XXII CONGRESSO NAZIONALE ANIARTI
NAPOLI, 6-8 NOVEMBRE 2013
IL MODELLO PER INTENSITA’ DI CURE E LA
RIORGANIZZAZIONE DELL’U.O. DI MEDICINA
D’URGENZA DELL’OSPEDALE “INFERMI”
DI RIMINI
Coord. Inf. Annamaria Carlini, Dir. U.O. Dott. Marco Galletti, Dott.ssa Tiziana
Perin, Inf. Gessica Tana, Inf. M Monica Aitoro, Inf. Marina Mazzotti
AUSL Rimini
L’OPPORTUNITA’
Trasferimento, nel maggio del 2011, presso i locali
della recente e moderna struttura
del DEA dell’Ospedale “Infermi” di Rimini
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L’OPPORTUNITA’





Il trasferimento presso la nuova sede è stato
condotto con l’attivo coinvolgimento della
Direzione Generale;
Direzione Assistenziale e tecnica;
e del personale di U.O. :
Medico;
Infermieristico;
OSS.
Lo sviluppo e la definizione della nuova U.O. sono avvenute
principalmente mediante due fasi distinte:
 1^ fase di pianificazione;
 2^ fase implementativa.
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PRIMA FASE (PIANIFICAZIONE)
Mediante




meeting
riunioni
contrattazioni
sopralluoghi
e attraverso il costante confronto tra le diverse parti
interessate si sono definite le esigenze e i
fabbisogni del reparto in termini di organico,
apparecchiature elettro-medicali e tecnicoeconomali, presidi medico-chirurgici, ecc…
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SECONDA FASE (IMPLEMENTAZIONE)
Una volta ultimata la valutazione delle
necessità strumentali del reparto si è
proceduto ad attuare secondo logiche
“lean” le attività di:
 allestimento dei locali
 creazione di Istruzioni Operative di U.O.
(es.gestione del paziente in NIV, revisione della I.O. paziente
sottoposto a Trombolisi Sistemica, revisione I.O Iter Diagnostico)
 formazione del personale neo-inserito
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METODO DELLE 5 S
Nell’allestimento delle aree di lavoro, si è adottata la metodologia delle
“cinque esse”, iniziali di cinque parole giapponesi, che rappresentano
altrettante fasi nella quale viene segmentata la sequenza metodologica del
programma
METODO DELLE CINQUE ESSE
SEITON
Sistemare, ordinare, tenere in ordine

SEISO
Pulire, mantenere pulito

SEIKETSU
Standardizzare, condividere le informazioni
SHITSUKE Sostenere il miglioramento, rispettare le
procedure
fase 3
fase 4


fase 2


fase 1

Organizzare, classificare, selezionare, separare

SEIRI


fase 5
6
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OBIETTIVI DELLA RIORGANIZZAZIONE
ALL’INTERNO DELLA NUOVA STRUTTURA
Aumento del livello qualitativo del servizio e meglio
definito nelle sue quattro componenti:
1. Qualità delle cure;
2. Qualità gestionale;
3. Qualità organizzativa;
4. Qualità percepita.
Obiettivi
Metodo
Organizzazione
per intensità
di cure
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L’INTENSITA’ DI CURA
L’assistenza per intensità di cure è un modello
organizzativo che riconosce la diversità del
paziente in termini di complessità del quadro
clinico e di intensità di assistenza necessaria
mediante l’utilizzo di scale di valutazione
clinica e assistenziale.
 Ciascun paziente deve essere indirizzato verso un percorso unico per
favorire l’appropriatezza nell’uso delle strutture ed un’assistenza
continua e personalizzata.
 L’organizzazione è incentrata sulla similarità dei bisogni e l’intensità di
cure richieste, piuttosto che l'affinità di patologie.
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L’INTENSITA’ DI CURA
L’organizzazione è incentrata sulla similarità dei bisogni e l’intensità di cure
richieste, piuttosto che l'affinità di patologie.
I livelli individuati sono:
LIVELLO 1 - ALTA INTENSITA’  Pazienti con instabilità clinica che necessitano di supporto dei
parametri vitali con tecniche invasive e monitoraggio strumentale invasivo e monitoraggio sieroematico almeno 1 volta al giorno.
Rapporto Infermieri / Pazienti = 1 / 2-4
LIVELLO 2 - MEDIA INTENSITA’  Pazienti a rischio di aggravamento e che necessitano di supporto
dei parametri vitali senza tecniche invasive. E’ compresa la ossigenoterapia e la ventilazione con
tecniche non invasive. Viene eseguito il monitoraggio strumentale non invasivo e il monitoraggio
elettrolitico e siero-ematico almeno 1 volta ogni 2-3 gg.
Rapporto Infermieri / Pazienti = 1 / 6-9
LIVELLO 3 - BASSA INTENSITA’  Pazienti stabilizzati clinicamente con problematiche assistenziali.
Possibile ossigenoterapia con maschera. Si rendono necessari esami siero-ematici almeno 1 volta
ogni 7 giorni.
Rapporto Infermieri / Pazienti = 1 / >10-11
I differenti livelli trovano una differente collocazione all’interno del reparto secondo le
logiche del lay-out planning
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MEDICINA
D’URGENZA
RIMINI
10
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MEDICINA
D’URGENZA
RIMINI
AREA CRITICA
6 posti letto
LIVELLO 1
ASSISTERA’ PAZIENTI AD ALTA
COMPLESSITA’ CLINICA
ASSISTENZIALE
11
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MEDICINA
D’URGENZA
RIMINI
AREA CRITICA
6 posti letto
LIVELLO 1
ASSISTERA’ PAZIENTI AD ALTA
COMPLESSITA’ CLINICA
ASSISTENZIALE
23 POSTI LETTO 10 STANZE DI DEGENZA
1 posto letto STROKE UNIT
LIVELLO 2
DEDICATA ALL’ASSISTENZA DI PAZIENTI A
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE MEDIA E BASSA
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MEDICINA
D’URGENZA
RIMINI
Ambulatorio post
dimissione
LIVELLO 3
DEDICATO A PAZIENTI A
COMPLESSITA’ BASSA
AREA CRITICA
6 posti letto
LIVELLO 1
ASSISTERA’ PAZIENTI AD ALTA
COMPLESSITA’ CLINICA
ASSISTENZIALE
23 POSTI LETTO 10 STANZE DI DEGENZA
1 posto letto STROKE UNIT
LIVELLO 2
DEDICATA ALL’ASSISTENZA DI PAZIENTI A
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE MEDIA E BASSA
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AREA CRITICA in Medicina d’Urgenza
AREA DEDICATA AI PAZIENTI INSTABILI O AD ELEVATO RISCHIO DI
INSTABILITÀ, PROVENIENTI PREVALENTEMENTEMENTE DAL PS
CON NECESSITÀ DI CURE DI INTENSIVITÀ
Le attività principali sono il rapido inquadramento diagnostico,
monitoraggio e stabilizzazione di urgenze cardiorespiratorie,
neurologiche, tossicologiche, traumatologiche, infettive,
gastroenterologiche e metaboliche
L’area dedicata ai pazienti instabili è organizzata con:
 6 POSTI LETTO
 2 INFERMIERI ASSEGNATI h24
 CONFIGURAZIONE “OPEN SPACE”
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FUNZIONI AREA CRITICA
EVITARE I RICOVERI IMPROPRI IN STRUTTURE
AD ALTA INTENSITÀ DI CURA E AD ALTO COSTO
EVITARE I RICOVERI DI PAZIENTI INSTABILI O A
RISCHIO DI INSTABILITÀ IN STRUTTURE DI
DEGENZA A BASSA INTENSITÀ DI CURA
MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA E
DELLE CURE
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AMUBULATORIO DI ITER DIAGNOSTICO
L’attività svolta dall’ambulatorio ha lo scopo di affrontare
problemi successivi alla dimissione, ma inerenti al
ricovero in U.O. E’ una struttura ambulatoriale di 2°
livello e l’ammissione è decisa dal Medico di U.O..
Ha funzione di presa in carico di :
 pazienti dimessi con necessità di controllo clinico o
strumentale ravvicinato (livello 3)
 pazienti che necessitano di completamento
diagnostico senza necessità di ricovero (livello 3)
L’ambulatorio di iter diagnostico è organizzato con:
1 INFERMIERE DIURNISTA DEDICATO DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ
1 MEDICO DEDICATO 1 VOLTA A SETTIMANA
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FLUSSO
FLUSSO DEI PAZIENTI
ALL’INTERNO DELL’U.O. DI
MEDICINA D’URGENZA
PRONTO
SOCCORSO/OBI
il Medico e l’Infermiere di
Medicina d’Urgenza valutano
e stratificano il paziente e
Gestione del flusso
identificano il livello ed il
relativo PL
U.O. MEDICINA D’URGENZA
CARDIOLOGIA/UTIC
RIANIMAZIONE
LIVELLO 1
FLUSSO
AREA CRITCA (6 PL)
LIVELLO 2
AREA DI DEGENZA (23 PL)
DIVISI IN 2 SETTORI
AREA MEDICA
FLUSSO
AREA CHIRURGICA
LIVELLO 3
FLUS
SO
AMBULATORIO ITER DIAGNOSTICO, LUNGODEGENZA – POST-ACUTI
MODIFICHE IN TERMINI DI DOTAZIONE
Incremento pari al 26% del numero di posti letto (da 23 a 29);
L’istituzione dei posti letto di Area Critica conformemente ai
requisiti di Accreditamento Regionale hanno determinato una
riorganizzazione in termini di organico
MATTINA
FIGURE
PROFESSIONALI
Situazione
precedente
POMERIGGIO
Situazione
attuale
NOTTE
Situazione
Situazione
precedent
attuale
e
Situazione
precedente
Situazione
attuale
3
Infermiere
4
5 (+1)
4
5
(+1)
Medico
3
3
1
1
-
1
3
(+2)
1
3
(+2)
-
-
1
1
-
-
-
-
OSS
Infermiere
Diagnostico
Iter
4
(+1)
1
(+1)
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LE SCALE DI VALUTAZIONE CLINICA
All’interno della nuova struttura è stata istituzionalizzata
la classificazione dei pazienti secondo i livelli di intensità
mediante l’impiego di scale di valutazione per
oggettivare quantitativamente il rischio clinico e la
complessità assistenziale
Oggi le scale adottate sono:
 MEWS per la valutazione del rischio clinico;
 Ray score per la valutazione della complessità
assistenziale.
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LE SCALE DI VALUTAZIONE CLINICA
Modified early warning score (MEWS) predicts the need for
hospital admission and inhospital mortality
V C Burch G Tarr C Morroni
Background: The modified early warning score (MEWS) is a useful tool for identifying hospitalised patients in need
of a high er level of care and those at risk of inhospital death. Use of the MEWS as a triage tool to identify patients needing
hospital admission and those at increased risk of inhospital death has been evaluated only to a limited extent.
Aim: To evaluate the use of the MEWS as a triage tool to identify medical patients presenting to the emergency department who
require admission to hospital and are at increased risk of inhospital death.
Methods: Physiological parameters were collected from 790 medical patients presenting to the emergency department of a public
hospital in Cape Town, South Africa. MEW scores were calculated from the data and multivariate regression analysis was performed
to identify independent predictors of hospital admission and inhospital mortality.
Results: The proportion of patients admitted and those who died in hospital increased significantly as the MEW score increased
(p<0.001). Multivariate regression analysis identified five independent predictors of hospital admission: systolic blood pressure 100
mm Hg, pulse rate 130 beats per minute, respiratory rate 30 breaths per minute, temperature 38.5°C and an impaired level of
consciousness. Independent predictors of inhospital death were: abnormal systolic blood pressure ( 100 or 200 mm Hg), respiratory
rate 30 breaths per minute and an impaired level of consciousness.
Conclusion: The MEWS, specifically five selected parameters, may be used as a rapid,
simple triage method to identify medical patients in need of hospital admission and those
at increased risk of inhospital death
Emergency Medicine Journal 2008;25:674 678;doi:10.1136/emj.2007.057661
© 2008 BMJ Publishing Group Ltd, and British Association for Accident and
Emergency Medicine
LE SCALE DI VALUTAZIONE CLINICA
La scala MEWS
MEWS SCORE RICONOSCIMENTO DEI PAZIENTE CRITICO
3
2
1
0
1
2
3
PRESSIONE
SISTOLICA
mmhg
FC
bpm
FR
Atti/minuto
<70
SpO2
%
<90%
91-93%
94-100%
Temperatura
corporea
°C
Sistema
nervoso
centrale
<34
<34-35
35,1-37,5
Confus
oo
agitato
Vigile
Diuresi
71-80
<40
<8
81-100
101-180
181-200
201-220
>220
40-50
51-100
101-110
111-130
>130
8-20
21-30
37,6-38,5
38,6-40
>40
Rispond
e alla
voce
Rispond
e al
dolore
Non
rispond
e
Score
totale
<30
ml/h
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LE SCALE DI VALUTAZIONE ASSISTENZIALE
La scala Ray score
RAY SCORE punteggio max 60
RESPIRAZIONE





MEDICAZIONI





CONTROLLO
SFITERICO DIURESI 


CONTROLLO
SFITERICO ALVO




MOBILITA’




DOLORE



Senza ausili………………………………......…..1
Con ausili (occhialini, ventimasck,)….............. 3
Tracheotomia…………………………......……...8
Ventilazione meccanica…………….…….....….10
Cute integra…………………………………......1
Rischio potenziale di sviluppo lesioni…....…....3
Ulcerazioni e distrofie cutanee……………....…8
Lesioni da decubito……………………………...10
Autonomo……………………………….…….....…1
dipendente nell’utilizzo di presidi/ausili…........…3
ureterostomie/ catere vescicale………............…8
incontinente………………………………........….10
Autonomo……………………………….……......…1
dipendente nell’utilizzo di presidi/ausili….........…3
stomie intestinali……………..…………….........…8
incontinente………………………………….....….10
completamente autonomo………………......…..1
cammina e si sposta Con ausili ...................... 3
si sposta solo con l’aiuto di altre pers…..……...8
allettato deve essere alzato e mobilizzato ..….10
Assente.................................................................................................1
dolorabilità alla palpazione/cambia postura ….....................................3
dolore tollerabile/ non continuo.............................................................8
dolore molto forte, non sopportabile/continuo, sempre presente ….....10
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RANGE DI RIFERIMENTO PER LE SCALE DI VALUTAZIONE
LIVELLO 1 - ALTA
INTENSITA’
LIVELLO 2 - MEDIA
INTENSITA’
LIVELLO 3 - BASSA
INTENSITA’
MEWS
RAY SCORE
11-21
49-60
(pazienti instabili clinicamente)
6-10
(pazienti con alta complessità
assistenziale)
31-48
(pazienti a rischio di
aggravamento)
(pazienti parzialmente autonomi)
0-5
6-30
(pazienti stabilizzati clinicamente)
(paziente autonomo)
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LA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA
All’interno della nuova struttura è stata sviluppata e
implementata la cartella clinica informatizzata che ha
permesso significativi miglioramenti in diversi ambiti quali:
un importante snellimento e completezza nella compilazione della
documentazione clinica da parte del personale medico e infermieristico;
una più rapida e completa consultazione dei dati relativi al paziente
(anche precedenti al ricovero);
una maggiore tracciabilità degli esami diagnostici richiesti;
l’immediatezza nella consultazione;
l’archiviazione e la creazione di importanti data-base (per esempio le
scale di valutazione);
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LA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA
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LA COMUNICAZIONE CON L’UTENZA
All’interno della nuova struttura è stata
notevolmente incrementata la comunicazione
con l’utenza mediante la pubblicazione e
diffusione di opuscoli informativi tramite i quali
vengono trasferite informazioni relative
all’organizzazione dell’U.O.;
le prestazioni ed i servizi erogati dall’U.O.;
agli orari di visita;
al regolamento di reparto.
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LA COMUNICAZIONE CON L’UTENZA
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INDICATORI
Gli indicatori valutati sono:
Aumento peso medio DRG
Mantenimento del numero di dimissioni
in iter diagnostico
Valutazione della qualità percepita dal
paziente
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INDICATORI
2010
2011
2012
Ricoveri totali
3729
2637
2907
Dimissioni totali
2206
1655
1520
Degenza media
3,26
3,59
4,32
Peso medio DRG per caso
trattato
0,88
0,94
0,98
Dimessi in iter diagnostico
892
912
923
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INDICATORI
2011
2012
Nr. Tot. OBI
3918
3529
Nr. Di ricovero da OBI
1154
1060
11,14h
13,56h
Tempo medio OBI
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INDICATORI
2009 2010 2011 2012
Pazienti sottoposti a
trombolisi sistemica
8
8
23
35
Pazienti trattati con NIV
-
-
86
144
Trasferiti post acuti
-
-
92
116
Trasferiti in rianimazione
-
-
32
30
Trasferimenti dalla
rianimazione
-
9
11
13
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INDICATORI
Dati questionario qualità percepita
dall’utente
2011
2012
Infermieri gentilezza
mantenimento
eccellenza
Medico gentilezza
mantenimento
mantenimento
Informazioni alla dimissione
mantenimento
mantenimento
Ascolto medico; ascolto infermiere
miglioramento
mantenimento
Igiene e pulizia ambienti
eccellenza
mantenimento
% insoddisfatti
media
miglioramento
>5
mantenimento
<=5
<=5
eccellenza
<=5
>5
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INDICATORI
2010
2011
2012
4
6
28
3
1
1
Ricoveri totali
3729
2637
2907
(Nr Elogi/Nr ricoveri)x1000
1,073 2,275
9,632
(Nr Reclami/Nr ricoveri)x1000
0,805 0,379
0,343
Elogi pervenuti all’U.O. gestione
del rischio
Reclami pervenuti all’U.O. gestione
del rischio
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INDICATORI
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CONCLUSIONI
Gli indicatori denotano sensibili miglioramenti:
 nell’ambito delle performance da cui si evince
 un aumento costante del peso medio DRG
 un aumento dei pazienti trattati con NIV e Trombolisi sistemica.
 un aumento delle dimissioni in iter diagnostico
 una diminuzione dei ricoveri in Terapia intensiva
 un aumento dei ricoveri in post acuzie
 nella qualità percepita dall’utenza da cui sono scaturiti
 un aumento degli elogi
 il mantenimento di una buona o eccellente qualità percepita
dal paziente
.
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XXII CONGRESSO NAZIONALE ANIARTI
NAPOLI, 6-8 NOVEMBRE 2013
Lettera aperta del Sig. A. Schiavoncini pubblicata sulla rivista locale “Chiamami Città” –
8 agosto 2012
“… Con questo mio breve scritto desidero ringraziare
pubblicamente le dottoresse, le infermiere e gli addetti ai
vari servizi del reparto di Medicina d’Urgenza. Per le
assidue cure, la gentilezza la disponibilità al dialogo e
informazione. Sono entrato in ospedale timoroso e
prevenuto, sono uscito convinto che il nostro ospedale è
funzionale, lindo e accogliente, con personale efficiente,
premuroso e gentile.”
...GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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