DOMANDA DI ADESIONE AL CONSORZIO
A - DATI ANAGRAFICI
A1 - Denominazione impresa ___________________________________________________
A2 - Forma giuridica (Ditta individuale, Snc, Sas, Srl, ecc.) _________________________________
A3 - Tipologia Impresa
 Impresa singola
 Struttura Consortile e/o Associativa
A4 – Attività esercitata
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A5 – CF: _____________________________, P. Iva __________________________________
A6 - Sede legale in (comune) ______________________________________________(prov.)___________
Via ______________________________n.______ tel. / fax_________________/________________
A6bis – Sede nella quale è esercitata l’attività oggetto di domanda (se diversa da quella legale):
(comune)____________________(prov.)_____________Via
___________________
n._____
tel. / fax ____________/______________
A7 – Legale rappresentante (cognome e nome)________________________________________________
nato a _________________________ il ____________, residente a ___________________________
in Via ______________________________ n_______
A8 – Referente Iniziativa (cognome e nome) _________________________________________________
recapito telefonico: ______________________
recapito mail: _________________________________________
Si precisa che la mail suddetta sarà utilizzata come mezzo per qualsiasi comunicazione formale.
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DOMANDA DI ADESIONE AL CONSORZIO
B – FORMULA DI ADESIONE
B1 : L’azienda manifesta il proprio interesse per aderire al progetto con la seguente “Formula di Adesione”
Indicare una sola formula di adesione (società di persone)
 Adesione “Bronze” sottoformula B.1 (Quota di adesione annuale Euro: 200,00);
 Adesione “Bronze” sottoformula B.2 (Quota di adesione annuale Euro: 300,00);
 Adesione “Bronze” sottoformula B.3; (Quota di adesione annuale Euro: 400,00)
Indicare una sola formula di adesione (società srl)
 Adesione “Silver” sottoformula B.1 (Quota di adesione annuale Euro: 1000,00);
 Adesione “Silver” sottoformula B.2 (Quota di adesione annuale Euro: 2000,00);
 Adesione “Silver” sottoformula B.3; (Quota di adesione annuale Euro: 3000,00)
Adesione “Gold” (Tipologia riservata strutture consortili , associative o Societa Per Azioni )
 Adesione “Gold” sottoformula B.1 (Quota di adesione annuale Euro: 5000,00);
 Adesione “Gold” sottoformula B.2 (Quota di adesione annuale Euro: 6000,00);
 Adesione “Gold” sottoformula B.3; (Quota di adesione annuale Euro: 7000,00)
Le quote indicate sono da ritenersi al netto dell’Iva
sottoformula B.1
Adesione al consorzio per usufruire dei servizi messi a disposizione agli affiliati.
sottoformula B.2
Adesione al consorzio come da punto B.1 con la possibilità di pubblicizzare i propri prodotti per
mezzo di newsletter
sottoformula B.3;
Adesione al consorzio come da punto B.2 con la possibilità di pubblicizzare la propria azienda a
tutti i consorziati per mezzo flyer, gadget e di incontri creati con gli associati e altre aziende alle
quali il consorzio si rivolge.
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DOMANDA DI ADESIONE AL CONSORZIO
B2 (RISERVATA ALLE SOLE ADESIONI SILVER E GOLD)
Descrivere sinteticamente (tipologia e quantità) i materiali cartacei che si intenderebbe produrre:

Depliant, Flyer: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Opuscoli informativi: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Materiali di promozione eventi come (locandine, brochure, manifesti, gadget, ecc):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Si precisa che la qualità e quantità dei materiali effettivamente prodotti sarà definita di concerto con il
Consorzio tenuto conto delle azioni generali di Progetto e della quota di adesione versata dal proponente.
C. INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi e per gli effetti dell’art 13 del d. lgs. 196/2003 si informa che i dati raccolti verranno trattati in
modalità informatica e cartacea dal Consorzio CISE per la predisposizione del progetto e per la successiva
sua attuazione in conformità alle “Linee Guida” allegate ed alle azioni previste. Dei dati potranno venire a
conoscenza i partners di progetto nonché i soggetti responsabili della pubblicazione del Bando e delle
relative attività istruttorie. I diritti di cui all’art.7 del d. Lgs 196 potranno essere esercitati nei confronti del
Consorzio Dolomiti.
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DOMANDA DI ADESIONE AL CONSORZIO
Appongo la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso
dichiarazioni false o incomplete1.
………………….., lì ……………………….
TIMBRO
………….…………………………
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
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Ai sensi dell’art. 38, comma 3 del D.P.R. n. 445/2000, per la validità della presente istanza deve essere allegata copia fotostatica del
documento di identità del sottoscrittore. Resta ferma la facoltà, ai sensi dell’art.71 del D.P.R. n. 445/2000, di verificare la veridicità e
l’autenticità delle dichiarazioni prodotte.
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