento degli obblighi
dichiarativi.
49
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.58 Pagina 50
ALLEGATO 2
Art. 4
(Revisione dell'imposizione sui redditi di impresa e previsione di
regimi forfetari per i contribuenti di minori dimensioni;
razionalizzazione della determinazione del reddito d'impresa e di
imposte indirette; giochi pubblici)
Art. 4
(Revisione dell'imposizione sui redditi di
impresa e previsione di regimi forfetari per i
contribuenti di minori dimensioni;
razionalizzazione della determinazione del
reddito d'impresa e di imposte indirette;
giochi pubblici)
1. II Governo è delegato ad introdurre, con i decreti legislativi di cui
all'articolo 1, norme per la ridefinizione dell'imposizione sui 1. Identico.
redditi, secondo i seguenti principi e criteri direttivi:
a) assimilazione al regime dell'imposta sul reddito delle società
(IRES) dell'imposizione sui redditi di impresa, compresi quelli
prodotti in forma associata dai soggetti passivi dell'imposta
sul reddito delle persone fisiche (IRPEF), assoggettandoli
a un'imposta sul reddito imprenditoriale, con aliquota
e) identica;
proporzionale allineata a quella dell'IRES, e prevedendo che
siano deducibili dalla base imponibile della predetta imposta le
somme prelevate dall'imprenditore e dai soci e che le predette
somme concorrano alla formazione del reddito complessivo
imponibile ai fini dell'IRPEF dell'imprenditore e dei soci;
annunci
c) previsione di possibili forme di opzionalità.
Ortodonzista esperta offresi per
collaborazione seria e continuativa
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Pordenone, Trieste.
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f) identica;
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G. Lindaver
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302430
Casa 0432
5
47415
Resp. Proced.: Dr. Marco Poladas
Resp. Istrut.: Dr.ssa Anna Belardo
Roma, 5.3.13
Al PRESIDENTI DELLE COMMISSIONI
PER GLI ISCRITTI ALL'ALBO DEGLI ODONTOIATRI
E-MAIL ORDINI
E-MAIL PERSONALI
OGGETTO:
Etica e responsabilità
Cari Presidenti,
in questo momento di grande coinvolgimento
sociale, alcune vicende poco edificanti hanno
coinvolto professionisti iscritti all'albo ed, ancora
più grave, anche referenti in ruoli diversi di istituzioni e associazione.
La nostra professione non poteva considerarsi
esente dal malcostume imperante, ma non può
accettare che chi ricopre incarichi di vertice fornisca esempi poco edificanti.
Pertanto, nel massimo rispetto dell'opera di chi
ha diretta responsabilità in materia disciplinare
e alle autorità preposte, abbiamo sentito l'ob-
ODONTOIATRI
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.58 Pagina 51
bligo di richiamare all'attenzione di tutti regole e
responsabilità di ruolo.
Voi, gentili Presidenti, farete la vostra parte come
sempre, è necessario, però un rafforzamento
della già attenta vigilanza.
Il Presidente CAO Nazionale
Giuseppe Renzo
All. n. 1 con preghiera che venga diffuso a tutti
gli iscritti agli albi.
ALLEGATO 2
UFFICIO CENTRALE ODONTOIATRI
FNOMCeO
Etica e responsabilità
Il vigente Codice di Deontologia medica all'art. 4 comma 2 testualmente
prevede: "il Medico nell'esercizio
della professione deve attenersi alle
conoscenze scientifiche e ispirarsi ai
valori etici della professione, assumendo come principio il rispetto della
vita, della salute fisica e psichica,
della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere ad interessi, imposizioni e suggestioni di
qualsiasi natura".
È 'quindi evidente il "primato dell'etica" come elemento di guida e di
ispirazione per i Medici e per gli
Odontoiatri in ogni ambito in cui la
loro attività venga ad esplicarsi.
Questi principi trovano ulteriore e
maggior valenza per quei professionisti che vengono chiamati a ricoprire incarichi di "formatori" delle
nuove leve professionali, cariche
istituzionali e/o associative in rappresentanza della professione.
Colui, quindi, che liberamente accetta una carica istituzionale è chia-
51
ODONTOIATRI
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.59 Pagina 52
52
mato a svolgere quella che una
volta era definita una "funzione
onoraria" attraverso comportamenti
che siano irreprensibili e che costituiscano la migliore garanzia per
tutti i colleghi di essere rappresentanti da persone di specchiata moralità.
Per dirla con Seneca: il valore dell'esempio.
Sempre la "moralità" costituisce
una delle precondizioni per conferire ad un Medico il compito di Docente, di "formatore" professionale
e, soprattutto, di "educatore" al rispettoso esercizio della professione
di Medico Odontoiatra.
Il Docente deve fornire, oltre che le
proprie conoscenze scientifiche e il
proprio sapere, visibile e palpabile
esempio di eticità comportamentale.
La mercificazione della cura della
persona rappresenta l'esatto contrario dell'Essere Medico.
Ancora più grave se ciò avviene utilizzando per tali finalità scorrette i propri ruoli e incarichi, anche attraverso
sistemi indotti e di palese illecito.
Che valore rimane a noi che svolgiamo un ruolo guida nei confronti
dei Colleghi se viene meno la capacità e voglia di trasmettere anche i
valori di lealtà e rispetto della salute
e della professione?
Si ricorda a questo riguardo che la
carica ordinistica presuppone anche
poteri di valutazione disciplinare del
comportamento dei colleghi ed è
evidente che tale funzione non può
che essere svolta da professionisti
in grado di costituire un esempio di
rispetto dei valori dell'etica, della
deontologia e della correttezza professionale.
Discorso simile, pur nella diversità,
da un punto di vista giuridico, fra
Accademia, Ordine e Sindacato,
deve essere fatto anche per i professionisti che assumono cariche
associative nei sindacati stessi o ricoprano incarichi accademici. Gli
esponenti sindacali, infatti, e gli
universitari pur in ambiti giuridicamente diversi, sono egualmente
chiamati a comportamenti etici al
fine di garantire che l'unico elemento che guida la loro attività è
quello di tutelare gli interessi degli
iscritti in una logica generale, mai
al servizio di interessi personali.
Per i motivi che abbiamo cercato
di delineare appare quindi particolarmente grave il comportamento
di coloro che, dopo aver liberamente accettato incarichi, cariche
istituzionali, ordinistiche e/o associative, non sappiano dimostrare in
ogni frangente della loro attività, il
rispetto dei principi dell'etica che
sono connaturati allo svolgimento
della loro attività e di cui sono chiamati ad essere garanti.
Non può trovare giustificazione,
quindi, il comportamento di chi, dimentico dei propri compiti, "utilizzi"
il proprio ruolo per perseguire interessi particolari o comunque non
dimostri di intendere che l'essere
chiamato ad un incarico di rappresentanza è una responsabilità da
interpretare come spirito di servizio
nell'interesse dei colleghi e mai in
un'ottica individualistica.
Occorre sottolineare ancora che la
tradizione, in special modo per
l'impegno ordinistico, è stata sempre intesa anche in funzione di promozione del corretto esercizio
dell'attività professionale e del valore morale dello svolgimento dell'attività medica ed odontoiatrica.
Il comportamento, quindi, dei rappresentanti delle Istituzioni e delle
Associazioni deve essere sempre
e comunque al di sopra di ogni sospetto, anche allo scopo di costituire un esempio nei confronti dei
colleghi che devono riconoscere
nei loro rappresentanti elementi di
guida e di orientamento nelle quotidiane difficoltà del loro esercizio
professionale.
Il Presidente Collegio Dei Docenti
Antonella Polimeni
Il Presidente CAO
Giuseppe Renzo
Il Presidente ANDI
Gianfranco Prada
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.59 Pagina 53
http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=13796
Corte Costituzionale.
Anche i medici possono maturare
la pensione a 70 anni
07 MAR - Per maturare il diritto alla pensione i
medici potranno restare in servizio sino a settanta
anni. Lo ha stabilito la sentenza numero 33 del
6 febbraio (depositata il 6 marzo) della Corte Costituzionale che ha dichiarato l'illegittimità costituzionale del combinato disposto degli articoli
15-nonies, comma 1, del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina
in materia sanitaria ), e 16, comma 1, primo periodo, del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 503 (Norme per il riordinamento del sistema
previdenziale ) nel testo vigente fino all'entrata
in vigore dell'art. 22 della legge 4 novembre
2010, n. 183, ( che prevede il mantenimento in servizio sino a 70 anni per raggiungere il massimo
contributivo ), nella parte in cui non consentiva al
personale sanitario, che al raggiungimento del limite massimo di età per il collocamento a riposo
non avesse ancora compiuto il numero degli anni
richiesti per ottenere il minimo della pensione, di
rimanere, su richiesta, in servizio fino al conseguimento di tale anzianità minima e, comunque,
non oltre il settantesimo anno di età. Tale condizione è basata sulla necessità di garantire il trattamento pensionistico a coloro che non avessero
potuto raggiungere la contribuzione minima per
il suo conseguimento.
La questione era sorta quasi tre anni fa, quando
un medico spezzino – collocato a riposo dall’azienda sanitaria – aveva rivendicato il diritto a
esercitare fino al raggiungimento del trattamento
pensionistico di vecchiaia, rimanendo quindi in
organico sino a settanta anni. Per questo il professionista aveva effettuato un ricorso d’urgenza
ex articolo 700: ed aveva ottenuto ragione, in
quanto il tribunale aveva ordinato alla Asl 5 la
riammissione al lavoro, secondo il contratto sti-
La sentenza stabilisce
"la necessità di garantire
il trattamento pensionistico
a coloro che non avessero potuto
raggiungere la contribuzione
minima per il suo conseguimento".
La questione risale al contenzioso iniziato ad aprile 2010 tra un medico spezzino e l'Asl.
pulato nel 2009. L’Asl aveva presentato ricorso,
ottenendo la revoca del pronunciamento precedente. Lo scorso autunno, il medico era ripartito
all’attacco, con una causa. Poco dopo però il governo Monti aveva approvato la modifica della
normativa sull’età pensionabile dei pubblici dipendenti. Il medico nel febbraio 2011 aveva
quindi ripreso a lavorare, ma la questione restava
irrisolta e la causa andava avanti. Una nuova sentenza diede ragione al medico, ma l’azienda sanitaria fece ricorso alla Corte d’Appello di
Genova. I magistrati genovesi sospesero il giudizio per poi rimettere gli atti alla Corte Costituzionale. Sino all’ultima e decisiva sentenza.
53
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.59 Pagina 54
Il GRUPPO DI LAVORO MEDICI
DEL LAVORO COMPETENTI della
Società Italiana di Medicina
del Lavoro e Igiene Industriale1
Addì, 18 febbraio 2013
1 E. Ramistella
(coordinatore),
S. Fantini, C. Gili,
M. Giorgianni,
C. Mirisola,
G. Pagliaro,
A. Serra,
S. Simonini
54
preso atto
considerato
che, nonostante le innumerevoli proteste e
prese di posizione da parte della FNOMCeO, del
Ministero della Salute e della stessa SIMLII, continua a essere frequente la pratica da parte di
Enti pubblici e aziende private in tutto il territorio nazionale di indire gare di appalto per la fornitura dei servizi resi dal Medico Competente
prevedendone l'aggiudicazione con il criterio
del “prezzo più basso”, in particolare - nel caso
di Enti Pubblici - ai sensi dell'art. 82 del D.Lgs.
163/06 (cosiddetto “ribasso d’asta”);
– che tale pratica presenta evidenti elementi di
criticità in quanto viene applicato il citato
D.Lgs. 163/06 a prestazioni rese da professionista, medico, specialista in Medicina del Lavoro o in possesso degli altri requisiti previsti
dal D.Lgs. 81/08 e s.m.i., integrando la fattispecie di contratto d’opera intellettuale che
esula dalla nozione di contratto di appalto
(vedasi, per analogia, la sentenza del Consiglio di Stato n. 02730/2012);
– che il Codice Civile (art. 2233) prevede che
“in ogni caso la misura del compenso deve essere adeguata all'importanza dell'opera e al
decoro della professione”;
– che l’indizione di siffatti bandi di gara al ribasso, tanto più se rivolti a società di servizi
che assicurano anche lo svolgimento dell’attività di medico competente, si pone in netto
contrasto con la realizzazione e la corretta attuazione dei Sistemi Integrati di Gestione
della Sicurezza sui luoghi di lavoro previsti
dalla vigente normativa;
– che, sia pure considerata l’abolizione del ta-
che tale pratica ha assunto inquietanti aspetti
per quanto attiene alle convenzioni tra la
CONSIP e le varie Pubbliche Amministrazioni
per quanto riguarda le prestazioni dei “Servizi
di gestione integrata della salute e sicurezza
sui luoghi di lavoro negli immobili in uso”,
comprendendo illegittimamente nell'ambito del
servizio anche l'incarico di medico competente
per lo svolgimento dei compiti assegnati dalla
Legge (D.Lgs. 81/08 e s.m.i e normativa correlata);
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.59 Pagina 55
riffario professionale minimo per le prestazioni sanitarie, il codice di deontologia professionale medica ribadisce fondamentali
principi in tema di onorari professionali e di
decoro dell'onorario stesso;
– che prestazioni offerte a importi eccessivamente bassi sono offensive per la dignità della
professione medica, vanno a scapito della
qualità della prestazione professionale e sono
in forte contrasto con quanto espressamente
previsto dall’art. 39 del D.Lgs 81/08 che recita
testualmente: “L’attività di medico competente è svolta secondo i principi della medicina del lavoro e del codice etico della
Commissione internazionale di salute occupazionale (ICOH)”;
– che, infine, in alcuni casi tali situazioni possono venire a configurare un illecito strumento di accaparramento della clientela;
ritiene tale condizione
– umiliante e degradante per la dignità e la professionalità di tutti i Medici del Lavoro e dei
Medici Competenti più in generale;
– in contrasto con la legge per i motivi sopra
rammentati, in quanto non esiste obbligo di
legge che vincoli l'ente pubblico né, tanto
meno, le aziende private a seguire le procedure disposte dal D.Lgs. 163/06 per l'adempimento di quanto stabilito in tema di salute
e sicurezza sul lavoro di cui al D.Lgs. 81/08 e
s.m.i. e, in particolare, per l'incarico del Medico Competente;
– illegittima per quanto riguarda l’intervento di
società di servizi che, avvalendosi di medici
competenti "collaboratori" per prestazioni
professionali, configura di fatto una situazione di intermediazione di manodopera intellettuale, esercitando nel contempo una
sorta di dumping tariffario ai limiti della concorrenza sleale.
La Società Italiana di Medicina del Lavoro e
Igiene Industriale, assieme ad altre associazioni
professionali e scientifiche del settore, ha più
volte stigmatizzato questo modo di procedere,
come hanno fatto la Federazione Nazionale Ordini dei Medici e Odontoiatri e lo stesso Ministero della Salute. L’attuale condizione di crisi
economica non può far passare in secondo
piano gli elementi etici, professionali e di qualità
delle prestazioni rese dai medici e, in modo particolare, dai Medici Competenti nello svolgimento di una funzione tanto delicata e
importante quale quella della tutela della Salute
nei luoghi di lavoro.
A contrasto di questo fenomeno, che negli ultimi mesi ha assunto dimensioni preoccupanti,
nel richiamare tutte le istituzioni preposte a os-
servare la massima vigilanza in merito per scoraggiare preventivamente simili comportamenti
da parte di enti pubblici e privati, il GdL MeLC
SIMLII invita tutti i Medici Competenti:
a) a segnalare tempestivamente ai locali
Ordini dei Medici e alla FNOMCeO eventuali simili bandi, in contrasto con la legge e
con le norme deontologiche professionali;
b) a sostenere tutte le azioni necessarie, a
livello regionale e nazionale, per la cessazione di tali pratiche;
c) qualora, nonostante tutto, siano indette gare
al ribasso e si intenda partecipare, a non effettuare ribassi citando contestualmente le
argomentazioni riassunte nel presente documento;
d) a denunciare alla SIMLII, alle altre associazioni scientifiche e professionali del
settore e alle autorità competenti le società di servizi e i medici che si prestano a tali
pratiche scorrette;
e) a segnalare agli Organi di Vigilanza territorialmente competenti gli incarichi assegnati
a medici competenti con importi ribassati, ai
fini della valutazione del pieno rispetto della
normativa vigente e della qualità richiesta per
l’espletamento dell’incarico assegnato;
f) a segnalare agli Ordini dei medici e alla
FNOMCeO il comportamento dei medici che
accettano incarichi particolarmente ribassati,
ai fini di valutare eventuali provvedimenti disciplinari per la violazione delle
norme previste dal codice di deontologia medica con l’obiettivo di tutelare il decoro della
professione e della stessa Disciplina di Medicina del Lavoro.
55
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PEC ISCRITTI: È OBBLIGATORIA!
Sono moltissimi gli Iscritti che ad oggi ancora
non sanno che cosa sia questa PEC e tanto meno
che è obbligatoria dal novembre 2009.
Ad oggi solo il 16,7% degli iscritti all'Albo di Udine
ha comunicato la propria PEC nonostante
le ripetute informazioni che sono state date
attraverso ogni canale disponibile.
LA PEC È OBBLIGATORIA!!!
Ecco una serie di FAQ che ci auguriamo possano
chiarire qualche dubbio.
Che cos'è la PEC?
PEC è l'acronimo di Posta Elettronica Certificata. E' un
sistema di "trasporto" di documenti informatici che
presenta delle forti similitudini con il servizio di posta
elettronica "tradizionale", cui però sono state aggiunte
delle caratteristiche tali da fornire agli utenti la certezza, a valore legale, dell’invio e della consegna (o
meno) dei messaggi e-mail al destinatario.
A che cosa serve la PEC?
La PEC può essere utilizzata per la trasmissione di tutti
i tipi di informazioni e documenti in formato elettronico; consente di certificare l’invio, l’integrità e l’avvenuta consegna del messaggio scambiato tra il Gestore
di PEC del mittente e quello del destinatario; ha lo
stesso valore legale della tradizionale raccomandata
con avviso di ricevimento (garantendo, quindi, l’opponibilità a terzi dell’avvenuta consegna).
La PEC è in grado di garantire l’associazione fra il
titolare del servizio e la relativa casella di posta
elettronica certificata?
Sì, in quanto il soggetto che intende richiedere un servizio di PEC deve presentare al Gestore, oltre alla
richiesta di attivazione del servizio, anche un documento che attesti la sua identità diventando quindi
titolare del servizio.
OBBLIGHI PER I MEDICI E ODONTOIATRI
ISCRITTI AD ALBI
La PEC è obbligatoria per tutti i professionisti
iscritti ad un albo professionale?
Sì, l'obbligo decorre dal 29 novembre 2009
Per adempiere all'obbligo di legge è possibile utilizzare una casella PEC @postacertificata.gov.it ?
La casella PEC @postacertificata.gov.it è stata introdotta con l'articolo 16 bis comma 5 della legge
2/2009, con la finalità di attribuire senza oneri una
casella di PEC ai cittadini che ne facessero richiesta,
ed è destinata esclusivamente alle comunicazioni tra
56
Pubblica Amministrazione e Cittadino, e viceversa.
Da ciò ne consegue che i professionisti e le imprese,
ai sensi della citata L. 2/2009 devono dotarsi unicamente di caselle PEC, ovvero di posta elettronica
certificata “commerciale” o “ordinaria” fornite da gestori autorizzati (elenco disponibile all'indirizzo
http://www.digitpa.gov.it/pec_elenco_gestori). Il
professionista, per ragioni professionali, non può utilizzare una CECPAC (@postacertificata.gov.it) poiché
non saranno efficaci le comunicazioni, anzi si troverà
nell’impossibilità di comunicare. Del resto, questo
aspetto è espressamente dichiarato dalla stessa
DigitPA che ha reso disponibile questa risorsa:
http://www.postacertificata.gov.it
Devono dotarsi di PEC i Medici e Odontoiatri
iscritti ai rispettivi Albi professionali anche se non
svolgono alcuna attività professionale?
Sì, l'obbligo è riferito ai Medici e Odontoiatri ISCRITTI
indipendentemente dall'attività svolta
La PEC deve essere comunicata all'Ordine di appartenenza?
Sì, la normativa prevede che il professionista deve comunicare il proprio indirizzo PEC che l'Ordine registrerà in un apposito registro che potrà essere
consultato dalle Pubbliche Amministrazioni registrate
all'Indice delle Pubbliche Amministrazioni IPA
http://www.indicepa.gov.it/
La PEC è obbligatoria anche per coloro che sono
dipendenti delle pubbliche amministrazioni o di
società?
Sì, i professionisti, dipendenti delle PA o di società
private, iscritti nei rispettivi albi o in apposite sezioni
separate degli stessi, debbono dotarsi di una casella
di PEC indipendentemente dal possesso di quella
eventualmente fornita dal datore di lavoro.
La PEC acquistata da un gestore autorizzato deve
essere rinnovata annualmente?
Ogni gestore offre contratti di acquisto di durata annuale o superiore. Alla scadenza del contratto sottoscritto è necessario provvedere al rinnovo presso il
gestore.
A cura di
Silvana Cremaschi, Rachele Ceschia, Chiara Bertossi,
Isabella Cubeddu, Laura Faleschini, Annalisa Poiana,
i ragazzi del “Corridoio”, i genitori
IL CORRIDOIO DEL GERVASUTTA
La relazione tra gli utenti, i familiari e i professionisti è un aspetto cruciale dell’efficacia dei servizi.
L’impegno della Azienda Sanitaria Medio Friuli nell’organizzazione dei Servizi per bambini e adolescenti fa riferimento ai modelli operativi che riconoscono come prioritaria la necessità di valorizzare
e riconoscere la “risorsa famiglia” come partner attiva sia dei processi educativi/riabilitativi sia della
progettazione delle politiche sociali e sanitarie, mettendo in atto strategie attive di “empowerment”
e sostegno alla famiglia.
Il modello concettuale dell’approccio di cura basato sulla famiglia si basa sulle seguenti ipotesi fondamentali che riguardano i rapporti tra i Servizi e le famiglie: i genitori conoscono i loro figli meglio di chiunque altro e vogliono
il meglio per loro; ogni famiglia è diversa e unica; lo sviluppo ottimale del bambino avviene all’interno della famiglia e della comunità; il bambino risente dello stress e della percezione della situazione da parte dei familiari.
Tale approccio porta a un cambiamento nell’organizzazione dei Servizi da un modello fondato sul passaggio dei “saperi” dall’esperto all’utente, verso modelli fondati sulla partnership, che riconoscono una complementarietà di conoscenza e di esperienza
fra genitori e professionisti, con approcci più flessibili ed individualizzati. La pratica professionale viene così fondata
sulla collaborazione tra professionisti, utenti e genitori; il tempo, l’ascolto, l’apertura e la discussione vengono impiegati affinché ragazzi, genitori e professionisti raggiungano un accordo sui bisogni e sulle azioni da compiere per
migliorare la qualità della vita dei ragazzi e delle loro famiglie.
Questo libro è testimone dei percorsi di cura messi in atto presso la SOC di
Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza dell’Azienda Sanitaria 4
Medio Friuli, secondo la “family-centered care”.
cod. 552 - pag. 104 - € 10,00
RECENSIONI
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MEDICINA INTERNA: Metodologia, Semeiotica, Fisiopatologia,
Clinica, Terapia Medica
Autore: Ettore Bartoli - Editore: Restless Architect of Human Possibilities sas.
ISBN: 9788890438110. Pagine 830, Stampato a Genova - Ottobre 2010.
Questo mio testo è contenuto
nelle dimensioni, risultando meno
della metà del testo più breve in
auge, e sviluppa su ogni argomento una impostazione squisitamente clinica, volta alla
valutazione al letto del malato, basata sui sintomi, la cui genesi
viene ricostruita in senso fisiopatologico. Affronta le malattie tramite i meccanismi patogenetici,
dai quali ricava il quadro clinico, e si focalizza schematicamente sulle scelte diagnostiche, e, ove possibile, su diagnosi
differenziali estese a quadri clinici ampli, nei quali aiuta a discernere le diverse entità nosologiche con le armi del medico
e di pochi esami di laboratorio e tecnologici, quelli oggi alla
portata di molti o tutti. É dimensionato sul carico orario che
grava sullo studente nelle diverse discipline. Lo studente sarà
agevolato da un testo completo, ma sintetico, scritto da una
sola mano e, quindi, coerente nelle varie parti, nel quale ritrova
Metodologia, Fisiopatologia, descrizione clinica, Diagnosi e
Terapia. Le singole discipline specialistiche d'organo trattate
sono Nefrologia, Pneumologia, Cardiologia (inclusa la ECGfia), Immuno-Reumatologia. Ematologia, Oncologia, Coagulazione e Trombosi, Gastroenterologia, Endocrinologia,
Metabolismo, Infettive, con cenni di attinenza internistica di
Dermatologia, Neurologia, Geriatria, Psichiatria. Il testo è ora
corredato di circa 4000 Quiz (su CD) che coprono tutte le discipline trattate, comprendenti 600 quiz su casi clinici che
vanno considerati quiz di Clinica Medica (Medicina Interna).
Dettaglio dei costi di acquisto:
– costo del Manuale di Medicina Interna: 79,00 € (prezzo di
copertina 129.00 €)
– costo del CD di Quiz: 21,60 (18,00 € + 3,60 € IVA)
– costo per l'acquisto di entrambi (pacchetto offerta): 79,00
€ (79,00 + 10,00)
– costo del CD contenente il libro ed i quiz: 29,00 €
– costo del Manuale di Medicina Interna stampato su carta,
del CD contenente il testo ed i Quiz: 99,00 €
Le spese di spedizione sono:
– pacco celere tracciabile con arrivo entro 1 giorno: 12,40 €
– per l'acquisto del solo CD le spese di spedizione saranno
di 1,50 €
Il libro ed il CD possono essere acquistati con versamento su
c/c di BancoPosta n° 49323207; ABI: 07601; CAB: 17200;
CIN: M; (IBAN= IT59 M076 0117 2000 0004 9323 207) intestato a R.A.H.P. s.a.s., indicando nella causale il titolo del volume. Spedire, quindi, via e-mail i dati fiscali per la fatturazione,
unitamente alla copia del pagamento.
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CORSI
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CONVEGNI
•
CONGRESSI
Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
Della Provincia di Udine
DECISIONE ED ERRORE
IN MEDICINA
11 MAGGIO 2013
SABATO 11 MAGGIO
Sala Conferenze Ordine - Viale A. Diaz 30 - UDINE
Oltreché a chi manca il colpo d’occhio non può veder molti
né grandi rapporti, e chi non vede molti e grandi rapporti,
erra per necessità bene spesso, con tutta la possibile esattezza.
L’esattezza è buona per le parti, ma non per il tutto.
(Giacomo Leopardi, Lo Zibaldone, p. 1853)
L’errore in medicina è sempre esistito e sempre esisterà.
L’errore non può prescindere dalla decisione e la decisione
prevede la possibilità dell’errore. Per decidere occorre un
metodo ma occorre altresì una libertà dentro il metodo
altrimenti il rischio è quello di avere il medico eteroguidato. I metodi con i quali decidere sono molteplici e condizionati dagli attori, i c.d. stakeholder (portatori di interesse), sempre più numerosi e influenti nella sanità. Essi
sono le persone, le società scientifiche, le aziende sanitarie,
l’industria, la politica, i professionisti sanitari, i manager,
i giuristi. È da escludere che tutti questi soggetti abbiano
la stessa finalità. Parlare del metodo significa analizzare la
logica e significa anche analizzare le tante proposte di
metodo come le linee guida e il risk management.
Una domanda che dovremmo porci è perché, se l’errore è
sempre esistito, in italia è proprio dal 1994 che assistiamo
al boom delle denunce medico legali?
Il convegno si pone l’obiettivo di esaminare il concetto di
errore e i metodi che tentano di porvi rimedio.
Maurizio Rocco
Nick Sandro Miranda
Responsabili scientifici
PROGRAMMA
9.00
Registrazione partecipanti e presentazione Seminario
Maurizio Rocco e Nick Sandro Miranda
9.15
La natura ambigua dell’errore nel pensiero e nell’azione
Tiziano Sguazzero
9.35
Lectio magistralis: Decisione ed errore
Giacomo Delvecchio
10.30
Verso scelte più sagge in medicina?
Sandra Vernero
10.50
Linee guida, protocolli operativi e raccomandazioni
cliniche: stesura e loro applicazione.
Francesco Scarparo
11.10
Coffee break
11.30
II risk management: identificazione, analisi, controllo del
rischio clinico
Paolo Andrian
11.50
Tavola rotonda
12.30
Conclusioni e test ECM
Dott. Maurizio Rocco
Dott. Nick Sandro Miranda
RELATORI
Segreteria Organizzativa ed ECM
Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
Della Provincia di Udine
Viale A. Diaz 30 - UDINE
Tel. 0432 504122 Fax 0432 506150
[email protected]
Accreditamento richiesto presso la Commissione Regionale ECM F.V.G.
cod. evento ORDMCOUD_37
Per Medici (Area Interdisciplinare) e Odontoiatri
Scheda di iscrizione OBBLIGATORIA da inviare entro e non oltre
il 2 maggio
Massimo partecipanti 70
Obbligo di partecipazione al 100% delle ore previste
Firme presenza entrata e uscita
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Delvecchio Giacomo Pierangelo
Dirigente Medico
Dipartimento Programmazione Acquisto e Controllo ASL di Bergamo
Sandra Vernero
Dirigente Medico
Staff Direzione Azienda USL di Bologna
Cofondatore e Segretario Generale di Slow Medicine
Paolo Andrian
Direttore Struttura Complessa «Accreditamento e Qualità»
ASS n. 6 Friuli Occidentale
Tiziano Sguazzero
Docente di Filosofia
Membro Commissione Etica e Deontologia OMCeO Udine
Francesco Scarparo
Medico Chirurgo Odontoiatra
Presidente C.I.C.
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CORSI
•
CONVEGNI
•
CONGRESSI
Convegno
“DOLCE” ATTESA: ASPETTI
GESTIONALI E TERAPEUTICI
DELLA GRAVIDANZA
COMPLICATA DA DIABETE
11 MAGGIO 2013
Auditorium Ospedale San Polo - Monfalcone
Responsabili scientifici
Carla Tortul - SOS Diabetologia ASS 2 Isontina
Monfalcone-Gorizia
Laura Tonutti - SOC Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
Azienda Ospedaliero-Universitaria
“S. Maria della Misericordia” Udine
Segreteria Organizzativa
Meeting di Sara Zanazzi - Via Villalta 32 - 33100 Udine ITALY
tel 0432-1790500 fax 0432-1790854
www.meetingsarazanazzi.it - [email protected]
Sede Congressuale
Auditorium San Polo
OSPEDALE SAN POLO - MONFALCONE
Via Galvani 1, 34074 - Monfalcone
ISCRIZIONE
Previo invio della scheda d'iscrizione compilata entro il 03.05.2013. La
partecipazione al Convegno è gratuita e riservata ai primi 80 iscritti.
ECM
Il Congresso è stato accreditato presso il Ministero della Salute come da
Programma Ministeriale di Educazione Continua in Medicina per le
categorie: MEDICO, OSTETRICA, DIETISTA. Discipline:
diabetologia, ginecologia-ostetricia, pediatria, neonatologia
PROGRAMMA
08.30
08.45
Registrazione
Apertura Congresso
Tavola rotonda
“I percorsi diagnostico terapeutici assistenziali nella
gravidanza complicata da diabete”
Moderatori: A. Lapolla, D. Marchesoni
09.00-10.00 Caso clinico di Diabete Gestazionale
S. Agus, L. Driul, S. Del Torre
10.00-11.00 Caso clinico di Diabete tipo 2 in gravidanza.
B. Brunato, C. Milocco, G. Panusa
11.00-11.30 Coffee break
11.30-11.50 Il PDTA diabetologico del GDM - L .Tonutti
11.50-12.10 Il PDTA del DM 1 e il DM 2 - C. Tortul
12.10-12.30 Il PDTA ostetrico - S. Alberico
12.30-12.50 Il PDTA neonatologico pediatrico - G. Paviotti
12.50-13.30 Discussione
13.30-14.30 Lunch
Moderatori: S. Alberico, L. Tonutti
14.30-15.00 Obiettivi metabolici in gravidanza - G. Zanette
15.00-15.30 Monitoraggio glicemico: tradizione e innovazione
M.G. Dalfrà
15.30-16.00 Highlight nel trattamento del diabete in gravidanza.
A. Lapolla
16.00-16.30 Take home message - C. Tortul
16.30
Compilazione Questionario ECM.
Congresso
LA GESTIONE DEL PAZIENTE
ANZIANO CON FRATTURE
DA FRAGILITA
UDINE 27 APRILE 2013
Presidente del Congresso
Araldo Causero
Direttore Clinica di Ortopedia Azienda Ospedaliero
Universitaria di Udine
Segreteria Scientifica
Maurizio Rocco
Presidente OMceO Udine
Carlo Moreschi
Responsabile Sezione Medicina Legale
Dip. Scienze Mediche e Biologiche Università di Udine
Renato Gisonni
Clinica di Ortopedia Azienda Ospedaliero
Universitaria di Udine
Segreteria Organizzativa
Meeting di Sara Zanazzi
Via Villalta 32 - 33100 Udine
tel 0432-1790500 fax 0432-1790854
www.meetingsarazanazzi.it
e-mail [email protected]
Sede Congressuale
Hotel “Là di Moret”
Via Tricesimo, 276 - 33100 Udine
Tel./Fax +39 0432.545096
www.ladimoret.it
Iscrizione
Previo invio della scheda d’iscrizione compilata entro il 20 aprile
2013. La partecipazione al Corso è gratuita e riservata ai primi
120 iscritti.
ECM
Sono stati richiesti i crediti per il Programma Ministeriale di Educazione Continua in Medicina per le categorie: Medici - Infermieri
Discipline:
Ortopedia, Medicina legale, Medicina generale
Per l’ottenimento dei crediti ECM tutti gli aventi diritto dovranno
compilare integralmente la documentazione che verrà loro fornita in
sede congressuale, partecipare al 100% delle ore formative, rispondere
correttamente ad almeno il 75% delle domande del test di apprendimento ECM e riconsegnare il materiale alla segreteria organizzativa.
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CORSI
•
CONVEGNI
•
CONGRESSI
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni S.I.M.M.
Gruppo Immigrazione Salute del Friuli Venezia Giulia GrIS Fvg
INCONTRI DI AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE
presso la sede dell'Ordine dei Medici della Provincia di Udine (g.c.) via Diaz 30 UDINE
Mercoledì
20 febbraio
Venerdì
22 marzo
Venerdì
12 aprile
Venerdì
17 maggio
Mercoledì
5 giugno
h. 16.30
h. 16.45
h. 16.45
h. 16.45
h. 17.00
Presentazione Accordo
“Stato – Regioni”
sull’assistenza ai cittadini
immigrati stranieri
e comunitari
“ Indicazioni per la
corretta applicazione della
normativa per l’assistenza
sanitaria alla popolazione
straniera”
Questo accordo è uno strumento prezioso
perché nessuno sia escluso dai percorsi
assistenziali in un'ottica di equità e giustizia
sociale (S.G.).
Valentina Brussi
Buone pratiche, criticità, lavoro di rete
nella accoglienza in Friuli dei profughi
Chiara Paccagnella
Il CIElo non è azzurro per tutti: sui CIE
e sull'esperienza di Gradisca d'Isonzo
Marina Toneatto
La fatica di essere donna: il percepito
delle donne in età lavorativa
Claudia Gandolfi
La tutela della salute delle donne immigrate assistenti familiari
Presentazione tesi master
MEMP
Presentazione tesi master
MEMP
Presentazione tesi master
MEMP
Rosalia Da Riol
La circoncisione rituale maschile
MariaFrancesca Zamaro
Immigrati in pronto soccorso: quali
percezioni, quali problematiche
Toni Peratoner
Analisi dei determinanti sociali di salute
attraverso la griglia interpretativa della
decrescita
Presentazione tesi master
MEMP
Emilio Alari
L'esperienza di Lampedusa
fra accoglienza ed emergenza
La partecipazione agli incontri è libera e gratuita. Al termine di ogni incontro sarà dedicato un breve spazio ad informazioni di aggiornamento sulle problematiche burocratico-amministrative e tecnico-scientifiche dell'assistenza sanitaria ai migranti. Gli incontri si concluderanno entro le ore 19.00.
La serie di incontri promossi dal Gris Fvg presso la sede dell'Ordine
dei medici-chirurghi ed odontoiatri della provincia di Udine, che
ringraziamo per la costante attenzione e disponibilità per le nostre
iniziative, prende avvio mercoledì 20 febbraio alle 16.30 con la
presentazione dell'accordo “Stato –Regioni” sull’assistenza ai cittadini immigrati stranieri e comunitari “Indicazioni per la corretta
applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera”. Partendo dall’illustrazione dei punti più significativi
del documento e riprendendo i commenti espressi dalla SIMM,
sarà dato spazio agli approfondimenti e in particolare ai percorsi
specifici previsti in regione con le opportune indicazioni tecniche
e pratiche grazie anche alla partecipazione della dott.ssa Bulfone e
del dott. Commisso che hanno seguito la elaborazione e la stesura
dei documenti in questione.
Gli incontri successivi vogliono offrire occasioni di approfondimento e di aggiornamento culturale e scientifico su alcuni argomenti di medicina sociale, nell'ottica di un approccio transculturale
e multidisciplinare, partendo dalle tesi che, in quest'ultimo decennio
molti operatori sanitari della nostra regione hanno elaborato con
ricerche sul campo, frequentando le cinque edizioni del master
biennale MEMP, il primo realizzato in Italia sul tema degli aspetti
medici e sociosanitari dell'assistenza agli immigrati, agli emarginati
ed in genere a tutti coloro che soffrono di traumi sociali.
Il Master MEMP, rivolto fondamentalmente a medici, infermieri,
ostetriche, farmacisti, psicologi, assistenti sociali, mediatori, affronta
gli aspetti medico-sociali, sociosanitari e politico-normativo
dell’assistenza a tutti coloro che soffrono di traumi sociali, per approfondire tutta quella sfera della patologia in cui la noxa eziologica
è la povertà, la discriminazione, la lesione sociale, il pregiudizio
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culturale, con particolare attenzione alla salute degli immigrati e
alle questioni di salute globale.
Il Master MEMP promosso dalla Fondazione Idente di Studi e di
Ricerca, dalla Caritas Diocesana di Roma, dal Rielo Institute for
Integral Development e dalla Società
Italiana di Medicina delle Migrazioni SIMM si propone di fornire:
• strumenti conoscitivi • strumenti metodologici • competenza
relazionale • competenza clinico-scientifica
ad operatori che nel campo della salute e della promozione sociosanitaria sono impegnati nell'affrontare le problematiche di
• diseguaglianza • diversità • mancanza di visibilità ufficiale
dei bisogni dei gruppi umani migranti, emarginati e poveri.
La partecipazione agli incontri è libera e gratuita.
Al termine di ogni incontro sarà dedicato un breve spazio ad informazioni di aggiornamento sulle problematiche burocratico-amministrative e tecnico-scientifiche dell'assistenza sanitaria ai migranti.
Gli incontri si concluderanno entro le ore 19.00.
Durante tutti gli incontri sarà possibile aderire o rinnovare la iscrizione sia al GrIS Fvg sia alla S.I.M.M.
Al termine del primo incontro di mercoledì 20 febbraio verso le
ore 18.30 dedicheremo mezzora alla definizione del rinnovo dell'organizzzazione del gruppo immigrazione salute del friuli venezia
giulia (GrIS Fvg) secondo i criteri indicati dai nuovi Statuto e Regolamento della S.I.M.M.
www.simmweb.it
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CORSI
•
CONVEGNI
•
IL SENTIMENTO DEVIANTE:
DALL'AMORE SBAGLIATO
ALLE RELAZIONI VIOLENTE
19 APRILE 2013
CLINICA PSICHIATRICA
(Direttore: prof. M. Balestrieri)
VII Corso di formazione in psichiatria e psicopatologia forense
Organizzazione scientifica:
prof. M. Balestrieri - dott. C. Barbagallo - dott.ssa R. Ciano
Clinica Psichiatrica AOU UD - tel. 0432/553284
Per informazioni ed iscrizioni: Funzione di Staff Formazione
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine – Tel. 0432.554245-554385
Il corso, che si svolgerà nel periodo da aprile a novembre 2013, prevede
la richiesta di accreditamento ECM ed è riservato alle figure professionali
di: medico psichiatra, medico legale, psicologo, infermiere con mansioni
di dirigenza.
Verranno ammessi al Corso 45 iscritti. Cinque posti sono riservati ad
altrettanti magistrati, avvocati o praticandi del Tribunale di Udine (è in
corso richiesta accreditamento all’Ordine). La partecipazione è gratuita
per gli specializzandi della clinica psichiatrica AOU UD.
Il costo di iscrizione al Corso è di Euro 100,00 + IVA se dovuta.
È stato richiesto il patrocinio all’Ordine dei Medici e Ordine degli Avvocati di Udine.
Sede degli incontri: aule didattiche del padiglione ‘Tullio dell’Università di Udine (via Colugna).
Orario: di norma il venerdì, dalle 14.00 alle 18.00
CONGRESSI
5° modulo: 27 settembre 2013 dalle 14.00 alle 18.00
Il comportamento violento e le reazioni patologiche nei luoghi
della cura
dott. Mario Novello, psichiatria - Trieste
dott. Maurizio Rocco, presidente Ordine dei Medici di Udine
6° modulo: 4 ottobre 2013 dalle 14.00 alle 18.00
Criminologia e reati intrafamiliari. Uxoricidio, maltrattamenti in
famiglia, parricidio in chiave:
A) psichiatrico forense: dott. Corrado Barbagallo, dirigente medico
Clinica psichiatrica AOU UD
B) giuridica: dott. Paolo Alessio Vernì, giudice presso il Tribunale
penale di Udine
7° modulo 25 ottobre 2013 dalle 14.00 alle 18.00
Mass-media e reati familiari: un servizio per la gente o una difesa
collettiva?
prof.ssa Marina D’Amato, ordinario di Sociologia - Università di
RomaTre
prof. Matteo Balestrieri, direttore Clinica Psichiatrica AOU UD
8° modulo: 8 novembre 2013 dalle 14.00 alle 18.00
Tavola rotonda. Il diritto di capire e il dovere di amare. Incapacità
naturale e circonvenzione di incapace nel soggetto psichiatrico
e disabile dopo la riforma assistenziale
dott. Claudio Cerroni, consigliere della Corte d’Appello di Trieste
dott.ssa Gloria Carlesso, consigliere della Corte d’Appello di Trieste
dott. Corrado Barbagallo, dirigente medico - Clinica Psichiatrica
AOU UD
(metodologia e problemi della CTU nell’incapacità naturale)
1° modulo: 19 aprile 2013 dalle 14:00 alle 18:00
Presentazione del corso
prof. Matteo Balestrieri, direttore Clinica Psichiatria AOU UD
dott.ssa Rossana Ciano, dirigente medico Clinica Psichiatria AOU UD
Il troppo amore e l’amore sbagliato: dinamiche di coppia, familiari,
generazionali. Principali situazioni violente ad esordio relazionalifamiliare. Violenza familiare, sentimenti e psicopatologia
dott.ssa Maria Luisa Drigo, psichiatra e psicoterapeuta - Trento
dott.ssa Jones de Luca, psicoanalista - Padova
2° modulo: 24 maggio 2013 dalle 14:00 alle 18:00
Scuola, allievi, insegnanti e genitori: bullismo, emarginazione,
mobbing, violenza ed internet addiction
dott.ssa Antonella Gritti, associato di Neuropsichiatria infantile Università di Napoli
dott.ssa Gloria Aita, dirigente scolastico IC Tavagnacco - Udine
dott.ssa Ester Iannis, dirigente scolastico ISIS A. Malignani - Udine
(cortese partecipazione al dibattito)
3° modulo: 14 giugno 2013 dalle 14:00 alle 18:00
I problemi del controtrasfert: dal cosiddetto ‘sexual harassment’
ai disturbi dell’identità sessuale
dott. Andrea Grosz, psicoanalista - Venezia
dott.ssa Laura Scati, psicologa - psicoterapeuta referente C.E.D.I.G. Trieste
4° modulo: 13 settembre 2013 dalle 14.00 alle 18.00
Violenza sessuale e stalking: Aspetti medico legali, psichiatrico
forensi e giudiziari
dott. Carlo Moreschi, Medico legale AOU UD
cap. Fabio Pasquariello, comandante nucleo investigativo - comando
provinciale dei Carabinieri di Udine
SEDAZIONE PROFONDA
DA PARTE DEI
NON ANESTESISTI
4 MAGGIO 2013 - ROSAZZO (UD)
RESPONSABILE SCIENTIFICO E SEGRETERIA SCIENTIFICA
Dott. Piero Brosolo
Responsabile della S.O.S.D. di Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva
ASS 3 "Alto Friuli"
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA E PROVIDER ECM 1994
md studio congressi Snc
Via Roma, 8 – 33100 UDINE
Tel.: 0432 227673 – Fax: 0432 507533
E-mail: [email protected]
Il programma e la scheda di iscrizione sono reperibili sul sito:
www.mdstudiocongressi.com
ECM 1994 - 57325
Il Convegno è inserito nel Programma di Educazione Continua in
Medicina per: 70 Medici Chirurghi.
Discipline mediche di riferimento:
Gastroenterologia, Cardiologia, Medicina e chirurgia d’accettazione
e d’urgenza, Anestesia e rianimazione, Pediatria.
ORE FORMAZIONE: 5 – CREDITI FORMATIVI: 5
SEDE DELL’EVENTO
Abbazia di Rosazzo - Piazza Abbazia, 5 - Loc. Rosazzo
33044 MANZANO (UD)
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CORSI
•
•
CONGRESSI
"Chirurgia plastica & friends"
la collaborazione
Centro Nazionale Malattie Rare
presso l’Istituto Superiore di Sanità (Roma)
RIUNIONE ANNUALE
INTERNATIONAL SUMMER
SCHOOL “CLINICAL
PRACTICE GUIDELINES
ON RARE DISEASES”
14-15 GIUGNO 2013 - PARMA
Gruppo Triveneto - Emiliano Romagnolo
di Chirurgia Plastica
PRESIDENTE
Edoardo Caleffi
Direttore U.O.C.Chirurgia Plastica e
Centro Ustioni
Dipartimento Chirurgico - Azienda
Ospedaliero - Universitaria di Parma
[email protected]
COORDINATORI SCIENTIFICI
Silvia Ricci - Antonio di Castri Michele Pio Grieco
U.O.C. Chirurgia Plastica e
Centro Ustioni
Dipartimento Chirurgico - Azienda
Ospedaliero - Universitaria di Parma
[email protected]
[email protected]
[email protected]
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Meeting di Sara Zanazzi
Via Villalta, 32 - 33100 Udine
Tel.+39 0432 1790500
Fax +39 0432 1790854
www.meetingsarazanazzi.it
e-mail: [email protected]
VENERDÌ - Mattino
09.00 Registrazione partecipanti
09.15 BENVENUTO
APERTURA DEI LAVORI
09.30 SESSIONE INAUGURALE:
Testa e collo
Traumatologia e chirurgia ricostruttiva
dell'estremo cefalico
Trattamento delle lesioni nervose
dell'estremo cefalico
Epitesi nasali, auricolari e facciali
Ruolo del chirurgo plastico nel
trattamento delle lacune della teca
cranica
10.30-11.00 Discussione
11.00-11.15 COFFEE BREAK
11.15 SESSIONE MATTUTINA:
Torace e addome
Protesi in poliuretano: pro e contro
Tuberous
breast: tecniche a confronto
Ricostruzione mammaria
post radioterapia: cosa è meglio?
Esiti di obesità: approccio
multidisciplinare
Chirurgia ricostruttiva della parete addominale: mezzi di sintesi e protesi
12.15-12.45 Discussione
12.45-14.00 PRANZO
VENERDÌ - Pomeriggio
14:00 SESSIONE
POMERIDIANA:
Miscellanea
Melanoma maligno: dalla diagnosi
al linfonodo sentinella,
all'elettrochemioterapia
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CONVEGNI
Ricostruzione dei genitali esterni e
pavimento pelvico
Laser terapia per il trattamento
degli angiomi e MAV:
nuove possibilità applicative
15:00-15:30 Discussione
15:30-15:45 COFFEE BREAK
15:45 TAVOLA ROTONDA
TERAPIA A PRESSIONE
NEGATIVA
• Stato dell’arte regionale
• La legislazione attuale
16:30 SESSIONE CENTRALE:
Arti
Perdite di sostanza degli arti inferiori:
lembi microchirurgici versus
trattamenti conservativi
• presidi
• sostituti cutanei
• bioingegneria
Piede diabetico: trattamento
conservativo al salvataggio d'arto
Trattamenti avanzati: indicazioni e
controindicazioni nel trattamento
delle ulcere
17:30 - 18:00 Discussione
18:00 CHIUSURA DEI LAVORI
20:00 CENA SOCIALE
Premiazione vincitore concorso
“giovani chirurghi”
SABATO - Mattino
08:30 SESSIONE D’APERTURA:
Medicina estetica
Estetica del sorriso
Utilizzo off-label della tossina
botulinica
Fili di sospensione: pro e contro
9:30-10:00 Discussione
10:00 SESSIONE SPECIALE:
La collaborazione nei “trattamenti
non chirurgici”
Ruolo della psicologia
Trattamenti riabilitativi fisioterapici
Assistenza infermieristica
11:00-11:30 Discussione
11:30-11:45 COFFEE BREAK
11:45 SESSIONE DI CHIUSURA:
Chirurgia estetica
Tecniche a confronto nel
ringiovanimento del volto
Lipostruttura del volto
Estetica del transessualismo
Estetica della calvizie
12:35-13:00 Discussione
13:00 Compilazione ECM
CHIUSURA DEI LAVORI
8-12 LUGLIO 2013
DESCRIPTION
The course will take the participants through the development process
of clinical practice guidelines. It does this by providing the basics of clinical practice guideline and evidence synthesis approaches.
The following topics will be covered:
• Identify key clinical issues to be included (scope)
• Develop review questions using PICO and planning the systematic
review
• Identify evidence: formulating, executing and documenting a search
strategy
• Assess the quality of relevant studies, summarize and interpret the
body of evidence to make recommendations
• Obtain formal consensus in the absence of evidence (Delphi-like
method)
• Appraise synthesis documents: guidelines and systematic reviews.
The course format consists of brief presentations followed by individual
or small group exercises.
LANGUAGE
The official language will be English.
ELIGIBILITY REQUIREMENTS
To apply for the course you should meet all the following requirements:br]
– be involved or you are about to be involved in the development
process of a clinical practice guideline for a rare disease or in the definition
of programmes dedicated to clinical practice guidelines on rare diseases;
– be a graduate or have successfully completed a professional training
course; – have experience in a health-related field; – have a basic knowledge of Epidemiology; and – have a good command of English.
Applications will be reviewed to determine whether you meet the eligibility requirements for admission. Applications not accompanied by a
CV or not duly filled or readily comprehensible will be excluded. A
geographical distribution of the participants will also taken into account
in the selection process. Please note that places on the course are limited.
A maximum number of 30 participants will be admitted, including 5
places reserved for representatives of patient associations.
HOW TO APPLY
The application form can be downloaded from www.iss.it/cnmr.
It should be duly filled, signed and sent together with a current CV by
email to [email protected].
All applicants should return the application form together with a current
CV no later than April 21, 2013.
A confirmation of admittance will be sent by email only to the accepted
applicants within May 2, 2013.
Methods of Assessment
There will be no formal examination. A Certificate of Attendance will
be awarded only to those completing the full course.
HOW MUCH WILL IT COST?
The course is available free of charge. Please take note that the Italian
National Institute of Health will provide refreshments (tea, coffee and biscuits) and lunch but will not pay for travel and accommodation expenses.
IMPORTANT DATES
• 8-12 July 2013 day course
• 11 March 2013 application is open
• 21 April 2013 deadline for application submission
• 2 May 2013 confirmation of admittance
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CORSI
•
CONVEGNI
•
CONGRESSI
Azienda Sanitaria N. 3 “Alto Friuli”
Unità Operativa di Medicina Generale
Ospedale Sant’Antonio Tolmezzo
Direttore: Dott. Vito Di Piazza
14° CONVEGNO DI
MEDICINA INTERNA
DELL’ALTO FRIULI
SABATO 5 OTTOBRE 2013
SALA CONGRESSI
AUDITORIUM COMUNALE “L. CANDONI”
VIA XXV APRILE - TOLMEZZO
Con il patrocinio di:
Azienda Sanitaria N.3 “Alto Friuli”
Università degli Studi di Udine
Ordine dei Medici ed Odontoiatri della Provincia di Udine
Società Medica del Friuli
F.A.D.O.I. – F.V.G.
Città di Tolmezzo
Presidente del Convegno Dott. Vito Di Piazza
Segreteria scientifica
dott. Vito Di Piazza
dott. Paolo Agostinis
dott.ssa Paola Bardus
dott. ssa Nadia Durigon
dott. Alberto Pagotto
dott.ssa Cristina Quaglio
dott.ssa Liana Domenis
0433-488386
0433-488374
0433-488442
0433/488374
0433/488435
0433/488376
0433/488422
Segreteria -organizzativa
Deotto Michelina
0433-488435
Candoni Laura
0433-488389
Piller Roner Sonia
0433-488601
e-mail [email protected] - FAX 0433/488435
Ore 8.30
Saluto della Autorità
I^ SESSIONE
Moderatori:
Prof. A. Baritussio - Clinica Medica III^
Università degli Studi di Padova
Dott. V. Di Piazza - Direttore S.O.C Medicina Interna
Ospedale Sant’ Antonio-Tolmezzo(Ud)
Ore 9.00
Ore 9.40
NUOVE PATOLOGIE INFETTIVE IN MEDICINA
INTERNA: LE INFEZIONI FUNGINEE
CLINICA, DIAGNOSI, TERAPIA
Dott. M. Bassetti - Direttore Clinica di Malattie Infettive
Università di Udine
L’INTERESSAMENTO POLMONARE NELLE
PRINCIPALI MALATTIE REUMATICHE
CLINICA, DIAGNOSI, TERAPIA
Prof. G. Ferraccioli - Direttore Clinica di Reumatologia
Università Cattolica Policlinico Gemelli - Roma
II^ SESSIONE
Moderatori:
Prof. L. Cattin - Direttore S.O.C. III^ Medica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste
Dott. G. Soardo - Clinica Medica
Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine
Ore 11.10 UNA PATOLOGIA EMERGENTE:
LA SINDROME IgG4
QUADRI CLINICI, DIAGNOSI,TERAPIE
Prof. N. PIPITONE - Clinica Reumatologica
Reggio Emilia
Ore 11.45 I LINFOMI MALIGNI
QUADRI CLINICO-PATOLOGICI
Prof. U. Magrini - Università di Pavia
Ore 12.30 DISCUSSIONE
Ore 13.15 LUNCH
III^ SESSIONE
Moderatori:
Dott. V. Moretti - Presidente FADOI-FVG
Dott. A. Di Chiara - Direttore Cardiologia
Azienda Sanitaria N. 3 “Alto Friuli”
Ore 14.30 PROGRESSI NEL TRATTAMENTO DEL
PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO.
COME METTERLI IN PRATICA
IN MEDICINA INTERNA
Prof. G. Sinagra - Direttore S.O.C. Cardiologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste
Ore15.10 Il RUOLO DELL’ECOGRAFIA POLMONARE
NELLA DIAGNOSI DEL PAZIENTE CON DISPNEA
Dott. R. Copetti
Direttore S.O.C. PS- Medicina d’Urgenza
Ospedale di Latisana
Ore 15.40 DISCUSSIONE
Ore 10.15 DISCUSSIONE
Ore 16.00 PRESENTAZIONE E DISCUSSIONE
DI CASI CLINICI
Ore 10.45 COFFEE BREAK
Ore 17.00 CONCLUSIONI
63
10598_MEDICI_1_13_Layout 1 10/04/13 13.59 Pagina 64
PREM I O
MAICO
1981-1999
1937-1981
CIT TA’ DI
TR
IESTE
IMPORTANTI RICONOSCIMENTI
1978-2000
1980-2000
2001
2010
MEDAGLIA D’ORO
DI BENEMERENZA
Prove Gratuite dell’Udito
La più grande organizzazione della regione
al servizio dei deboli di udito
SORDITÀ
Professionalità ed efficenza
al tuo servizio per sentire bene
a
Nuov ra
tu
aper
UDINE
Piazza XX Settembre, 24 - Tel. 0432
25463
LATISANA
Via Vendramin, 58 - Tel. 0431
513146
dal lunedì al sabato ore 8.30-12.30 – 15.00-19.00
dal lunedì al venerdì ore 9.00-13.00 pomeriggio solo su appuntamento
TOLMEZZO
CODROIPO
Via Matteotti, 19/a - Tel. 0433
41956
dal lunedì al venerdì ore 9.00-12.30 – 14.00-18.00
Via IV Novembre, 11 - Tel. 0432
900839
dal martedì al venerdì ore 9.00-12.30