MARIA ELISABETTA ROMANINI - PIERANGELA GHEZZO
DIAGNOSI PRENATALE
METODI ED ESAMI PER IL CONTROLLO DELLO
STATO DI SALUTE DEL NASCITURO
Istituto Italiano di Medicina Sociale
INDICE
Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cap. I PARTE GENERALE
1. Sviluppo Tecnologico e nuove possibilità delle
scienze biomediche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2. Consulenza genetica e diagnosi prenatale:
informazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Cap. II LA DIAGNOSI PRENATALE
1. Visita preconcezionale o prima visita . . . . . . . . 21
2. Gli esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3. Le tecniche non invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4. Le tecniche invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Appendice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
PREFAZIONE
Anomalie genetiche di varia gravità sono presenti, all’incirca, nel 4% delle gravidanze. Questo livello di rischio si accresce quando nella storia familiare vi siano chiare evidenze di
malattie geneticamente trasmesse. In questi casi, prima
ancora di procedere, eventualmente, alla diagnosi prenatale,
è indispensabile ricorrere alla consulenza genetica. La funzione del genetista di fronte alla coppia che teme di poter
generare un figlio affetto da malattia genetica è molto delicata, e consiste essenzialmente nel dare una risposta in termini di certezza, qualora sia possibile escludere (o confermare) la futura nascita di un figlio ammalato, o di probabilità,
quando sia possibile definire il livello di rischio per una
determinata malattia genetica. Le tecniche utilizzate nella
consulenza genetica sono molteplici. Il punto di partenza è la
ricostruzione della storia clinica della famiglia sulla base,
ove possibile, di documenti sanitari attendibili. La collocazione delle eventuali malattie genetiche all’interno dell’albero
genealogico consente di acquisire informazioni essenziali sul
tipo di malattia, sulle modalità di trasmissione, sull’epoca di
comparsa delle prime manifestazioni cliniche e sulla gravità
del fenotipo. Se i dati derivanti dalla storia familiare non
consentono di definire una stima della percentuale di rischio
è possibile procedere ad analisi più sofisticate basate sullo
studio del DNA della coppia. Naturalmente gli studi di biologia molecolare non sono possibili per tutte le malattie genetiche. E’ questo, comunque, un settore di studi in continuo
progresso.
Al termine di tutti gli accertamenti preliminari necessari, il
genetista formulerà una previsione sulla possibile insorgen7
za di malattia genetica basata sulle leggi mendeliane e sul
calcolo biostatistico.
Se può escludersi un significativo rischio genetico, la coppia
può affrontare una futura gravidanza senza particolari
preoccupazioni. Naturalmente non potranno escludersi anomalie cromosomiche successive al concepimento. In tal caso
occorre essere consapevoli, ad esempio, che nelle donne che
hanno superato i 38 anni il rischio di concepimento di un
figlio affetto da sindrome di Down è significativamente più
elevato rispetto a quello riscontrato nella popolazione generale. In questi casi la coppia deve essere correttamente informata del rischio legato all’età materna e delle possibilità
offerte dalla diagnostica prenatale.
Quando la consulenza genetica evidenzi un rischio concreto
per la prole, il genetista ha il dovere di informare nel modo
più completo la coppia in ordine all’entità dello stesso, alla
gravità della malattia genetica, alle cure conosciute, all’efficacia delle stesse ed alla presumibile qualità della vita del
nascituro.
Un’informazione completa è il presupposto inderogabile per
le scelte, anche e soprattutto di natura etica, che la coppia
dovrà compiere.
La scelta di tentare una gravidanza e di avvalersi della diagnosi genetica prenatale per conoscere, durante la gestazione, se il feto sia o meno affetto da malattia genetica è solo
una delle opzioni possibili. Il dilemma etico che si pone la
coppia è quello di decidere (possibilmente a priori) cosa fare
in caso di responso sfavorevole del test di diagnosi genetica
prenatale. Interrompere la gravidanza, o continuarla
comunque, soprattutto se la malattia genetica offre possibilità di cure che garantiscono la sopravvivenza?
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Ma, si diceva, vi sono anche opzioni diverse dalla diagnosi
genetica prenatale. Se il livello di rischio definito in sede di
consulenza genetica è ritenuto inaccettabile dalla coppia e
nello stesso tempo essa non consideri eticamente proponibile
l’aborto così come il consentire la nascita di un figlio gravemente ammalato, la scelta può anche essere quella della contraccezione e/o dell’adozione.
Quando la decisione della coppia è quella di avvalersi della
diagnosi genetica prenatale, si procede ad esaminare i cromosomi del feto con tecniche citogenetiche e/o di biologia
molecolare (a seconda della malattia da indagare). Le modalità di prelievo del materiale genetico fetale includono l’amniocentesi (che ha lo svantaggio di poter essere effettuata
solo nel secondo trimestre della gravidanza) e la biopsia dei
villi coriali, che può essere effettuata alla 10-12esima settimana di gestazione, ma che comporta un sia pur lieve rischio
aggiuntivo di aborto.
L’epoca di gravidanza in cui viene effettuata la diagnosi
genetica prenatale assume rilievo, qualora si prenda in considerazione la possibilità dell’interruzione di gravidanza, in
quanto la liceità di tale procedura dipende, oltre che dal consenso informato della donna, anche da precise condizioni di
legge.
L’interruzione volontaria della gravidanza, disciplinata
attualmente dalla legge 194/78, è infatti consentita nei primi
90 giorni senza particolari limitazioni all’infuori della autodeterminazione della donna. Tra i motivi previsti dalla legge
vi è anche la mera possibilità che la maternità comporti un
serio pericolo per la salute fisica o psichica della madre in
relazione alla semplice previsione di anomalie o malformazioni del concepito (art. 4).
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Precisi requisiti vengono invece richiesti dalla legge (art. 6)
quando l’interruzione di gravidanza si prospetti dopo il
90esimo giorno.
In tal caso l’interruzione di gravidanza è consentita quando
siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a
rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un serio pericolo per la salute fisica o psichica della
donna.
L’interruzione di gravidanza non è poi consentita (art. 7)
quando vi sia la possibilità di vita autonoma del feto (e quindi dopo i 180 giorni), a meno che non coesista anche pericolo
di vita per la donna.
Pertanto, quando la diagnosi prenatale interviene dopo il
90esimo giorno, la liceità dell’interruzione di gravidanza è
subordinata alla coesistenza di tre precise condizioni. La
prima è che le anomalie o malformazioni del nascituro debbano essere accertate. In tale ottica il risultato dei test diagnostici deve essere validato e deve rispondere a precisi standard di sicurezza, tali da escludere errori che avrebbero, con
ogni evidenza, conseguenze molto gravi .
La seconda condizione richiesta dalla legge è quella della
rilevanza delle anomalie o delle malformazioni. Non ogni
anomalia o malformazione del nascituro giustifica il ricorso
all’aborto. La ratio della legge, infatti, non è quella di consentire la nascita di individui perfetti perché ciò estremizzerebbe il concetto di aborto eugenetico portandolo ad un limite eticamente inaccettabile, ma quella di consentire alla
donna di non generare un figlio gravemente menomato. Il
giudizio, oggettivo, sulla rilevanza della malattia genetica,
scaturisce dalla conoscenza delle caratteristiche cliniche
della malattia, delle funzioni compromesse, del grado presu10
mibile di compromissione, e dell’efficacia delle eventuali
terapie.
In ultimo, è necessario che la malattia genetica sia tale da
incidere non solo sulla qualità della vita del nascituro, ma
anche sulla salute della madre.
Anche se il sistema della legge 194 è centrato sulla salvaguardia del diritto alla salute della donna, va segnalato un
orientamento della giurisprudenza civile dal quale sembra
delinearsi in capo al nascituro un vero e proprio diritto a
nascere sano.
L’argomento è ancora in divenire, ma apre scenari, per certi
versi inquietanti, sempre più complessi, nel già delicato
ambito della responsabilità professionale.
Il volume delle dott. Romanini e Ghezzo costituisce un agile e
completo strumento di informazioni per le coppie e per i singoli che vogliono far ricorso alla consulenza genetica ed alla
diagnosi prenatale.
La semplicità e la chiarezza delle informazioni, senza alcun
detrimento per la completezza delle stesse, lo rendono un
esempio virtuoso di come debba essere modernamente intesa
l’informazione anche in ambiti specialistici complessi e delicati per le implicazioni professionali ed etiche.
E’ un manuale che è perfettamente coerente con uno degli
scopi fondamentali dell’Istituto Italiano di Medicina Sociale e
cioè la trasmissione di conoscenze che facilitino l’integrazione dei servizi in ambito socio-sanitario così come previsto
dalla L. 328/2000.
Prof. PIETRANTONIO RICCI
Presidente dell’Istituto Italiano di Medicina Sociale
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PRESENTAZIONE
Lo sviluppo delle tecnologie applicate alla diagnostica precoce
consente oggi di ricorrere in gravidanza ad una serie di controlli clinici e strumentali che permettono una significativa
riduzione dei rischi di patologie neonatali o prenatali.
Questo opuscolo contiene informazioni sulle metodiche mediante le quali è possibile conoscere lo sviluppo del feto nell’utero
materno, nonché diagnosticare precocemente le malattie genetiche, come ad esempio la sindrome di Down, e cromosomiche,
come l’emofilia.
L’opuscolo è uno strumento pratico di facile consultazione per
un’utenza non specializzata. Esso contiene una parte introduttiva che spiega cosa si intende per consulenza genetica e diagnosi prenatale, ed una parte descrittiva degli esami che possono essere effettuati durante la gravidanza per controllare lo
stato di salute del nascituro, suddivisi a seconda che si tratti di
tecniche di carattere non invasivo o invasivo, per ciascuno dei
quali sono illustrate le modalità e i tempi di esecuzione e sono
indicate le possibilità diagnostiche.
Per facilitare la gestione delle procedure da seguire, l’opuscolo
contiene un elenco riassuntivo, uno scadenzario di pronto utilizzo con l’indicazione degli esami da effettuare e del periodo in
cui vanno eseguiti ed una colonna vuota per eventuali note e
appunti.
Rivolgo pertanto un particolare ringraziamento alle autrici di
questo opuscolo per aver prodotto una guida completa, concreta e di grande utilità pratica. Ciò consente all’Istituto di assolvere ad una delle principali funzioni istituzionali, quella educativa, attraverso un’efficace azione di trasferimento delle conoscenze che agevola la donna in un momento particolare nel
quale essa deve assumere decisioni a favore della vita.
Dott. GIOVANNI MARIA PIRONE
Direttore Generale
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Cap. I - PARTE GENERALE
1.
Sviluppo tecnologico e nuove possibilità delle
scienze biomediche
S
ino agli anni ’70 le conoscenze medico-scientifiche e
gli strumenti tecnici a disposizione consentivano di
ottenere ben poche informazioni sulle condizioni di
salute del nascituro: di quest’ultimo si poteva conoscere pressoché soltanto la posizione del feto nel grembo materno, la
crescita, il battito cardiaco.
Negli ultimi trent’anni lo sviluppo tecnologico applicato
alle scienze biomediche ha reso possibile perfezionare le tecniche di diagnosi prenatale, determinando notevoli progressi
nel campo della prevenzione e dell’identificazione precoce
delle malattie congenite.
Oggi le malattie genetiche, sia a base genica che cromosomica, diagnosticabili in utero, sono più di 200, pari a circa
il 5% delle forme patologiche ereditarie note. Si prevede che
il progresso continuo della ricerca e il perfezionamento delle
tecnologie del DNA permettano di individuare entro i prossimi 10 anni il 50% e oltre delle malattie genetiche attraverso la
diagnosi prenatale.
Anche per quanto riguarda le terapie, pur persistendo ad
oggi un notevole divario tra capacità diagnostica e terapeutica, sono in aumento le possibilità di individuare nuove forme
di trattamento di stati patologici, congeniti o acquisiti, del
feto.
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2. Consulenza genetica e diagnosi prenatale:
informazioni generali
L
a riproduzione umana è un processo piuttosto complesso, che presenta di per sé notevoli rischi. L’abortività
spontanea è molto elevata: circa il 50% degli embrioni
viene perduto naturalmente entro le prime due settimane dopo
il concepimento, prima ancora che la donna si accorga di un
ritardo mestruale. Il 15% delle gravidanze clinicamente accertate si interrompe naturalmente entro il primo trimestre. Inoltre,
le probabilità di un aborto naturale crescono con l’aumentare
dell’età materna, come indicato nello schema seguente:
Età materna (anni)
Abortività naturale
25-29
13,4%
30-34
17,3%
35-39
28,3%
Le anomalie cromosomiche sono tra i maggiori responsabili dell’abortività spontanea e di handicap gravi.
I dati a disposizione riguardanti l’incidenza di malattie
congenite oscillano tra lo 0,2% e il 14,7% delle nascite poiché,
soprattutto in Italia, mancano statistiche condotte con metodi
rigorosi. Ciò ha portato a risultati molto variabili, riferibili a
modalità diverse nella raccolta dei dati.
Lo studio e le ricerche epidemiologiche sulla incidenza,
sulle cause e sulla variabilità territoriale quantitativa e qualitativa delle malattie congenite hanno avuto uno sviluppo
scientifico serio e produttivo da quando sono stati istituiti i
relativi Registri.
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In sintesi, si può oggi affermare che circa il 2% dei bambini che nascono nel mondo ogni anno siano affetti da gravi
anomalie congenite.
Gli obiettivi della consulenza genetica e della diagnosi prenatale
Consulenza genetica e diagnosi prenatale consentono ai
genitori di disporre di informazioni accurate sui rischi legati
alla gravidanza e sulla salute del nascituro, dati necessari ad
una procreazione consapevole e responsabile. Inoltre, poiché
alcune malattie genetiche sono curabili se diagnosticate precocemente, la diagnosi prenatale fornisce gli strumenti per
pianificare prima e dopo la nascita efficaci interventi terapeutici.
Nei casi invece in cui sia accertata un’anomalia genetica
grave, per la quale non esistono terapie, anche chi non contempla l’interruzione della gravidanza come opzione può ottenere benefici da una corretta informazione, sia in termini di
assistenza al momento del parto - potendo predisporre la
nascita del bambino in strutture adeguatamente attrezzate sia preparandosi psicologicamente all’evento ed indirizzandosi ai servizi socio-sanitari di assistenza.
La consulenza genetica
La consulenza genetica consiste in una serie di colloqui
con il genetista, finalizzati a conoscere i rischi impliciti nel
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proprio caso. Lo specialista fornisce inoltre tutte le informazioni riguardanti le varie metodologie diagnostiche - caratteristiche tecniche, rischi materni e fetali, probabilità di successo e di errore diagnostico di prelievo - le possibili scelte riproduttive, le problematiche legate all’interruzione di gravidanza
e quelle legate ad uno specifico difetto congenito. La consulenza aiuta a garantire un consenso informato all’utilizzo di
tecniche di diagnosi prenatale, dalle quali saranno ricavate
informazioni per eventuali interventi terapeutici, su indicazione del medico ma nel rispetto della piena autonomia decisionale della persona. In pazienti selezionati (per esempio
pazienti con età superiore ai 35 anni o con familiarità per cromosomopatie) è possibile effettuare la consulenza genetica in
strutture pubbliche convenzionate, in altri casi bisogna rivolgersi a strutture private.
La diagnosi prenatale
La diagnosi prenatale è un complesso di indagini strumentali e di laboratorio finalizzate al monitoraggio dello stato
di salute del concepito durante tutto l’arco della gravidanza,
che permette l’individuazione di definite patologie, siano esse
su base ereditaria, infettiva, iatrogena (ossia causata da farmaci) o ambientale (Comitato Nazionale per la biosicurezza e le
biotecnologie, Linee guida per test genetici, 1999), o l’accertamento di fattori di rischio per la madre e per il feto.
In altre parole, la diagnosi prenatale ha come scopo l’individuazione delle patologie materne o fetali e, qualora la gravidanza sia del tutto fisiologica, identificare precocemente
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eventuali fattori di rischio. Posto che la gravidanza è un evento fisiologico, tuttavia il 25-35% delle gravidanze “fisiologiche”
può complicarsi.
Inoltre il rischio di concepire un figlio con una malattia
genetica è pari al 4% indistintamente per tutte le gravidanze.
I diversi metodi di diagnosi prenatale
I metodi di DP si dicono non invasivi quando permettono di monitorare il benessere materno e fetale dall’esterno,
senza rischi di alterazioni o danni per la madre o per il nascituro (ecografia fetale, indagini biochimiche e molecolari sul
sangue materno). Sono invece invasivi, e si tratta principalmente delle indagini citogenetiche, quando comportano la
penetrazione nella cavità uterina per il prelievo dei tessuti
fetali (villocentesi, amniocentesi, cordocentesi).
L’opportunità del ricorso ai metodi invasivi può derivare,
oltre che dalla preesistenza di situazioni di rischio evidenziate
analizzando la “storia” dei genitori, anche da indagini non
invasive di screening, quando esse individuino situazioni di
rischio aumentato di patologia per il feto.
Il ricorso alle metodiche citogenetiche di diagnosi prenatale può essere indicato in particolari situazioni, ma deve
comunque sempre essere il risultato di una decisione ponderata della coppia:
quando in famiglia è presente un soggetto con una malattia genetica o con una patologia malformativa;
se si è verificata, o anche solo si sospetta, la presenza in
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famiglia di un portatore sano di alterazioni genetiche;
se si sono verificati aborti ripetuti o altri problemi di infertilità nella coppia;
se sussistono fattori di rischio quali la consanguineità o
l’età avanzata di uno dei due genitori.
I limiti della diagnosi citogenetica
La diagnosi prenatale non stabilisce in assoluto se il
nascituro sarà sano. Può però in molti casi indicare se esso sia
a rischio di sviluppare una determinata patologia e se sia o
meno portatore di una determinata alterazione genetica. Per
molte patologie la diagnosi prenatale offre un responso certo,
in altri casi può solo indicare la probabilità percentuale della
presenza di una determinata patologia.
Spesso, inoltre, essa è in grado di identificare l’anomalia
genetica ma non di prevedere se il nascituro svilupperà la
malattia in forma lieve o grave, né quando essa si svilupperà.
Allo specialista spetta il compito di informare i genitori sull’accuratezza della diagnosi nel singolo caso specifico.
Le implicazioni etiche
Il tema della diagnosi prenatale è estremamente delicato per le implicazioni di ordine etico, sulle quali è tutt’ora
aperto un acceso dibattito. Le differenze di opinione riguardano principalmente il rischio biologico legato all’utilizzo
delle varie tecniche, le diverse concezioni sullo stato dell’em19
brione, la libertà di scelta procreativa, le scelte di politica
sociale e sanitaria, i doveri professionali degli operatori sanitari.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica ha esaminato puntualmente gli aspetti tecnico-scientifici della diagnosi e della
terapia prenatale, analizzando le implicazioni etiche, giuridiche e medico-legali, etico-normative e psico-sociali delle
diverse fasi in cui si articola il procedimento che va dalla consulenza genetica ai programmi di screening, all’intervento
diagnostico ed alle prospettive terapeutiche.
Tale Comitato ha affermato la rilevanza della diagnosi
prenatale, sottolineando l’esigenza di potenziare le strutture
idonee ad offrire il servizio; ha ribadito che i rischi dell’intervento vanno comunque commisurati alla valutazione dei
benefici nell’interesse della madre e del nascituro; ha confermato che alla coppia, adeguatamente informata su ogni possibile conseguenza del responso diagnostico, devono essere
garantite le condizioni per una libera e consapevole scelta procreativa; ha auspicato, in linea con l’attuale tendenza a considerare il feto come paziente, il potenziamento della ricerca e
della sperimentazione di tecniche per la terapia prenatale
basate su interventi di tipo medico e chirurgico, sia su trapianti di cellule staminali che su trasferimento genico.
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Cap. II - LA DIAGNOSI PRENATALE
1. Visita preconcezionale o prima visita
C
ome descritto nel precedente capitolo, è fondamentale per la donna che decide di avere un figlio sottoporsi ad un’accurata anamnesi: anamnesi familiare,
fisiologica, patologica prossima e remota e ginecologico-ostetrica. Una buona anamnesi, quando non sia la donna stessa a
segnalare la presenza di una familiarità per specifiche patologie, è fondamentale per impostare un corretto “management”
della gravidanza.
E’ importante indagare sulla familiarità a malattie quali
diabete e ipertensione (ad ereditarietà multifattoriale, ma
importanti per un corretto screening tanto quanto il decorso
delle precedenti gravidanze) e sulle pregresse malattie infettive, così come è importante indagare sulla presenza di parenti
affetti da ritardo mentale, cromosomopatie (per es. sindrome
di Down), sordità, fibrosi cistica, distrofia muscolare, difetti
del tubo neurale (anencefalia, melingocele, mielomeningocele, spina bifida).
2. Gli esami
Secondo il decreto del Ministero della Sanità del
20/10/1998, ogni donna in stato di gravidanza può effettuare
i normali controlli periodici gratuitamente. Inoltre, sono
escluse dalla partecipazione al costo:
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1. le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e
le altre prestazioni specialistiche prescritte dallo specialista
alla coppia, effettuate prima della gravidanza per accertare
eventuali difetti genetici;
2. gli esami di diagnosi prenatale e tutti gli esami necessari,
quando il medico ritenga che ci sia un rischio per la donna
o il bambino.
È sufficiente avere la prescrizione del medico generico o
dello specialista per gli accertamenti particolari, e rivolgersi a
qualsiasi struttura sanitaria pubblica o privata accreditata,
anche un consultorio.
I normali controlli in gravidanza, esenti da ticket, sono
riassunti nella tabella che segue:
TABELLA A
QUANDO
ESAMI ESENTI DA TICKET*
Entro la 13a settimana
Emocromo completo, SGOT e SGPT, Glicemia, Es. urine (con
sedimento), VDRL , Toxo test, Rubeo test, Gruppo sanguigno e
fattore Rh, Test di Coombs indiretto, HIV, Transaminasi,
Ecografia ostetrica (entro la 12a settimana)
14a-18a settimana
Es. Urine completo (chimico, fisico, microscopico)
19a-23a settimana
Es. Urine completo, Ecografia ostetrica (21a-23a settimana)
24a-27a settimana
Es. Urine completo, Glicemia
28a-32a settimana
Emocromo completo, Ferritina, Es. Urine completo, Ecografia
ostetrica
33a-37a settimana
HbsAg , HCV , Emocromo completo, HIV
38a-40a settimana
Es. Urine completo
In qualsiasi epoca
Urinocoltura
* Gruppo sanguigno e fattore Rh: per identificare le donne con gruppo sanguigno Rh negativo per cui esiste un rischio di incompatibilità materno-fetale (se partner di gruppo Rh positivo)
e necessità di profilassi anti-D.
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Emocromo: da eseguire alla diagnosi di gravidanza e ripetere mensilmente (eventualmente
associato alla sideremia per valutare le scorte di ferro) per valutare condizioni di rischio per anemia ed emoglobinopatie.
Bilirubina, SGOT e SGPT: per valutare la funzionalità epatica.
Glicemia: per valutare la concentrazione di glucosio nel sangue.
E. urine (con sedimento): per monitorare il sedimento (ricercando batteri e globuli bianchi)
e la comparsa di proteine nelle urine.
Esami infettivologici: Gruppo TORCH (Toxoplasma, Others, Rosolia, Citomegalovirus,
Herpes simplex virus).
Questi esami servono a stabilire se la madre al momento della gravidanza è già venuta in contatto con alcuni virus e protozoi e non rischia quindi di sviluppare un’infezione nel corso della gravidanza. Le diverse infezioni possono, infatti, causare numerosi danni fetali, differenti a seconda
dell’epoca dell’infezione.
HbsAg, HCV, VDRL: Esami infettivologici (come il Toxo test ed il Rubeo test) volti ad escludere la presenza di infezioni causate dal virus dell’epatite B, epatite C e treponema pallidum
(Sifilide).
Test di Coombs indiretto: da eseguire per la ricerca di isoanticorpi e da ripetere nel corso
della gravidanza.
HIV: virus da immunodeficienza acquisita.
Ecografia ostetrica: ved. cap. II.
La tabella B indica invece i controlli preconcezionali esenti da ticket.
TABELLA B
DESTINATARI DELLE
PRESTAZIONI
CONTROLLI ESENTI DA TICKET
Prestazioni specialistiche per la
donna
Anamnesi e valutazione definite brevi (consulenza ginecologica prenatale), Test di Coombs indiretto, Toxo
test, Roseo test, Emocromo completo, Test di Rimmel
ed Emoglobine anomale (in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli
eritrociti), Pap Test
Prestazioni specialistiche per
l’uomo
Emocromo, Test di Rimmel ed Emoglobine anomale (in
caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie)
Prestazioni specialistiche per la
coppia
HIV, Gruppo Sanguigno ed Rh, TPHA, VDRL
In caso di abortività ripetuta o pregresse patologie della gravidanza
con morte perinatale e su prescrizione del ginecologo o genetista
Anamnesi e valutazione definite brevi, Ecografia
Transvaginale, Isteroscopia, Biopsia del corpo uterino,
LAC, Anticorpi anti cardiolipina, ABTMS e ABTPO,
AbTg, Cariotipo da metafasi linfocitarie 1
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Lo schema degli esami normalmente prescritti può essere
ampliato come segue (e addirittura modellato sulla singola
paziente):
QUANDO
ESAMI CONSIGLIATI*
Alla diagnosi
di gravidanza
Beta HCG, Emocromo completo, Bilirubina, SGOT e
SGPT, Gruppo sanguigno e fattore Rh, Glicemia,
HbsAg, VDRL, Creatinina, azotemia e uricemia,
Sideremia, Proteine totali e albumine, Prove di coagulazione, esami infettivologici (Dosaggio delle IgM e IgC),
Es. urine (con sedimento), Ecografia, ECG, Controllo
peso e pressione arteriosa
12a settimana
Ecografia per Nucal Translucency
16a settimana
Duotest: cap. II, Tritest, Amniocentesi
20a-22a settimana
Ecografia morfologica
30a-32a settimana
Ecografia (per accrescimento fetale), Tamponi vaginali,
Minitest da carico orale di glucosio
37a settimana
CTG, Coprocultura, Visita cardiologica con ECG,
Coagulazione, Pseudocolinesterasi, Visita anestesiologica (a discrezione)
Esami da ripetere
mensilmente
Emocromo, Test di Coombs indiretto (in base al gruppo
sanguigno), Bilirubina, SGOT, SGPT, Creatinina, azotemia, uricemia, Glicemia, HbsAg, VDRL, IgG e IgM (per
le malattie infettive per cui non protetta, Peso corporeo
e pressione arteriosa, Esame urine con sedimento
Qualsiasi epoca
Urinocultura (se dubbio di infezione urinaria)
* Beta HCG: dosaggio della gonodotropina corionica. Costituisce l’unico test in grado di dimostrare la presenza di una gravidanza in epoca precoce e permette di valutarne l’evolutività nelle
prime settimane;
Creatinina, azotemia, uricemia per valutare la funzionalità renale. I valori ematici si riducono in gravidanza fisiologica;
Sideremia per valutare la quantità di ferro nel sangue;
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Proteine totali e albumina
Prove di coagulazione (coagulazione di base o prove emogeniche in caso di storia personale o
familiare positiva);
Esami infettivologici: dosaggio delle IgM e IgG, importanti per l’effetto e per la capacità di
alcuni virus di provocare gravi malformazioni fetali in caso d’infezione materna in gravidanza;
Elettrocardiogramma
Ecografia per Nucal Translucency, Duotest, Tritest, Ecografia morfologica,
Ecografia per accrescimento fetale: cap. II; Amniocentesi cap. III
Tamponi vaginali: per diagnosticare precocemente, e quindi trattare, infezioni vaginali che, se
presenti, in alcuni casi possono causare una rottura precoce delle membrane amniotiche;
Monitoraggio cardiotocografico (CTG): per valutare lo stato di benessere fetale e come il
feto reagisca all’eventuale attività contrattile uterina;
Coprocoltura: per salmonella e streptococco beta-emolitico gruppo B ;
Pseudocolinesterasi (Importante per la metabolizzazione della succinnilcolina in un’eventuale anestesia generale);
Urinocoltura: se dubbio di infezione urinaria.
3. Le tecniche non invasive
Le tecniche non invasive analizzano il feto dall’esterno e non
comportano rischi né per la madre né per il bambino.
Test di screening su siero
In che cosa consistono Prelievo di sangue materno.
Quando si eseguono
16a settimana
Chi deve fare gli esami
Si possono applicare a tutta la popolazione.
Sicurezza diagnostica Sono test che selezionano nella
popolazione totale gli individui a
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rischio aumentato. Non danno certezze, ma solo una percentuale di
“rischio”. Ciò significa che la positività ad uno di questi test non costituisce una diagnosi sicura di malattia ma solo un indice di rischio
aumentato.
Tri-Test
In che cosa consiste
Prelievo di sangue materno.
Sono dosati tre ormoni: Beta HCG,
alfafetoproteina (AFP) ed estriolo
libero.
E’ un esame che correla il dosaggio
dei tre ormoni con altri fattori quali
l’età materna e l’epoca gestazionale.
Dal calcolo matematico si ottiene un
numero che corrisponde al rischio,
da parte della donna in esame, di
avere un feto affetto da cromosomopatie.
Se ad es. il rischio è 1:200, si hanno
199 probabilità di avere un feto sano
e una di avere un reale problema
cromosomico.
Quando si esegue
A partire dalla 16a settimana di
gestazione. È necessario aver effettuato un’ecografia che abbia confermato la datazione esatta della
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gravidanza per poter correttamente
riferire le sostanze dosate alla settimana effettiva della gravidanza.
Chi deve fare l’esame E’ un test di screening, non permette cioè di identificare o di escludere direttamente le anomalie cromosomiche, ma seleziona pazienti
a basso e ad alto rischio, per cui
può essere effettuato sia da pazienti a rischio aumentato che da
pazienti senza apparenti fattori di
rischio.
Sicurezza diagnostica L’esame individua circa il 65-70%
delle anomalie, con un margine di
errore intorno all’8%.
Duo-Test
In che cosa consiste
Prelievo di sangue materno.
Sono dosati due ormoni : Beta HCG
e plasmaproteina A (PAPP A). In
presenza di malattie cromosomiche
la concentrazione nel sangue
materno della prima è elevata,
ridotta la seconda.
Quando si esegue
A partire dalla 12a settimana di
gestazione.
27
Chi deve fare l’esame E’ un test di screening, non permette cioè di identificare o di escludere direttamente le anomalie cromosomiche, ma seleziona pazienti
a basso e ad alto rischio, per cui
può essere effettuato sia da pazienti a rischio aumentato che da
pazienti senza apparenti fattori di
rischio.
Sicurezza diagnostica L’esame individua il 65% degli
anomali, con il 5,5% di falsi positivi. Se associato alla translucenza
nucale – l’ “ecografia genetica” che
correla un aumento anomalo dello
spessore della nuca ad un’aumentata incidenza di trisomia 21 – offre
un’attendibilità del 90%.
Cariotipo su sangue periferico
In che cosa consiste
Prelievo ematico, della coppia o del
singolo.
È utilizzato per studiare i cromosomi e individuare possibili anomalie
cromosomiche attraverso la cosiddetta “mappatura cromosomica”,
cioè lo studio dei cromosomi del
genitore.
28
Quando si esegue
Non c’è un epoca fissa, si può effettuare anche al di fuori della gravidanza.
Chi deve fare l’esame Persone con particolari fattori di
rischio o familiarità supposta per
malattie cromosomiche.
Dosaggio dell’Alfafetoproteina
In che cosa consiste
Prelievo di sangue materno
Sono studiati i valori dell’alfafetoproteina materna, presente anche
nel liquido amniotico (e dosabile
quindi anche con l’amniocentesi).
Valori superiori alla norma sono
correlati a difetti del tubo neurale
(spina bifida, mielomeningocele,
meningocele).
Quando si esegue
Normalmente in caso di tritest (16
sett.) o sospetto difetto del tubo
neurale.
Chi deve fare l’esame Si può effettuare come screening,
ma anche in caso di particolari fattori di rischio.
29
Diagnostica ecografica
L’introduzione dell’Ecografia in ginecologia ha determinato una svolta nella storia della diagnosi prenatale, provocando, con il progressivo perfezionamento delle apparecchiature ecografiche, un radicale cambiamento nello studio del
feto.
Grazie ai rapidi progressi che si sono verificati negli ultimi decenni, oggi l’ecografia è in grado di diagnosticare in
epoca precoce patologie fetali non cromosomiche e di fornire
immagini della struttura interna degli organi fetali seguendone accuratamente l’evoluzione durante il decorso della gravidanza.
Ciò permette, in alcuni casi, di intervenire chirurgicamente ancor prima della nascita o subito dopo il parto, risolvendo situazioni che in passato sarebbero state letali per il
neonato. L’efficacia della tecnica ecografica dipende, oltre
che dalla validità dell’apparecchiatura, dall’abilità dell’operatore e dalla settimana di gravidanza in cui è effettuato l’esame.
In che cosa consiste
È una tecnica che si basa sulla
capacità degli ultrasuoni (onde
sonore con frequenza superiore a
quella percepibile dall’orecchio
umano) di essere riflessi quando
incontrano una “barriera” (il feto),
trasformandosi in immagini sul
monitor dell’apparecchio.
30
È una tecnica innocua per la madre
e il bambino, semplice, rapida ed
indolore.
Sicurezza diagnostica Il risultato di questo tipo di esame
dipende in misura quasi totale dall’esperienza e dalla capacità dell’operatore e, congiuntamente, dall’impiego di strumentazioni di qualità elevatissima. Pur se in misura
minore, possono influire sui risultati il grado di ecogenicità della
paziente (un eccessivo spessore
dello strato adiposo può rendere
meno chiare le immagini), la posizione del feto, la quantità di liquido
amniotico.
Se l’esame è eseguito correttamente, può essere evidenziata la maggior parte delle malformazioni.
Ecografia del I trimestre
A cosa serve
Serve a stabilire la datazione della
gravidanza, a confermare che si
tratta di una gravidanza normoimpiantata nella cavità uterina (escludendo quindi una gravidanza
extrauterina).
È importante in quanto il calcolo
31
dell’epoca gestazionale effettuato
esclusivamente basandosi sull’ultima mestruazione è convenzionale e
si basa sulla supposizione che il
concepimento sia avvenuto, come
per un ciclo ideale, al 14° giorno*.
La datazione esatta è importante
sia per l’esecuzione di esami particolari (amniocentesi, tri-test ecc.)
che per la valutazione della crescita
fetale nei mesi successivi.
Quando si esegue
Dalla 7a settimana
Chi deve fare l’esame Tutte le donne in gravidanza
Ecografia genetica o valutazione della Nucal
Translucency
A cosa serve
Serve a misurare lo spessore della
nuca, il cui valore oltre un certo
“cut off” può essere correlato ad un
aumentato rischio che il feto sia
affetto da trisomia 21 (Sindrome di
Down) – evidenziando, secondo
alcuni autori fino al 90% dei feti
* Nel 1973 fu condotto il primo studio secondo cui la lunghezza dell’embrione (CRL) rilevata ecograficamente (per via transaddominale) era correlabile con l’epoca gestazionale (Robinson HP:
Sonar measurements of fetal crown-rump lenghts as means of assessing maturità in first trimester of pregnancy. Br. Med. J., 4:28, 1973). Dopo gli anni ottanta l’utilizzo dell’ecografia transvaginale in epoca precoce della gravidanza ha aumentato la precisione di queste misurazioni.
32
Down nel primo trimestre.
L’esame può essere associato al
duotest.
Quando si esegue
12a settimana
Chi deve fare l’esame È discussa l’opportunità di eseguire
l’esame in tutte le gravidanze.
L’esame può essere eseguito su
richiesta della paziente.
Ecografia del II trimestre (ecografia morfologica)
A cosa serve
Serve ad analizzare la morfologia
di tutti i distretti anatomici (cervello, volto, colonna vertebrale,
cuore, addome, apparato genitourinario, cordone ombelicale,
arti). È importante effettuare questo tipo di ecografia nel periodo
indicato, per la corretta visualizzazione di alcuni organi (ad es. il
cuore) che in altre epoche non
sono perfettamente visualizzabili.
È eseguita per escludere la presenza di malformazioni maggiori e
consente di individuare dal 30 al
70% di tutte le malformazioni.
Queste ultime possono essere spia
di un’anomalia cromosomica.
33
Tuttavia solo il 30% circa dei feti
Down presenta una malformazione ecograficamente riconoscibile.
Quando si esegue
21a-23a settimana
Chi deve fare l’esame Tutte le donne in gravidanza
Ecografia del III trimestre (dell’accrescimento)
A cosa serve
Valuta l’accrescimento fetale attraverso la “biometria”, ossia la misurazione di alcune parti fetali. In
alcuni casi si abbina anche lo studio
della flussimentria per valutare
l’apporto sanguigno, quindi di
nutrimento, al feto.
Quando si esegue
32a settimana
Chi deve fare l’esame Tutte le donne in gravidanza; da
effettuare o ripetere in altro
momento, a discrezione del medico
curante.
Ecografia tridimensionale
In che cosa consiste
Questa tecnica si basa sulla ricostruzione ed elaborazione al com34
puter delle normali immagini ecografiche bidimensionali. Perché
essa sia efficace è necessario che il
feto sia fermo e che vi sia una buona
quantità di liquido amniotico.
Chi deve fare l’esame L’esame può essere eseguito su
richiesta della paziente.
Sicurezza diagnostica Non ci sono attualmente evidenze
scientifiche di maggiori vantaggi
rispetto alla tecnica tradizionale e
inoltre i costi sono elevati.
Flussimetria Doppler
In che cosa consiste
L’esame si effettua tramite un sofisticato apparecchio ecografico
dotato di estensione Doppler e/o
Color Doppler e/o Power Doppler.
La placenta è l’organo deputato al
trasporto al feto dell’ossigeno e
delle sostanze nutritive indispensabili al processo di accrescimento ed
al benessere fetale. L’esame mira a
valutare la quantità e le caratteristiche del flusso sanguigno nel compartimento materno (arterie uterine) e fetale (arteria ombelicale,
arteria cerebrale media ecc.) per
35
individuare precocemente eventuali alterazioni.
Quando si esegue
II trimestre: flussimetria delle arterie uterine. III trimestre: flussimentria dei distretti fetali. Si esegue contestualmente all’ecografia a
discrezione del ginecologo o dell’ecografista.
Chi deve fare l’esame Non fa parte dell’ecografia di routine, ma è indicata da alcuni autori
per tutte le pazienti, specialmente
se alla prima gravidanza, e soprattutto in caso di precedenti ritardi di
crescita e/o preeclampsia, malattia
della gravidanza gravata da complicanze sia materne che fetali anche
molto gravi. Nel III trimestre è
indicata in caso di ritardo nell’accrescimento intrauterino del feto,
per individuare i feti piccoli in conseguenza di una cattiva funzione
placentare.
Sicurezza diagnostica Diversi autori hanno dimostrato
una correlazione tra alterazioni
flussimetriche ed alcune patologie
tra cui il ritardo di crescita intrauterino, l’ipertensione gestazionale,
la preeclampsia, l’ipossia fetale.
36
Diagnostica cardiotocografica
In che cosa consiste
L’esame è effettuato tramite un dispositivo che collega l’addome della
madre a un monitor sul quale vengono registrate simultaneamente la
frequenza cardiaca fetale e le contrazioni uterine. L’interpretazione
del tracciato permette al medico di
individuare alcuni stati di sofferenza
del feto, e di valutare come esso reagisca a stimoli come l’insorgenza di
attività contrattile uterina. Non fornisce dati sulla morfologia del cuore
(per cui è indispensabile l’ecografia
morfologica).
Quando si esegue
Dalla 36a alla 37a settimana di
gestazione fino al termine della gravidanza.
Normalmente si esegue una volta
alla settimana per le prime settimane; al termine della gravidanza si
può effettuare più frequentemente
a discrezione del medico curante.
Chi deve fare l’esame Tutte le donne in prossimità del
termine della gravidanza.
37
4. Le tecniche invasive
Le tecniche invasive si avvalgono di strumenti introdotti nell’utero, sono più pericolose per il feto rispetto alle tecniche non
invasive, comportando il rischio di aborto fino al 2-3% dei casi.
Tutte le tecniche di diagnostica invasiva dovrebbero
essere effettuate da operatori esperti ed essere precedute da
un’accurata consulenza genetica che indichi alla coppia
quali sono le informazioni che si ottengono dall’esame scelto, quali sono i rischi della tecnica e quali i rischi per la gravidanza.
Dopo il prelievo è consigliato il riposo, astenendosi da
viaggi, lavori pesanti e attività sessuale per una settimana.
Amniocentesi
In che cosa consiste
È un prelievo transaddominale,
effettuato normalmente con l’ausilio dell’ecografia, di una quantità
di liquido amniotico (circa 20 cc),
che viene poi analizzato al fine di
studiare le cellule fetali esfoliate nel
liquido amniotico e identificare o
escludere la presenza di un’anomalia cromosomica. È un esame
ambulatoriale effettuato sia in presidi pubblici che privati da più di 30
anni.
38
I rischi materni sono rari.
Possibili complicanze per il feto:
stillicidio ematico, emorragia
amniotica, perdita di liquido
amniotico, infezione dell’amnios,
insorgenza di attività contrattile,
aborto spontaneo entro una settimana dall’amniocentesi. Il rischio
di aborto è pari allo 0,5% e dipende
soprattutto dall’esperienza dell’operatore che esegue il prelievo.
Fattori di rischio:
obesità materna;
scarsa quantità di liquido amniotico;
presenza di fibromi uterini.
··
·
Come si esegue
Prima dell’amniocentesi si procede
ad una valutazione ecografica di
base per valutare il benessere fetale, la quantità di liquido amniotico,
l’inserzione placentare, e trovare il
punto più adatto al prelievo.
Dopo aver scelto il punto ideale per
il prelievo, si procede con la disinfezione dell’addome e la preparazione di un campo sterile. Si inserisce
quindi l’ago da spinale nel punto
prescelto sotto guida ecografica. Si
aspirano circa 20 cc di liquido e si
estrae l’ago. L’esame non è doloro39
so, la sensazione avvertita è simile a
quella di un’iniezione intramuscolare.
La quantità di liquido aspirata
viene riprodotta dall’urina del feto
in alcune ore. Successivamente si
controlla rapidamente il battito
cardiaco fetale senza indugiare con
la sonda, per evitare di stimolare
l’eventuale attività contrattile con
la pressione sull’utero.
Per l’esecuzione dell’esame è necessaria una profilassi antibiotica ad
ampio spettro (Ampicillina) ed una
copertura con tocolitici a partire
dal giorno prima dell’esame per
circa una settimana.
Quando si esegue
15a-17a settimana: amniocentesi
precoce.
Serve ad analizzare il patrimonio
cromosomico del nascituro e, in casi
selezionati, a studiare particolari
patologie cromosomiche o biochimiche. È importante eseguire l’esame nel periodo indicato, poiché in
epoca precedente, la quantità di
liquido amniotico e lo spazio sono
scarsi e la membrana amniotica non
aderisce alla parete uterina; oltre le
18 settimane invece il problema è
40
legato ai tempi tecnici per la risposta (2-3 settimane).
Terzo trimestre: amniocentesi tardiva.
Attualmente poco utilizzata, trova
indicazione nella valutazione della
maturità polmonare in caso di
minaccia di parto-pretermine,
isoimmunizzazione Rh, infezioni
fetali intraamniotiche, rottura prematura delle membrane.
Chi può fare l’esame
La coppia stessa deve decidere se
effettuare o meno l’esame.
Le principali indicazioni sono:
età materna avanzata (sopra i 35
anni)*;
familiarità per malattie geniche;
malformazioni o anomalie rilevate da ecografia e test di screening (duo-test, tri-test, ecografia
per misurazione translucenza
nucale).
·
··
*
ETÀ
MATERNA
RISCHIO DI SINDROME DI
DOWN
RISCHIO DI TUTTE LE
MALATTIE CROMOSOMICHE
21
30
35
40
43
1/1667
1/952
1/378
1/106
1/49
1/526
1/385
1/192
1/53
1/33
41
Sicurezza diagnostica È diagnosticata con certezza la sindrome di Down (l’anomalia cromosomica più diffusa), ed altre anomalie
(sino a 216) meno frequenti ma molto
gravi, come la trisomia 18. E’ possibile indagare la presenza di malattie
genetiche ed anche infezioni.
Attendibilità del risultato: 99,7%.
Prelievo dei villi coriali (villocentesi)
In che cosa consiste
Si tratta di un prelievo, effettuato
con l’ausilio dell’ecografia, di un
campione di tessuto coriale, la
struttura che consente alla placenta
di attaccarsi all’utero.
L’esame serve ad individuare o
escludere la presenza di anomalie
cromosomiche, malattie metaboliche o legate al DNA.
Tecniche di prelievo:
- transcervicale: con catetere flessibile o con pinza da biopsia;
- transaddominale: con ago spinale.
L’esame non è doloroso, la sensazione avvertita è simile a quella di
un’iniezione intramuscolare.
Controindicazioni: grave stenosi
vaginale, presenza di grossi miomi,
infezioni vaginali.
42
I rischi materni sono rari.
Complicanze per il feto: perdite
ematiche, perdite di liquido amniotico, trasfusioni materno-fetali,
infezioni, perdite fetali, mortalità
perinatale, parto prematuro.
Quando si esegue
Primo trimestre di gravidanza: 10a13a settimana. Per via transaddominale anche dalla 6a settimana fino al
termine della gravidanza.
Chi può fare l’esame
Principali indicazioni:
Età materna superiore a 35 anni;
Precedente figlio con anomalie
cromosomiche o plurimalformato;
Alterazioni cromosomiche nei
genitori;
Anomalie legate al DNA o del
metabolismo;
Malattie infettive;
Malformazioni o anomalie rilevate da ecografia e test di screening (duo-test, tri-test, ecografia
per misurazione translucenza
nucale).
··
·
·
··
Sicurezza diagnostica Attendibilità dell’esame: 95% per i
risultati preliminari (dopo tre giorni), 99% per il risultato definitivo.
43
Rischio di aborto: 0,7-1%. Tale
rischio diminuisce con il progredire
della gravidanza.
Funicolocentesi o Cordocentesi*
In che cosa consiste
E’ un prelievo di sangue fetale,
effettuato in ambulatorio, in
ambiente sterile e con l’aiuto dell’ecografia, normalmente accompagnato da un prelievo di sangue
materno per confermare la “purezza” del sangue fetale.
Il prelievo può essere effettuato in
diverse sedi a seconda della preferenza dell’operatore:
- Cordone ombelicale: l’inserzione
del cordone è il punto di più agevole accesso. La puntura della vena è
meno rischiosa di quella dell’arteria
in quanto dà meno sanguinamento
e si ha un rischio 5 volte minore di
bradicardia fetale. Perdite fetali
2%.
- Fegato: il vantaggio del prelievo
in questa sede è che si evita l’arteria
* Oggi l’utilizzo di tecniche di biologia molecolare come la PCR (Polimerasi Chain Reaction) permette di ottenere con tecniche meno invasive, come l’amniocentesi o con il prelievo dei villi coriali, le stesse informazioni ottenute con la cordocentesi.
44
ombelicale e si ha certezza di ottenere un prelievo venoso e di sangue
fetale. È associata ad un’alta percentuale di perdite fetali (6,2%).
- Cuore: da effettuare limitatamente ai casi in cui l’accesso al cordone
risulti difficoltoso o il sangue fetale
debba essere ottenuto in epoca
inferiore alla 18a settimana.
I rischi materni sono rari.
È una metodica invasiva che
dovrebbe essere effettuata solo da
operatori esperti. I centri diagnostici dovrebbero eseguirne almeno 12
l’anno per acquisire un’adeguata
manualità.
L’esame non è doloroso, la sensazione avvertita è simile a quella di
un’iniezione intramuscolare. Il
tempo di risposta è di 3-4 giorni per
la determinazione del cariotipo, 3
settimane per l’indagine di eventuali infezioni fetali.
Quando si esegue
Dalla 18a- 20a settimana
Chi può fare l’esame
È utile effettuare l’esame quando si
vuole determinare rapidamente il
corredo cromosomico in caso di
malformazioni fetali, fallimento
45
della coltura del liquido amniotico,
o nel caso sia emerso dall’amniocentesi un risultato incerto.
Sicurezza diagnostica È utilizzata sia nella diagnostica
prenatale che nella valutazione ed
eventuale terapia dell’anemizzazione fetale; serve a diagnosticare
alcune malattie infettive fetali e
malattie del sangue.
Il cariotipo del sangue fetale è
molto accurato: il risultato è definitivo nel caso in cui amniocentesi e
villocentesi abbiano dato un
responso incerto.
46
BIBLIOGRAFIA
Comitato Nazionale per la Biosicurezza e la Biotecnologie, Linee
Guida per Test Genetici, Edito da Presidenza del Consiglio dei
Ministri, Dipartimento per l’Informazione e l’Editoria, 1999
A cura di B. Dalla Piccola, A. Forabosco, G. Mazzotti e A.
Spagnolo, Attività diagnostica di citogenetica e di genetica
molecolare in Italia. Rapporti ISTISAN, 98/20
Gruppo di Studio SIGO, coordinatore Domenico Arduini,
Trattato di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia, Tecnologie
Informatiche e Biofisiche in Ostetricia e Ginecologia, Poletto
Editore 1997-2002
Kurjak, Textbook of Perinatal Medicine, Parthenon Publishing,
1998
Creasy and Resnik, Maternal-Fetal Medicine: Principles and
Practice. Ed. Saunders, 1989
T. Wierdis, C. Romanini, Ginecologia ed Ostetricia, Ed. Minerva
Medica, 2002
ACOG, Guidelines for Perinatal Care, Fifth Edition, 2002
A cura del “Centro Zambon” dell’Università di Milano, “10 anni
di sorveglianza sulle malformazioni congenite in Italia 19781987”, IPIMC Indagine Policentrica Italiana sulle Malformazioni
Congenite
Sono stati inoltre consultati diversi siti web, tra cui:
www.telethon.it, www.e-salute.it; www.tempomedico.it;
www.diagnosiprenatale.it; www.asmac.it; www.istfior.firenze.net;
www.mondodonna.mondadori.com
47
Appendice
IL CALENDARIO DEGLI ESAMI DIAGNOSTICI
Le tabelle di seguito riportate costituiscono uno scadenzario di pronto utilizzo per la paziente, con l’indicazione degli
esami da effettuare e del periodo in cui vanno eseguiti ed una
colonna vuota per eventuali note e appunti.
PERIODO
Entro la
13a settimana
14a-18a sett.
19a - 23a
settimana
24a -27a
settimana
28a -32a
settimana
33a -37a
settimana
38a -40a sett.
ESAMI
esenti da ticket
DATA
Emocromo completo
SGOT e SGPT
Glicemia
Es. urine completo
VDRL
Toxo test
Rubeo test
Gruppo sanguigno e Rh
Test di Coombs indiretto
HIV
Transaminasi
Ecografia ostetrica
Es. Urine completo
Es. Urine completo
Ecografia ostetrica
Es. Urine completo
Glicemia
Emocromo
Ferritina
Es. Urine completo
Ecografia ostetrica
HbsAg
HCV
Emocromo completo
HIV
Es. Urine completo
49
NOTE
PERIODO
Alla diagnosi
di gravidanza
12a settimana
16a settimana
Tra la 20a e la
22a sett.
Tra la 30a e la
32a settimana
37a settimana
ESAMI CONSIGLIATI
Beta HCG
Emocromo completo
Gruppo sanguigno e Rh
Bilirubina
SGOT
SGPT
Creatinina
Azotemia
Uricemia
Glicemia
Sideremia
Proteine tot., albumina
Coagulazione
HbsAg
VDRL
IgG e IgM per Toxo
IgG e IgM per Rubeo
CMV
HIV 1 e 2
Es. Urine
Ecografia
ECG
Controllo peso
Pressione arteriosa
Ecografia per NlT
Duotest
Tritest
Amniocentesi
Ecografia morfologica
Ecografia (per accrescimento fetale)
Tamponi vaginali
Minitest da carico orale di glucosio
CTG
Coproc. per salmonella e streptococco
Beta-emolitico gruppo B
Visita cardiologioca con ECG
Coagulazione
Pseudocolinesterasi
Visita anestesiologica (a discrezione)
50
DATA
NOTE
ESAMI DA RIPETERE
MENSILMENTE
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
mese mese mese mese mese mese mese mese mese
Emocromo completo
Test di Coombs
Bilirubina
SGOT
SGPT
Creatinina
Azotemia
Uricemia
Glicemia
Hbsag
VDRL
IgG e IgM
Peso corporeo
Pressione arteriosa
Esame urine
51