Linee di evoluzione del Sistema
SocioSanitario Lombardo
Consulta della Sanità
Milano, Palazzo Lombardia
26 Settembre 2013
Agenda
• Il contesto di riferimento
– L’analisi del bisogno
– Il quadro economico
• Dove siamo arrivati
– Come è cambiata l’offerta sanitaria in Lombardia
– Punti di forza e di attenzione
• Gli scenari evolutivi
– Le rete ospedaliera, territoriale, i servizi comuni
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2
Il contesto di riferimento: l’analisi del bisogno
5
4.5
Sanità
4
Sanità+RSA
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
95+
90…
85…
80…
75…
70…
65…
60…
55…
50…
45…
40…
35…
30…
25…
20…
15…
10…
05…
0
Età
00…
K€
Il contesto di riferimento: il tema della cronicità
16,000
14,097
14,000
12,000
10,560
10,000
8,660
7,421
8,000
5,884
6,000
4,150
2,570
1,326
Morti_4+Cr
Morti_3Cro
Morti_2Cro
Morti_1Cro
Morti_NonCr
Cron_4+
Cron_3
1,031
Cron_2
Cron_1
0
No_Cons
0
458
Non_Cronici
2,000
2,478
Totale
4,000
Come cambia la domanda sanitaria
• Pazienti cronici: (da cronos) individua soggetti per cui controlli e
terapie continuative aumentano il numero di anni vissuti in
assenza di gravi invalidità.
• Il 70% della spesa sanitaria è rivolta a circa il 30% della
popolazione (3
milioni di lombardi, in larga misura
autosufficienti)
• Cronicità anche sociosanitaria: 600.000 persone in crescita (non
autosufficienti, grave disabilità, salute mentale, dipendenze ecc.)
Necessità di superare la
logica della prestazione e
organizzare ‘percorsi’
18/12/2015
Necessità di differenziare la
rete di offerta e di una
nuova visione del territorio
5
Il contesto di riferimento: dati epidemiologici - fragilità
Dati epidemiologici Regione Lombardia in tema di fragilità
► Gli
anziani (dai 65 anni in su) sono il 20,1% della popolazione, con un indice di
vecchiaia* pari a 141,1
► L’indice
di dipendenza** passerà dall’attuale 30,5% al 54,5% nel 2050
► In
Lombardia il numero di persone con disabilità è stimato in circa 310.000,
corrispondenti al 3,1% della popolazione residente, di cui circa 26.000 minori. Rispetto al
totale delle persone con disabilità, il numero di persone con grave/gravissima disabilità è
stimabile, sulla base dei dati INPS, in 37.825 di cui 4.831 minori.
► Gli
utenti di servizi sociosanitari stanno diventando sempre più fragili e complessi. A
titolo esemplificativo, si consideri che gli ospiti RSA sono circa 85.000, di cui:
► il 70% sono persone affette da demenze, di cui il 36% con forme gravi di demenza
► Il 7% sono persone affette da Alzheimer
► L’1% sono stati vegetativi e persone affette da malattie del motoneurone (SLA, etc)
► Il restante 22% sono anziani con diverso livello di fragilità, che confluiscono nella
cosiddetta utenza tipica
► Dal 2004 il numero di persone con forme gravi di demenza e con Alzheimer è
aumentato in modo rilevante (oltre il 22%), passando da 29.825 a 36.410 (30.469 demenze
gravi e 5.941 Alzheimer)
*L’indice di vecchiaia è il rapporto tra popolazione oltre i 65 anni e popolazione tra 0 – 14 anni
** L’indice di dipendenza è il rapporto tra anziani (over 65) e popolazione attiva (14-65 anni)
6
Il contesto di riferimento: il quadro economico
7.00%
Aumento % (anno precedente)
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
Delta Spesa (san e sociale)
ISTAT
2.00%
1.00%
0.00%
2003
-1.00%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2014
new
16.794
-0,81%
17.110
1,89%
2014
-2.00%
Le Regioni stimano l’effetto complessivo delle manovre nel periodo 2012-2014
in 17 Mld euro (circa 2,5 MLD € per Lombardia )
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7
Dove siamo arrivati: organizzazione
del sistema sanitario lombardo
Rete ospedaliera: 37.000 letti circa distribuiti in:
• 29 aziende ospedaliere e 5 IRCCS pubblici , dotati di 99
presidi
• 80 case di cura private e 20 IRCCS privati a contratto
‐ l’indice di posti letto per 1.000 abitanti risulta essere entro
la soglia prevista dal D.L. 95/2012: 3,8 posti letto per 1.000
abitanti considerato il saldo della mobilità attiva
‐ la Lombardia presenta una distribuzione di letti in presidi
con meno di 120 posti letto inferiore rispetto alla media
nazionale (19% vs. 33%), ma il 20% dei letti è situato in
piccoli ospedali,
‐ i cosiddetti piccoli ospedali (<120 pl) sono situati nelle aree
a minore densità abitativa.
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La spinta al cambiamento dal punto di vista del modello organizzativo e di
governance
► Gli
attuali assetti organizzativi delle Direzioni
Sociali delle ASL, compresi i Dipartimenti ed i Distretti
sociosanitari, prevedono:
► 15
Assetti organizzativi delle
ASL
Direzioni Sociali
► 32 Dipartimenti
► 60 Strutture Complesse
► 19 Strutture Semplici a valenza dipartimentale
► 157 Strutture Semplici
Una tale organizzazione comporta necessariamente
alti costi di struttura
Territorialità
dell’organizzazione
distrettuale sociale
► Sono
presenti in Lombardia 98 ambiti distrettuali
► Ciò comporta elevati costi di struttura e di gestione
Contrazione risorse
► La
riduzione
disponibili, specialmente in
condiziona la
ambito sociale
delle risorse destinate al
progettualità dei Piani di Zona
sociale
9
Dove siamo arrivati:
riduzione ricoveri inappropriati
Tassi di Ricovero - Anni 1997-2012
190.0
180.0
170.0
160.0
150.0
140.0
130.0
120.0
110.0
100.0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
• Il sistema ospedaliero ha ridotto negli ultimi 15 anni il numero di
del 26% il numero dei soggetti trattati da 1.294.000 a 958.000,
nonostante aumento e l’invecchiamento della popolazione
• E’ aumentata la complessità dei casi trattati (indice case-mix)
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10
Dove siamo arrivati: lo spostamento
verso il territorio
Regione
Lombardia
195 54,83%
40,37%
Veneto
182 54,20%
41,78%
Emilia
Romagna
213 53,87%
41,68%
Umbria
184 51,63%
43,13%
Marche
161 50,84%
45,12%
51,00%
43,50%
Standard
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Incidenza
Incidenza %
% spesa
Punteggio
spesa
assistenza
Griglia LEA
assistenza
distrettual
ospedaliera
e
11
Dove siamo arrivati: spostamento
verso regime ambulatoriale
ANDAMENTO RICOVERO ED AMBULATORIALE (aumento spesa)
190
180
170
160
150
140
trend su base 100
130
120
110
100
2003
amb
100
ricovero 100
•
•
2004
107
104
2005
114
97
2006
117
98
2007
137
106
2008
149
111
2009
153
114
2010
170
118
2011
176
117
2012
187
117
Le prestazioni sono quasi raddoppiate in 10 anni, ma il 90% dell’attività
viene svolta in ospedale e solo il 10% negli ambulatori territoriali
Il 24% della spesa è per esami di laboratorio
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Dove siamo arrivati:
l’assistenza territoriale
• Sono rimaste sostanzialmente invariate attività per cure
primarie (MMG, guardia, continuità assistenziale ecc)
• E’ aumentata in modo governato l’assistenza farmaceutica
territoriale e la protesica
• La sperimentazione CREG: 5 ASL coinvolte, circa 95.000
pazienti cronici arruolati:
– gestione attiva dei pazienti croniche attraverso un nuovo
soggetto (oggi cooperative di medici di medicina generale) che
si occupa di coordinare e di vigilare sul percorso di diagnosi e
cura definito per ogni paziente
– Sistema di remunerazione a tariffa equivalente a consumi storici
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Risorse economiche del Fondo Sanitario Regionale utilizzate in ambito
sociosanitario
Nel corso degli ultimi 5
anni
le
risorse
economiche destinate
al finanziamento delle
attività socio sanitarie
sono
incrementate
costantemente (+52%
in 10 anni)
Nel 2012 il totale di
risorse impiegate è pari
a € 1.650.000.000,
destinate
al
finanziamento di attività
per oltre 80.000 posti
accreditati
per
assistere
più
di
600.000 persone
TIPOLOGIA DI SERVIZIO / INTERVENTO
RISORSE
2012
RSA – Residenze Sanitarie Assistenziali
€ 853.140.000
RSD – Residenze Sanitarie per Disabili
ADI – Assistenza Domiciliare Integrata
(VOUCHER)
CDI, CDD e CSS (compresa utenza non tipica)
€ 132.445.000
RIABILITAZIONE
€ 241.865.000
HOSPICE
SMI
€ 108.764.000
€ 110.403.000
€ 19.167.000
€ 5.518.000
COMUNITA' DIPENDENZE
€ 47.744.000
CONSULTORI PRIVATI
CONTRIBUTI CARE GIVER SLA E STATI
VEGETATIVI
SPERIMENTAZIONI SOCIOSANITARIO
€ 18.899.000
SPERIMENTAZIONE Comunità minori/affidi
€ 24.000.000
ALTRO (RAR, tutela minori - provv. CGM, etc)
€ 43.469.000
TOTALE FONDO ASSI
€ 5.336.000
€ 39.250.000
€
1.650.000.000
14
Il sistema di offerta sanitario e sociosanitario del territoriale
Offerta sociosanitaria
Offerta sanitaria
Residenziale
Offerta sociale
Anziani
Disabili
RSA: 57.483 posti
RSD: 3.753 posti
Post acuto: 619 posti in sperimentazione
Sub acuto
Minori
Comunità
educative e
familiari: 3.593
posti
Persone con
dipendenze
Comunità: 2.609
posti
Malati
terminali
Famiglie
Hospice:
246 posti
Hospice
Alloggi per
l’autonomia: 523
posti
Alloggio protetto
anziani: 470 posti
Servizi
Domiciliari e
Ambulatoriali
Riabilitazione
Semi
residenziale
Com. alloggio:
1.739 posti
CSS: 1.395 posti
CDI: 5.961posti
CDD: 6.388 posti
Centri diurni per
anziani: 4.616
posti
CSE: 3.477 posti
SFA: 2.168 posti
Servizi per
l’infanzia (nidi,
micronidi, etc.):
63.454 posti
Servizi per i minori
(CAG, CRD):
151.426 posti
Riabilitazione sociosanitaria: 3.014 posti degenza piena, 145 posti
DH, 1.250 posti diurno continuo, 1,3 milioni di trattamenti
ambulatoriali, 220.000 trattamenti domiciliari
Riabilitazione sanitaria
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) : 96.178 utenti
Protesica
SMI 2.500 utenti
e SERT 27.719
utenti
Consultori:
394.985 utenti
ADP
SAD: 22.068 utenti
SADH: 4.353 utenti
ADM: 5.809 utenti
15
Le caratteristiche del livello territoriale
•
E’ il livello che garantisce la continuità assistenziale, integrando ospedale
e territorio. Comprende l’intera rete dei servizi sociosanitari (RSA, RSD,
CDI, CDD, ADI) ed alcuni servizi sanitari (es. ADP)
•
Permane una componente di bisogno assistenziale con l’ esordio di
necessità di ambito sanitario (es. componente sanitaria in RSA): è il livello di
assistenza che si prende carico della fragilità e della cronicità
•
Il settore sociosanitario, in particolare, rappresenta nel suo complesso un
universo di produttori e di attori complementari in cui non è sempre
rintracciabile una chiara azione di regia complessiva.
•
E’ necessario sviluppare una «cultura» dell’assistenza territoriale che,
seguendo il modello dell’assistenza per acuti, sviluppi un sistema di regole e
best practice proprio: l’Evidence Based Medicine, il technology assesment, il
risk management, i percorsi di assistenza
•
I modelli di erogazione di assistenza alla fragilità ed alla cronicità devono
essere rapportati al tessuto sociale
16
Punti di forza del sistema attuale
1.
2.
Separazione fra erogazione delle prestazioni (prevalentemente
AO) e programmazione, acquisto e controllo (ASL). Insieme alla
competizione con le strutture accreditate ciò ha permesso alle
aziende ospedaliere pubbliche uno sviluppo autonomo e generato
una rete di ospedali di livello elevato sia in termini di
professionalità sia in termini di gestione.
Spinta all’appropriatezza dovuta a
– Adozione e continuo aggiornamento di numerosi strumenti gestionali
e di verifica e controllo (14% di cartelle cliniche e dal 2003; sistema di
sanzioni amministrative per gli erogatori che commettono degli errori
sistematici di codifica)
– sistema di remunerazione delle attività
e regole che hanno
disincentivato le prestazioni a maggiore potenziale di inappropriatezza
(spostamento da ricovero ad ambulatorio)
3.
Forte enfasi su controllo dei costi e dell’efficienza produttiva nelle
Aziende ospedaliere
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17
Punti di attenzione del sistema attuale
• Definizione dei livelli della rete e dispersione dell’offerta (delibera
271/2013)
• Mantenimento del trend di riduzione dell’inappropriatezza
nell’accesso al sistema sanitario e sociosanitario
• Orientamento alla presa in carico
• Sviluppare nuove e più incisive politiche di prevenzione attiva
• Necessità di far crescere la cultura dell’assistenza territoriale e
renderla ‘riconoscibile’ e unitaria per i cittadini: MMG e PLS,
servizi sociosanitari (RSA, RSD, CDI, CDD, ADI), strutture di
riabilitazione extraospedaliere, cure intermedie (sub acuto e post
acuto)
• Necessità di ricomposizione dell’offerta fra sanitario e sociosanitario
in alcuni ambiti (riabilitazione, hospice, salute mentale)
• Ruolo e rapporti convenzionali con le cure primarie
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18
Possibili scenari evolutivi: lo spostamento dell’asse di cura
III
Livello ospedaliero ad alto livello di
specializzazione
II
Livello territoriale
I
Livello sociale
Livello ospedaliero: risponde a bisogni “sanitari”, in senso stretto a problemi acuti. Oggi
la risposta a questi bisogni avviene o con ricovero, o con attività di Day Hospital, o con
macroattività ambulatoriali complesse
Livello territoriale: comprende offerta sociosanitaria e sanitaria, risponde anche a
bisogni sanitari emergenti o cronicizzati, soprattutto nella fascia di popolazione fragile o
con patologie croniche. Il bisogno sanitario non è prevalente
Livello sociale: comprende l’offerta sociale. Dovrebbe rispondere a bisogni che talvolta
oggi sono vicariati da interventi di tipo sanitario impropri (nello specifico, nei casi di
mancanza di strutture sul territorio che non rendano necessari interventi di altro tipo)
Il cambiamento dei bisogni e le necessità di sostenibilità
economica del sistema richiedono un assetto organizzativo in
grado di consolidare lo spostamento dell’asse di cura
dall’ospedale al territorio
19
Possibili scenari evolutivi
• Assistenza ospedaliera
– Ridisegno della rete ospedaliera
– Consolidamento del trend di miglioramento continuo
efficienze e qualità della rete
• Assistenza territoriale e presa in carico cronicità
– Definizione di un ‘paradigma territoriale’
• Definizione di macroaree per le funzioni di
programmazione acquisto e controllo e per
servizi amministrativi/tecnici trasversali
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20
Scenari evolutivi: la rete ospedaliera
Miglioramento dell’efficienza e della qualità della rete
•
•
Programmazione significa definire qual è la quantità delle varie tipologie di servizi
che il sistema di offerta (pubblico + privato) deve garantire nell’ambito dei LEA:
revisione contratti . La delibera sulle alte specialità costituisce un primo passo in
questo senso
Valutazione delle performance e degli esiti delle strutture sanitarie per garantire
l’applicazione del diritto alla scelta consapevole del cittadino
Miglioramento efficienza produttiva e attraverso:
•
•
•
•
•
Allocazione e gestione personale e degli approvvigionamenti
Attuazione governo clinico (medicina basata sul valore, HTA, innovazione)
Dimensionare unità operative e servizi perché raggiungano soglia minima per
efficienza e qualità
Centralizzazione servizi (in particolare laboratori analisi) e conseguenti interventi
su logistica
Gestione tecnica delle strutture ospedaliere (centrali termiche, manutenzioni..)
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Scenari evolutivi: la rete ospedaliera
• Bacini di utenza omogenei, tenendo conto delle infrastrutture di
collegamento (aree di riferimento, non necessariamente provinciali)
• All’interno delle aree di riferimento definizione dei livelli della rete:
– Ospedale di riferimento (valorizzazione dei nuovi ospedali)
– Ospedale di rete, caratterizzati comunque dalla vocazione per acuto
– Presidio ospedaliero/ambulatoriale territoriale (POT) legato alla
cronicità
• Definizione di centri di riferimento (III livello) sovraterritoriali all’interno
delle reti di patologia che si integrano nei percorsi assistenziali
• Rimodulare la destinazione di nuovi investimenti strutturali su nuova rete
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Scenari evolutivi: la rete territoriale
•
Serve un nuovo polo diverso da quello ospedaliero nei percorsi relativi alla
cronicità
– I ‘presidi ospedalieri territoriali’ potrebbero fornire servizi di primo intervento,
ambulatoriali di I livello, di gestione del CREG, gestione cure subacute e
riabilitative estensive, di chirurgia ambulatoriale o diurna , di dialisi e gestione
ambulatoriale dei pazienti oncologici, integrando al loro interno servizi ADI,
servizi sociosanitari.
– In questa dimensione va trovata l’ integrazione e l’uniformazione dell’offerta
sanitaria e socio sanitaria (minori con disabilità, hospice, post acuto,
residenzialità, riabilitazione ospedaliera ed extraospedaliera) ed il raccordo
con la componente sociale a titolarità comunale
– Necessità di una valutazione multidimensionale estesa a tutti i servizi
territoriali sanitari e sociosanitari
– Il raccordo del MMG con il sociosanitario è indispensabile. In generale, il MMG
deve essere parte attiva rispetto ai processi di valutazione del bisogno e di
definizione dei PAI . Per questo, deve essere sgravato da un eccessivo carico
burocratico ed amministrativo
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23
I principi evolutivi del modello di assistenza territoriale
Prossimità: è necessario sviluppare un modello vicino alle persone ed
alle famiglie, che orienti e faciliti l’accesso ai servizi territoriali sanitari e
sociosanitari. Le proposte in fase di sperimentazione di centri unici per
la famiglia e di sportello per il welfare intendono dare risposta a questo
bisogno
Presa in carico: il riferimento è alla valutazione multidimensionale del
bisogno, strumento che garantisce appropriatezza nell’accesso ai servizi
territoriali. La valutazione del bisogno deve essere unica per accedere
all’assistenza sanitaria e sociosanitaria (ADI, accompagnamento,
protesica, etc). La valutazione dovrà essere gestita attraverso equipe di
valutazione multiprofessionale
Continuità assistenziale: l’obiettivo è facilitare la ricomposizione dei
servizi che vanno a costituire il piano di assistenza individuale, definito
in sede di valutazione multidimensionale
24
IL RIDISEGNO DELLA RETE
stato dell’arte
ASL base provinciale
Funzione programmazione/ contrattualizzazione/
controllo
Erogazione servizi socio sanitari, cure primarie
Erogatori
privati
accreditati
18/12/2015
AO
Mono/
multipresidio
differenziate
Ospedali di
riferimento ‘de
facto’
25
Centri di riferimento III livello
(reti di patologia)
Polo
territoriale
(POT,
poliamb,
ecc)
CRONICITA
18/12/2015
/TERRITORIO
(ospedale
(ospedale di
di
riferimento
riferimento ee
presidi
presidi di
di rete)
rete)
Polo
ospedaliero
(ospedale di
riferimento e
presidi di rete)
ACUZIE
Area di riferimento
(provincia?)
Polo
Territoriale
Polo
ospedaliero
Area di
riferimento
(provincia?)
RICERCA / DIDATTICA
Funzione programmazione/ contrattualizzazione/ controllo
servizi comuni (logistica , acquisti , concorsi, gestione
economica personale )
Ridisegno della rete: modello a tendere
26