ASSISTENZA AL DONATORE
MULTIORGANO
Clinica di Anestesia e Rianimazione
(Dir. Prof. G. Della Rocca)
APUGD (Azienda Policlinico
Universitario a Gestione Diretta)
University of Udine. Udine, Italy
Introduzione
Commissione accertamento morte
Valutazione degli organi
Ok donazione:
inizia un percorso multidisciplinare
Management del potenziale donatore
(Mantenimento in ICU)
1 - Trasferimento del donatore
2 - Management intraoperatorio
anestesiologico
chirurgico
infermieristico
Problematiche del donatore
Alterazioni:
•
•
•
•
•
emodinamiche
volemiche
respiratorie
metaboliche ed elettrolitiche
termoregolazione
Problematiche del donatore
La gravità delle alterazioni del
donatore dipendono da:
• causa di morte cerebrale
• interventi terapeutici effettuati
• mantenimento in ICU
Problematiche del donatore
Morte cerebrale
morte del tronco encefalico
Automatismi midollari, viscerali e osteotendinei
Movimenti riflessi
archi riflessi spinali
Trasferimento del donatore in OR
Evento ad alto rischio soprattutto in caso di
instabilità cardio-respiratoria
Difficile quantizzare il deterioramento del
donatore in questa fase
Trasferimento del donatore in OR
Monitors portatili
ECG (+defibril), SpO2, EtCO2,
AP invasiva (se instabilità emodinamica)
Ventilatore meccanico portatile (se disponibile)
Trasferimento del donatore in OR
Farmaci per il trasporto:
atropina (1mg)
efedrina (25 mg in 5 mL SF)
adrenalina (1 mg in10 mL SF)
lidocaina (200 mg)
noradrenalina (2mg in 100mL SF)
Management anestesiologico(*)
Anestesia
Mantenimento
dell’omeostasi
(*) Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth. 1990
Mantenimento dell’omeostasi
Nel paziente critico le riserve fisiologiche
spesso non sono sufficienti a compensare
il fabbisogno di O2 tissutale.
Shoemaker WC et al.
Crit Care Med 1988
Mantenimento dell’omeostasi
QUALE MONITORAGGIO?
 Catetere arterioso
 Catetere venoso centrale
 Catetere vescicale
 Swan-Ganz
 Ecocardiografia trans-esofagea
 PiCCO (CVP +AP)
Ossigenazione
DO2 (mL·min ·m2)quota di O2 trasportata
dal sangue arterioso ai capillari tessutali
VO2 (mL·min ·m2)quota di O2 estratta
dai tessuti dal sangue arterioso per il fabbisogno
Mantenimento dell’omeostasi
MORTALITA’ E MORBIDITA’ POTREBBERO ESSERE
RIDOTTE SE I VALORI DI CO E DI DO2 VENISSERO
UTILIZZATI PER IMPOSTARE UNA TERAPIA
ADDIZIONALE
Shoemaker WC et al.,1988
CO
1 COLLOIDI  espansione volume plasmatico (plasma espanderspenta starch)
2 INOTROPI : DOPAMINA
DOBUTAMINA
CO e
 perfusione



( DOPEXAMINA)
ossigenazione
tessutale
Lattati
Anemia + ipossiemia  DO2  CO
DO2  CO  verso organi vitali
DO2  O2 Ex
DO2  O2 Ex insufficiente prevale metabolismo
anaerobio
DO2 critico  VO2 dipende da DO2  produzione lattati
Disponibilità e consumo di ossigeno (*)
No ipertermia, no consumo di catecolamine,
con FiO2 stabile a 0.4:
DO2/VO2 >> gruppo HL rispetto NL
DO2 critico in pz NL = 330 ml/mn
DO2 critico in pz HL ?
(*) Oxygen consuption and delivery relationship in brain-dead organ donors
O. Langeron; P. Coriat. B.J.A,1996
Anestesia
Durata media dell’intervento 4-6 ore
Farmaci per l’anestesia ?
Anestesia
Corriere della Sera
Domenica 20 agosto 2000
“Trapianti, anestesia anche per i donatori?”
M. de Bac
Anesthesia
Feb 2000, 55, p 105-106
Editorial:
“Anesthesia for organ donation in the brainstem dead: Why bother?”
P.J. Young - B.F.Matta
Anestesia
Durata media dell’ intervento 4-6 ore
Farmaci per l’anestesia ?
• alogenati od oppiodi (bassi dosaggi): aboliscono gli
stimoli periferici e le turbe emodinamiche migliorando la
perfusione d’organo
• Miorilassanti: sono necessari in chir. add., oltre a ridurre i
movimenti del donatore legati alla persistenza di riflessi
spinali (presenti nella morte cerebrale)
Management intraoperatorio
• Massima sterilità
• Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore:
ventilatore meccanico
monitor emodinamico
emogasanalizzatore con controllo Hb ed elettroliti
Management intraoperatorio
• Massima sterilità
• Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore:
ventilatore meccanico
standard +
PEEP
I:E modificabile
Management intraoperatorio
• Massima sterilità
• Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore:
ventilatore meccanico
monitor emodinamico
ECG
AP (invasiva)
PVC
(PAP, CO, T°)
Management intraoperatorio
• Massima sterilità
• Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore:
ventilatore meccanico
monitor emodinamico
emogasanalizzatore con controllo Hb ed elettroliti:
pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO-3
aBE, Na+, K+, Ca,++
Management intraoperatorio
• Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore
sistemi di riscaldamento paziente ed infusioni
pompe siringa (almeno 4)
sistemi di infusione rapida o premi-sacche
almeno 2 sistemi di aspirazione
(macchina per recupero G.R., solo per lo split)
Management intraoperatorio
Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore
• Pompe siringa (almeno quattro) per i farmaci:
1 - dopamina 200 mg in s.f.250 ml
2 - noradrenalina 2 mg in s.f. 100 ml
3 - dobutamina 250 mg in s. f. 250 ml
4 - adrenalina 1mg in s.f. 100 ml
Modificazioni cardiocircolatorie
Alterazoni del
ritmo cardiaco
Quadro ipertensivo
iniziale transitorio
Quadro ipotensivo
dominante
Modificazioni cardiocircolatorie
Ipotensione:
• alla perdita del tono vasomotorio centrale
• all’ipovolemia legata alle perdite ematiche
(emorragia), al diabete insipido o all’uso di
diuretici osmotici o dell’ansa
• al deterioramento della funzione miocardica
Supporto cardiocircolatorio

fenilefrina

noradrenalina
metaraminolo
adrenalina
efedrina
dopamina
dobutamina
isoprotenerolo
Supporto emodinamico
Dopamina:
• 2-3 mcg/Kg/min (, renale e splacnico)
• 3-10 mcg/Kg /min (effetto  stimolante)
• > 10 mcg/Kg /min ( stimolante)
Dobutamina:
• 10 mcg/Kg contrattilità cardiaca
moderata diminuzione resistenze periferiche ,
(effetto sui -  recettori adrenergici)
Supporto emodinamico
Isoprotenerolo:
agente inotropo
tachicardia
(compromissione perfusione coronarica)
Noradrenalina:
• potente vasocostrittore, evitare o usare a bassi dosaggi
(possibile danno ischemico ai vari organi e tessuti)
Controllo emodinamico
NPS o TNG o di  bloccanti
(atenololo,esmololo,sotalolo)
indicati nelle crisi ipertensive
Monitiraggio volumetrico
4
Central venous line
4
Catheter (4F) with
CV
thermistor and AP line in
femoral artery
FA(TD)
Controllo volemia
Ipovolemia: deleteria per gli organi
Colloidi, cristalloidi ed espansori
plasmatici possono (in eccesso)
provocare danni.
Controllo volemia
Somministrare:
Albumina se concentrazione plasmatica < 2g%
Emazie concentrate Hb < 8.5 g/dL; Hct < 28%,
Mantenere Hb = 10 g/dL
Plasma fresco congelato per mantenere PT = 70%;
INR 1-1.5
Management ventilazione meccanica
• Ventilazione meccanica controllata
• Scambi gassosi
• Barotraumi
• Infezioni
Ventilazione meccanica
Tx polmone si
Mantenere FiO2 =0.5
incrementare PEEP
Tx polmone no
Mantenere FiO2>0.5
bassi valori di PEEP
Modificazioni metaboliche
Squilibri :
acido-base: alcalosi metabolica legata all’ipokaliemia
glicemici: iperglicemia per infusioni glucosate,
ridotta produzione di insulina
iperosmolarità plasmatica-poliuria osmotica
coagulativi: CID, fibrinolisi, ipotermia, diluizione
Modificazioni della diuresi
Frequente è la poliuria dovuta a:
• diabete insipido (80 % dei casi)
• impiego di mannitolo come antiedemigeno cerebrale
• ipotermia
• infusione massiva di liquidi nelle fasi iniziali
Controllo della diuresi
• Buone pressioni di perfusione sistemica
• Diuresi 1-2 ml/kg/h
(diuresi <1 ml/Kg/h
reintegro volemico,
diuretici dell’ ansa o diuretici osmotici)
• No farmaci nefrotossici (es. aminoglicosidici) o
farmaci che possono ridurre la perfusione
renale (FANS)
Bilancio idro-elettrilitico
Alterazioni elettrolitche:
• ipernatremia
•
•
•
•
ipopotassiemia
ipocalcemia
ipomagnesemia
ipofosfatemia
Devono essere prontamente corrette con somministrazione di
liquidi ipotonici o soluzioni glugosate arricchite di potassio,
calcio, magnesio e fosforo(se indicato)
Modificazione della temperatura
Perdità del controllo della termoregolazione
Ipotermia
Danni metabolici e funzionali
Monitoraggio della temperatura
Sonde termometriche poste sulla cute o in faringe,
vescica o retto
Catetere di Swan Ganz o Cold/Picco in arteria
femorale (temperatura centrale del torrente
circolatorio)
Controllo della temperatura
•
•
•
•
•
Riscaldamento ambientale
Materassino a scambio termico
Coperte termiche
Soluzioni infusionali riscaldate
Umidificatore del respiratore riscaldato
Conclusione:
End-points del mantenimento del donatore multiorgano
Pressione arteriosa sistolica: 100-120 mmHg (MAP>60)
Pressione venosa centrale:
6-10 mmHg
Indice cardiaco:
> 2.1 lt/min/m2
Supporto isotropo:
< 5 mcg/Kg/min con dopa e/o dobu
Output urinario:
100-200 ml/h (1.5-3 ml/Kg/h)
Conclusione:
End-points del mantenimento del donatore multiorgano
T°C:
PaO2:
SaO2:
pH:
Hb:
PT:
> 35 °C
80-100 mmHg
>95%
7.37-7.45
10-12 gr/dL Hct: 30-35%
>60% (INR< 1.5)
Conclusione:
Mantenimento dell’omeostasi
Nel paziente critico le riserve fisiologiche
spesso non sono sufficienti a compensare
il fabbisogno di O2 tissutale
Shoemaker WC et al. Crit Care Med 1988
Donor:
primo passo per il successo dell’intero processo
definito “trapianto”