Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale
V. MONALDI - NAPOLI
Divisione di Ortopedia e Traumatologia
Primario: Dott. Roberto Magri
LE COMPLICANZE
INFETTIVE IN CHIRURGIA
ORTOPEDICA
L’assistenza è servizio alla persona e alla collettività.
Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi,
complementari e di natura tecnica, relazionale ed
educativa.
“Linee guida per la prevenzione delle infezioni
del sito chirurgico”
Infezioni sito chirurgico
Hanno una frequenza del 14-16%
2/3 sono limitate alla sede di incisione,
1/3 coinvolgono altri spazi e organi.
Aumentano nella chirurgia
addominale,
trapianti e amputazioni
I reparti maggiormente a rischio sono:
Chirurgia vascolare, Urologia,
Ginecologia, Chirurgia generale,
Ortopedia.
AGENTI PATOGENI PIÙ FREQUENTEMENTE ISOLATI
PATOGENI
Staphylococcus Aureus
Stafilococchi Coag. Neg.
Enterococcus spp
Escherichia Coli
Pseudomonas Aeruginosa
Enterobacter spp
Proteus Mirabilis
Klebsiella Pneumoniae
Altri Streptococcus spp
Candida Albicans
Streptococchi gruppo D
Altri aerobi Gram Pos.
Bacteroides Fragilis
ISOLAMENTI %
1986–’89
1990-’96
N=16.727
N=17.671
17
12
13
10
8
8
4
3
3
2
-
20
14
12
8
8
7
3
3
3
3
2
2
2
* Sono esclusi i patogeni rappresentati meno del 2% degli isolati
TIPOLOGIE DI INTERVENTO E PATOGENI DI PIU’
FREQUENTE RICONTRO
INTERVENTO
PATOGENI
Posizionamento di protesi/impianti
S. Aureus, S. Coag.N.
Cardiochirurgia
S. Aureus, S. Coag.N.
Neurochirurgia
S. Aureus, S. Coag.N.
Chirurgia della mammella
S. Aureus, S. Coag.N.
Chirurgia ortopedica
S. Aureus, S. Coag.N., Gram N.
Chirurgia oftalmica – dati limitati
S. Aureus, S. Coag.N., Streptoc., Gram N.
Chirurgia toracica non cardiaca
S. Aureus, S. Coag.N., S. Pneumoniae, G. N.
Chirurgia vascolare
S. Aureus, S. Coag.N.
Chir. Vie bil. Colon ret. Append.
Gram N., anaerobi
Chirurgia tratto gastroduodenale
Gram N., Streptococco, anaerobi
Chirurgia di capo e collo
S. Aureus, Streptococco, anaerobi
Chirurgia ostetrico/ ginecologica
S. Aureus, Enterococ.,Streptoc. B, anaerobi
Chirurgia urologica
Gram N.
FATTORI CORRELATI AL PAZIENTE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età
Diabete
Obesità
Colonizzazione microbica
Alterazione risposta immune
Trattamento con corticosteroidi
Stato nutrizionale
Tabagismo
Coesistenti infezioni
FATTORI CORRELATI AL TIPO DI INTERVENTO
Preparazione pre operatoria
Doccia pre operatoria
Antisepsi cutanea
Durata lavaggio chirurgico
Durata dell’intervento
- Localizzazione dell’intervento.
- Impianto di protesi
- Esecuzione di più interventi
- fili chirurgici
- Antibiotico profilassi
- Comportamento in s.o.
Ventilazione della sala operatoria
Inadeguata sterilizzazione degli strumenti
Materiali estranei in sede di sito chirurgico
Drenaggi chirurgici
Tecnica chirurgica: scarsa emostasi, trauma tissutale
La prevenzione delle infezioni del sito
chirurgico si realizza in 3 momenti
PRIMA
DURANTE
DOPO
l’intervento chirurgico
RACCOMANDAZIONI PREOPERATORIE
Erogare le prestazioni assistenziali e educative prima del
ricovero
Ridurre al minimo la degenza preoperatoria
Identificare e trattare le infezioni lontane dal sito
chirurgico
Se l'intervento è elettivo, tutte le infezioni batteriche
presenti, escluse quelle che hanno determinato
l'intervento, devono essere trattate e controllate prima
dell'intervento
Tricotomia
I peli non devono essere rimossi a meno che non
interferiscono con le procedure chirurgiche
Se necessario la tricotomia deve essere effettuata con
forbici tricotomi elettrici a lama monopaziente con
creme depilatorie e non con rasoi
DOCCIA PREOPERATORIA
- Educare i pazienti a eseguire la doccia la sera prima
dell’intervento e la mattina stessa dell’intervento con
una soluzione antisettica.
ANTISEPSI DI MANI E AVAMBRACCI DELL’EQUIPE
CHIRURGICA
- Tenere le unghie corte, non indossare unghie artificiali.
Eseguire un lavaggio delle mani ed avambracci della
durata di almeno 3-5 minuti; il primo scrub della
giornata deve comprendere anche una spazzolatura delle
unghie.
PROFILASSI ANTIBIOTICA
- Somministrare la prima dose di antibiotico ev. con un
timing di 30’, mantenere i livelli terapeutici del farmaco
per tutta la durate dell’intervento fino a poche ore dalla
sutura della ferita.
PERSONALE CON INFEZIONE IN ATTO
Allontanamento temporaneo dell’attività
chirurgica diretta, dandone informazione agli
operatori per sviluppare una consapevolezza
rispetto alla necessità di autoescludersi da
attività a rischio per l’utente
RACCOMANDAZIONI INTRAOPERATORIE
-
AMBIENTE OPERATORIO
Ridurre il numero di persone presenti in sala.
Controllo manutenzione dei sistemi di ventilazione.
Porte chiuse ad intervento avviato.
Parlare il meno possibile sopra il campo sterile.
IGIENE AMBIENTALE
- Vigilare sulle corrette procedure di pulizia ambientale.
- Controllare lo stato della sala operatoria.
STERILIZZAZIONE DEL MATERIALE
- Eseguire le fasi del processo di sterilizzazione seguendo
la normativa tecnica di riferimento e le linee guida
ufficiali
•
•
•
•
ABBIGLIAMENTO DEL PERSONALE
Divisa in due pezzi pantaloni più casacca e cambiarla appena
visibilmente sporca.
La mascherina chirurgica, utilizzata dall’équipe coinvolta
nell’intervento, deve essere indossata sopra bocca e naso.
Tenere sempre coperti capelli e barba.
Il personale ‘lavato’, oltre ad indossare guanti chirurgici
(eventualmente doppi), da cambiare appena l’integrità è
compromessa, deve indossare camici sterili capaci di fornire un
effetto barriera anche se bagnati
TECNICA CHIRURGICA
- Maneggiare con cura i tessuti
- Mantenere una perfetta emostasi
- Rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei
(suture, tessuti carbonizzati, detriti necrotici) dal sito
chirurgico.
- Se necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio
chiuso in aspirazione. Posizionare il drenaggio
attraverso un’incisione separata e distante dall’incisione
chirurgica. Rimuovere il drenaggio appena possibile.
Durante l’intervento
•verifica della pulizia dell’area di incisione
•antisepsi del campo operatorio con soluzioni Iodofore o Clorexidina
•adeguata copertura del campo operatorio
•mantenimento dell’asepsi durante tutto l’intervento
•biancheria e strumentario dedicato ad ogni singolo paziente
•sostituzione completa dello strumentario ad ogni intervento
Tra un intervento e l’altro
allontanare subito i rifiuti, la biancheria sporca, lo
strumentario e i monouso utilizzati per l’anestesia
decontaminare e pulire il materiale organico dal
pavimento e dalle altre superfici
il numero di contaminanti batterici e di particelle aero
disperse è direttamente proporzionale al numero di
persone che si muovono nella sala
- In presenza di contaminazioni ambientali ematiche o di
altri fluidi corporei, pulire con un disinfettante prima
dell’intervento successivo
- Effettuare campionature ambientali (aria o superfici) della
S.O. nell’ambito di specifiche indagini epidemiologiche
- In assenza di sporco visibile valutare la necessità di una
disinfezione delle apparecchiature e delle superfici
ambientali tra le operazioni
- ….su come e dove lavare le divise
- …restrizione dell’uso della divisa nell’area operatoria
- …possibilità di coprire le divise fuori dell’area operatoria
RACCOMANDAZIONI POSTOPERATORIE
Proteggere la medicazione con una garza sterile per
almeno 24/48 ore utilizzando guanti e presidi sterili.
Lavarsi le mani accuratamente prima e dopo il cambio
della medicazione.
PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE
Fornire informazioni al paziente ed ai familiari su come
medicare la ferita e sui sintomi delle infezioni
chirurgiche che vanno riferiti ai sanitari.
Nightingale (1863)
“Il malato ha maggiori
probabilità di guarigione se
assistito a casa”
Il mondo cambia continuamente e le ricette
del passato non sono sempre valide oggi
Le tecnologie moderne possono offrire
soluzioni migliori ma è importante sapersi
adattare di continuo
Gli interventi chirurgici sono
classificati in base alla
frequenza di complicanze
infettive in:
•Interventi puliti
•Interventi puliti-contaminati
•Interventi contaminati
•Interventi sporchi
Classificazione delle ferite
Classe 1 “pulite”
Classe 2 “pulite - contaminate”
Classe 3 “contaminate”
Classe 4 “sporche”
INTERVENTI PULITI
•Interv. elettivi, chiusi non drenati
•Int. non traumatici, non infetti
•Assenza di fatti infiammatori
•Non interessano gli app.
respiratorio,gastroent.,urinario,
La chirurgia ortopedica è
considerata pertanto una
chirurgia pulita
E pertanto l’infezione
rappresenta un evento non
solo ingiustificato ma
temibile
Un capitolo a sé invece
rappresenta la chirurgia in
traumatologia
ove molto spesso non è
possibile parlare di chirurgia
pulita
Infatti in molte fratture
esposte gli interventi sono in
ambiente contaminato
E pertanto il trattamento
antibiotico non ha valore di
profilassi ma di vero e
proprio intervento
terapeutico
Bisogna pertanto esaminare in
campo ortopedico e
traumatologico le diverse
patologie e le singole procedure
chirurgiche
Se il trattamento chirurgico
di una frattura esposta è
accompagnato da
abbondanti dosi di
antibiotici
Quello di una frattura chiusa
prevederà una profilassi
antibiotica opportuna soltanto in
alcuni casi:
-Epidemiologia ambientale
sfavorevole
-Interventi prolungati
-Impianto di mezzi di sintesi
In campo ortopedico occorre
fare delle distinzioni in quali
casi praticare una profilassi
antibiotica
Innanzitutto va ricordato che in
ortopedia fino a qualche
decennio fa l’infezione
rappresentava una delle cause
maggiori d’insuccesso
Le cause erano legate
• Caratteristiche intrinseche
dell’intervento
• Impianto di mezzi di sintesi o
protesi
Strategie non adeguate di
chemioprofilassi, antisepsi
e controlli di sterilità
chirurgica
La percentuale di infezione
nei diversi tipi di chirurgia
senza o con
chemioprofilassi è la
seguente:
• Ch. pulita: 1,5-2%
1,5-2%
• Ch.pulita-contaminata: 10% 3-4%
• Ch. contaminata: 15-18% 9%
• Ch. sporca: 40% 9%
Sembrerebbe quindi che nella
chirurgia pulita la profilassi
non è in genere in grado di
modificare il rischio infettivo
Tuttavia la chemioprofilassi
viene consigliata in chirurgia
pulita quando si tratta di
interventi che prevedono
impianto di protesi
Ciò è legato alla considerazione
che in questi casi una
complicanza infettiva assume
una particolare gravità
Ciò è legato alla considerazione
che in questi casi una
complicanza infettiva assume
una particolare gravità
In campo ortopedicotraumatologico una infezione di
un’anca protesizzata o di un
segmento scheletrico
sintetizzato
…rappresenta molto spesso il
fallimento dell’intervento
chirurgico le cui sequele
rimarranno per tutta la vita
Negli anni 50 furono istituiti i
Comitati di controllo delle
infezioni ospedaliere
• Studio epidemiologia
• Sviluppo di nuove strategie
• Coordinare gli interventi
E’ stato così osservato un
andamento ciclico di alcune
infezioni ospedaliere e il
presentarsi di nuove infezioni
Verso la metà degli anni ’60 per
motivi non chiari cominciarono
a scomparire le infezioni
staffilococciche
ma cominciarono a comparire
infezioni sostenute da germi
opportunisti (gram negativi e
funghi)
che attualmente sono in
regressione a favore di germi
gram positivi
A partire dagli anni ’70 i
Comitati di controllo hanno
svolto un ruolo fondamentale
nello studio epidemiologico
delle infezioni:
• Identificazione dei germi
• Identificazione delle carenze
tecnologiche
• Divulgazione dei risultati
• Adozione di misure preventive
Si può dire pertanto che rispetto
al passato le infezioni
ospedaliere si sono ridotte di un
terzo
Ma cosa dobbiamo intendere per
infezioni ospedaliere?
Sono quelle che insorgono nel corso
della degenza o immediatamente
dopo la dimissione
La progressiva riduzione della
degenza post-operatoria ha
portato ad un minor controllo del
paziente
Non tutte le infezioni però nascono
in ospedale perché alcune sono già
presenti o in incubazione al
momento del ricovero e pertanto
non rientrano in questo gruppo
L’unico criterio che fa considerare
acquisita in ospedale una infezione
è quello epidemiologico: tempo di
insorgenza, incubazione, tipo di
germe, tipo di chirurgia etc.
I germi patogeni che più si
riscontrano sono i cocchi Grampositivi, i bacilli Gram-negativi,
gli anaerobi
In chirurgia ortopedica si possono
riscontrare a carico delle ferite
chirurgiche infezioni superficiali e
infezioni profonde
Sono soprattutto queste ultime a
destare preoccupazione e possono
presentarsi precocemente (1560gg) o tardivamente (3-4 mesi)
La localizzazione batterica negli
impianti di osteosintesi e di protesi
è a livello dell’interstizio tra corpo
estraneo e osso
Per neutralizzare una colonia
batterica l’antibiotico deve agire
penetrando nella compagine di
essa da tutte le direzioni o per lo
meno dai due terzi
…ciò non è sempre possibile in
quanto la zona protesica di
contatto con l’osso non è
ovviamente irrorata
Pertanto un germe non debellato
inizialmente può creare raccolte
ascessuali che causano scollamenti
protesici e possono sfociare in
ostemieliti difficilmente
dominabili
I reinterventi chirurgici per ottenere
la bonifica del focolaio
comportano un alto rischio di
insuccesso che aumenta
proporzionalmente al numero di
interventi ripetuti
La strategia da adottare deve
prevedere pertanto l’attuazione di
misure anche drastiche
•
•
•
Curettage accurati
Isolamento dei germi e antibioticoterapia mirata
Rimozione del mezzo di sintesi ed eventuale sostituzione
•
Impianto in sede di antibiotici a lenta cessione
•
Ossigenoterapia iperbarica
•
•
Vaccinoterapia
Farmaci immunomodulatori
•
Etc.
Tutto ciò fa comprendere come
sia importante prendere ogni
possibile precauzione al fine di
prevenire una infezione postchirurgica
In campo ortopedico l’infezione
riveste ancora un ruolo
importante come causa di
insuccesso – impegno di spesa
sofferenza umana
Malchau et al. (1998)
• Mobilizzazione asettica 72,3%
• Mobilizzazione settica 8,2%
• Altre cause 19,5%
Ma la mobilizzazione settica di
solito non può essere
recuperata se non adottando
tecniche particolari costose e
difficili
Negli ultimi anni più che
l’aspetto quantitativo è
variato l’aspetto
qualitativo…
…ad es. si sono ridotte le
infezioni di Pseudomonas e
Serratia mentre sono
aumentate quelle legate a
cocchi gram-positivi (oltre il 50%)
In oltre 1/3 dei casi è responsabile
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
(Vincent, JAMA, 1995)
La resistenza ai farmaci
antimicrobici è il vero problema
per la comparsa di ceppi
multiresistenti e pertanto
l’armamentario terapeutico verso
essi si è ridotto
Pertanto in ortopedia è importante
adottare strategie volte alla
prevenzione delle infezioni nelle
osteosintesi e negli impianti di
protesi
Va ricordato che procedure
chirurgiche complesse o il
prolungarsi dell’intervento
chirurgico fanno aumentare il
rischio infettivo
Nei prossimi anni pertanto si
diffonderanno sempre più
le tecniche e le procedure
chirurgiche miniinvasive
Nella nostra casistica abbiamo rilevato
in oltre il 70% lo Staffilococco aureo e
quindi:Staffilococco epidermidis,
Streptococchi, Pseudomonas
aerugisona, Enterobatteri ed
Escherichia coli, Serratia, Proteus,
Bacteroides, Candida, Klebsiella etc.
Oltre a misure di controllo ambientale
da più anni adottiamo negli interventi
di osteosintesi, ma soprattutto in
quelli di sostituzione protesica
articolare il seguente schema di
antibioticoterapia preventiva
• Somministrazione di antibiotico la sera
che precede l’intervento e all’inizio
dell’intervento chirurgico
• In caso di procedura chirurgica complessa
o soggetti a rischio somministrazione
postoperatoria
• Alla dimissione antibioticoterapia per 3 g
In conclusione in Chirurgia Ortopedica il
controllo delle infezioni inizia prima
dell’intervento e si modula in complesse
procedure di controllo ambientali e
tecniche
Il controllo della ferita chirurgica riveste
un ruolo importante nella prevenzione
primaria dell’infezione postoperatoria
Casi clinici
Grazie