CONSIGLIO DI STATO
DIPARTIMENTO DELLE OPERE SOCIALI
PIANO CANTONALE DEGLI INTERVENTI
NEL CAMPO DELLE TOSSICOMANIE
2001 - 2004
Bellinzona, febbraio 2001
2
Premessa
Il Consiglio di Stato ha ricevuto il Piano cantonale degli interventi elaborato dal Gruppo di esperti
in materia di tossicomanie e lo ha fatto proprio nel corso della seduta del 7 febbraio 2001.
Si tratta di un documento di impostazione generale con scadenza quadriennale al quale saranno
aggiunte in un secondo tempo schede di carattere più tecnico e pianificatorio.
Il Consiglio di Stato ritiene questo Piano una importante base di discussione sulle tematiche
legate alla tossicomania e, più in generale, alla dipendenza. Esso costituisce una premessa per
l'adozione di misure di natura preventiva, terapeutica, di riduzione del danno e repressiva
coerenti con i nuovi scenari che già si prospettano sia sul piano cantonale che su quello
nazionale.
PER IL CONSIGLIO DI STATO
La Presidente:
Il Cancelliere:
M. Masoni
G. Gianella
Il Consiglio di Stato ringrazia il Gruppo di esperti in materia di tossicomanie per il
lavoro svolto.
Composizione del Gruppo:
lic. psic. Mirko Steiner (Presidente); dr. med. Pierluigi Bernasconi; ass. soc. Silvano Berner; dr. med.
Ignazio Cassis; lic. soc. Giacinto Colombo; lic. sc. ed. Stelio Righenzi; dr. med. Giorgio Salvadé; educ.
spec. Barbara Stämpfli Broggi; educ. spec. Marcello Tonini (membro da settembre 2000); avv. Fabio
Bacchetta-Cattori (membro fino a giugno 2000).
Consulenti esterni:
ten. Orlando Gnosca; dr. pharm. Pier Franco Livio; avv. Luca Marcellini;
dr. med. Silvano Testa.
3
Indice
Riassunto e raccomandazioni _____________________________ 5
La prevenzione _____________________________________________________ 5
La terapia _________________________________________________________ 6
La riduzione del danno _______________________________________________ 8
La repressione ______________________________________________________ 9
Io Pilastro: La Prevenzione_______________________________11
1.1 Introduzione ___________________________________________________ 11
1.2 La prevenzione delle dipendenze ___________________________________ 11
1.3 Prevenzione primaria, secondaria e terziaria ___________________________ 13
1.3.1 Prevenzione primaria _________________________________________ 14
1.3.2 Prevenzione secondaria________________________________________ 15
1.3.3 Prevenzione terziaria__________________________________________ 16
1.4 Situazione attuale in Svizzera ______________________________________ 16
1.5 Principali attori di prevenzione in Ticino _____________________________ 16
1.6 Sviluppi futuri __________________________________________________ 17
1.7 Problemi e obiettivi principali ______________________________________ 18
IIo Pilastro: la terapia __________________________________ 20
2.1 Approcci terapeutici _____________________________________________ 20
2.2 Efficacia delle cure ______________________________________________ 21
2.3 Catena terapeutica o rete ? ________________________________________ 22
2.3.1 La catena terapeutica _________________________________________ 22
2.3.2 La rete_____________________________________________________ 24
2.4 Terapie residenziali ______________________________________________ 26
2.4.1 Situazione in Svizzera _________________________________________ 26
2.4.2 Situazione in Ticino __________________________________________ 27
2.4.3 Nuovi modelli di finanziamento (FiSu)____________________________ 30
2.5 Terapie ambulatoriali ____________________________________________ 31
2.5.1 Riferimento concettuale _______________________________________ 31
2.5.2 Antenne ___________________________________________________ 32
4
2.5.3 Terapie sostitutive con metadone ________________________________ 34
2.5.4 Situazione in Svizzera _________________________________________ 35
2.5.5 Situazione in Ticino___________________________________________ 36
2.5.6 Concetto 1997 sulle terapie sostitutive ____________________________ 37
2.5.7 Me Ti Tox __________________________________________________ 38
2.5.8 Altre sostanze sostitutive ______________________________________ 39
2.6 Il trattamento a base di eroina _____________________________________ 39
2.6.1 In Svizzera __________________________________________________ 39
2.6.2 Valutazione globale __________________________________________ 40
2.6.3 Criteri di inclusione nel programma _______________________________ 41
2.6.4 Rapporto del gruppo di esperti designato dall'OMS __________________ 42
2.6.5 Situazione in Ticino___________________________________________ 43
2.7 Sviluppi futuri __________________________________________________ 43
IIIo Pilastro: la riduzione del danno _______________________ 45
3.1 Introduzione ___________________________________________________ 45
3.2 Riferimento concettuale___________________________________________ 45
3.3 Situazione attuale _______________________________________________ 46
3.3.1 Distribuzione di aghi e siringhe __________________________________ 46
3.3.2 Locali d’iniezione ____________________________________________ 46
3.3.3 Il metadone e le altre sostanze sostitutive __________________________ 47
3.4
Questioni etiche_______________________________________________ 47
IV° Pilastro: la repressione ______________________________ 48
4.1 Introduzione ___________________________________________________ 48
4.2 Riferimento concettuale___________________________________________ 48
4.3 Situazione attuale _______________________________________________ 48
4.3.1 Svizzera ____________________________________________________ 49
4.3.2 Cantone Ticino ______________________________________________ 49
4.3.3 Bisogni attuali _______________________________________________ 50
4.4 Sviluppi futuri __________________________________________________ 50
5
RIASSUNTO E RACCOMANDAZIONI
LA PREVENZIONE
La prevenzione rappresenta un investimento per il futuro di una popolazione. Si intendono quindi
sviluppare queste attività assegnando mezzi adeguati ai programmi che più rispondono alle
esigenze di una corretta informazione sul tema del consumo di sostanze psicoattive, del
consumo nocivo e delle dipendenze e che, allo stesso tempo, puntino sulla prevenzione dei
fattori di rischio e sulla promozione di fattori di protezione individuali e ambientali.
Esistono sul territorio cantonale diverse attività di prevenzione delle dipendenze, spesso però
poco coerenti tra di loro. La difficoltà principale è costituita da una visione eccessivamente
analitica della realtà, ciò che porta alla perdita di una visione di insieme. Vi è una prevenzione del
tabagismo, dell’alcolismo, delle tossicomanie, della violenza, dei disordini alimentari, del suicidio.
Inoltre, a livello di società, l'attenzione cade sempre su quanto appare come straordinario: su
quanto sta in mezzo, tra ordinario e straordinario, non si parla o si parla poco. Qui sta quella
zona grigia che deve interessare il lavoro di prevenzione.
E’ importante disporre di una visione più organica in cui si tenga conto anche delle cause più
remote del disagio di una persona e degli eventi che la portano ad effettuare certe scelte
piuttosto che altre. Vanno promosse nuove agenzie di socializzazione e sostenute le attività
esistenti di modo che le reti sociali possano funzionare anche per le persone più fragili.
A una prevenzione centrata sui singoli problemi e sulle sostanze occorre integrare
progressivamente una prevenzione che tenga conto di tutti gli elementi che entrano in gioco e
che metta al centro la persona e il bisogno di ricercare il senso della propria vita.
Raccomandazioni
Il Consiglio di Stato intende:
1.
sviluppare una strategia di prevenzione in cui siano definiti gli obiettivi generali e le strategie
nonché i metodi di valutazione dei singoli interventi (controllo della qualità, ecc.);
2.
3.
pianificare le attività proprie e, sulla base di mandati, valorizzare quelle di altri attori in
modo da ottenere un risultato di insieme coerente ed efficace nell'intervento nei seguenti
settori:
a.
consumo giovanile di alcol e di tabacco
b.
consumo ricreativo di sostanze psicoattive da parti dei giovani
c.
screening precoce del consumo problematico
sviluppare una politica efficace di protezione della gioventù;
6
4.
mettere in atto una politica giovanile coerente di promozione della salute e del benessere
nei luoghi dove i giovani vivono, studiano e lavorano.
LA TERAPIA
Molteplici sono le cause delle dipendenze e molteplici i percorsi terapeutici verso l’autonomia.
Non esiste un percorso universalmente valido, non esiste alcuna terapia di prima scelta. Si tratta
in ogni caso di prendersi cura della persona nella sua interezza. Anche questi approcci sociali e
psicoeducativi convivono con quelli basati sulla sostituzione farmacologica, sia in soluzione
parallela che lineare.
In questo pilastro sono comprese tutte le misure atte a migliorare lo stato di salute fisica e
psichica del dipendente, a reinserire socialmente lo stesso e a indurlo a cessare il consumo di
stupefacenti. L’astinenza da qualsiasi psicofarmaco (legale o illegale) rappresenta l’obiettivo
finale, ma non necessariamente il primo obiettivo da raggiungere. Il piano terapeutico è quindi un
percorso caratterizzato da traguardi intermedi, da adattare individualmente a ogni soggetto.
E' comunque necessario un inquadramento diagnostico iniziale, articolato e competente. Esso
deve tenere conto della persona nel suo aspetto fisico, psichico e sociale, e rappresenta la
premessa per la definizione di un piano terapeutico e di riabilitazione individualizzato, rispettoso
sia delle esigenze del soggetto, sia delle risorse finanziarie collettive. Nuove forme di
collaborazione tra i diversi attori (rete terapeutica) sono necessarie per garantire una risposta
terapeutica adeguata e di qualità. L'adozione di un sistema di contratti e di mandati di
prestazione permette di favorire la costituzione di équipes interdisciplinari.
Raccomandazioni
Il Consiglio di Stato intende:
1.
garantire a ogni persona tossicodipendente in questo Cantone l'accesso a cure di qualità,
conformi alle attuali conoscenze scientifiche, indipendentemente dalla sua situazione
socio-economica o da altri fattori;
2.
vegliare e promuovere costantemente la qualità delle cure, così che ogni operatore del
settore sappia comprenderne l'importanza, in particolare, di:
a
riconoscere la dipendenza e valutare la sua importanza per la persona dipendente:
sapere cioè formulare una diagnosi complessiva di tipo medico, sociale, educativo,
psicologico, ecc.;
b
determinare i rischi per la salute in relazione alle modalità di consumo e alle eventuali
patologie associate;
7
c
chiarire il livello di motivazione dell’individuo, di entrare in un piano terapeutico;
d
concordare con il paziente un piano terapeutico;
e
assicurare al paziente la continuità delle cure;
f
attivare tutte le risorse disponibili nella rete socio-sanitaria per conseguire gli obiettivi
fissati con il piano terapeutico;
3.
subordinare il finanziamento delle attività al rispetto dei criteri di qualità elencati al punto
precedente;
4.
promuovere la dimensione interdisciplinare, segnatamente forme di collaborazione, e
l’integrazione di professioni diverse all’interno dello stesso progetto terapeutico, sociale,
riabilitativo ed educativo;
5.
sostenere il programma di formazione curato dal Medico cantonale e dall’Ordine dei
medici, così da assicurare un costante miglioramento della qualità delle terapie sostitutive,
colmare gli spazi di manovra esistenti e migliorare le sinergie con i farmacisti e gli altri
operatori;
6.
appoggiare la strategia di formazione dei medici includente progetti ad azione locale (per
esempio MeTiTox), aventi finalità aggreganti e di verifica del proprio operato;
7.
garantire continuità allo studio di coorte avviato dal Medico cantonale, quale importante
strumento di conoscenza e descrizione delle cure sostitutive. I suoi risultati vanno
valorizzati e presentati ai medici che vi hanno contribuito, così come a tutti gli altri attori del
settore, quale base per una discussione finalizzata al miglioramento della qualità delle
cure;
8.
considerare la necessità di promuovere strutture di accoglienza per adolescenti che
presentano situazioni di rischio specifiche, con consumo di sostanze di intrattenimento
quali la canapa e talune sostanze sintetiche. In questo senso è utile verificare la necessità
di un adeguamento della missione delle strutture alle nuove forme di abuso e di consumo
problematico e patologico di sostanze;
9.
garantire una soluzione al finanziamento dei Servizi ambulatoriali e delle Strutture
residenziali attive nel campo delle cure ai tossicodipendenti, così come i loro sforzi di
definizione e gestione della qualità nell'ambito degli specifici programmi nazionali;
sostenere l'introduzione del nuovo modello di finanziamento del settore tossicomanie
previsto a livello nazionale (FiSu, Finanzierung Sucht).
10.
sostenere con adeguati mezzi lo sviluppo delle Antenne verso Servizi ambulatoriali sociosanitari in grado di garantire alle persone dipendenti un approccio terapeutico
interprofessionale (presenza anche di medici qualificati) e provvedere alla scelta della
migliore opzione terapeutica (terapia sostituiva, collocamento residenziale o altro). In
questo senso le Antenne diverrebbero Servizi di riferimento regionali per le cure;
11.
esplorare l’eventualità di istituire un Centro cantonale di riferimento per casi gravi, al quale
affidare competenze specialistiche nel settore delle cure e compiti di sostegno alle
Antenne, medici e altri servizi, per i chiarimenti dei pazienti più problematici (in analogia
agli altri settori della medicina);
8
12.
approfondire la questione relativa all'impiego di altri farmaci sostitutivi e la loro
complementarietà rispetto alle attuali terapie metadoniche, tenendo conto dei suoi margini
di miglioramento;
13.
valutare l'esigenza nel Cantone di un bisogno concreto di programmi di prescrizione con
eroina. A questo riguardo le strutture di riferimento per la raccolta di informazioni sono in
particolare le Antenne e la rete MeTiTox;
14.
stabilire in un secondo tempo se esistono strutture adeguate potenzialmente in grado di
offrire già ora un trattamento a base di eroina e l’accompagnamento necessario (numero
di pazienti, istituzioni, personale necessario, profili professionali, tipo di presa a carico,
ubicazione) e, se del caso, valutare i costi di un loro nuovo orientamento nel caso si
dovesse offrire questo trattamento anche nel nostro Cantone;
15.
costituire quindi un gruppo di tecnici su basi interdisciplinari in grado di seguire tutte le fasi
della valutazione e, se del caso, della successiva realizzazione del progetto. Al GE sarà
affidato il compito di coordinare l’attività di questo gruppo e redigere un rapporto
conoscitivo e operativo.
LA RIDUZIONE DEL DANNO
In questo pilastro sono comprese tutte le misure volte ad evitare il deterioramento dello stato di
salute fisica e psichica del tossicodipendente, e il mantenimento di una situazione sociale
accettabile per la persona e per la comunità. Questo nuovo pilastro sconvolge inizialmente un
caposaldo della politica di lotta alla droga; fino all’inizio degli anni ’90 l’obiettivo di ogni trattamento
della dipendenza era il raggiungimento di una vita autonoma e responsabile senza uso di
droghe. Ammettere che possa essere proposto un intervento al cui centro dell’attenzione non è
vi è l’astinenza, ma lo stato di salute della persona, presuppone un importante cambio di
paradigma. Motivazioni umane, etiche e finanziarie sono alla base dell’opportunità di garantire
agli individui dipendenti da eroina l’accesso a trattamenti di qualità, indipendentemente dalla
capacità individuale della persona di poter contare, in quel preciso momento, su risorse
individuali e sociali.
Raccomandazioni
Il Consiglio di Stato intende:
1. mettere a disposizione misure di riduzione del danno e di aiuto alla sopravvivenza
direttamente là dove sono le persone tossicodipendenti. Si tratta quindi di misure di
prossimità o “a bassa soglia”. L’accesso a queste misure dovrà essere facilitato ed
universale, senza accertamenti amministrativi e gratuito o, comunque, a un prezzo che non
sia dissuasivo. La persona deve poter sempre ottenere un aiuto, un consiglio e soprattutto
tutto quanto gli possa essere utile per proteggere la sua salute;
9
2.
tra le misure destinate a ridurre le conseguenze negative della tossicodipendenza, il
Consiglio di Stato intende promuovere:
a.
la distribuzione di siringhe sterili, con l’obiettivo principale di evitare la diffusione delle
malattie trasmissibili (soprattutto l’HIV e l’epatite B/C);
b.
la realizzazione, nei principali centri del Cantone, di luoghi di accoglienza in cui le
persone tossicodipendenti possano trovare condizioni igieniche migliori di quelle che
trovano nella strada e dove vi sia la presenza di operatori con i quali possano parlare.
Uno dei compiti di questi operatori sarà quello di tentare di motivare queste persone
affinché inizino una terapia per uscire dalla tossicomania.
c.
la valutazione del bisogno di luoghi (sleep in, appartamenti) in cui le persone possano
trovare un alloggio dignitoso;
d.
l’impegno da parte di enti pubblici e privati di riservare un certo numero di posti di lavoro
(più o meno temporaneo) destinati a persone con problemi di tossicodipendenza;
e.
il conferimento di un mandato ai servizi sociali, in modo particolare alle Antenne, di
tenere sul territorio un operatore di prossimità che possa seguire le diverse realtà,
avvicinare le persone e facilitare l’accesso di queste alla rete dei servizi e delle terapie;
f.
lo studio di programmi specifici comuni con particolare attenzione alle donne
tossicodipendenti;
g.
valutare attentamente la necessità e l’opportunità di programmi di prescrizione medica
di eroina nella prospettiva della riduzione del danno.
LA REPRESSIONE
Attualmente in Svizzera è in corso una revisione della legge federale: Cantoni ed ambiti specifici
sono stati interpellati in una procedura di consultazione appena conclusa. Il fatto che tale
revisione prospetta vari scenari d’allentamento sulla punibilità della detenzione e del consumo di
droghe leggere ma anche pesanti, conferma una diminuita pressione sul piccolo consumatore e
spacciatore, già in atto da diversi anni.
Preoccupazione primaria della Confederazione resta però la repressione ed il traffico di droga
con i fenomeni collegati. Essa ha ampliato le proprie capacità in materia di servizio informazioni
e di coordinazione e ha emanato nuove disposizioni legali contro il riciclaggio di denaro sporco e
contro la criminalità organizzata.
10
Raccomandazioni
Il Consiglio di stato:
1. riconosce la necessità di una repressione mirata al traffico e alla produzione di sostanze
illecite secondo la legge vigente;
2. sottolinea l’importanza della diminuita pressione penale sul tossicodipendente, al fine di
evitare la marginalizzazione e di favorire la presa in carico terapeutica;
3. auspica che anche per la Polizia e per la Magistratura si rafforzino strategie d’intervento in
rete con gli altri soggetti (antenne, patronato, servizi sociali, medici, ambiti educativi quali le
famiglie, gli insegnanti, i responsabili d’istituti educativi e centri terapeutici) e si migliori il
coordinamento con gli altri corpi di polizia;
4. sostiene l'idea di sgravare la Polizia da compiti non propri al suo mandato nel campo della
prevenzione. In particolare ritiene che il Corpo debba dedicarsi ad una formazione specifica,
di qualità, destinata a sua volta a formatori. Non si trova invece ideale, per una questione
d’immagine e di competenza in tutti gli aspetti del problema, che l’agente intervenga
direttamente nelle scuole.
11
IO PILASTRO : LA PREVENZIONE
1.1 INTRODUZIONE
Prevenire significa intervenire anticipatamente e fare in modo che ogni individuo abbia a
disposizione gli strumenti necessari per poter riconoscere eventuali rischi e saperli evitare. La
prevenzione è quindi in prima istanza conoscenza e informazione.
Far prevenzione delle dipendenze, non significa però solo informare, così che si evitino
situazioni che potrebbero portare all'uso di una sostanza, all'abuso e, magari, a una vera e
propria forma di dipendenza. Essa va oggi sempre più intesa come promozione di fattori
protettivi quali il rinforzo delle competenze individuali, sociali e ambientali nei bambini, nei
giovani, ma anche negli adulti. Non è quindi più sufficiente far conoscere le sostanze, le loro
proprietà, la pericolosità, lo statuto legale. Occorre trasmettere ai giovani, e in generale alla
società intera, modelli di vita sani e significativi gettando i presupposti che rendano possibile
vivere senza che si debba ricorrere al consumo di sostanze per far fronte a situazioni personali
difficili.
La salute, come è stato enunciato dalla Carta di Ottawa, è soprattutto una risorsa di vita
quotidiana e come tale va promossa, creando ambienti favorevoli in cui entri in gioco con altri
fattori (approccio socio-ecologico alla salute). Il consumo problematico di sostanze, la
dipendenza sono solo uno dei modi con cui si manifesta il disagio; ve ne sono altri altrettanto
drammatici come la violenza in tutte le sue forme, i disturbi alimentari, il suicidio: occorre agire
sulle cause remote che portano un individuo a queste risposte disperate.
Prevenire il disagio significa soprattutto promuovere situazioni di agio.
1.2
LA PREVENZIONE DELLE DIPENDENZE
La dipendenza (oggi si preferisce a questo riguardo usare il concetto più generale di addiction) è
un processo nel quale si produce inizialmente un comportamento che può avere la funzione di
procurare piacere e di alleviare un malessere interiore. La dipendenza si caratterizza in seguito
per il costante fallimento del suo controllo e per la sua persistenza a dispetto delle conseguenze
negative che esso produce. La persona, diventando dipendente, perde il controllo sulla sua vita
e, benché desideri uscirne, i tentativi che fa in questo senso si rivelano spesso fallimentari. La
dipendenza nasce dal consumo regolare di una sostanza psicoattiva
12
legale (alcol, tabacco, medicamenti) o illegale (eroina, cocaina, droghe sintetiche, ecc.), ma
anche da attività sulle quali la persona perde il controllo (gioco d'azzardo, anoressia, bulimia,
ecc.).
La prevenzione delle dipendenze ha l'obiettivo di agire sui fattori che possono portare a
comportamenti a rischio, suscettibili di trasformarsi nel tempo e sotto l'influsso di predisposizioni
individuali e di meccanismi sociali, in una forma di dipendenza. Suo compito è quindi quello di
influire sulle possibili cause ambientali, culturali, personali, comportamentali.
Un modello multicausale della dipendenza
influenza della società
storia, esperienze +/- dell’individuo
persona
ambiente
comportamenti
a rischio
consumo
problematico/
dipendenza
sostanze
disponibilità
La dipendenza non è tanto una questione di sostanze, ma è soprattutto una questione di
individui, di ambiente sociale e culturale, di esperienze individuali, di risorse personali, di società.
La dipendenza è un fenomeno complesso che ha spesso origine nel vissuto della persona, nella
qualità delle sue esperienze e delle sue relazioni. Vi sono fattori di rischio di natura ereditaria e
sociale che influiscono sul comportamento, ma vi sono anche fattori di protezione che
possono essere promossi e rafforzati attraverso l’apprendimento individuale e sociale. Una
prevenzione efficace deve quindi agire sui molti fattori che entrano in gioco, agendo a due livelli:
sulla persona e sulla società.
13
... sulla persona
... sulla società
Promozione
Rafforzamento della stima di sé,
Miglioramento generale della
della salute
della capacità di fare e
qualità della vita (nel mondo del
comunicare (autonomia, rinforzo
lavoro, nell'ambiente nel quale si
dell'io, solidarietà, disponibilità ad
vive) miglioramento del clima
aiutare, capacità di ascoltare,
sociale, della tolleranza, gestione
ecc.)
del tempo libero
(e prevenzione primaria)
(azione sul disagio potenziale che
magari non si manifesterà mai)
educazione all'affettività.
Informazione e sensibilizzazione
Legislazione sulle
sull'uso e sull'abuso di sostanze
sostanze psicoattive
che possono portare a dipendenza
(droghe legali e illegali); screening
Protezione della gioventù
precoce; sostegno individuale
Politiche a favore dei giovani
Prevenzione verso
Rinforzo delle competenze
Riduzione dei fattori che possono
gruppi a rischio
specifiche che consentono
portare a una situazione di disagio
(prevenzione secondaria)
(azione sul disagio percepito)
all'individuo di meglio resistere alle in modo particolare nella scuola e
pressioni del gruppo; capacità di
sul posto di lavoro, nel tempo
affrontare e gestire i conflitti
libero, ecc.
(cognitivi, sociali, affettivi, ecc.)
La prevenzione è un impegno a lunga scadenza e va messa in atto là dove si vive: nella famiglia,
nella scuola, sul posto di lavoro, nel tempo libero. Essa deve agire sull'ambiente sociale e fisico
come pure direttamente sull'individuo. E' soprattutto azione sulla normalità (prevenzione
primaria) e, in un secondo tempo, sulle situazioni a rischio in cui si trovano talune persone che
vanno individuate e sostenute attraverso programmi e attività specifiche (prevenzione
secondaria).
1.3 PREVENZIONE PRIMARIA, SECONDARIA E TERZIARIA
Si è soliti considerare tre livelli di prevenzione. Questa distinzione comporta il rimando a stili e a
metodi di lavoro che perseguono obiettivi diversi.
14
1.3.1 PREVENZIONE PRIMARIA
La prevenzione primaria ha come obiettivo quello di mantenere la salute il più a lungo possibile
e quindi di impedire o di ritardare l'apparizione di malattie o di problemi di tipo medico-sociale.
Nel caso della prevenzione delle dipendenze, le azioni si situano soprattutto a livello culturale,
sociale, educativo con lo scopo di fare in modo che i giovani scelgano comportamenti positivi nei
confronti della vita ed evitino di avvicinarsi alle droghe e, nel contempo, di rendere minimi, presso
giovani e adulti, i rischi legati a un consumo non problematico di sostanze psicoattive. Più che
prevenire le dipendenze, a questo livello, si tratta di promuovere quelle competenze, o abilità,
sociali e individuali che consentono di gestire le situazioni difficili della vita.
Ai fini della prevenzione primaria delle dipendenze, la distinzione tra droghe legali e illegali è
fuorviante come lo è quella tra droghe leggere e droghe pesanti. Le cause sono le stesse e
occorre quindi lavorare su queste cause comuni. Questi obiettivi si perseguono principalmente
e con più efficacia - tramite azioni condotte a livello:
Ÿ
di popolazione generale,
Ÿ
di gruppi specifici,
Ÿ
di individui.
•
Popolazione generale: si tratta innanzitutto di offrire messaggi informativi generali
comprensibili alla maggioranza della popolazione con lo scopo di rendere accessibili
programmi, attività, progetti che promuovono l'agio, la qualità della vita, ecc. In un secondo
tempo si tratterà di aumentare l'informazione sul fenomeno della tossicodipendenza con
l'obiettivo di promuovere e sostenere comportamenti compatibili con la salute o di rischio
calcolato. Tra gli obiettivi di queste azioni vi è quello di delegittimare luoghi comuni,
pregiudizi, paure nei confronti del mondo della tossicomania anche con l'intento di
predisporre politiche adeguate per farvi fronte. Questo tipo di attività avviene in genere
attraverso campagne mediatiche (spot televisivi, manifesti sulle strade, opuscoli informativi,
contributi di leader, ecc.) gestite congiuntamente da specialisti nel settore della
comunicazione, del marketing e della prevenzione. Gli attori principali sono enti pubblici
(Confederazione, Cantoni, Comuni) e privati che lavorano per lo più su mandato dell'ente
pubblico.
•
Gruppi specifici: interventi su gruppi particolari di popolazione che condividono un linguaggio
o una sottocultura comune (adolescenti, genitori, giovani che frequentano una discoteca,
apprendisti, stranieri, ecc.) ma che non sono considerati “a rischio”. Questo livello si avvale
15
del ruolo chiave di mediatori e di moltiplicatori appositamente formati, come pure di materiali
destinati a questo tipo di destinatario.
•
Individui: si gioca a livello della relazione individuale tra operatore e utente. Permette di
adattare alle specificità della persona il messaggio preventivo diffuso ai livelli superiori con
l'obiettivo di rafforzare le sue risorse personali (conoscenze, volontà, competenze). Ne sono
esempio il rapporto individuale docente - allievo, medico - paziente, operatore sociale –
utente, genitore – figlio, religioso - fedele. A questo livello è importante ribadire costantemente
che fare prevenzione significa soprattutto costruire rapporti significativi con le persone;
significa ascolto, attenzione, rispetto, incoraggiamento, sostegno, ma anche chiarezza,
fermezza.
1.3.2 PREVENZIONE SECONDARIA
La prevenzione secondaria mira a individuare precocemente persone che consumano
sostanze da poco tempo o che presentano una situazione personale tale da ritenerle
particolarmente a rischio. Le strategie che caratterizzano la prevenzione secondaria puntano
quindi sui fattori di vulnerabilità dell'individuo facendo in modo che eventuali comportamenti a
rischio, quali il consumo di sostanze psicoattive, non vengano adottati e, nel caso lo fossero,
non portino a situazioni problematiche e nocive per la sua salute fisica e psichica e sociale. Gli
interventi a questo livello sono destinati a gruppi a rischio (per esempio giovani che frequentano
determinati ambienti, o che hanno abbandonato la formazione professionale, disoccupati, ecc.)
con proposte sul tempo libero, di formazione, o rivolte direttamente alla singola persona
attraverso progetti individuali, l'accompagnamento da parte di educatori, di operatori sociali e/o
sanitari o nell'ambito dell'accoglienza all'interno di istituti.
Pur partendo dal presupposto che qualsiasi consumo di sostanze psicoattive comporta dei
rischi, le modalità di consumo di queste sostanze (setting) possono comunque accrescerne o
diminuirne la pericolosità. E' quindi opportuno fare in modo che il consumo di queste sostanze,
soprattutto in ambito ricreativo, non produca effetti collaterali indesiderabili e evitabili.
Si tratta quindi di informare sistematicamente i potenziali consumatori di determinate sostanze
come l'ecstasy, le anfetamine e gli allucinogeni come pure di canapa indiana sui pericoli della
sostanza in sé e sui rischi associati. In parte queste misure di natura essenzialmente
informativa potranno essere assunte da enti che già si occupano di prevenzione.
16
1.3.3 PREVENZIONE TERZIARIA
La prevenzione terziaria si riferisce soprattutto a persone che da tempo consumano
regolarmente droghe e ormai soffrono di una sindrome da dipendenza con tutti i sintomi fisici,
psichici e spesso anche sociali che questo comporta. Rimandiamo al capitolo specifico: III
pilastro: La riduzione del danno.
1.4 SITUAZIONE ATTUALE IN SVIZZERA
Il programma di prevenzione adottato dalla Confederazione nell’ambito di ProMeDro
(Programme de mesures de santé publique de la Confédération visant à réduire les problèmes
des drogues 1997-2002), ha quale obiettivo di impedire che la persona si avvicini al consumo di
droghe e di evitare che questo consumo evolva verso una dipendenza duratura. Il programma è
rivolto in modo preponderante ai giovani e, in misura sempre più marcata, a coloro che
presentano problemi che possono essere considerati fattori di rischio associati al consumo di
stupefacenti e alla potenziale evoluzione verso la dipendenza.
L'intento è di moltiplicare i progetti di prevenzione e di promozione della salute nell'universo
giovanile e, a questo scopo, si propone di sviluppare progetti nazionali che si rivolgono ai luoghi
dove i giovani vivono: scuole, foyer, associazioni giovanili, club sportivi, ecc.
Il programma mette a disposizione risorse finanziarie, conoscenze come pure la possibilità di
scambio delle singole esperienze. Per attuarli la Confederazione collabora con diversi attori a
livello nazionale e regionale. Diversi progetti sul piano cantonale hanno potuto beneficiare di
questo sostegno e di questa collaborazione.
1.5 PRINCIPALI ATTORI DI PREVENZIONE IN TICINO
Nel Cantone esistono diversi progetti che si richiamano esplicitamente alla prevenzione primaria
o secondaria. Come già si è osservato, può però essere considerata prevenzione primaria
qualsiasi attività che intende, quale obiettivo esplicito o implicito, promuovere qualità di vita, agio,
benessere. In questo senso, molte associazioni, enti, gruppi ecc. fanno prevenzione primaria,
magari senza saperlo. L'organizzazione di attività giovanili quali colonie, doposcuola, attività di
tempo libero manifestazioni che coinvolgono la popolazione, azioni di solidarietà con la
popolazione di immigranti, la partecipazione attiva a gruppi di genitori possono essere intese
come attività di prevenzione primaria. Da questo punto di vista il nostro Cantone è
estremamente ricco di proposte molte delle quali organizzate direttamente o con il concorso
degli enti pubblici. L'obiettivo quindi è quello di mantenere la ricchezza di questa imprenditorialità
esistente sul territorio cercando di capitalizzarla e di diffonderne le esperienze, senza con
questo mettere il cappello della prevenzione delle dipendenze che
17
potrebbe anche essere controproducente (nessuno manda volentieri i figli in un posto dove si fa
prevenzione della droga).
In particolare
In questi ultimi anni programmi di prevenzione primaria, o con un valore aggiunto esplicito
nell'ambito della prevenzione primaria, si sono moltiplicati a diversi livelli in seguito all'azione
congiunta di Confederazione e Cantone, ma anche su iniziativa di enti riconosciuti o informali.
Va ricordata l'esistenza del Centro di documentazione sulle tossicodipendenze, ora
ospitato presso la Biblioteca cantonale di Bellinzona. Si tratta di uno strumento indispensabile
per l'approfondimento e lo studio delle tematiche relative al mondo della dipendenza e
costituisce un supporto educativo per coloro (studenti, docenti, giornalisti, ecc.) che volessero
affrontare questi argomenti nell'ambito della loro formazione scolastica, personale o per scopi
professionali. Il Centro andrà sicuramente valorizzato e fatto conoscere maggiormente ai
potenziali utenti.
Per informazioni si rimanda all’opuscolo “Tossicomanie: strutture e servizi”, GOD 1999.
1.6 SVILUPPI FUTURI
La prevenzione rappresenta un investimento per il futuro di una popolazione. Si tratterà quindi di
sviluppare queste attività assegnando mezzi adeguati ai programmi che più rispondono alle
esigenze di una corretta informazione sul tema del consumo di sostanze psicoattive, del
consumo nocivo e delle dipendenze e che, allo stesso tempo, puntino sulla prevenzione dei
fattori di rischio e sulla promozione di fattori di protezione individuale e ambientali.
Esistono sul territorio cantonale diverse attività di prevenzione delle dipendenze, spesso però
poco coerenti tra di loro. La difficoltà principale è costituita da una visione eccessivamente
analitica della realtà, ciò che porta alla perdita di una visione di insieme. Vi è una prevenzione del
tabagismo, dell’alcolismo delle tossicomanie, della violenza, dei disordini alimentari, del suicidio.
Inoltre, a livello di società l'attenzione cade sempre su quanto appare come straordinario: su
quanto sta in mezzo, tra ordinario e straordinario, non si parla o si parla poco. Qui sta quella
zona grigia che deve interessare il lavoro di prevenzione.
E’ importante poter disporre di una visione più organica in cui si tenga conto anche delle cause
più remote del disagio di una persona e degli eventi che la portano ad effettuare certe scelte
piuttosto che altre. Vanno promossi nuovi luoghi di socializzazione e sostenute le attività
esistenti di modo che le reti sociali possano funzionare anche per le persone più fragili.
18
A una prevenzione centrata sui singoli problemi e sulle sostanze occorre integrare
progressivamente una prevenzione che tenga conto di tutti gli elementi che entrano in gioco e
che metta al centro la persona e il bisogno di ricercare il senso della propria vita.
1.7 PROBLEMI E OBIETTIVI PRINCIPALI
Nei prossimi anni occorre concentrare le risorse sui seguenti problemi:
Ÿ
aumento del consumo di alcol e di tabacco nei giovani tra i 12 e i 15 anni: il consumo di
alcol e di tabacco nella prima adolescenza desta non poche preoccupazioni.Per quanto
riguarda l’alcol la diminuzione sensibile dei prezzi dei superalcolici, la diffusione di nuove
bevande con forte attrattiva dal punto di vista dell’immagine (alcolpops e altre designer drink),
l’inosservanza generalizzata della norma che impedisce la vendita di alcol ai minori di 18
anni, il prezzo delle bibite analcoliche di maggior richiamo superiore a quello della birra,
hanno di fatto portato all’aumento del consumo di alcol anche nella fascia della popolazione
più giovane; per quanto riguarda il tabacco occorre dire che dal 1986 al 1998 la percentuale
di fumatori, nei minori di 15 anni, è passata dal 15 al 25%. Si tratterà quindi di mettere in atto
tutti gli sforzi possibili affinché l’immagine positiva che la sigaretta esercita sui più giovani
venga meno;
Ÿ
abuso di alcol e di altre sostanze (canapa, ecstasy, cocaina, anfetamine, allucinogeni,
eroina, ecc.): il consumo pericoloso di alcol e di altre sostanze, spesso assunte
contemporaneamente, deve essere oggetto di particolare attenzione. Si tratta di
sensibilizzare i giovani sui pericoli relativi all’abuso di sostanze come l’alcol e le altre droghe
e di fare in modo che non arrivino al consumo di droghe; di diminuire l’incidenza del
consumo a rischio e di facilitare, nei casi più gravi, l’accesso all’offerta terapeutica.
Occorrerà sviluppare una strategia coerente nella società nei confronti dei giovani da una
parte sviluppando una politica giovanile efficace e rispettosa delle esigenze di questa fascia
di età, dei loro bisogni e aspettative; dall'altra mettendo in atto un'efficace politica di
protezione in cui tutte le componenti della società (genitori, scuola, istituzioni del tempo
libero, esercenti, polizia, ecc.) si fanno parte diligente;
Ÿ
abuso di medicamenti: il consumo di medicamenti nella popolazione preoccupa da tempo i
responsabili della sanità pubblica. Si tratta nel nostro caso di tutti quei medicamenti il cui
abuso porta facilmente a una situazione di dipendenza. Particolarmente esposte le donne
oltre i 40 anni e gli anziani. Si tratterà di avviare programmi specifici destinati a questi gruppi
di popolazione.
Ÿ
disturbi alimentari: questi disturbi colpiscono soprattutto le donne. Benché si tratti di
disturbi ancora poco noti, se non negli stadi più conclamati, si osservano con maggiore
frequenza in particolare nel momento della pubertà e possono pregiudicare in modo duraturo
il successivo sviluppo. Anche in questo caso vanno sviluppate particolari strategie,
soprattutto di prevenzione secondaria;
19
Ÿ
violenza: è un’altra forma in cui si manifesta il disagio, spesso correlata al consumo di alcol
o droghe e all’incapacità di comunicare e di essere parte intera di una comunità; esistono
attività di prevenzione che hanno dato buoni risultati per contenere questo fenomeno o
canalizzarlo verso altri esiti;
Ÿ
suicidio: è la principale causa di morte tra i giovani assieme agli incidenti. Vi sono fattori di
rischio e fattori di protezione. Più esposti sono gli apprendisti e coloro che abbandonano
anzitempo la formazione professionale. Anche qui occorrerà occuparsi maggiormente delle
condizioni dei giovani in formazione professionale che hanno tra l'altro un consumo di
sostanze psicoattive significativamente più elevato degli altri gruppi di giovani.
20
IIO PILASTRO : LA TERAPIA
In questo pilastro sono comprese tutte le misure atte a migliorare lo stato di salute fisica e
psichica del dipendente, a reinserire socialmente lo stesso e a indurlo a cessare il consumo di
stupefacenti. L’astinenza da qualsiasi psicofarmaco (legale o illegale) rappresenta l’obiettivo
finale, ma non necessariamente il primo da raggiungere. Il piano terapeutico è quindi un
percorso caratterizzato da traguardi intermedi, da adattare individualmente a ogni soggetto.
Molteplici sono le cause delle dipendenze e molteplici i percorsi terapeutici verso l’autonomia.
Non esiste un percorso universalmente valido, non esiste alcuna terapia di prima scelta. Il
percorso terapeutico evolve in genere di pari passo con l’evoluzione e la durata della
tossicodipendenza. Se nelle fasi iniziali si deve operare il più rapidamente possibile verso
l’astinenza totale, nelle fasi più avanzate ciò risulta più difficile e può rivelarsi per certi versi
anche controproducente. E’ dunque necessario ricorrere a fasi intermedie di stabilizzazione.
Si tratta in ogni caso di prendersi cura della persona nella sua interezza. Anche per questo,
approcci sociali e psicoeducativi convivono con quelli basati sulla sostituzione farmacologica,
sia in soluzione parallela che lineare. Appare comunque fondamentale la necessità di un
inquadramento diagnostico iniziale, articolato e competente, che tenga conto della persona
nei suoi aspetti fisici, psichici e sociali, a partire dal quale poter definire un piano terapeutico e di
riabilitazione individualizzato, rispettoso sia delle esigenze del soggetto, sia delle risorse
finanziarie collettive.
2.1 APPROCCI TERAPEUTICI
L’approccio terapeutico attuale, sia in Ticino che in Svizzera, è sostanzialmente caratterizzato
da due opzioni principali:
•
la terapia residenziale: si tratta di un approccio terapeutico caratterizzato da un grande
investimento in termini di risorse individuali e di progettualità, anche perché prevede
l’abbandono prolungato del contesto sociale. La cura è finalizzata in prima linea all’astinenza
totale dal consumo di qualsiasi droga e farmaco sostitutivo. Dopo un primo aggancio
ambulatoriale con operatori sociali o sanitari, la persona è di regola ricoverata in un ospedale
acuto per la fase della disintossicazione fisica (1-3 settimane), seguita da un collocamento in
un centro terapeutico stazionario, dove il soggetto beneficia di interventi socio-educativi (4-24
mesi) e da un conclusivo periodo di reinserimento sociale (alcuni mesi). Durante il
trattamento stazionario, il paziente ottiene interventi riabilitativi che spaziano dalle
competenze sociali agli aspetti psicologici, educativi e, ove necessario, medicofarmacologici.
Questo percorso terapeutico è scelto in Ticino ogni anno da un centinaio di pazienti, ciò che
rappresenta circa il 5-8 % della popolazione globale di tossicodipendenti (stimata a circa
1700 persone).
21
•
la terapia ambulatoriale: si tratta di un approccio terapeutico che permette al
tossicodipendente di rimanere nel suo contesto sociale (famigliare e professionale) senza
dover più sottostare al bisogno compulsivo della ricerca quotidiana di droga. Infatti egli
assume farmaci in grado di controllare la sindrome d'astinenza, soprattutto da eroina. Il
farmaco più utilizzato a questo fine è il metadone, ma anche altri farmaci sono vieppiù
utilizzati in Svizzera e all'estero (buprenorfina, LAAM, morfina, ecc.). L'obiettivo è la
cessazione del consumo di eroina e la ricerca, a medio-lungo termine, di una stabilità psicofisica imprescindibile per il pieno inserimento sociale, che permetta anche la conclusione
della terapia farmacologica sostitutiva (3-5 anni). I farmaci sostitutivi, a differenza dell'eroina,
non procurano piacere. Durante la terapia sostitutiva il paziente passa attraverso varie fasi di
sostegno psicosociale: dai bisogni fondamentali a quelli legati al reinserimento completo. Il
sostegno psicosociale è in gran parte fornito da professionisti: operatori sociali, educatori,
psicologi, infermieri che contribuiscono alla presa a carico di molti tossicomani in terapia
sostitutiva. Questo percorso terapeutico è scelto ogni anno da circa 900 pazienti, ciò che
rappresenta circa il 50% della popolazione globale dei tossicodipendenti.
2.2 EFFICACIA DELLE CURE
Per i tossicodipendenti esistono, come per altri malati di dipendenza, diverse terapie, cioè
diverse modalità di trattamento. Ogni approccio terapeutico richiama specifici modelli di
riferimento teorici, che vedremo più avanti. Tuttavia, una delle questioni di interesse centrale è
quella relativa all'efficacia (tasso di successo) e all'efficienza (rapporto tra efficacia e costo) degli
approcci terapeutici proposti.
Per quanto riguarda il nostro Cantone non disponiamo di studi che permettano di rispondere al
quesito, né per le terapie residenziali, né per le terapie ambulatoriali. Si tratta qui di una lacuna
che condividiamo con la grande maggioranza dei Cantoni e delle nazioni occidentali. La
tossicodipendenza ha infatti avuto un'evoluzione storica caratterizzata dall'assenza di un
approccio scientifico e solo negli ultimi anni si è cercato di porre rimedio a queste lacune.
Tuttavia bisognerà ancora attendere alcuni anni, prima di poter disporre di risposte fondate
anche per il nostro Cantone.
La mancanza di studi scientifici in questo settore è il riflesso di un dibattito troppo polarizzato
che ha impedito di definire metodi di ricerca adeguati. Per esempio pone diversi problemi la
definizione di efficacia: che cosa significa "trattamento efficace" nella cura di una persona
tossicodipendente? Che cosa significa "guarigione" ?
Studiosi di tutto il mondo hanno tentato di rispondere a questi interrogativi, definendo quali
fossero gli indicatori di successo per una terapia. Alcune variabili sono oggi accettate e
utilizzate dalla comunità scientifica internazionale: astinenza dal consumo, salute fisica e
psichica, mantenimento in terapia, letalità, urine negative ai test di screening, consumo
anamnestico di droghe, attività criminale, occupazione professionale, integrazione sociale. Un
22
ulteriore problema sta nel differenziare l'efficacia teorica da quella reale: l'efficacia teorica è
quella risultante da studi ben condotti, con partecipazione attiva dei ricercatori e in condizioni
ottimali. L'efficacia reale è quella osservata sul territorio, per esempio nel nostro Cantone, in
situazioni di quotidiana realtà.
A livello internazionale non vi sono più dubbi per esempio circa l'efficacia delle terapie sostitutive
con metadone, per la quale disponiamo di un'ampia letteratura scientifica1,2. Resta da vedere
se quest'efficacia teorica corrisponde all'efficacia reale nel nostro Cantone. Le attività condotte
dal Medico cantonale con l'Ordine dei medici in seno alle terapie sostitutive, così come le attività
promosse dalla Confederazione in seno ai Centri residenziali e ai Servizi ambulatoriali socioeducativi (Antenne) porteranno maggiori elementi di comprensione di questa complessa realtà.
Non deve sorprendere infine la differenza numerica tra i tossicodipendenti che scelgono la via
terapeutica residenziale e quelli che scelgono la via ambulatoriale. Ciò non riflette
necessariamente l'efficacia dei diversi interventi, quanto piuttosto altri fattori (la disponibilità di
servizi e strutture, l'età, il sesso, lo stato economico, la situazione famigliare, la progettualità
individuale, la possibilità di "staccarsi" dal contesto di vita per entrare in un centro residenziale, le
credenze circa l'efficacia, la comodità, ecc.).
2.3 CATENA TERAPEUTICA O RETE ?
2.3.1 LA CATENA TERAPEUTICA
Qualunque trattamento deve dare avvio a un processo di cura che conduce progressivamente,
passo dopo passo e con la possibilità di ricadute, alla guarigione. La guarigione può essere
definita come l'uscita dalla situazione di dipendenza e la risoluzione parziale o totale delle
problematiche psichiche, biologiche e relazionali soggiacenti. Se le risorse individuali di
autoguarigione sono insufficienti e l'obiettivo della guarigione non può dunque essere raggiunto,
bisogna fissare un obiettivo che inizialmente sarà finalizzato a combattere gli effetti dannosi e
potenzialmente letali della dipendenza.
La catena terapeutica rappresenta il modello teorico di riferimento definito dagli esperti negli
anni '70, quando la realtà del fenomeno era diversa da quella attuale. Essa suggerisce
l’immagine del tragitto lineare, una sorta di percorso a tappe fisse, che ogni tossicodipendente
deve compiere per raggiungere la guarigione. Il modello della catena era probabilmente adeguato
in quegli anni: esso ha infatti risposto ai bisogni delle persone, delle loro famiglie e ha offerto alla
società anche una risposta in termini di sicurezza e di qualità della vita. Tuttavia, con il crescere
della complessità sociale e con lo sviluppo, negli anni '90, delle conoscenze scientifiche nel
1
Mattick RP, Breen C, Kimber J, et al. Methadone maintenance versus no methadone maintenance for
opioid dependence (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:
Update Software.
23
campo delle neuroscienze e delle scienze sociali, ha mostrato i suoi limiti, rivelandosi oggi non
più conforme alla realtà.
L’esperienza degli ultimi 20 anni indica infatti come il cammino terapeutico sia più complesso e
tortuoso di quanto sappia proporre una logica binaria di astinenza - consumo. Molti tossicomani
passano ripetutamente attraverso molteplici e diverse opzioni terapeutiche, ciò che trasforma il
percorso da una retta a un groviglio di proiezioni stabilito da un numero elevato di variabili.
La struttura a catena richiama inoltre l’immagine di un percorso in cui ogni parte è legata all’altra:
la presuppone e ne è presupposta, ma ogni anello conosce soltanto la fase immediatamente
precedente e quella successiva. L’unica persona che riesce dunque ad avere una visione
dell’intero processo è il tossicodipendente, mentre coloro che contribuiscono alla sua cura ne
hanno solamente una visione parziale (figura 1: catena terapeutica).
Figura 1. Catena terapeutica
antenne
servizi
servizi
psichiatrici
uff. di patronato
sociali
(art.44 CPS)
tutori
medici
• •
• • • •
• •
riabilitazione
centri medio
centri
termine
comunità di
terapeutici
appartamenti
vita
protetti
carcere
ospedale
segnalazione di medici, antenne, servizi,
magistratura
disintossicazione
presa a carico
(medica, sociale,
psicologica,
educativa)
accompagnamento
stabilizzazione
collocamento
...
• • • • •
I limiti principali di questo modello sono i seguenti:
•
2
esso è centrato in modo particolare su persone dipendenti da eroina, una dipendenza
caratterizzata in origine da forte emarginazione e precarizzazione sociale del soggetto;
Farrell M, Ward J, Mattick R, Hall W, Stimson GV, des Jarlais D, Gossop M,. Methadone maintenance
treatment in opiate dependence: a review. BMJ 1994;309(6960):997-1001.
24
•
introduce una settorializzazione che confina l’attività degli operatori sociali, sanitari, educativi
ed altro all’interno di specifiche competenze, impedendo collaborazioni efficaci;
•
ostacola una proficua comunicazione tra i diversi "anelli" della catena con ripercussioni
negative sugli utenti;
•
è poco duttile e difficilmente può tenere conto degli sviluppi: nuove forme di dipendenza,
patologie psichiatriche associate alla dipendenza (doppie diagnosi), ecc;
•
non tiene sufficientemente conto della politica dei quattro pilastri (prevenzione, cura,
riduzione del danno e repressione del traffico).
Ad alcuni di questi inconvenienti si è cercato di porre rimedio in modi diversi, per esempio
attraverso la formulazione, negli anni '90, del concetto di "ente collocante", attribuendo cioè al
servizio socio-sanitario interessato (antenne, servizi psichiatrici, ecc.) il compito di scegliere e
seguire, con la persona tossicodipendente, la traiettoria terapeutica attraverso la quale
completare il ciclo della "catena". Ciononostante la collaborazione tra i diversi attori (socioeducativi, psicologici, psichiatrici e medici) è rimasta ancora sporadica.
2.3.2 LA RETE
Si è quindi passati, verso la fine degli anni '90, a un nuovo modello di organizzazione degli
interventi di cura del tossicomane: il modello a rete. Questo nuovo modello tiene conto del
passaggio dalla nozione di tossicomania a quella di dipendenza (addiction) così come inteso
con la nuova politica federale, comporta anche una nuova definizione delle modalità di
collaborazione tra i diversi attori che intervengono nella cura della persona.
Intanto la dipendenza non riguarda solo l’eroina, ma implica anche l’uso problematico di altre
sostanze e arriva anche a includere i comportamenti compulsivi. E’ però chiaro che, benché
all’origine delle diverse forme di dipendenza vi sia spesso il medesimo processo neurologico e
siano riscontrabili analoghe situazioni di disagio, la loro fenomenologia non pone gli stessi
problemi di individuazione di cura e di terapia.
Una corretta presa a carico di una persona dipendente presuppone che il terapeuta:
•
sappia identificare la dipendenza e valutare la sua importanza per l’individuo interessato: si
tratta cioè di formulare una diagnosi complessiva di tipo sociale, psicologico, medico, ecc.;
•
sappia misurare i rischi per la salute in relazione alle modalità di consumo e alle eventuali
patologie associate;
•
sia in grado di determinare il livello di motivazione dell’individuo di entrare in un
programma terapeutico;
•
possa concordare con il paziente un piano terapeutico;
•
possa assicurare all’individuo una continuità della cura;
•
sappia attivare tutte le risorse disponibili nella rete per conseguire gli obiettivi fissati con il
piano terapeutico.
25
Da questo cumulo di esigenze si comprende facilmente come sia pressoché impossibile per un
singolo terapeuta assicurare tutti questi criteri di qualità. Proprio per questo è necessario definire
protocolli collaborativi per agire "in rete" sfruttando appieno le possibilità di cooperazione che la
rete offre. Un'esigenza ripetutamente segnalata da tutti gli attori attivi nel settore negli ultimi anni.
Il modello a rete presuppone forme di collaborazione tra professionalità diverse all’interno del
medesimo progetto terapeutico (operatore sociale, medico, psichiatra, psicologo, infermiere,
educatore, ecc.). L'approccio interdisciplinare rappresenta al contempo un'opportunità e una
sfida, poiché stimola la condivisione di linguaggi, obiettivi, valori e riferimenti teorici.
La struttura a rete mette tutte le parti in relazione tra di loro: la rete richiama le immagini della
protezione, del collegamento, della comunicazione.
E’ protezione perché sostiene la persona nelle sue scelte e le impedisce di peggiorare la propria
situazione; è collegamento perché ogni parte con cui la persona entra in contatto rappresenta
una porta attraverso la quale può accedere all’intero insieme delle risorse; è comunicazione
perché la proprietà delle reti è quella di interconnettersi e qui l’interconnessione desiderata e
auspicabile è quella tra le reti informali degli individui (amici, parenti, conoscenti, ecc.), quelle
sociali (mondo del lavoro, sport, associazionismo, politica, ecc.) e quelle professionali
(professioni di aiuto). Non dobbiamo però dimenticare che la rete richiama anche l’immagine
della trappola e può anche essere tale se essa diventa una possibilità per ingabbiare l’individuo,
impedendogli di sviluppare un suo percorso verso l’autonomia. Ci si deve sempre chiedere se
l’obiettivo ultimo di una terapia sia l’autonomia, per quanto limitata o residua, o la semplice
uscita da una dipendenza. Il pericolo della rete è che possa infatti essere usata come strumento
di controllo fine a se stesso con obiettivi che possono essere altri rispetto all’obiettivo principale
della riabilitazione (figura 2: modello di rete).
ter
ap
in
ie
sos
titu
tiv
e
dro
pi
n/s
lee
p
ne
zio
ica
oss
int
dis
diagnosi
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ed / m
osp rcere
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tor cativi
a
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ope o-edu ali
i
i
soc o-soc
c
psi
operatori dei
servizi sociali
rid
uz
ion
ed
an
no
26
io
presa a carico
ope
me ratori
dic
i, in sanita
ferm ri
ieri
centri terapeutici
medio/lungo termine
seguito
appartamenti protetti
astinenza/autonomia
Il modello può funzionare se si passa da una collaborazione caratterizzata dalla
multidisciplinarietà (in cui ogni disciplina mantiene una sua identità di linguaggio e di punto di
vista) a una collaborazione interdisciplinare dove, in relazione al problema della tossicomania, si
arriva a una sorta di fusione dei saperi, delle metodologie, delle visioni e del modo di lavorare.
Questa fusione epistemologica può essere raggiunta soprattutto mettendo in atto procedure che
portano alla ricerca del punto di vista dell’altro e attraverso una formazione specifica. Quindi il
passaggio a una struttura di rete richiede che si mettano in atto anche risorse adeguate in
termini di formazione e di aggiornamento professionale.
Inoltre può essere opportuno – anche per questioni economiche - riunire le diverse competenze
sotto il medesimo tetto: nella realtà del nostro Cantone le Antenne potrebbero assumere questo
compito ed evolvere quindi verso un Servizio socio-sanitario interprofessionale che offra le
migliori premesse per un'ottimale presa a carico della persona dipendente. Un simile Servizio
dovrà pure avere la flessibilità sufficiente per adeguarsi ai mutevoli bisogni socio-sanitari
provenienti dalle varie dipendenze che appaiono già oggi all'orizzonte.
2.4 TERAPIE RESIDENZIALI
2.4.1 SITUAZIONE IN SVIZZERA
La politica della Confederazione si rifà a un concetto che promuove da una parte la
diversificazione e la personalizzazione delle offerte terapeutiche in funzione dei bisogni sanitari e
27
sociali delle persone dipendenti e, d'altra parte, punta alla professionalizzazione delle istituzioni e
delle persone che si occupano della presa a carico. Il ruolo della Confederazione è quello di un
contributo volto a modificare le condizioni e l'ambiente in cui agiscono i principali attori
nell'ambito delle tossicomanie. Questo contributo deve agire in modo essenziale sull'offerta e
questo a due livelli: favorire lo sviluppo della qualità (inclusa la sua diversità) e migliorare
l'accessibilità, quindi agendo anche sugli aspetti legati al finanziamento.
La politica della Confederazione nell'ambito delle tossicomanie ha immediate ripercussioni
anche su quella dei Cantoni, poiché ne è vincolata sia dal punto di vista concettuale, sia da
quello finanziario.
Per quanto concerne il settore residenziale occorre dire che è particolarmente arduo dare un
quadro omogeneo dell'evoluzione a livello nazionale, poiché i dati a disposizione non si
riferiscono alle medesime categorie di strutture. Secondo l'ultima inchiesta effettuata da COSTE
3
sarebbero attualmente attive sul territorio nazionale 126 istituzioni che offrono circa 1950 posti
complessivi. Confrontando questi dati con quelli di un precedente rilevamento 4 vi è da rilevare
un aumento di 140 posti nei centri residenziali in cinque anni. Questo numero si è poi
stabilizzato nel corso degli anni successivi.
Nell'ambito di quella che possiamo definire "managerializzazione del settore", la Confederazione
è di fatto promotrice di diversi progetti che prenderanno corpo nei prossimi anni e che avranno
implicazioni dirette anche per il nostro Cantone: l'introduzione di un sistema di gestione della
qualità all'interno delle strutture residenziali (Quathéda), lo sviluppo di un modello di
finanziamento alternativo (FiSu) in seguito al prospettato ritiro dell'Assicurazione invalidità dal
settore delle tossicomanie e l'unificazione delle statistiche federali del settore in un'unica
statistica (progetto Act-Info).
2.4.2 SITUAZIONE IN TICINO
La diversità dell'offerta terapeutico-riabilitativa residenziale è necessaria per poter permettere
alle differenti istituzioni di adattare i loro concetti terapeutici a gruppi particolari di persone
tossicodipendenti. I concetti su cui queste strutture si fondano devono però essere basati su
conoscenze derivanti dalle scienze sociali, dalla psicologia, dalle scienze mediche e
dell'educazione.
Partendo da questo presupposto, gli anni ’90 hanno registrato anche in Ticino un incremento dei
posti nelle strutture residenziali per tossicodipendenti in Ticino, come a livello nazionale. Questo
fatto si spiega anche con un significativo cambiamento nella qualità e nella quantità del
fenomeno delle tossicomanie.
Centrale di coordinamento nazionale delle offerte di trattamento residenziale inerenti ai problemi di droga,
1998.
4 Urs Mühle Fachstelle. REHA 2000: Gesamtschweizerische Planungsgrundlagen für die Weiterentwicklung
3
28
Prima del 1990 esisteva nel nostro Cantone unicamente il Centro di Villa Argentina, che sino al
1994 poteva accogliere un massimo di 16 persone. Parallelamente era in funzione la Comunità
terapeutica della Fondazione Terra Vecchia, ubicata nelle Centovalli, che accoglieva però in
prevalenza tossicodipendenti di lingua tedesca, provenienti dalla Svizzera interna. Nel 1991 è
stato aperto il Centro Il Gabbiano, struttura inizialmente predisposta per l’accoglienza di
tossicodipendenti e casi sociali adolescenti, successivamente estesa alla casistica di
tossicodipendenti maggiorenni. Dal 1994 il Centro di Villa Argentina ha aperto la sua terza sede a
Viglio, potenziando la capacità di accoglienza fino ad un massimo di 40 pazienti. Nella prima
metà degli anni ’90 l’Associazione Teen Challenge, operante sin dal 1971 in Svizzera interna
nella presa a carico di tossicodipendenti, ha aperto un Centro, denominato “Casa Shalom”,
ubicato a Locarno Monti. Teen Challenge è basato su principi cristiani e può accogliere un
massimo di 10 persone. In ordine cronologico l’ultima struttura entrata sulla scena cantonale è il
Centro residenziale a medio termine (CRMT) ubicato a Gerra Piano, dipendente
dall’Associazione Comunità familiare che può accogliere fino ad un massimo di 11 utenti, per
delle permanenze al massimo di quattro mesi.
Prendendo in considerazione i Centri sussidiati dal Cantone - Villa Argentina, Il Gabbiano,
Shalom, CRMT - possiamo indicare i posti disponibili per terapie residenziali, che ammontano
attualmente a 93 (figura 3: centri residenziali).
I cambiamenti in atto a livello federale sul finanziamento delle strutture, assieme 0all'evoluzione
delle terapie sostitutive ambulatoriali, potrebbero indurre il Cantone a valutare attentamente
l'opportunità del riconoscimento di nuove strutture in quest'ambito ed eventualmente la riduzione
dell'offerta già disponibile. Quest'ultima deve in ogni caso essere adeguata e disporre di
personale opportunamente formato in campo sociale e psico-educativo (art. 22 della Legge
cantonale d'applicazione del 1. novembre 1999).
der stationären Drogentherapie. Bern, BAG, Mai 1994
29
Figura 3: Centri residenziali e servizi ambulatoriali
Centri residenziali
Unità di personale
Posti letto AI
Tasso di occupazione
1998
1999
1998-2000
1998
1999
Villa Argentina
18,6
19,45
40
84,4 %
98,13 %
Teen Challenge
6,5
6,5
10
72,3 %
54.1 %
20,09
20,28
32
92,6 %
91,1 %
7,9
7,9
11
79,25 %
87,79 %
Il Gabbiano
CRMT (Gerra Piano)
Negli ultimi anni i dati relativi ai collocamenti finanziati dal cantone tramite la Commissione per i
collocamenti volontari (CCT) sono rimasti costanti: 100-120 disintossicazioni fisiche presso gli
ospedali (essenzialmente pubblici), 85-95 collocamenti effettivamente iniziati ogni anno e
25'000-30'000 giornate di presenza all'anno, per un costo annuo a carico del Cantone di 3.5-4.0
mio. di franchi.
Si è inoltre assistito ad una stabilizzazione del numero di giornate di presenza in centri
terapeutici situati al di fuori del Cantone. Le giornate fuori Cantone sono oggi circa ¼ del totale.
Figura 4: Collocamenti terapeutici volontari finanziati dal Cantone (1990 – 1999)
140
in Ticino
fuori Cantone
Totale
Lineare (Totale)
120
100
80
60
40
20
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
30
Figura 5: Evoluzione delle giornate di cura
Nel Cantone
Ticino
Fuori Cantone
Svizzera
Totale
Italia
Giornate
1993
15’385
57%
8’989
33%
2’749
10%
27’123
100%
1994
19’499
62%
8’356
26%
3’769
12%
31’624
100%
1995
17’815
71%
4’109
16%
3’208
13%
25’132
100%
1996
17’831
67%
4’067
15%
4’652
18%
26’550
100%
1997
19’583
68%
4’634
16%
4’676
16%
28’893
100%
1998
18’810
71%
4’524
17%
3’241
12%
26’575
100%
1999
20’821
74%
4’638
17%
2’531
9%
27’990
100%
Occorre ricordare che nei centri ticinesi vengono effettuati anche collocamenti (15 nel 1999) da
parte dell'Autorità giudiziaria nel quadro dell'applicazione dell'art. 44 CPS. La retta di questi
collocamenti è parimenti assunta interamente dallo Stato (cfr. art. 18 CPP).
La nuova legge cantonale sugli stupefacenti prevede un'esplicita autorizzazione per l'esercizio di
qualsiasi struttura operante sul territorio cantonale nel settore delle tossicodipendenze. Una
simile autorizzazione serve a tutelare la sicurezza degli utenti e non significa perciò ancora un
riconoscimento ai fini del finanziamento. Il Cantone potrà riconoscere strutture che rispondono a
particolari esigenze e che assicurano prestazioni qualitativamente e finanziariamente adeguate;
con queste ultime definirà appositi contratti di prestazioni. Attraverso un Regolamento di
applicazione si tratterà dunque di stabilire criteri ed esigenze minime per il regime di
autorizzazione, così come parametri per il finanziamento.
Occorrerà inoltre valutare attentamente i nuovi bisogni che stanno affiorando e, segnatamente,
le nuove tossicodipendenze e i problemi posti da pazienti tossicodipendenti con una diagnosi
psichiatrica associata. Anche per le strutture stazionarie dovrà trovare maggior applicazione
l'organizzazione a rete, coinvolgendo il più possibile gli altri operatori, i familiari dei
tossicodipendenti, i loro datori di lavoro, le scuole e i vari enti e servizi. Infine, come già indicato
negli ultimi anni, i ricoveri in strutture residenziali devono, per quanto possibile, essere effettuati
nel Cantone e questo con lo scopo di permettere un reinserimento socio-professionale e
familiare della persona dipendente.
2.4.3 NUOVI MODELLI DI FINANZIAMENTO (FISU)
Il cambiamento della prassi sinora seguita dall'UFAS, nel senso di non ritenere più la
tossicodipendenza in sé una malattia invalidante, ha creato un certo smarrimento e posto
Confederazione e Cantoni di fronte alla necessità di studiare un nuovo modello di
finanziamento per tutte quelle strutture residenziali per le dipendenze che sinora si sono
finanziate anche attraverso l'articolo 73 LAI. Il sistema di finanziamento attualmente in vigore ha
posto più di una struttura in difficoltà finanziaria per i problemi di previsione e pianificazione.
31
Gli obiettivi che ci si prefigge con il nuovo Sistema FiSu (Finanzierung Sucht) sono, tra gli altri, i
seguenti:
Ÿ
assicurare il finanziamento delle terapie della dipendenza sul lungo termine con lo scopo di
garantire un'offerta differenziata, di qualità e adeguata ai bisogni;
Ÿ
sostituire il sistema di pagamenti retroattivi con un sistema prospettico in cui siano
chiaramente definite le prestazioni e i costi relativi (contratto di prestazioni), ciò che
permetterebbe al Cantone una migliore possibilità di pianificazione;
Ÿ
migliorare e rafforzare la collaborazione tra i Cantoni in modo che l'offerta terapeutica possa
essere complementare e assicurare alla persona dipendente il trattamento più adatto ai suoi
bisogni e alle sue caratteristiche individuali.
Si tratta di un modello ancora in elaborazione che verosimilmente non diventerà operativo prima
del 2003. Il Cantone sarà quindi confrontato con il rischio di un accresciuto fabbisogno
finanziario da parte delle strutture residenziali. I singoli Cantoni sono invitati ad accordare degli
anticipi che saranno rimborsati nell'ambito di un ulteriore credito transitorio chiesto dall'Ufficio
federale della sanità pubblica al Consiglio federale e al Parlamento per l'esercizio 1999. Già sin
d'ora si sa che dal 2000 la Confederazione non parteciperà però più al finanziamento di soluzioni
transitorie. E' dunque ipotizzabile che dall'anno prossimo il carico finanziario del Cantone
aumenterà in maniera significativa, per lo meno fino all'introduzione del nuovo sistema di
finanziamento, che comunque prevede un aumento della partecipazione dei cantoni. Per il 1999
il Cantone ha speso per i collocamenti terapeutici fr. 4'314'493.-Una valutazione finanziaria di queste misure sarà oggetto di una scheda che sarà allegata in un
secondo tempo al presente Piano.
2.5 TERAPIE AMBULATORIALI
2.5.1 RIFERIMENTO CONCETTUALE
La terapia ambulatoriale del tossicomane, così come quella stazionaria, parte dal presupposto
che bisogna rispondere a bisogni individuali eterogenei con specifici approcci terapeutici,
che tengano conto della progettualità, delle risorse e del momento motivazionale del paziente.
Abbandonata dunque l'idea dell'intervento sequenziale valido per tutti e per ognuno (catena
terapeutica) si volge oggi lo sguardo verso un’accurata analisi della sofferenza della persona
(diagnosi) e verso la definizione di un piano terapeutico che sappia cogliere, dalla panoplia delle
possibilità, la miglior opzione per il paziente specifico, così come avviene in altri ambiti
dell'arte medica. La scelta dell'opzione deve avvenire sempre più in base a un approccio
scientifico di prova dell'efficacia (evidence-base medecine).
32
Per prima cosa occorre togliere in ogni modo al paziente dipendente la "fame della droga"
(craving), con un'adeguata sostituzione farmacologica. Poi, sempre nella fase iniziale, occorre
porre una corretta diagnosi di tutti gli aspetti: medici, psichiatrici, psicologici, sociali, educativi.
Solo allora è possibile cogliere, con maggior chiarezza, l'opzione terapeutica adeguata:
collocamento terapeutico residenziale, terapia ambulatoriale sostitutiva o altro.
Per la maggioranza delle forme di grave dipendenza, la sostituzione farmacologica è
presupposto indispensabile all'entrata "in materia": è infatti materialmente impossibile iniziare a
parlare di progetti e di piani terapeutici con una persona in preda alla crisi d'astinenza. A ogni
nuovo contatto qualsiasi operatore deve valutare questo aspetto.
La terapia ambulatoriale è caratterizzata dall'approccio sostitutivo, in quanto la persona deve
poter organizzare la sua giornata liberandosi dai sintomi d'astinenza. Ciò avviene tramite farmaci
che controllano questi sintomi: particolarmente noto a questo fine è il metadone, ma anche altri
farmaci sono utilizzati in Svizzera e all'estero (buprenorfina, LAAM, morfina, ecc.). I farmaci
sostitutivi, a differenza dell'eroina, non procurano piacere. La sostituzione farmacologica
permette alla persona di "rompere" con il bisogno compulsivo di ricercare la droga.
L'obiettivo di una cura ambulatoriale è, come per la cura stazionaria, la cessazione del consumo
di eroina, l'allontanamento dal “giro" del consumo e la ricerca di una stabilità dal profilo sanitario
e sociale. Varie sono le differenze tra l'approccio stazionario e quello ambulatoriale: l'intensità del
sostegno psicologico, educativo, sociale, la presenza di una struttura protettiva, il numero dei
contatti con personale curante, ecc. Tuttavia la differenza sostanziale è che la terapia sostituiva
ambulatoriale "lega" il paziente all'assunzione quotidiana di un farmaco con il rischio di
prolungare nel tempo la dipendenza. Questo fatto è stato per molto tempo oggetto di profonde
discussioni che hanno polarizzato l'opinione pubblica.
Va fatto notare però che anche nei centri terapeutici sono sempre più numerosi i pazienti che
assumono psicofarmaci quale medicazione di patologie psichiatriche concomitanti (secondo
recenti studi sarebbero presenti in oltre il 70% delle persone tossicodipendenti). Dunque
l'astinenza da qualsiasi sostanza intesa come obiettivo prioritario sul quale concentrare ogni
sforzo non è un'opzione sempre prioritaria, pertinente, adeguata e fattibile. Ciò non significa
certamente affermare il contrario: cioè banalizzare la dipendenza. Significa però tenere conto
delle diverse risorse dell'individuo e adattare i propri interventi alle stesse.
2.5.2 ANTENNE
Le Antenne sono servizi ambulatoriali di utilità pubblica le cui prestazioni sono essenzialmente
pagate dallo Stato ed erogate gratuitamente all'utente. Cinque sedi sono presenti nel territorio:
l'Antenna Alice con tre sedi nel Sottoceneri (Lugano, Cagiallo e Chiasso) e l'Antenna Icaro con
due sedi nel Sopraceneri (Bellinzona e Locarno). Da un quarto a un terzo dei tossicodipendenti
del Cantone sono presi a carico, dal profilo psico-sociale ed educativo, dalle Antenne. Nel 1999
le Antenne hanno infatti complessivamente preso a carico 498 persone e 267 famiglie.
Le Antenne si rivolgono in primo luogo a chi consuma sostanze stupefacenti e in secondo luogo
a persone coinvolte nel problema per legami familiari, affettivi o professionali. Esse agiscono a
livello ambulatoriale e intervengono in quello residenziale in qualità di enti collocanti. In questa
33
funzione, accolgono la persona tossicodipendente, ne valutano la situazione psicosociale, i
bisogni, la motivazione e la progettualità. Su questa base l'Antenna sceglie con la persona la
migliore opzione di intervento: piano terapeutico riabilitativo o conservativo accompagnando poi
la persona in questo suo percorso. Questo accompagnamento si riferisce alla fase della
disintossicazione fisica, del collocamento terapeutico in una struttura residenziale, della
psicoterapia individuale e familiare, della mediazione del disagio relazionale. Pur non offrendo
autonomamente terapie sostitutive, le Antenne offrono ai pazienti in cura sostitutiva (con
metadone) il necessario sostegno psicosociale. Tra la loro attività, da segnalare anche il
sostegno a livello di prevenzione secondaria accordato a quei giovani che hanno già avuto
contatti con le droghe e che presentano una situazione a rischio.
I compiti delle Antenne necessitano di essere adattati ai cambiamenti avvenuti nel settore. Il
Consiglio di Stato riconosce la necessità di disporre a breve termine nel Cantone Ticino di
servizi socio-sanitari interprofessionali, che possano fungere da centri di riferimento per una
corretta presa a carico della persona tossicodipendente. Per questo motivo incoraggia le
Antenne a evolvere in questa direzione. Per fungere da centro di riferimento, qualsiasi servizio
dovrà necessariamente esibire tutte le competenze elencate nel capitolo 2.3.2 (educatore,
infermiere, medico, assistente sociale, psicologo), senza le quali verrebbe meno la credibilità e
quindi la legittimazione verso terzi. Una simile evoluzione da parte delle Antenne comporta
ovviamente una completa ridefinizione del mandato e un finanziamento adeguato.
La legge d'applicazione della Legge federale sugli stupefacenti prevede il finanziamento di servizi
ambulatoriali mediante l'articolo 31 e 32. A beneficiare di queste disposizioni sono appunto le
Antenne Alice – gestita dall'omonima associazione – e Icaro – gestita da Comunità familiare (9
unità di personale per ogni Antenna).
Il costo totale delle Antenne sulla base del consuntivo 1999, è così ripartito:
Voce
Percentuale
Importo
Assicurazione invalidità
50 %
Fr.
1'083'979
Cantone
46 %
Fr.
997'260
Comuni
4%
Fr.
86'718
100 %
Fr.
2'167'958
Totale
A queste prestazioni ambulatoriali, come d’altronde a quelle legate alle terapie sostitutive
(metadone), vanno aggiunti gli eventuali costi inerenti le assicurazioni sociali, le prestazioni
assistenziali o le rendite, ecc.
34
Il sussidio della Confederazione, per il tramite dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, è
attualmente in fase di nuova definizione, in seguito all'introduzione della modalità di
finanziamento con "contratto di prestazione". Anche per il nostro Cantone, sulla base del
Decreto legislativo concernente la modifica del sistema di sussidio a enti, istituzioni,
associazioni, fondazioni e aziende autonome del 16 dicembre 1999, si sta abbandonando il
sistema basato sulla copertura del fabbisogno d'esercizio per passare al sistema di
finanziamento globale, calcolato annualmente sulla base dei mandati di prestazione e della
relativa attività. Anche per le Antenne si è optato per un finanziamento basato su un contributo
globale per le spese di esercizio determinato tramite un contratto di prestazione. Si prevede per
il momento di mantenere il limite del 75% dei costi di gestione. Il contratto cantonale è opportuno
anche in presenza di trattative per il contratto nazionale con l'UFAS. Nell'elaborazione di questo
contratto con le Antenne si farà capo ai lavori preparatori già effettuati nelle trattative con l'UFAS.
2.5.3 TERAPIE SOSTITUTIVE CON METADONE
La scoperta del metadone risale alla seconda guerra mondiale. La ricerca di un potente
analgesico porta alla scoperta di questa sostanza, che è un agonista oppiaceo: un prodotto con
azione simile a quella della morfina. Il suo impiego quale succedaneo dell’eroina risale però
all’inizio degli anni ’60, grazie ai lavori di un farmacologo - Vincent Dole - e di una psichiatra –
Marie Nyswander presso la Rockfeller University di New York, città confrontata con l’emergenza
dell’epidemia di tossicodipendenza.
L'impiego clinico del metadone non pone particolari problemi: si tratta di un farmaco ben
tollerato, la cui azione dura facilmente 24 ore. Il suo effetto si svolge a livello cerebrale, dove
riequilibra il complesso sistema neuro-ormonale manomesso dall'eroina. La sua tossicità è
molto ridotta ma, come molti psicofarmaci, crea dipendenza. Il lavoro scientifico realizzato dal
gruppo di Dole rappresenta ancora oggi la base teorica di riferimento per le cure sostitutive
con metadone 5. Nel frattempo vi è un'ampia letteratura scientifica circa l'efficacia del suo
impiego nell'ambito di terapie ben strutturate 6.
5
6
Dole V, Nyswander M. Heroin addiction - a metabolic disease. Arch Internal Medicine 1967;120:19-24.
Yancovitz S, Des Jarlais D, Peyser, N, Drew E, Friedmann P, Trigg H, Robinson J. A randomized trial of an interim
methadone maintenance clinic. Am J Public Health 1991;81:1185-1191.
35
Il metadone si dimostra efficace nel ridurre il consumo di droghe più pericolose e illegali,
soprattutto dell’eroina. E’ velocemente integrato con la maggior parte degli stili di vita e, assunto
per via orale, non produce nell’individuo effetti sull’umore o sulle funzioni cognitive che si provano
con l’eroina. I pazienti in cura metadonica mostrano un netto miglioramento delle condizioni di
vita. Cala la criminalità e un numero minore di persone si infetta con i virus dell’epatite e dell’HIV.
Molti pazienti sotto metadone mantengono il posto di lavoro, sono genitori responsabili e guidano
l’automobile. Con un buon accompagnamento psicologico e sociale, le chances di astinenza
definitiva sono buone 7. Inoltre le cure metadoniche hanno dato prova di un favorevole rapporto
costo-efficacia 8.
2.5.4 SITUAZIONE IN SVIZZERA
La Svizzera conosce un’evoluzione epidemiologica della tossicodipendenza simile a quella degli
altri paesi europei, con qualche anno di ritardo rispetto agli Stati Uniti d’America. L’apertura nei
confronti dell’approccio sostitutivo con metadone avviene invece con maggior rapidità che negli
USA, dove persiste fino agli anni '90 il pregiudizio nato dal fallimento di una generalizzazione
grossolana dell'impiego di questo farmaco. I lavori pionieristici di ricerca, effettuati negli anni ’80
presso i servizi sociopsichiatrici dell’Università di Zurigo (prof. A. Uchtenhagen), portano
abbastanza rapidamente all'elaborazione di regole terapeutiche. L’impiego del metadone in
Svizzera prende piede nella seconda metà degli anni ’70, in coda alla modifica della Legge
federale sugli stupefacenti
del 1975. Con l’introduzione nella legge federale dell’articolo 15a, cpv. 4, Berna chiede ai Cantoni
di subordinare ad autorizzazione speciale l’utilizzo di stupefacenti a fini terapeutici per
tossicomani. Prima di quella data ogni singolo medico valutava autonomamente se prescrivere o
meno questo o altri stupefacenti ai suoi pazienti tossidipendenti.
Per tentare di armonizzare le pratiche di prescrizione Confederazione e Cantoni chiedono che
una Commissione federale d’esperti faccia il punto sul metadone. Ciò avviene una prima volta
nell’aprile del 1984 con il “Primo rapporto nazionale sul metadone”, al quale fa seguito un
secondo rapporto nell’agosto 1989 e, nel dicembre del 1995, il terzo rapporto. Questi rapporti
rappresentano vere e proprie “linea guida” nazionali per le terapie sostitutive. L’ultimo rapporto
sancisce come la cura metadonica rappresenti una terapia efficace, economica ed adeguata,
criteri che ne sanciscono l'assunzione dei costi da parte degli assicuratori malattia. Il testo
sottolinea anche la necessità di un approccio e una cooperazione interdisciplinare, di un’apertura
verso la sperimentazione, e della necessità di agire con rigore e metodo scientifico.
McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, et al. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA. 1993;
269:1953-9.
8 Kraft MK, Rothbard AB, Hadley TR, McLellan AT, Asch DA. Are supplementary services provided during methadone
maintenance really cost-effective? Am J Psychiatry. 1997 Sep;154:1214-9.
7
36
La pratica di prescrizione del metadone si allenta in quasi tutti i Cantoni e Paesi europei nel
corso della prima metà degli anni ’90, non da ultimo a causa dell'epidemia di Aids, contro la
quale le cure metadoniche hanno dato prova di grande efficacia. Il numero dei tossicodipendenti
che possono beneficiare della terapia aumenta fino a raggiungere la quota stabile di 15'000
pazienti circa nella seconda metà degli anni ’90 (figura 6).
Figura 6. Evoluzione del numero di pazienti curati con metadone in Svizzera.
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
2.5.5 SITUAZIONE IN TICINO
Il nostro Cantone offre ai propri tossicomani - sin dal 1978 - l’opzione terapeutica con metadone.
Fino al 1986 il settore è regolato unicamente dalla normativa federale del 1975 e della legge
d’applicazione cantonale del 1978. Il 24 giugno 1986, considerato l’aumento numerico dei
pazienti in cura e le preoccupazioni precedentemente descritte, il Governo ticinese si dota di un
“Decreto esecutivo concernente il trattamento ambulatoriale di tossicomani con stupefacenti”,
che subordina ogni singolo trattamento ad un’esplicita autorizzazione, limitata nel tempo,
rilasciata dal Medico cantonale ad personam, dopo avere sentito l’avviso di un’apposita
commissione statale. Il clima nel quale la normativa è varata è contraddistinto dall’aspro
confronto ideologico tra fautori e contrari del metadone, giunto con circa 10 anni di ritardo dagli
Stati Uniti d’America. Questo clima permane tale fino agli anni ’90. Tuttavia nel 1992, per
proposta dell’Ordine dei medici, questa laboriosa normativa è abbandonata a favore di un
ordinamento più leggero, che restituisce al medico l’esercizio di una maggiore autonomia
terapeutica e di una più estesa responsabilità, sia terapeutica che penale. Il Consiglio di Stato
(CdS) vara, il 7 ottobre 1992, il nuovo Regolamento sulle cure ambulatoriali con metadone, a
tutt’oggi in vigore.
Tra le novità del Regolamento ’92 spicca il duplice compito che il CdS attribuisce al Medico
cantonale: a) promuovere ed organizzare la formazione dei medici, b) effettuare una valutazione
37
scientifica delle cure. Obiettivo ultimo è il miglioramento della qualità delle cure, considerata
deficitaria.
La stabilità del numero di soggetti in cura metadonica nel corso degli ultimi anni segna una
probabile “saturazione” della domanda. Dei circa 1'700 tossicomani da eroina valutati nel nostro
Cantone, circa 900 sono regolarmente in terapia metadonica (53%), mentre 1'300 circa sono
stati – almeno una volta – in cura (76%). In altre parole, il rapporto tra pazienti in cura e
tossicodipendenti da eroina è di 5 a 10, contro i 6:10 di Amsterdam e i 2:10 degli Stati Uniti, la cui
politica è da anni ferma sulle posizioni del passato e sulla strategia definita “zero tolerance”.
Figura 7. Evoluzione del numero di pazienti trattati con metadone in Ticino.
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1980
1981-89
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2.5.6 CONCETTO 1997 SULLE TERAPIE SOSTITUTIVE
Il concetto elaborato nel 1997 congiuntamente dal Medico cantonale e dall'Ordine dei medici
propone un pacchetto di misure che ruotano attorno ai due assi della formazione e della
valutazione delle cure.
Per quanto riguarda l'asse "formazione", il programma, che ha assorbito la maggioranza delle
energie nella fase iniziale 1998 e 1999, è attualmente in pieno svolgimento e le misure essenziali
(output) sono:
•
l’organizzazione di due corsi di aggiornamento annuali (di mezza giornata l’uno),
•
la preparazione di un opuscolo didattico sulle cure,
•
l’adattamento alla realtà ticinese del Vademecum delle cure dei Cantoni Vaud e Ginevra,
•
la preparazione di una pagina internet (www.ti.ch/med) per gli operatori del settore.
Per quanto attiene all'asse "valutazione", sul quale abbiamo concentrato gli sforzi nel corso di
quest'anno, le misure essenziali sono legate alla gestione dello studio di coorte, il cui inizio è
38
avvenuto il 1. febbraio 2000. Si tratta di uno studio epidemiologico prospettico sulla totalità dei
pazienti in cura sostitutiva con metadone, che ci permette di descrivere questa popolazione in
rapporto a variabili quali l'età, il sesso, la nazionalità, il consumo parallelo di altre sostanze, i
trattamenti pregressi, l'integrazione sociale e professionale, così come la stabilità psico-fisica.
La gestione di questo studio, per il quale ognuno dei 130 medici attivi nel settore ha fornito i dati
relativi al collettivo di circa 900 pazienti, rappresenta contemporaneamente un momento
privilegiato di formazione. Infatti il questionario elaborato per lo studio aveva quale obiettivo anche
quello di fungere da check-list per il medico di famiglia; una check-list da conservare nella
cartella sanitaria.
2.5.7 ME TI TOX
I dati che emergono dallo studio permettono di disporre di una "radiografia" della situazione, sulla
quale chinarsi sia nell’ambito dei corsi centralizzati, sia nell’ambito degli incontri formativi locali
promossi da un apposito progetto denominato "MeTiTox" (medici ticinesi contro la
tossicomania).
Si tratta di un progetto finalizzato a motivare il maggior numero possibile di medici di famiglia a
occuparsi di persone tossicodipendenti ed etiliste, a migliorare la qualità delle cure, a migliorare
la collaborazione all'interno dei medici e a favorire i contatti con altri operatori, nell'ottica di un
lavoro in rete. MeTiTox s'inserisce dunque nel pacchetto di misure promosse dal Medico
cantonale ed è finanziariamente sostenuto, oltre che dal DOS, anche dall'Ufficio federale della
sanità pubblica e dall'Ordine dei medici del Cantone Ticino. Il nome "MeTiTox" prende lo spunto
da un analogo progetto che ha coinvolto tutta la romandia (MedRoTox) e va dunque visto anche
come detonatore di un processo intercantonale/federale – a medio-lungo termine – di
promozione continua della qualità.
39
2.5.8 ALTRE SOSTANZE SOSTITUTIVE
I progressi delle neuroscienze e la comprensione dei meccanismi legati ai neurotrasmettitori
cerebrali aprono costantemente nuove prospettive per l’impiego di altri farmaci psicoattivi con
finalità sostitutive. Negli anni ’90 suscitano interesse quali surrogati dall’eroina sostanze già note
in campo medico come la buprenorfina, la morfina, il naltrexone, il LAAM. Molti di questi non
trovano tuttavia – per ragioni cliniche – un adeguato impiego; la loro diffusione rimane dunque
limitata.
2.6 I L TRATTAMENTO A BASE DI EROINA
2.6.1 IN SVIZZERA
Con l’adozione del Decreto federale urgente del 9 ottobre del 1998 e, per lo meno, fino al 2004 il
trattamento a base di eroina è una realtà ancorata nella politica dei quattro pilastri della
Confederazione ed è considerato a tutti gli effetti una terapia.
La storia di questa esperienza inizia verso la fine degli anni ‘80 con la nascita delle scene aperte
in alcune grandi città che resero palesi le condizioni di disagio, di marginalità e di sofferenza
delle persone tossicodipendenti. In queste città ci si trovò confrontati con una nuova miseria
sociale con tutto quello che ciò comportava in termini di sicurezza sociale, criminalità, precarietà
sanitaria.
Nel 1991 la Confederazione tentò di far fronte a questa situazione varando un Pacchetto di
misure concrete che conteneva il nucleo dell’attuale politica dei quattro pilastri. Si arrivò così nel
1994 alla proposta di introdurre in via sperimentale, tra le misure di riduzione del danno, i
trattamenti a base di eroina.
Tra le indicazioni che stavano all’origine di questa scelta, la situazione di miseria in cui si trovano
le persone dedite al consumo di eroina, i rischi di infezione (HIV, epatite A, B, C) a cui sono
esposte e, non da ultimo, l’insuccesso delle terapie tradizionali sulle persone con una
tossicodipendenza più grave. Si tratta in genere di persone difficili da avvicinare e da convincere
a entrare in un programma di disintossicazione e di riabilitazione basato sull’astinenza o su
terapie sostitutive.
40
Con il proseguire della sperimentazione il programma di prescrizione di eroina si è
progressivamente spostato dal pilastro della riduzione del danno a quello del trattamento e della
terapia con i seguenti obiettivi:
•
migliorare lo stato di salute della persona tossicodipendente;
•
reintegrarla nell’attività lavorativa migliorandone le capacità;
•
convincerla a rinunciare all’uso di sostanze non prescritte;
•
eliminare le cause che la portano a delinquere;
•
giungere all’uscita dalla dipendenza come obiettivo a lungo termine.
Questi obiettivi sono poi stati consolidati con il Decreto federale urgente del 9 ottobre 1998,
approvato in votazione popolare il 13 giugno del 1999.
2.6.2 VALUTAZIONE GLOBALE
Il programma ha consentito di ottenere un miglioramento sensibile e una stabilizzazione dello
stato di salute della persona tossicodipendente. Il consumo di sostanze non prescritte nel corso
del trattamento è diminuito in modo significativo, mentre il numero dei pazienti con un’attività
lavorativa è nettamente aumentato anche se per lo più in ambito protetto. La delinquenza si è
ridotta in modo drastico.
In un rapporto redatto dall’Institut de police scientifique et de criminologie9, si può leggere tra
l’altro:
“les données autoréportées des toxicomanes participant à des projets de l’OFSP. Interviewés
tous les 6 mois, permettent de conclure à une diminution draconienne de la délinquance. Parmi
les personnes traitées, les vols graves et la vente de drogues particulièrement ont diminué de
plus de 80%. Par contre, la diminution est faible pour délits peu liés au mode de vie des
toxicomanes”
e, in conclusione:
“par rapport à la prévention de la criminalité le traitement à l’héroïne peut être qualifié d’une des
mesures les plus efficaces jamais tentées dans le domaine de la prévention de la criminalité. ”
Per quanto riguarda l'ultimo obiettivo, il programma non ha ancora prodotto risultati apprezzabili.
Va detto che, sebbene l'uscita dalla dipendenza costituisca un obiettivo a lungo termine, è
9
Killias M. Et al. 1999: Rapport final sur les effets de la prescription de stupéfiants sur la délinquence des
toxicomanes établi sur la base de données autoreportées, policiers et du casier judiciaire. Lausanne: Institut de Police
scientifique et de criminologie.
41
importante che per un programma che si dica terapeutico e non solo di riduzione del danno, una
parte significativa delle persone coinvolte arrivi a una guarigione definitiva.
Il rapporto conclusivo dell’Institut für Suchtforschung e dell’Istituto di medicina sociale e
preventiva dell’Università di Zurigo10 in relazione agli esperimenti sulla prescrizione medica di
stupefacenti, raccomanda la continuazione del programma di prescrizione medica di eroina a
condizione che, anche in futuro, continui a essere applicato in modo restrittivo e mirato a
particolari gruppi di persone dipendenti da eroina con i quali altre terapie non hanno dato risultati
significativi.
2.6.3 CRITERI DI INCLUSIONE NEL PROGRAMMA
Le persone che possono beneficiare di un trattamento a base di eroina devono rispondere infatti
ai seguenti criteri:
Ÿ
essere dipendenti dall’eroina da almeno due anni;
Ÿ
essersi già sottoposte senza successo a due altri tipi trattamento;
Ÿ
avere almeno 18 anni;
Ÿ
presentare uno stato fisico, psichico e sociale deficitario, riconducibile al consumo di droga.
Nel 1999 le persone in trattamento con eroina sono passate da 747 nel mese di febbraio a 937
alla fine di dicembre (media di 880). 180 pazienti sono usciti dal trattamento. 107 (60% di 180) si
sono orientati prevalentemente verso trattamenti con il metadone o una terapia centrata
sull’astinenza. I posti offerti nel 1999 erano 1065. Dopo il voto sul Decreto urgente, cinque nuovi
Cantoni hanno annunciato il loro interesse a offrire trattamenti a base di eroina a persone
gravemente dipendenti da questa sostanza nell'ambito di programmi di presa a carico
interdisciplinare.
Per quanto riguarda i costi, un paziente trattato con eroina costa in media tra i 50 e i 55 fr. al
giorno, ciò che rappresenta un ammontare annuo di fr. 20'000 per paziente; in questa cifra non
sono compresi i costi generici quali vitto, alloggio, eventuali ricoveri ospedalieri, trattamenti
medico-sociali, ecc. Un'analisi dell'anno di riferimento 199811, ha mostrato che i costi della
terapia sono ripartiti tra le casse malati (ca. il 30%), i pazienti (25%), i cantoni e i comuni (26%
ca.) così come dalla Confederazione (17% ca.).
10
ISF&ISPMZ. Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln: Abschlussbericht der
Forschungsbeauftragten / Synthesebericht. ISF&ISPMZ: Zürich (Juni 1997).
11 Frei A., Greiner R.-A. 2000: Analyse des coûts du traitement avec prescription d'heroïne dans des
conditions de routine, Health Econ Basel, Mars
42
Dato il sistema di finanziamento previsto dal nostro Cantone in cui i Comuni non sono chiamati a
contribuire alla presa a carico della persona tossicodipendente e considerata l'intenzione della
Confederazione di ritirarsi progressivamente dal finanziamento diretto in questo ambito, vi è da
ritenere che l'onere maggiore di questa terapia sarebbe a carico del Cantone.
2.6.4 RAPPORTO DEL GRUPPO DI ESPERTI DESIGNATO DALL'OMS
Nel 1994 è stato chiesto all'OMS di costituire un gruppo di esperti internazionali per valutare il
programma di ricerca sulla prescrizione di eroina. Il giudizio uscito da questo gruppo di 23
esperti provenienti da 10 paesi, è globalmente positivo12. Si precisa però che la prescrizione
medica di eroina può essere effettuata in maniera sicura e accettabile per la collettività solo in un
quadro strettamente controllato dove il paziente si inietta la sua dose all'interno dei locali di un
centro terapeutico e che questo contesto ha prodotto un miglioramento della persona dipendente
per quanto riguarda la sua salute e il suo inserimento sociale.
Le critiche che vengono rivolte al programma sono soprattutto legate alla mancanza di un vero e
proprio gruppo di controllo che consentisse di attribuire in maniera certa i miglioramenti
intervenuti nelle persone all'uso dell'eroina piuttosto che alle misure di accompagnamento
messe in atto. Si fanno inoltre alcune obiezioni sulla mancata diminuzione del consumo di
sostanze: per quanto riguarda l’eroina illecita solo supposta sulla base di interviste, per le altre la
diminuzione è stata avvalorata da un riscontro sistematico attraverso l'analisi delle urine.
La raccomandazione è che vengano studiati ulteriormente tutti i medicamenti sostitutivi e la loro
potenzialità in una situazione di effettiva confrontabilità con l'esperimento messo in atto per
l'eroina.
Inoltre si osserva che: “les possibilités de transposition des résultats des essais à d’autres pays
sont faibles du fait de la situation politique et sociale très particulière de la Suisse”13.
Ali R. et al.: Report of the External Panel on the Evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed
Narcotics to Drug Addicts (sintesi dell'UFSP: Berna, 16 aprile 1999).
13 Ali R. et al.: Report of the External Panel on the Evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed
Narcotics to Drug Addicts (sintesi dell'UFSP: Berna, 16 aprile 1999).
12
43
2.6.5 SITUAZIONE IN TICINO
L’esperienza del trattamento a base di eroina è sempre stata seguita con grande attenzione in
Ticino. Il 27 aprile 1992, dopo aver consultato il Gruppo operativo droga (GOD) in merito al
progetto di Ordinanza federale sulla sperimentazione con eroina, il Consiglio di Stato scriveva:
“si ritiene che per il momento il nostro Cantone non è ancora confrontato con un’emergenza tale
da indurci a proporre misure particolari sotto forma di progetti pilota. Ciononostante
preavvisiamo favorevolmente il progetto di ordinanza anche per questo aspetto, poiché si tratta
di offrire opportunità a Cantoni, Comuni e organizzazioni private, che lo ritengono giustificato e
opportuno, di effettuare sperimentazioni circoscritte, sotto forma di progetti pilota.”
Questa posizione di interesse, ma di sostanziale attesa, è stata ribadita a più riprese dal GOD e
dal Consiglio di Stato. Il 31 maggio 1999 in merito alla votazione popolare sul Decreto federale
urgente, il GOD così si esprimeva nel comunicato stampa:
a) la prescrizione medica di eroina è uno fra i diversi strumenti possibili per la terapia e la
riduzione del danno nella tossicodipendenza. Essa è però ammissibile unicamente se
accompagnata da un’importante presa a carico psico-sociale;
b) in Ticino non esistono al momento progetti intesi a introdurre tale trattamento, ritenuto che
sinora sono stati accertati ampi spazi di miglioramento nell’ambito delle attuali terapie;
c)
in ogni caso il GOD ritiene che il trattamento a base di eroina non debba essere
generalizzato, ma restare piuttosto uno strumento da applicare solo nell’ambito delle
condizioni previste del Decreto urgente.
L’attuale Gruppo Esperti non ha preclusioni ad entrare nel merito di questa forma di trattamento,
tuttavia ritiene importante approfondire le indicazioni e valutarne i bisogni e la fattibilità nel modo
più oggettivo possibile.
Ritiene inoltre più opportuno collocare questo trattamento tra le misure di riduzione del danno
piuttosto che considerarlo una terapia vera e propria.
2.7 SVILUPPI FUTURI
Nell'ambito delle terapie ambulatoriali sostitutive, che vedono impegnati medici, operatori delle
Antenne, servizi di psichiatria e altri singoli professionisti, lo sviluppo necessario e prevedibile è
quello finalizzato ad un miglioramento della qualità. Infatti, se nella seconda metà degli anni
'90 l'opzione è stata quella di abbassare la soglia d'accesso alla terapia, per permettere di
agganciare un numero massimo di persone tossicodipendenti togliendole dal mercato nero (e
44
riducendo così la domanda), con il concetto 1997 si è voluto dare maggior accento alla
promozione della qualità. Il pacchetto di misure proposto vuole colmare gli ampi margini di
miglioramento presenti in questo settore delle cure che, ricordiamo, è frequentato
quotidianamente da un tossicomane su due. Così facendo si rafforza la politica innovativa
decisa dal CdS già nel 1992.
La sfida che ci attende consiste nel trovare le migliori collaborazioni possibili tra i diversi
professionisti coinvolti: medici, farmacisti, psicologi, operatori socio-educativi e altri, affinché si
sviluppino appieno le possibili sinergie. Lo sviluppo prospettato nel capitolo relativo alle Antenne
potrebbe rappresentare, in quest'ottica, una preziosa opportunità. Gli sforzi di formazione e
aggiornamento vanno perseguiti e allargati anche ai farmacisti, in collaborazione con l'Ordine
professionale. Il farmacista, testimone diretto della somministrazione quotidiana del metadone in
farmacia, rappresenta infatti un importante partner terapeutico, la cui funzione dev'essere
valorizzata per esempio nella valutazione circa le interazioni farmacologiche possibili in pazienti
con più farmaci e nello sviluppo di contatti personali diretti con il tossicodipendente. L’ambito
terapeutico è dunque sempre più caratterizzato dall’improrogabile necessità di un intervento
multi- e interdisciplinare, che presuppone tuttavia il non facile superamento di linguaggi, culture e
rappresentazioni specifiche alle singole professioni. Appare fondamentale
condividere la consapevolezza di non possedere ricette magiche e di dover trovare, tramite la
sperimentazione e la ricerca, nuove soluzioni a vecchi ma non risolti problemi. La
sperimentazione quale esperienza interprofessionale aggregante richiede inoltre l’esplicito
riconoscimento del metodo scientifico, quale assieme di norme esplicite in base alle quali
leggere, valutare e interpretare la realtà. La formazione dovrà prestare particolare attenzione a
questo aspetto.
45
IIIO PILASTRO : LA RIDUZIONE DEL DANNO
3.1 I NTRODUZIONE
La riduzione del danno rappresenta oggi uno dei quattro pilastri sui quali è basata la politica
nazionale di “lotta alla droga”, con un ampio sostegno di popolo e Cantoni. In termini concreti la
politica della riduzione del danno si propone innanzitutto di modificare i comportamenti dei
consumatori di droghe in modo da ridurre i rischi maggiori per la salute fisica, psichica e per il
degrado sociale.
Questo approccio si rivolge di conseguenza soprattutto ai consumatori più emarginati, quelli cioè
che consumano droghe cosiddette “pesanti” (eroina, cocaina), particolarmente dannose per la
salute e perniciose per gli aspetti penali. Al centro dell’attenzione terapeutica non vi è quindi
prioritariamente il tipo di consumo o la necessità di giungere rapidamente all’astinenza, bensì lo
stato di salute della persona dipendente. Poiché il consumo di droghe rappresenta, nella vita
della maggioranza delle persone dipendenti, una fase transitoria, attraverso le misure di questo
pilastro si vuole aiutare la persona a “transitare” da questa fase, senza riportarne danni duraturi.
Non appena la persona riesce a stabilizzare il suo equilibrio di vita, si tenterà di condurlo verso
misure appartenenti al secondo pilastro, quello terapeutico.
Appartengono classicamente a questo pilastro:
•
programmi di riduzione del rischio d’infezione
•
programmi di consegna di materiale d’iniezione nelle carceri
•
programmi di metadone a bassa soglia
•
progetti che favoriscono l’integrazione sociale
•
progetti pilota presso prostitute tossicodipendenti
3.2 RIFERIMENTO CONCETTUALE
L’esigenza di un’astinenza assoluta dopo una disintossicazione – fedele al concetto della
catena terapeutica – si è rivelata purtroppo fatale per molti tossicodipendenti deceduti in seguito
all’overdose, all’Aids o ai suicidi. La medesima esigenza ha condotto altri tossicodipendenti a
vivere seriamente handicappati per malattie infettive (epatiti, Aids) o per poli-tossicodipendenza.
46
Il pilastro della riduzione del danno (harm reduction) è certamente l’ultimogenito della famiglia
e, come tale, fa fatica per farsi conoscere, apprezzare e accettare negli ultimi 10 anni. In questo
pilastro sono comprese tutte le misure volte ad evitare il deterioramento dello stato di salute
fisica e psichica del tossicodipendente, e il mantenimento di una situazione sociale accettabile
per la persona e per la comunità. È implicito che in ogni programma vi è il rischio del
prolungamento dello stato di dipendenza.
Questo nuovo pilastro sconvolge inizialmente un caposaldo della politica di lotta alla droga; fino
all’inizio degli anni ’90 l’obiettivo di ogni trattamento della dipendenza è il raggiungimento di una
vita autonoma e responsabile senza uso di droghe. Ammettere che possa essere proposto un
intervento al cui centro dell’attenzione non è vi è l’astinenza, ma lo stato di salute della persona,
presuppone un importante cambio di paradigma. Motivazioni umane, etiche e finanziarie sono
alla base dell’opportunità di garantire agli individui dipendenti da eroina l’accesso a trattamenti di
alta qualità, indipendentemente dalla capacità della persona di far capo, in quel preciso
momento, a risorse individuali e sociali.
3.3 S ITUAZIONE ATTUALE
3.3.1 DISTRIBUZIONE DI AGHI E SIRINGHE
Il vasto accesso a materiale d’iniezione sterile (aghi e siringhe) era già una realtà nella seconda
metà degli anni ’80 nell’ambito della politica di lotta all’Aids. Il Cantone Ticino ha seguito con un
certo ritardo ma, verso il 1992-1993, un gran numero di farmacie del nostro Cantone ha
accettato, assieme ai Servizi di pronto soccorso degli ospedali dell’Ente ospedaliero, di mettere
a disposizione questo materiale alle persone tossicodipendenti.
Tra il 1993 e il 1994, durante il periodo della scena aperta del Letten (chiuso nel febbraio 1995), i
programmi di distribuzione di siringhe in loco hanno preso piede, principalmente nella Svizzera
tedesca, e – ancorché meno vistosi - in Svizzera romanda. Il Ticino non dispone di un vero e
proprio programma. Al riguardo sia i servizi socio-educativi specializzati (in particolare le
Antenne), sia i farmacisti hanno avuto posizioni spesso contrastanti sulla questione.
3.3.2 LOCALI D’INIEZIONE
Uno dei primi interventi concreti nell’ambito di questo pilastro è l’apertura delle cosiddette
Gassenzimmer, appositi locali ove il tossicodipendente può iniettarsi la droga senza stress e in
buone condizioni igieniche, in quanto vi trova il materiale necessario. Si tratta di locali a bassa
47
soglia diffusi essenzialmente nella Svizzera tedesca. Dei 23 locali che offrono materiale sterile
alla fine del 1995 (nei Cantoni AG, BE, BS, GE, LU, SG, SH, SO, ZH), 13 sono provvisti di un
apposito locale d’iniezione. In questi locali non ci si preoccupa dell’identità anagrafica del
tossicodipendente e neppure vi è un approccio sociale “invasivo”. Tuttavia nel 1993 agli operatori
sociosanitari attivi in queste strutture si presentano non meno di 50'000 contatti / mese, con le
conseguenti possibilità di aggancio.
3.3.3 IL METADONE E LE ALTRE SOSTANZE SOSTITUTIVE
L’impiego del metadone, come pure delle altre sostanze sostitutive illustrate nel capitolo relativo
alle terapie (vedi 2.5.3., 2.5.8., 2.6.), può concettualmente rientrare anche in questo pilastro.
Infatti non è solo la sostanza a caratterizzare la cura della persona dipendente, ma anche
l’assieme delle misure di accompagnamento di tipo riabilitativo. A dipendenza dell’intensità di
queste misure il trattamento effettuato con metadone avrà obiettivi terapeutici, nel senso di
tendere verso una vita autonoma e responsabile senza uso di droghe, oppure obiettivi di
riduzione del danno, nel senso di mantenersi vivi, evitare un deterioramento dello stato di salute
fisica e psichica, e favorire un’integrazione socio-professionale, pur senza prospettare
un’astinenza a breve termine.
3.4
QUESTIONI ETICHE
Il concetto di riduzione del danno pone diverse questioni etiche alla società. Se il consumo di
droghe è proibito, come si può accettare che vengano fornite siringhe ecc., spazi adeguati in cui
le persone possano anche bucarsi? Come è accettabile che si possano dare informazioni su
come assumere delle sostanze illegali senza farsi male?
La riduzione del danno non è l’alternativa all’uscita dal problema della tossicodipendenza, né
deve essere vista unicamente come espediente per ridurre l’impatto sociale e visivo delle
cosiddette scene aperte. Vi è sicuramente un problema di sicurezza collettiva che giustifica e
facilita l’adozione di queste misure, ma non bisogna ridursi ad esse.
La salute e la rete sociale sono le principali risorse che possono portare una persona fuori dal
suo problema di tossicodipendenza. E’ necessario che la prima non venga compromessa e che
la seconda continui a funzionare. Chi è già colpito da una situazione di sofferenza, non deve
subire un’ulteriore penalizzazione (victim blaming). E’ evidente che le misure della riduzione del
danno non devono esaurire l’impegno della società sia nel campo della prevenzione, come pure
in quello della terapia.
48
IV° PILASTRO : LA REPRESSIONE
4.1 I NTRODUZIONE
Pur riconoscendo che tra i compiti del Gruppo esperti non vi è quello di dare indicazioni sul
pilastro della repressione, il Consiglio di Stato fa proprie le osservazioni che seguono.
4.2 RIFERIMENTO CONCETTUALE
La repressione ha lo scopo di ridurre l’offerta di droghe, sostanze illecite, sul mercato nero e di
conseguenza il numero di nuovi consumatori. La Legge federale sugli stupefacenti, che risale al
3 ottobre del 1951, costituisce la base giuridica della repressione in materia di droga e riflette
disposizioni legali contenute in trattati internazionali. La legge regola l’uso medico degli
stupefacenti e vieta la fabbricazione, il commercio, l’acquisto ed il consumo di droga.
Se la legislazione in materia è compito della Confederazione, l’esecuzione della stessa è
compito dei 26 cantoni.
A livello europeo va altresì detto che la Svizzera ha aderito nel 1968 alla “Convenzione unica
sugli stupefacenti” del 1961, al suo protocollo aggiuntivo del 1972 e alla Convenzione sulle
sostanze psicoattive del 1971, tutte disposizioni di carattere restrittivo. Unica Convenzione ONU
alla quale l’adesione è ancora sospesa è quella ”contro il traffico illecito di stupefacenti e di
sostanze psicoattive “ del 1988. (La Svizzera adempie comunque già alla quasi totalità di queste
prescrizioni nel settore della lotta alla criminalità, del riciclaggio e nel campo della vigilanza sulla
fabbricazione di droghe).
4.3 SITUAZIONE ATTUALE
Attualmente in Svizzera è in corso una revisione della legge federale: Cantoni ed ambiti specifici
sono stati interpellati in una procedura di consultazione appena conclusa. Il fatto che tale
revisione prospetta vari scenari d’allentamento sulla punibilità della detenzione e del consumo di
droghe leggere ma anche pesanti, istituzionalizza maggiormente una diminuita pressione sul
piccolo consumatore e spacciatore, già in atto da diversi anni.
Negli ultimi anni si è ancora precisata la distinzione tra coloro che producono e commerciano
droga illegalmente e i soli consumatori, ciò al fine di evitare la marginalizzazione e quindi il
degrado di questi ultimi, costretti alla clandestinità dall’implicazione penale che tuttora, secondo
la legge vigente, persegue e punisce anche il semplice consumo.
49
Le persone tossicodipendenti, anche se dedite ad un piccolo spaccio, sono ritenute sempre
meno come colpevoli, ma più come testimoni nella lotta contro il traffico, e d’altra parte come
persone bisognose d’aiuto cui è offerta la possibilità di beneficiare di misure terapeutiche (art. 44
del codice penale).
L’intervento della Polizia e della Magistratura si orienta quindi sempre più verso il grosso
commercio con implicazioni internazionali.
4.3.1 SVIZZERA
Nel 1991, con l’aggravarsi del problema droga, il Consiglio Federale ha deciso di aumentare
notevolmente il proprio impegno in quest’ambito, istituendo una strategia d’azione basata
sull’ormai nota differenziazione in quattro pilastri.
Con l’ampliamento dell’intervento negli altri settori, in particolar modo con l’apertura verso forme
di politica più tollerante, la repressione s’è trovata, con ragione, a non essere più praticamente
l’unico argine contro il fenomeno tossicodipendenza e di conseguenza è stato necessario
ripararsi dalla critica, pure verosimile, che questo settore fosse diminuito d’importanza.
Preoccupazione primaria della Confederazione resta quindi la repressione ed il traffico di droga
con i fenomeni collegati. Essa ha ampliato le proprie capacità in materia di servizio informazioni
e di coordinazione e ha emanato nuove disposizioni legali contro il riciclaggio di denaro sporco e
contro la criminalità organizzata.
Per quanto riguarda la repressione del consumo invece, è lecita una riflessione, anche se densa
di possibili ripercussioni.
Nel 1996 si sono registrate in Svizzera 42.250 infrazioni alla legge sugli stupefacenti. Se si
considera che l’80% delle azioni penali riguardava il solo consumo di droga, a fronte del 6,5 per
cento nei confronti del traffico (il restante 13,5 sono reati multipli), si può immaginare quanta
energia assorba una repressione che ha poi immediati risvolti sull’intero complesso del sistema.
Se da una parte quindi la tendenza sopracitata di non perseguire più il semplice consumo potrà
liberare nuove valenze per una più incisiva repressione dello spaccio vero, del commercio sino
alla produzione, d’altro canto è innegabile che non potendo più fermare il piccolo consumatorespacciatore si perdono molte occasioni propizie all’indagine sui “pesci più grossi” e alla
composizione del “mosaico” della scena-droga.
4.3.2 CANTONE TICINO
La Polizia Cantonale ci conferma una sostanziale stabilità del traffico d’eroina, mentre si registra
un aumento per la cocaina e per le droghe sintetiche (soprattutto Ecstasy). Purtroppo l’errata
fama d’essere “droghe leggere” ne favorisce un largo uso soprattutto in relazione a determinate
manifestazioni, alle discoteche e alle feste.
50
Sebbene coadiuvata dal resto della Polizia, è la sezione antidroga ad occuparsi più strettamente
del fenomeno proprio per la specializzazione che necessita. All’incisività dell’intervento ed
all’efficacia dell’argine posto al traffico, si contrappone troppo spesso la scarsità dei mezzi a
disposizione.
Come aggravio all’azione di polizia si punta il dito su talune mansioni che sovraccaricano
ulteriormente l’attività dei responsabili dell’ordine, come ad esempio:
Ÿ
il ruolo sempre più gravoso affidato agli agenti di polizia giudiziaria, d’allestimento dei dossier
nell’ambito della procedura penale; ruolo che, di fatto, competerebbe alla magistratura;
Ÿ
il compito attivo nella prevenzione che si chiede alle forze dell’ordine. Pur non sentendosi
sempre gli interlocutori più preparati, gli agenti sono spesso gli unici a rispondere, sempre
presenti ed in tempi rapidi.
Il fenomeno dello spaccio in Ticino ha preso nuovo vigore con la presenza degli asilanti. Giovani
“single” in effetti arrivano in Svizzera già con lo scopo di immettersi e lucrare in questo traffico.
4.3.3 BISOGNI ATTUALI
Andranno attentamente valutati e approfonditi i punti volti a:
Ÿ
sgravare la Polizia di compiti non propri al suo mandato. In particolare riteniamo che il Corpo
debba dedicarsi ad una formazione specifica, di qualità, destinata a sua volta a formatori.
Non troviamo invece ideale, per
Ÿ
una questione d’immagine e di competenza in tutti gli aspetti del problema, che l’agente
intervenga direttamente nelle scuole con gli allievi e gli studenti;
Ÿ
istituire nel Cantone un centro per asilanti pericolosi che permetta l’isolamento e la
procedura d’indagine, senza lasciare l’indagato “a piede libero” per poi favorirne la
scomparsa nella clandestinità;
Ÿ
adottare regolamentazioni sulla produzione e sul commercio della canapa. La revisione della
legge in corso non deve generare un vuoto giuridico che permetta abusi d’ogni tipo.
4.4 SVILUPPI FUTURI
Essi sono legati soprattutto alle conseguenze della revisione della Legge federale sugli
stupefacenti. Se s’intravede una certa utilità nella depenalizzazione del consumo delle droghe
leggere, malgrado i rischi connessi espressi sopra, il nostro consesso vede con timore la
possibilità di una depenalizzazione del consumo delle droghe pesanti e dei relativi atti
preparatori, non solo per l’immagine di società permissiva che ne scaturisce, ma anche per il
reale rischio d’aumento generalizzato del consumo. Il Consiglio di Stato intende quindi
perseguire la linea che ha adottato nella consultazione sulla revisione della Legge.