Introduzione alla Evidence-based
Medicine
Fabrizio Faggiano
Sul bisogno di EBM
1. Lo scarso utilizzo delle prove di efficacia nella
scelta di interventi medici
–
% di interventi dotati di prove di efficacia (dal 10% al
50%)
2. Il decadimento delle conoscenze dopo il diploma
“slippery slope” (ipertensione)
avanti
Es.: variabilità nel trattamento
dell’ipertensione
Determinants of the clinical decision to treat some,
but not other, hypertensives:
• Level of blood pressure.
• Patient’s age.
• The physician’s year of graduation from medical
school.
• The amount of target-organ damage.
torna
Sul bisogno di EBM (II)
3.
4.
Presa di coscienza della limitatezza delle risorse per la sanità
Il ritardo nel trasferimento dei risultati della ricerca nella
pratica
a. per i trattamenti inefficaci
•
•
•
a.
Il caso della profilassi antiaritmica dell’infarto (Teo)
Il caso dell’albumina (The Albumin Reviewers)
Il caso del ß-carotene (ß-carotene)
per i trattamenti efficaci
•
Il caso della terapia trombolitica per l’infarto (Antman)
avanti
Il caso dell’albumina (II)
Il caso dell’albumina (III)
Il caso dell’albumina (IV)
torna
Il caso del ß-carotene
• Nel 1981 Science pubblica il seguente articolo:
Peto R, Doll R et al. Can dietary beta-carotene materially reduce human
cancer rates? Science 1981;290:201-8.
• Gli autori ipotizzano, a partire da una rassegna di studi, che gli
alimenti contenenti retinolo e beta-carotene proteggano contro il
cancro
• RR=3.0 per i bassi consumi
• Gli autori suggeriscono di studiare l’efficacia degli integratori
dietetici a base di beta- carotene.
Il caso del ß-carotene (II)
La teoria dell’effetto protettivo era supportata da studi e
esperimenti:
– con elevata concordanza
– RR=5.3 per i livelli più bassi di retinolo ematico
– provata capacità di reprimere colture cellulari malignizzate in
vitro
– potente azione antiossidante
… dai primi anni novanta il ß-carotene è presente in molti
integratori vitaminici
Il caso del ß-carotene (III)
Studio ATBC - Finlandia
• nel 1986: 29 133 fumatori maschi 50-69, randomizzati in 4
gruppi (combinazioni di ß-carotene e -tocoferolo) e
seguiti per 5-8 anni
Studio CARET - USA
• nel 1992: 18 314 soggetti, fumatori o esposti ad asbesto,
randomizzati in 4 gruppi e seguiti fino al 1997
Il caso del ß-carotene (IV)
Il caso del ß-carotene (V)
torna
Ipotesi
• Beta carotene come acceleratore dei tumori latenti
• Beta carotene come promotore della carcinogenesi
Other examples of confounding
Vit C and cardiovascular diseases
• EPIC study (Khaw; Lancet 2001):
– Eating fruits -> blood Vit C level -> RR M=0.63; F=0.72
• RCT 2002 (Hearth protection study; Lancet 2002):
– Supplements of Vit C -> RR 1.06
Other examples of confounding
Hormone replacement therapy
• 1991 – Metanalysis of observational studies
(Stampler; Prev Med 1991)
– RR CHD 0.50 (0.43-0.56)
• 2002 – RCT (Beral; Lancet 2002)
– RR CHD 1.11 (0.96-1.30)
torna
Terapia trombolitica per IMA
torna
Profilassi antiaritmica nell’IMA
Farmaco
Gruppo
sperimentale
n/N
Gruppo
controllo
n/N
OR
IC95%
Classe 1A
243/3292
217/3290
1.19
0.99-1.44
306/7068
275/6945
1.06
0.89-1.26
97/1303
74/1235
1.31
0.95-1.79
Classe 1A, 1B, 1C
660/11712
571/11517
1.14
1.01-1.28
-bloccanti
1464/26973
1727/26295
0.81
0.75-0.87
Chinidina, procainamide,
disopiramide, imipramina,
moricizna
Classe 1B
Lidocaina, tocainnide,
fenitoina, mexiletina
Classe 1C
Aprindina, encainide, flecainide
Teo, 1993
Profilassi antiaritmica nell’IMA
torna
Il primato della teoria
• Albumina
– l’albumina viene usata sulla base di una teoria eziopatogenetica solida e
condivisa
– ma evidentemente sbagliata
• Vit C, Beta carotene, Terapia ormonale
– A volte gli studi osservazionali confermano teorie sbagliate
• Antiaritmici
– nelle prime fasi dell’IMA la mortalità per aritmia ventricolare è elevata
– i farmaci antiaritmici riducono le aritmie ventricolari in IMA (del 36%
secondo Yusuf, 1988)
– la profilassi antiaritmica è un trattamento di scelta negli IMA
• Trombolitici
– Trattamento una volta “rivoluzionario”
– Oggi non più, infatti l’angioplastica va rapidamente rimpiazzando la
trombolisi
Angioplastica vs trombolisi
What evidence-based medicine is:
• Evidence-based medicine is the
conscientious, explicit and judicious use of
current best evidence in making decisions
about the care of individual patients.
What evidence-based medicine is:
• Individual clinical expertise: the increasing
proficiency and judgement that individual
clinicians acquire through clinical experience and
clinical practice.
– reflected especially in more effective and efficient
diagnosis, and
– in the more thoughtful identification and
compassionate utilisation of individual patient’s
predicaments, rights, and preferences in making
clinical decisions about their care.
What evidence-based medicine is:
• Best available external clinical evidence:
– clinically relevant research, especially patientcentred, into:
• the accuracy and precision of diagnostic tests;
• the power of prognostic markers;
• the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative,
and preventive regimens.
La pratica della Evidence-Based Medicine:
1. Translation to an answerable question
(patient/manoeuvre/outcome). 
2. Efficient track-down of the best evidence
–
–
secondary (pre-appraised) sources
Cochrane; E-B Journals
primary literature
e.g.,
avanti
Quesito clinico
• E’ utile per:
– ordinare il ragionamento
– identificare le carenze di informazione
– ricercare dati utili a colmare le carenze (p.e in basi dati)
• Formato generale
– paziente (diagnosi, gravità, patologie concomitanti, sesso, età…)
– intervento (diagnostico, farmacologico, chirurgico, riabilitatico…)
– esito (sintomi, recidive, sopravvivenza, qualità della vita…)
• P.e. quale trattamento è efficace per ridurre la disfagia nel
paziente con tumore dell’esofago?
• P.e. è utile l’albumina umana per ridurre la mortalità nei
pazienti critici con ipoalbuminemia
avanti
La pratica della Evidence-Based Medicine:
3. Critical appraisal of the evidence for its validity
and clinical applicability  generation of a 1-page
summary.
4. Integration of that critical appraisal with clinical
expertise and the patient’s unique biology and
beliefs  action.
5. Evaluation of one’s performance.
Three solutions
Clinical performance can keep up to date:
1 by learning how to practice evidence-based
medicine ourselves. (carrello)
2 by seeking and applying evidence-based medical
summaries generated by others. (RS)
3 by accepting evidence-based practice protocols
developed by our colleagues.
avanti
(EBM center - Oxford, 1998)
…il carrello di David Sackett…
Contents of the Dave’s Cart:
• Physical diagnosis text book and reprints (JAMA Rational
Clinical Exam).
• Notebook computer, computer projector, and pop-out
screen.
• Rapid printer.
• 125 summaries (1-3 pp) of evidence previously appraised
and summarised
• CD of Best Evidence
• CD of WinSPIRS (Medline)
• CD of the Cochrane Library
Il caso della radioterapia nel trattamento
del tumore della mammella
Ipotesi di partenza
• La recidiva locale riduce del 50% la
sopravvivenza a 5 anni (Fortin 1999)
• La radioterapia dopo la chirurgia potrebbe
aumentare il controllo locale della malattia
RCT e altri studi
Autore
Tipo
Risultati
Van de Steene
2000
Revisione
di RCT
RT post-operatoria riduce il
rischio di ripresa locale in
chirurgia conservativa
Bartelink 2001
RCT
Il sovradosaggio riduce del
40% le recidive locali
Recht 1991
COO
Il trattamento RT
precendente la 16° riduce di
2/3 le recidive locali
La RT riduce di 2/3 il rischio
di morte dopo mastectomia
nelle pazienti a richio
Revisione Cochrane
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group
2003
SIGN: Breast cancer in women - 1998
SIGN: Breast cancer in women - 1998
LG Piemontesi: raccomandazioni A
• Le donne con tumori infiltranti sottoposte a chirurgia conservativa
devono essere sottoposte ad un trattamento radiante sul tesuto
mammario residuo
• Il sovradosaggio del sito chirurgico è raccomandato
• Nel caso di associazione con terapie sistemiche, è preferibile iniziare
la RT ntro 4 mesi dall’intervento chirurgico, compatibilmente con i
tempi previsti per la chemioterapia quando questa comprenda
antracicline
• Dopo mastectomia la RT sulla parete toracica deve essere
programmata nelle pazienti ad alto rischio di recidiva locale
NHS= National Health System
SQTM= Scheda computerizzata sulla Qualità del trattamento del Tumore della Mammella
Tipol= P=processo; S=struttura; R=risultato
Frequenza dei percorsi di trattamento delle pazienti trattate chirurgicamente per
tumore della mammella per caratteristiche individuali e strutturali. Piemonte, 2001
NESSUNA
TERAPIA
ALTRE TERAPIE :
RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA
RADIO +
CHEMIOTERAPIA
%
N
TOTALE
N
%
26,2
994
100
20
4,1
482
100
12
225
17,8
1267
100
42
20,1
55
26,3
209
100
44,3
51
5,1
236
23,5
1003
100
24
5,1
143
30,2
44
9,3
473
100
23,3
162
39,7
36
8,8
115
28,2
408
100
131
40,2
101
31,0
40
12,3
54
16,6
326
100
308
41,5
205
27,6
118
15,9
111
15,0
742
100
N
%
N
%
N
%
<70anni
229
23,0
344
34,6
161
16,2
260
 70 anni
305
63,3
124
25,7
33
6,8
N0 M0
480
37,9
410
32,4
152
N+ o M+
54
25,8
58
27,8
Conservativo
272
27,1
444
Mastectomia
262
55,4
100
95
50-99
<=50
ETA’:
DISEASE STAGING:
TIPO INTERVENTO:
N° CASI/ANNO:
Sette alternative alla EBM:
Isaacs D et al