AETNA BETTER HEALTH FIDA PLAN SM Manuale del Partecipante Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di assistenza sanitaria basato su accordi sia con Medicare che con il New York State Department of Health (Dipartimento della sanità dello stato di New York, Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di entrambi i programmi attraverso la dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage). www.aetnabetterhealth.com/newyork H8056_14_002R_Combined-ITA CMS APPROVED Informazioni utili Servizi per il Partecipante 1-855-494-9945 (numero verde) Trasporto non di Emergenza Medical Transportation Management (MTM) 1-866-334-8919 Servizi per non Udenti (TTY) New York Relay 711 Indirizzo Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th Street, Suite 1300 New York, NY 10027 Informazioni personali Il mio numero identificativo Il mio PCP (fornitore di assistenza sanitaria principale) Numero di telefono del mio PCP Il nome e il numero di telefono del mio responsabile dell’assistenza sanitaria www.aetnabetterhealth.com/newyork Aetna Better Health FIDA Plan Manuale del Partecipante Gennaio 2015 – Dicembre 2015 Copertura delle cure e dei farmaci in base ad Aetna Better Health FIDA Plan Questo manuale spiega la copertura in base ad Aetna Better Health FIDA Plan (piano Medicare-Medicaid) dalla data di iscrizione ad Aetna Better Health FIDA Plan al 31 dicembre 2015. Spiega le modalità con cui Aetna Better Health FIDA Plan copre i servizi Medicare e Medicaid, inclusa la copertura di farmaci su prescrizione, a titolo gratuito per il Partecipante. Spiega i servizi sanitari, i servizi di salute comportamentale, i farmaci su prescrizione e i servizi e supporti a lungo termine coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. I servizi e supporti a lungo termine includono le cure presso strutture residenziali a lungo termine e servizi e supporti a lungo termine basati nella comunità. I servizi e supporti a lungo termine basati nella comunità forniscono le cure necessarie a domicilio e nella comunità e aiutano a ridurre la probabilità che il Partecipante debba trasferirsi in una residenza sanitaria o in ospedale. Questo è un documento legale importante. Si prega di conservarlo in un luogo sicuro. Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), che viene offerto da Aetna Better Health di New York. Quando in questo Manuale del partecipante viene usato il termine "noi", "ci" o "nostro", ci si riferisce ad Aetna Better Health di New York. Quando viene usato il termine "il piano" o "il nostro piano", ci si riferisce ad Aetna Better Health FIDA Plan. Esonero di responsabilità Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di cure gestite basato su accordi sia con Medicare che con il New York State Department of Health (Dipartimento della sanità dello stato di New York, Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di entrambi i programmi attraverso la dimostrazione FIDA. Possono applicarsi limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan o leggere il Manuale del Partecipante Aetna Better Health FIDA Plan. Ciò significa che il Partecipante è tenuto a seguire determinate regole perché Aetna Better Health FIDA Plan paghi i servizi. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 1 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare I benefici, l'Elenco dei farmaci coperti, e le reti di farmacie e fornitori possono cambiare di volta in volta nel corso dell'anno e il 1° gennaio di ciascun anno. You can get this information for free in other languages. Call 1-855-494-9945 and 711 for TTY/TDD, 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Puede recibir esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al 1-855-494-9945 o al 711 (línea TTY/TDD), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero 1855-494-9945 e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-855-494-9945 ak 711 pou TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. 您可以免費取得本資訊的其他語言版本。請撥打 1-855-494-9945，若使用 TTY/TDD 請撥打 711，每週 7 天、每天 24 小時均提供服務。此為免費電話。 Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык. Позвоните по телефону 1-855-494-9945. Линия работает круглосуточно и без выходных. Звонки бесплатные. Если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711. 다른 언어로 이 정보를 무료로 받으실 수 있습니다. 연중 무휴 24시간 1-855-494-9945번 또는 TTY/TDD의 경우 711 번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다. Questo manuale è disponibile gratuitamente anche in altri formati, quali Braille o stampa a caratteri grandi. Contattare il numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Lo stato di New York ha creato un programma di tutela dei partecipanti, denominato Programma dell’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA], per offrire gratuitamente assistenza in modo riservato su tutti i servizi offerti da Aetna Better Health FIDA Plan. L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] può essere contattato al numero 1-844-614-8800 o all'indirizzo icannys.org. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 2 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare Capitolo 1: Da dove cominciare Sommario A. Benvenuto ad Aetna Better Health FIDA Plan ...............................................................................4 B. Che cosa sono Medicare e Medicaid? ...........................................................................................4 Medicare .......................................................................................................................................4 Medicaid ........................................................................................................................................5 C. Quali sono i vantaggi di questo Piano FIDA? .................................................................................5 D. Qual è l'area dei servizi di Health FIDA Plan? ...............................................................................6 E. Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano?...........................................................................6 F. Che cosa succede quando ci si iscrive a un Piano FIDA ...............................................................7 G. Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona?................................................................ 8 H. Aetna Better Health FIDA Plan ha un premio mensile del piano? ..................................................9 I. Informazioni sul Manuale del partecipante.....................................................................................9 J. Quali altre informazioni otterrà da noi il Partecipante? ...................................................................9 La tessera identificativa del Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan ................................... 9 Elenco dei fornitori e delle farmacie .............................................................................................10 Elenco dei farmaci coperti ...........................................................................................................11 La Spiegazione dei benefici .........................................................................................................12 K. Come si fa a tenere i propri dati del Partecipante aggiornati? ...................................................... 12 Manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali? ............................................................... 13 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 3 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare A. Benvenuto ad Aetna Better Health FIDA Plan Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Un piano FIDA è un'organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi e supporti a lungo termine e altri fornitori. Il piano dispone inoltre di Responsabili delle cure ed Equipe interdisciplinari (Interdisciplinary Teams, IDTs) che assistono i Partecipanti nella gestione di tutti i fornitori e servizi. Tali individui interagiscono per fornire al Partecipante le cure di cui ha bisogno. Aetna Better Health FIDA Plan è stato approvato dallo stato di New York e dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) per la fornitura di servizi nell'ambito della Dimostrazione FIDA. FIDA è un programma dimostrativo cogestito dallo stato di New York e dal governo federale per fornire cure sanitarie migliori per le persone che dispongono sia di Medicare che di Medicaid. Nell'ambito di tale dimostrazione, lo stato di New York e il governo federale stanno verificando nuovi modi di migliorare le modalità con cui il Partecipante riceve i servizi di assistenza sanitaria Medicare e Medicaid. Allo stato attuale, si prevede che la dimostrazione si concluderà il 31 dicembre 2017. Aetna Better Health di New York assiste i membri di Assistenza gestita a lungo termine (MLTC) (MLTC) a New York dal 2011. La nostra società parente, Aetna ha più di 20 anni di assistenza sanitaria per persone iscritte a Medicaid e Medicare. Comprendiamo le necessità dei nostri partecipanti. Lavoreremo con i fornitori locali di New York e i gruppi comunità per soddisfare queste esigenze. Aetna è una società leader nazionale che serve circa 44 milioni di persone, con più di 2 milioni di questi membri Medicaid. B. Che cosa sono Medicare e Medicaid? Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per: persone di età pari o superiore a 65 anni, determinate persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità, e persone con malattia renale in stadio terminale (insufficienza renale). ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 4 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare Medicaid Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare servizi e supporti a lungo termine e spese mediche. Copre servizi e farmaci aggiuntivi che non sono coperti da Medicare. I singoli stati decidono quali sono i livelli di reddito e risorse richiesti per essere idonei per Medicaid. I singoli stati decidono inoltre quali servizi sono coperti e il costo dei servizi. Gli stati possono decidere come gestire i propri programmi, a condizione che si attengano ai regolamenti federali. Medicare e lo stato di New York devono approvare Aetna Better Health FIDA Plan ogni anno. Il Partecipante può ottenere i servizi Medicare e Medicaid tramite il nostro piano solo se: È idoneo a partecipare alla Dimostrazione FIDA, Noi scegliamo di offrire il Piano FIDA, e Medicare e lo stato di New York approvano la partecipazione di Aetna Better Health FIDA Plan alla Dimostrazione FIDA. Se in qualsiasi momento il piano smette di operare, l'idoneità del Partecipante a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid non viene compromessa. C. Quali sono i vantaggi di questo Piano FIDA? Nell'ambito della Dimostrazione FIDA, il Partecipante riceverà tutti i servizi Medicare e Medicaid da Aetna Better Health FIDA Plan, inclusi i servizi e supporti a lungo termine (longterm services and supports, LTSS) e i farmaci su prescrizione. Non è necessario pagare alcuna quota per l'iscrizione o per ricevere i servizi da questo piano. Aetna Better Health FIDA Plan aiuta a far funzionare i benefici Medicare e Medicaid in sinergia tra loro e per il Partecipante. Di seguito vengono indicati alcuni dei vantaggi dell'iscrizione a Aetna Better Health FIDA Plan: Il Partecipante ha a disposizione una Equipe interdisciplinare che contribuisce a formare. Una Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) è un gruppo di persone che imparano a conoscere il Partecipante e le sue esigenze e collaborano con il Partecipante per elaborare ed implementare un Piano dei servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) specifico per le esigenze del Partecipante. La IDT può includere un Responsabile delle cure, medici, fornitori di servizi e altri professionisti sanitari che hanno il compito di assistere il Partecipante nell'ottenere le cure di cui ha bisogno. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 5 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare Il Partecipante ha a disposizione un Responsabile delle cure. Il Responsabile delle cure è una persona che collabora con il Partecipante, con Aetna Better Health FIDA Plan e con i fornitori per assicurarsi che il Partecipante riceva le cure di cui ha bisogno. Il Partecipante è in grado di dirigere le proprie cure grazie all'assistenza della IDT e del Responsabile delle cure. La IDT e il Responsabile delle cure collaboreranno con il Partecipante per delineare un Piano dei servizi incentrato sulla persona concepito specificamente per soddisfare le esigenze del Partecipante. La IDT avrà la responsabilità di coordinare i servizi richiesti. Ciò significa, per esempio, che: » La IDT verificherà che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci che il Partecipante assume, in modo da potere ridurre eventuali effetti collaterali. » La IDT verificherà che i risultati delle analisi vengano condivisi con tutti i medici e gli altri fornitori che si occupano del Partecipante. » La IDT assisterà il Partecipante a programmare e organizzare gli appuntamenti con i medici e gli altri fornitori. D. Qual è l'area dei servizi di Health FIDA Plan? La nostra area dei servizi include le seguenti contee: Kings, Nassau, New York, Queens e Suffolk. Solo le persone che abitano all'interno della nostra area dei servizi possono iscriversi a Aetna Better Health FIDA Plan. Se il Partecipante si trasferisce al di fuori di tale area, non può continuare a partecipare al piano. E. Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano? Per iscriversi al piano il Partecipante deve: risiedere nella nostra area dei servizi; avere diritto a Medicare Parte A, essere iscritto a Medicare Parte B ed essere idoneo per Medicare Parte D; essere idoneo per Medicaid; avere un'età pari o superiore a 21 anni al momento dell'iscrizione; ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 6 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare necessitare di almeno 120 giorni di LTSS in comunità o in struttura, essere idoneo clinicamente alle strutture infermieristiche e ricevere servizi di supporto a lungo termine in struttura, oppure essere idoneo all'esenzione per la transizione e la deviazione alle residenze sanitarie (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) 1915(c); e non essere escluso dall'iscrizione sulla base di uno dei criteri di esclusione indicati di seguito. Il Partecipante non potrà iscriversi al nostro piano se: risiede in una struttura dell'Ufficio per la salute mentale (Office of Mental Health, OMH) dello stato di New York o in una struttura psichiatrica; sta ricevendo servizi dal sistema dell'Ufficio statale per le persone con disabilità dello sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD), siano essi in una struttura o in un centro di trattamento OPWDD, sta ricevendo servizi tramite un'esenzione dell'OPWDD, indipendentemente dal fatto che potrebbe ricevere i servizi in un ICF/IID ma ha scelto di non riceverli, o altrimenti; è previsto che il Partecipante sarà idoneo a Medicaid per meno di sei mesi; è idoneo ai benefici di Medicaid solo per i servizi relativi alla tubercolosi, al cancro della mammella o al cancro cervicale; sta ricevendo servizi di ospizio (al momento dell'iscrizione); è idoneo per il programma di espansione della pianificazione familiare; è residente in un programma di trattamento residenziale a lungo termine per l'alcoolismo/l'abuso di sostanze; è idoneo a Emergency Medicaid; è iscritto al programma di esenzione 1915(c) per lesioni cerebrali traumatiche (Traumatic Brain Injury, TBI); partecipa a e risiede in un Programma di coabitazione assistita; oppure è inserito in una Dimostrazione di cure familiari in affidamento. F. Che cosa succede quando ci si iscrive a un Piano FIDA Nel momento in cui si iscrive al piano, il Partecipante riceverà una valutazione complessiva delle sue esigenze entro i primi 30 o 60 giorni a seconda del tipo e della data di iscrizione. La valutazione sarà condotta da un Infermiere professionale che lavora per Aetna Better Health FIDA Plan. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 7 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare Se Aetna Better Health FIDA Plan è un piano nuovo per il Partecipante, potrà continuare a farsi visitare dai dottori da cui si reca normalmente e continuare a ottenere i servizi correnti per un determinato periodo di tempo. Tale periodo è denominato "periodo di transizione". Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e all'implementazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a seconda del periodo più lungo. Dopo il periodo di transizione, il Partecipante dovrà vedere medici e altri fornitori che sono iscritti alla rete Aetna Better Health FIDA Plan. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con Aetna Better Health FIDA Plan. Per informazioni su come ottenere le cure, vedere il Capitolo 3, Sezione B, pagina 30. Vi sono due eccezioni al periodo di transizione descritto sopra: Se il Partecipante risiede in una residenza sanitaria, può continuare a vivere in tale struttura per la durata della Dimostrazione FIDA, anche se la residenza sanitaria non partecipa alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan. Se al momento dell'iscrizione il Partecipante sta ricevendo servizi da un fornitore di servizi per la salute comportamentale, potrà continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se il fornitore non partecipa alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan. G. Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona? Dopo che l'Infermiere professionale di Aetna Better Health FIDA Plan ha condotto la valutazione completa, il Partecipante incontrerà i membri dell'Equipe interdisciplinare per discutere le sue esigenze ed elaborare un Piano dei servizi incentrati sulla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP). Un PCSP è il piano che indica quali servizi sanitari, servizi e supporti a lungo termine e farmaci su prescrizione il Partecipante otterrà e secondo quali modalità. Una rivalutazione complessiva sarà eseguita secondo necessità, ma almeno ogni sei mesi. Entro 30 giorni dalla rivalutazione complessiva la IDT aggiornerà il PCSP insieme al Partecipante. Il Partecipante può richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP in qualsiasi momento contattando il Responsabile delle cure ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 8 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare H. Aetna Better Health FIDA Plan ha un premio mensile del piano? No. Non c'è un premio mensile del piano e non ci sono altri costi per partecipare a Aetna Better Health FIDA Plan. I. Informazioni sul Manuale del partecipante Questo Manuale del Partecipante fa parte del nostro contratto con il Partecipante. Ciò significa che siamo tenuti a seguire tutte le regole contenute in questo documento. Se il Partecipante ritiene che non ci siamo attenuti a tutte le regole, può presentare un ricorso, ovvero contestare la nostra azione. Per informazioni su come presentare ricorso, vedere il Capitolo 9, Sezione 5.3, pag. 14, contattare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800633-4227), o contattare l’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): 1-844-614-8800 . È inoltre possibile presentare un reclamo relativo alla qualità dei servizi che forniamo contattando i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Il contratto è valido per i mesi in cui il Partecipante è iscritto a Aetna Better Health FIDA Plan tra gennaio 2015 e dicembre 2015. J. Quali altre informazioni otterrà da noi il Partecipante? Il Partecipante dovrebbe avere già ricevuto una tessera identificativa del Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan, un Elenco dei fornitori e delle farmacie e un Elenco dei farmaci coperti. La tessera identificativa del Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan Nell'ambito del nostro piano il Partecipante avrà un'unica tessera per i servizi Medicare e Medicaid, inclusi i servizi e supporti a lungo termine e le prescrizioni. Per ottenere i servizi e le prescrizioni il Partecipante è tenuto a presentare tale tessera. Di seguito viene fornito un esempio di tessera: ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 9 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare Se la tessera viene danneggiata, smarrita o rubata, contattare immediatamente i Servizi per i partecipanti per ottenerne un'altra. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante non è tenuto a usare la tessera Medicare rossa, bianca e blu o la tessera Medicaid per ottenere servizi. Conservare tali tessere in un luogo sicuro, qualora dovessero servire in futuro. Elenco dei fornitori e delle farmacie L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è un elenco dei fornitori e delle farmacie che sono iscritti alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan network. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante è tenuto a servirsi di fornitori di rete per ottenere i servizi coperti. Si applicano alcune eccezioni nel periodo in cui il Partecipante si iscrive per la prima volta al piano (vedere pag. 8). Si applicano inoltre alcune eccezioni se il Partecipante non è in grado di trovare un fornitore nel nostro piano che soddisfi le sue esigenze. Il Partecipante deve discutere questa situazione con la sua Equipe interdisciplinare. Il Partecipante riceverà un Elenco dei fornitori e delle farmacie ogni anno. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile all'indirizzowww.aetnabetterhealth.com/newyork. Sia i Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le informazioni più aggiornate in merito ai cambiamenti nella nostra rete di fornitori. Che cosa sono i "fornitori di rete"? ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 10 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare I fornitori di rete (Network Providers) sono medici, infermieri, professionisti sanitari e altri fornitori che il Partecipante può contattare in qualità di Partecipante al piano. I fornitori di rete includono cliniche, ospedali, strutture infermieristiche e altri luoghi che forniscono servizi sanitari nel nostro piano. Essi includono inoltre agenzie di servizi sanitari a domicilio, fornitori di attrezzature mediche e altri che forniscono beni e servizi che il Partecipante può ottenere tramite Medicare o Medicaid. I fornitori di rete hanno sottoscritto un accordo secondo il quale sono disposti ad accettare il pagamento da parte del nostro piano per i servizi coperti come pagamento completo. Se il Partecipante visita questi fornitori non deve pagare nulla per i servizi coperti. Che cosa sono le "farmacie di rete"? Le farmacie di rete (Network Pharmacies) sono farmacie che hanno sottoscritto un accordo per cui sono disposte a fornire i farmaci su prescrizione per i nostri Partecipanti al piano. Usare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie per individuare la farmacia di rete che si desidera utilizzare. Fatta eccezione per i casi di emergenza, il Partecipante deve presentare le sue prescrizioni in una delle nostre farmacie di rete se desidera che il piano paghi tali prescrizioni. Quando ottiene farmaci su prescrizione presso le farmacie di rete, il Partecipante non incorre in alcun costo. Contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per ulteriori informazioni sull'Elenco dei fornitori e delle farmacie. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile (e scaricabile) all'indirizzo www.aetnabetterhealth.com/newyork. Sia i Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le informazioni più aggiornate in merito ai cambiamenti nella nostra rete di farmacie e fornitori. Elenco dei farmaci coperti Il piano ha un Elenco dei farmaci coperti. Tale elenco può essere anche semplicemente chiamato "Elenco dei farmaci", che indica quali farmaci su prescrizione sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. L'Elenco dei farmaci indica se vi sono regole o limitazioni per determinati farmaci, come per esempio un limite alla quantità che il Partecipante può ottenere. Per ulteriori informazioni su queste regole e limitazioni, vedere il Capitolo 5, sezione C, pagina 134. Ogni anno invieremo una copia dell'Elenco dei farmaci, tuttavia alcuni cambiamenti potranno verificarsi durante l'anno. Per le informazioni più aggiornate su quali farmaci sono coperti, ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 11 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork o contattare il numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La Spiegazione dei benefici Quando il Partecipante utilizza i benefici relativi ai farmaci su prescrizione di Parte D, invieremo un resoconto riassuntivo per aiutarlo a capire e tenere traccia dei pagamenti per i farmaci su prescrizione di Parte D. Tale resoconto riassuntivo è denominato Spiegazione dei benefici (o Explanation of Benefits, EOB). La Spiegazione dei benefici indica l'ammontare totale che abbiamo pagato per ciascuno dei farmaci su prescrizione di Parte D durante il mese. Per ulteriori informazioni sulla Spiegazione dei benefici e come può aiutare a tenere traccia della propria copertura dei farmaci, vedere il Capitolo 6, Sezione A, pagina 146. Una Spiegazione dei benefici è inoltre disponibile su richiesta. Per ottenere una copia, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti. K. Come si fa a tenere i propri dati del Partecipante aggiornati? Per tenere aggiornati i dati del Partecipante è sufficiente informarci quando vi è un cambiamento dei dati. I fornitori e le farmacie di rete del piano devono avere le informazioni corrette sui Partecipanti e usano i dati dei Partecipanti per sapere quali servizi e farmaci il Partecipante ottiene. Per tale motivo è molto importante che il Partecipante ci aiuti a tenere i dati sempre aggiornati. Preghiamo i Partecipanti di informarci: Se vi sono cambiamenti di nome, indirizzo o numero di telefono Se vi sono cambiamenti di altre coperture sanitarie, come per esempio quella fornita dal datore di lavoro, dal datore di lavoro del coniuge o un compenso lavorativo Se il Partecipante ha sporto eventuali richieste di risarcimento, come nel caso di un incidente automobilistico Se il Partecipante viene ammesso in una residenza sanitaria o ricoverato in ospedale Se il Partecipante ottiene cure in un ospedale o un pronto soccorso non iscritto alla rete o al di fuori dell'area dei servizi Se vi sono cambiamenti di caregiver o persone responsabili per il Partecipante Se il Partecipante sta prendendo parte a uno studio di ricerca clinica ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 12 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 1: Da dove cominciare Se vi è un qualsiasi cambiamento di informazioni, preghiamo i Partecipanti di contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali? Sì. La legge richiede che i dati delle cartelle cliniche e i dati sanitari personali vengano mantenuti riservati e noi ci impegniamo a mantenere tale riservatezza. Per ulteriori informazioni su come proteggiamo i dati sanitari personali, vedere il Capitolo 8, Sezione D, pagina 167. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 13 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Sommario A. Come contattare i Servizi per i partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan ............................. 16 Contattare i Servizi per i partecipanti per: ....................................................................................16 Domande sul programma........................................................................................................16 Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del Partecipante..................................16 Decisioni in merito alla copertura di servizi e beni per il Partecipante....................................16 Ricorsi relativi a servizi e beni.................................................................................................17 Reclami relativi a servizi e beni...............................................................................................17 Decisioni in merito alla copertura di farmaci………………………………………………………17 Ricorsi relativi ai farmaci.........................................................................................................18 Reclami relativi ai farmaci.......................................................................................................18 Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato…………………….………18 B. Come contattare il proprio Responsabile delle cure ..................................................................... 18 Contattare il proprio Responsabile delle cure per: ....................................................................... 19 Domande riguardanti le cure e i servizi, beni e farmaci coperti..............................................19 Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi.....................19 Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS).........................................19 Richieste di servizi, beni e farmaci…………………………………………………………………19 Richieste di ripetizione della Valutazione complessiva o modifiche al Piano dei servizi incentrati sulla persona…………………………………………………………………………………19 C. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line)………………………………………………………………………………………………………….19 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 14 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica per: ............................................ 20 Domande immediate riguardo alla propria salute………………………………………………...20 D. Come contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale ................................................. 20 Alcuni sintomi di una crisi di salute comportamentale sono:……………………………………….20 Contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale: .......................................................... 21 Domande relative ai servizi di salute comportamentale…………………………………………21 Qualsiasi problema che si possa avere……………………………………………………………21 E. Come contattare il Broker di iscrizione ........................................................................................21 Contattare New York Medicaid Choice per: .................................................................................22 Domande sulle opzioni relative al Piano FIDA…………………………………………………....22 F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) ...............................................................................22 Contattare HIICAP per:................................................................................................................23 Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare………………………………………….23 G. Come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)……………………………………………………………………………………………23 Contattare Livanta per: ................................................................................................................24 Domande relative alle proprie cure sanitarie……………………………………………………...24 H. Come contattare Medicare ..........................................................................................................24 I. Come contattare Medicaid ...........................................................................................................25 J. Come contattare il garante per il partecipante FIDA .................................................................... 26 K. Come contattare il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York.......................... 27 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 15 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE A. Come contattare i Servizi per i partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan TELEFONO 1-855-494-9945 La chiamata è gratuita. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. POSTA Aetna Better Health FIDA Plan 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY 10027 SITO WEB www.aetnabetterhealth.com/newyork Contattare i Servizi per i partecipanti per: Domande sul programma Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del Partecipante Decisioni in merito alla copertura di servizi e beni per il Partecipante Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa alla capacità del Partecipante di ottenere determinati servizi e beni o alla quantità di determinati servizi e beni coperti che il Partecipante ha il diritto di ottenere. Per eventuali domande relative a una decisione in merito alla copertura di servizi e beni da parte di Aetna Better Health FIDA Plan o della Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) contattare i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle cure (Care Manager). Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, si veda Capitolo 9, Sezione 4. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 16 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Ricorsi relativi a servizi e beni Un ricorso è un modo formale di chiederci di prendere in esame una decisione che è stata presa da noi o dalla IDT del Partecipante in merito alla copertura del Partecipante e di chiederci di modificarla se si ritiene che noi o la IDT abbia commesso un errore. Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso, si veda Capitolo 9, Sezione 4. Reclami relativi a servizi e beni Il Partecipante può presentare un reclamo (anche chiamato “protesta”) relativo a noi o qualsiasi fornitore (incluso un fornitore in rete o non in rete). Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con Aetna Better Health FIDA Plan. Può inoltre presentare un reclamo relativo alla qualità delle cure ottenute a noi oppure alla Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO); vedere la Sezione G. Nota: se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura che Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT ha preso riguardo a servizi o beni per il Partecipante, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente). È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo a Aetna Better Health FIDA Plan direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per assistenza. Per ulteriori informazioni sui reclami, vedere il Capitolo 9, Sezione 3. Decisioni in merito alla copertura di farmaci Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa all'ottenimento, da parte del Partecipante, di determinati farmaci o alla quantità di determinati farmaci coperti che il Partecipante ha il diritto di ottenere. Tale decisione si applica ai farmaci Parte D, ai farmaci su prescrizione Medicaid e ai farmaci da banco Medicaid coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. Per ulteriori informazioni sui benefici riguardo ai farmaci e a come ottenere farmaci coperti, vedere il Capitolo 5, Sezione A, e l'Elenco dei farmaci coperti. Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura dei farmaci su prescrizione, vedere il Capitolo 9, Sezione 6. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 17 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Ricorsi relativi ai farmaci Un ricorso è un modo di chiederci di modificare una decisione in merito alla copertura. Per istruzioni su come fare ricorso, contattare i Servizi per i partecipanti. È possibile trovare le informazioni di contatto a pagina 16. Per maggiori informazioni su come effettuare un appello in merito ai propri farmaci forniti dietro prescrizione, si veda il Capitolo 9, Sezione 6. Reclami relativi ai farmaci È possibile presentare un reclamo (anche chiamato "protesta") relativo a noi o a qualsiasi farmacia. Ciò include i reclami relativi ai farmaci su prescrizione. Nota: Se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura di farmaci su prescrizione, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente, pagina 16). È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo a Aetna Better Health FIDA Plan direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per assistenza. Per ulteriori informazioni sulla presentazione di un reclamo relativo ai farmaci su prescrizione, vedere il Capitolo 9, Sezione 6. Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedere il Capitolo 7, Sezione B, pagina 153. B. Come contattare il proprio Responsabile delle cure In qualità di partecipante ad Aetna Better Health FIDA Plan, le sarà assegnato un Responsabile delle cure. Si tratta di una persona che lavora con lei e il suo Responsabile delle cure per assicurare di ottenere tutte le cure e i servizi necessari. Il suo Responsabile delle cure fornirà il suo numero di telefono e indirizzo e-mail in modo da poter essere contattato. È possibile anche contattare il proprio Responsabile delle cure chiamando Servizi per il partecipante a 1-855-494-9945 (TTY: 711). È importante che lei abbia un buon rapporto con il suo Responsabile delle cure. Se vuole cambiare il suo Responsabile delle cure, chiamare Servizi per il partecipante. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 18 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE TELEFONO Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti 1-855-494-9945 La chiamata è gratuita. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. POSTA Aetna Better Health FIDA Plan 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY 10027 SITO WEB www.aetnabetterhealth.com/newyork Contattare il proprio Responsabile delle cure per: Domande riguardanti le cure e i servizi, beni e farmaci coperti Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) Richieste di servizi, beni e farmaci Richieste di ripetizione della Valutazione complessiva o modifiche al Piano dei servizi incentrati sulla persona C. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) Aetna Better Health FIDA Plan ha una Linea di chiamata per consulenza infermieristica per aiutare a rispondere alle sue domande mediche, dare consigli su opzioni di trattamento e confermare la registrazione. La Linea di chiamata per consulenza infermieristica non sostituisce il suo fornitore di assistenza sanitaria principale, ma è disponibile come risorsa aggiuntiva. Questo numero è ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 19 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. È formato da professionisti medici. Può contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica al 1-855-494-9945 (TTY: 711). TELEFONO 1-855-494-9945 La chiamata è gratuita. La Linea di chiamata per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. La Linea di chiamata per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica per: Domande immediate riguardo alla propria salute D. Come contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale Aetna Better Health FIDA Plan offre una Linea per le crisi di salute comportamentale. Se il Partecipante ha una crisi di salute comportamentale e non sa chi chiamare, può chiamare la nostra Linea per le crisi di salute comportamentale. È costituita da professionisti medici che possono aiutarti a ricevere l'assistenza di cui ha bisogno per una crisi di salute mentale, alcol o droga. Questo numero è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Alcuni sintomi di una crisi di salute comportamentale sono: » Perdita di speranza, sentirsi come se non ci fossero soluzioni » Ansia, agitazione, insonnia o sbalzi di umore » Sentire di non aver un motivo per vivere » Rabbia o astio ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 20 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti » Lanciarsi in attività pericolose senza pensare » Aumentare l'abuso di alcol o droga » Allontanarsi da famiglia e amici TELEFONO 1-855-494-9945 La chiamata è gratuita. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale: Domande relative ai servizi di salute comportamentale Qualsiasi problema che si possa avere E. Come contattare il Broker di iscrizione New York Medicaid Choice è il Broker di iscrizione dello stato di New York per il programma FIDA. New York Medicaid Choice offre consulenze gratuite riguardo alle opzioni del Piano FIDA e può assistere nell'iscrizione o nel depennamento dal Piano FIDA. New York Medicaid Choice non è collegato con alcuna compagnia assicurativa, piano di cure gestite o Piano FIDA. TELEFONO 1-855-600-FIDA La chiamata è gratuita. Il Broker di iscrizione è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 21 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE TTY Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti 1-888-329-1541 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. POSTA New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 10274 SITO WEB http://www.nymedicaidchoice.com Contattare New York Medicaid Choice per: Domande sulle opzioni relative al Piano FIDA I consulenti di New York Medicaid Choice possono: » aiutare a comprendere i suoi diritti, » assistere nella comprensione delle scelte relative al Piano FIDA e » rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo Piano FIDA. F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) Il programma SHIP offre consulenze gratuite relative all'assicurazione sanitaria alle persone partecipanti a Medicare. Nello stato di New York il programma SHIP è denominato programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria). Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, ad alcun piano di cure gestite o al Piano FIDA. TELEFONO 1-800-701-0501 La chiamata è gratuita. SITO WEB http://www.aging.ny.gov/healthbenefits Il Partecipante può anche contattare direttamente l'ufficio HIICAP di zona: ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 22 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti UFFICIO DI ZONA TELEFONO POSTA Contea di Nassau 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 New York City 212-602-4180 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Contea di Suffolk 631-853-8200 Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY 11788-0099 Contea di Westchester 914-813-6651 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 Contattare HIICAP per: Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare I consulenti HIICAP possono: » assistere nella comprensione dei propri diritti, » assistere nella comprensione delle scelte relative al piano Medicare e » rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo piano Medicare. G. Come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) L'organizzazione nel nostro stato si chiama Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure per le persone partecipanti a Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano. TELEFONO 1-866-815-5440 La chiamata è gratuita. Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 17:00, e sabato e domenica dalle 11:00 alle 15:00. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 23 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE TTY Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti 711 Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. POSTA Programma BFCC-QIO 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 E-MAIL [email protected] SITO WEB http://bfccqioarea1.com Contattare Livanta per: Domande relative alle proprie cure sanitarie È possibile presentare un reclamo riguardo alle cure ricevute se: » Esiste un problema relativo alla qualità delle cure, » Si ritiene che il ricovero ospedaliero venga terminato troppo presto, o » Si ritiene che le cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto. H. Come contattare Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per le persone di età pari o superiore a 65 anni, alcune persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattie renali di stadio terminale (solitamente le persone con insufficienza renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni). L'agenzia federale incaricata di gestire i servizi Medicare è Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS. TELEFONO 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Le chiamate a questo numero sono gratuite, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 24 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE TTY Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti 1-877-486-2048 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. SITO WEB http://www.medicare.gov Questo è il sito web ufficiale di Medicare. Il sito fornisce informazioni aggiornate su Medicare e offre informazioni su ospedali, residenze sanitarie, medici, agenzie di servizi domiciliari e strutture di dialisi. Il sito include opuscoli stampabili dal proprio computer. Sono inoltre disponibili i dettagli per contattare Medicare nel proprio stato: è sufficiente selezionare "Help & Resources" (Guida e risorse) e quindi fare clic su "Phone numbers & websites" (Numeri telefonici e siti Web). Il sito web di Medicare offre il seguente strumento per agevolare l'individuazione dei piani disponibili nella propria area: Medicare Plan Finder: offre informazioni personalizzate relative ai piani di farmaci su prescrizione Medicare, ai piani sanitari Medicare e alle prassi Medigap (assicurazione supplementare Medicare, Medicare Supplement Insurance) nell'area di interesse. Selezionare "Find health & drug plans" (Trova piani sanitari e di farmaci). Se non si dispone di un computer, la biblioteca o il centro per gli anziani di zona possono assistere nel visitare il sito Web usando i computer disponibili nelle loro strutture. In alternativa, contattare Medicare al numero indicato sopra e richiedere le informazioni desiderate. Il personale incaricato individuerà le informazioni sul sito web, stamperà il documento d'interesse e lo invierà tramite posta. I. Come contattare Medicaid Medicaid assiste con i servizi medici e a lungo termine e supporta i costi per le persone con reddito e risorse limitati. Il Partecipante è iscritto a Medicare e Medicaid. In caso di domande relative all'assistenza disponibile tramite Medicaid, contattare la Medicaid Helpline. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 25 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE TELEFONO Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti 1-800-541-2831 La chiamata è gratuita. Medicaid Helpline è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00, e il sabato dalle 9:00 alle 13:00. TTY 1-877-898-5849 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. J. Come contattare l’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): [garante per il partecipante FIDA] Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] assiste le persone iscritte a un Piano FIDA nell'accedere a servizi e beni coperti, nel rispondere a domande riguardanti la fatturazione e altre domande e problemi. Il Participant Ombudsman può assistere nella presentazione di un reclamo o di un ricorso relativo al piano. TELEFONO 1 844 614 8800 La chiamata è gratuita. Lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. TTY 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. È necessario avere un dispositivo telefonico speciale per chiamarlo. SITO WEB ? www.icannys.org Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 26 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti K. Come contattare il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York Il Programma del Garante per le cure a lungo termine assiste le persone nell'ottenere informazioni riguardo alle residenze sanitarie e altre strutture di cura a lungo termine. Assiste inoltre nella risoluzione di problemi tra tali strutture e i residenti o i loro familiari. TELEFONO 1-800-342-9871 La chiamata è gratuita. SITO WEB http://www.ltcombudsman.ny.gov È inoltre possibile contattare direttamente il proprio Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [Garante] per le cure a lungo termine di zona. Le informazioni per contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [Garante] della propria contea sono disponibili nell'elenco sul sito web al seguente indirizzo: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 27 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Indice A. Informazioni su "servizi e beni", "servizi e beni coperti", "fornitori" e "fornitori di rete" .................. 30 B. Regole generali per ottenere cure sanitarie, salute comportamentale e servizi e supporti a lungo termine coperti da Aetna Better Health FIDA Plan ........................................................................... 30 C. L'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) ............................................................... 33 D. Il Responsabile delle cure ...........................................................................................................33 Che cosa fa un Responsabile delle cure?.................................................................................... 33 A chi viene assegnato un Responsabile delle cure? .................................................................... 34 Come contattare il proprio Responsabile delle cure ..................................................................... 34 Come si fa a cambiare il proprio Responsabile delle cure? ......................................................... 34 E. Come ottenere le cure da parte di Fornitori di assistenza primaria, specialisti, altri fornitori di rete e fornitori non iscritti alla rete ..............................................................................................................34 Come ottenere le cure da parte di un Fornitore di assistenza primaria (PCP) .............................. 34 Come ottenere cure da specialisti e altri fornitori di rete .............................................................. 36 Cosa succede se un fornitore di rete lascia il piano? ................................................................... 36 Come ottenere cure da fornitori non iscritti alla rete ..................................................................... 37 F. Come ottenere l'approvazione per servizi e beni che richiedono l'autorizzazione preventiva ....... 37 G. Come ottenere servizi e supporti a lungo termine (LTSS) ............................................................ 39 H. Come ottenere servizi di salute comportamentale ....................................................................... 39 I. Come ottenere cure autodirette ...................................................................................................40 J. Come ottenere servizi di trasporto ...............................................................................................41 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 28 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti K. Come ottenere servizi convenzionati quando si ha un'emergenza medica o un'esigenza di cure urgenti………41 Come ottenere cure quando si ha un'emergenza medica ............................................................ 41 Come ottenere cure necessarie con urgenza .............................................................................. 43 L. Cosa fare se si riceve una fattura diretta per l'intero costo dei servizi e beni coperti da Aetna Better Health FIDA Plan .............................................................................................................................44 Cosa fare se i servizi o beni non sono coperti dal piano .............................................................. 44 M. Come vengono coperti i servizi di cura sanitaria quando il Partecipante è arruolato in uno studio di ricerca clinico?....45 Cos'è uno studio di ricerca clinico? ..............................................................................................45 Durante la partecipazione a uno studio di ricerca clinico, chi paga per che cosa? ....................... 46 Per saperne di più .......................................................................................................................47 N. Come vengono coperti i servizi di cure sanitarie se ci si trova in un'istituzione sanitaria non medica religiosa?.........47 Che cos'è un'istituzione sanitaria non medica religiosa? ............................................................. 47 Quali cure da parte di un'istituzione sanitaria non medica religiosa sono coperte dal nostro piano? .........................................................................................................................................47 O. Regole per la proprietà di attrezzature mediche durevoli ............................................................. 48 Il Partecipante sarà proprietario di attrezzature mediche durevoli? .............................................. 48 Cosa succede se il Partecipante perde la propria copertura Medicaid? ....................................... 49 Cosa succede se si cambia piano FIDA o si lascia FIDA per iscriversi a un altro piano MLTC? ........................................................................................................................................49 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 29 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti A. Informazioni su "servizi e beni", "servizi e beni coperti", "fornitori" e "fornitori di rete" Servizi e beni indica cure sanitarie, servizi e supporti a lungo termine, forniture, salute comportamentale, farmaci su prescrizione e farmaci da banco (OTC) attrezzature e altri servizi. Servizi e beni coperti sono i servizi e beni che vengono pagati da Aetna Better Health FIDA Plan. Cure sanitarie e servizi e supporti a lungo termine coperti includono quelli indicati nell'elenco della Tabella dei beni e servizi coperti al Capitolo 4, Sezione D, pagina 53 ed eventuali altri servizi che Aetna Better Health FIDA Plan o la propria IDT o un fornitore autorizzato stabiliscono come necessari per la cura del Partecipante. Fornitori sono medici, infermieri e altro personale che forniscono servizi e cure. Il termine fornitori include inoltre ospedali, agenzie di servizi sanitari a domicilio, cliniche e altre strutture che offrono servizi, attrezzature mediche e servizi e supporti a lungo termine. Fornitori di rete sono i fornitori che collaborano con il piano sanitario. Tali fornitori hanno sottoscritto un accordo che prevede l'accettazione del nostro pagamento come pagamento completo. I fornitori di rete fatturano a noi direttamente per le cure fornite al Partecipante. Quando viene visitato da un fornitore di rete, il Partecipante non deve pagare nulla per i servizi o i beni coperti. B. Regole generali per ottenere cure sanitarie, salute comportamentale e servizi e supporti a lungo termine coperti da Aetna Better Health FIDA Plan Aetna Better Health FIDA Plan copre tutti i servizi e i beni coperti da Medicare e Medicaid, oltre ad alcuni servizi e beni aggiuntivi disponibili attraverso il programma FIDA, inclusi salute comportamentale, supporti e servizi a lungo termine e farmaci su prescrizione. In generale Aetna Better Health FIDA Plan copre i servizi e i beni che sono necessari per il Partecipante, a condizione che si rispettino le regole del piano per ottenere tali servizi e beni. Per essere coperti: La cura che si ottiene deve essere un servizio o un bene coperto dal piano. Ciò significa che la cura deve essere inclusa nella Tabella dei beni e servizi coperti (Covered Items and Services Chart) del piano. (La tabella si trova al Capitolo 4, Sezione D di questo manuale). Altri servizi e beni che non sono inclusi nella tabella ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 30 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti possono altresì essere coperti se la propria Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) determina che sono necessari per il Partecipante. La cura deve essere necessaria sotto il profilo medico. Necessario sotto il profilo medico indica i servizi e i beni necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o curare condizioni del Partecipante che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la sopravvivenza, causano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di svolgere le normali attività o rischiano di causare handicap significativi. Ciò include le cure che evitano al Partecipante di essere ricoverato in ospedale o in una residenza sanitaria. Ciò significa inoltre che i servizi, le forniture o i farmaci soddisfano gli standard di pratica medica comunemente accettati. Il Partecipante dovrà ed è tenuto a collaborare con una Equipe interdisciplinare (IDT). La IDT del Partecipante valuterà le sue esigenze, collaborerà con il Partecipante e/o la persona da lui/lei designata per pianificare le cure e i servizi ed assicurarsi che il Partecipante riceva le cure e i servizi necessari. Ulteriori informazioni sulla IDT sono disponibili nella Sezione C. o Nella maggior parte dei casi, prima di poter accedere ai servizi e beni coperti è necessario ottenere l'approvazione da parte di Aetna Better Health FIDA Plan, della propria IDT o di un fornitore autorizzato. Tale procedura è denominata autorizzazione preventiva. Per ulteriori informazioni sull'autorizzazione preventiva, vedere pagina 37. o L'autorizzazione preventiva non è necessaria in caso di cure di emergenza o cure necessarie con urgenza oppure per essere visitati da un fornitore sanitario specializzato in salute femminile. Anche altri tipi di cure sono disponibili senza autorizzazione preventiva. Per ulteriori informazioni, vedere pagina 37. Al Partecipante verrà assegnato un Responsabile delle cure (Care Manager) che fungerà da punto di contatto principale con la IDT. Ulteriori informazioni sul Responsabile delle cure (Care Manager) sono disponibili nella Sezione D. Il Partecipante dovrà scegliere un fornitore di rete che funga da Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP). Il PCP sarà anche un membro della IDT del Partecipante. Per ulteriori informazioni sulla scelta o il cambiamento del PCP, vedere pagina 35. I servizi e i beni devono essere ottenuti da fornitori di rete. Normalmente, Aetna Better Health FIDA Plan non coprirà servizi o beni da un fornitore che non è iscritto alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan. Di seguito vengono descritti alcuni casi in cui questa regola non è applicabile: ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 31 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti » Il piano copre cure di emergenza o cure necessarie con urgenza da un fornitore che non è iscritto alla rete. Per ulteriori informazioni e per la definizione di emergenza o cure necessarie con urgenza, vedere pagina 41. » Se il Partecipante necessita di cure che sono coperte dal piano e non sono disponibili presso i fornitori di rete, le cure potranno essere ottenute da un fornitore non iscritto alla rete. In questa situazione copriremo le cure come se fossero offerte da un fornitore di rete senza alcun costo per il Partecipante. Per ulteriori informazioni su come ottenere l'approvazione per essere visitati da un fornitore non iscritto alla rete, vedere pagina 37. » Il piano copre i servizi e beni da parte di fornitori e farmacie non iscritti alla rete quando un fornitore o una farmacia non è disponibile entro una distanza ragionevole dal domicilio del Partecipante. » Il piano copre i servizi di nefrodialisi quando il Partecipante si trova al di fuori dell'area di servizio del piano per un breve periodo di tempo. Questi servizi potranno essere ottenuti presso una struttura di dialisi certificata da Medicare. » Al momento della sottoscrizione del piano, durante il "periodo di transizione" il Partecipante può continuare a farsi visitare dai suoi fornitori attuali. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e all'implementazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a seconda del periodo più lungo. Tuttavia il fornitore non iscritto alla rete deve accettare di offrire trattamenti continuativi e accettare il pagamento in base alle nostre tariffe. Dopo il periodo di transizione, se il Partecipante continua a farsi visitare da fornitori non iscritti alla rete, non copriremo ulteriormente le cure. » Se il Partecipante risiede in una residenza sanitaria, può continuare a vivere in tale struttura per la durata del programma FIDA, anche se la residenza sanitaria non partecipa alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan. » Se al momento dell'iscrizione il Partecipante sta ricevendo servizi da un fornitore di servizi per la salute comportamentale, potrà continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più di due anni. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 32 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti C. L'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) A ciascun Partecipante viene assegnata una Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). La IDT includerà i seguenti individui: Il Partecipante e uno o più suoi designati; Il Responsabile delle cure (Care Manager); Il Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) o un designato da parte dello studio del PCP che abbia esperienza clinica e conoscenza delle esigenze del Partecipante; Un Professionista di salute comportamentale (Behavioral Health, BH), se il Partecipante ne ha uno, o un designato da parte dello studio del Professionista di BH che abbia esperienza clinica e conoscenza delle esigenze del Partecipante; Gli assistenti domiciliari del Partecipante o un designato con esperienza clinica da parte dell'agenzia di servizi domiciliari che abbia conoscenza delle esigenze del Partecipante, se il Partecipante riceve cure domiciliari e approva la partecipazione dell'assistente o del designato alla IDT; Un rappresentante clinico della residenza sanitaria, se il Partecipante riceve cure da una residenza sanitaria; e Ulteriori individui, inclusi: » Altri fornitori secondo le necessità del Partecipante o in base alle richieste del designato, oppure in base a quanto consigliato dai membri della IDT allo scopo di garantire una pianificazione delle cure adeguata e previa approvazione da parte del Partecipante o del suo designato; oppure » L'infermiere professionale (Registered Nurse, RN) che ha completato la valutazione del Partecipante, previa approvazione da parte del Partecipante o del suo designato Il Responsabile delle cure del Piano FIDA è il leader della IDT. La IDT conduce la pianificazione dei servizi ed elabora il Piano dei servizi incentrati sulla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP). La IDT autorizza i servizi inclusi nel PCSP. Aetna Better Health FIDA Plan non può modificare tali decisioni. D. Il Responsabile delle cure Che cosa fa un Responsabile delle cure? Il Responsabile delle Cure (Care Manager) del piano FIDA coordina l'Equipe interdisciplinare del Partecipante. Il Responsabile delle cure assicura l'integrazione dei ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 33 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) medici, di salute comportamentale, di uso di sostanze, basati nella comunità o in strutture, nonché le esigenze di assistenza sociale. Il Responsabile delle cure coordina tali servizi come specificato nel Piano dei servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan). A chi viene assegnato un Responsabile delle cure? A ciascun Partecipante viene assegnato un Responsabile delle cure. L'assegnazione o la selezione avviene inizialmente quando il Partecipante si iscrive a Aetna Better Health FIDA Plan. Come contattare il proprio Responsabile delle cure Quando il Responsabile delle cure viene assegnato o selezionato, Aetna Better Health FIDA Plan fornisce al Partecipante le informazioni per contattarlo. I Servizi per i partecipanti (Participant Services) possono fornire tali informazioni in qualsiasi momento della partecipazione a Aetna Better Health FIDA Plan. Come si fa a cambiare il proprio Responsabile delle cure? È possibile cambiare il proprio Responsabile delle cure in qualsiasi momento, ma il nuovo responsabile dovrà essere scelto da un elenco di Responsabili delle cure di Aetna Better Health FIDA Plan. Se il Partecipante ha già un Responsabile delle cure (per es. dalle Cure a lungo termine gestite) potrà chiedere di avere la stessa persona come Responsabile delle cure del piano FIDA. Se il Responsabile delle cure è disponibile anche nel piano FIDA e il suo carico di casi lo consente, Aetna Better Health FIDA Plan deve conformarsi a tale richiesta. Per cambiare Responsabile delle cure, contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. E. Come ottenere le cure da parte di Fornitori di assistenza primaria, specialisti, altri fornitori di rete e fornitori non iscritti alla rete Come ottenere le cure da parte di un Fornitore di assistenza primaria (PCP) Il Partecipante deve scegliere un Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) che fornisca e gestisca le sue cure. Aetna Better Health FIDA Plan offrirà al Partecipante una scelta di almeno tre Fornitori di assistenza primaria tra cui scegliere. Se il Partecipante non sceglie un PCP, esso verrà assegnato dal piano. Il PCP può ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 34 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti essere cambiato in qualsiasi momento contattando i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Che cos'è un PCP e che cosa fa per il Partecipante? Il Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) è il medico principale e avrà la responsabilità di fornire numerosi dei servizi di cura preventiva e primaria al Partecipante. Il PCP farà parte dell'Equipe interdisciplinare. Il PCP parteciperà all'elaborazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, alla determinazione della copertura quale membro della IDT del partecipante, e alla raccomandazione o richiesta di numerosi dei servizi e beni che la IDT o Aetna Better Health FIDA Plan autorizzerà. Come viene assegnato un PCP? Al Partecipante viene offerta una scelta di almeno tre PCP. Se il Partecipante non sceglie un PCP, lo assegneremo noi. Nell'assegnazione del PCP, terremo in considerazione la distanza del PCP dal domicilio del Partecipante, eventuali esigenze di cure sanitarie specialistiche che il Partecipante potrebbe avere ed eventuali esigenze linguistiche specifiche. Se al momento dell'iscrizione al piano il Partecipante ha già un PCP, potrà continuare a essere visitato da tale PCP durante il periodo di transizione (per ulteriori informazioni vedere pagina 31). Dopo il periodo di transizione, se tale PCP è iscritto alla nostra rete, il Partecipante potrà continuare a essere visitato da tale PCP. Il PCP può essere una clinica? No. Il PCP non può essere una clinica e deve essere un determinato tipo di fornitore che soddisfa determinati requisiti. Se il PCP lavora presso una clinica e altrimenti soddisfa tutti i criteri, tale fornitore potrà essere designato come PCP. Cambiamento del PCP È possibile cambiare PCP per qualsiasi motivo e in qualsiasi momento. È sufficiente contattare Aetna Better Health FIDA Plan e richiedere un nuovo PCP. Il piano elaborerà la richiesta e comunicherà la data effettiva del cambiamento, che sarà entro cinque giorni lavorativi dal momento della richiesta. Se il PCP attuale lascia la nostra rete o non è più disponibile per altri motivi, Aetna Better Health FIDA Plan offrirà al Partecipante l'opportunità di scegliere un nuovo PCP. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 35 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Come ottenere cure da specialisti e altri fornitori di rete Uno specialista è un medico che offre cure sanitarie per una malattia specifica o per una parte specifica del corpo. Esistono numerosi tipi diversi di specialisti. Ecco alcuni esempi: Gli oncologi si prendono cura di pazienti affetti da cancro. I cardiologi si prendono cura di pazienti affetti da malattie del cuore. Gli ortopedici si prendono cura di pazienti affetti da problemi ossei, articolari o muscolari. Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT del Partecipante autorizzeranno visite presso specialisti appropriati per le condizioni del Partecipante. L'accesso a specialisti deve essere approvato da Aetna Better Health FIDA Plan o dalla IDT del Partecipante tramite un'autorizzazione continuativa o pre-approvazione di un numero determinato di visite presso lo specialista. Tali informazioni saranno incluse nel Piano dei servizi incentrati sulla persona. Cosa succede se un fornitore di rete lascia il piano? Un fornitore di rete che il Partecipante utilizza potrebbe lasciare il nostro piano. In tal caso, entrano in vigore determinati diritti e tutele che sono riassunti di seguito: Anche se la nostra rete di fornitori può cambiare durante l'anno, ci impegniamo a fornire accesso ininterrotto a fornitori qualificati per i nostri Partecipanti. Laddove possibile, daremo almeno 15 giorni di preavviso, di modo che il Partecipante abbia tempo di scegliere un nuovo fornitore. Aiuteremo il Partecipante a selezionare un nuovo fornitore qualificato per continuare a gestire le sue esigenze sanitarie senza interruzione. Se il Partecipante sta ricevendo trattamenti medici, ha diritto di richiedere, e dal canto nostro ci impegniamo ad assicurare, che il trattamento necessario sotto il profilo medico che il Partecipante sta ricevendo non venga interrotto. Se il Partecipante ritiene che il PCP precedente non sia stato sostituito da un fornitore qualificato, o che le cure non siano gestite in modo adeguato, egli ha diritto a inoltrare ricorso riguardo alla nostra decisione. Se il Partecipante viene informato che uno dei nostri fornitori sta per lasciare il piano, si prega di contattare il programma, in modo da ricevere assistenza nell'individuare un nuovo fornitore e nella gestione delle cure. Contattare i Servizi per i partecipanti al ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 36 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Come ottenere cure da fornitori non iscritti alla rete Se il Partecipante necessita di cure che sono coperte dal piano e non sono disponibili presso i nostri fornitori di rete, potrà ottenere il permesso da Aetna Better Health FIDA Plan o dalla IDT a ottenere tali cure da un fornitore non iscritto alla rete. In questa situazione copriremo le cure come se fossero offerte da un fornitore di rete senza alcun costo per il Partecipante. Il Responsabile delle cure del Partecipante potrà assistere nell'ottenere un consulto presso un fornitore non iscritto alla rete, se necessario. Tenere presente che, al momento della sottoscrizione del piano, durante il "periodo di transizione" il Partecipante può continuare a farsi visitare dai suoi fornitori attuali. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e all'implementazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a seconda del periodo più lungo. Durante il periodo di transizione il Responsabile delle cure contatterà il Partecipante per assistere nell'individuare fornitori che sono iscritti alla nostra rete e passare ai loro servizi. Dopo il periodo di transizione, se il Partecipante continua a farsi visitare da fornitori non iscritti alla rete non copriremo più le cure, a meno che Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT del Partecipante abbia fornito l'autorizzazione a continuare a farsi visitare da tali fornitori non iscritti alla rete. Nota: Se il Partecipante ritiene necessario visitare un fornitore al di fuori della rete, si invita a collaborare con Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT per ottenere l'approvazione a visitare un fornitore non iscritto alla rete e individuarne uno che soddisfi i requisiti applicabili di Medicare o Medicaid. Se il Partecipante visita un fornitore non iscritto alla rete senza previa autorizzazione da parte del Piano o della IDT, potrebbe dover pagare il costo complessivo dei servizi ottenuti. F. Come ottenere l'approvazione per servizi e beni che richiedono l'autorizzazione preventiva L'Equipe interdisciplinare ha la responsabilità di autorizzare tutti i servizi e i beni che possono essere anticipati durante l'elaborazione del Piano dei servizi incentrato sulla persona (PCSP). Aetna Better Health FIDA Plan e determinati fornitori autorizzati hanno la responsabilità di autorizzare la maggior parte dei beni e servizi di cura sanitaria di cui il Partecipante potrebbe avere bisogno tra gli incontri di pianificazione dei servizi della ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 37 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti IDT e gli aggiornamenti del PCSP. Si tratta di servizi e beni che potrebbero non essere stati pianificati o previsti e pertanto non erano stati inclusi nel PCSP. Servizi che è possibile ottenere senza autorizzazione preventiva Nella maggioranza dei casi sarà necessario ottenere l'approvazione da parte di Aetna Better Health FIDA Plan, della IDT o di determinati fornitori autorizzati prima di recarsi da altri fornitori. Tale procedura è denominata "autorizzazione preventiva". I servizi quali quelli indicati di seguito possono essere ottenuti senza approvazione preventiva: Servizi di emergenza da parte di fornitori di rete o fornitori non iscritti alla rete. Cure necessarie con urgenza da parte di fornitori di rete. Cure necessarie con urgenza da parte di fornitori non iscritti alla rete quando non è possibile raggiungere fornitori di rete in quanto ci si trova al di fuori dell'area dei servizi del piano. Servizi di nefrodialisi che si ottengono presso una struttura di dialisi certificata da Medicare quando ci si trova al di fuori dell'area dei servizi del piano. (Si prega di contattare i Servizi per i partecipanti prima di lasciare l'area dei servizi. Possiamo fornire assistenza nell'ottenere servizi di dialisi quando il Partecipante si trova in altra area). Immunizzazioni, inclusi vaccini anti-influenzali, vaccinazioni anti-epatite B e antipolmonite. Cure sanitarie per la salute femminile di routine, inclusi esami senologici, mammografie di screening (radiografie del seno), Pap test ed esami pelvici a condizione che vengano eseguiti da un fornitore di rete. Visite dal Fornitore di assistenza primaria. Cure palliative. Altri servizi di prevenzione. Servizi da strutture di agenzie sanitarie pubbliche per lo screening, la diagnosi e il trattamento della tubercolosi, inclusa la terapia direttamente osservata (Directly Observed Therapy, TB/DOT). Servizi oculistici tramite cliniche di cui all'Art. 28, che forniscono servizi di optometria e sono affiliati al College of Optometry della State University of New York per ottenere servizi di optometria convenzionati. Servizi dentistici tramite cliniche di cui all'Art. 28, operate da Centri dentistici accademici. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 38 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Riabilitazione cardiaca per il primo corso di trattamento (per i corsi di trattamento successivi al primo è richiesta l'autorizzazione di un Medico o RN). Servizi supplementari di formazione, benessere e gestione della salute. Inoltre se il Partecipante è idoneo a ricevere servizi da parte di fornitori sanitari indiani, potrà visitare tali fornitori senza approvazione da parte di Aetna Better Health FIDA Plan o della IDT. G. Come ottenere servizi e supporti a lungo termine (LTSS) I servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) basanti nella comunità sono una gamma di servizi medici, di abilitazione, riabilitazione, cura domiciliare o servizi sociali, di cui una persona può avere bisogno per mesi o anni al fine di migliorare o mantenere una funzione o la salute. Tali servizi vengono forniti al domicilio della persona o in un contesto comunitario, come strutture di coabitazione assistita. I LTSS basati in strutture sono servizi forniti in una residenza sanitaria o altro contesto di cure residenziali a lungo termine. I Partecipanti a Aetna Better Health FIDA Plan riceveranno una valutazione completa delle esigenze, incluse le esigenze di LTSS in comunità o in struttura. Tutte le esigenze del Partecipante, così come vengono identificate nel corso della valutazione, saranno affrontate nel Piano dei servizi incentrati sulla persona. Il PCSP delineerà quali LTSS il Partecipante potrà ottenere, da chi e quanto spesso. Se il Partecipante ha un piano di servizi preesistente alla sua iscrizione a Aetna Better Health FIDA Plan, continuerà a ricevere tutti gli eventuali LTSS in comunità o in struttura che erano inclusi nel piano preesistente. Il piano di servizi preesistente sarà rispettato per 90 giorni o fino a quando il PCSP verrà finalizzato e implementato, a seconda della condizione che si verifica per ultima. Per eventuali domande riguardo ai LTSS, contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure. H. Come ottenere servizi di salute comportamentale I servizi di salute comportamentale sono una varietà di servizi che possono supportare eventuali esigenze nel campo della salute mentale e dell'abuso di sostanze che il ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 39 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Partecipante potrebbe avere. Tale supporto può includere servizi di supporto e recupero emotivo, sociale, educativo, vocazionale e di pari, oltre a servizi psichiatrici o medici più tradizionali. I Partecipanti a Aetna Better Health FIDA Plan riceveranno una valutazione completa delle esigenze, incluse le esigenze di servizi di salute comportamentale. Tutte le esigenze del Partecipante, così come vengono identificate nel corso della valutazione, saranno affrontate nel Piano dei servizi incentrati sulla persona. Il PCSP delineerà quali servizi di salute comportamentale il Partecipante potrà ottenere, da chi e quanto spesso. Se il Partecipante sta ricevendo servizi da un fornitore di servizi per la salute comportamentale al momento dell'iscrizione a Aetna Better Health FIDA Plan, potrà continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se il fornitore non partecipa a Aetna Better Health FIDA Plan. Per eventuali domande riguardo ai servizi di salute comportamentale, contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure. I. Come ottenere cure autodirette Il Partecipante ha l'opportunità di dirigere i propri servizi attraverso il programma CDPAS (Consumer Directed Personal Assistance Services, Servizi di assistenza personale diretti dal consumatore). Se il Partecipante ha una malattia cronica o è fisicamente disabile e ha un'esigenza medica di assistenza nelle attività quotidiane (Activities of Daily Living, ADLs) o di servizi infermieristici avanzati, può ottenere servizi attraverso il programma CDPAS. Possono essere inclusi tutti i servizi forniti da un assistente sanitario personale (assistente domiciliare), un assistente sanitario domiciliare o altro personale infermieristico. Il Partecipante ha flessibilità e libertà di scegliere i propri caregiver. Il Partecipante deve essere in grado di fare e voler fare scelte informate riguardo alla gestione dei servizi che riceve, oppure avere un tutore legale o un parente designato o altro adulto in grado di contribuire a fare scelte informate. Il Partecipante o la persona designata deve inoltre assumersi la responsabilità di cercare, assumere, addestrare, monitorare e licenziare i caregiver, e deve organizzare ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 40 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti la copertura di riserva quando necessario, organizzare e coordinare gli altri servizi e mantenere i registri delle buste paga. Il Responsabile delle cure e l'Equipe interdisciplinare (IDT) prenderanno in esame l'opzione CDPAS con il Partecipante in occasione degli incontri della IDT. Il Partecipante può selezionare questa opzione in qualsiasi momento contattando il proprio Responsabile delle cure. J. Come ottenere servizi di trasporto Aetna Better Health FIDA Plan fornirà al Partecipante trasporto di emergenza e non di emergenza. L'Equipe interdisciplinare discuterà con il Partecipante le esigenze di trasporto e pianificherà il modo in cui soddisfarle. Sarà sufficiente contattare il proprio Responsabile delle cure ogni volta che il Partecipante ha bisogno di essere trasportato da un fornitore per ottenere servizi e beni coperti. La copertura del trasporto include un assistente al trasporto che accompagni il Partecipante, se necessario. È inoltre disponibile il trasporto a eventi o servizi non medici, quali servizi religiosi, attività della comunità o supermercati. K. Come ottenere servizi convenzionati quando si ha un'emergenza medica o un'esigenza di cure urgenti Come ottenere cure quando si ha un'emergenza medica Che cos'è un'emergenza medica? Un'emergenza medica è una condizione medica riconoscibile da sintomi quali dolore grave o lesioni gravi. La condizione è talmente seria che, se non si interviene con cure mediche immediate, il Partecipante o qualsiasi persona prudente con conoscenze sanitarie e mediche nella media potrebbe ritenere che come conseguenza si potrebbe: esporre il Partecipante a un grave rischio; o causare grave danno alle funzioni corporee; o causare una seria disfunzione di un qualsiasi organo o parte; o ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 41 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti se il Partecipante è una donna in stato di gravidanza, causare il travaglio in un momento in cui si potrebbe verificare una delle condizioni seguenti: » Non c'è tempo sufficiente per trasferire in modo sicuro la Partecipante a un altro ospedale prima della nascita. » Il trasferimento potrebbe porre un rischio alla salute o alla sicurezza della Partecipante o del nascituro. Che cosa si deve fare in caso di un'emergenza medica? In caso di emergenza medica: Ottenere aiuto al più presto possibile. Chiamare il 911 o recarsi al pronto soccorso o all'ospedale più vicino. Chiamare un'ambulanza, se necessario. Non è necessario ottenere l'approvazione di Aetna Better Health FIDA Plan o della IDT. Non appena possibile, accertarsi che il nostro piano sia stato informato dell'emergenza. Per noi è necessario eseguire il follow-up delle cure di emergenza fornite al Partecipante. Il Partecipante o un'altra persona dovrà contattarci per informarci delle cure di emergenza, solitamente entro 48 ore. Che cosa è coperto in caso di emergenza medica? Il Partecipante può ricevere cure di emergenza coperte in qualsiasi momento ne abbia bisogno, in qualsiasi luogo negli Stati Uniti o nei suoi territori. Se è necessaria un'ambulanza per raggiungere il pronto soccorso, Aetna Better Health FIDA Plan se ne fa carico. Per ulteriori informazioni, vedere la Tabella dei beni e servizi coperti (Covered Items and Services Chart) al Capitolo 4, Sezione D, pagina 73. In caso di emergenza, il Responsabile delle cure del Partecipante parlerà con i medici che forniscono le cure di emergenza. Tali medici informeranno il Responsabile delle cure quando l'emergenza medica sarà terminata. Una volta che l'emergenza medica è terminata, il Partecipante potrebbe necessitare di cure di follow-up per riprendersi. Le cure di follow-up saranno coperte da Aetna Better Health FIDA Plan. Se il Partecipante ottiene cure di emergenza da fornitori non iscritti alla rete, il Responsabile delle cure cercherà di fare in modo che i fornitori di rete si assumano la responsabilità delle sue cure non appena possibile. E se alla fine non si trattava di un'emergenza medica? A volte può essere difficile capire se si tratta effettivamente di un'emergenza medica. Può succedere di presentarsi per un'emergenza medica e sentirsi dire dal medico che non si trattava effettivamente di un'emergenza medica. Se il Partecipante ha ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 42 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti ragionevolmente ritenuto che la sua salute potesse essere in grave pericolo, ci assumeremo la copertura delle cure. Tuttavia, una volta che il medico dichiara che non si tratta di un'emergenza, copriremo le cure aggiuntive solo se: il Partecipante si reca da un fornitore di rete, o le cure aggiuntive vengono considerate "cure necessarie con urgenza" e il Paziente si attiene alle regole per ottenere tali cure. (Vedere la sezione successiva.) Come ottenere cure necessarie con urgenza Che cosa sono le cure necessarie con urgenza? Le cure necessarie con urgenza sono cure che si ottengono per una malattia, una lesione o una condizione improvvisa che non costituisce un'emergenza ma necessita di cure immediate. Per esempio, il Partecipante potrebbe presentare una recrudescenza di una condizione esistente per la quale è necessario un trattamento. Come ottenere cure necessarie con urgenza quando ci si trova nell'area dei servizi del piano Nella maggior parte delle situazioni, copriremo le cure necessarie con urgenza solo se: il Partecipante ottiene tali cure da un fornitore di rete, e il Partecipante segue le altre regole indicate in questo capitolo. Tuttavia, se non è possibile raggiungere un fornitore di rete, copriremo le cure necessarie con urgenza ottenute da un fornitore non iscritto alla rete. Se si ritiene di avere bisogno di cure urgenti, contattare il PCSP. Il proprio PCP deve dare un appuntamento entro 24 ore se si necessita di un trattamento di urgenza. Non utilizzare il pronto soccorso per trattamento urgente. È possibile chiamare il proprio PCD giorno o notte. Se non si ha una necessità urgente, il proprio PCP o fornitore su chiamata dirà cosa fare. Se il proprio PCP non è in ufficio, lasciare un messaggio con servizio di risposta e il PCP richiamerà. Il proprio PCP può dire di andare a un centro per trattamento di urgenza. È possibile trovare un centro per trattamento di urgenza sul nostro sito web a www.aetnabetterhealth.com/newyork o contattando Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 43 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti È possibile anche contattare la nostra linea di consulenza infermieristica, in caso di domande di carattere medico. Questo numero è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. È formato da professionisti medici. Il numero di telefono è 1-855-494-9945 (TTY: 711). Selezionare l'opzione la linea di consulenza infermieristica. Come ottenere cure necessarie con urgenza quando ci si trova al di fuori dell'area dei servizi del piano Quando ci si trova al di fuori dell'area dei servizi, potrebbe non essere possibile ottenere cure da un fornitore di rete. In tal caso, il nostro piano coprirà le cure necessarie con urgenza che il Partecipante ottiene da qualsiasi fornitore. Il nostro piano non copre le cure necessarie con urgenza o qualsiasi altra cura che venga ottenuta al di fuori degli Stati Uniti. L. Cosa fare se si riceve una fattura diretta per l'intero costo dei servizi e beni coperti da Aetna Better Health FIDA Plan I fornitori dovrebbero inviare fattura solo a Aetna Better Health FIDA Plan per i costi dei servizi e beni coperti per il Partecipante. Se un fornitore invia una fattura al Partecipante anziché a Aetna Better Health FIDA Plan, essa potrà essere inoltrata a noi per il pagamento. Il Partecipante non deve pagare tale fattura, tuttavia, qualora lo faccia, Aetna Better Health FIDA Plan potrà rimborsarne il costo. Se il Partecipante ha pagato servizi o beni coperti, o se ha ricevuto una fattura per beni o servizi coperti , vedere il Capitolo 7, Sezione A, pagina 151 per istruzioni sulla procedura da seguire. Cosa fare se i servizi o beni non sono coperti dal piano Aetna Better Health FIDA Plan copre tutti i servizi e beni che: sono necessari sotto il profilo medico, e sono indicati nella tabella dei beni e servizi coperti o che l'Equipe interdisciplinare determina essere necessari per il Partecipante (vedere il Capitolo 4, Sezione D, pagina 53), e vengono ottenuti attenendosi alle regole del piano. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 44 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Se il Partecipante ottiene servizi e beni che non sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan, dovrà pagarne il costo intero. Il Partecipante ha il diritto di chiedere se copriremo qualsiasi servizio o bene di suo interesse. Se risponderemo che non paghiamo tali servizi o beni, il Partecipante ha il diritto di fare ricorso riguardo a tale decisione. Il Capitolo 9, Sezione 5, spiega la procedura da seguire se si desidera che il piano copra un bene o servizio medico e contiene informazioni su come fare ricorso per una decisione in merito alla copertura. Per ulteriori informazioni sui diritti di ricorso, contattare i Servizi per i partecipanti. Se il Partecipante non è d'accordo con una decisione presa dal piano, potrà contattare l’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA indipendente], che fornirà assistenza nel fare ricorso per la decisione. (ICAN) fornisce informazioni e assistenza gratuitamente e può essere contattato al 1-844-614-8800, da lunedi a venerdi, dalle 8.00 alle 20.00. M. Come vengono coperti i servizi di cura sanitaria quando il Partecipante è arruolato in uno studio di ricerca clinico? Cos'è uno studio di ricerca clinico? Uno studio di ricerca clinico (denominato anche sperimentazione clinica) consente ai medici di sperimentare nuovi tipi di cure o farmaci. I medici chiedono a volontari di contribuire allo studio. Questo tipo di studio aiuta i medici a decidere se un nuovo tipo di cura o farmaco funziona ed è sicuro da usare. Se il Partecipante si offre volontario per uno studio di ricerca clinico, pagheremo gli eventuali costi se Medicare o il nostro piano approva lo studio. Se il Partecipante si arruola in uno studio che non è stato approvato da Medicare, eventuali costi per la partecipazione allo studio saranno a carico del Partecipante. Una volta che Medicare approva uno studio in cui il Partecipante desidera arruolarsi, una persona che lavora a tale studio si metterà in contatto con il Partecipante per fornire informazioni sullo studio e verificare l'idoneità del Partecipante. Se il Partecipante soddisfa i requisiti dello studio, potrà essere arruolato. È necessario che il Partecipante comprenda e accetti quali sono le sue responsabilità nello studio. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 45 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Se il Partecipante è arruolato in uno studio di ricerca clinico approvato da Medicare, Medicare si assumerà il costo della maggior parte dei servizi coperti che il Partecipante riceverà. Durante la partecipazione allo studio, il Partecipante può rimanere iscritto al nostro piano. In tal modo continuerà a ricevere le cure che non sono correlate allo studio. Se si desidera partecipare a uno studio di ricerca clinica approvato da Medicare, non è necessario ottenere l'approvazione da parte di Aetna Better Health FIDA Plan, della IDT o del proprio Fornitore di assistenza primaria. Non è necessario che i fornitori che offrono le cure nell'ambito dello studio siano fornitori di rete. Il Partecipante deve informarci prima di iniziare a partecipare a uno studio di ricerca clinico. Ecco perché. Possiamo informare il Partecipante se lo studio di ricerca clinico è approvato da Medicare. Possiamo informare il Partecipante di quali servizi otterrà dai fornitori dello studio di ricerca clinico piuttosto che dal nostro piano. Se intende partecipare a uno studio di ricerca clinico, il Partecipante o il suo Responsabile delle cure deve contattare i Servizi per i partecipanti. Durante la partecipazione a uno studio di ricerca clinico, chi paga per che cosa? Una volta arruolato in uno studio di ricerca clinico approvato da Medicare, il Partecipante è coperto per la maggior parte dei servizi e beni che ottiene nell'ambito dello studio. Sono inclusi: Costi di degenza ospedaliera che Medicare coprirebbe anche se il Partecipante non fosse arruolato in uno studio. Un'operazione o altra procedura medica che fa parte dello studio di ricerca. Trattamento di eventuali effetti collaterali e complicazioni correlati alla nuova cura. Medicare si assume la maggior parte dei costi dei servizi coperti che il Partecipante ottiene nell'ambito dello studio. Una volta che Medicare si è assunta la sua parte dei costi per tali servizi, il nostro piano si assumerà i costi rimanenti. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 46 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Per saperne di più Per ulteriori informazioni riguardo alla partecipazione a uno studio di ricerca clinico, leggere il documento "Medicare & Clinical Research Studies" (Medicare e gli studi di ricerca clinici) sul sito Web di Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). In alternativa, chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. N. Come vengono coperti i servizi di cure sanitarie se ci si trova in un'istituzione sanitaria non medica religiosa? Che cos'è un'istituzione sanitaria non medica religiosa? Una istituzione sanitaria non medica religiosa è un luogo che offre cure che normalmente sarebbero fornite in un ospedale o in un centro di assistenza infermieristica avanzata. Se l'ottenimento di cure presso un ospedale o un centro di assistenza infermieristica avanzata è in contrasto con i propri principi religiosi, copriremo le cure in una istituzione sanitaria non medica religiosa. Il Partecipante potrà scegliere di ottenere cure sanitarie in qualsiasi momento e per qualsiasi motivo. Questo beneficio è disponibile solo per i servizi di ricovero Medicare Parte A (servizi sanitari non medici). Medicare coprirà solamente i servizi sanitari non medici forniti da istituzioni sanitarie non mediche religiose. Quali cure da parte di un'istituzione sanitaria non medica religiosa sono coperte dal nostro piano? Per ottenere cure da un'istituzione sanitaria non medica religiosa, è necessario sottoscrivere un documento legale che dichiari che il Partecipante è contrario ad ottenere trattamenti medici che sono "non obbligatori". Per trattamento medico "non obbligatorio" si intende qualsiasi cura che è volontaria e non è richiesta da alcuna legge federale, statale o locale. Per trattamento medico "obbligatorio" si intende qualsiasi cura che non è volontaria ed è richiesta in base alla legge federale, statale o locale. Per essere coperte dal nostro piano, le cure che si ottengono da una istituzione sanitaria non medica religiosa devono soddisfare le seguenti condizioni: La struttura che fornisce le cure deve essere certificata da Medicare. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 47 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti La copertura dei servizi da parte di Aetna Better Health FIDA Plan è limitata agli aspetti non religiosi delle cure. Aetna Better Health FIDA Plan coprirà i servizi ottenuti da tale istituzione a domicilio solo se tali servizi sarebbero coperti qualora venissero offerti da agenzie sanitarie domiciliari che non sono istituzioni sanitarie non mediche religiose. Se il Partecipante ottiene servizi da tale istituzione che vengono forniti in una struttura, si applicano le seguenti regole: o La condizione medica del Partecipante deve consentire di ottenere servizi coperti per cure in degenza ospedaliera o in un centro di assistenza infermieristica avanzata. o È necessario ottenere l'approvazione da parte di Aetna Better Health FIDA Plan prima che il Partecipante venga ammesso nella struttura; in caso contrario la permanenza non sarà coperta. Per maggiori informazioni sulla copertura per il recupero in ospedale del paziente, si veda la Tabella dei benefici nel Capitolo 4, Sezione D. O. Regole per la proprietà di attrezzature mediche durevoli Il Partecipante sarà proprietario di attrezzature mediche durevoli? Per attrezzature mediche durevoli si intendono determinati beni che vengono ordinati da un fornitore per l'uso domestico. Tali attrezzature possono essere, per esempio, apparecchiature e forniture per la somministrazione di ossigeno, bastoni, stampelle, deambulatori e letti ospedalieri. Il Partecipante è automaticamente proprietario di determinati beni, come per esempio le protesi. Altri tipi di attrezzature mediche durevoli potrebbero invece essere presi in affitto da Aetna Better Health FIDA Plan. Tali beni che possono essere presi in affitto sono, per esempio, sedie a rotelle, letti ospedalieri e dispositivi per la pressione positiva continua delle vie aeree (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). In base alle regole di Medicare, le persone che affittano determinati tipi di attrezzature mediche durevoli ne divengono proprietarie dopo 13 mesi. Quale membro di Aetna Better Health FIDA Plan, tuttavia, non si possiede un dispositivo noleggiato, non importa per quanto tempo sia noleggiato. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 48 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti In alcune situazioni, trasferiremo la proprietà di apparecchiature mediche durature. Per ulteriori informazioni sui requisiti da soddisfare e i documenti da presentare per essere proprietari di DME, contattare i Servizi per i partecipanti. Cosa succede se il Partecipante perde la propria copertura Medicaid? Se si perde la propria copertura Medicaid e si lascia il programma FIDA, si dovranno effettuare 13 pagamenti di fila secondo Original Medicare per possedere il dispositivo se: non si è diventati proprietari dell'apparecchiatura medica duratura mentre si era nel piano e si ottengono i propri benefici Medicare nel programma Original Medicare. Se si sono effettuati i pagamenti per l'apparecchiatura medica duratura secondo Original Medicare prima di entrare a far parte di Aetna Better Health FIDA Plan, questi pagamenti Medicare non tengono conto dei 13 pagamenti da effettuare dopo la fine del proprio Medicaid. Dovranno essere effettuati 13 nuovi pagamenti di fila secondo Original Medicare per possedere l'apparecchiatura. Non ci sono eccezioni in questo caso quando si ritorna a Original Medicare. Se si partecipa a un piano di assistenza sanitaria Medicare (come un piano Medicare Advantage) invece di Original Medicare, è possibile controllare il piano in merito alle sue coperture di apparecchiature mediche durature. Cosa succede se si cambia piano FIDA o si lascia FIDA per iscriversi a un altro piano MLTC? Se ci si iscrive a un altro piano FIDA o ad altro piano di cure a lungo termine gestite, il proprio Responsabile delle cure del nuovo piano assisterà il Partecipante nel mantenere la continuità per l'accesso alle attrezzature mediche durevoli che il Partecipante sta ricevendo attraverso Aetna Better Health FIDA Plan. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork NY-14_07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 49 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Capitolo 4: Beni e servizi coperti Indice A. Comprendere i propri beni e servizi coperti .................................................................................50 B. Aetna Better Health FIDA Plan non autorizza i fornitori ad addebitare al Partecipante servizi o beni coperti………………………………………………………………………………………………….. 51 C. Informazioni sulla Tabella dei beni e servizi coperti ..................................................................... 51 D. La Tabella dei beni e servizi coperti.............................................................................................53 E. Benefici non coperti da Aetna Better Health FIDA Plan, Medicare o Medicaid ............................. 37 F. Benefici coperti al di fuori di Aetna Better Health FIDA Plan ...................................................... 121 A. Comprendere i propri beni e servizi coperti Questo capitolo spiega quali beni e servizi sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan e quali non lo sono. È possibile anche apprendere informazioni in merito ai servizi non coperti. Per informazioni sui benefici relativi ai farmaci, vedere il Capitolo 5, Sezione A, pagina 128 . Questo capitolo spiega anche i limiti relativi a determinati servizi. I Partecipanti al programma FIDA non devono pagare alcuno dei servizi e beni coperti, sempre che si attengano al regolamento di Aetna Better Health FIDA Plan. Per ulteriori informazioni sul regolamento del piano, vedere il Capitolo 3, Sezione B, pagina 30. Per assistenza nel comprendere quali servizi sono coperti, contattare il proprio Responsabile delle cure (Care manager) e/o i Servizi per i partecipanti (Participant Services) al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 50 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti B. Aetna Better Health FIDA Plan non autorizza i fornitori ad addebitare al Partecipante servizi o beni coperti I fornitori Aetna Better Health FIDA Plan non sono autorizzati ad inviare fattura al Partecipante per servizi o beni coperti. Paghiamo i nostri fornitori direttamente e proteggiamo il Partecipante da eventuali richieste di pagamento. Ciò si applica anche nel caso in cui l'ammontare da noi pagato al fornitore è inferiore alla tariffa che il fornitore applica per un servizio. Il Partecipante non dovrebbe mai ricevere una fattura dal fornitore. In caso contrario, vedere il Capitolo 7, Sezione A. C. Informazioni sulla Tabella dei beni e servizi coperti Questa Tabella dei beni e servizi coperti (Covered Items and Services Chart) spiega quali beni e servizi sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. Le voci sono incluse in ordine alfabetico, con una spiegazione dei beni e servizi coperti. Pagheremo i beni e servizi indicati nella Tabella dei beni e servizi coperti solo se vengono rispettate le regole seguenti. Il Partecipante non paga alcun bene e servizio indicato nella Tabella dei beni e servizi coperti, a condizione che soddisfi i requisiti relativi alla copertura indicati di seguito. I servizi e beni coperti da Medicare e Medicaid devono essere forniti in conformità al regolamento definito da Medicare e Medicaid. I beni e servizi (inclusi cure mediche, servizi, forniture, attrezzature e farmaci) devono essere necessari sotto il profilo medico. Necessario sotto il profilo medico indica i servizi e i beni necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la sopravvivenza, causano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di svolgere le normali attività o rischiano di causare handicap significativi. Il Partecipante ottiene tali cure da un fornitore di rete. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con Aetna Better Health FIDA Plan. Nella maggior parte dei casi Aetna Better Health FIDA Plan non coprirà i servizi ottenuti da un fornitore non iscritto alla rete, salvo approvazione da parte dell'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) o di Aetna Better Health FIDA Plan. Per ulteriori informazioni sull'uso di fornitori di rete e non iscritti alla rete, vedere il Capitolo 3, Sezione E. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 51 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Al Partecipante viene assegnata una Equipe interdisciplinare che organizza e gestisce le cure per suo conto. Per ulteriori informazioni sulla IDT, vedere il Capitolo 3, Sezione C. La maggior parte dei beni e servizi indicati nella Tabella dei beni e servizi coperti sono coperti solo se la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un fornitore autorizzato li approva. Tale procedura è denominata autorizzazione preventiva. La Tabella dei beni e servizi coperti indica quando un bene o servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Tutti i servizi di prevenzione sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. Nella tabella, i servizi di prevenzione sono indicati con una mela . ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 52 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti D. La Tabella dei beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening di aneurisma dell'aorta addominale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà solo una volta per uno screening ecografico per le persone a rischio. Per "persona a rischio" si intende una persona che ha un'anamnesi familiare di aneurismi dell'aorta addominale o un maschio di età compresa tra 65 e 75 anni che abbia fumato almeno 100 sigarette in tutta la sua vita. Per questo screening è necessaria la richiesta da parte del proprio medico alla visita di prevenzione di benvenuto a Medicare (Welcome to Medicare). $0 Agopuntura Aetna Better Health FIDA Plan pagherà 6 trattamenti all'anno. Questo servizio richiede autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 53 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante $0 Assistenza sanitaria diurna per adulti Aetna Better Health FIDA Plan pagherà l'assistenza sanitaria diurna per adulti per i Partecipanti con funzionalità compromesse, non costretti a domicilio e che necessitano di determinati beni o servizi di prevenzione, diagnostici, terapeutici, riabilitativi o palliativi. L'assistenza sanitaria diurna per adulti include i seguenti servizi: Servizi medici Servizi infermieristici Servizi nutrizionali Servizi sociali Terapia della riabilitazione Attività del tempo libero, ovvero un programma pianificato di attività significative diversificate Assistenza odontoiatrica Prodotti farmaceutici Altri servizi ausiliari ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 54 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Assistenza sanitaria diurna per adulti affetti da AIDS $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà Ai programmi di assistenza sanitaria diurna per adulti affetti da AIDS (AIDS adult day health care programs, ADHCP) per i Partecipanti affetti da HIV. Le cure ADHCP includono i seguenti servizi: Consulenza/formazione individuale o di gruppo fornita nell'ambito di programmi strutturati Cure infermieristiche (inclusi assegnazione del grado di urgenza/valutazione di nuovi sintomi) Assistenza nella conformità all'assunzione dei farmaci Servizi nutrizionali (inclusi colazione e/o pranzo) Servizi di riabilitazione Servizi relativi all'abuso di sostanze Servizi per la salute mentale Servizi di riduzione del rischio di HIV ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 55 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening e consulenza sull'uso inappropriato di alcool $0 Il piano coprirà uno screening sull'uso inappropriato di alcool per adulti che fanno uso inappropriato di alcool ma non sono dipendenti dall'alcool. Tale servizio include le donne in stato di gravidanza. Se il Partecipante risulta positivo allo screening per uso inappropriato di alcool, potrà usufruire di un massimo di quattro brevi sedute di consulenza individuale all'anno (se è in grado e conscio durante la consulenza) con un fornitore di assistenza primaria o un medico di base nell'ambito dell'assistenza primaria. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 56 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di ambulanza $0 I servizi di ambulanza coperti includono servizi tramite aereo ed elicottero e i servizi di terra. L'ambulanza porterà il Partecipante al luogo di cura più vicino. Le condizioni del Partecipante devono essere sufficientemente gravi da giustificare la necessità di una ambulanza piuttosto che qualsiasi altro mezzo per raggiungere il luogo di cura al fine di evitare rischi per la sopravvivenza o la salute. I servizi di ambulanza per gli altri casi devono essere approvati dalla IDT o da Aetna Better Health FIDA Plan. La IDT o Aetna Better Health FIDA Plan può autorizzare l'uso di una ambulanza nei casi che non costituiscono emergenza. Le condizioni del Partecipante devono essere sufficientemente gravi da giustificare la necessità di una ambulanza piuttosto che qualsiasi altro mezzo per raggiungere il luogo di cura al fine di evitare rischi per la sopravvivenza o la salute. Servizi dei centri chirurgici giornalieri $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà le procedure chirurgiche coperte fornite presso centri chirurgici giornalieri. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 57 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Visita generale annuale / esame obiettivo di routine $0 Se il Partecipante è iscritto a Medicare Parte B da più di 12 mesi, ha diritto a un controllo generale annuale. Tale controllo ha l'obiettivo di elaborare o aggiornare il piano di prevenzione sulla base dello stato di salute attuale e dei fattori di rischio del Partecipante. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà questo servizio ogni 12 mesi. Nota: il controllo annuale non può essere eseguito entro 12 mesi dalla visita di prevenzione di benvenuto a Medicare (Welcome to Medicare). Una volta che si è iscritti alla Parte B per 12 mesi, si sarà coperti per i controlli annuali. Non è necessario essere stati sottoposti alla visita di benvenuto a Medicare (Welcome to Medicare) in precedenza. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Trattamenti assertivi di comunità (Assertive Community Treatment, ACT) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi ACT. ACT è un approccio basato su equipe mobili per la somministrazione di trattamenti complessivi e flessibili, riabilitazione, gestione dei casi e servizi di supporto agli individui nell'ambiente in cui risiedono abitualmente. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 58 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Programma di coabitazione assistita $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi del programma di coabitazione assistita (Assisted Living Program) forniti in una residenza per adulti o in un contesto abitativo integrato. I servizi comprendono: Cura della persona Lavori domestici Sorveglianza Assistenza sanitaria a domicilio Servizi di risposta di emergenza per la persona Servizi infermieristici Fisioterapia, ergoterapia e/o logoterapia Forniture cliniche e attrezzature Assistenza sanitaria diurna per adulti Una gamma di servizi sanitari domiciliari Servizi di gestione dei casi da parte di un infermiere professionale iscritto all'albo ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 59 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Tecnologia di assistenza $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà l'adattamento fisico della residenza privata del Partecipante o della famiglia del Partecipante. L'adattamento deve essere necessario per assicurare la salute, il benessere e la sicurezza del Partecipante o per consentire al Partecipante di funzionare con una maggiore indipendenza in ambiente domestico. Gli adattamenti coperti includono: Istallazione di rampe e maniglie Allargamento dei passaggi negli infissi Modifiche alle stanze da bagno Installazione di impianti elettrici e idraulici specialistici Misurazione della densità ossea $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà determinate procedure per i Partecipanti che soddisfano i requisiti (solitamente le persone a rischio di perdita di massa ossea o a rischio di osteoporosi). Tali procedure identificano la massa ossea, individuano la perdita ossea o la qualità del tessuto osseo. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi una volta ogni 24 mesi o più spesso a seconda della necessità sotto il profilo medico. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà inoltre un medico per leggere e commentare i risultati. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 60 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening per il tumore al seno (mammografia) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Una mammografia basale nell'età tra 35 e 39 anni Una mammografia ogni 12 mesi per le donne di età pari o superiore a 40 anni Esame clinico senologico una volta ogni 24 mesi Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Servizi di riabilitazione cardiaca (del cuore) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di riabilitazione cardiaca quali l'esercizio fisico, la formazione e la consulenza. I Partecipanti devono soddisfare determinate condizioni e ottenere la richiesta da parte del fornitore. Aetna Better Health FIDA Plan copre inoltre i programmi di riabilitazione cardiaca intensiva, che sono più intensivi degli altri programmi di riabilitazione cardiaca. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 61 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Visita di riduzione del rischio di malattie cardiovascolari (terapia per le cardiopatie o malattie del cuore) $0 Aetna Better Health FIDA Plan paga una visita all'anno con il proprio Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) (PCP) per contribuire a ridurre il rischio di cardiopatie. Durante tale visita il medico può: discutere l'uso di aspirina, controllare la pressione arteriosa o offrire suggerimenti per assicurarsi che il Partecipante si nutra correttamente. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Screening e analisi delle malattie cardiovascolari $0 Aetna Better Health FIDA Plan paga le analisi del sangue finalizzate a controllare l'insorgenza di malattie cardiovascolari una volta ogni cinque anni (60 mesi). Queste analisi del sangue verificano inoltre la presenza di eventuali difetti dovuti all'alto rischio di cardiopatia. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Gestione delle cure (coordinamento dei servizi) $0 La gestione delle cure è un intervento progettato per il singolo individuo che è volto ad aiutare il Partecipante a ottenere l'accesso ai servizi di cui ha bisogno. Questi interventi di gestione delle cure sono concepiti per garantire la salute e il benessere del Partecipante e migliorare l'indipendenza e la qualità della vita del Partecipante. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 62 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening per il cancro cervicale e vaginale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Per tutte le donne: Pap test ed esame pelvico una volta ogni 24 mesi Per le donne che sono a rischio di cancro cervicale: un Pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi Per le donne che hanno presentato un Pap test anormale e sono in età fertile: un Pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Chemioterapia $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la chemioterapia per i pazienti affetti da cancro. La chemioterapia è coperta quando sia fornita in un reparto ospedaliero ambulatoriale o in degenza, in un ambulatorio di un fornitore o in una clinica indipendente. Servizi chiropratici $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Aggiustamenti della colonna vertebrale per correggerne l'allineamento ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 63 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening per il cancro colorettale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà quanto segue: Clisma opaco » Coperto ogni 48 mesi per i Partecipanti di età pari o superiore a 50 anni e ogni 24 mesi se i Partecipanti sono a rischio di cancro colorettale, quando il test viene usato al posto di una sigmoidoscopia o di una colonoscopia flessibile. Colonoscopia » Coperta ogni 24 mesi se il Partecipante è ad alto rischio di cancro colorettale. Se il Partecipante non è ad alto rischio di cancro colorettale, Medicare copre questa analisi ogni 120 mesi oppure ogni 48 mesi dopo una sigmoidoscopia flessibile. Ricerca di sangue occulto nelle feci » Coperta una volta ogni 12 mesi per i Partecipanti di età pari o superiore a 50 anni. Sigmoidoscopia flessibile » Coperta una volta ogni 48 mesi per la maggior parte dei Partecipanti di età pari o superiore a 50 anni. Se il Partecipante non è ad alto rischio, Medicare copre questa analisi ogni 120 mesi dopo una colonoscopia di screening precedente. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 64 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Consulenza per l'integrazione in comunità $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la consulenza per l'integrazione in comunità. Si tratta di un servizio di consulenza fornito ai Partecipanti che devono convivere con abilità e capacità alterate, una revisione delle aspettative a lungo termine o cambiamenti dei ruoli in relazione ad altre persone significative. Questo servizio viene fornito principalmente nell'ambulatorio del fornitore o al domicilio del Partecipante. I servizi di consulenza per l'integrazione in comunità sono solitamente forniti in sedute di consulenza individuali (one-to-one). Tuttavia a volte è appropriato fornire tale servizio al Partecipante nel contesto di una consulenza familiare o di una consulenza di gruppo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 65 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di transizione in comunità $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di transizione in comunità (Community Transitional Services, CTS). Questi servizi assistono il Partecipante nella transizione da una residenza sanitaria alla vita nella comunità. I CTS includono: Il costo del trasloco di arredamento e altri beni L'acquisto di determinati beni, quali biancheria e stoviglie Depositi cauzionali, incluse le parcelle dell'intermediario necessarie per ottenere un appartamento o una casa in affitto L'acquisto degli arredi essenziali Le tariffe di allacciamento o i depositi per i servizi pubblici (per es. telefono, elettricità o riscaldamento) Le assicurazioni sanitarie e di sicurezza quali disinfestazione, controllo degli allergeni o pulizie straordinarie prima dell'ingresso nell'abitazione I CTS non possono essere utilizzati per l'acquisto di beni ricreativi quali televisori, videoregistratori/lettori DVD o impianti stereo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 66 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di assistenza per la persona diretti dal consumatore (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i CDPAS, che forniscono servizi agli individui con malattie croniche o disabilità fisiche che richiedono assistenza necessaria sotto il profilo medico nelle attività quotidiane o servizi infermieristici avanzati. Possono essere inclusi tutti i servizi forniti da un assistente sanitario personale (assistente domiciliare), un assistente sanitario domiciliare o altro personale infermieristico. I Partecipanti che scelgono i CDPAS hanno la flessibilità e la libertà di scegliere i propri caregiver. Il Partecipante o la persona che agisce per conto del Partecipante (come per es. il genitore di un bambino con una malattia cronica) ha la responsabilità di cercare, assumere, addestrare, sorvegliare e, se necessario, licenziare i caregiver che forniscono servizi CDPAS. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 67 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Trattamento diurno continuativo $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà il trattamento diurno continuativo. Questi servizi contribuiscono a mantenere o migliorare i livelli correnti di funzionamento e capacità del Partecipante, a mantenere la partecipazione alla vita in comunità e a sviluppare autoconsapevolezza e fiducia in sé stessi. I servizi comprendono: Pianificazione delle valutazioni e dei trattamenti Pianificazione della dimissione Terapie farmacologiche Formazione sulla medicazione Gestione dei casi Screening e richiesta di visite specialistiche Sviluppo dell'idoneità alla riabilitazione Determinazione dell'idoneità alla riabilitazione psichiatrica e richiesta di visite specialistiche Gestione dei sintomi Trattamento diurno $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà il trattamento diurno per 6 (sei) mesi. Il trattamento diurno è una combinazione di procedure diagnostiche, terapeutiche e riabilitative che costituiscono i servizi di un programma di trattamento clinico, nonché formazione sociale, formazione in materia di compiti e capacità, e attività di socializzazione. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 68 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Defibrillatore (automatico impiantabile) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i defibrillatori per determinate persone con diagnosi di insufficienza cardiaca, a seconda che l'intervento sia effettuato in un contesto ospedaliero ambulatoriale o in degenza. Servizi dentistici $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi dentistici: Esame orale ogni sei mesi Igiene ogni sei mesi Radiografie dentali ogni sei mesi Servizi diagnostici Servizi di ripristino Endodonzia, perodonzia ed estrazioni Protesi dentali e apparecchi ortotici necessari per alleviare condizioni gravi, incluse le condizioni che influiscono sull'impiegabilità lavorativa del Partecipante Altri interventi chirurgici orali Emergenze dentali Altre cure dentali necessarie Per gli esami orali e l'igiene è necessaria l'autorizzazione preventiva da parte del piano o della IDT. Le radiografie e gli altri servizi dentali devono essere autorizzati dal proprio dentista. Tuttavia per i servizi dentali forniti in cliniche operate da Centri dentistici accademici in base all'Art. 28 (Article 28 Clinics operated by Academic Dental Centers) non è necessaria l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 69 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening della depressione $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà uno screening della depressione ogni anno. Lo screening deve essere eseguito in un contesto di assistenza primaria che possa fornire trattamenti di follow-up e consigli relativi a trattamenti aggiuntivi. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Screening del diabete $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà questo screening (incluse le analisi della glicemia a digiuno) se il Partecipante presenta uno dei seguenti fattori di rischio: Pressione arteriosa alta (ipertensione) Livelli anormali di colesterolo e trigliceridi (dislipidemia) nell'anamnesi Obesità Glicemia (zuccheri nel sangue) elevata nell'anamnesi Le analisi possono essere coperte in alcuni altri casi, come per es. se il Partecipante è in sovrappeso e presenta un'anamnesi familiare di diabete. A seconda dei risultati delle analisi, il Paziente potrà essere idoneo a sottoporsi a un massimo di due screening del diabete ogni 12 mesi. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 70 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Formazione, servizi e forniture per l'autogestione del diabete $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi per tutte le persone affette da diabete (indipendentemente dall'uso di insulina che esse fanno): Forniture per il monitoraggio della glicemia, incluso quanto segue: » Un monitor della glicemia » Strisce reattive per la determinazione della glicemia » Dispositivi a lancetta e lancette » Soluzioni di controllo del glucosio per controllare l'accuratezza delle strisce reattive e dei monitor Per le persone affette da diabete che presentano piede del diabetico grave, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà quanto segue: » Un paio di scarpe terapeutiche a conformazione personalizzata (inclusi i plantari) e due ulteriori paia di plantari per ogni anno solare, oppure » Un paio di scarpe profonde e tre paia di plantari ogni anno (non sono inclusi i plantari rimovibili non personalizzati che vengono forniti con tali calzature) Aetna Better Health FIDA Plan pagherà inoltre la preparazione di calzature terapeutiche a conformazione personalizzata o scarpe profonde. In alcuni casi, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la formazione volta ad assistere il Partecipante nella gestione del diabete. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 71 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Test diagnostici $0 Vedere "Test diagnostici ambulatoriali, servizi terapeutici e forniture" (Outpatient diagnostic tests and therapeutic services and supplies) in questa tabella. Attrezzature mediche durevoli e forniture correlate $0 (Per una definizione di “Attrezzature mediche durevoli,” si veda il Capitolo 12, pag. 2 di questa guida) Le attrezzature mediche durevoli includono beni quali: Sedie a rotelle Attrezzature per la somministrazione di ossigeno Stampelle Pompe per infusione endovenosa (EV) Letti ospedalieri Deambulatori Nebulizzatori Pagheremo tutte le attrezzature mediche durevoli necessarie sotto il profilo medico che sono solitamente coperte da Medicare e Medicaid. Se il nostro fornitore nell'area del Partecipante non ha a disposizione un determinato marchio o fabbricante, è possibile richiedere a tale fornitore di effettuare un ordine speciale apposito. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 72 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure di emergenza $0 Per cure di emergenza si intendono i servizi che sono: somministrati da un fornitore addestrato a offrire servizi di emergenza, e necessari per trattare un'emergenza medica o di salute comportamentale. Una emergenza medica o di salute comportamentale è una condizione che presenta sintomi gravi, dolore grave o lesioni gravi. La condizione è talmente seria che, se non si interviene con cure mediche immediate, qualsiasi persona con conoscenze sanitarie e mediche nella media potrebbe ritenere che come conseguenza si potrebbe: mettere a grave rischio la salute della persona (o, in relazione a una donna in stato di gravidanza, la salute della donna o del nascituro) o, nel caso di una condizione di salute mentale, mettere a grave rischio la salute della persona o di altri; costituire un serio impedimento alle funzioni corporee; o causare una seria disfunzione di un qualsiasi organo o parte; o comportare uno sfiguramento grave della persona Se si ottengono cure di emergenza da un ospedale non iscritto alla rete e si necessita di cure in degenza dopo che l'emergenza si è stabilizzata, si deve ritornare a un ospedale della rete affinché il trattamento possa continuare ad essere pagato. È possibile rimanere nell'ospedale non iscritto alla rete per le cure in degenza solo se Aetna Better Health FIDA Plan approva tale degenza. interessata nel caso di una donna in stato di gravidanza, causare il travaglio in un momento in cui si potrebbe verificare una delle condizioni seguenti: » Non c'è tempo sufficiente per trasferire in modo sicuro la Partecipante a un altro ospedale prima della nascita. » Il trasferimento potrebbe porre un rischio alla salute o alla sicurezza della Partecipante o del nascituro. Le cure di emergenza sono coperte all'interno degli Stati Uniti. In circostanze limitate, sono coperte al di fuori degli Stati Uniti. ? Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero preventiva. 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 73 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Modifiche ambientali e dispositivi adattivi $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà gli adattamenti fisici interni ed esterni alle abitazioni che sono necessari per assicurare la salute, il benessere e la sicurezza del Partecipante. Le modifiche ambientali possono includere: Istallazione di rampe e maniglie Allargamento dei passaggi negli infissi Modifiche alle strutture della stanza da bagno Installazione di impianti elettrici o idraulici specialistici per agevolare l'installazione di attrezzature mediche necessarie Qualsiasi altra modifica necessaria per assicurare la salute, il benessere o la sicurezza del Partecipante ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 74 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di pianificazione familiare $0 La legge consente di scegliere un fornitore qualsiasi dal quale ottenere servizi di pianificazione familiare. Ciò include qualsiasi medico, clinica, ospedale, farmacia o ambulatorio di pianificazione familiare. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Esami e trattamenti medici per la pianificazione familiare Analisi di laboratorio e diagnostiche per la pianificazione familiare Metodi di pianificazione familiare [pillole, cerotti, anelli, dispositivi intrauterini (IntraUterine Device, IUD), iniezioni e/o impianti anticoncezionali] Forniture per la pianificazione familiare su prescrizione (preservativi, tamponi contraccettivi, schiume, pellicole, diaframmi, cappucci cervicali, anticoncezionali di emergenza, test di gravidanza) Consulenza e diagnosi di infertilità e servizi correlati Consulenza e analisi per le infezioni a trasmissione sessuale (Sexually Transmitted Infections, STIs), AIDS e altre condizioni correlate all'HIV, nel contesto della visita di pianificazione familiare Trattamento di infezioni a trasmissione sessuale (STIs) Sterilizzazione volontaria (l'età minima è 21 anni ed è necessario sottoscrivere un modulo di consenso alla sterilizzazione con validità federale. Dalla data della sottoscrizione del modulo alla data dell'intervento devono trascorrere almeno 30 giorni ma non più di 180 giorni). Aborto Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 75 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi indipendenti dei centri per le nascite $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà tutti i servizi presso i centri per le nascite indipendenti. $0 Programmi formativi sulla salute e il benessere Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la formazione sulla salute e il benessere del Partecipante e dei suoi caregiver, inclusi: Lezioni, gruppi di supporto e laboratori formativi Materiali formativi e risorse Comunicazioni tramite sito Web, e-mail e applicazioni per smartphone Questi servizi vengono forniti riguardo ad argomenti quali, in modo non limitativo: prevenzione dell'infarto e dell'ictus, asma, convivenza con condizioni croniche, cura della schiena, gestione dello stress, alimentazione sana e controllo del peso, igiene orale e osteoporosi. Questo beneficio include anche promemoria relativi alle cure di prevenzione annuali e risorse per i caregiver. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 76 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi per l'udito $0 Aetna Better Health FIDA Plan paga gli esami dell'udito e dell'equilibrio eseguiti dal fornitore del Partecipante. Questi esami indicano se il Partecipante ha bisogno di trattamenti medici e vengono coperti come cure ambulatoriali quando eseguiti da un medico, un audiologo o altro fornitore qualificato. I prodotti e servizi per l'udito sono coperti quando necessari sotto il profilo medico per alleviare disabilità causate dalla perdita o dal danneggiamento dell'udito. I servizi comprendono: Selezione, adattamento e consegna di apparecchi acustici Controlli degli apparecchi acustici dopo la consegna Valutazioni della conformità e riparazioni degli apparecchi acustici Servizi audiologici, inclusi esami e analisi Valutazioni degli apparecchi acustici e prescrizioni di apparecchi acustici Prodotti per apparecchi acustici, inclusi apparecchi acustici, auricolari, accessori speciali e pezzi di ricambio se autorizzati da un audiologo ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 77 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening dell'HIV $0 Aetna Better Health FIDA Plan paga un esame di screening dell'HIV ogni 12 mesi per le persone che: richiedono un test di screening dell'HIV, oppure presentano un rischio maggiore di infezione da HIV. Per le donne in stato di gravidanza, Aetna Better Health FIDA Plan paga fino a tre test di screening dell'HIV durante una gravidanza. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Servizi di assistenza a domicilio e in comunità (Home and community support services, HCSS) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi HCSS per i Partecipanti: che necessitano di assistenza con compiti riguardanti servizi per la cura della persona, e la cui salute e il cui benessere nella comunità è a rischio in quanto il Partecipante necessita di sorveglianza quando non vengono eseguiti compiti riguardanti la cura della persona. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 78 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Pasti consegnati a domicilio e di aggregazione $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i pasti consegnati a domicilio e di aggregazione. Si tratta di un servizio su misura per la singola persona che fornisce pasti ai Partecipanti che non sono in grado di preparare o ottenere pasti adeguati sotto il profilo nutrizionale per se stessi, oppure nei casi in cui la fornitura di tali pasti riduca la necessità di preparare pasti in ambiente domestico che richiederebbero un costo assistenziale maggiore. Questo beneficio include tre pasti al giorno per 52 settimane all'anno. Servizi sanitari a domicilio $0 Prima di poter ottenere servizi sanitari a domicilio, il fornitore deve informarci della necessità di tali servizi per il Partecipante. I servizi devono essere forniti da una agenzia di servizi sanitari a domicilio. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di seguito: Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia Servizi medici e sociali Attrezzature cliniche e forniture Infusione a domicilio $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i farmaci e le forniture per la somministrazione di infusioni a domicilio. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 79 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di manutenzione domestica $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di manutenzione domestica. I servizi di manutenzione domestica includono i lavori domestici e i servizi che sono necessari per mantenere l'abitazione dell'individuo in condizioni igieniche sicure e vivibili. I lavori domestici vengono forniti su due livelli: Lavori domestici leggeri – Pulizia e/o lavaggio di finestre, pareti e soffitti; rimozione di neve e/o lavori in giardino; fissaggio di tappeti e/o piastrelle; e pulizia delle piastrelle in bagno e/o cucina. I lavori domestici leggeri sono forniti secondo necessità. Lavori domestici pesanti – Limitati a una sola volta, sforzi di pulizia intensivi, a eccezione di situazioni straordinarie. I lavori domestici pesanti possono includere, in modo non limitativo, compiti quali la raschiatura e/o la pulizia dei pavimenti. Visite a domicilio da parte di personale medico $0 Aetna Better Health FIDA Plan coprirà le visite a domicilio da parte di personale medico per fornire diagnosi, trattamenti e monitoraggio del benessere. Lo scopo di queste visite domestiche è di preservare la capacità funzionale del Partecipante in modo che possa rimanere nella comunità. Il monitoraggio del benessere include la prevenzione di malattie, la formazione alla salute e l'identificazione di rischi per la salute che possono essere ridotti. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 80 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Vaccinazioni $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Vaccino anti-polmonite Iniezioni anti-influenzali una volta all'anno, in autunno o inverno Vaccino anti-epatite B se il Partecipante presenta un rischio intermedio o elevato di contrarre l'epatite B Altri vaccini se il Partecipante è a rischio e soddisfa le regole di copertura Medicare Parte B Aetna Better Health FIDA Plan pagherà altri vaccini che soddisfano le regole di copertura Medicare Parte D. Per ulteriori informazioni, leggere il Capitolo 6, Sezione D, pagina 149. Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 81 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Capacità e formazione per vivere in modo indipendente $0 I servizi ILST (Independent Living Skills Training and Development, Formazione e sviluppo di capacità per vivere in modo indipendente) sono progettati su misura per l'individuo al fine di migliorare o mantenere la capacità del Partecipante di vivere nel modo più indipendente possibile all'interno della comunità. I servizi ILST possono essere forniti al domicilio del Partecipante e nella comunità e possono includere la valutazione, la formazione e la sorveglianza o l'assistenza in relazione a: Cura di sé Gestione dei farmaci Svolgimento di mansioni Capacità comunicative Capacità interpersonali Socializzazione Capacità sensoriali/motorie Mobilità Capacità di trasporto nella comunità Riduzione/eliminazione di comportamenti di maladattamento Capacità di risolvere problemi Gestione del denaro Capacità pre-vocazionali Capacità di mantenere la propria abitazione ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 82 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure ospedaliere acute in degenza, inclusi servizi per abuso di sostanze e servizi di riabilitazione $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di seguito: Camera semi-privata (o privata se necessario sotto il profilo medico) Pasti, incluse diete speciali Servizi infermieristici ordinari Costi di unità di cura specialistiche, quali terapia intensiva o coronarica Farmaci e medicinali Analisi di laboratorio Una volta che un'emergenza è stata posta sotto controllo, per continuare a ottenere cure in degenza presso un ospedale non iscritto alla rete è necessaria l'approvazione da parte di Aetna Better Health FIDA Plan. Radiografie e altri servizi radiologici Forniture mediche e chirurgiche necessarie Attrezzature, come per es. la sedia a rotelle Servizi di sala operatoria e rianimazione Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia Servizi per abuso di sostanze in degenza Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione Servizi medici In alcuni casi, i seguenti tipi di trapianti: cornea, rene, rene/pancreas, cuore, fegato, polmone, cuore/polmone, midollo osseo, cellule staminali e intestino/multiviscerale. Questo beneficio continua alla pagina successiva ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 83 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure ospedaliere acute in degenza, inclusi servizi per abuso di sostanze e servizi di riabilitazione (segue) Se il Partecipante necessita di un trapianto, un centro trapianti approvato da Medicare prenderà in esame il caso e deciderà se il Partecipante è un candidato idoneo per il trapianto. I fornitori di trapianti possono essere locali oppure al di fuori dell'area dei servizi. Se i fornitori di trapianti locali sono disposti ad accettare la tariffa offerta da Medicare, sarà possibile usufruire dei servizi di trapianto a livello locale. In alternativa sarà possibile usufruire dei servizi di trapianto in un'area al di fuori dell'area dei servizi. Se Aetna Better Health FIDA Plan fornisce i servizi di trapianto in un'area distante e al di fuori dall'area dei servizi e il Partecipante accetta tale destinazione, sarà nostra responsabilità organizzare o pagare i costi di soggiorno e di trasporto per il Partecipante e un'altra persona. Cure per la salute mentale in degenza $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà servizi di cure per la salute mentale che richiedano la degenza in ospedale, inclusi i giorni in eccesso rispetto al massimo in vita di 190 giorni concesso da Medicare. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 84 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi in degenza coperti durante una degenza ospedaliera non coperta $0 Se la degenza ospedaliera non è ragionevole e non è necessaria, Aetna Better Health FIDA Plan non pagherà tale servizio. Tuttavia, in alcuni casi Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi che il Partecipante ottiene mentre si trova in ospedale o in un centro di assistenza infermieristica avanzata (Skilled Nursing Facility, SNF). Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di seguito: Servizi dei fornitori Analisi diagnostiche, analisi di laboratorio Radiografie, radioterapia e terapia radioisotopica, inclusi i materiali e i servizi tecnici Bende e teli chirurgici Fasciature, ingessature e altri dispositivi utilizzati per fratture e lussazioni Dispositivi protesici e ortotici, a esclusione di quelli dentali, inclusa la sostituzione e la riparazione di tali dispositivi. Questi dispositivi: » sostituiscono interamente o in parte un organo corporeo interno (incluso il tessuto adiacente), oppure » sostituiscono interamente o in parte la funzione di un organo corporeo interno non funzionante o mal funzionante. Tutori; supporti per gambe, braccia, schiena e collo; gambe, braccia e occhi artificiali. Ciò include le regolazioni, riparazioni e sostituzioni necessarie a causa di rottura, usura, perdita o cambiamenti delle condizioni del Partecipante Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 85 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Programmi di trattamento riabilitativo psichiatrico intensivo $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la riabilitazione psichiatrica attiva a tempo limitato progettata per: Aiutare il Partecipante a formare e conseguire obiettivi mutuamente concordati nel contesto esistenziale, formativo, lavorativo e sociale Intervenire con tecnologie di riabilitazione psichiatrica per aiutare il Partecipante a superare disabilità funzionali ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 86 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi e forniture per malattie renali, inclusi i servizi per le malattie renali di stadio terminale (End-Stage Renal Disease, ESRD) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Servizi di formazione sulla malattia renale per insegnare la cura dei reni e aiutare i Partecipanti a prendere decisioni consapevoli riguardo alla propria cura. Il Partecipante deve essere affetto da malattia renale cronica di stadio IV e ottenere l'approvazione da parte della propria IDT o di Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan coprirà fino a sei sedute di servizi formativi sulla malattia renale in vita. Trattamenti di dialisi ambulatoriali, inclusi i trattamenti di dialisi quando il Partecipante si trova temporaneamente al di fuori dell'area dei servizi, come spiegato al Capitolo 3, Sezione F, pag. 9. Trattamenti di dialisi in degenza se il Partecipante viene ricoverato in ospedale per cure specialistiche Addestramento per l'autodialisi, incluso l'addestramento per il Partecipante e per eventuali persone che assistono il Partecipante nei trattamenti di dialisi a domicilio Attrezzature e forniture per la dialisi a domicilio Determinati servizi di supporto, quali le visite necessarie da parte di operatori di dialisi addestrati per controllare l'esecuzione della dialisi a domicilio, per assistere durante eventuali emergenze e per controllare l'attrezzatura di dialisi e le forniture d'acqua I benefici Medicare Parte B coprono alcuni farmaci per la dialisi. Per informazioni, si prega di vedere "Farmaci su prescrizione Medicare Parte B" di seguito. Per i servizi di formazione sulle malattie renali non è necessaria l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 87 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Terapia nutrizionale medica $0 Questo beneficio è per i Partecipanti affetti da diabete o malattia renale senza necessità di dialisi, nonché per i Partecipanti sottoposti a trapianto del rene su richiesta da parte del fornitore. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà tre ore di servizi di consulenza individuale durante il primo anno in cui il Partecipante riceve i servizi di terapia nutrizionale medica coperti da Medicare (ciò include Aetna Better Health FIDA Plan, un piano Medicare Advantage o Medicare). Successivamente pagheremo due ore di servizi di consulenza individuale ogni anno. Se la condizione, il trattamento o la diagnosi del Partecipante cambia, il Partecipante potrà ottenere ulteriori ore di trattamento previa richiesta da parte del fornitore e approvazione da parte della IDT o di Aetna Better Health FIDA Plan. Se il trattamento è necessario nell'anno solare successivo, questi servizi devono essere prescritti da un fornitore e la richiesta alla IDT o a Aetna Better Health FIDA Plan deve essere rinnovata ogni anno. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 88 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi sociali medici $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi sociali medici, inclusi la valutazione dei fattori sociali e ambientali correlati alla malattia e alle esigenze di cure del Partecipante. I servizi comprendono: Visite a domicilio per l'individuo, la famiglia o entrambi Visite per preparare il trasferimento del Partecipante nella comunità Consulenza al paziente e ai familiari, inclusi servizi di consulenza personale, finanziaria e altre forme di servizi di consulenza ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 89 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Farmaci su prescrizione Medicare Parte B $0 Questi farmaci sono coperti in base alla Parte B di Medicare. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti farmaci: Farmaci che solitamente il Partecipante non assume da solo e vengono iniettati o infusi mentre il Partecipante riceve servizi di un fornitore, in degenza ospedaliera o presso un centro chirurgico ambulatoriale Farmaci che il Partecipante assume usando attrezzature mediche durevoli (quali nebulizzatori) e che sono stati autorizzati dalla IDT o da Aetna Better Health FIDA Plan Fattori coagulanti che il Partecipante si somministra da sé tramite iniezione se affetto da emofilia Farmaci immunosoppressori, se il Partecipante era iscritto a Medicare Parte A al momento del trapianto di organi Farmaci per l'osteoporosi tramite iniezione. Questi farmaci sono coperti se il paziente è costretto a domicilio, ha una frattura ossea che il fornitore certifica essere imputabile a osteoporosi post-menopausa, e non può iniettare il farmaco da sé Determinati farmaci anti-cancro orali e farmaci anti-nausea Determinati farmaci per la dialisi a domicilio, inclusi eparina, antidoto per eparina (se necessario sotto il profilo medico), anestetici topici e stimolatori dell'eritropoiesi (quali Procrit) Immunoglobulina IV per il trattamento a domicilio di malattie da immunodeficienza primaria ? Il Capitolo 5, Sezione A, pagina 128 spiega i benefici relativi ai farmaci su prescrizione ambulatoriale e le regole a cui attenersi per ottenere la copertura delle prescrizioni. Il Capitolo 6, Sezione C, pagina 147 fornisce informazioni aggiuntive sulla copertura dei farmaci su prescrizione ambulatoriale per il Partecipante. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 90 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di gestione delle terapie farmacologiche (Medication therapy management, MTM) $0 Aetna Better Health FIDA Plan fornisce servizi di gestione delle terapie farmacologiche (Medication Therapy Management, MTM) per i Partecipanti che assumono farmaci per diverse condizioni mediche. I programmi MTM assistono i Partecipanti e i loro fornitori ad accertarsi che i farmaci che essi assumono stiano funzionando per migliorare la loro salute. Per ulteriori informazioni sui programmi MTM, vedere il Capitolo 5, Sezione G, pagina 142 Trattamento mobile per la salute mentale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà il trattamento mobile per la salute mentale, che include la terapia individuale che viene fornita a domicilio. Questo servizio è disponibile per i Partecipanti che presentano una condizione medica o una disabilità che ne limita la capacità di presentarsi regolarmente presso un ambulatorio per sedute terapeutiche ambulatoriali. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 91 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Assistenza per i traslochi $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di assistenza per i traslochi. Si tratta di servizi progettati su misura per l'individuo volti a trasferire i beni e gli arredi del Partecipante quando egli deve essere trasferito da un alloggio inadeguato o non sicuro a un ambiente che soddisfi le esigenze sanitarie e di benessere del Partecipante in modo più adeguato e riduca il rischio di un trasferimento indesiderato presso una residenza sanitaria. L'assistenza per il trasferimento non include voci quali depositi cauzionali, incluse le parcelle dell'intermediario per ottenere un appartamento o una casa in affitto; le tariffe di allacciamento o i depositi per l'accesso a servizi pubblici (quali telefono, elettricità, riscaldamento); e le assicurazioni sanitarie e di sicurezza quali disinfestazione, controllo degli allergeni o pulizia prima dell'occupazione. Residenze comunitarie su licenza dell'Ufficio di salute mentale dello stato di New York (New York Office of Mental Health) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i programmi residenziali di salute comportamentale in questi contesti che forniscono servizi di riabilitazione e supporto. I servizi sono incentrati su interventi intensivi e orientati agli obiettivi, nel contesto di un programma strutturato, per affrontare i bisogni dei residenti in relazione all'integrazione in comunità. Tali servizi includono inoltre interventi orientati agli obiettivi, incentrati sul miglioramento o il mantenimento delle capacità del residente per consentirne l'esistenza in abitazioni comunitarie. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 92 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Linea di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse advice call line) $0 Aetna Better Health FIDA Plan dispone di una linea di consulenza infermieristica tramite servizio telefonico gratuito che i Partecipanti possono contattare 24 ore su 24, 7 giorni su 7. I Partecipanti possono chiamare la linea di consulenza infermieristica per ottenere risposte a domande generali riguardo alla salute e per assistenza nell'accedere ai servizi tramite Aetna Better Health FIDA Plan. Cure presso residenze sanitarie $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà le residenze sanitarie per i Partecipanti che necessitano di cure infermieristiche continuative e sorveglianza al di fuori del contesto ospedaliero. Nutrizione (inclusi i servizi di consulenza e formazione nutrizionale) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi nutrizionali forniti da un nutrizionista qualificato. I servizi comprendono: Valutazione delle esigenze nutrizionali e delle abitudini alimentari Pianificazione per la fornitura di alimenti e bevande appropriati per le esigenze mediche e fisiche dell'individuo e le condizioni ambientali in cui si trova Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 93 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening dell'obesità e terapia per il mantenimento di un peso ridotto $0 Se l'indice di massa corporea del Partecipante è pari o superiore a 30, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di consulenza per aiutare il Partecipante a perdere peso. La consulenza dovrà essere ottenuta in un contesto di assistenza primaria. In tal modo potrà essere gestita insieme al piano complessivo di prevenzione del Partecipante. Per ulteriori informazioni rivolgersi al proprio Responsabile delle cure o Fornitore di assistenza primaria PCP) . Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Altri servizi che la IDT determina essere necessari $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà ulteriori servizi di supporto o beni che la IDT del Partecipante ritiene essere necessari per il Partecipante. Tale provvedimento è inteso a coprire beni e servizi che non sono convenzionalmente inclusi nei programmi Medicare o Medicaid ma che sono necessari e appropriati per il Partecipante. Per esempio, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà un frullatore per omogeneizzare il cibo per un Partecipante che non è in grado di masticare. Servizi ematici ambulatoriali $0 Sangue, inclusa la sua conservazione e somministrazione, a partire dalla prima pinta necessaria per il Partecipante. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 94 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Test diagnostici ambulatoriali, servizi terapeutici e forniture $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di seguito: Scansioni TAC, RMI, ECG e radiografie quando sono richieste dal fornitore nell'ambito del trattamento di un problema medico Radiografie, radioterapia e terapia radioisotopica, inclusi i materiali e i servizi tecnici Forniture chirurgiche, quali bende e teli chirurgici Fasciature, ingessature e altri dispositivi utilizzati per fratture e lussazioni Servizi e analisi di laboratorio clinico necessari sotto il profilo medico, richiesti da un fornitore per contribuire a diagnosticare o escludere una malattia o condizione sospetta Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione Altre analisi diagnostiche ambulatoriali ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 95 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi ospedalieri ambulatoriali (day hospital) $0 Aetna Better Health FIDA Plan paga i servizi necessari sotto il profilo medico che il Partecipante ottiene nel reparto di day hospital di un ospedale per la diagnosi o il trattamento di una malattia o lesione. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di seguito: Servizi in un reparto di emergenza o in una clinica ambulatoriale, quali o chirurgia ambulatoriale Analisi di laboratorio e diagnostiche per le quali l'ospedale emette fattura Cure di salute mentale, incluse le cure in un programma di ospedalizzazione parziale, se il fornitore certifica che senza tale programma sarebbe necessario un trattamento in degenza Radiografie e altri servizi radiologici per i quali l'ospedale emette fattura Forniture mediche, quali fasciature e ingessature Determinati servizi di screening e prevenzione Determinati farmaci che il Partecipante non può autosomministrarsi Nota: A meno che il fornitore non abbia presentato una richiesta scritta di ricovero del Partecipante in ospedale, il Partecipante è un paziente ambulatoriale. Anche se il Partecipante pernotta in ospedale, può comunque essere considerato un paziente ambulatoriale. In caso di dubbi sulla propria condizione di paziente ambulatoriale, si raccomanda di chiedere al personale ospedaliero. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 96 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure ambulatoriali per la salute mentale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di salute mentale forniti da: un medico o psichiatra autorizzato dallo stato, uno psicologo clinico, un operatore sociale clinico, un infermiere clinico specialista, un infermiere specializzato, un assistente medico, o o qualsiasi altro professionista di salute mentale qualificato da Medicare in base a quanto consentito dalle leggi statali pertinenti. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Sedute terapeutiche individuali Sedute terapeutiche di gruppo Servizi clinici Trattamento diurno Servizi di riabilitazione psicosociale I partecipanti potranno accedere direttamente a una valutazione da parte di un fornitore di rete per ciascun periodo di 12 (dodici) mesi senza bisogno di autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 97 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi ambulatoriali di riabilitazione $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà fisioterapia (Physical Therapy, PT), ergoterapia (Occupational Therapy, OT) e logopedia (Speech Therapy, ST). Il Partecipante potrà ottenere servizi ambulatoriali di riabilitazione da reparti ospedalieri ambulatoriali, ambulatori di terapeuti indipendenti, strutture di riabilitazione ambulatoriale complessive (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORFs) e altre strutture. I servizi di OT, PT e ST sono limitati a 20 (venti) visite per terapia per anno solare, a eccezione degli individui affetti da disabilità intellettuali, individui con lesioni cerebrali traumatiche e individui di età inferiore a 21 anni. Chirurgia ambulatoriale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi e gli interventi chirurgici ambulatoriali presso strutture ospedaliere ambulatoriali e centri chirurgici ambulatoriali. Forniture da banco $0 Aetna Better Health FIDA Plan offre $20 al mese per l'utilizzo delle forniture riportate nel nostro catalogo OTC. Il catalogo include forniture che non sono coperte da Medicare o Medicaid. Per maggiori informazioni parlare con il proprio responsabile delle cure o chiamare Servizi per i partecipanti. È possibile anche trovare maggiori dettagli sul nostro sito web a www.aetnabetterhealth.com/newyork. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 98 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure palliative $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà le cure interdisciplinari di fine vita e le consultazioni con il Partecipante e i suoi familiari. Questi servizi sono volti a prevenire o alleviare il dolore e le sofferenze e a migliorare la qualità della vita del Partecipante. I servizi comprendono: Formazione alle cure palliative per i familiari Gestione di sintomi e dolore Servizi di elaborazione del lutto Massoterapia Terapie espressive Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 99 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Ospedalizzazione parziale $0 L'ospedalizzazione parziale è un programma strutturato di trattamenti psichiatrici attivi forniti in un contesto ospedaliero ambulatoriale o presso un centro di salute mentale comunitario. L'ospedalizzazione parziale è più intensa delle cure ricevute presso l'ambulatorio di un fornitore o di un terapeuta e costituisce un'alternativa al ricovero ospedaliero. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà l'ospedalizzazione parziale come alternativa al ricovero ospedaliero o per ridurre la durata di una degenza ospedaliera nell'ambito di un programma di sorveglianza medica. I servizi comprendono: Pianificazione delle valutazioni e dei trattamenti Screening e richiesta di visite specialistiche Gestione dei sintomi Terapie farmacologiche Formazione sulla medicazione Terapia verbale Gestione dei casi Determinazione dell'idoneità alla riabilitazione psichiatrica Richiesta di visite specialistiche e intervento in caso di crisi Servizi offerti da pari $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di supporto di pari offerti da fornitori di supporto di pari. Si tratta di persone in grado di assistere gli individui durante il recupero da malattie mentali e disturbi da abuso di sostanze. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 100 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Affiancamento di pari $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di affiancamento di pari per i Partecipanti che sono recentemente rientrati nella comunità dopo la permanenza in una residenza sanitaria o un periodo di crisi. Si tratta di un servizio progettato su misura per il singolo individuo, volto a migliorare l'autosufficienza, l'indipendenza e la capacità del Partecipante di accedere ai servizi, ai beni e alle opportunità di cui ha bisogno nella comunità. Tali obiettivi saranno perseguiti attraverso la formazione, l'insegnamento, l'istruzione, la condivisione di informazioni e l'addestramento all'auto-affermazione. Servizi di cura della persona (Personal Care Services, PCS) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi PCS per assistere i Partecipanti in attività quali l'igiene personale, vestirsi e alimentarsi e i compiti funzionali di supporto ambientale e nutrizionale (preparazione dei pasti e lavori domestici). I servizi PCS devono essere necessari sotto il profilo medico, richiesti dal medico del Partecipante e forniti da una persona qualificata in conformità a un piano di assistenza. Servizi di risposta di emergenza per la persona (Personal Emergency Response Services, PERS) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi PERS, ovvero un dispositivo elettronico che permette a determinati Partecipanti ad alto rischio di chiedere aiuto in caso di emergenza. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 101 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi orientati al recupero personalizzato (Personalized Recovery Oriented Services, PROS) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi PROS volti ad assistere gli individui nel recupero dagli effetti disabilitanti di una malattia mentale. Ciò include l'erogazione coordinata di una serie personalizzata di servizi di riabilitazione, trattamento e supporto in ambienti convenzionali e in sedi decentrate. Benefici farmaceutici (ambulatoriali) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà determinati farmaci generici, con marchio e non su prescrizione per il trattamento della malattia o condizione del Partecipante. Per ulteriori informazioni sui benefici farmaceutici, vedere il Capitolo 5, Sezione A, pagina 127 e il Capitolo 6, Sezione C pagina 147. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 102 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di medici/fornitori, incluse le visite ambulatoriali da parte del Fornitore di assistenza primaria $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Servizi chirurgici o cure sanitarie necessari sotto il profilo medico somministrati in luoghi quali: » ambulatorio medico » centro chirurgico ambulatoriale certificato » reparto ambulatoriale ospedaliero Consulenza, diagnosi e trattamento da parte di uno specialista Esami audiologici e dell'equilibrio di base forniti dal proprio PCP o da uno specialista, se il medico del Partecipante li richiede per verificare se sono necessari trattamenti Seconda opinione da parte di un altro fornitore di rete prima di una procedura medica I Partecipanti possono essere visitati dai PCP senza dover ottenere previa autorizzazione. Servizi di podologia $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi: Cure per condizioni mediche per la parte inferiore delle gambe, inclusa la diagnosi e il trattamento medico o chirurgico di lesioni e malattie del piede (quali dito a martello o sperone calcaneale) Cure del piede di routine per i Partecipanti affetti da condizioni che riguardano gli arti inferiori, come per es. il diabete ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 103 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Intervento e supporto comportamentale positivo (Positive Behavioral Interventions and Support, PBIS) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi PBIS per i Partecipanti che soffrono di difficoltà comportamentali significative che mettono in pericolo la loro abilità di rimanere nella comunità. L'obiettivo principale di questo servizio è quello di ridurre l'intensità e/o la frequenza dei comportamenti d'interesse e di insegnare comportamenti socialmente più appropriati o sicuri. Esempi di PBIS includono: Valutazione complessiva del Partecipante Elaborazione e implementazione di un piano di trattamento comportamentale strutturato olistico Formazione della famiglia, supporti naturali e altri fornitori Ripetizione regolare della valutazione dell'efficacia del piano di trattamento comportamentale del Partecipante Servizi di prevenzione $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà tutte le analisi e gli screening di prevenzione coperti da Medicare e Medicaid per contribuire a prevenire, individuare o gestire un problema medico. Ciò include, in modo non limitativo, tutti i servizi di prevenzione in questa tabella. Nella tabella, i servizi di prevenzione sono indicati con una mela . Servizi infermieristici privati $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi infermieristici privati coperti per servizi infermieristici avanzati continuativi o intermittenti. Tali servizi vengono forniti al domicilio del Partecipante e si sommano a quelli forniti da un'agenzia di servizi sanitari domiciliari certificata. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 104 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Esami di screening del cancro alla prostata $0 Per i maschi di età pari o superiore ai 50 anni, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i seguenti servizi una volta ogni 12 mesi: Esame rettale digitale Analisi del PSA (antigene prostatico specifico) Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Dispositivi protesici e forniture correlate $0 I dispositivi protesici sostituiscono interamente o parzialmente una parte o funzione corporea. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i dispositivi protesici seguenti, e potrebbe pagare altri dispositivi non elencati di seguito: Sacche per colostomia e forniture correlate alla cura della colostomia Pacemaker Tutori Calzature protesiche Braccia e gambe artificiali Protesi mammarie (incluso reggiseno chirurgico postmastectomia) Attrezzature e dispositivi ortotici Calze elastiche Calzature ortopediche Aetna Better Health FIDA Plan pagherà anche alcune forniture correlate ai dispositivi protesici. Pagherà inoltre la riparazione o la sostituzione di dispositivi protesici. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 105 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di riabilitazione polmonare $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i programmi di riabilitazione polmonare per i Partecipanti con malattia polmonare ostruttiva cronica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) da moderata a molto grave. Il Partecipante deve avere una richiesta di riabilitazione polmonare da parte del fornitore che tratta la COPD che sia stata approvata dalla IDT o da Aetna Better Health FIDA Plan . Servizi di cure respiratorie $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la terapia respiratoria, che è un servizio progettato su misura per l'individuo e fornito a domicilio. La terapia respiratoria include tecniche e procedure volte a prevenire, mantenere e riabilitare le vie aeree. Servizi di sollievo dal carico assistenziale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di sollievo dal carico assistenziale per offrire sollievo pianificato ad assistenti non retribuiti che forniscono assistenza primaria e supporto a un Partecipante. Il servizio può essere fornito secondo necessità in un periodo di 24 ore. L'ubicazione principale per questo servizio è il domicilio del Partecipante, ma i servizi di sollievo dal carico assistenziale possono essere forniti anche in altre abitazioni o strutture comunitarie accettabili per il Partecipante. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 106 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Screening delle infezioni a trasmissione sessuale (Sexually Transmitted Infections, STIs) e consulenza $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà gli screening di clamidia, gonorrea, sifilide ed epatite B. Tali screening sono coperti per le donne in stato di gravidanza e determinate persone che sono a rischio maggiore di STI. Le analisi devono essere richieste da un PCP o da altro professionista di assistenza primaria. Queste analisi sono coperte una volta ogni 12 mesi o in determinati momenti durante la gravidanza. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà inoltre le sedute individuali di consulenza comportamentale ad alta intensità ogni anno per adulti sessualmente attivi a rischio maggiore di STI. Ciascuna seduta può avere una durata di 20-30 minuti. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà tali sedute di consulenza quale servizio di prevenzione solo se sono somministrate da un PCP. Le sedute devono avvenire in un contesto di assistenza primaria, come per esempio un ambulatorio medico. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 107 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi del Centro di assistenza infermieristica avanzata $0 Aetna Better Health FIDA Plan copre un numero illimitato di giorni di servizi da parte di un centro di assistenza infermieristica avanzata, e non è necessaria una precedente degenza ospedaliera. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di seguito: Camera semi-privata, o privata se necessario sotto il profilo medico Pasti, incluse diete speciali Servizi infermieristici Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia Farmaci che si assumono nell'ambito del proprio piano di cure, incluse sostanze che esistono naturalmente nel corpo, quali i fattori di coagulazione del sangue Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione Forniture mediche e chirurgiche fornite dalle residenze sanitarie Analisi di laboratorio fornite dalle residenze sanitarie Radiografie e altri servizi radiologici forniti dalle residenze sanitarie Attrezzature, come le sedie a rotelle, solitamente fornite dalle residenze sanitarie Servizi del medico/fornitore Solitamente il Partecipante otterrà le cure da strutture di rete, tuttavia potrebbe essere in grado di ottenerle da strutture che non sono iscritte alla rete. È possibile ottenere cure dalle seguenti strutture, se accettano le tariffe di pagamento di Aetna Better Health FIDA Plan: Una residenza sanitaria o comunità per pensionati con cure continuative nella quale il Partecipante risiedeva prima di essere ricoverato in ospedale (a condizione che fornisca cure infermieristiche) ? Una residenza sanitaria in cui vive il/la partner nel momento Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero in cui il Partecipante viene dimesso dall'ospedale 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 108 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cessazione del tabagismo e del fumo (consulenza per smettere di fumare) $0 Se il Partecipante fa uso di tabacco ma non presenta segni o sintomi di malattie ad esso correlate, se fa uso di tabacco e ha ricevuto una diagnosi di malattia correlata al tabacco o se sta assumendo farmaci con cui il tabacco potrebbe interferire: Aetna Better Health FIDA Plan pagherà due tentativi di smettere di fumare tramite consulenza in un periodo di 12 mesi quale servizio di prevenzione. Questo servizio è gratuito per il Partecipante. Ogni tentativo di consulenza include fino a quattro visite individuali. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà le consulenze per smettere di fumare per le donne in stato di gravidanza e fino a sei mesi dopo il parto. Questo servizio di consulenza per smettere di fumare è in aggiunta ai benefici relativi ai prodotti per smettere di fumare da banco e su prescrizione. Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Supporti sociali e ambientali $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi e i beni a supporto delle esigenze mediche del Partecipante. I servizi possono comprendere: Lavori di manutenzione domestica Lavori casalinghi/domestici Miglioramento dell'abitazione Servizi di sollievo del carico assistenziale ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 109 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Assistenza sociale diurna $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà l'assistenza sociale diurna per i Partecipanti con funzionalità compromesse per meno di 24 ore al giorno. I servizi inclusi in questo beneficio offrono ai Partecipanti opportunità di socializzazione, sorveglianza e osservazione, cura della persona e nutrizione in un contesto protettivo. Trasporto per l'assistenza sociale diurna $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà il trasporto tra il domicilio del Partecipante e la struttura di assistenza sociale diurna. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 110 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Programma diurno strutturato $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di programma diurno strutturato forniti in un contesto ambulatoriale aggregativo o nella comunità. I servizi sono concepiti per migliorare o mantenere le capacità e le abilità del Partecipante di vivere nel modo più indipendente possibile all'interno della comunità. I servizi possono comprendere: Valutazione Formazione e sorveglianza per le cure della persona Svolgimento di mansioni Capacità comunicative Capacità interpersonali Capacità di risolvere problemi Socializzazione Capacità sensoriali/motorie Mobilità Capacità di trasporto nella comunità Riduzione/eliminazione di comportamenti di maladattamento Capacità di gestire il denaro Capacità di mantenere la propria abitazione ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 111 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi relativi all'abuso di sostanze: Servizi di trattamento della dipendenza da oppioidi $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di trattamento della dipendenza da oppioidi per assistere i Partecipanti a gestire la dipendenza da oppioidi quali l'eroina. I programmi di trattamento della dipendenza da oppioidi prevedono la somministrazione di farmaci, generalmente metadone su prescrizione, insieme a numerosi altri servizi clinici. Questi programmi assistono i Partecipanti nel controllare i problemi fisici associati alla dipendenza da oppiacei e nel fornire loro l'opportunità di apportare significativi cambiamenti dello stile di vita nel corso del tempo. Questo servizio non include il mantenimento con metadone, che è disponibile tramite Medicaid ma non tramite Aetna Better Health FIDA Plan. Servizi relativi all'abuso di sostanze: Sorveglianza medica dell'astinenza in contesto ambulatoriale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la sorveglianza medica di Partecipanti che: Stanno sperimentando un'astinenza da lieve a moderata Sono a rischio di astinenza da lieve a moderato Manifestano complicazioni fisiche o psichiatriche non acute associate alla dipendenza chimica I servizi devono essere forniti sotto la sorveglianza e la direzione di un medico autorizzato. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 112 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi relativi all'abuso di sostanze: Servizi per abuso di sostanze in contesto ambulatoriale $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi per abuso di sostanze in contesto ambulatoriale, incluse le visite individuali e di gruppo. I partecipanti potranno accedere direttamente a una valutazione da parte di un fornitore di rete per ciascun periodo di 12 (dodici) mesi senza bisogno di autorizzazione preventiva. Servizi relativi all'abuso di sostanze: Programma contro l'abuso di sostanze $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi dei programmi contro l'abuso di sostanze per fornire interventi progettati su misura per l'individuo volti a ridurre/eliminare l'uso da parte del Partecipante di alcool e/o altre sostanze che, se non affrontato, potrà interferire con la capacità dell'individuo di rimanere nella comunità. Servizi di telesalute $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi di telesalute per i Partecipanti con condizioni che richiedono una sorveglianza frequente e/o necessitano della presenza frequente di un medico, di personale infermieristico avanzato o di servizi di cura in acuto per ridurre la necessità di visite ambulatoriali. I Partecipanti idonei per questo servizio includono coloro che presentano le seguenti condizioni: insufficienza cardiaca congestizia, diabete, malattia polmonare ostruttiva cronica, cura di ferite, polifarmacia, problemi mentali o comportamentali che limitano l'autogestione della persone, e cure dipendenti da tecnologie, quali l'ossigenoterapia continuativa, la ventilazione, la nutrizione parenterale completa o l'alimentazione enterale. Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 113 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Servizi di trasporto (di emergenza e non di emergenza) $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà il trasporto di emergenza e non di emergenza. Il trasporto viene fornito per appuntamenti e servizi medici. Il trasporto è inoltre disponibile per eventi o servizi non di carattere medico, quali servizi religiosi, attività comunitarie o supermercati, tramite mezzi di trasporto tra i quali, in modo non limitativo: Taxi Autobus Metropolitana Furgone Trasporto medico Ambulanza Trasporto aereo Autobus per invalidi Mezzi di trasporto privati Altri mezzi ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 114 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure necessarie con urgenza $0 Le cure necessarie con urgenza sono cure che vengono fornite per trattare: una non emergenza, o una malattia medica improvvisa, o un infortunio, o una condizione che richiede cure immediate. In caso di cure mediche necessarie con urgenza, il Partecipante dovrà cercare innanzitutto di ottenerle da un fornitore di rete. Tuttavia, se non è possibile ottenere i servizi di un fornitore di rete, è possibile ricorrere ai servizi di fornitori non iscritti alla rete. Le cure urgenti non includono i servizi di assistenza primaria o i servizi forniti per trattare una condizione medica di emergenza. Le cure necessarie con urgenza sono coperte solo all'interno degli Stati Uniti. Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 115 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure per la vista: Esame degli occhi e della vista e cura degli occhi $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la diagnosi e il trattamento di difetti della vista, malattie dell'occhio e lesioni oculari. Ciò include il trattamento della degenerazione maculare senile. Gli esami per la rifrazione sono limitati a una volta ogni due (2) anni, se non necessari sotto il profilo medico. Per le persone a elevato rischio di glaucoma, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà uno screening del glaucoma ogni anno. Le persone a elevato rischio di glaucoma includono: persone con anamnesi familiare di glaucoma, diabetici e afroamericani di età pari o superiore ai 50 anni. Per accedere ai servizi clinici in base all'Art.28 non è necessaria l'autorizzazione preventiva di Aetna Better Health FIDA Plan o della IDT. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 116 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Cure per la vista: Occhiali da vista (lenti e montatura) e lenti a contatto $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà gli occhiali da vista, le lenti a contatto necessarie sotto il profilo medico e le lenti in policarbonato, gli occhi artificiali (standard o su misura), dispositivi ausiliari per ipovedenti e servizi per ipovedenti, se autorizzati da un optometrista o da un oftalmologo. La copertura include inoltre la riparazione e i pezzi di ricambio. Gli occhiali da vista e le lenti a contatto vengono forniti una volta ogni due anni, a meno che non sia necessario sotto il profilo medico ottenerli più spesso o a meno che gli occhiali o le lenti a contatto non vengano smarriti, danneggiati o distrutti. Aetna Better Health FIDA Plan pagherà un paio di occhiali o lenti a contatto dopo ciascun intervento chirurgico di cataratta quando il medico inserisce una lente intraoculare. (Se il Partecipante viene sottoposto a due interventi di cataratta separati, deve ottenere un paio di occhiali dopo ciascun intervento. Non è possibile ottenere due paia di occhiali dopo il secondo intervento, anche se non si era ottenuto un paio di occhiali dopo il primo intervento). Aetna Better Health FIDA Plan pagherà inoltre le lenti correttive, le montature e le sostituzioni se necessarie dopo un intervento di rimozione della cataratta senza impianto di lente. Per accedere ai servizi clinici in base all'Art.28 non è necessaria l'autorizzazione preventiva di Aetna Better Health FIDA Plan o della IDT. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 117 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti Servizi pagati da Aetna Better Health FIDA Plan Pagamento a carico del Partecipante Visita di prevenzione di benvenuto a Medicare ("Welcome to Medicare") $0 Aetna Better Health FIDA Plan copre la visita unica di prevenzione "Welcome to Medicare". La visita include: esame dello stato di salute, formazione e consulenza sui servizi di prevenzione di cui il Partecipante necessita (inclusi screening e inoculazioni) e richieste di visite specialistiche, secondo necessità. Importante: La visita di prevenzione "Welcome to Medicare" è coperta solo durante i primi 12 mesi di partecipazione a Medicare Parte B. Quando si prende l'appuntamento, dire all'ambulatorio medico che si desidera prendere un appuntamento per la visita di prevenzione "Welcome to Medicare". Consulenza sul benessere $0 Aetna Better Health FIDA Plan pagherà una consulenza sul benessere per assistere i Partecipanti stabili sotto il profilo medico a mantenere il proprio stato di salute ottimale. Un Infermiere professionale iscritto all'albo (Registered Nurse, RN) collabora con il Partecipante per rafforzare o insegnare abitudini sane, quali la necessità di praticare esercizio fisico ogni giorno, il controllo del peso o l'importanza di non fumare. L'RN sarà inoltre in grado di offrire ulteriore supporto per il controllo di malattie o disturbi quali pressione alta, diabete, obesità patologica, asma o colesterolo alto. L'RN può assistere il Partecipante a identificare segni e sintomi che possono richiedere un intervento per prevenire ulteriori complicazioni derivanti da tale malattia o disturbo. Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 118 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti E. Benefici non coperti da Aetna Better Health FIDA Plan, Medicare o Medicaid Questa sezione spiega quali tipi di benefici sono esclusi da Aetna Better Health FIDA Plan. Escluso significa che Aetna Better Health FIDA Plan non paga per tali benefici. L'elenco di seguito descrive alcuni servizi e beni che non sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan in alcun caso e alcuni altri beni e servizi che sono esclusi da Aetna Better Health FIDA Plan solo in determinati casi. Aetna Better Health FIDA Plan non pagherà i benefici medici esclusi in questa sezione (o in qualsiasi altra sezione di questo Manuale del Partecipante). Tali beni e servizi non sono coperti nemmeno da Medicare e Medicaid. Se il Partecipante ritiene di avere diritto alla copertura di un servizio che non è coperto, può presentare un ricorso. Per informazioni su come presentare ricorso, vedere il Capitolo 9, Sezione 5.3, pagina 196. Oltre alle eventuali esclusioni o limitazioni descritte nella Tabella dei beni e servizi coperti o altrove in questo Manuale del Partecipante, , i seguenti beni e servizi non sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan: Servizi considerati non necessari sotto il profilo medico in base agli standard di Medicare e Medicaid, a meno che tali servizi non siano elencati nel piano come servizi coperti. Farmaci, beni e trattamenti chirurgici e medici sperimentali, a meno che non siano coperti da Medicare o nell'ambito di uno studio di ricerca clinico approvato da Medicare o da Aetna Better Health FIDA Plan. Per ulteriori informazioni sugli studi di ricerca clinici, vedere il Capitolo 3, Sezione M, pagina 45. I trattamenti e beni sperimentali sono quelli che non sono generalmente accettati dalla comunità medica. ? Trattamento chirurgico per l'obesità patologica, a eccezione di quando è necessario sotto il profilo medico e Medicare paga tale costo. Una camera privata in ospedale, a meno che non sia necessaria sotto il profilo medico. Beni personali nella camera di ospedale o nella residenza sanitaria, quali un telefono o un televisore. Parcelle da parte di parenti immediati o membri della stessa unità familiare del Partecipante. Procedure o servizi di miglioramento elettivo o volontario (inclusi la perdita di peso, la crescita di capelli, le prestazioni sessuali, le prestazioni atletiche, le Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 119 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE procedure a scopo cosmetico e le prestazioni antietà e mentali), se non quando necessarie sotto il profilo medico. Capitolo 4: Beni e servizi coperti rimborseremo la differenza al veterano. I partecipanti rimangono responsabili della tariffa di compartecipazione ai costi. Interventi di chirurgia cosmetica o altri interventi cosmetici, a meno che non siano necessari a causa di un incidente o per migliorare una parte del corpo che ha una forma anormale. Tuttavia Aetna Better Health FIDA Plan pagherà la ricostruzione di un seno dopo la mastectomia e il trattamento dell'altro seno in modo che corrisponda. Cure chiropratiche, fatta eccezione per la manipolazione manuale della colonna vertebrale in conformità con le linee guida di copertura di Medicare. Dispositivi di supporto per i piedi, a eccezione di calzature ortopediche o terapeutiche per persone affette da piede del diabetico. Cheratotomia radiale, chirurgia LASIK, terapia della vista e altri servizi ausiliari per gli ipovedenti. Inversione delle procedure di sterilizzazione, operazioni per il cambiamento di sesso e forniture anticoncezionali non su prescrizione. Servizi di naturopatia (l'uso di trattamenti naturali o alternativi). Servizi forniti ai veterani nelle strutture VA (Veteran Affairs, affari per i veterani). Tuttavia quando un veterano ottiene servizi di emergenza presso un ospedale VA e la compartecipazione ai costi di VA è superiore alla compartecipazione ai costi in base a Aetna Better Health FIDA Plan, ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 120 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti F. Benefici coperti al di fuori di Aetna Better Health FIDA Plan I seguenti quattro servizi non sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan ma sono disponibili tramite Medicare o Medicaid. L'Equipe interdisciplinare del Partecipante potrà assistere nell'accedere a tali servizi. Servizi di pianificazione familiare da fornitori non iscritti alla rete I servizi di pianificazione familiare da fornitori non iscritti alla rete sono pagati direttamente da Medicaid. I servizi includono la diagnosi e tutti i trattamenti necessari sotto il profilo medico, la sterilizzazione, lo screening e il trattamento di malattie a trasmissione sessuale e lo screening di malattie e gravidanza. Sono inoltre inclusi i servizi di analisi e consulenza per HIV, se forniti nell'ambito della visita di pianificazione familiare. Inoltre le cure per la salute riproduttiva includono la copertura di eventuali aborti necessari sotto il profilo medico. I servizi per la fertilità non sono coperti. Programma di trattamento di mantenimento con metadone (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) Il programma MMTP consiste nella disintossicazione da droghe, la consulenza in relazione alla dipendenza da droghe e i servizi di riabilitazione, inclusa la gestione chimica del paziente con metadone. Ciò non include i servizi di trattamento della dipendenza da oppioidi, che sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan (vedere la Tabella dei beni e servizi coperti, sopra). Le strutture che forniscono il trattamento di mantenimento con metadone svolgono tale funzione come loro missione principale e sono certificate dall'OASAS (Office of Alcohol and Substance Abuse Services, Ufficio dei servizi relativi all'abuso di sostanze e di alcool), in base al Titolo 14 NYCRR, Parte 828. Terapia di osservazione diretta per la tubercolosi (TB) La terapia di osservazione diretta per la tubercolosi (Tuberculosis directly observed therapy, TB/DOT) consiste nell'osservazione diretta dell'ingestione orale di farmaci per la TB in modo da assicurare che il Partecipante assuma debitamente il regime farmaceutico prescritto dal medico. Sebbene la gestione clinica della TB sia coperta da Aetna Better Health FIDA Plan, i servizi TB/DOT sono coperti da Medicaid, se forniti da un fornitore di servizi TB/DOT approvato. Servizi di ospizio I servizi di ospizio forniti ai Partecipanti da parte di fornitori di servizi di ospizio approvati da Medicare vengono pagati direttamente da Medicare. L'ospizio è un programma coordinato di ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 121 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti cure a domicilio e in degenza che fornisce servizi medici e di supporto non curativi a persone che sono state certificate da un medico come malati terminali con un'aspettativa di vita pari o inferiore a sei (6) mesi. I programmi di ospizio forniscono ai Partecipanti e ai familiari cure palliative e di supporto per soddisfare le esigenze speciali che derivano dallo stress fisico, psicologico, spirituale, sociale ed economico al quale le persone sono sottoposte nell'affrontare gli stadi finali di una malattia, la morte e il lutto. Gli ospizi sono organizzazioni che devono essere certificate in base all'Art. 40 della Normativa sulla sanità pubblica dello stato di New York (New York State Public Health Law) e approvate da Medicare. Tutti i servizi devono essere forniti da dipendenti e volontari qualificati dell'ospizio o da personale qualificato tramite accordi contrattuali nella misura consentita dalla legge federale e statale. Tutti i servizi devono essere forniti in conformità a un piano di cure scritto, che deve essere incorporato nelPiano dei servizi incentrati sulla persona (Person- Centered Service Plan, PCSP) e deve riflettere le esigenze mutevoli del Partecipante e della famiglia. Se un Partecipante al Piano FIDA diventa malato terminale e riceve servizi di ospizio, potrà rimanere iscritto e continuare ad accedere al pacchetto di benefici del Piano FIDA. I servizi di ospizio e i servizi coperti da Medicare Parti A e B relativi alla malattia terminale del Partecipante sono coperti da Original Medicare. Per i servizi di ospizio e i servizi coperti da Medicare Parte A o B relativi alla malattia terminale del Partecipante: Il fornitore di servizi di ospizio emetterà fattura a Medicare per i servizi offerti al Partecipante. Medicare pagherà i servizi di ospizio ed eventuali servizi Medicare Parte A o B. I Partecipanti non devono pagare nulla per questi servizi. Per i servizi coperti da Medicare Parte A o B che non sono correlati alla malattia terminale del Partecipante (a eccezione delle cure di emergenza o delle cure necessarie con urgenza): Il fornitore emetterà fattura a Medicare per i servizi offerti al Partecipante. Medicare pagherà i servizi coperti da Medicare Parte A o B. I Partecipanti non devono pagare nulla per questi servizi. Per i servizi coperti da Aetna Better Health FIDA Plan ma non da Medicare Parte A o B: Aetna Better Health FIDA Plan coprirà i servizi coperti dal piano che non sono coperti da Medicare Parte A o B. Il piano coprirà i servizi indipendentemente dal fatto che siano ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 122 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 4: Beni e servizi coperti correlati alla malattia terminale del Partecipante. I Partecipanti non devono pagare nulla per questi servizi. Per i farmaci che potrebbero essere coperti dal beneficio Medicare Parte D di Aetna Better Health FIDA Plan: I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente sia dai servizi di ospizio che dal nostro piano. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 5, Sezione F, pagina 140. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 123 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Indice Introduzione.....................................................................................................................................126 Regole per la copertura dei farmaci ambulatoriali del piano ...................................................... 126 A. Come presentare le prescrizioni ................................................................................................ 127 La prescrizione deve essere presentata presso una farmacia di rete ........................................ 127 Quando si presenta una prescrizione è necessario mostrare la propria tessera identificativa ..............................................................................................................................127 Cosa fare se si desidera passare a un'altra farmacia di rete? .................................................... 128 Cosa succede se la farmacia che si usa lascia la rete? ............................................................. 128 Cosa fare se ci si deve rivolgere a una farmacia specializzata? ................................................ 128 È possibile usare i servizi postali per ottenere farmaci?............................................................. 129 È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci?................................................... 130 È possibile usare una farmacia che non è iscritta alla rete del piano? ....................................... 131 Il piano rimborsa il Partecipante se paga una prescrizione presso una farmacia non iscritta alla rete del piano? ......................................................................................................... 132 B. Elenco dei farmaci del piano...................................................................................................... 132 Cosa è incluso nell'Elenco dei farmaci?..................................................................................... 132 Come si fa a sapere se un farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci? ...................................... 132 Cosa non è incluso nell'Elenco dei farmaci? .............................................................................. 132 Cosa sono i livelli? .....................................................................................................................133 C. Limiti relativi alla copertura di alcuni farmaci.............................................................................. 134 Perché alcuni farmaci hanno limiti? ........................................................................................... 134 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 124 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Che tipi di regole si applicano? .................................................................................................. 134 Quali di queste regole si applicano ai farmaci d'interesse? ........................................................ 135 D. Motivi per cui il farmaco potrebbe non essere coperto ............................................................... 136 Il Partecipante può ottenere una fornitura temporanea .............................................................. 136 E. Cambiamenti alla copertura per i farmaci del Partecipante ........................................................ 138 F. Copertura del farmaco in casi speciali ....................................................................................... 140 Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine .......................................... 140 Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine e diventa un nuovo membro del piano ........................................................................................................... 140 Se il Partecipante è inserito in un programma di servizi di ospizio certificato da Medicare ...................................................................................................................................141 G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci ................................................................ 141 Programmi per assistere i Partecipanti a usare i farmaci in sicurezza ....................................... 141 Programmi per assistere i Partecipanti nella gestione dei farmaci ............................................. 142 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 125 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Introduzione Questo capitolo spiega le regole per ottenere farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti. I farmaci che il fornitore ordina per il Partecipante e che il Partecipante otterrà da una farmacia o tramite ordine postale. Sono inclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D e Medicaid. Aetna Better Health FIDA Plan copre inoltre i seguenti farmaci, anche se non saranno discussi in questo capitolo: Farmaci coperti in base a Medicare Parte A, che includono alcuni farmaci somministrati al paziente mentre si trova in ospedale o in una residenza sanitaria. Farmaci coperti in base a Medicare Parte B, che includono i farmaci per chemioterapia, alcuni farmaci per iniezione somministrati durante le visite ambulatoriali da un medico o altro fornitore e i farmaci che vengono somministrati presso la clinica di dialisi. Per ulteriori informazioni sui farmaci coperti in base a Medicare Parte B, vedere la Tabelle dei beni e servizi coperti al Capitolo 4, Sezione D, pagina 91. Regole per la copertura dei farmaci ambulatoriali del piano Il piano solitamente coprirà i farmaci a condizione che il Partecipante rispetti le regole indicate in questa sezione. 1. La prescrizione deve essere effettuata da un medico o altro fornitore. È necessaria una prescrizione scritta sia per i farmaci su prescrizione sia per quelli da banco (overthe- counter, OTC). 2. In generale è necessario presentare la prescrizione a una farmacia di rete, a meno che Aetna Better Health FIDA Plan o l'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) non abbia autorizzato il Partecipante a usare una farmacia non iscritta alla rete. 3. Il farmaco prescritto deve essere incluso nell'Elenco dei farmaci coperti del piano. Tale elenco può essere anche semplicemente chiamato "Elenco dei farmaci". ? Se il farmaco non è incluso nell'Elenco dei farmaci, può essere possibile ottenerne la copertura richiedendo un'eccezione. Per informazioni su come chiedere un'eccezione, vedere Capitolo 5 sezione D pagina 136. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 126 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano 4. Il farmaco deve essere usato per un'indicazione accettata sotto il profilo medico. Ciò significa che l'uso del farmaco è approvato dalla Food and Drug Administration oppure è supportato in determinati riferimenti bibliografici. A. Come presentare le prescrizioni La prescrizione deve essere presentata presso una farmacia di rete Nella maggior parte dei casi pagheremo i farmaci solo se la prescrizione viene presentata presso una farmacia di rete del piano. Una farmacia di rete è una farmacia che ha sottoscritto un accordo per la fornitura di farmaci su prescrizione per i membri del nostro piano. Il Partecipante può utilizzare una qualsiasi farmacia di rete. Per individuare una farmacia di rete, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie, visitare il nostro sito Web o contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure (Care Manager). Quando si presenta una prescrizione è necessario mostrare la propria tessera identificativa Per presentare una prescrizione, mostrare la tessera identificativa del piano alla farmacia di rete. La farmacia di rete invierà fattura al piano per i farmaci su prescrizione o da banco coperti. Se il Partecipante non ha con sé la propria tessera identificativa quando presenta la prescrizione, può chiedere alla farmacia di contattare il piano per ottenere le informazioni necessarie. Se la farmacia non è in grado di ottenere le informazioni necessarie, il Partecipante potrebbe dovere pagare l'intero costo della prescrizione nel momento in cui riceve i farmaci. Potrà quindi chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan di rimborsarlo. Se il Partecipante non è in grado di pagare per i farmaci, si prega di contattare immediatamente i Servizi per i partecipanti. Faremo quanto ci è possibile per assistere il Partecipante. Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedere il Capitolo 7, Sezione B. Se il Partecipante necessita di assistenza nel presentare una prescrizione, può contattare i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle cure. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 127 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Cosa fare se si desidera passare a un'altra farmacia di rete? Se il Partecipante cambia farmacia e deve ripresentare una prescrizione, può chiedere alla farmacia di trasferire la prescrizione alla nuova farmacia. Per assistenza nel cambiare farmacia di rete, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle cure. Cosa succede se la farmacia che si usa lascia la rete? Se la farmacia che il Partecipante usa lascia la rete del piano, il Partecipante dovrà trovare una nuova farmacia di rete. Per individuare una nuova farmacia di rete, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie, visitare il nostro sito Web o contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure. Cosa fare se ci si deve rivolgere a una farmacia specializzata? A volte le prescrizioni devono essere presentate a una farmacia specializzata. Le farmacie specializzate includono: Farmacie che forniscono farmaci per le terapie per infusione a domicilio. Farmacie che forniscono farmaci per i residenti di strutture che offrono cure a lungo termine, come una residenza sanitaria. Solitamente le residenze sanitarie a lungo termine hanno la loro farmacia. I residenti possono ottenere farmaci su prescrizione o da banco attraverso tale farmacia, a condizione che essa sia iscritta alla nostra rete. Se la farmacia della residenza sanitaria a lungo termine non è iscritta alla nostra rete, si prega di contattare il proprio Responsabile delle cure o i Servizi per i partecipanti. Farmacie che servono il Servizio sanitario per indiani/Programma sanitario per indiani tribali/urbani (Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program). Fatta eccezione per le emergenze, solo i nativi americani o dell'Alaska sono autorizzati a usare tali farmacie. Farmacie che forniscono farmaci che richiedono trattamenti speciali e istruzioni sul loro utilizzo. P e r individua re una fa rm a cia s pe cia lizza ta , cons ultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie, visitare il nostro sito Web o contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 128 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano È possibile usare i servizi postali per ottenere farmaci? Per determinati tipi di farmaci, è possibile usare i servizi di ordine tramite posta della rete del piano. Generalmente, i farmaci disponibili tramite posta sono farmaci che si prendono regolarmente per condizioni mediche croniche o a lungo termine. I farmaci che non sono disponibili attraverso il servizio di ordine per posta del piano sono contrassegnati con NM "non disponibile per ordine per posta". Il nostro servizio di ordine per posta del piano consente di effettuare un ordine per una fornitura fino a 90 giorni. Come si fa a presentare le prescrizioni per posta? Per ottenere i moduli per l'ordine e informazioni su come presentare le prescrizioni per posta, consultare il Responsabile delle cure o contattare i Servizi per i partecipanti. In genere la prescrizione tramite servizi postali sarà consegnata entro 14 giorni. Se l'ordine postale subisce un ritardo da parte della farmacia dell'ordine per posta si verrà contattati e si riceveranno informazioni in merito al ritardo. Se non si è ricevuto un ordine entro 14 giorni dalla data di invio dell'ordine, contattare CVS Caremark Customer Care al numero 1-800-552-8159 (solo per non udenti, TTY 1-800-231- 4403) e si inizierà ad avviare la procedure per un ordine di sostituzione. L'ordine sarà spedito rapidamente. Le chiamate a questo numero sono gratuite. Come viene processata la prescrizione dai servizi di ordinazione tramite posta? Il servizio postale ha procedure diverse a seconda che si tratti di prescrizioni nuove presentate dal Partecipante, prescrizioni nuove presentate direttamente dal fornitore e ripresentazioni di prescrizioni tramite servizi postali: 1. Nuove prescrizioni presentate dal Partecipante La farmacia evaderà automaticamente le nuove prescrizioni che riceve dal Partecipante. 2. Nuove prescrizioni ricevute direttamente dall'ambulatorio del fornitore Una volta che la farmacia riceve una prescrizione da un fornitore di servizi sanitari, contatterà il Partecipante per verificare se desidera ricevere le forniture immediatamente o in un secondo momento. Ciò fornisce al Partecipante un'opportunità per verificare che la farmacia stia consegnando il farmaco corretto (inclusi concentrazione, quantità e formato) e, se necessario, interrompere o ritardare l'ordine prima della spedizione. È importante che il Partecipante risponda ogni volta ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 129 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano che viene contattato dalla farmacia, per informarla di cosa fare con la nuova prescrizione ed evitare ritardi di spedizione. 3. Ripresentazione di prescrizioni tramite servizi postali Per ripresentare la prescrizione, è possibile scegliere di iscriversi a un programma di rifornimento automatico Ready Fill at Mail. In base a questo programma avviamo automaticamente il processo di rifornimento quando i nostri dati dimostrano che il Partecipante sta per finire la fornitura di farmaco a sua disposizione. La farmacia contatterà il Partecipante prima di spedire il rifornimento per assicurarsi che il Partecipante ne abbia effettivamente bisogno, e il Partecipante può annullare i rifornimenti programmati se ha ancora farmaco a sufficienza o se ha cambiato farmaco. Se il Partecipante sceglie di non usufruire del programma di rifornimento automatico, si prega di contattare la farmacia 14 giorni prima di quando si ritiene che i farmaci che si hanno a disposizione finiranno, in modo da assicurarsi che l'ordine successivo venga spedito per tempo. Per non partecipare al nostro programma, Ready Fill at Mail che prepara automaticamente i rifornimenti tramite servizi postali, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-800-552-8159. Si prega di verificare con la farmacia i propri dettagli per essere contattati, per assicurarsi che la farmacia sia in grado di contattare il Partecipante per confermare un ordine prima della spedizione. Contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio responsabile delle cure per assicurarsi che abbiamo le informazioni di contatto corrette. Se non conosciamo il modo migliore per raggiungerti, si potrebbe perdere l'opportunità di dirci se si desidera essere riforniti e non ottenere i farmaci su prescrizione. Ricordarsi che i farmaci non sono spediti a meno che non si conferma la volontà di ricevere l'ordine. Questa politica non influenza i programmi di promemoria della fornitura in cui si va di persona a prelevare la prescrizione e non si applica a farmacie per trattamento a lungo termine che ottengono e spediscono farmaci su prescrizione. È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci? È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento inclusi nell'Elenco dei farmaci del piano. I farmaci di mantenimento sono farmaci che si prendono regolarmente per condizioni mediche croniche o a lungo termine. Alcune farmacie di rete permettono di ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie indica quali farmacie offrono forniture a lungo termine di farmaci di mantenimento. Per ulteriori informazioni contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 130 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Per ottenere forniture a lungo termine di farmaci di mantenimento è inoltre possibile usare i servizi di ordine tramite posta della rete del piano. Per ulteriori informazioni sui servizi di ordine tramite posta, vedere la sezione precedente. È possibile usare una farmacia che non è iscritta alla rete del piano? In generale, paghiamo i farmaci che vengono forniti da una farmacia non iscritta alla rete solo quando il Partecipante non è in grado di usare una farmacia di rete. Disponiamo di farmacie di rete al di fuori della nostra area dei servizi, presso le quali è possibile presentare prescrizioni in qualità di Partecipanti al nostro piano. Pagheremo per le prescrizioni presentate a farmacie non iscritte alla rete nei seguenti casi: Prescrizioni ottenute in relazione alle cure di emergenza. Prescrizioni ottenute in relazione alle cure di cui si necessita urgentemente quando farmacie di rete non sono disponibili. Se non si è in grado di ottenere un farmaco su prescrizione coperto in modo tempestivo nella nostra area di servizio, poiché non c'è una farmacia di rete a una distanza di guida ragionevole che fornisce servizio 24 ore su 24. Se si sta cercando di ottenere un farmaco su prescrizione che non è regolarmente disponibile presso una farmacia per ordine per posta o deposito in rete accessibile (questi farmaci su prescrizione includono farmaci ospiti o altri farmaci specialistici). Se si sta viaggiando fuori dalla propria area di servizio (negli Stati Uniti) e non si ottiene il proprio farmaco, se si perde il proprio farmaco o se ci si ammala e non è possibile accedere a una farmacia di rete. Se si riceve un farmaco su prescrizione Parte D, dispensato da una farmacia basata su istituzione fuori dalla rete, mentre si è al pronto soccorso, clinica basata su fornitore, chirurgia ambulatoriale o altra struttura ambulatoriale. Se non si è ricevuto la prescrizione durante una dichiarazione di disastro statale o federale o altra dichiarazione di emergenza per la salute pubblica in cui si è stati evacuati o in altro modo trasferiti dalla propria area di servizio o luogo di residenza. In tali casi, si prega di verificare innanzitutto con i Servizi per i partecipanti se esiste una farmacia di rete nelle vicinanze. In tali casi, si prega di verificare innanzitutto con i Servizi per i partecipanti se esiste una farmacia di rete nelle vicinanze. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 131 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Il piano rimborsa il Partecipante se paga una prescrizione presso una farmacia non iscritta alla rete del piano? A volte una farmacia che non è iscritta alla rete del piano può chiedere al Partecipante di pagare l'intero costo del farmaco e quindi di farsi rimborsare da noi. Il Partecipante potrà quindi chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan di rimborsarlo. ulteriori informazioni a riguardo, vedere il Capitolo 7, Sezione A, pagina 150. B. Elenco dei farmaci del piano Il piano ha un Elenco dei farmaci coperti. Tale elenco può essere anche semplicemente chiamato "Elenco dei farmaci". I farmaci inclusi nell'Elenco dei farmaci sono selezionati dal piano con l'assistenza di un team di medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci indica inoltre se vi sono regole da seguire per ottenere determinati farmaci. In generale, copriremo un farmaco incluso nell'Elenco dei farmaci a condizione che il Partecipante rispetti le regole spiegate in questo capitolo. Cosa è incluso nell'Elenco dei farmaci? L'Elenco dei farmaci include i farmaci coperti in base a Medicare Parte D e alcuni farmaci su prescrizione e da banco che sono (OTC) coperti in base ai benefici Medicaid. L'Elenco dei farmaci include sia farmaci con marchio che farmaci generici. I farmaci generici sono composti dagli stessi ingredienti dei farmaci con marchio. In generale, funzionano altrettanto bene rispetto al farmaco con marchio e solitamente costano meno. Il nostro piano copre inoltre determinati farmaci e prodotti da banco. Alcuni farmaci da banco costano meno dei farmaci su prescrizione e funzionano altrettanto bene. Per ulteriori informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure. Come si fa a sapere se un farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci? Per sapere se un farmaco che si assume è incluso nell'Elenco dei farmaci: ? Controllare l'Elenco dei farmaci più recente che abbiamo inviato per posta. Visitare il sito Web del piano all'indirizzo www.aetnabetterhealth.com/newyork. L'Elenco dei farmaci sul sito Web è sempre il più aggiornato. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 132 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Contattare i Servizi per i partecipanti per sapere se un farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci o chiedere una copia dell'elenco. Cosa non è incluso nell'Elenco dei farmaci? Il piano non copre tutti i farmaci su prescrizione o tutti i farmaci da banco (OTC). Alcuni farmaci non sono inclusi nell'Elenco dei farmaci perché la legge non consente al piano di coprirli. In altri casi, la decisione di non includere un farmaco nell'Elenco dei farmaci è nostra. Aetna Better Health FIDA Plan non coprirà i farmaci indicati in questa sezione, a eccezione di determinati farmaci coperti in base alla nostra copertura potenziata. Tali farmaci sono denominati farmaci esclusi. Se il Partecipante ottiene una prescrizione per un farmaco escluso, dovrà pagarlo da sé. Se il Partecipante ritiene che dovremmo pagare un farmaco escluso a causa della situazione particolare, può presentare un ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere il Capitolo 9, Sezione 6, pagina 206. Di seguito vengono spiegate le regole generali per i farmaci esclusi: La copertura di farmaci ambulatoriali del nostro piano non può coprire un farmaco che sarebbe coperto in base a Medicare Parte a o Parte B. Tali farmaci sono coperti in base ai benefici medici del nostro piano. Il nostro piano non può coprire un farmaco acquistato al di fuori degli Stati Uniti e dei suoi territori. L'uso del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug Administration oppure supportato in determinati riferimenti bibliografici come trattamento per la condizione del Partecipante. Il medico può prescrivere un determinato farmaco per trattare la condizione del Partecipante anche se non è approvato per trattare la condizione. Tale uso viene definito off-label. Il nostro piano solitamente non copre i farmaci quando sono prescritti per uso off-label. Inoltre, per legge, i tipi di farmaci indicati di seguito non sono coperti da Medicare o Medicaid. ? Farmaci per promuovere la fertilità Farmaci usati per scopi cosmetici o per promuovere la crescita dei capelli Farmaci usati per il trattamento delle disfunzioni erettili o sessuali, quali Viagra®, Cialis®, Levitra® e Caverject® Farmaci usati per il trattamento di anoressia, perdita di peso o aumento di peso Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 133 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Farmaci ambulatoriali quando l'azienda che li produce dichiara che il Partecipante deve sottoporsi a test o servizi effettuati solo da tale azienda. Cosa sono i livelli? Ogni farmaco nell'Elenco dei farmaci del piano è incluso in uno di 3 livelli. Livello 1 Livello 2 Livello 3 Farmaci generici idonei Parte D. Nessun copagamento. Farmaci di marca idonei Parte D. Nessun copagamento. Prescrizione non idonea Parte D e farmaci da banco. Nessun copagamento. Per determinare in quale livello è incluso il farmaco d'interesse, individuare il farmaco nell'Elenco dei farmaci del piano. C. Limiti relativi alla copertura di alcuni farmaci Perché alcuni farmaci hanno limiti? Per determinati farmaci su prescrizione e da banco coperti, vi sono regole specifiche che limitano come e quando essi sono coperti dal piano. In generale, le nostre regole incoraggiano il Partecipante ad ottenere un farmaco che funziona per la condizione medica e che è sicuro ed efficace. Quando un farmaco che è sicuro e costa meno funziona altrettanto bene di un farmaco che costa di più, il piano esige che il fornitore prescriva il farmaco meno costoso. Se vi è una regola speciale per il farmaco d'interesse, ciò solitamente significa che il fornitore che effettua la prescrizione dovrà fornire ulteriori informazioni a noi o all'Equipe interdisciplinare, oppure il Partecipante o il fornitore dovrà seguire una determinata procedura prima che noi copriamo il farmaco. Per esempio, il fornitore potrebbe prima doverci informare della diagnosi o fornire i risultati delle analisi del sangue. Se il Partecipante o il fornitore ritiene che la regola non dovrebbe essere applicata alla situazione particolare, può chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di fare un'eccezione. Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT potrebbe essere o non essere d'accordo ad autorizzare l'uso del farmaco senza ulteriori procedure. Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, vedere il Capitolo 9, Sezione 6.2. Che tipi di regole si applicano? 1. Limitazione dell'uso di un farmaco con marchio quando è disponibile la versione generica ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 134 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Generalmente un farmaco generico funziona allo stesso modo di un farmaco con marchio, e solitamente costa meno. In molto casi, se esiste una versione generica di un farmaco con marchio, le nostre farmacie di rete forniranno la versione generica. Solitamente non paghiamo i farmaci con marchio se esiste una versione generica. Tuttavia se il fornitore ha informato noi o la IDT del motivo medico per cui il farmaco generico e altri farmaci coperti che trattano la stessa condizione non funzionerebbero per il Partecipante e ha scritto "DAW" (Dispense as Written, dispensare esattamente come da prescrizione) sulla prescrizione per un farmaco con marchio, Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT approverà il farmaco con marchio. 2. Approvazione preventiva da parte del piano o della IDT Per alcuni farmaci è necessario che il Partecipante o il suo medico ottenga l'approvazione da parte del piano o della IDT prima di presentare la prescrizione. Se non ottiene l'approvazione, il farmaco potrebbe non essere coperto. La IDT può approvare farmaci nell'ambito del Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan, PSCP) oppure il Partecipante può chiedere l'approvazione a Aetna Better Health FIDA Plan. Durante i primi 90 giorni di partecipazione al piano, il Partecipante non necessita dell'approvazione del piano o della IDT per ripresentare una prescrizione esistente, anche se il farmaco interessato non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci o è in qualche modo limitato. Per ulteriori informazioni su come ottenere una fornitura temporanea, vedere pagina 136. 3. Prova preventiva di un farmaco diverso In generale, il piano richiede ai Partecipanti di provare farmaci meno costosi (e spesso altrettanto efficaci) prima di coprire farmaci più costosi. Per esempio, se il Farmaco A e il Farmaco B trattano la stessa condizione medica e il Farmaco A costa meno del Farmaco B, le regole di Aetna Better Health FIDA Plan prevedono che il Partecipante provi prima il Farmaco A. Se il Farmaco A non funziona per il Partecipante, il piano coprirà quindi il Farmaco B. Tale procedura è denominata terapia per fasi. 4. Limiti di quantità Per determinati farmaci limitiamo la quantità di farmaci che il Partecipante può ottenere. Per esempio il piano potrebbe limitare: ? quante volte si può ripresentare la prescrizione, o Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 135 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano quale quantità di farmaco si può ottenere ogni volta che si presenta la prescrizione. Quali di queste regole si applicano ai farmaci d'interesse? Per determinare se le regole indicate sopra si applicano a un farmaco che il Partecipante assume o intende assumere, controllare l'Elenco dei farmaci. Per le informazioni più aggiornate, contattare i Servizi per i partecipanti o visitare il sito Web all'indirizzo www.aetnabetterhealth.com/newyork. D. Motivi per cui il farmaco potrebbe non essere coperto Cerchiamo di offrire sempre una buona copertura per il Partecipante, ma a volte un farmaco potrebbe non essere coperto nel modo auspicato dal Partecipante. Per esempio: Il farmaco che il Partecipante intende assumere non è coperto dal piano. Il farmaco potrebbe non essere incluso nell'Elenco dei farmaci. Una versione generica del farmaco potrebbe essere coperta, ma non quella con marchio che il Partecipante potrebbe preferire. Un farmaco potrebbe essere nuovo e la sua sicurezza ed efficacia potrebbero non essere ancora state prese in esame. Il farmaco è coperto, ma ci sono regole o limiti speciali per la sua copertura. Come spiegato nella sezione precedente, alcuni dei farmaci coperti dal piano hanno regole che ne limitano l'uso. In alcuni casi, il Partecipante o il professionista che effettua la prescrizione può decidere di chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o all'Equipe interdisciplinare di fare un'eccezione alla regola. Vi sono azioni che è possibile intraprendere se il farmaco non è coperto nel modo auspicato dal Partecipante. Il Partecipante può ottenere una fornitura temporanea In alcuni casi, se il farmaco non è incluso nell'Elenco dei farmaci o è in qualche modo limitato, il piano può fornire al Partecipante una fornitura temporanea di farmaco. In tal modo il Partecipante ha il tempo di discutere con il fornitore la selezione di un altro farmaco o di chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di approvare il farmaco. Per ottenere una fornitura temporanea di farmaco, è necessario rispettare le due regole seguenti: ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 136 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano 1. Il farmaco che il Partecipante sta assumendo: non è più incluso nell'Elenco dei farmaci del piano, o non è mai stato incluso nell'Elenco dei farmaci del piano, o ora è in qualche modo limitato. 2. Il Partecipante deve trovarsi in una delle seguenti situazioni: Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea di farmaco per i primi 90 giorni dell'anno solare. Questa fornitura (o forniture) temporanea . sarà per un massimo di 90 giorni.Se la prescrizione è stata scritta per meno giorni, consentiremo la sua ripresentazione per fornire farmaco sufficiente per un massimo di 90 giorni. Il Partecipante deve presentare la prescrizione presso una farmacia di rete. Il Partecipante è un nuovo iscritto al piano e non abita in una residenza sanitaria a lungo termine. Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea di farmaco per i primi 90 giorni dell'iscrizione del Partecipante al piano. Questa fornitura (o forniture) temporanea sarà per un massimo di 90 giorni. Se la prescrizione è stata scritta per meno giorni, consentiremo la sua ripresentazione per fornire farmaco sufficiente per un massimo di 90 giorni. Il Partecipante deve presentare la prescrizione presso una farmacia di rete. Il Partecipante è un nuovo iscritto al piano e abita in una residenza sanitaria a lungo termine Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea/e di farmaco per i primi 90 giorni dell'iscrizione del Partecipante al piano. La fornitura totale sarà fino ad almeno una fornitura di 91 giorni e può essere fino a 98 giorni a seconda dei giorni di incremento della dispensazione. Se la prescrizione è stata scritta per meno giorni, consentiremo la sua ripresentazione per fornire farmaco sufficiente per un massimo di 91 giorni. (Si prega di notare che la farmacia della residenza sanitaria a lungo termine può fornire il farmaco in quantità più piccole ogni volta, per evitare sprechi). Il Partecipante è iscritto al piano da più di 90, abita in una residenza sanitaria a lungo termine e ha bisogno di una fornitura immediata. Copriremo una fornitura per 31 giorni , o meno se la prescrizione è stata scritta per meno giorni. Ciò è in aggiunta alla fornitura di transizione per le cure a lungo termine di cui sopra. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 137 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Per i membri attuali che hanno una variazione nel loro livello di trattamento (ad es. si è stati dimessi da un ospedale per tornare a casa o ricoverati, o dimessi da una struttura per trattamento a lungo termine): La propria farmacia può ottenere una fornitura fino a 90 giorni. Contattare Servizi per i partecipanti per maggiori informazioni. Per chiedere una fornitura temporanea di farmaco, contattare i Servizi per i partecipanti. Quando il Partecipante riceve una fornitura temporanea di farmaco, dovrebbe rivolgersi al fornitore per decidere cosa fare quando tale fornitura sarà finita. Di seguito vengono indicate le opzioni: Il Partecipante può passare a un altro farmaco. Potrebbe esserci un altro farmaco che è coperto dal piano e funziona per il Partecipante. Contattare i Servizi per i partecipanti e chiedere un elenco dei farmaci coperti che trattano la stessa condizione medica. L'elenco può aiutare il fornitore a individuare un farmaco coperto che può funzionare per il Partecipante. OPPURE Il Partecipante può chiedere un'eccezione. Il Partecipante e il fornitore possono chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di fare un'eccezione. Per esempio, è possibile chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di approvare un farmaco anche se non è incluso nell'Elenco dei farmaci. È inoltre possibile chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT (contattando il Responsabile delle cure) di approvare e coprire il farmaco senza limiti. Se il fornitore ritiene che vi sia un valido motivo medico per l'eccezione, può assistere il Partecipante a richiederla. Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, vedere il Capitolo 9, Sezione 6.2, Per assistenza nel richiedere un'eccezione, contattare i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle cure. E. Cambiamenti alla copertura per i farmaci del Partecipante La maggior parte dei cambiamenti alla copertura dei farmaci ha effetto con decorrenza dal 1° gennaio. Tuttavia il piano potrebbe apportare cambiamenti all'Elenco dei farmaci anche durante l'anno. Il piano potrebbe: ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 138 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Aggiungere farmaci perché nuovi farmaci, inclusi farmaci generici, sono diventati disponibili o perché il governo ha approvato un nuovo utilizzo per un farmaco esistente. Rimuovere farmaci perché sono stati ritirati o perché farmaci meno costosi funzionano altrettanto bene. Aggiungere o rimuovere un limite alla copertura per un farmaco. Sostituire un farmaco con marchio con un farmaco generico. Se uno qualsiasi dei cambiamenti indicati di seguito interessa un farmaco che il Partecipante sta assumendo, tale cambiamento non avrà effetto fino al 1° gennaio dell'anno successivo. Nuovo limite all'uso del farmaco. Rimozione del farmaco dall'Elenco dei farmaci, ma non a causa di un ritiro o di una sostituzione con un nuovo farmaco generico. Solitamente un aumento dei pagamenti o limiti aggiunti all'uso del farmaco non verranno imposti al Partecipante prima del 1° gennaio dell'anno successivo. I cambiamenti avranno effetto con decorrenza dal 1° gennaio dell'anno successivo. Nei seguenti casi il cambiamento alla copertura avrà effetto prima del 1° gennaio. Se un farmaco con marchio che il Partecipante sta assumendo viene sostituito con un nuovo farmaco generico, il piano deve fornire almeno 60 giorni di preavviso. » Il piano potrebbe offrire un rifornimento del farmaco con marchio per 60 giorni presso una farmacia di rete. » Durante i 60 giorni, il Partecipante potrà collaborare con il proprio Responsabile delle cure o con il proprio fornitore per passare al farmaco generico o a un altro farmaco coperto dal piano. » Il Partecipante e il Responsabile delle cure o il fornitore potranno chiedere al piano di continuare a coprire il farmaco con marchio per il Partecipante. Per le modalità, vedere il Capitolo 9, Sezione 6.2 pagina 208. ? Se un farmaco viene ritirato perché è stato determinato che non è sicuro o per altri motivi, il piano eliminerà il farmaco dall'Elenco dei farmaci. Il Partecipante verrà informato di tale modifica immediatamente. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 139 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano » Anche il Responsabile delle cure e il fornitore ne saranno informati e potranno collaborare con il Partecipante per individuare un altro farmaco per la condizione d'interesse. Se viene apportato un cambiamento alla copertura per un farmaco che il Partecipante sta assumendo, il piano invierà una notifica al Partecipante. Solitamente il piano informerà il Partecipante con almeno 60 giorni di anticipo. F. Copertura del farmaco in casi speciali Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine Solitamente le strutture sanitarie a lungo termine, quali le residenze sanitarie, hanno la propria farmacia o una farmacia che fornisce i farmaci a tutti i residenti. Se il Partecipante risiede in una di tali strutture, potrà ottenere i farmaci su prescrizione tramite la farmacia di tale struttura, se fa parte della nostra rete. Per determinare se la farmacia della struttura sanitaria a lungo termine fa parte della nostra rete, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. In caso negativo o per ulteriori informazioni, contattare il proprio Responsabile delle cure o i Servizi per i partecipanti. Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine e diventa un nuovo membro del piano Se il Partecipante ha bisogno di un farmaco che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci o è in qualche modo limitato, il piano coprirà una fornitura temporanea o forniture multiple temporanee per 91 giorni e al massimo per 98 giorni nel caso in cui il Partecipante richieda un rifornimento entro i primi 90 giorni di partecipazione al piano. Se il Partecipante è iscritto al piano da più di 90 giorni e necessita di un farmaco che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci, copriremo una fornitura per 31 giorni. Copriremo una fornitura per 31 giorni anche nel caso in cui il piano disponga di un limite alla copertura del farmaco. Se la prescrizione è stata scritta per meno di 31 giorni, copriremo la quantità più piccola. Quando il Partecipante riceve una fornitura temporanea di farmaco, dovrebbe rivolgersi al Responsabile delle cure o al fornitore per decidere cosa fare quando tale fornitura sarà finita. Un farmaco diverso coperto dal piano potrebbe funzionare altrettanto bene per il Partecipante. Oppure il Partecipante e il Responsabile delle cure o il fornitore possono chiedere al piano di fare un'eccezione e coprire il farmaco secondo le modalità auspicate dal Partecipante. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 140 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Per ulteriori informazioni su come chiedere un'eccezione, vedere il Capitolo 9, Sezione 6. Se il Partecipante è inserito in un programma di servizi di ospizio certificato da Medicare I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente sia dai servizi di ospizio che dal nostro piano. Se il Partecipante è iscritto a un servizio di ospizio Medicare e richiede un farmaco che non è coperto dall'ospizio in quanto non è correlato alla malattia terminale e alle condizioni associate, prima di poter coprire il farmaco il piano deve ricevere una notifica dal professionista che effettua la prescrizione o dal fornitore dei servizi di ospizio dichiarante che il farmaco non è correlato. Per evitare ritardi nella fornitura di farmaci non correlati che dovrebbero essere coperti dal nostro piano, il Partecipante può chiedere al fornitore dei servizi di ospizio o al professionista che effettua la prescrizione di ottenere la notifica dichiarante che il farmaco non è correlato prima di presentare la prescrizione alla farmacia. Se il Partecipante lascia il servizio di ospizio, il nostro piano dovrebbe coprire tutti i farmaci per il Partecipante. Per evitare ritardi nella fornitura quando il beneficio dei servizi di ospizio Medicare finisce, il Partecipante dovrebbe portare la documentazione alla farmacia, che in tal modo potrà verificare che il Partecipante ha lasciato i servizi di ospizio. Per informazioni sulle regole per ottenere la copertura in base alla Parte D, vedere le parti precedenti di questo capitolo. Per ulteriori informazioni sul beneficio del programma di ospizio, vedere il Capitolo 4, Sezione F. G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci Programmi per assistere i Partecipanti a usare i farmaci in sicurezza Ogni volta che il Partecipante presenta una prescrizione, verifichiamo potenziali problemi, quali: ? Errori relativi ai farmaci I farmaci potrebbero non essere necessari perché il Partecipante sta assumendo un farmaco che ha lo stesso effetto Farmaci che non sono sicuri per l'età o il sesso del Partecipante Farmaci che potrebbero essere dannosi se assunti insieme ad altri farmaci Farmaci che contengono componenti a cui il Partecipante è allergico Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 141 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano Se rileviamo un potenziale problema relativo al farmaco su prescrizione che il Partecipante potrebbe usare, notificheremo il Responsabile delle cure e chiederemo all'Equipe interdisciplinare di collaborare con il fornitore per risolvere il problema. Programmi per assistere i Partecipanti nella gestione dei farmaci Se il Partecipante assume farmaci per diverse condizioni mediche, può essere idoneo a ricevere servizi a titolo gratuito tramite un programma di gestione delle terapie mediche (Medication Therapy Management, MTM). Il programma assiste il Partecipante e il fornitore nel verificare che i farmaci siano efficaci per migliorare la salute del Partecipante. Un farmacista o altro professionista sanitario fornirà una revisione completa di tutti i farmaci e discuterà con il Partecipante: Come ottenere il massimo beneficio dai farmaci che sta assumendo Eventuali perplessità, quali il costo dei farmaci e le reazioni ai farmaci Come assumere i farmaci nel miglior modo possibile Eventuali problemi che il Partecipante può avere riguardo al farmaco su prescrizione e da banco Il Partecipante riceverà una sintesi scritta di tale discussione. La sintesi contiene un piano d'azione medica che raccomanda che cosa fare per ottenere il massimo dai farmaci che si assumono. Il Partecipante riceverà inoltre un elenco personale dei farmaci che includerà tutti i farmaci che sta assumendo e il motivo per cui li sta assumendo. È buona prassi richiedere una revisione dei farmaci prima della visita annuale di "Wellness", in modo da poter discutere con il medico il proprio piano d'azione e l'elenco dei farmaci. Portare con sé il piano d'azione e l'elenco dei farmaci alla visita o in qualsiasi momento si interagisca con medici, farmacisti o altri fornitori sanitari. Inoltre, portare con sé l'elenco dei farmaci se ci si reca in ospedale o al pronto soccorso. I programmi di gestione delle terapie mediche sono volontari e gratuiti per i Partecipanti idonei. Se abbiamo a disposizione un programma che si adatta alle esigenze del Partecipante, l'Equipe interdisciplinare discuterà se sia opportuno iscrivere il Partecipante al programma. Per eventuali domande riguardo a questi programmi, contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 142 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 6:Comprendere la copertura dei farmaci del piano Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano Indice A. La Spiegazione dei benefici ....................................................................................................... 145 B. Come tenere traccia dei propri farmaci ...................................................................................... 145 1. Usare la tessera identificativa del piano................................................................................. 145 2. Assicurarsi di avere le informazioni che ci servono se dobbiamo effettuare un rimborso. ...................................................................................................................................145 3. Controllare i resoconti che inviamo. ....................................................................................... 146 C. Un riassunto della copertura dei farmaci del Partecipante ......................................................... 146 I livelli del piano .........................................................................................................................146 Come ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco ...................................................... 146 D. Vaccinazioni…….148 Prima di ottenere una vaccinazione ........................................................................................... 148 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 143 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 6:Comprendere la copertura dei farmaci del piano Introduzione Questo capitolo tratta la sua copertura di medicinali in qualità di paziente attraverso Aetna Better Health FIDA Plan. Con "farmaci", intendiamo: farmaci su prescrizione Medicare Parte D, e farmaci e beni coperti in base a Medicaid, e farmaci e beni coperti dal piano come benefici aggiuntivi. Grazie alla sua partecipazione alla Dimostrazione Fully Integrated Duals Advantage (FIDA), non avrà alcun costo per qualsiasi farmaco coperto. Per maggiori informazioni sui medicinali forniti dietro prescrizione medica, si veda in questi punti: Elenco dei farmaci coperti dell'Aetna Better Health FIDA Plan La chiamiamo la "Elenco dei farmaci". Essa dice: » Quali farmaci vengono pagati da Aetna Better Health FIDA Plan » In quale dei 3 livelli è incluso ciascun farmaco » Se ci sono limiti relativi a un farmaco Se ha bisogno di una copia dell’Elenco dei farmaci, contattare Servizi per il partecipante. È possibile anche trovare l’Elenco dei farmaci sul nostro sito web www.aetnabetterhealth.com/newyork. L’Elenco dei farmaci presente sul nostro sito web è sempre la più aggiornata. Capitolo 5 di questo Manuale del partecipante. Il Capitolo 5 spiega come ottenere medicinali forniti dietro prescrizione medica in qualità di paziente esterno attraverso Aetna Better Health FIDA Plan. Esso include le regole che si devono seguire. Dice anche quali tipi di medicinali forniti dietro prescrizione medica non sono coperti dall'Aetna Better Health FIDA Plan. Elenco dei fornitori e delle farmacie dell'Aetna Better Health FIDA Plan. Nella maggior parte dei casi, si deve utilizzare una farmacia della rete per ottenere i propri medicinali coperti. Le farmacie della rete sono quelle farmacie che hanno accettato di lavorare con l’Aetna Better Health FIDA Plan. L'Elenco delle farmacie e del personale medico contiene una lista delle farmacie della rete. È possibile leggere maggiori informazioni sulle farmacie della rete nel Capitolo 5. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 144 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 6:Comprendere la copertura dei farmaci del piano A. La Spiegazione dei benefici Aetna Better Health FIDA Plan detiene un registro dei suoi medicinali e il costo totale dei medicinali, incluso l'importo che paga Medicare. Quando ottiene medicinali forniti dietro prescrizione medica attraverso Aetna Better Health FIDA Plan, invieremo un report chiamato Spiegazione delle prestazioni. Che abbreviamo in EOB. L'EOB include: Informazioni per il mese. Il report indica quale medicinale fornito dietro prescrizione ha ricevuto. Esso mostra il costo totale dei medicinali, cosa ha pagato il piano e cosa ha pagato Medicare. L'EOB non è una fattura. È sono un registro. Informazioni sulla parte di anno trascorsa. Si tratta dei medicinali utilizzati durante l'anno e i pagamenti totali effettuati da Aetna Better Health FIDA Plan e Medicare per lei a partire dal 1° gennaio. Noi offriamo la copertura dei medicinali non coperti da Medicare. Paghiamo anche qualche medicinale da banco. Per trovare quali medicinali Aetna Better Health FIDA Plan copre, si veda la Lista dei medicinali. B. Come tenere traccia dei propri farmaci Per registrare i suoi medicinali, utilizziamo le informazioni ricevute da lei e dalla sua farmacia. Ecco in che modo può aiutarci: 1. Usare la tessera identificativa del piano. Mostrare la propria tessera identiticativa di Aetna Better Health FIDA Plan ogni volta che si ottiene una prescrizione compilata. Ciò ci aiuterà a sapere quali prescrizioni riceve. 2. Assicurarsi di avere le informazioni che ci servono se dobbiamo effettuare un rimborso. Non si deve pagare per i medicinali coperti dall'Aetna Better Health FIDA Plan. In caso di confusione in farmacia o se per qualche motivo alla fine paga per un medicinale coperto, ci fornisca copia delle ricevute. Può chiederci di restituirle i soldi dei medicinali. Di seguito alcuni casi di quando deve fornirci copia delle ricevute: Quando si acquista un medicinale coperto presso una farmacia della rete a un prezzo speciale o usando una tessera sconto che non fa parte delle prestazioni dell'Aetna Better Health FIDA Plan ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 145 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 6:Comprendere la copertura dei farmaci del piano Quando effettua un co-pagamento per medicinali che riceve nell'ambito di un programma assistenza del paziente del produttore del medicinale Quando acquista medicinali coperti in una farmacia non della rete Quando paga il prezzo intero per un medicinale coperto Per apprendere come chiederci il rimborso del medicinale, si veda il Capitolo 7. 3. Controllare i resoconti che inviamo. Quando riceve un Spiegazione delle prestazioni per posta, assicurarsi che sia completa e corretta. Se ritiene che nel report qualcosa è sbagliato o mancante, in caso di domande, contattare Servizi per il partecipante. Assicurarsi di conservare questi report. C. Un riassunto della copertura dei farmaci del Partecipante I livelli del piano I tier sono gruppi di medicinali. Ogni medicinale nella Lista dei medicinali del piano è in uno dei 3 tier. Non ci sono costi per lei per i medicinali che appartengono a uno dei tier. I farmaci del livello 1 sono farmaci generici Parte D. I farmaci del livello 2 sono farmaci con marchio Parte D. I farmaci del livello 3 sono farmaci generici e con marchio non di Parte D. Come ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco Per alcuni medicinali, è possibile ottenere una fornitura a lungo termine (anche chiamata una "fornitura estesa") quando si compila la propria prescrizione. Una fornitura a lungo termine è una fornitura fino a 90 giorni. Non ci sono costi per lei per una fornitura a lungo termine. Per dettagli su dove e come ottenere fornitura a lungo termine di un medicinale, si veda il Capitolo 5 o l'Elenco delle farmacie e del personale medico. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 146 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 6:Comprendere la copertura dei farmaci del piano La copertura per fornitura di un mese o a lungo termine di un medicinale fornito dietro prescrizione medica coperto da: Una farmacia di rete Una fornitura di un mese o fino a 90 giorni. Livello 1 Il servizio di ordine postale del piano Una fornitura per un mese o fino a 90 giorni. Una farmacia di una struttura di assistenz a a lungo termine Una fornitura fino a 90 giorni. Una farmacia non iscritta alla rete Una fornitura fino a 90 giorni. In determinati casi la copertura è limitata. Si veda il Capitolo 5 per i dettagli. $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Ordine postale non disponibile nel Livello 3. $0 $0 I farmaci del livello 1 sono farmaci generici Parte D. Livello 2 I farmaci del livello 2 sono farmaci con marchio Parte D. Livello 3 I farmaci del livello 3 sono farmaci generici e con marchio non di Parte D. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 147 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 6:Comprendere la copertura dei farmaci del piano Per informazioni su quali farmacie possono dare fornitura a lungo termine, si veda l'Elenco delle farmacie e del personale medico del piano. D. Vaccinazioni Aetna Better Health FIDA Plan copre i vaccini Medicare Parte D. Non ci sono costi per le vaccinazioni coperti dall'Aetna Better Health FIDA Plan. Prima di ottenere una vaccinazione Raccomandiamo di parlare con il proprio responsabile dell'assistenza se si vuole ottenere una vaccinazione. Il Team Interdisciplinare (JDT) discuterà delle vaccinazioni appropriate. È meglio utilizzare personale sanitario e farmacia di rete per le proprie vaccinazioni. Se non è in grado di usare personale sanitario e farmacia di rete, può dover pagare l'intero costo del vaccino e della somministrazione. Se è in questa situazione, raccomandiamo di contattare prima il responsabile dell'assistenza. Se paga l'intero costo del vaccino all'ufficio del personale medico, possiamo dirle come ottenere il rimborso. Per apprendere come chiederci il rimborso, si veda il Capitolo 7. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 148 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti Sommario A. Quando è possibile chiedere ad Aetna Better Health FIDA Plan di pagare per servizi, beni o farmaci di cui il Partecipante ha usufruito?.....................................................................................149 B. Come e dove inviare la richiesta di pagamento…………………………………………………….152 C. Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT prenderà una decisione in merito alla copertura…………………………………………………………………………………………………….33 D. Il Partecipante ha il diritto di presentare un ricorso per la decisione in merito alla copertura……………………………………………………………………………………………………154 A. Quando è possibile chiedere ad Aetna Better Health FIDA Plan di pagare per servizi, beni o farmaci di cui il Partecipante ha usufruito? Non dovrebbe ricevere una fattura per servizi, articoli o farmaci in rete. I nostri fornitori in rete devono fatturare ad Aetna Better Health FIDA Plan per i suoi servizi, articoli e medicinali già ricevuti. Un fornitore in rete è un fornitore che lavora con FIDA Plan. Se ottiene una fattura per trattamento sanitario o medicinali, non pagare la fattura. Invece, inviare la fattura ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio Team Interdisciplinare (IDT). Per inviare una fattura ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT, si veda pagina 154. Può contattare il proprio IDT attraverso il Dipartimento Servizi per il partecipante del Piano. Se i servizi, articoli o medicinali sono coperti, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà direttamente il fornitore. Se i servizi, articoli o medicinali sono coperti e ha già pagato la fattura, Aetna Better Health FIDA Plan rimborserà. È suo diritto essere rimborsato se ha pagato per servizi, articoli o medicinali. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 149 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti Se i servizi, articoli o medicinali non sono coperti, Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT lo dirà. È possibile appellarsi alla decisione. Contattare Servizi per il partecipante o il proprio Responsabile dell'assistenza in caso di domande. Se riceve una fattura e non sa cosa fare, Servizi per il partecipante può aiutarvi. Può anche chiamare se desidera maggiori informazioni in merito a una richiesta di pagamento che ha già inviato ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT. Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [Garante per il partecipante FIDA] può anche dare informazioni e assistenza gratuita in merito alla copertura e ai diritti relativi al proprio Piano FIDA. Per contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), chiamare il numero 800-614-8800. Ecco alcuni esempi delle volte in cui può ricevere una fattura o può richiedere assistenza ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT per decidere se il piano la rimborserà o pagherà la fattura che ha ricevuto: 1. Il Partecipante riceve cure di emergenza o cure necessarie con urgenza da un fornitore che non è iscritto alla rete Deve chiedere al fornitore di fatturare ad Aetna Better Health FIDA Plan. Se paga l'intero importo quando riceve il trattamento, ci chiede il rimborso. Inviare ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT la fattura e la prova di pagamento effettuato. Può ricevere una fattura dal fornitore chiedendo il pagamento che ritiene non spettante. Inviare ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT la fattura e la prova di pagamento effettuato. » Se il fornitore deve essere pagato, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà direttamente il fornitore. » Se ha già pagato per il servizio, Aetna Better Health FIDA Plan rimborserà. 2. Il Partecipante riceve una fattura da un fornitore di rete I fornitori in rete devono fatturare sempre ad Aetna Better Health FIDA Plan. Se riceve una fattura da un fornitore di rete, ci invii la fattura. Aetna Better Health FIDA Plan contatterà direttamente il fornitore e si occuperà del problema. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 150 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti Se ha già pagato una fattura da un fornitore in rete, inviare ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT la fattura e la prova del pagamento effettuato. Aetna Better Health FIDA Plan rimborserà per i propri servizi, articoli e medicinali coperti. 3. Il Partecipante utilizza una farmacia non iscritta alla rete per presentare una prescrizione Se si reca a una farmacia fuori dalla rete, dovrà pagare il costo pieno della sua prescrizione. In alcuni casi, Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT approverà le prescrizioni presentate a farmacie fuori dalla rete. Inviare Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT una copia della ricevuta di quando ha chiesto ad Aetna Better Health FIDA Plan il rimborso. Si veda il Capitolo 5, Sezione A per informazioni in merito alle farmacie fuori dalla rete. 4. Il Partecipante paga l’intero costo di una prescrizione perché non ha con sé la tessera identificativa di Aetna Better Health FIDA Plan Se non ha con sé la sua tessera identificativa del piano, può chiedere alla farmacia di chiamare Aetna Better Health FIDA Plan o cercare le sue informazioni di sottoscrizione del piano. Se la farmacia non può ottenere le informazioni di cui ha bisogno, può dover pagare l'intero costo della prescrizione. Inviare Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT una copia della ricevuta di quando ha chiesto ad Aetna Better Health FIDA Plan il rimborso. 5. Il Partecipante paga l’intero costo di una prescrizione per un farmaco che non è coperto Può pagare l'intero costo della prescrizione, perché il medicinale non è coperto. Il medicinale può non essere nella Lista dei medicinali coperti (Lista medicinali) di Aetna Better Health FIDA Plan, o potrebbe avere un requisito o restrizione che non conosce o non pensa possa essere applicato. Se decide di ottenere un medicinale, può dover pagare l'intero costo. » Se non paga per il medicinale, ma ritiene sia coperto, può chiedere una decisione di copertura da Aetna Better Health FIDA Plan o proprio IDT (si veda Capitolo 9, Sezione 6). » Se lei e il suo medico o altra persona che prescrive pensa di aver bisogno subito del medicinale, può chiedere una decisione di copertura rapida da Aetna Better Health FIDA Plan o proprio IDT (si veda Capitolo 9, Sezione 6). ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 151 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti Inviare Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT una copia della ricevuta di quando ha chiesto ad Aetna Better Health FIDA Plan il rimborso. In alcune situazioni, Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT può necessitare di informazioni dal suo medico o altra persona che effettua la prescrizione in modo che Aetna Better Health FIDA Plan possa rimborsare il medicinale. Se invia ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio IDT una richiesta di pagamento, la sua richiesta sarà verificata e una decisione sarà presa in merito alla copertura di servizio, articolo o medicinale. Ciò è chiamato prendere una “decisione di copertura.” Se Aetna Better Health FIDA Plan o suo IDT decide che deve essere coperto, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà per il servizio, l'articolo o il medicinale. Se Aetna Better Health FIDA Plan o suo IDT nega la richiesta di pagamento, può appellarsi alla decisione. Per maggiori informazioni su come effettuare un appello, si veda Capitolo 9, Sezione 6 B. Come e dove inviare la richiesta di pagamento Inviare ad Aetna Better Health FIDA Plan o al proprio Team Interdisciplinare (IDT) la propria fattura e la prova di pagamento effettuato. La prova di pagamento può essere un copia dell'assegno compilato o una ricevuta dal fornitore. È un'idea ideale effettuare una copia della sua fattura e ricevute per propria archiviazione. Può chiedere aiuto al proprio Responsabile dell'assistenza. Inviateci per posta la propria richiesta di pagamento insieme a fatture o ricevute a questo indirizzo: Aetna Better Health FIDA Plan Att.: Participant Services 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY 10027 Può anche chiamare Aetna Better Health FIDA Plan per richiesta di pagamento. Chiamare Servizi per il partecipante al 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 152 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti C. Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT prenderà una decisione in merito alla copertura Quando Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio Team Interdisciplinare (IDT) ricevono la sua richiesta di pagamento, essa sarà verificata e sarà presa una decisione di copertura. Ciò significa che Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT deciderà se il trattamento sanitario o il medicinale è coperto dal piano. Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT deciderà anche l'importo, se presente, che deve pagare per il trattamento sanitario o il medicinale Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT le farà sapere se sono necessarie maggiori informazioni. Se Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT decide che il servizio, l'articolo o il medicinale è coperto e lei ha seguito tutte le regole, il piano pagherà per esso. Se ha già pagato per il servizio, articolo o medicinale, Aetna Better Health FIDA Plan invierà per posta un assegno per quello che lei ha pagato. Se non ha ancora pagato per il servizio, articolo o medicinale, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà direttamente il fornitore. Capitolo 4, Sezione F, pagina 121 spiega le regole per ottenere i propri servizi coperti. Capitolo 5, Sezione A, pagina 128 spiega le regole per ottenere i propri medicinali forniti dietro prescrizione Medicare Parte D coperti. Se Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT decide il piano non paga per il servizio, articolo o farmaco, il piano le invierà una lettera in cui piega perché no. La lettera spiegherà anche i suoi diritti di presentare un appello. Per maggiori informazioni sulle decisioni di copertura, si veda Capitolo 9, Sezione 4. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 153 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti D. Il Partecipante ha il diritto di presentare un ricorso per la decisione in merito alla copertura Se lei ritiene che Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio Team Interdisciplinare (IDT) abbia commesso un errore nel gestire la sua richiesta di pagamento, può chiedere ad Aetna Better Health FIDA Plan di cambiare la decisione. Ciò è chiamato fare un ricorso. Può anche effettuare un appello se non è d'accordo con l'importo che Aetna Better Health FIDA Plan o il proprio IDT decide che il piano pagherà. Il processo di appello è un processo formale con procedure dettagliate e scadenze importanti. Per maggiori informazioni sui ricorsi, si veda Capitolo 9, Sezione 5. Se vuole presentare un appello per ottenere un rimborso per un servizio o articolo, andare al Capitolo 9, Sezione 5. Se vuole presentare un appello per ottenere un rimborso per un medicinale, andare al Capitolo 9, Sezione 6. ? L’ Indipendent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] può anche dare informazioni e assistenza gratuita in merito a qualsiasi appello nei confronti di Aetna Better Health FIDA Plan. Per contattare ICAN [garante per il partecipante FIDA], chiamare il numero 844-614-8800. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 154 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Capitolo 8: Diritti e responsabilità Indice Introduzione.....................................................................................................................................129 A. Ognuno ha il diritto di ricevere informazioni nel modo più consono alle proprie esigenze…………………………………………………………………………………………………….157 B. Tutte le interazioni con il Partecipante devono essere rispettose, giuste e dignitose in qualsiasi momento……………………………………………………………………………………………………162 C. È nostro dovere assicurarci che il Partecipante ottenga l'accesso ai servizi, beni e farmaci coperti in modo tempestivo ............................................................................................................132 D. Abbiamo il dovere di proteggere le informazioni sanitarie personali del Partecipante. ............... 165 Come proteggiamo le informazioni sanitarie .............................................................................. 132 Il Partecipante ha il diritto di vedere la propria cartella clinica .................................................... 166 E. Siamo tenuti a fornire informazioni su Aetna Better Health FIDA Plan, sui fornitori di rete e sui servizi coperti per il Partecipante.................................................................................................... 167 F. I fornitori di rete non sono autorizzati a inviare fattura direttamente al Partecipante .................. 168 G. Il Partecipante ha il diritto di lasciare Aetna Better Health FIDA Plan in qualsiasi momento………………………………………………………………………………………………….…168 H. Il Partecipante ha il diritto di prendere decisioni sulle sue cure sanitarie .................................... 169 Il Partecipante ha il diritto di sapere quali sono le opzioni di trattamento disponibili e prendere decisioni relative ai servizi .......................................................................................... 169 Il Partecipante ha il diritto di dichiarare che cosa desidera che succeda se dovesse non essere più in grado di prendere decisioni sulle cure sanitarie per se stesso ....................... 170 Cosa fare se le istruzioni del Partecipante non vengono seguite ............................................... 171 I. Il Partecipante ha il diritto di richiedere assistenza .................................................................... 172 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 155 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo e di chiederci di riconsiderare decisioni che abbiamo preso……………………………………………………………………………………………...172 Cosa fare se si ritiene di essere statti trattati ingiustamente o se i propri diritti non sono rispettati ............................................................................................................................172 Come ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti .................................................................. 173 Come ottenere assistenza per comprendere o esercitare i propri diritti ..................................... 174 K. Il Partecipante ha il diritto di suggerire cambiamenti .................................................................. 174 L. Il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan deve a sua volta assumersi determinate responsabilità……………………………………………………………………………………………….174 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 156 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Introduzione In questo capitolo vengono definiti i diritti e le responsabilità del Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan è tenuta a rispettare i diritti del Partecipante. A. Ognuno ha il diritto di ricevere informazioni nel modo più consono alle proprie esigenze We must tell you about Aetna Better Health FIDA Plan benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a Participant in Aetna Better Health FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage. You have the right to receive timely information about Aetna Better Health FIDA Plan changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days prior to the intended effective date of the change. You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can understand, please call Participant Services. Aetna Better Health FIDA Plan has people who can answer questions in different languages. Written materials are available in Spanish, Chinese, Russian, Italian, Haitian-Creole, and Korean. We can also give you information in other formats such as Braille, audio, and large print. This information is free. If you are having trouble getting information from Aetna Better Health FIDA Plan because of language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also file a complaint with the New York State Department of Health at any time. You can call them at 1-800-206-8125. Debemos informarle sobre los beneficios del plan FIDA de Aetna Better Health y sobre sus derechos de una manera que usted pueda entender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que participe en el plan FIDA de Aetna Better Health. Debemos ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 157 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità comunicarle por escrito sus derechos y cómo ejercerlos antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Tiene derecho a recibir información sobre los cambios en el plan FIDA de Aetna Better Health de manera oportuna. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales de mercadeo y de servicios a la comunidad y comunicaciones a los participantes. Esto también significa que tiene derecho a recibir notificaciones de cualquier cambio importante en la manera en la que se le brindan los servicios, como mínimo, 30 días antes de la fecha en que dicho cambio entra en vigor. Tiene derecho a que se le expliquen en detalle las diferentes opciones de planes, reglas y beneficios, incluido el uso de un intérprete calificado si fuese necesario. Llame a Servicios al Participante para obtener información de una manera en que pueda entender. En el plan FIDA de Aetna Better Health hay personas que pueden contestar sus preguntas en diferentes idiomas. Los materiales escritos están disponibles en español, chino, ruso, italiano, criollo haitiano y coreano. También podemos brindarle información en otros formatos, como por ejemplo, en braille, en audio y en letra grande. Esta información es gratuita. Si tiene algún inconveniente para obtener información del plan FIDA de Aetna Better Health por problemas relacionados con el idioma o con una incapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede presentar una queja en cualquier momento al New York State Department of Health (Departamento de Salud del Estado de Nueva York). Puede llamar al 1-800-206-8125. 我們必須以您能夠理解的方式告知您有關 Aetna Better Health FIDA 計劃的福利以及您所享有的權利。在您參與 Aetna Better Health FIDA 計劃的期間，我們每年皆必須告知您有關您所享有的權利。我們也必須在承保生效日期前 以書面方式告知您所有您所享有的權利以及您可行使權利的方式。 您有權及時獲得有關 Aetna Better Health FIDA 計劃變更的資訊。其中包括獲得行銷、推廣及計劃參與者通訊年度更新資料的權利。這也 表示，若是服務的提供方式發生任何重大變更，您有權在預定變更生效日期的至少 30 天前收到通知。 您有權獲得所有計劃選項、規定及福利的完整說明，包括在需要時使用合格口譯員為您說 明。如欲以您能夠理解的方式取得資訊，請致電計劃參與者服務部。Aetna Better Health FIDA 計劃有會說不同語言的工作人員可回答您的問題。書面資料有西班牙文、中文、俄文、義 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 158 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità 大利文、海地克里奧爾文及韓文版本可供索取。我們也可以其他格式（如點字版、語音版 及大字版）為您提供資訊。此類資訊均為免費提供。 如果您因語言問題或因殘障而無法取得 Aetna Better Health FIDA 的計劃資訊並想提出申訴，請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯絡。您每週 7 天，每天 24 小時均可致電。TTY 使用者請致電 1-877-4862048。您也可隨時向紐約州衛生部提出投訴。您可致電 1-800-206-8125 與他們聯絡。 Nou dwe pale ak ou sou avantaj Plan Aetna Better Health FIDA ak dwa w yon fason w ap ka konprann. Nou dwe pale ak ou sou dwa ou yo chak ane ou se yon patisipan Plan Aetna Better Health FIDA. Epi tou nou dwe pale ak ou sou dwa ou yo ak jan pou egzèse dwa ou yo sou papye avan dat asirans w kòmanse. Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon sou chanjman nan Plan Aetna Better Health FIDA a tan. Sa gen ladan dwa pou w resevwa chak ane chanjman nan materyèl Maketing, Sansibilizasyon ak Kominikasyon Patisipan. Epi tou sa vle di ou gen dwa pou resevwa anons sou nenpòt chanjman ki genyen nan fason nou ba ou sèvis omwen 30 jou avan chanjman sa a ap kòmanse. Ou gen dwa pou yo eksplike w tout opsyon, règ, ak avantaj plan an konplètman epi yo ka itilize yon entèprèt ki kalifye si w bezwen pou w ka konprann bagay sa yo byen tou. Pou jwenn enfòmasyon yon fason w ap ka konprann, tanpri rele depatman Sèvis Patisipan an. Plan Aetna Better Health FIDA gen moun ki ka reponn kesyon w yo nan diferan lang. Nou gen materyèl ki disponib an panyòl ,chinwa, ris, italyen, kreyòl ayisyen, ak koreyen. Epi nou ka ba w enfòmasyon nan lòt fòma tankou Bray pou moun avèg, odyo, ak sa ki ekri ak gwo lèt. Enfòmasyon sa yo gratis. Si w gen difikilte pou jwenn enfòmasyon nan men Plan Aetna Better Health FIDA akòz pwoblèm lang oswa yon andikap epi w vle pote pent, rele Medicare nan 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou mèt rele nou 24 sou 24, chak jou nan semèn nan. Moun ki itilize TTY yo rele 1-877-486-2048. Ou ka pote plent nan New York State Department of Health - Depatman Sante Eta New York tou. Tanpri rele yo nan 1-800-206-8125. Abbiamo l’obbligo di comunicarLe i benefit del Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA e i Suoi diritti per ogni anno di Sua partecipazione a questo Piano Assicurativo, utilizzando un linguaggio a Lei comprensibile. Inoltre, abbiamo l’obbligo di spiegarLe per iscritto tutti i Suoi diritti e come esercitarli prima della data effettiva di inizio della Sua copertura assicurativa. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 159 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Lei ha diritto a ricevere in tempo utile tutte le informazioni relative a qualsiasi modifica apportata al Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA. Tra questi diritti ci sono anche quelli relativi a ricevere aggiornamenti annuali ai materiali di Marketing, di Presenza Comunitaria e di Comunicazioni ai Soci. Questo significa inoltre che Lei ha diritto a ricevere avvisi di modifiche significative previste per i servizi a Lei erogati con almeno 30 giorni di anticipo rispetto alla data attuale di modifica. È suo diritto ricevere spiegazioni chiare e complete di tutte le opzioni, le regole e i benefit del piano assicurativo, anche mediante l’uso di un interprete qualificato, qualora fosse necessario. Per ottenere tutte le informazioni in maniera chiara e comprensibile, La preghiamo di chiamare il Servizio di Assistenza Soci. Il Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA ha dipendenti che possono rispondere a domande in varie lingue. Inoltre, sono disponibili materiali stampati in spagnolo, cinese, russo, italiano, creolo di Haiti e coreano. Possiamo anche consegnarLe opuscoli informativi in altri formati, come il Braille, oppure su registrazioni audio e anche stampati grandi per ipovedenti. Questi materiali sono gratuiti. Qualora dovesse avere difficoltà ad ottenere queste informazioni relative al Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA a causa di problemi di lingua o di altro handicap e volesse presentare un reclamo, deve rivolgersi a Medicare al numero 1800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il numero è attivo 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Le persone deboli di udito che usano il servizio TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Inoltre, è possibile anche presentare un reclamo al New York State Department of Health in qualsiasi momento, al numero 1-800-206-8125. 당사는 반드시 귀하께서 이해하실 수 있는 방식으로 Aetna Better Health FIDA Plan 혜택과 귀하의 권리에 대해 설명해 드려야 합니다. 당사는 반드시 귀하께서 Aetna Better Health FIDA Plan에 가입하고 있는 매년마다 귀하의 권리에 대해 알려드려야 합니다. 또한 귀하의 모든 권리 및 보험 보장의 효력발생일 이전에 서면으로 귀하의 권리를 행사할 수 있는 방법에 대해 반드시 공지해 드려야 합니다. 귀하에게는 Aetna Better Health FIDA Plan 변경사항에 관한 정보를 적시에 받을 권리가 있습니다. 이것에는 마케팅, 봉사활동, 가입자 통신문의 연간 최신 업데이트를 받을 권리가 포함됩니다. 또한 이것은 변경사항의 효력이 발휘되는 예정일의 최소 30일 전에 서비스가 귀하께 제공되는 방식으로 중요 변경사항에 대한 공지를 받을 권리가 있는 것을 의미합니다. 귀하에게는 필요한 경우 유자격 통역사 이용을 통한 방식을 포함한 모든 플랜 옵션, 규정, 혜택에 대한 충분히 설명을 받을 권리가 있습니다. 귀하께서 이해하실 수 있는 방식으로 정보를 얻으려면 가입자 서비스(Participant Services)로 전화해 주십시오. Aetna Better Health FIDA Plan에는 다른 언어들로 질문에 답해드릴 수 있는 직원들이 근무하고 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 160 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità 있습니다. 서면 자료는 스페인어, 중국어, 러시안어, 이탈리아어, 아이티어, 한국어로 구비되어 있습니다. 또한 점자, 음성, 대형 인쇄체와 같은 다른 형식으로 정보를 받으실 수 있습니다. 이러한 정보는 무료입니다. 언어 문제 또는 장애로 인해 Aetna Better Health FIDA Plan으로부터 정보를 받는데 곤란을 겪고 있기에 고충처리를 제기하고자 하신다면 Medicare 번호인 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 주십시오. 연중무휴 24시간 운영되므로 항시 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화하실 수 있습니다. 귀하는 또한 언제든지 뉴욕주 보건부에 불만을 제기하실 수 있습니다. 1-800-206-8125번으로 전화하여 그러하실 수 있습니다. В наши обязанности входит сообщать Вам о том, какие виды обслуживания (бенефиты) покрывает план Aetna Better Health FIDA Plan, и какие у вас есть права. Мы должны сообщать об этом в понятной для Вас форме. Пока Вы остаетесь участником плана Aetna Better Health FIDA Plan, мы должны сообщать Вам о Ваших правах ежегодно. Кроме того, мы должны сообщить Вам обо всех Ваших правах и о том, как их использовать, еще до того, как план начнет покрывать Ваше обслуживание. У Вас есть право своевременно получать информацию об изменениях в плане Aetna Better Health FIDA Plan, в том числе о ежегодных изменениях в маркетинговых и информационных материалах и в материалах для участников плана. Это означает также то, что Вы имеете право получать уведомления о любых существенных изменениях в том, какое обслуживание мы покрываем. Мы должны посылать такие уведомления не позднее 30 дней до вступления изменения в силу. У Вас есть право на то, чтобы Вам понятным языком объясняли все предоставляемые планом возможности и бенефиты и все действующие в плане правила. При необходимости Вам предоставляется помощь устного переводчика. За понятными объяснениями обращайтесь в наш отдел обслуживания. В плане Aetna Better Health FIDA Plan работают люди, которые могут отвечать на вопросы участников плана, говорящих на разных языках. Печатные материалы доступны в переводе на испанский, китайский, русский, итальянский, гаитянский креольский и корейский. Кроме того, мы можем присылать вам информацию в других форматах, например напечатанную шрифтом Брайля или крупным шрифтом. Эта информация предоставляется бесплатно. Если из-за ограниченности Ваших возможностей или недостаточного знания английского языка вам трудно разбираться в информации, которую план Aetna Better Health FIDA Plan Вам сообщает, вы можете подать жалобу в программу ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 161 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Medicare. Для этого позвоните по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Линия работает круглосуточно и без выходных. Если Вы пользуетесь линией TTY, звоните по телефону 1-877-486-2048. Кроме того, Вы можете в любое время подать жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State Department of Health). Телефон Департамента 1-800-206-8125. B. Tutte le interazioni con il Partecipante devono essere rispettose, giuste e dignitose in qualsiasi momento. Aetna Better Health FIDA Plan è tenuta a rispettare le leggi che proteggono il Partecipante da discriminazioni o trattamenti ingiusti. Ci impegniamo a non discriminare i Partecipanti a causa di nessuno dei seguenti elementi: Razza Etnia Nazionalità di origine Religione Sesso Orientamento sessuale Età Capacità mentali Comportamento Invalidità fisiche o mentali Stato di salute generale Colore Stato civile Ricevimento di cure sanitarie Uso di servizi Richieste di indennizzo Ricorsi in appello Anamnesi medica Informazioni genetiche Evidenza di assicurabilità Posizione geografica all'interno dell'area dei servizi ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 162 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Il regolamento di Aetna Better Health FIDA Plan sancisce che il Partecipante ha diritto di essere libero da qualsiasi forma di restrizione fisica o reclusione che potrebbe essere utilizzata come mezzo per esercitare coercizione, forza, disciplina, convenienza o rappresaglia. Il Partecipante ha il diritto di non essere trascurato, intimidito, sottoposto ad abuso fisico o verbale, maltrattamento o sfruttamento. Il Partecipante ha inoltre il diritto di essere trattato con considerazione, rispetto e pieno riconoscimento della sua dignità, riservatezza e individualità. Non siamo autorizzati a negare servizi al Partecipante o a punirlo per aver esercitato i propri diritti. L'esercizio dei propri diritti non influirà negativamente sul modo in cui Aetna Better Health FIDA Plan e i suoi fornitori, lo stato di New York o CMS forniscono o organizzano la fornitura di servizi al Partecipante. Per ulteriori informazioni o in caso di segnalazioni riguardo a discriminazioni e trattamento ingiusto, contattare l'Ufficio per i diritti civili (Office for Civil Rights) del Dipartimento della sanità e dei servizi umani (Department of Health and Human Services) al numero 1-800-368-1019 (gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-800-537-7697). In alternativa è possibile chiamare l'Ufficio per i diritti civili di zona. È possibile anche contattare l'Ufficio per i diritti civili (Civil Rights Bureau) dell'Ufficio del Procuratore Generale dello Stato di New York al numero (212) 416-8250. Se il Partecipante ha una disabilità e necessita di assistenza nell'ottenere le cure o nel raggiungere un fornitore, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti. In caso di reclami, quali problemi di accesso con sedia a rotelle, richiedere l'assistenza dei Servizi per i partecipanti. Contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-4949945, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY chiamano il 711. C. È nostro dovere assicurarci che il Partecipante ottenga l'accesso ai servizi, beni e farmaci coperti in modo tempestivo Se non è possibile ottenere servizi entro un tempo ragionevole, dobbiamo pagare per cure fuori dalla rete. Come Partecipante di Aetna Better Health FIDA Plan, questi sono i propri diritti: Il Partecipante ha il diritto di ricevere servizi, beni e farmaci necessari sotto il profilo medico, secondo quanto necessario per soddisfarne le esigenze, secondo modalità sensibili alla sua lingua e cultura e in un contesto di cura appropriato, inclusi l'ambiente domestico e la comunità. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 163 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Il Partecipante ha il diritto di scegliere un Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) (PCP) che sia iscritto alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con Aetna Better Health FIDA Plan. Il Partecipante può anche richiedere di avere come PCP uno specialista. » Per informazioni su quali fornitori accettano nuovi pazienti, contattare i Servizi per i partecipanti o consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie (Provider and Pharmacy Directory). Il Partecipante ha il diritto di prendere decisioni sui fornitori e la copertura, incluso il diritto di scegliere e cambiare fornitori all'interno della nostra rete. Il Partecipante ha il diritto di visitare un ginecologo o altro specialista di salute femminile senza dover richiedere una lettera impegnativa o altra autorizzazione preventiva. » Una lettera impegnativa costituisce l'approvazione da parte del Fornitore di assistenza primaria a visitare un altro fornitore. Le lettere impegnative non sono necessarie all'interno di Aetna Better Health FIDA Plan. » Autorizzazione preventiva significa che il Partecipante deve ottenere l'approvazione da parte della propria Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT), di Aetna Better Health FIDA Plan o di altro fornitore specificato prima di poter ottenere determinati servizi, beni o farmaci o di visitare un fornitore non iscritto alla rete. Il Partecipante ha il diritto di accedere ad altri servizi che non richiedono l'autorizzazione preventiva, quali cure di emergenza e cure necessarie con urgenza, servizi di dialisi al di fuori dell'area e visite al Fornitore di assistenza primaria. Per ulteriori informazioni su quali servizi necessitano di autorizzazione preventiva, vedere il Capitolo 4. Il Partecipante ha il diritto di ottenere la copertura per servizi da parte di fornitori di rete entro un periodo di tempo ragionevole. » Ciò include il diritto a ottenere servizi tempestivi da parte di specialisti. Il Partecipante ha il diritto di avere accesso telefonico ai propri fornitori tramite servizi di chiamata. Ha inoltre il diritto di accedere gratuitamente alla Linea di chiamata per consulenza infermieristica di Aetna Better Health FIDA Plan 24 ore su 24, 7 giorni su 7, al fine di ottenere eventuali cure di emergenza o cure necessarie con urgenza o assistenza. Il Partecipante ha diritto di presentare le proprie prescrizioni presso qualsiasi farmacia di rete senza ritardi protratti. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 164 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Il Partecipante ha il diritto di accedere alle cure senza barriere fisiche. Ciò include il diritto di essere in grado di entrare e uscire da un ambulatorio di un fornitore, incluso l'accesso senza barriere nel caso in cui il Partecipante abbia disabilità o altre condizioni che limitino la mobilità, in conformità con la legge statunitense in materia di persone con disabilità (Americans with Disabilities Act). Il Partecipante ha il diritto di accedere a una rete adeguata di fornitori di assistenza primaria e specialisti che siano in grado di soddisfare le sue esigenze in termini di accessibilità fisica, comunicazione e programmazione delle visite. Il Partecipante ha il diritto di prendere accordi ragionevoli per accedere alle cure, interagire con Aetna Better Health FIDA Plan e con i fornitori e ottenere informazioni sulle cure e la copertura. Il Partecipante ha il diritto di essere informato su dove, quando e come ottenere i servizi di cui ha bisogno, incluso come ottenere i benefici coperti da fornitori non iscritti alla rete se i fornitori di cui ha bisogno non sono disponibili nella rete di Aetna Better Health FIDA Plan. Per informazioni sui fornitori non iscritti alla rete, vedere il Capitolo 3. Il Capitolo 9 spiega che cosa fare se si ritiene di non ricevere i servizi, beni o farmaci di cui si ha bisogno entro un periodo di tempo ragionevole. Il Capitolo 9 spiega inoltre cosa fare se abbiamo negato la copertura per servizi, beni o farmaci e il Partecipante non è d'accordo con tale decisione. D. Abbiamo il dovere di proteggere le informazioni sanitarie personali del Partecipante. Proteggiamo i dati sanitari personali del Partecipante in base ai requisiti delle leggi federali e statali. Il Partecipante ha il diritto alla privacy durante il trattamento e alla riservatezza di tutti i dati e le comunicazioni. I dati sanitari personali del Partecipante includono i dati che ci sono stati forniti al momento dell'iscrizione a Aetna Better Health FIDA Plan. I dati includono inoltre le conversazioni con i fornitori, la cartella clinica e altri dati medici e sanitari. Il Partecipante ha il diritto di ottenere informazioni e controllare il modo in cui tali informazioni sanitarie vengono utilizzate. Il Partecipante riceverà una notifica scritta, denominata "Informativa sulla tutela della privacy" (Notice of Privacy ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 165 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Practice), nella quale vengono spiegati questi diritti. La notifica spiega inoltre come proteggiamo la privacy dei dati sanitari. Il Partecipante ha il diritto di richiedere che qualsiasi comunicazione da parte di Aetna Better Health FIDA Plan che contenga informazioni sanitarie protette venga inviata tramite mezzi alternativi oppure a un indirizzo alternativo. Come proteggiamo le informazioni sanitarie Ci assicuriamo che persone non autorizzate non vedano o modifichino i dati del Partecipante. Nella maggior parte delle situazioni non forniamo informazioni sanitarie del Partecipante ad alcuna persona che non stia fornendo cure o pagando per le cure del Partecipante. In caso contrario, prima di farlo abbiamo il dovere di ottenere il permesso scritto da parte del Partecipante. Il permesso scritto può essere fornito dal Partecipante o da una persona che ha l'autorità giuridica per prendere decisioni per il Partecipante. In determinati casi non siamo tenuti a ottenere previo permesso scritto. Tali eccezioni sono consentite o richieste dalla legge. » Abbiamo il dovere di divulgare informazioni sanitarie alle agenzie governative che controllano la qualità delle nostre cure. » Abbiamo il dovere di fornire a Medicare e Medicaid informazioni sanitarie e farmaceutiche relative al Partecipante. Se Medicare o Medicaid divulga informazioni per la ricerca o altri utilizzi, tale divulgazione sarà eseguita in conformità alle leggi federali. Il Partecipante ha il diritto di richiedere informazioni sulle modalità con cui le sue informazioni sanitarie e di altro tipo sono state divulgate da Aetna Better Health FIDA Plan. Il Partecipante ha il diritto di vedere la propria cartella clinica Il Partecipante ha il diritto di consultare la propria cartella clinica e di ottenere una copia dei suoi dati. Il Partecipante ha il diritto di chiederci di aggiornare o correggere la propria cartella clinica. In tal caso, collaboreremo con il fornitore di cure sanitarie per decidere se le modifiche devono essere effettuate. Il Partecipante ha il diritto di sapere se e come le proprie informazioni sanitarie sono state condivise con altri. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 166 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Per eventuali domande o perplessità riguardo alla privacy delle informazioni sanitarie personali, contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945, 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY chiamano il 711. E. Siamo tenuti a fornire informazioni su Aetna Better Health FIDA Plan, sui fornitori di rete e sui servizi coperti per il Partecipante. Il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan ha il diritto di ottenere informazioni e aggiornamenti tempestivi da parte nostra. Se il Partecipante non parla l'inglese, siamo tenuti a fornire gratuitamente le informazioni in una lingua comprensibile per il Partecipante. Siamo inoltre tenuti a fornire gratuitamente un interprete qualificato, qualora il Partecipante ne richieda uno durante gli appuntamenti con i fornitori. Per eventuali domande su Aetna Better Health FIDA Plan o per ottenere servizi di interpretariato, chiamare il numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). È un servizio gratuito. Written materials are available in Spanish, Chinese, Russian, Italian, Haitian-Creole, and Korean. Possiamo inoltre fornire informazioni in altri formati, quali Braille, audio e stampa a caratteri grandi. Si prega di contattare i Servizi per i partecipanti per ottenere le informazioni indicate di seguito: Informazioni su come scegliere o modificare i piani Informazioni su Aetna Better Health FIDA Plan, incluse: » Informazioni finanziarie » Valutazione di Aetna Better Health FIDA Plan da parte dei Partecipanti al piano » Numero di ricorsi presentati da parte dei Partecipanti » Modalità per lasciare Aetna Better Health FIDA Plan Informazioni sui fornitori di rete e le farmacie di rete, incluse: » Informazioni su come scegliere o cambiare i Fornitori di assistenza primaria » Qualifiche dei fornitori di rete e delle farmacie di rete » Modalità di pagamento dei fornitori iscritti alla nostra rete Per un elenco dei fornitori e delle farmacie iscritti alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. Per informazioni più dettagliate sui fornitori o le farmacie, contattare i Servizi per i partecipanti oppure visitare il sito Web www.aetnabetterhealth.com. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 167 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Informazioni sui servizi, beni e farmaci coperti e sulle regole da seguire, inclusi: » Servizi, beni e farmaci coperti da Aetna Better Health FIDA Plan » Limiti relativi alla copertura e ai farmaci » Regole da seguire per ottenere i servizi, beni e farmaci coperti Informazioni sui motivi per cui un servizio, bene o farmaco non è coperto e cosa fare a riguardo, incluso: » Richiedere di fornire una motivazione scritta per cui un determinato servizio, bene o farmaco non è coperto » Richiedere di modificare una decisione presa » Richiedere di pagare per una fattura che il Partecipante ha ricevuto F. I fornitori di rete non sono autorizzati a inviare fattura direttamente al Partecipante Medici, ospedali e altri fornitori iscritti alla nostra rete non sono autorizzati a richiedere al Partecipante di pagare per servizi, beni o farmaci coperti. Inoltre non sono autorizzati a chiedere al Partecipante di pagare se il pagamento da noi effettuato è inferiore a quanto il fornitore ha richiesto o se non è stato eseguito affatto. Al Partecipante non dovrà essere richiesto alcun contributo, premio, deduzione o altra compartecipazione ai costi. Per informazioni su cosa fare se un fornitore di rete tenta di richiedere un pagamento per servizi, beni o farmaci coperti, vedere il Capitolo 7 o chiamare i Servizi per i partecipanti. G. Il Partecipante ha il diritto di lasciare Aetna Better Health FIDA Plan in qualsiasi momento Nessuno ha il potere di trattenere il Partecipante nel nostro piano se il Partecipante stesso non lo desidera. Potrà lasciare il piano in qualsiasi momento. Se lascia Aetna Better Health FIDA Plan, il Partecipante continuerà comunque a essere incluso nei programmi Medicare e Medicaid. Il Partecipante ha il diritto di ottenere il massimo possibile dei servizi sanitari attraverso Original Medicare o un piano Medicare Advantage. Il Partecipante può ottenere benefici di Medicare Parte D relativi ai farmaci su prescrizione da un piano per le prescrizioni o da un piano Medicare Advantage. Il Partecipante ha inoltre il diritto di ottenere i servizi di Medicaid tramite altri programmi, incluso il programma PACE (Program of All- Inclusive Care for the Elderly, Programma di cure "all-inclusive" per gli anziani), Medicaid Advantage Plus, Managed Long-Term ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 168 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Care (Cure a lungo termine gestite) o i servizi a pagamento Medicaid (Medicaid FeeFor-Service, Original Medicaid). H. Il Partecipante ha il diritto di prendere decisioni sulle sue cure sanitarie Il Partecipante ha il diritto di sapere quali sono le opzioni di trattamento disponibili e prendere decisioni relative ai servizi Il Partecipante ha il diritto di ottenere informazioni esaustive dai medici e da altri fornitori di cure sanitarie nel momento in cui ottiene servizi. Il Partecipante ha inoltre il diritto di accedere a medici e altri fornitori che siano in grado di soddisfare le sue esigenze. Ciò include fornitori che siano in grado di assisterlo nel soddisfare le sue esigenze di cure sanitarie, comunicare con il Partecipante in modo per lui comprensibile e fornire servizi in luoghi a cui il Partecipante possa avere agevole accesso. Il Partecipante può inoltre scegliere di coinvolgere un familiare o un caregiver nelle discussioni relative ai suoi servizi e trattamenti. Il Partecipante ha il diritto di nominare una persona che parli in sua vece in relazione alle cure di cui ha bisogno. Conoscere le scelte. Il Partecipante ha il diritto di essere informato su tutti i tipi di trattamento. Ha il diritto di parlare con e ricevere informazioni dai fornitori riguardo a tutte le opzioni e alternative di trattamento disponibili, indipendentemente dal costo, e di ricevere informazioni su tali opzioni in modo per lui comprensibile. Conoscere i rischi. Il Partecipante ha il diritto di essere informato di eventuali rischi possibili. Deve essere informato in anticipo se un servizio o un trattamento fa parte di un esperimento di ricerca. Ha il diritto di rifiutare i trattamenti sperimentali. Ha il diritto di ottenere una seconda opinione. Ha il diritto di vedere un altro fornitore prima di prendere una decisione su un trattamento. Il Partecipante ha il diritto di dire "no". Il Partecipante ha il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi trattamento. Ciò include il diritto di lasciare l'ospedale o altra struttura medica anche se il fornitore lo sconsiglia. Il Partecipante ha il diritto di interrompere l'assunzione di una cura. Se rifiuta un trattamento o smette di prendere un farmaco, non verrà escluso da Aetna Better Health FIDA Plan. Tuttavia in tal caso il Partecipante deve accettare l'intera responsabilità di ciò che gli può accadere. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 169 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Il Partecipante può chiederci di spiegare il motivo per cui un fornitore ha negato una cura. Ha il diritto di ottenere una spiegazione se il fornitore ha negato una cura che egli ritiene di dover ottenere. Ha il diritto di ricevere una spiegazione scritta. Se sono stati negati servizi, beni o farmaci coperti, ha il diritto di ottenere una spiegazione scritta senza doverla richiedere. Può chiederci di coprire un servizio, bene o farmaco che era stato negato o che solitamente non è coperto. Il Capitolo 9 spiega come chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla propria Equipe interdisciplinare una decisione in merito alla copertura. Il Partecipante può prendere parte alla pianificazione delle proprie cure. Al momento dell'iscrizione, il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan sarà sottoposto a una Valutazione complessiva (Comprehensive Assessment). Inoltre incontrerà la propria IDT per elaborare il proprio Piano dei servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) ed aggiornarlo quando necessario. Ha il diritto di richiedere una nuova Valutazione complessiva o un aggiornamento del suo PCSP in qualsiasi momento. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 1. Il Partecipante ha il diritto di ricevere informazioni complete e accurate in relazione al proprio stato di salute e funzionale da parte del fornitore, della IDT e di Aetna Better Health FIDA Plan. Il Partecipante ha il diritto di dichiarare che cosa desidera che succeda se dovesse non essere più in grado di prendere decisioni sulle cure sanitarie per se stesso A volte le persone non sono in grado di prendere decisioni sulle cure mediche per se stesse. Prima che ciò accada, il Partecipante può: Compilare un modulo scritto per concedere ad altra persona il diritto di prendere decisioni sulle cure sanitarie in sua vece. Dare ai fornitori istruzioni scritte riguardo alle modalità con cui desidera che essi approccino le sue cure sanitarie nel caso il Partecipante non sia più in grado di prendere decisioni per se stesso. Il documento legale che può utilizzare per dare tali istruzioni è denominato testamento biologico (advance directive). Esistono diversi tipi di testamento biologico e diversi nomi per tale documento. Tra questi, per esempio, vi sono il testamento in vita e la delega per i servizi sanitari. Quando si iscrive al piano, il Partecipante sarà informato del suo diritto ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 170 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità di depositare un testamento biologico. Verrà inoltre informato di tale diritto ogni qual volta il Piano dei servizi incentrati sulla persona viene aggiornato. Non è obbligato a depositare un testamento biologico, ma se lo desidera lo può fare. Cosa fare: Richiedere il modulo. Il Partecipante può ottenere il modulo dal Fornitore di assistenza primaria, da un'agenzia di servizi legali o da un assistente sociale. Le organizzazioni che assistono le persone nell'ottenere informazioni su Medicare o Medicaid (quali New York Department for the Aging, New York State Bar Association e AARP) possono avere a disposizione moduli per il testamento biologico. Può inoltre richiedere tale modulo contattando i Servizi per i partecipanti. Compilare e firmare il modulo. Il modulo ha valore legale. Si raccomanda di richiedere l'assistenza di un legale per la compilazione. Darne copia alle persone che devono esserne a conoscenza. Si raccomanda di dare una copia del modulo al proprio Fornitore di assistenza primaria. Si raccomanda inoltre di darne una copia alla persona che viene incaricata di prendere decisioni per proprio conto. Il Partecipante può scegliere di darne una copia anche a familiari e amici intimi. Accertarsi di conservarne una copia in casa. Nel caso di un ricovero ospedaliero, se il Partecipante ha firmato un testamento biologico, lo invitiamo a presentarne una copia all'ospedale. L'ospedale chiederà al Partecipante se ha firmato un testamento biologico e se lo ha con sé. Se il Partecipante non ha firmato un testamento biologico, l'ospedale ha moduli a disposizione e chiederà al Partecipante se desidera compilarne uno. Tenere presente che la sottoscrizione di un testamento biologico è una scelta del Partecipante. Cosa fare se le istruzioni del Partecipante non vengono seguite Aetna Better Health FIDA Plan e i nostri fornitori sono tenuti a rispettare le istruzioni del Partecipante. Se il Partecipante ha sottoscritto un testamento biologico e ritiene che un fornitore non ne abbia rispettato le istruzioni, può inoltrare un reclamo presso la linea per i reclami sugli ospedali del dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State Department of Health Hospital Complaint Line) al numero 1.800.804.5447 oppure presso il Centro di assistenza tecnica per le cure a lungo termine gestite (Managed Long Term Care Technical Assistance Center) al numero 1.866.712.7197. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 171 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità I. Il Partecipante ha il diritto di richiedere assistenza Il Capitolo 2 contiene i numeri da contattare per numerose risorse utili. Il Partecipante ha il diritto di richiedere assistenza senza interferenze da parte di Aetna Better Health FIDA Plan. Può richiedere l'assistenza da agenzie quali l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA o il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York (NY State Long Term Care Ombudsman). L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] può fornire informazioni e assistenza in relazione alla copertura Aetna Better Health FIDA Plan. L’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] può essere contattato al numero 844-614-8800. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 711. Il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York può fornire informazioni e assistenza in relazione ai diritti in qualità di residente di una struttura di cura a lungo termine. Per informazioni su come contattare il Garante locale chiamare il numero 1-800-342-9871. Sono inoltre disponibili altre risorse, incluse quelle indicate nel Capitolo 2. Il Partecipante ha il diritto di chiedere assistenza dalle entità indicate nel Capitolo 2 o da qualsiasi altra entità che possa avere identificato. J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo e di chiederci di riconsiderare decisioni che abbiamo preso Il Capitolo 9 spiega che cosa fare qualora si abbiano problemi o perplessità riguardo alla propria copertura di servizi o cure. Per esempio, il Partecipante potrà chiederci di prendere una decisione sulla copertura, fare ricorso per chiederci di modificare una decisione in merito alla copertura, o presentare un reclamo. Il Partecipante ha il diritto di ottenere informazioni in merito ai ricorsi e ai reclami che altri Partecipanti hanno presentato contro Aetna Better Health FIDA Plan. Per ottenere tali informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti. Cosa fare se si ritiene di essere statti trattati ingiustamente o se i propri diritti non sono rispettati Se il Partecipante ritiene di essere stato trattato ingiustamente, e non si tratta di un caso di discriminazione per i motivi indicati a pagina 163, può ottenere assistenza nei modi seguenti: ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 172 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Chiamare i Servizi per i partecipanti e presentare un reclamo nei confronti di Aetna Better Health FIDA Plan, secondo le modalità delineate al Capitolo 9. Chiamare il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria) al numero 1-800-701-0501. Chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), ), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. Chiamare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-898-5849. Chiamare il L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA al numero 844-614-8800 Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 711 Il Partecipante ha comunque il diritto di presentare un reclamo interno ad Aetna Better Health FIDA Plan, un reclamo esterno a Medicare o al Dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State Department of Health, NYSDOH) oppure un ricorso avverso qualsiasi decisione in merito alla copertura. Le procedure per la presentazione di reclami o ricorsi sono delineate nel Capitolo 9. Come ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti Vi sono vari modi per ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti: Chiamare i Servizi per i partecipanti . Chiamare il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria) al numero 1-800-701-0501. Chiamare Medicare. » Visitare il sito Web di Medicare per leggere o scaricare il documento "Diritti e tutele di Medicare" (Medicare Rights & Protections), (all'indirizzo http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.) » In alternativa, chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-4862048. Chiamare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-898-5849. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 173 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Chiamare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] al numero 1 844-614-8800. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 711. Come ottenere assistenza per comprendere o esercitare i propri diritti Chiamare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] al numero 1 844-614-8800. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 711. Il garante per il partecipante fornisce informazioni e assistenza gratuitamente e non è affiliato al nostro piano. K. Il Partecipante ha il diritto di suggerire cambiamenti Il Partecipante ha il diritto di suggerire cambiamenti alle prassi e ai servizi presso Aetna Better Health FIDA Plan, Medicare, Dipartimento della sanità dello stato di New York (NY State Department of Health) o qualsiasi altro rappresentante esterno di sua scelta. L. Il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan deve a sua volta assumersi determinate responsabilità. Il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan ha la responsabilità di fare quanto è indicato di seguito. Per eventuali domande, chiamare i Servizi per i Partecipanti. Leggere il Manuale del partecipante per apprendere quale copertura è prevista e quali regole si devono rispettare per ottenere servizi, beni e farmaci coperti. Ciò include la scelta di un Fornitore di assistenza primaria e l'uso di fornitori di rete per servizi, beni e farmaci coperti. Per eventuali chiarimenti si prega di contattare i Servizi per i partecipanti. » Per ulteriori informazioni sui servizi e i beni coperti, vedere i Capitoli 3 e 4, dove viene spiegato che cosa è coperto e che cosa non lo è, quali sono le regole da seguire e di quali pagamenti è responsabile il Partecipante. » Per ulteriori informazioni sui farmaci coperti, vedere i Capitoli 5 e 6. Informarci di eventuali altre coperture sanitarie o di farmaci su prescrizione che il Partecipante potrebbe avere. Si invita il Partecipante a contattare i Servizi per i partecipanti per informarci. » Siamo tenuti ad accertarci che il Partecipante stia usando tutte le opzioni di copertura a sua disposizione quando riceve dei servizi. Tale procedura è denominata coordinamento dei benefici. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 174 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità » Per ulteriori informazioni sul coordinamento dei benefici, vedere il Capitolo 1. Informare il Fornitore di assistenza primaria e gli altri fornitori che si è iscritti a Aetna Better Health FIDA Plan. Mostrare la propria tessera Aetna Better Health FIDA Plan in qualsiasi luogo dove si ottengano servizi, beni o farmaci. Collaborare con il proprio Fornitore di assistenza primaria e altri fornitori per ottenere le cure migliori. » In caso di malattia o lesione, chiamare immediatamente il Fornitore di assistenza primaria o il Responsabile delle cure per ottenere istruzioni. Qualora siano necessarie cure di emergenza da fornitori non iscritti alla rete, notificare Aetna Better Health FIDA Plan non appena possibile. In caso di emergenza, chiamare il numero 911. » Dare ai fornitori le informazioni personali e sanitarie richieste. Tenersi informati il più possibile riguardo ai propri problemi sanitari. Attenersi ai piani e alle istruzioni di trattamento accordati con i fornitori. » Accertarsi che il Fornitore di assistenza primaria e gli altri fornitori siano a conoscenza dei farmaci che il Partecipante sta assumendo, inclusi farmaci su prescrizione, farmaci da banco, vitamine e integratori. » In caso di domande, non esitare a chiedere. I fornitori sono tenuti a spiegare tutto in modo comprensibile per il Partecipante. Se la risposta a una domanda non risulta chiara, non esitare a porre ulteriori domande. » Comprendere il ruolo del proprio Fornitore di assistenza primaria, Responsabile delle cure e dell'Equipe interdisciplinare nel fornire cure o organizzare altri servizi sanitari di cui il Partecipante potrebbe avere bisogno. » Partecipare all'elaborazione del proprio Piano dei servizi incentrati sulla persona insieme alla IDT e rispettare gli appuntamenti oppure informare il Responsabile delle cure o la IDT se non è possibile rispettare un appuntamento. Essere ragionevoli. Ci aspettiamo che tutti i nostri Partecipanti rispettino i diritti degli altri Partecipanti. Ci aspettiamo inoltre che il Partecipante agisca nel rispetto dell'ambulatorio del Fornitore di assistenza primaria, dell'ospedale e delle strutture di altri fornitori e che agisca con rispetto nei confronti dei dipendenti di Aetna Better Health FIDA Plan. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 175 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità Assumersi la responsabilità dei propri pagamenti. Il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan ha la responsabilità di pagare l'intero costo di eventuali servizi, beni o farmaci che non sono coperti dal piano. Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione della IDT o di Aetna Better Health FIDA Plan di non coprire un servizio, bene o farmaco, può presentare un ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere il Capitolo 9. Informarci di eventuali cambiamenti di domicilio. Se sta per trasferirsi, è importante che il Partecipante ci informi immediatamente. Chiamare i Servizi per i partecipanti. » Se si trasferisce al di fuori della nostra area dei servizi, cnon potrà più essere un Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan. Per informazioni sulla nostra area dei servizi, vedere il Capitolo 1. Il broker di iscrizione (Enrollment Broker) può assistere nel determinare se ci si sta trasferendo all'esterno della nostra area dei servizi e nell'identificare una copertura Medicare e Medicaid alternativa. Ricordarsi di informare anche Medicare e Medicaid del nuovo indirizzo in caso di trasferimento. Per i numeri di telefono di Medicare e Medicaid, vedere il Capitolo 2. » È necessario informarci anche qualora il Partecipante si trasferisca all'interno della nostra area dei servizi. Dobbiamo mantenere i nostri dati sui membri sempre aggiornati e sapere sempre come poter contattare i nostri Partecipanti. Informarci in caso di cambiamenti dei dati personali, inclusi il reddito o il patrimonio. Il Partecipante è tenuto a fornire a Aetna Better Health FIDA Plan informazioni accurate e complete. » È importante che il Partecipante ci informi immediatamente se si verifica un cambiamento delle informazioni personali, quali numero di telefono, indirizzo, stato civile, aggiunte alla propria famiglia, idoneità o altra copertura assicurativa sanitaria. » Se il patrimonio del Partecipante in conti bancari, contanti, certificati di deposito, azioni, polizze assicurative sulla vita o qualsiasi altro capitale cambiano in alcun modo, si prega di informare i Servizi per i partecipanti e lo stato di New York. Per eventuali domande o perplessità, contattare i Servizi per i partecipanti. Informarci immediatamente di eventuali problemi. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 176 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Contenuto di questo capitolo Questo capitolo contiene informazioni sulle decisioni in merito alla copertura e sui diritti di reclamo e ricorso da parte del Partecipante. Leggere questo capitolo per informazioni su cosa fare se: Il Partecipante ha un problema o un reclamo riguardo a Aetna Better Health FIDA Plan. Il Partecipante ha bisogno di un servizio, bene o farmaco che la sua Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) o Aetna Better Health FIDA Plan ha dichiarato non essere tenuta a coprire. Il Partecipante non è d'accordo con una decisione che la IDT o Aetna Better Health FIDA Plan ha preso in merito alle cure per il Partecipante. Il Partecipante ritiene che i servizi e beni coperti terminino troppo presto. Se il Partecipante ha un problema o una perplessità, è sufficiente che legga le parti di questo capitolo riguardanti la situazione specifica. Questo capitolo è suddiviso in varie sezioni per assistere il Partecipante a reperire le informazioni su cosa fare per determinati problemi o perplessità. Se il Partecipante ha un problema relativo alla salute o a servizi e supporti a lungo termine Il Partecipante deve ricevere le cure sanitarie, i farmaci e i servizi e supporti a lungo termine che la sua Equipe interdisciplinare determina essere necessari per il Partecipante, indipendentemente dal fatto che siano inclusi nel Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) o che sia emersa una necessità al di fuori del PCSP. Se il Partecipante ha un problema relativo alle cure, può contattare il L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA al numero 844-614-8800 per assistenza. Questo capitolo spiega le varie opzioni che il Partecipante ha per diversi problemi e reclami. Tuttavia è anche possibile contattare il garante per il partecipante FIDA per ottenere assistenza nell'affrontare un problema. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 177 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sommario Contenuto di questo capitolo .......................................................................................................... 177 Se il Partecipante ha un problema relativo alla salute o a servizi e supporti a lungo termine………………………………………………………………………………………………………177 Sezione 1: Introduzione……………………………………………………………………………………180 Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi................................................................................ 180 Sezione 1.2: Che cosa significano i termini legali? .................................................................... 180 Sezione 2: Dove chiedere assistenza ............................................................................................ 181 Sezione 2.1: Dove ottenere ulteriori informazioni e assistenza .................................................. 181 Sezione 3: Problemi relativi alla copertura ..................................................................................... 183 Sezione 3.1: Come decidere se presentare un ricorso o un reclamo ........................................ 183 Sezione 4: Decisioni e ricorsi relativi alla copertura ........................................................................ 184 Sezione 4.1: Presentazione generale delle decisioni in merito alla copertura e dei ricorsi ........................................................................................................................................184 Sezione 4.2: Come ottenere assistenza per le decisioni in merito alla copertura e per i ricorsi ........................................................................................................................................184 Sezione 4.3: In quale sezione di questo capitolo è possibile trovare aiuto? ............................... 186 Sezione 5: Problemi riguardanti servizi, beni e farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D)……………………………………………………………………………………………………..189 Sezione 5.1: Quando usare questa sezione .............................................................................. 189 Sezione 5.2: Richiesta di una decisione in merito alla copertura ............................................... 190 Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D) .......................................................................................................... 195 Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D) .......................................................................................................... 200 Sezione 5.5: Problemi di pagamento ......................................................................................... 202 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 178 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D ............................................................................................ 205 Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere un farmaco di Parte D o per farsi rimborsare un farmaco di Parte D ...................................................................................... 205 Sezione 6.2: Che cosa si intende per eccezione? ..................................................................... 207 Sezione 6.3: Cose importanti da sapere per richiedere eccezioni .............................................. 208 Sezione 6.4: Come richiedere una decisione in merito alla copertura riguardo a un farmaco di Parte D o un rimborso per un farmaco di Parte D, inclusa un'eccezione .................. 210 Sezione 6.5: Ricorso di Livello 1 per farmaci di Parte D ............................................................ 214 Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci di Parte D ............................................................ 217 Sezione 7: Richiesta di copertura di una degenza ospedaliera prolungata ..................................... 219 Sezione 7.1: Conoscere i propri diritti Medicare......................................................................... 219 Sezione 7.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per modificare la data di dimissione dall'ospedale .......................................................... 220 Sezione 7.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per modificare la data di dimissione dall'ospedale .......................................................... 224 Sezione 7.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per un ricorso? ............................... 225 Sezione 8: Cosa fare se si ritiene che le cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto ....................................... 228 Sezione 8.1: Informeremo il Partecipante in anticipo del momento in cui la copertura terminerà ...................................................................................................................................229 Sezione 8.2: Ricorso di Livello 1 all'Organizzazione per il miglioramento della qualità per proseguire le cure................................................................................................................229 Sezione 8.3: Ricorso di Livello 2 all'Organizzazione per il miglioramento della qualità per proseguire le cure................................................................................................................232 Sezione 8.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per presentare un ricorso di Livello 1 presso la QIO? ........................................................................................................ 233 Sezione 9: Avanzamento del ricorso oltre il Livello 2 ...................................................................... 236 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 179 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 9.1: Fasi successive per i servizi, beni e farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D) .......................................................................................................... 236 Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti in base a Medicare Parte D ......................... 236 Sezione 10: Come presentare un reclamo ..................................................................................... 237 Sezione 10.1: Reclami interni .................................................................................................... 238 Sezione 10.2: Reclami esterni ................................................................................................... 239 Sezione 1: Introduzione Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi Questo capitolo contiene istruzioni su cosa fare se si ha un problema relativo ad Aetna Better Health FIDA Plan o ai servizi o a un pagamento. I processi indicati sono stati approvati da Medicare e Medicaid. Ciascun processo include un elenco di regole, procedure e scadenze che devono essere rispettate da noi e dal Partecipante. Sezione 1.2: Che cosa significano i termini legali? Per alcune delle regole e delle scadenze in questo capitolo vengono utilizzati termini legali complessi. Molti di tali termini possono risultare difficili da comprendere, pertanto abbiamo utilizzato parole più semplici al posto di determinati termini legali. Abbiamo utilizzato quante meno abbreviazioni possibile. Per esempio, scriveremo: "decisione in merito alla copertura" anziché "deliberazione aziendale" o "deliberazione sulla copertura" "decisione accelerata in merito alla copertura" anziché "deliberazione celere" La comprensione e conoscenza del significato dei termini legali formali può essere d'aiuto per comunicare in modo più chiaro, pertanto forniamo anche tali termini. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 180 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 2: Dove chiedere assistenza Sezione 2.1: Dove ottenere ulteriori informazioni e assistenza A volte può essere difficile iniziare o seguire un processo per la risoluzione di un problema. Ciò può accadere in particolare quando non ci si sente bene o si ha poca energia. Altre volte può accadere che non si abbiano le conoscenze necessarie per fare il passo successivo. Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [Il garante per il partecipante FIDA] può fornire assistenza in questi casi Per capire da dove cominciare, è sempre possibile contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] può rispondere alle domande del Partecipante e assistere nel comprendere che cosa fare per affrontare un problema. ICAN [garante per il partecipante FIDA] non è collegato in alcun modo con Aetna Better Health FIDA Plan o con compagnie di assicurazione o piani sanitari. ICAN [garante per il partecipante FIDA] può assistere nel comprendere i propri diritti e come condividere le proprie perplessità o il proprio disaccordo. ICAN [garante per il partecipante FIDA] può inoltre assistere nel comunicare le proprie perplessità o il proprio disaccordo a noi. Il numero telefonico di ICAN [garante per il partecipante FIDA] è 844614-8800. I servizi sono gratuiti. È possibile ottenere assistenza dal Programma statale di assistenza per l'assicurazione sanitaria (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) È inoltre possibile contattare il programma SHIP. Nello stato di New York, il programma SHIP è denominato HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria). I consulenti HIICAP possono rispondere alle domande del Partecipante e assistere nel comprendere cosa fare per affrontare un problema. Il programma HIICAP non è collegato in alcun modo con noi o con alcuna compagnia di assicurazioni o piano sanitario. Il programma HIICAP dispone di consulenti addestrati e i servizi sono gratuiti. Il numero di telefono per il programma HIICAP è 1-800-701-0501. Come ottenere assistenza da Medicare Per ottenere assistenza con eventuali problemi è inoltre possibile contattare Medicare direttamente. Vi sono due modi per contattare Medicare ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 181 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. Visitare il sito Web di Medicare (http://www.medicare.gov). ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 182 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 3: Problemi relativi alla copertura Sezione 3.1: Come decidere se presentare un ricorso o un reclamo Se il Partecipante ha un problema o una perplessità, è sufficiente che legga le parti di questo capitolo che descrivono il processo per il determinato tipo di problematica. La tabella seguente può aiutare a individuare la sezione corretta di questo capitolo per i ricorsi e i reclami. Il problema o la perplessità riguarda la copertura? (inclusi problemi relativi al fatto che determinati servizi, beni o farmaci su prescrizione siano coperti o meno, riguardo al modo in cui essi sono coperti, e riguardo al pagamento di servizi, beni o farmaci su prescrizione)? Sì. No. Il problema riguarda la copertura. Il problema non riguarda la copertura. Andare alla sezione successiva di questo capitolo, Sezione 4, "Decisioni e ricorsi relativi alla copertura". ? Andare alla Sezione 10 alla fine di questo capitolo: "Come presentare un reclamo". Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 183 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 4: Decisioni e ricorsi relativi alla copertura Sezione 4.1: Presentazione generale delle decisioni in merito alla copertura e dei ricorsi Il processo per chiedere decisioni in merito alla copertura e presentare ricorsi affronta i problemi relativi ai benefici e alla copertura per il Partecipante e include anche i problemi relativi ai pagamenti. Che cos'è una decisione in merito alla copertura? Una decisione in merito alla copertura è una decisione iniziale presa dalla Equipe interdisciplinare del Partecipante, da Aetna Better Health FIDA Plan, o da uno specialista autorizzato in merito ai benefici e alla copertura o in merito all'ammontare che Aetna Better Health FIDA Plan pagherà per i servizi sanitari, beni e farmaci per il Paziente. La IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato prende una decisione in merito alla copertura ogni volta che decide che cosa viene coperto per il Partecipante e quanto Aetna Better Health FIDA Plan pagherà. Gli specialisti autorizzati includono dentisti, optometristi, oftalmologi e audiologi. Qualora il Partecipante o il fornitore non sia sicuro se un servizio, bene o farmaco è coperto da Aetna Better Health FIDA Plan, può chiedere una decisione in merito alla copertura prima che il servizio, bene o farmaco venga fornito. Che cos'è un ricorso? Un ricorso è un modo formale di chiederci di prendere nuovamente in esame una decisione presa dalla IDT, da Aetna Better Health FIDA Plan o da uno specialista autorizzato e di cambiarla se si ritiene che sia stato commesso un errore. Per esempio, la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato potrebbero decidere che un servizio, bene o farmaco che il Partecipante richiede non è coperto. Se il Partecipante o il fornitore non è d'accordo con tale decisione, il Partecipante può presentare ricorso. Nota: il Partecipante è un membro della propria IDT, tuttavia può presentare un ricorso anche se ha partecipato alle discussioni che hanno condotto alla decisione in merito alla copertura per la quale il Partecipante desidera presentare un ricorso. Sezione 4.2: Come ottenere assistenza per le decisioni in merito alla copertura e per i ricorsi Chi è possibile contattare per ottenere assistenza nel chiedere una decisione in merito alla copertura o presentare un ricorso? ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 184 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Il Partecipante può contattare una delle seguenti persone per ottenere assistenza: I Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). Il proprio Responsabile delle cure al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] al numero 844-614-8800. garante per il partecipante FIDA per assistenza a titolo gratuito. Il numero di telefono è 884-614-8800. Il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program - Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria) per assistenza gratuita. Il programma HIICAP è un'organizzazione indipendente e non è collegato in alcun modo a questo piano. Il numero di telefono è 1-800-701-0501. Il proprio fornitore. Il fornitore può richiedere una decisione in merito alla copertura o presentare un ricorso per conto del Partecipante. Un amico o un familiare che possa aiutare il Partecipante o prenderne le veci. È possibile nominare un'altra persona che agisca per conto del Partecipante in qualità di suo "rappresentante" per chiedere una decisione in merito alla copertura o presentare un ricorso. » Se il Partecipante desidera che un amico, un parente o un'altra persona funga da suo rappresentante, può compilare un modulo di "Nomina di rappresentante" (Appointment of Representative) o può scrivere e firmare una lettera che indichi la persona che desidera come rappresentante. o Per compilare un modulo di "Nomina di rappresentante", contattare i Servizi per i partecipanti e richiedere il modulo. Il modulo è inoltre disponibile sul sito Web di Medicare all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sul nostro sito web all'indirizzo www.aetnabetterhealth.com/newyork. Il modulo darà alla persona il permesso di agire per conto del Partecipante. Il Partecipante deve consegnarci una copia del modulo firmato; OPPURE o Il Partecipante può scrivere una lettera e inviarla ad Aetna Better Health FIDA oppure chiedere alla persona indicata come rappresentante nella lettera di inviarla ad Aetna Better Health FIDA Plan. Il Partecipante ha inoltre il diritto di chiedere che un legale agisca per suo conto. Può contattare il proprio legale o ottenere il nome di un legale da una associazione locale o da altro servizio di referenza. Alcuni gruppi legali forniscono ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 185 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) servizi legali a titolo gratuito per persone con determinati requisiti. Se il Partecipante desidera essere rappresentato da un legale, deve compilare il modulo di Nomina di rappresentante. Tuttavia, non è necessario essere rappresentati da un legale per chiedere una decisione in merito alla copertura o per presentare un ricorso di qualsiasi tipo. Sezione 4.3: In quale sezione di questo capitolo è possibile trovare aiuto? Vi sono quattro diversi tipi di situazioni che prevedono decisioni in merito alla copertura e ricorsi. Ciascuna situazione ha regole e scadenze diverse. Questo capitolo è suddiviso in diverse sezioni per aiutare il Partecipante a individuare le regole da seguire. È sufficiente leggere la sezione relativa al proprio problema: • La sezione 5 di questo capitolo fornisce informazioni su cosa fare se si hanno problemi relativi a servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D). Per esempio, usare la Sezione 5 se: o Il Partecipante non sta ottenendo le cure mediche di cui ha bisogno e ritiene che tali cure siano coperte da Aetna Better Health FIDA Plan. o L'Equipe interdisciplinare, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato non hanno approvato servizi, beni o farmaci che il fornitore intende fornire al Partecipante, e il Partecipante ritiene che tali cure dovrebbero essere coperte. ? NOTA usare la Sezione 5 solo se si tratta di farmaci non coperti in base alla Parte D. I farmaci nell'Elenco dei farmaci coperticontrassegnati da un asterisco * non sono coperti in base alla Parte D. Per istruzioni relative al processo di ricorso per farmaci coperti in base alla Parte D, vedere la Sezione 6 o Il Partecipante ha ricevuto servizi o beni che ritiene dovrebbero essere coperti, ma la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato hanno deciso che Aetna Better Health FIDA Plan non pagherà tali cure. o Il Partecipante ha ottenuto e pagato servizi o beni che riteneva fossero coperti, e vuole un rimborso da parte di Aetna Better Health FIDA Plan. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 186 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) o Il Partecipante viene informato che la copertura per le cure che sta ottenendo è stata ridotta o interrotta, e non è d'accordo con tale decisione. • • La Sezione 6 di questo capitolo fornisce informazioni relative ai farmaci coperti in base alla Parte D. Per esempio, usare questa sezione se: o Il Partecipante desidera chiedere a Aetna Better Health FIDA o alla IDT di fare un'eccezione per coprire un farmaco di Parte D che non è incluso nell'Elenco dei fermaci coperti (Elenco dei farmaci) del piano. o Il Partecipante desidera chiedere ad Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di revocare i limiti sulla quantità di farmaco che il Partecipante può ottenere. o Il Partecipante desidera chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di coprire un farmaco che richiede l'approvazione preventiva. o Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT non approva la richiesta di eccezione e il Partecipante o il fornitore ritiene che tale eccezione avrebbe dovuto essere approvata. o Il Partecipante desidera chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan di pagare farmaci su prescrizione già acquistati. (ciò significa chiedere ad Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di prendere una decisione in merito alla copertura su un pagamento). La Sezione 7 di questo capitolo fornisce informazioni su come chiedere una degenza ospedaliera prolungata se si ritiene che il fornitore stia dimettendo il Partecipante troppo presto. Usare questa sezione se: o ? NOTA se la copertura che verrà interrotta è per cure ospedaliere, cure sanitarie a domicilio, cure presso centri di servizi infermieristici avanzati o strutture di riabilitazione ambulatoriale complessive (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), leggere un'altra sezione di questo capitolo, in quanto per tali tipi di cure si applicano regole specifiche. Vedere le sezioni 7 e 8. Il Partecipante è in ospedale e ritiene che il fornitore abbia richiesto la dimissione del Partecipante dall'ospedale troppo presto. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 187 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) • La Sezione 8 di questo capitolo fornisce informazioni per i casi in cui si ritiene che le cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale comprensoriale (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto. In caso di dubbi su quale sezione consultare, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). È possibile ottenere assistenza o informazioni anche dal L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA contattando il numero 844-614-8800. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 188 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 5: Problemi riguardanti servizi, beni e farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D) Sezione 5.1: Quando usare questa sezione Questa sezione riguarda i casi in cui vi sono problemi con la copertura di servizi medici, di salute comportamentale e di cure a lungo termine. Riguarda inoltre i problemi con farmaci che non sono coperti in base alla Parte D. I farmaci nell'Elenco dei farmaci coperti che sono contrassegnati con un asterisco * non sono coperti in base alla Parte D. Per ulteriori informazioni sui ricorsi relativi a farmaci coperti in base alla Parte D, vedere la sezione 6 di questo capitolo. Questa sezione indica cosa fare se ci si trova in una delle situazioni seguenti: 1. Il Partecipante ritiene che Aetna Better Health FIDA copra un servizio medico, di salute comportamentale o di cure a lungo termine di cui ha bisogno ma che non sta ottenendo. Cosa fare: Il Partecipante può chiedere alla sua Equipe interdisciplinare, ad Aetna Better Health FIDA Plan o a uno specialista autorizzato di prendere una decisione in merito alla copertura. Per informazioni su come chiedere una decisione in merito alla copertura, andare alla sezione 5.2 pagina 190. Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione in merito alla copertura, può presentare un ricorso. 2. La IDT, Aetna Better Health FIDA Plan, o uno specialista autorizzato non ha approvato le cure che il fornitore intende somministrare al Partecipante , e il Partecipante ritiene che tali cure avrebbero dovuto essere approvate. Cosa fare: Il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla decisione di non approvare i servizi. Per informazioni su come presentare un ricorso, andare alla sezione 5.3 pagina 199. 3. Il Partecipante ha ricevuto servizi o beni che ritiene siano coperti dal piano, ma la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan, o uno specialista autorizzato ha deciso che il piano non coprirà tali servizi o beni. Cosa fare: Il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla decisione di Aetna Better Health FIDA Plan di non pagare. Per ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 189 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) informazioni su come presentare un ricorso, andare alla sezione 5.4 pagina 200 Il Partecipante ha ottenuto e pagato servizi o beni che riteneva fossero coperti, e vuole un rimborso da parte di Aetna Better Health FIDA Plan per tali servizi o beni. Cosa fare: Il Partecipante può chiedere alla IDT, ad Aetna Better Health FIDA Plan o a uno specialista autorizzato di autorizzare il piano a rimborsare tali servizi o beni. Per informazioni su come chiedere un pagamento, andare alla sezione 5.5 (pag. 20). 4. La copertura per un determinato servizio sta per essere ridotta, cambiata o interrotta e il Partecipante non è d'accordo con tale decisione. Cosa fare: Il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla decisione di ridurre, cambiare o interrompere il servizio.. NOTA Se la copertura che verrà interrotta è per cure ospedaliere, cure sanitarie a domicilio, cure presso centri di assistenza infermieristica avanzata o strutture di riabilitazione ambulatoriale complessive (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), si applicano regole specifiche. Per ulteriori informazioni, consultare le sezioni 7 o 8. In tutti i casi in cui il Partecipante viene informato che i servizi che sta ottenendo saranno interrotti, usare le informazioni nella sezione 5.2 di questo capitolo come guida per sapere cosa fare. Sezione 5.2: Richiesta di una decisione in merito alla copertura Come chiedere una decisione in merito alla copertura per ottenere servizi medici, di salute comportamentale o di cure a lungo termine Se vi è un servizio o un bene di cui il Partecipante ritiene di avere bisogno, chiedere alla propria Equipe interdisciplinare, Aetna Better Health FIDA Plan, o a uno specialista autorizzato di approvare tale servizio o bene. A tale scopo è sufficiente contattare il Responsabile delle cure e spiegare che si desidera una decisione in merito alla copertura. In alternativa, è possibile chiamare, scrivere o inviare un fax, o chiedere a un rappresentante o fornitore di contattarci e chiedere una decisione in merito alla copertura. o ? Il numero da chiamare è: 1-855-494-9945 Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero: 7-1-1 Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 190 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) o ? Il numero di fax è: 1-855-264-3822 Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 191 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) o L'indirizzo a cui scrivere è: Aetna Better Health FIDA Plan Att.: Grievance and Appeals Department 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY 10027 Una volta inoltrata la richiesta, IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato prenderà una decisione in merito alla copertura. Quanto tempo è necessario per ottenere una decisione in merito alla copertura? Solitamente sono necessari fino a 3 giorni lavorativi dopo che la richiesta è stata inoltrata. Se il Partecipante non riceve una decisione entro 3 giorni lavorativi, può presentare un ricorso. A volte la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato può necessitare di più tempo per prendere una decisione. In tal caso il Partecipante riceverà una lettera indicante che potrebbero occorrere fino ad altri 3 giorni solari. La lettera spiegherà il motivo per cui è necessario più tempo. La scadenza per la decisione descritta sopra ha tre eccezioni: Per decisioni in merito alla copertura riguardo a servizi sanitari continuativi o in aggiunta ai servizi correnti, la decisione verrà presa entro 1 giorno lavorativo. Per le decisioni in merito alla copertura riguardanti i servizi di cure sanitarie a domicilio dopo una degenza ospedaliera, la decisione verrà presa entro 1 giorno lavorativo. Tuttavia se il giorno successivo alla richiesta è un giorno festivo o del fine settimana, la decisione verrà presa entro 72 ore. Per decisioni in merito alla copertura riguardanti un servizio o un bene che il Partecipante ha già ricevuto, la decisione verrà presa entro 14 giorni solari. È possibile ottenere una decisione in merito alla copertura in modo più rapido? Sì Se è necessaria una decisione più rapida per motivi di salute, è possibile richiedere una “decisione accelerata in merito alla copertura.” Se la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato approva la richiesta, la decisione verrà presa entro 24 ore. Tuttavia a volte la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato può necessitare di più tempo per prendere una decisione. In tal caso il Partecipante riceverà ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 192 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) una lettera indicante che potrebbero occorrere fino ad altri 3 giorni solari. La lettera spiegherà il motivo per cui è necessario più tempo. Il termine legale per una “decisione accelerata in merito alla copertura" è “deliberazione celere.” Per chiedere una decisione accelerata in merito alla copertura, è possibile procedere in tre modi: • Chiamare il proprio Responsabile delle cure; • Chiamare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711) o inviare un fax al numero 1-855-264-3822; oppure • Chiedere al proprio fornitore o rappresentante di contattare i Servizi per i partecipanti. Di seguito vengono indicate le regole per chiedere una decisione accelerata in merito alla copertura: Per ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura, il Partecipante deve soddisfare due requisiti: ? o Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se sta chiedendo la copertura di cure mediche o un bene che non ha ancora ricevuto. (Non è possibile chiedere una decisione accelerata in merito alla copertura se la richiesta riguarda un pagamento di cure mediche o beni che si sono già ricevuti.) o Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se la scadenza standard di 3 giorni lavorativi potrebbe mettere in serio pericolo la vita, la salute o la capacità del Partecipante di conseguire, mantenere o riguadagnare la funzionalità massima. Se il fornitore dichiara che il Partecipante necessita di una decisione accelerata in merito alla copertura, il Partecipante la ottiene automaticamente. Se il Partecipante richiede una decisione accelerata in merito alla copertura senza il supporto del fornitore, la IDT, Aetna Better Health FIDA Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 193 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Plan o uno specialista autorizzato deciderà se accordare la decisione accelerata in merito alla copertura. Se la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato decide che la salute del Partecipante non soddisfa i requisiti per una decisione accelerata in merito alla copertura, il Partecipante riceverà una lettera. In tal caso la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato adotterà la scadenza standard di 3 giorni lavorativi. La lettera informerà il Partecipante che se il fornitore richiede una decisione accelerata in merito alla copertura, tale decisione viene accordata automaticamente. La lettera indicherà inoltre le modalità con cui presentare un "reclamo accelerato" riguardo alla decisione di offrire una decisione standard in merito alla copertura piuttosto che una decisione accelerata. (per ulteriori informazioni sul processo per presentare un reclamo, inclusi i reclami accelerati, vedere la sezione 10 di questo capitolo). Se la decisione in merito alla copertura riceve risposta affermativa, quando sarà possibile ottenere il servizio o bene? Il Partecipante potrà ottenere il servizio o bene entro 3 giorni lavorativi (per una decisione standard in merito alla copertura) o entro 24 ore (per una decisione accelerata in merito alla copertura) dal momento in cui ha presentato la richiesta. Se la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato estende il tempo richiesto per prendere una decisione in merito alla copertura, il Partecipante potrà ricevere il servizio entro la fine di tale periodo esteso. Se la decisione in merito alla copertura riceve risposta negativa, come viene informato il Partecipante? Se la risposta è No, il Partecipante riceverà una lettera contenente una spiegazione. Inoltre ne riceverà notifica telefonica dal piano o dalla IDT. • ? Se la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato dà una risposta negativa, il Partecipante ha il diritto di chiederci di riconsiderare e modificare la decisione. Tale diritto viene esercitato facendo (o "presentando") un ricorso. Presentare un ricorso significa chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan di prendere nuovamente in esame la decisione di negare la copertura. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 194 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) • Se il Partecipante decide di presentare un ricorso, ciò significa passare al Livello 1 del processo di reclamo descritto di seguito nella sezione 5.3. Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D) Che cos'è un ricorso? Un ricorso è un modo formale di richiedere la revisione e il cambiamento di una decisione in merito alla copertura se si ritiene che sia stato commesso un errore. Se il Partecipante o il fornitore non è d'accordo con tale decisione, il Partecipante può presentare ricorso. In ogni caso è necessario iniziare con un ricorso al Livello 1. Che cos'è un ricorso di Livello 1? Un ricorso di Livello 1 è il primo ricorso presentato a Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan prenderà in esame la decisione in merito alla copertura per verificare se è corretta. L'incaricato alla revisione sarà una persona all'interno di Aetna Better Health FIDA Plan che non fa parte della Equipe interdisciplinare e non è stata coinvolta nella decisione iniziale in merito alla copertura. Una volta completata le revisione, il Partecipante riceverà da parte nostra una decisione scritta. Se è necessaria una decisione accelerata per motivi di salute, cercheremo inoltre di notificare il Partecipante telefonicamente. Se la decisione sul ricorso di Livello 1 non è favorevole per il Partecipante, invieremo automaticamente il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso di Livello 2. Come si presenta un ricorso di Livello 1? ? o Per iniziare un ricorso, il Partecipante, il suo fornitore o un suo rappresentante deve contattarci. È possibile chiamare il numero 1-855-494-9945 (TTY: 711) o presentare un ricorso scritto. Per ulteriori informazioni su come contattarci per un ricorso, vedere il Capitolo 2, pagina 17. o È possibile richiedere un "ricorso standard" o un "ricorso accelerato". o In caso di ricorso accelerato, contattare il numero 1-855-494-9945. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 17-1-1. o In caso di ricorso standard, il ricorso può essere presentato in forma scritta o telefonicamente. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 195 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) • La richiesta può essere inviata al seguente indirizzo: Aetna Better Health FIDA Plan Att.: Grievance and Appeals Department 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY 10027 • ? Il ricorso può essere richiesto anche contattandoci al numero 1-855-4949945. Gli utenti TTY devono chiamare 7-1-1. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 196 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Il termine legale per un “ricorso accelerato" è “ricorso celere.” Quali altre persone possono presentare il ricorso per conto del Partecipante? Sì Il fornitore può presentare un ricorso per conto del Partecipante. Oltre al fornitore, anche altre persone possono presentare un ricorso per conto del Partecipante, ma innanzitutto è necessario compilare un modulo di "Nomina di rappresentante" o scrivere e firmare una lettera indicante la persona che si desidera nominare come rappresentante. Il modulo o la lettera darà alla persona il permesso di agire per conto del Partecipante. Per compilare un modulo di "Nomina di rappresentante", contattare i Servizi per i partecipanti e richiedere il modulo. Il modulo è inoltre disponibile sul sito Web di Medicare all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sul nostro sito web all'indirizzo www.aetnabetterhealth.com/newyork. Il modulo darà alla persona il permesso di agire per conto del Partecipante. Il Partecipante deve consegnarci una copia del modulo firmato; OPPURE Il Partecipante può scrivere una lettera e inviarla ad Aetna Better Health FIDA oppure chiedere alla persona indicata come rappresentante nella lettera di inviarla ad Aetna Better Health FIDA Plan. Se il ricorso viene inviato da una persona diversa dal Partecipante o dal suo fornitore, dobbiamo ricevere il modulo di Nomina di rappresentante compilato o la relativa lettera prima di prendere in esame il ricorso. Entro quanto tempo si può presentare un ricorso? Il ricorso deve essere presentato entro 60 giorni solari dalla data della lettera ricevuta con il risultato della decisione in merito alla copertura. Se la scadenza è trascorsa ma il Partecipante ha un valido motivo per non averla rispettata, possiamo concedere ulteriore tempo per presentare il ricorso. Esempi di motivi validi includono: una malattia grave del Partecipante o informazioni errate da parte nostra riguardo alla scadenza per la presentazione di un ricorso. Nota: se il Partecipante sta presentando ricorso perché è stato informato del fatto che un servizio che sta ottenendo verrà cambiato o interrotto, il ricorso deve essere presentato più rapidamente se si desidera che il piano continui a fornire tale servizio ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 197 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) mentre il processo di ricorso è in atto. Per ulteriori informazioni leggere “I benefici per il Partecipante continueranno durante il ricorso di Livello 1?" a pagina 198. È possibile ottenere una copia della propria documentazione del caso? Sì La copia può essere ottenuta su richiesta. Il fornitore del Partecipante può fornire ulteriori informazioni sul ricorso? Sì, sia il Partecipante che il suo fornitore possono fornirci ulteriori informazioni a supporto del ricorso. In che modo Aetna Better Health FIDA Plan prende la decisione in merito al ricorso? Prendiamo accuratamente in considerazione tutte le informazioni relative alla richiesta di copertura di servizi o beni. Quindi verifichiamo che tutte le regole siano state rispettate nel momento in cui la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan, o uno specialista autorizzato ha dato risposta negativa alla richiesta del Partecipante. L'incaricato alla revisione sarà una persona che non fa parte della IDT del Partecipante e non è stata coinvolta nella decisione originale. Se ci sono necessarie ulteriori informazioni, potremo richiederle al Partecipante o al suo fornitore. Quando si ricevono informazioni su una decisione in merito a un ricorso "standard"? Se il ricorso riguarda farmaci su prescrizione Medicaid, siamo tenuti a fornire una risposta entro 7 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso. Per tutti gli altri ricorsi, siamo tenuti a fornire una risposta entro 30 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso. Se le condizioni di salute del Partecipante lo richiedono, forniremo la nostra decisione più presto. Tuttavia, se il Partecipante richiede ulteriore tempo o se ci sono necessarie ulteriori informazioni, possiamo richiedere fino a 14 giorni solari ulteriori. Se decidiamo di allocare ulteriore tempo per prendere una decisione, invieremo al Partecipante una lettera che spiega il motivo per cui ci serve ulteriore tempo. Se il Partecipante ritiene che non dovremmo allocare ulteriore tempo per prendere una decisione, può presentare un "reclamo accelerato" riguardo alla nostra decisione di allocare ulteriore tempo. In tal caso risponderemo al reclamo accelerato entro 24 ore. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 198 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Se non forniamo una risposta al ricorso "standard" del Partecipante entro 7 giorni solari (per i ricorsi relativi a farmaci su prescrizione Medicaid) o 30 giorni solari (per tutti gli altri ricorsi), o entro la fine del tempo ulteriore (se del caso), invieremo automaticamente il caso al Livello 2 del processo di ricorso. In tal caso al Partecipante sarà inviata una notifica. Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo tenuti ad approvare il servizio o bene entro 7 giorni solari dal momento in cui riceviamo il ricorso per un farmaco su prescrizione Medicaid o 30 giorni dal momento in cui riceviamo un altro tipo di ricorso. Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, invieremo al Partecipante una lettera che spiega che il caso è stato inviato all'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso di Livello 2. Per ulteriori informazioni sul processo di ricorso di Livello 2, andare alla sezione 5.4 di questo capitolo. Cosa succede nel caso di un ricorso "accelerato"? Se il Partecipante richiede un ricorso accelerato, forniremo una risposta entro 72 ore dal momento in cui riceviamo il ricorso. Se le condizioni di salute del Partecipante lo richiedono, forniremo la nostra risposta più presto. Tuttavia, se il Partecipante richiede ulteriore tempo o se ci sono necessarie ulteriori informazioni, possiamo richiedere fino a 14 giorni solari ulteriori. Se decidiamo di allocare ulteriore tempo per prendere una decisione, invieremo al Partecipante una lettera che spiega il motivo per cui ci serve ulteriore tempo. Se non forniamo una risposta entro 72 ore o entro la fine del tempo ulteriore (se del caso), invieremo automaticamente il caso al processo di ricorso di Livello 2. In tal caso al Partecipante sarà inviata una notifica. Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui riceviamo il ricorso. Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, invieremo al Partecipante una lettera che spiega che il caso è stato inviato all'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso di Livello 2. Per ulteriori informazioni sul processo di ricorso di Livello 2, andare alla sezione 5.4 di questo capitolo. I benefici del Partecipante continuano durante i ricorsi di Livello 1? ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 199 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Se la IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o uno specialista autorizzato ha deciso di cambiare o interrompere la copertura per un servizio, bene o farmaco che il Partecipante sta ricevendo, invieremo una notifica prima che l'azione proposta venga implementata. Se il Partecipante non è d'accordo con l'azione, potrà presentare un ricorso di Livello 1. Continueremo a coprire il servizio, bene o farmaco se la domanda di ricorso di Livello 1 viene presentata entro 10 giorni solari dalla data del timbro postale sulla nostra notifica o entro la data effettiva prevista per l'azione, a seconda del periodo più lungo. Se il Partecipante rispetta tale scadenza, potrà continuare a ricevere il servizio, bene o farmaco senza costi mentre il processo di ricorso è in atto. Tutti gli altri servizi, beni o farmaci (non interessati dal ricorso) continueranno a essere disponibili senza costo. Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D) Se Aetna Better Health FIDA Plan risponde negativamente al Livello 1, che cosa succede in seguito? Se rispondiamo negativamente a tutte o parte delle richieste del ricorso di Livello 1, invieremo automaticamente il caso al processo di ricorso di Livello 2 per la revisione da parte dell'Ufficio delle udienze amministrative integrate. Che cos'è un ricorso di Livello 2? Un ricorso di Livello 2 è un secondo ricorso che viene preso in considerazione dall'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). L'IAHO è un'organizzazione indipendente che non è collegata ad Aetna Better Health FIDA Plan. L'IAHO è parte dell'Unità delle udienze amministrative FIDA (FIDA Administrative Hearing Unit) presso l'Ufficio statale di assistenza temporanea e per la disabilità (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA). Che cosa succede durante il ricorso di Livello 2? Aetna Better Health FIDA Plan invierà automaticamente tutti i ricorsi negati di Livello 1 all'IAHO per un ricorso di Livello 2. Aetna Better Health FIDA Plan notificherà il Partecipante che il caso è stato inviato al Livello 2 e che l'IAHO si metterà in contatto con il Partecipante. La notifica fornirà inoltre le informazioni per contattare l'IAHO qualora non vi sia alcun contatto per programmare l'udienza del ricorso di Livello 2. Il Partecipante dovrebbe ricevere una Notifica di udienza amministrativa (Notice of Administrative Hearing) da parte dell'IAHO almeno 10 giorni solari prima della data dell'udienza. L'udienza sarà condotta da un consigliere-auditore di persona o al telefono. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 200 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Il Partecipante potrà richiedere a Aetna Better Health FIDA Plan una copia della documentazione del caso. Il ricorso di Livello 2 potrà essere "standard" o "accelerato". Se il ricorso di Livello 1 era di tipo accelerato, anche il ricorso di Livello 2 sarà automaticamente di tipo accelerato. Inoltre se l'IAHO determina che il Partecipante ha diritto a un ricorso accelerato, il processo accelerato sarà applicato automaticamente. In caso contrario, il ricorso sarà standard. Ricorso di Livello 2 standard: Se il ricorso standard riguarda farmaci su prescrizione Medicaid, l'IAHO deve fornire una risposta entro 7 giorni solari dal momento in cui riceve il ricorso. Per tutti gli altri ricorsi standard, l'IAHO deve fornire una risposta entro 90 giorni solari dalla data in cui il ricorso è stato presentato presso Aetna Better Health FIDA Plan. Se le condizioni di salute del Partecipante lo richiedono, l'IAHO fornirà una risposta più presto. Ricorso di Livello 2 accelerato: L'IAHO deve fornire una risposta entro 72 ore dal momento in cui riceve il ricorso. I benefici del Partecipante continuano durante i ricorsi di Livello 2? Se il Partecipante è risultato idoneo per la continuazione dei benefici nel momento in cui ha presentato il ricorso di Livello 1, tali benefici per i servizi, beni o farmaci interessati dal ricorso continueranno a essere disponibili durante il Livello 2 Per informazioni su come continuare a ottenere i benefici durante i ricorsi di Livello 1, andare a pag. 18. Tutti gli altri servizi, beni o farmaci (non interessati dal ricorso) continueranno a essere disponibili senza costo. Il Partecipante come viene a conoscenza della decisione? Quando l'IAHO prende una decisione, invia una lettera al Partecipante in cui spiega la decisione e fornisce le informazioni riguardo a ulteriori diritti di ricorso. Se era stato approvato un ricorso accelerato, l'IAHO comunicherà la decisione anche telefonicamente. ? Se l'IAHO risponde affermativamente a tutte o parte delle richieste del Partecipante, Aetna Better Health FIDA Plan deve autorizzare i beni o servizi immediatamente (entro non più di 1 giorno lavorativo dalla data della decisione). Se l'IAHO risponde negativamente a tutte o parte delle richieste del Partecipante, ciò significa che concorda con la decisione di Livello 1. Tale situazione viene definita "conferma della decisione" o "rigetto del ricorso". La decisione dell'IAHO può essere ulteriormente sottoposta a ricorso. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 201 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Se la decisione dell'IAHO è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, è possibile presentare un altro ricorso? Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione dell'IAHO, può presentare ulteriore ricorso al Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) per un ricorso di Livello 3. La decisione dell'IAHO non viene inoltrata automaticamente al MAC. Tale ricorso deve essere richiesto dal Partecipante. Le istruzioni per la presentazione di un ricorso al MAC saranno allegate alla notifica della decisione dell'IAHO. Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso, vedere la sezione 9 di questo capitolo. Sezione 5.5: Problemi di pagamento Aetna Better Health FIDA Plan ha regole per l'ottenimento di servizi, beni e farmaci. Una delle regole prevede che i servizi, beni e farmaci che il Partecipante riceve devono essere coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. Un'altra regola prevede che il Partecipante debba ottenere i servizi da fornitori con cui Aetna Better Health FIDA Plan collabora. Il Capitolo 3, Sezione B, pag. 3 spiega le regole. Se il Partecipante rispetta tutte le regole, Aetna Better Health FIDA Plan pagherà i servizi. In caso di dubbi in merito al fatto che Aetna Better Health FIDA Plan paghi un servizio, consultare il proprio Responsabile delle cure. Il Responsabile delle cure sarà in grado di dire se è probabile che Aetna Better Health FIDA Plan paghi i servizi o se è necessario chiedere una decisione in merito alla copertura a Aetna Better Health FIDA Plan. Se il Partecipante sceglie di ottenere un servizio, bene o farmaco che non è coperto da Aetna Better Health FIDA Plan o se ottiene un servizio, bene o farmaco da un fornitore con cui Aetna Better Health FIDA Plan non collabora, Aetna Better Health FIDA Plan non paga automaticamente tale servizio, bene o farmaco. In tal caso il Partecipante potrebbe dover pagare tali servizi, beni e farmaci per suo conto. Se il Partecipante vuole chiederci il pagamento di cure mediche, si consiglia di leggere il capitolo 7 di questo opuscolo: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti. Il capitolo 7 descrive le situazioni in cui il Partecipante potrebbe dover richiedere un rimborso o il pagamento di una fattura che ha ricevuto da un fornitore. Il capitolo spiega anche come inviarci la documentazione per richiederci di effettuare un pagamento. Come chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan di rimborsare servizi o beni per i quali il Partecipante ha pagato? ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 202 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Se il Partecipante richiede un rimborso, in effetti sta chiedendo una decisione in merito alla copertura da parte di Aetna Better Health FIDA Plan o della Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT deciderà se un servizio, bene o farmaco che il Partecipante ha pagato è coperto e verificherà che il Partecipante abbia rispettato tutte le regole per l'uso della copertura. Se i servizi, beni o farmaci che il Partecipante ha pagato sono coperti e il Partecipante ha rispettato tutte le regole, rimborseremo il costo di tali servizi, beni o farmaci entro 60 giorni solari dalla data in cui abbiamo ricevuto la richiesta. Oppure, se il Partecipante non ha pagato i servizi, beni o farmaci, invieremo il pagamento direttamente al fornitore. Quando inviamo il pagamento, ciò corrisponde a una risposta affermativa alla richiesta di decisione in merito alla copertura. Se i servizi, beni o farmaci non sono coperti, o se il Partecipante non ha rispettato tutte le regole, invieremo una lettera per informare il Partecipante che non pagheremo i servizi, beni o farmaci e spiegarne il motivo. Cosa succede se Aetna Better Health FIDA Plan dichiara che non pagherà? Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione di Aetna Better Health FIDA Plan o della IDT, è possibile presentare un ricorso. A tale scopo, attenersi al processo descritto nella sezione 5.3. Nell'attenersi a queste istruzioni, tenere presente che: Se il Partecipante presenta un ricorso per un rimborso, siamo tenuti a fornire una risposta entro 60 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso. Se il Partecipante ci chiede di rimborsare servizi, beni o farmaci che ha già ricevuto e pagato, non è autorizzato a chiedere un ricorso accelerato. Se rispondiamo negativamente al ricorso, invieremo automaticamente il caso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate. In tal caso invieremo al Partecipante una notifica scritta. o Se l'IAHO ribalta la decisione del piano e dichiara che siamo tenuti a rimborsare il Partecipante, siamo tenuti a inviare il pagamento al Partecipante o al fornitore entro 30 giorni solari. Se la risposta al ricorso del Partecipante è affermativa a qualsiasi stadio del processo di ricorso dopo il Livello 2, Aetna Better Health FIDA Plan inviare il pagamento richiesto dal Partecipante al Partecipante stesso o al fornitore entro 60 giorni solari. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 203 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) o Se l'IAHO risponde No al ricorso, significa che è d'accordo con la decisione del piano di non approvare la richiesta del Partecipante. (Tale situazione viene definita "conferma della decisione" o "rigetto del ricorso".) Il Partecipante può fare ricorso riguardo a tale decisione appellandosi al Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) come indicato nella sezione 9 di questo capitolo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 204 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere un farmaco di Parte D o per farsi rimborsare un farmaco di Parte D La copertura per il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan include numerosi farmaci su prescrizione. La maggior parte di tali farmaci sono "Farmaci di Parte D". Vi sono alcuni farmaci che non sono coperti in base a Medicare Parte D ma sono coperti da Medicaid. Questa sezione si applica solo ai ricorsi relativi ai farmaci di Parte D. o L'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci), include alcuni farmaci contrassegnati con un asterisco*. Tali farmaci non sono "Farmaci di Parte D". I ricorsi o le decisioni in merito alla copertura riguardo ai farmaci contrassegnati con un asterisco * seguono il processo di cui alla Sezione 5. È possibile chiedere una decisione in merito alla copertura o presentare un ricorso riguardo a farmaci su prescrizione di Parte D? Sì Di seguito vengono forniti degli esempi di decisioni in merito alla copertura che è possibile richiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla propria Equipe interdisciplinare di prendere riguardo a farmaci di Parte D: È possibile chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di fare un'eccezione, per esempio: » Chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di coprire un farmaco di Parte D che non è incluso nell'Elenco dei fermaci coperti (Elenco dei farmaci) del piano. » Chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di revocare una limitazione alla copertura per un farmaco (come per esempio i limiti sulla quantità di farmaco che il Partecipante può ottenere). È possibile chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT se un farmaco è coperto per il Partecipante (per esempio quando il farmaco è nell'Elenco dei farmaci di Aetna Better Health FIDA Plan ma è necessaria l'approvazione da parte nostra prima che sia coperto per il Partecipante). » Nota: se la farmacia ci informa che la prescrizione del Partecipante non può essere accettata, il Partecipante riceverà una notifica con spiegazioni riguardo a chi contattare per una decisione in merito alla copertura. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 205 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) È possibile chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan o alla IDT di decidere che Aetna Better Health FIDA Plan deve pagare per un farmaco su prescrizione che il Partecipante ha già acquistato. Ciò significa chiedere una decisione in merito alla copertura riguardo a un pagamento. Il termine legale per una decisione in merito alla copertura riguardo ai farmaci di Parte D è “deliberazione sulla copertura.” Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione in merito alla copertura, presa dal piano o dalla IDT, può presentare un ricorso. Questa sezione fornisce informazioni sia sulle modalità per chiedere decisioni in merito alla copertura sia sulle modalità per presentare un ricorso. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 206 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Usare la tabella di seguito per determinare quale parte contiene informazioni per la propria situazione: In quale di queste situazioni si trova il Partecipante? Ha bisogno di un farmaco che non è incluso nell'Elenco dei farmaci o desidera che revochiamo una regola o una limitazione riguardo a un farmaco che copriamo? Il Partecipante desidera che copriamo un farmaco incluso nel nostro Elenco dei farmaci e ritiene di soddisfare le eventuali regole e limitazioni del piano (quali l'approvazione preventiva) per il farmaco di cui ha bisogno? Il Partecipante desidera chiederci un rimborso per un farmaco che ha già ricevuto e pagato? Il Partecipante è già stato informato del fatto che non copriremo o pagheremo un farmaco nel modo in cui il Partecipante desiderava fosse coperto o pagato? È possibile chiedere al piano o alla IDT di fare una eccezione. (si tratta di un tipo di decisione in merito alla copertura). È possibile chiedere al piano o alla IDT di prendere una decisione in merito alla copertura. È possibile chiedere al piano o alla IDT di effettuare un rimborso. (si tratta di un tipo di decisione in merito alla copertura). È possibile presentare un ricorso. (ciò significa che si chiede al piano di riconsiderare una decisione presa). Iniziare dalla sezione 6.2 di questo capitolo. Vedere anche le sezioni 6.3 e 6.4. Andare alla Sezione 6.4 di questo capitolo. Andare alla Sezione 6.4 di questo capitolo. Andare alla Sezione 6.5 di questo capitolo. Sezione 6.2: Che cosa si intende per eccezione? Un'eccezione è il permesso di ottenere la copertura per un farmaco che normalmente non è coperto o di usare un farmaco senza determinate regole e limitazioni. Se un farmaco non è nel nostro Elenco dei farmaci coperti o non è coperto nel modo che il Partecipante desidererebbe, è possibile chiedere al piano o alla Equipe interdisciplinare di fare un'"eccezione". ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 207 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Quando si richiede un'eccezione, il professionista che effettua la prescrizione deve spiegare i motivi medici per cui l'eccezione è necessaria per il Partecipante. Di seguito vengono forniti esempi di eccezioni che il Partecipante o il professionista che effettua la prescrizione può richiedere al piano o alla IDT: 1. Copertura di un farmaco di Parte D che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci). 2. Revoca di una limitazione alla nostra copertura. Per determinati farmaci inclusi nel nostro Elenco dei farmaci si applicano regole e limitazioni aggiuntive (per ulteriori informazioni andare al Capitolo 5, Sezione C, pagina 134). Le regole e limitazioni aggiuntive relative alla copertura di determinati farmaci includono: » L'obbligo di usare la versione generica di un farmaco piuttosto che quella con marchio. » L'obbligo di ottenere l'approvazione prima che Aetna Better Health FIDA Plan copra il farmaco per il Partecipante. (tale procedura è denominata "autorizzazione preventiva"). » L'obbligo di provare un farmaco diverso prima che Aetna Better Health FIDA Plan copra il farmaco che il Partecipante sta richiedendo (tale procedura è denominata "terapia per fasi"). » Limiti di quantità. Per alcuni farmaci Aetna Better Health FIDA Plan limita la quantità di farmaco che è possibile ottenere. Il termine legale per chiedere di revocare una limitazione relativa alla copertura di un farmaco è denominata richiesta di “eccezione al formulario.” Sezione 6.3: Cose importanti da sapere per richiedere eccezioni Il professionista che effettua la prescrizione deve spiegarci i motivi medici Il professionista che effettua la prescrizione deve fornire a Aetna Better Health FIDA Plan o all'Equipe interdisciplinare del Partecipante una dichiarazione in cui spiega i motivi medici per cui l'eccezione viene richiesta. La decisione in merito all'eccezione sarà più rapida se tali informazioni vengono incluse nel momento in cui l'eccezione viene richiesta. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 208 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Solitamente il nostro Elenco dei farmaci include più di un farmaco per il trattamento di una condizione particolare. Tali diverse possibilità sono denominate farmaci "alternativi". Se un farmaco alternativo è altrettanto efficace del farmaco che il Partecipante richiede e non causa ulteriori effetti collaterali o altri problemi sanitari, in genere Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT non approverà la richiesta di un'eccezione. Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT fornirà una risposta affermativa o negativa alla richiesta di eccezione Se Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT risponde affermativamente alla richiesta di eccezione, l'eccezione solitamente ha validità fino alla fine dell'anno solare. Ciò si applica a condizione che il fornitore continui a prescrivere il farmaco per il Partecipante e tale farmaco continui a essere sicuro ed efficace per il trattamento della condizione del Partecipante. Se Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT risponde negativamente alla richiesta di eccezione, il Partecipante può richiedere un riesame della decisione presentando un ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere la Sezione 6.5, pagina 215 . La sezione successiva spiega come chiedere una decisione in merito alla copertura, inclusa un'eccezione. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 209 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 6.4: Come richiedere una decisione in merito alla copertura riguardo a un farmaco di Parte D o un rimborso per un farmaco di Parte D, inclusa un'eccezione Cosa fare Richiedere il tipo di decisione in merito alla copertura che si desidera. Chiamare, scrivere o inviare un fax al Responsabile delle cure o ai Servizi per i partecipanti per presentare la richiesta. Tale compito può essere svolto dal Partecipante, un suo rappresentante o il professionista che effettua la prescrizione. Chiamare i Servizi per i partecipanti al numero1855-494-9945 (TTY: 711). Chiamare il proprio Responsabile delle cure al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). La decisione in merito alla copertura può essere richiesta dal Partecipante, dal professionista che effettua la prescrizione o da altra persona che agisce per conto del Partecipante. In alternativa è possibile richiedere l'assistenza di un legale che agisca per proprio conto. Per informazioni su come dare a una terza persona il permesso di agire come rappresentate, leggere la Sezione 4 di questo capitolo. ? Non è richiesto il permesso scritto nel caso in cui sia il professionista che effettua la prescrizione a richiedere la decisione in merito alla copertura per conto del Paziente. In sintesi: Come chiedere una decisione in merito alla copertura relativa a un farmaco o pagamento Chiamare, scrivere o inviare un fax al Responsabile delle cure o ai Servizi per i partecipanti. In alternativa chiedere al proprio rappresentante o al professionista che effettua la prescrizione di richiedere una decisione in merito alla copertura per conto del Partecipante. Per una decisione standard in merito alla copertura verrà fornita una risposta entro 72 ore. Per una richiesta di rimborso per un farmaco di Parte D che il Partecipante ha già pagato verrà fornita una risposta entro 14 giorni solari. Nel caso di un'eccezione, includere la dichiarazione di supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione. Il Partecipante o il professionista che effettua la prescrizione può richiedere una decisione accelerata (tali decisioni solitamente vengono prese entro 24 ore). Leggere questo capitolo per assicurarsi di avere le caratteristiche necessarie per una decisione accelerata e per ottenere informazioni in merito alle scadenze relative alle decisioni. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 210 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Per richiedere a Aetna Better Health FIDA Plan il rimborso di un farmaco, leggere il Capitolo 7, Sezione A, pagina 150 di questo manuale. Il capitolo 7 descrive i casi in cui può essere necessario richiedere un rimborso e spiega come inviarci la documentazione per chiedere a Aetna Better Health FIDA Plan di rimborsare il costo di un farmaco che il Partecipante ha pagato. Per richiedere un'eccezione, si raccomanda di fornire la "dichiarazione di supporto". Il fornitore deve indicare al piano o all'Equipe interdisciplinare del Partecipante i motivi medici per i quali l'eccezione è richiesta. Tali informazioni sono denominate "dichiarazione di supporto". l professionista che effettua la prescrizione può inviarci tale dichiarazione via fax o posta oppure può parlarcene al telefono e quindi inviare una dichiarazione via fax o posta. Se lo stato di salute del Partecipante lo richiede, è possibile chiedere una "decisione accelerata in merito alla copertura". A meno che il piano o la IDT non abbiano accettato di adottare le "scadenze accelerate", si applicano le "scadenze standard". Una decisione standard in merito alla copertura significa che il piano o la IDT fornirà una risposta entro 72 ore dal momento in cui ha ricevuto la dichiarazione del professionista che effettua la prescrizione. Una decisione accelerata in merito alla copertura significa che il piano o la IDT fornirà una risposta entro 24 ore dal momento in cui ha ricevuto la dichiarazione del professionista che effettua la prescrizione. » Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se sta chiedendo la copertura di un farmaco che non ha ancora ricevuto o (non è possibile ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura se si sta chiedendo un rimborso per un farmaco già acquistato). » Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se l'adozione delle scadenze standard potrebbe causare grave danno alla salute o compromettere la funzionalità del Partecipante. » Se il professionista che effettua la prescrizione dichiara che lo stato di salute del Partecipante richiede una "decisione accelerata in merito alla copertura", il piano o la IDT accorderà automaticamente una decisione accelerata e lo comunicherà nella lettera. Se il Partecipante richiede una decisione accelerata in merito alla copertura da sé (senza il supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione), il piano o la IDT deciderà se tale decisione verrà accordata. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 211 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Se il piano o la IDT decide di accordare la decisione standard, il Partecipante riceverà una lettera per informarlo a riguardo. La lettera fornirà informazioni su come presentare un ricorso riguardo alla decisione di accordare una decisione standard. È possibile presentare un "ricorso accelerato" e ottenere una decisione entro 24 ore. » Se il piano o la IDT decide che la condizione medica del Partecipante non soddisfa i requisiti per una decisione accelerata in merito alla copertura, il Partecipante ne riceverà notifica tramite lettera (e si applicheranno le scadenze Il termine legale per una “decisione accelerata in merito alla copertura" è “deliberazione celere sulla copertura.” standard). Scadenze per una "decisione accelerata in merito alla copertura" Se il piano o la IDT adottano le scadenze accelerate, il Partecipante riceverà una risposta entro 24 ore. Ciò significa entro 24 ore dal momento in cui il piano o la IDT riceve la richiesta. Oppure, se il Partecipante ha richiesto un'eccezione, 24 ore dopo che il piano o la IDT ha ricevuto la dichiarazione di supporto della richiesta da parte del professionista che effettua la prescrizione. Se lo stato di salute del Partecipante lo richiede, il Partecipante riceverà una risposta più presto. Se il piano o la IDT non rispetta tale scadenza, invieremo una richiesta all'Ente indipendente di revisione (Independent Review Entity), un'organizzazione indipendente esterna che prenderà in esame la richiesta e prenderà una decisione. ? Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo tenuti a fornire la copertura entro 24 ore dal momento in cui abbiamo ricevuto la richiesta o la dichiarazione di supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione. Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, invieremo al Partecipante una lettera spiegandone il motivo e le modalità con cui il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla nostra decisione. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 212 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Scadenze per una "decisione standard in merito alla copertura" riguardo a un farmaco che il Partecipante non ha ancora ricevuto Se il piano o la IDT adotta le scadenze standard, il Partecipante riceverà una risposta entro 72 ore dal momento in cui è stata ricevuta la richiesta oppure, se si richiede un'eccezione, dal momento in cui è stata ricevuta la dichiarazione di supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione. Se lo stato di salute del Partecipante lo richiede, il Partecipante riceverà una risposta più presto. Se il piano o la IDT non rispetta questa scadenza, invieremo la richiesta del Partecipante a un Ente indipendente di revisione perché prenda in esame la richiesta. Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo tenuti a fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui abbiamo ricevuto la richiesta o, se il Partecipante richiede un'eccezione, la dichiarazione di supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione. Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, invieremo al Partecipante una lettera spiegandone il motivo e le modalità con cui il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla nostra decisione. Scadenze per una "decisione standard in merito alla copertura" riguardo a un pagamento per un farmaco che il Partecipante ha già acquistato Il piano o la IDT deve fornire una risposta entro 14 giorni solari dalla data di ricevimento della richiesta. Se il piano o la IDT non rispetta questa scadenza, invieremo la richiesta del Partecipante a un Ente indipendente di revisione perché prenda in esame la richiesta. ? Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, effettueremo un pagamento entro 14 giorni solari dalla data di ricevimento della richiesta. Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, invieremo al Partecipante una lettera spiegandone il motivo. La lettera spiegherà inoltre le modalità con cui il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla nostra decisione. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 213 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 6.5: Ricorso di Livello 1 per farmaci di Parte D Per iniziare un ricorso, il Partecipante, il professionista che effettua la prescrizione o un rappresentante del Partecipante deve contattarci. Se la richiesta riguarda un ricorso standard, la domanda di ricorso può essere inviata per iscritto. Il ricorso può essere richiesto anche contattandoci al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). Per un ricorso accelerato, la richiesta di ricorso può essere presentata per iscritto o telefonicamente. In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 1 Il Partecipante, il professionista che effettua la prescrizione o un rappresentante del Partecipante può presentare una richiesta scritta tramite posta o fax. In alternativa è possibile presentare un ricorso contattandoci telefonicamente. La richiesta deve essere presentata entro 60 giorni dalla decisione per cui si sta presentando il ricorso. Se la scadenza non viene rispettata per un motivo valido, è comunque possibile presentare un ricorso. La domanda di ricorso deve essere presentata entro 60 giorni Il Partecipante, il professionista che solari dalla data della effettua la prescrizione o un comunicazione che informa il rappresentante del Partecipante può Partecipante della decisione. Se la contattarci per richiedere un ricorso scadenza è trascorsa ma il accelerato. Partecipante ha un valido motivo Leggere questo capitolo per per non averla rispettata, assicurarsi di avere le caratteristiche possiamo concedere ulteriore necessarie per una decisione tempo per presentare il ricorso. accelerata e per ottenere informazioni Per esempio, un valido motivo per in merito alle scadenze relative alle non avere rispettato la scadenza decisioni. potrebbe essere il fatto che il Partecipante abbia una malattia grave che abbia impedito di contattarci oppure se al Partecipante sono state fornite informazioni errate o incomplete riguardo alla scadenza per la presentazione di un ricorso. Il termine legale per un ricorso al piano riguardo alla decisione in merito alla copertura di un farmaco di Parte D è “rideterminazione.” ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 214 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Il Partecipante può richiedere una copia delle informazioni incluse nel ricorso e ulteriori informazioni. Il Partecipante ha il diritto di chiederci una copia delle informazioni riguardanti il ricorso. » Se il Partecipante lo desidera, insieme al professionista che effettua la prescrizione può fornirci ulteriori informazioni a supporto del ricorso. Se lo stato di salute del Partecipante lo richiede, è possibile richiedere un "ricorso accelerato". Se il ricorso riguarda una decisione che il piano o la IDT ha preso in merito a un farmaco che il Partecipante non ha ancora ricevuto, il Partecipante e il professionista che effettua la prescrizione possono decidere che è necessario un "ricorso accelerato". I requisiti per ottenere un "ricorso accelerato" sono gli stessi della "decisione accelerata in merito alla copertura" nella Sezione 6.4, pagina 212 di questo capitolo. Il termine legale per un “ricorso accelerato" è “ricorso celere.” Aetna Better Health FIDA Plan prenderà in esame il ricorso e fornirà una decisione al Partecipante. Prendiamo accuratamente in considerazione tutte le informazioni relative alla richiesta di copertura. Verifichiamo che tutte le regole siano state rispettate nel momento in cui il piano o la IDT hanno dato risposta negativa alla richiesta del Partecipante. Ci riserviamo di contattare il Partecipante o il professionista che effettua la prescrizione per ottenere ulteriori informazioni. Scadenze per un "ricorso accelerato" Se adottiamo le scadenze accelerate, forniremo una risposta al Partecipante entro 72 ore dal ricevimento del ricorso o prima se lo stato di salute del Partecipante lo richiede. Se non forniamo alcuna risposta entro 72 ore, invieremo la richiesta del Partecipante al Livello 2 del processo di ricorso. Al Livello 2, la decisione viene presa in esame da un Ente indipendente di revisione. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 215 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo tenuti a fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui riceviamo il ricorso. Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, invieremo una lettera che spiega i motivi della risposta negativa e le modalità per presentare ricorso riguardo alla nostra decisione. Scadenze per un "ricorso standard" Se adottiamo le scadenze accelerate, forniremo una risposta al Partecipante entro 7 giorni solari dalla data di ricevimento del ricorso o prima se lo stato di salute del Partecipante lo richiede. Se Il Partecipante ritiene che il suo stato di salute lo richieda, è possibile richiedere un "ricorso accelerato". Se non forniamo alcuna risposta entro 7 giorni solari, invieremo la richiesta del Partecipante al Livello 2 del processo di ricorso. Al Livello 2, la decisione viene presa in esame da un Ente indipendente di revisione. Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante: » Se approviamo la richiesta di copertura, siamo tenuti a fornire al Partecipante tale copertura con la rapidità richiesta dalla condizione di salute del Partecipante, ma non oltre 7 giorni solari dalla data di ricevimento del ricorso. » Se approviamo la richiesta di rimborso per un farmaco che il Partecipante ha già acquistato, invieremo un pagamento entro 30 giorni solari dalla data di ricevimento del ricorso. ? Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, invieremo una lettera che spiega i motivi della risposta negativa e le modalità per presentare ricorso riguardo alla nostra decisione. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 216 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci di Parte D Se la nostra risposta al ricorso è negativa, il Partecipante può decidere di accettare la decisione o di continuare presentando un ulteriore ricorso. Se decide di presentare un ricorso di Livello 2, la nostra decisione verrà presa in esame dall'Ente indipendente di revisione. Se il Partecipante desidera che il caso venga preso in esame dall'Ente indipendente di revisione, deve presentare la domanda di ricorso per iscritto. La lettera che invieremo per comunicare la decisione riguardo al ricorso di Livello 1 spiegherà come presentare un ricorso di Livello 2. Quando il ricorso viene presentato all'Ente indipendente di revisione, invieremo la documentazione del caso all'ente. Il Partecipante ha il diritto di chiederci una copia della documentazione del caso. Il Paziente ha il diritto di fornire all'Ente indipendente di revisione informazioni aggiuntive di supporto al ricorso. In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 2 Se il Partecipante desidera che il caso venga preso in esame dall'Organizzazione indipendente di revisione, deve presentare la domanda di ricorso per iscritto. La domanda deve essere presentata entro 60 giorni dalla decisione per cui si presenta il ricorso. Se la scadenza non viene rispettata per un motivo valido, è comunque possibile presentare un ricorso. Il Partecipante, il professionista che effettua la prescrizione o un rappresentante del Partecipante può presentare la domanda di ricorso di Livello 2. Leggere questo capitolo per assicurarsi di avere le caratteristiche necessarie per una decisione accelerata e per ottenere informazioni in merito alle scadenze relative alle decisioni. L'Ente indipendente di revisione è un'organizzazione indipendente che viene impiegata da Medicare, non è collegato a Aetna Better Health FIDA Plan e non è un'agenzia governativa. I revisori dell'Ente indipendente di revisione prenderanno attentamente in esame tutte le informazioni relative al ricorso. L'organizzazione invierà al Partecipante una lettera spiegando la decisione presa. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 217 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Scadenze per gli "appelli accelerati" di Livello 2 Se la salute del Partecipante lo richiede, è possibile chiedere all'Ente indipendente di revisione un "ricorso accelerato". Se l'ente di revisione accetta di offrire un "ricorso accelerato", si impegna a fornire una risposta al ricorso di Livello 2 entro 72 ore dal ricevimento della domanda di ricorso. Se l'Ente indipendente di revisione risponde affermativamente a tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura del farmaco entro 24 ore dalla comunicazione della decisione. Scadenze per gli "appelli standard" di Livello 2 Se il Partecipante ha presentato un ricorso standard di Livello 2, l'Ente indipendente di revisione deve fornire una risposta entro 7 giorni solari dalla data di ricevimento del ricorso. » Se l'Ente indipendente di revisione risponde affermativamente a tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura del farmaco entro 72 ore dalla comunicazione della decisione. » Se l'Ente indipendente di revisione approva la domanda di rimborso per un farmaco che il Partecipante ha già acquistato, invieremo un pagamento entro 30 giorni solari dalla data di comunicazione della decisione. Cosa succede se l'Ente indipendente di revisione risponde negativamente al ricorso di Livello 2? Una risposta negativa significa che l'Ente indipendente di revisione concorda con la nostra decisione di non approvare la richiesta del Partecipante. Tale situazione viene definita "conferma della decisione" o "rigetto del ricorso". Se il valore in dollari della copertura del farmaco che il Partecipante richiede corrisponde a una determinata quantità minima, è possibile presentare un ulteriore ricorso di Livello 3. La lettera che il Partecipante riceverà dall'Ente indipendente di revisione indicherà il valore in dollari necessario per continuare il processo di ricorso. Il ricorso di Livello 3 viene gestito da un Giudice di diritto amministrativo (Administrative Law Judge, ALJ). ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 218 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 7: Richiesta di copertura di una degenza ospedaliera prolungata Quando il Partecipante viene ricoverato in ospedale, ha il diritto di ottenere tutti i servizi ospedalieri che copriamo e che sono necessari per la diagnosi e il trattamento della malattia o lesione. Durante la degenza ospedaliera, l'Equipe interdisciplinare e il personale ospedaliero collaboreranno con il Partecipante alla preparazione del giorno in cui il Partecipante verrà dimesso dall'ospedale e assisteranno nell'organizzazione delle cure che potrebbero essere necessarie dopo la dimissione. Il giorno in cui il Partecipante lascia l'ospedale è denominato il "giorno di dimissione". La copertura della degenza ospedaliera da parte di Aetna Better Health FIDA Plan termina in tale data. Il medico, la IDT o il personale ospedaliero informerà il Partecipante della data di dimissione. Se il Partecipante ritiene che gli venga chiesto di lasciare l'ospedale troppo presto, può richiedere una degenza ospedaliera prolungata. Per le decisioni sui ricorsi relativi alla dimissione ospedaliera è disponibile un processo speciale più veloce, che viene gestito da un'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) designata da Medicare. Si raccomanda vivamente di usare il processo accelerato piuttosto che il processo di ricorso regolare descritto nella Sezione 5 sopra; tuttavia entrambi i processi sono disponibili. Questa sezione fornisce informazioni su come richiedere un ricorso QIO e spiega nuovamente le opzioni di ricorso con Aetna Better Health FIDA Plan. Sezione 7.1: Conoscere i propri diritti Medicare Entro due giorni dal ricovero in ospedale, un assistente sociale o un infermiere darà al Partecipante una notifica denominata "Un messaggio importante da Medicare riguardo ai diritti del Partecipante" (An Important Message from Medicare about Your Rights). Se il Partecipante non riceve tale notifica, può richiederla a un dipendente dell'ospedale. Se è necessaria assistenza, contattare i Servizi per i partecipanti(i numeri di telefono sono stampati sul retro di questo opuscolo). In alternativa, chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. Leggere attentamente la notifica e porre domande se non risulta chiara. Il Messaggio importante indica i diritti del Partecipante in qualità di paziente ospedaliero, inclusi: ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 219 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Il diritto di ottenere servizi coperti da Medicare durante e dopo la degenza ospedaliera. Il diritto di sapere quali sono tali servizi, chi li paga e dove ottenerli. Il diritto di prendere parte al processo decisionale relativo alla durata della degenza ospedaliera. Il diritto di sapere dove discutere eventuali perplessità riguardo alla qualità delle cure ospedaliere che il Partecipante riceve. Il diritto di presentare ricorso se il Partecipante ritiene di essere dimesso troppo presto dall'ospedale. Il Partecipante deve firmare la notifica Medicare per dimostrare di averla ricevuta e di avere compreso i suoi diritti. La firma della notifica non significa che il Partecipante è d'accordo con la data di dimissione comunicata dal medico o dal personale ospedaliero. Conservare una copia della notifica firmata, in modo da avere le informazioni a disposizione se necessario. Per prendere visione di una copia di questa notifica in anticipo, contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). In alternativa, chiamare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. La notifica è inoltre disponibile online all'indirizzo https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp. Per ottenere assistenza, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). In alternativa, chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. Sezione 7.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per modificare la data di dimissione dall'ospedale Se il Partecipante desidera richiedere la copertura della degenza ospedaliera per un periodo più lungo, deve presentare un ricorso. Questa sezione spiega come presentare un ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO). La QIO prenderà in esame il ricorso di Livello 1 per verificare se la data di dimissione pianificata è appropriata sotto il profilo medico per il Partecipante. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 220 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Per presentare un ricorso di Livello 1 per modificare la data di dimissione, contattare Livanta (la QIO per lo stato di New York) al numero 1-866-815-5440. Chiamare subito! Chiamare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità prima di lasciare l'ospedale e non più tardi della data di dimissione pianificata. Il Messaggio importante da Medicare riguardo ai diritti del Partecipante contiene informazioni su come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità. Se il Partecipante chiama prima di lasciare l'ospedale, ha la possibilità di rimanere in ospedale dopo la data di dimissione pianificata senza dovere pagare per la degenza mentre attende una decisione riguardo al ricorso da parte dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità. Se il Partecipante non chiama per presentare un ricorso e decide di rimanere in ospedale dopo la data di dimissione pianificata, potrebbe dover pagare tutti i costi delle cure ospedaliere che ottiene dopo la data di dimissione pianificata. In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 1 presso la QIO per modificare la data di dimissione Contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per il proprio stato al numero 1-866-8155440 e richiedere una "revisione accelerata". Chiamare prima di lasciare l'ospedale e prima della data di dimissione pianificata. Se il Partecipante non rispetta la scadenza per contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità riguardo a un ricorso, in alternativa può presentare un ricorso direttamente a Aetna Better Health FIDA Plan. Per dettagli, consultare la Sezione 5.3, pagina 196. Desideriamo essere certi che il Partecipante comprenda che cosa deve fare e quali sono le scadenze. Chiedere aiuto quando serve. Per eventuali domande o per ottenere assistenza in qualsiasi momento, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). È inoltre possibile chiamare il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program - Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria) al numero 1.800.701.0501. In alternativa, chiamare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] al 844-614-8800 Che cos'è un'Organizzazione per il miglioramento della qualità? ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 221 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) È un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che vengono pagati dal governo federale e non fanno parte di Aetna Better Health FIDA Plan. Medicare paga tali esperti per verificare e contribuire a migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare. Chiedere una "revisione accelerata" Il Partecipante deve chiedere all'Organizzazione per il miglioramento della qualità una “revisione accelerata” della dimissione. Ciò significa chiedere all'organizzazione di usare le scadenze più veloci per un ricorso piuttosto che le scadenze standard. Il termine legale per una “rrevisione accelerata" è “revisione immediata.” Cosa succede durante la revisione? I revisori dell'Organizzazione indipendente di revisione chiederanno al Partecipante o al suo rappresentante il motivo per cui ritiene che la copertura dovrebbe continuare dopo la data di dimissione pianificata. Non è necessaria alcuna documentazione scritta, tuttavia il Partecipante può scegliere di fornire informazioni per iscritto. I revisori prenderanno in esame la cartella clinica del Partecipante, parleranno con il fornitore e prenderanno in esame tutte le informazioni relative alla degenza ospedaliera. Entro mezzogiorno del giorno successivo i revisori ci informeranno del ricorso e il Partecipante riceverà una lettera di notifica della data di dimissione pianificata. La lettera spiega i motivi per cui il fornitore, l'ospedale e il piano ritengono che la data di dimissione sia appropriata per il caso. Il termine legale per questa spiegazione scritta è "Notifica dettagliata di dimissione" (Detailed Notice of Discharge). Per un esempio di tale notifica, contattare i Servizi per i partecipanti al numero1-855-494-9945 (TTY: 711). In alternativa, chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. (Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048.) In alternativa, è possibile prendere visione di un esempio di notifica online all'indirizzohttp://www.cms.hhs.gov/BNI/ ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 222 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Cosa succede in caso di risposta affermativa? Se l'organizzazione di revisione risponde affermativamente al ricorso del Partecipante, siamo tenuti a continuare a coprire i servizi ospedalieri fino a quando sono necessari sotto il profilo medico. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 223 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Cosa succede in caso di risposta negativa? Se l'organizzazione di revisione risponde negativamente al ricorso del Partecipante, ciò significa che ritengono che la data di dimissione pianificata sia appropriata sotto il profilo medico. In tal caso la nostra copertura per i servizi di degenza ospedaliera terminerà a mezzogiorno del giorno successivo alla risposta da parte dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità. Se l'organizzazione di revisione risponde negativamente e il Partecipante decide di rimanere in ospedale, potrebbe dover pagare l'intero costo delle cure ospedaliere che riceverà dopo il mezzogiorno del giorno successivo alla risposta da parte dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità. Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità rigetta il ricorso del Partecipante e il Partecipante rimane in ospedale dopo la data di dimissione pianificata, è possibile presentare un ricorso di Livello 2. Sezione 7.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per modificare la data di dimissione dall'ospedale Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità ha rigettato il ricorso del Partecipante e il Partecipante rimane in ospedale dopo la data di dimissione pianificata, è possibile presentare un ricorso di Livello 2. Sarà necessario contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità e richiedere un'ulteriore revisione. Richiedere la revisione di Livello 2 entro 60 giorni solari dalla data in cui l'Organizzazione per il miglioramento della qualità ha risposto negativamente al ricorso di Livello 1. Il Partecipante può richiedere questa revisione solo se è rimasto in ospedale dopo la data in cui la copertura per le cure è terminata. Chiamare Livanta (la QIO per lo stato di New York) al numero 1-866-815-5440. I revisori dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità prenderanno nuovamente in esame le informazioni relative al ricorso del Partecipante e prenderanno una decisione entro 14 giorni solari. ? In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 2 presso la QIO per modificare la data di dimissione Contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per il proprio stato e chiedere un'ulteriore revisione. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 224 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Cosa succede in caso di risposta affermativa? Siamo tenuti a rimborsare la nostra quota dei costi per le cure ospedaliere che il Partecipante ha ricevuto a partire dal mezzogiorno del giorno successivo alla data della prima decisione in merito al ricorso. Siamo tenuti a continuare a fornire la copertura per le cure ospedaliere in degenza per il Partecipante fino a quando sono necessarie sotto il profilo medico. Il Partecipante è tenuto a pagare la propria quota dei costi e potrebbero essere applicate limitazioni alla copertura. Cosa succede in caso di risposta negativa? Ciò significa che l'Organizzazione per il miglioramento della qualità concorda con la decisione di Livello 1 e non la modificherà. Il Partecipante riceverà una lettera con spiegazioni su cosa fare se desidera continuare il processo di ricorso. Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità rigetta il ricorso di Livello 2, il Partecipante potrebbe dover pagare l'intero costo della degenza ospedaliera dopo la data di dimissione pianificata. Sezione 7.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per un ricorso? Se non si rispetta la scadenza per il ricorso di Livello 1 presso la QIO, è comunque possibile presentare un ricorso direttamente a Aetna Better Health FIDA Plan attenendosi allo stesso processo descritto nella sezione 5 sopra, che viene riassunto di seguito per comodità. Ricorso di Livello 1 per modificare la data di dimissione dall'ospedale Se il Partecipante non rispetta la scadenza per contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità, in alternativa può presentare un ricorso direttamente ad Aetna Better Health FIDA Plan. Chiedere una "revisione accelerata." Una revisione accelerata è un ricorso che adotta le scadenze accelerate piuttosto che le scadenze standard. Durante la revisione, prenderemo in esame tutte le informazioni relative alla degenza ospedaliera del Partecipante e verificheremo se la decisione in merito alla ? In sintesi: Come presentare un ricorso alternativo di Livello 1 Contattare i Servizi per i partecipanti e chiedere una "revisione accelerata" della data di dimissione dall'ospedale. Prenderemo una decisione entro 72 ore. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 225 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) data di dimissione dall'ospedale è giusta e se tutte le regole sono state rispettate. Per rispondere a questa revisione adotteremo le scadenze accelerate piuttosto che quelle standard. Forniremo una decisione con la rapidità richiesta dalla condizione del Partecipante ma non oltre 72 ore dopo la richiesta di una "revisione accelerata". Se rispondiamo affermativamente alla revisione accelerata, ciò significa che accettiamo che il Partecipante necessita di rimanere in ospedale oltre la data di dimissione. Continueremo a coprire i servizi ospedalieri per il Partecipante per la durata necessaria sotto il profilo medico. Ciò significa inoltre che accettiamo di rimborsare il Partecipante per la nostra quota dei costi delle cure che il Partecipante ha ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata. Se rispondiamo negativamente alla revisione accelerata, ciò significa che riteniamo che la data di dimissione pianificata era appropriata sotto il profilo medico. La nostra copertura per i servizi ospedalieri in degenza terminerà nella data in cui abbiamo dichiarato che sarebbe terminata. » Se il Partecipante era rimasto in ospedale dopo la data di dimissione pianificata, potrebbe dover pagare l'intero costo delle cure ospedaliere ottenute dopo la data di dimissione pianificata. Per assicurarci di esserci attenuti a tutte le regole nel dare una risposta negativa al ricorso accelerato, invieremo il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate. Ciò significa che il caso viene automaticamente passato al Livello 2 del processo di ricorso. Il termine legale per una "revisione accelerata" o un "ricorso accelerato" è “ricorso celere.” Ricorso di Livello 2 per modificare la data di dimissione dall'ospedale Se non siamo d'accordo con il Partecipante riguardo alla necessità di modificare la data di dimissione dall'ospedale, invieremo le informazioni per il ricorso di Livello 2 all'Ufficio delle udienze amministrative integrate entro 24 ore dalla comunicazione della decisione di Livello 1. Se il Partecipante ritiene che non stiamo rispettando tale scadenza o altre scadenze, può presentare un reclamo. Per informazioni su come presentare un reclamo, vedere la Sezione 10.1, pagina 241, di questo capitolo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 226 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Durante il ricorso di Livello 2 l'IAHO prende in esame la decisione che abbiamo preso quando abbiamo dato risposta negativa alla "revisione accelerata". L'organizzazione decide se la decisione che abbiamo preso deve essere modificata. L'IAHO effettua una "revisione accelerata" del ricorso. I revisori forniranno una risposta al Partecipante entro 72 ore. In sintesi: Come presentare un ricorso alternativo di Livello 2 Non è necessario fare nulla. Il piano invia automaticamente il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate. L'IAHO non è collegata in alcun modo a Aetna Better Health FIDA Plan. Un consigliere-auditore dell'IAHO prenderà attentamente in esame tutte le informazioni relative al ricorso sulla dimissione dall'ospedale. Se l'IAHO risponde affermativamente al ricorso, siamo tenuti a rimborsare il Partecipante per la nostra quota dei costi delle cure ospedaliere che ha ricevuto dalla data della dimissione pianificata. Siamo inoltre tenuti a continuare la copertura di Aetna Better Health FIDA Plan per i servizi ospedalieri fino a quando sono necessari sotto il profilo medico. Se l'IAHO risponde negativamente al ricorso, ciò significa che concorda con la nostra decisione che la data di dimissione pianificata dall'ospedale era appropriata sotto il profilo medico. Il Partecipante riceverà una lettera dall'IAHO con spiegazioni su cosa fare se desidera continuare il processo di revisione e dettagli sulle modalità per presentare un ricorso di Livello 3, che viene gestito dal Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso, vedere la Sezione 9 di questo capitolo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 227 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 8: Cosa fare se si ritiene che le cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto Questa sezione riguarda solo i seguenti tipi di cure: Servizi sanitari a domicilio. Cure infermieristiche avanzate in una apposita struttura. Cure di riabilitazione ottenute come paziente ambulatoriale presso una struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva approvata da Medicare. Solitamente ciò significa che il Partecipante sta ottenendo un trattamento per una malattia o un incidente oppure si sta riprendendo dopo un'operazione importante. Nel contesto di questi tre tipi di cure, il Partecipante ha il diritto di continuare a ottenere i servizi coperti per tutto il tempo che il fornitore o l'Equipe interdisciplinare lo ritiene necessario. Quando decidiamo di interrompere la copertura di uno qualsiasi di questi tipi di cure, siamo tenuti a informare il Partecipante prima che il servizio termini. Quando la copertura per le cure termina, interromperemo il pagamento di tali servizi per il Partecipante. Se il Partecipante ritiene che stiamo terminando la copertura per le cure troppo presto, può presentare un ricorso riguardo a tale decisione. È disponibile un processo speciale, più veloce, per presentare ricorso riguardo a questi tipi di decisioni in merito alla copertura che viene gestito da un'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) designata da Medicare. Si raccomanda vivamente di usare il processo accelerato piuttosto che il processo di ricorso regolare descritto nella Sezione 5 sopra; tuttavia entrambi i processi sono disponibili. Questa sezione fornisce informazioni su come richiedere un ricorso QIO e spiega nuovamente le opzioni di ricorso con Aetna Better Health FIDA Plan. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 228 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 8.1: Informeremo il Partecipante in anticipo del momento in cui la copertura terminerà L'agenzia o la struttura che sta fornendo le cure notificherà il Partecipante almeno due giorni prima che noi interrompiamo il pagamento per i suoi servizi. La notifica scritta indicherà la data in cui interromperemo la copertura dei servizi per il Partecipante e le modalità per presentare ricorso riguardo a tale decisione. Il Partecipante o il suo rappresentante deve firmare la notifica scritta a titolo di conferma. La firma non significa che il Partecipante è d'accordo con la decisione di Aetna Better Health FIDA Plan relativa all'interruzione dei servizi. Quando la copertura termina, interromperemo il pagamento di tali servizi per il Partecipante. Sezione 8.2: Ricorso di Livello 1 all'Organizzazione per il miglioramento della qualità per proseguire le cure Se il Partecipante ritiene che stiamo terminando la copertura per le cure troppo presto, può presentare un ricorso. Questa sezione spiega come presentare un ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO). Prima di iniziare, desideriamo essere certi che il Partecipante comprenda che cosa deve fare e quali sono le scadenze. ? • Rispettare le scadenze. Le scadenze sono importanti. Verificare di avere compreso e di rispettare le scadenze relative alle azioni che il Partecipante deve intraprendere. Anche Aetna Better Health FIDA Plan è tenuta a rispettare determinate scadenze. (se il Partecipante ritiene che il piano non rispetti le scadenze, può presentare un reclamo. Per informazioni su come presentare un reclamo, vedere la sezione 10 di questo capitolo). • Chiedere aiuto quando serve. Per eventuali domande o per ottenere assistenza in qualsiasi momento, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). È inoltre possibile chiamare il programma HIICAP al numero 1-800-701-0501. Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 229 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Durante un ricorso di Livello 1 presso la QIO, l'Organizzazione per il miglioramento della qualità prenderà in esame il ricorso e deciderà se modificare la decisione che abbiamo preso. Per informazioni su come contattare la QIO, leggere la Notifica di non copertura Medicare (Notice of Medicare NonCoverage). Che cos'è un'Organizzazione per il miglioramento della qualità? È un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che vengono pagati dal governo federale. Questi esperti non fanno parte del nostro piano. Medicare paga tali esperti per verificare e contribuire a migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare. In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 1 presso la QIO per chiedere ad Aetna Better Health FIDA Plan di proseguire le cure Contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per il proprio stato al numero 1-866-8155440 e chiedere un'ulteriore revisione. Chiamare prima di lasciare l'agenzia o la struttura che sta fornendo le cure e prima della data di dimissione pianificata. Che cosa deve chiedere il Partecipante? Chiedere una revisione indipendente per verificare se è appropriato sotto il profilo medico il fatto che interrompiamo la copertura per i servizi forniti al Partecipante. Qual è la scadenza per contattare l'organizzazione? È necessario contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità entro e non oltre il mezzogiorno del giorno successivo al ricevimento della notifica scritta che indica quando interromperemo la copertura delle cure per il Partecipante. Se il Partecipante non rispetta la scadenza per contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità riguardo a un ricorso, in alternativa può presentare un ricorso direttamente a Aetna Better Health FIDA Plan. Per i dettagli su questo modo alternativo per presentare un ricorso, vedere la Sezione 8.4 pagina 234 di questo capitolo). Il termine legale per la notifica scritta è “Notifica di non copertura Medicare.” Per ottenere una copia esemplificativa, contattare i Servizi per i partecipanti al numero1-855-494-9945 (TTY: 711) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048.). In alternativa, prendere visione della copia online all'indirizzohttp://www.cms.hhs.gov/BNI/ ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 230 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Che cosa succede durante la revisione da parte dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità? I revisori dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità chiederanno al Partecipante o al suo rappresentante il motivo per cui ritiene che la copertura per i servizi dovrebbe continuare. Non è necessaria alcuna documentazione scritta, tuttavia il Partecipante può scegliere di fornire informazioni per iscritto. Quando il Partecipante presenta un ricorso, Aetna Better Health FIDA Plan deve scrivere una lettera per spiegare per quale motivo i servizi dovrebbero terminare. I revisori inoltre prenderanno in esame la cartella clinica del Partecipante, parleranno con il suo fornitore e prenderanno in esame le informazioni fornite loro da Aetna Better Health FIDA Plan. Entro un giorno intero, i revisori avranno le informazioni di cui hanno bisogno e comunicheranno la decisione al Partecipante. Il Partecipante riceverà una lettera che spiega la decisione. Il termine legale per la lettera che spiega i motivi per cui i servizi dovrebbero terminare è “Spiegazione dettagliata di non copertura.” Cosa succede se i revisori rispondono affermativamente? Se i revisori rispondono affermativamente al ricorso del Partecipante, siamo tenuti a continuare a fornire i servizi coperti fino a quando sono necessari sotto il profilo medico. Cosa succede se i revisori rispondono negativamente? Se i revisori rispondono negativamente al ricorso, la copertura sarà terminata a partire dalla data comunicata. Smetteremo di pagare la nostra quota dei costi per tali cure. Se il Partecipante decide di continuare a ottenere le cure sanitarie a domicilio, le cure presso la struttura infermieristica avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva dopo la data in cui la copertura termina, il Partecipante stesso dovrà pagare l'intero costo di tali cure. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 231 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 8.3: Ricorso di Livello 2 all'Organizzazione per il miglioramento della qualità per proseguire le cure Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità ha risposto negativamente al ricorso di Livello 1 alla QIO e il partecipante sceglie di continuare a ottenere le cure dopo che la copertura è terminata, può presentare un ricorso di Livello 2 alla QIO. Il Partecipante può chiedere all'Organizzazione per il miglioramento della qualità di prendere nuovamente in esame la decisione presa al Livello 1. Se la QIO concorda con la decisione presa al Livello 1, il Partecipante potrebbe dover pagare l'intero costo delle cure sanitarie a domicilio, delle cure presso la struttura infermieristica avanzata o dei servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva dopo la data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata. L'Organizzazione per il miglioramento della qualità prenderà in esame il ricorso e deciderà se modificare la decisione che abbiamo preso. Per informazioni su come contattare la QIO, leggere la Notifica di non copertura Medicare (Notice of Medicare Non-Coverage). Richiedere la revisione di Livello 2 entro 60 giorni solari dalla data in cui l'Organizzazione per il miglioramento della qualità ha risposto negativamente al ricorso di Livello 1 presso la QIO. Il Partecipante può richiedere questa revisione solo se ha continuato a ottenere le cure dopo la data in cui la copertura per le cure è terminata. I revisori dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità prenderanno nuovamente in esame le informazioni relative al ricorso del Partecipante. L'Organizzazione per il miglioramento della qualità prenderà una decisione entro 14 giorni solari. In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 2 presso la QIO per chiedere ad Aetna Better Health FIDA Plan di coprire le cure più a lungo Contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità per il proprio stato al numero 1-866-8155440 e chiedere un'ulteriore revisione. Chiamare prima di lasciare l'agenzia o la struttura che sta fornendo le cure e prima della data di dimissione pianificata. Cosa succede se l'organizzazione di revisione risponde affermativamente? Siamo tenuti a rimborsare il Partecipante per la nostra quota dei costi delle cure che il Partecipante ha ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata. Siamo tenuti a continuare a fornire la copertura per le cure per il Partecipante fino a quando sono necessarie sotto il profilo medico. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 232 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Cosa succede se l'organizzazione di revisione risponde negativamente? Ciò significa che concorda con la decisione presa per il ricorso di Livello 1 presso la QIO e che tale decisione non sarà modificata. Il Partecipante riceverà una lettera con spiegazioni su cosa fare se desidera continuare il processo di revisione e dettagli sul modo per procedere al livello di ricorso successivo, che viene gestito da un giudice. Sezione 8.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per presentare un ricorso di Livello 1 presso la QIO? Se non si rispetta la scadenza per il ricorso di Livello 1 presso la QIO, è comunque possibile presentare un ricorso direttamente a Aetna Better Health FIDA Plan attenendosi allo stesso processo descritto nella sezione 5 sopra, che viene riassunto di seguito per comodità. Ricorso di Livello 1 per continuare le cure più a lungo Se il Partecipante non rispetta la scadenza per contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità, in alternativa può presentare un ricorso direttamente a Aetna Better Health FIDA Plan. Chiedere una "revisione accelerata." Una revisione accelerata è un ricorso che adotta le scadenze accelerate piuttosto che le scadenze standard. In sintesi: Come presentare un ricorso alternativo di Livello 1 Contattare il numero per i Servizi per i partecipanti e chiedere una "revisione accelerata". Prenderemo una decisione entro 72 ore. Durante la revisione, prenderemo in esame tutte le informazioni relative alla degenza ospedaliera del Partecipante. Verificheremo se la decisione in merito all'interruzione dei servizi è giusta e se tutte le regole sono state rispettate. Per rispondere a questa revisione adotteremo le scadenze accelerate piuttosto che quelle standard. Forniremo una decisione con la rapidità richiesta dalla condizione del Partecipante ma non oltre 72 ore dopo la richiesta di una "revisione accelerata". Se rispondiamo alla revisione accelerata affermativamente ciò significa che continueremo a coprire i servizi per il Partecipante fino a quando sono necessari sotto il profilo medico. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 233 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Ciò significa inoltre che accettiamo di rimborsare il Partecipante per la nostra quota dei costi delle cure che il Partecipante ha ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata. Se rispondiamo negativamente alla revisione accelerata, ciò significa che riteniamo che l'interruzione dei servizi era appropriata sotto il profilo medico. La nostra copertura termina nel giorno in cui avevamo indicato che sarebbe terminata. » Se il Partecipante continua a ottenere i servizi dopo il giorno in cui avevamo indicato che i servizi sarebbero terminati, potrebbe dovere pagare l'intero costo dei servizi. Per assicurarci di esserci attenuti a tutte le regole nel dare una risposta negativa al ricorso accelerato, invieremo il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate. Ciò significa che il caso viene automaticamente passato al Livello 2 del processo di ricorso. Il termine legale per una "revisione accelerata" o un "ricorso accelerato" è “ricorso celere.” R icorso di Livello 2 per continuare le cure più a lungo Se non siamo d'accordo con il Partecipante riguardo alla necessità di continuare i servizi, invieremo le informazioni per il ricorso di Livello 2 all'Ufficio delle udienze amministrative integrate entro 24 ore dalla comunicazione della decisione di Livello 1. Se il Partecipante ritiene che non stiamo rispettando tale scadenza o altre scadenze, può presentare un reclamo. Per informazioni su come presentare un reclamo, vedere la Sezione 10 pagina 238 di questo capitolo. Durante il ricorso di Livello 2 l'IAHO prende in esame la decisione che abbiamo preso quando abbiamo dato risposta negativa alla "revisione accelerata". L'organizzazione decide se la decisione che abbiamo preso deve essere modificata. In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 2 per richiedere che il piano continui le cure Non è necessario fare nulla. Il piano invia automaticamente il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate. L'IAHO effettua una "revisione accelerata" del ricorso. I revisori ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 234 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) forniranno una risposta al Partecipante entro 72 ore. La IAHO non è collegata al nostro piano. Un consigliere-auditore dell'IAHO prenderà attentamente in esame tutte le informazioni relative al ricorso. Se l'organizzazione risponde affermativamente al ricorso, siamo tenuti a pagare la nostra quota dei costi delle cure. Siamo inoltre tenuti a continuare la copertura dei servizi fino a quando sono necessari sotto il profilo medico. Se l'organizzazione risponde negativamente al ricorso, ciò significa che concorda con la nostra decisione che interrompere la copertura dei servizi è appropriato sotto il profilo medico. Il Partecipante riceverà una lettera dall'IAHO con spiegazioni su cosa fare se desidera continuare il processo di revisione. L'organizzazione fornirà i dettagli sulle modalità per presentare un ricorso di Livello 3, che viene gestito dal Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso, vedere la Sezione 9 di questo capitolo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 235 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 9: Avanzamento del ricorso oltre il Livello 2 Sezione 9.1: Fasi successive per i servizi, beni e farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D) Se il Partecipante ha presentato un ricorso di Livello 1 e un ricorso di Livello 2 come descritto nelle Sezioni 5, 7 o 8 ed entrambi i ricorsi sono stati rigettati, può avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. La lettera che il Partecipante riceve dall'Ufficio delle udienze amministrative integrate indicherà cosa fare se si desidera continuare il processo di ricorso. Il Livello 3 del processo di ricorso è una revisione da parte del Consiglio per gli appelli di Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Dopo tale fase, il Partecipante può avere diritto a chiedere a una corte federale di prendere in esame il ricorso. Per assistenza in qualsiasi momento durante il processo di ricorso, contattare L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] al numero 844-614-8800. Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti in base a Medicare Parte D Se il Partecipante ha presentato un ricorso di Livello 1 e un ricorso di Livello 2 per farmaci coperti in base a Medicare Parte D come descritto nella sezione 6 ed entrambi i ricorsi sono stati rigettati, può avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. La lettera che il Partecipante riceverà dall'Ente indipendente di revisione spiegherà cosa fare se si desidera continuare il processo di ricorso. Il Livello 3 del processo di ricorso è un'udienza di un Giudice di diritto amministrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Se il Partecipante desidera che un ALJ prenda in esame il caso, i farmaci che sta richiedendo devono avere un determinato valore minimo in dollari. Se il valore in dollari è inferiore al livello minimo, non è possibile presentare ulteriore ricorso. Se il valore in dollari è sufficientemente elevato, è possibile chiedere a un ALJ di prendere in udienza il ricorso. Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione dell'ALJ, può rivolgersi al Consiglio per i ricorsi di Medicare. Dopo tale fase, il Partecipante può avere diritto a chiedere a una corte federale di prendere in esame il ricorso. Per assistenza in qualsiasi momento durante il processo di ricorso, contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [ garante per il partecipante FIDA] Il numero di telefono è 844-614-8800. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 236 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 10: Come presentare un reclamo Che tipo di problemi possono essere considerati per i reclami? "Presentazione di un reclamo" è un altro termine per dire "fare una lamentela". Il processo di reclamo viene usato solo, per determinati tipi di problemi quali i problemi correlati alla qualità delle cure, ai tempi di attesa e al servizio di assistenza ai clienti. Di seguito vengono forniti esempi dei tipi di problemi che vengono gestiti tramite il processo di reclamo. Reclami relativi alla qualità Il Partecipante non è soddisfatto della qualità delle cure, per esempio le cure ricevute in ospedale. Reclami relativi alla riservatezza Il Partecipante ritiene che i suoi diritti alla riservatezza non siano stati rispettati oppure che siano state divulgate informazioni che sono riservate. Reclami relativi al servizio di assistenza ai clienti In sintesi: Come presentare un reclamo Contattare i Servizi per i partecipanti o inviare una lettera spiegando il reclamo. Se il reclamo riguarda la qualità delle cure, sono disponibili varie scelte. Sarà possibile: 1. Presentare un reclamo all'Organizzazione per il miglioramento della qualità, Un fornitore di servizi sanitari o il personale di una struttura è stato scortese o ha mancato di rispetto nei confronti del Partecipante. 2. Presentare un reclamo ai Servizi per i partecipanti e all'Organizzazione per il miglioramento della qualità, o Il personale di Aetna Better Health FIDA Plan si è comportato male nei confronti del Partecipante. 3. Presentare un reclamo a Medicare. Il Partecipante ritiene di essere stato espulso da Aetna Better Health FIDA Plan. Reclami relativi all'accessibilità fisica Il Partecipante non è in grado di accedere fisicamente ai servizi e alle strutture sanitarie in un ambulatorio di un fornitore. Reclami relativi ai tempi di attesa Il Partecipante ha problemi a ottenere un appuntamento o l'attesa è troppo lunga. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 237 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Il Partecipante è stato messo in attesa per troppo tempo da fornitori, farmacisti o altri professionisti sanitari o dai Servizi per i partecipanti o da altro personale Aetna Better Health FIDA Plan. Reclami relativi alla pulizia Il Partecipante ritiene che la clinica, l'ospedale o l'ambulatorio del fornitore non sia pulito. Reclami riguardo all'accesso linguistico Il fornitore del Partecipante non fornisce un interprete durante un appuntamento. Reclami riguardo alle nostre comunicazioni Il Partecipante ritiene che non abbiamo fornito una notifica o una lettera che avrebbe dovuto ricevere. Il Partecipante ritiene che le informazioni scritte che abbiamo inviato siano troppo difficili da comprendere. Reclami riguardo alla tempestività delle nostre azioni correlate alle decisioni in merito alla copertura o ai ricorsi Il Partecipante ritiene che non stiamo rispettando le scadenze per prendere una decisione in merito alla copertura o per rispondere a un ricorso. Il Partecipante ritiene che, dopo avere ottenuto una decisione in merito alla copertura o a un ricorso in suo favore, non stiamo rispettando le scadenze per approvare o fornire il servizio o per rimborsare determinati servizi al Partecipante. Il Partecipante ritiene che non abbiamo inoltrato il caso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate o all'Ente indipendente di revisione entro i tempi utili. Esistono diversi tipi di reclamo? È possibile presentare un reclamo interno o esterno. Il reclamo interno viene presentato a, e preso in esame da, Aetna Better Health FIDA Plan. Il reclamo esterno viene presentato a, e preso in esame da, un'organizzazione che non è affiliata ad Aetna Better Health FIDA Plan. Se il Partecipante ha bisogno di assistenza nel presentare un reclamo interno e/o esterno, può contattare contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [ garante per il partecipante FIDA] Il numero di telefono è 844-6148800. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 238 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Sezione 10.1: Reclami interni Per presentare un reclamo interno, contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711). Il reclamo deve essere presentato entro 60 giorni solari dall'insorgenza del problema per il quale si desidera presentare il reclamo. Se è necessario fare altro, i Servizi per i partecipanti daranno istruzioni in merito. È inoltre possibile presentare un reclamo in forma scritta tramite posta. Se il reclamo viene presentato in forma scritta, risponderemo in forma scritta. La maggior parte dei reclami riceve risposta entro 30 giorni solari. Se possibile, rispondiamo immediatamente. Se il Partecipante chiama per presentare un reclamo, potremmo non essere in grado di dare una risposta durante la stessa chiamata. Se le condizioni di salute del Partecipante richiedono una risposta rapida, forniremo una risposta rapida. Se il Partecipante necessita di una risposta più rapida a causa del proprio stato di salute, forniremo una risposta entro 48 ore dal momento in cui riceviamo tutte le informazioni necessarie (ma non oltre 7 giorni solari dalla data di ricevimento del reclamo). Se il Partecipante sta presentando un reclamo perché la sua richiesta di "decisione accelerata in merito alla copertura" o di "ricorso accelerato" è stata rigettata, risponderemo al reclamo entro 24 ore. Se il Partecipante sta presentando un reclamo perché una decisione sulla copertura ha richiesto troppo tempo, risponderemo al reclamo entro 24 ore. Se non siamo d'accordo con tutto o parte del reclamo presentato dal Partecipante, lo informeremo e ne forniremo i motivi. Risponderemo sia se siamo d'accordo con il reclamo sia se non lo siamo. Se il Partecipante non è d'accordo con la nostra decisione, può presentare un reclamo esterno. Sezione 10.2: Reclami esterni Il Partecipante può informare Medicare del suo reclamo Il reclamo può essere inviato a Medicare. Il Modulo di reclamo Medicare (Medicare Complaint Form) è disponibile all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx Medicare prende in seria considerazione i reclami e utilizza tali informazioni per cercare di migliorare la qualità del programma Medicare. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 239 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) Se il Partecipante ha altri commenti o perplessità, o se ritiene che il piano non stia affrontando il suo problema, si prega di contattare Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti con funzionalità TTY/TDD possono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. Il reclamo sarà inviato al team Medicare e Medicaid che si occupa di Aetna Better Health FIDA Plan e del Programma FIDA. Il reclamo può essere inviato al Dipartimento della sanità dello stato di New York Per presentare un reclamo al Dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State Department of Health, NYSDOH), chiamare la Helpline NYSDOH al numero 1-866-712-7197. Il reclamo sarà inviato al team Medicare e Medicaid che si occupa di Aetna Better Health FIDA Plan e del Programma FIDA. Se il reclamo riguarda l'accesso per i disabili o l'assistenza linguistica, il reclamo può essere presentato all'Ufficio dei diritti civili Se il Partecipante desidera presentare un reclamo riguardo all'accesso per disabili o all'assistenza linguistica, può presentarlo all'Ufficio dei diritti civili (Office of Civil Rights) presso il Dipartimento della sanità e dei servizi per le persone degli Stati Uniti (U.S. Department of Health and Human Services), al numero 1-800-368-1019 (gli utenti TTY al numero 1-800-537-7697). Il Partecipante può inoltre avere diritti in base all'Americans with Disabilities Act (legge statunitense in materia di disabilità). Per assistenza, contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [ garante per il partecipante FIDA]. . I reclami relativi alla qualità delle cure possono essere presentati all'Organizzazione per il miglioramento della qualità. Se il reclamo riguarda la qualità delle cure, sono disponibili due scelte: Il Partecipante può scegliere di presentare il reclamo riguardo alla qualità delle cure direttamente all'Organizzazione per il miglioramento della qualità (senza presentarlo anche a noi.). Oppure può scegliere di presentare il reclamo a noi e anche all'Organizzazione per il miglioramento della qualità. Se il Partecipante presenta un reclamo all'organizzazione, collaboreremo con loro per risolvere il reclamo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 240 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami) L'Organizzazione per il miglioramento della qualità è un gruppo di medici praticanti e altri esperti sanitari pagati dal governo federale per controllare e migliorare le cure offerte ai pazienti Medicare. Il numero di telefono dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità è 1-866-815-5440. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 241 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro piano FIDA Sommario A. Quando è possibile terminare la partecipazione al Piano FIDA ................................................. 243 B. Come si fa a terminare la partecipazione al Piano FIDA? .......................................................... 244 C. Come ci si iscrive a un altro Piano FIDA? .................................................................................. 244 D. Se il Partecipante lascia il nostro FIDA e non desidera partecipare a un altro Piano FIDA, come fa a ottenere i servizi Medicare e Medicaid da un unico piano?...................................................... 245 E. Se il Partecipante lascia il nostro Piano FIDA e non desidera un altro Piano FIDA, PACE o MAP, come fa a ottenere i servizi Medicare e Medicaid? ......................................................................... 245 Come ottenere i servizi Medicare .............................................................................................. 245 Come ottenere i servizi Medicaid ............................................................................................... 247 F. Fino al termine della partecipazione, il Partecipante riceverà i servizi medici e i farmaci tramite il nostro Piano FIDA..........................................................................................................................248 G. La partecipazione terminerà in determinate situazioni anche se il Partecipante non ha richiesto di terminarla……………………………………………………………………………………………………249 H. Non siamo autorizzati a richiedere che il Partecipante venga depennato dal nostro Piano FIDA per alcun motivo correlato alla sua salute ...................................................................................... 250 I. Se il Programma FIDA termina la partecipazione al nostro Piano FIDA, il Partecipante potrebbe avere diritto a richiedere un’audizione in contraddittorio ................................................................. 250 J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo ad Aetna Better Health FIDA Plan se chiediamo al Programma FIDA di terminare la sua partecipazione al nostro Piano FIDA…………250 K. Dove si possono ottenere ulteriori informazioni riguardo alla terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA? ........................................................................................................................251 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 242 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA Sommario Questo capitolo descrive i modi in cui può terminare la sua partecipazione al nostro Programma FIDA e accedere alle opzioni di copertura Medicare e Medicaid dopo aver lasciato Aetna Better Health FIDA Plan. Lei è ancora qualificato per le prestazioni Medicare e Medicaid se lascia Aetna Better Health FIDA Plan. A. Quando è possibile terminare la partecipazione al Piano FIDA Può concludere la sua partecipazione ad Aetna Better Health FIDA Plan in qualsiasi momento. La sua partecipazione terminerà l'ultimo giorno del mese in cui abbiamo ricevuto la sua richiesta di modifica del proprio piano. Ad esempio, se riceviamo la sua richiesta il 25 gennaio, la sua copertura con il nostro piano terminerà il 31 gennaio. La sua nuova copertura inizierà il primo giorno del mese successivo. Per informazioni sulle opzioni Medicare quando lascia Aetna Better Health FIDA Plan, si veda la tabella a pagina 248. Per maggiori informazioni sui propri servizi Medicaid quando lascia Aetna Better Health FIDA Plan, si veda pagina 249. Questi sono i modo in cui puoi ottenere maggiori informazioni in merito a quando è possibile concludere la sua partecipazione: Chiamare il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare 1-888-329-1541. Chiamare Informazioni assicurazione sanitaria, programma di consulenza e assistenza (HIICAP). Il numero di telefono per HIICAP è 1-800-701-0501. Chiamare Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, sette giorni a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. L’ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] può anche dare informazioni e assistenza gratuita in merito a qualsiasi problema che può avere con il suo Piano FIDA. Per contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] Il numero di telefono è 844-614-8800. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 243 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA B. Come si fa a terminare la partecipazione al Piano FIDA? Se decide di terminare la sua partecipazione ad Aetna Better Health FIDA Plan, chiamare il Broker di iscrizione o Medicare e dica loro di voler lasciare l'Aetna Better Health FIDA Plan: Chiamare il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare 1-888-329-1541; O Chiamare Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, sette giorni a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. Se chiama 1-800-MEDICARE, può anche partecipare a un altro piano farmacologico o sanitario Medicare. Maggiori informazioni sull'ottenere i propri servizi Medicare quando lascia Aetna Better Health FIDA Plan sono nella tabella a pagina 248. C. Come ci si iscrive a un altro Piano FIDA? Se vuole continuare a mantenere le proprie prestazioni Medicare e Medicaid insieme da un piano singolo, può partecipare a un diverso Piano FIDA. Per partecipare a un diverso Plan FIDA: Chiamare il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare 1-888-329-1541. Dica al Broker di iscrizione che vuole lasciare Aetna Better Health FIDA Plan e partecipare a un diverso FIDA Plan. Se non è sicuro a quale piano partecipare, il Broker di iscrizione le parlerà di altri piani nella sua area; O Se conosce il nome del FIDA Plan a cui vuole partecipare, inviare al Broker di iscrizione un modulo di modifica di registrazione. Può ottenere il modulo a http://www.nymedicaidchoice.com o chiamando il Broker di iscrizione a 1-855-600-FIDA se desidera farsene inviare uno per posta. Gli utenti TTY devono chiamare 1-888-329-1541. La sua copertura con Aetna Better Health FIDA Plan terminerà l'ultimo giorno del mese in cui abbiamo ottenuto la sua richiesta. La sua copertura con il nuovo FIDA Plan selezionato inizierà il primo giorno del mese successivo. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 244 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA D. Se il Partecipante lascia il nostro FIDA e non desidera partecipare a un altro Piano FIDA, come fa a ottenere i servizi Medicare e Medicaid da un unico piano? Se lascia Aetna Better Health FIDA e desidera mantenere i propri servizi Medicare e Medicaid da un piano singolo, può essere in grado di registrarsi nel programma AllInclusive Care per anziani (PACE) o altro Programma "Medicaid Advantage Plus" (MAP). Per registrarsi a PACE o MAP: Chiamare il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare 1-888-329-1541. Dica al Broker di iscrizione che vuole lasciare Aetna Better Health FIDA Plan e partecipare a PACE o MAP. Se non è sicuro a quale PACE o MAP Plan partecipare, il Broker di iscrizione le parlerà di altri piani nella sua area. E. Se il Partecipante lascia il nostro Piano FIDA e non desidera un altro Piano FIDA, PACE o MAP, come fa a ottenere i servizi Medicare e Medicaid? Se non vuole registrarsi a un FIDA, PACE o MAP Plan diverso, dopo aver lasciato Aetna Better Health FIDA Plan, si ritornerà ad ottenere i propri servizi Medicare e Medicaid separatamente. Come ottenere i servizi Medicare Avrai una scelta su come ottenere le prestazioni Medicare. Ha tre opzioni per ottenere i suoi servizi Medicare. Registrandosi a una di queste opzioni, terminerà automaticamente la sua partecipazione ad Aetna Better Health FIDA Plan. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 245 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE 1. È possibile passare a: Un piano sanitario Medicare, come per esempio il piano Medicare Advantage Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA Cosa fare: Chiamare Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, sette giorni a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare il 1-877-486-2048 per registrarsi al nuovo piano di assistenza sanitaria solo Medicare. Se ha bisogno di aiuto o maggiori informazioni: • Chiamare Informazioni assicurazione sanitaria, programma di consulenza e assistenza (HIICAP) al 1-800-7010501. Sarà cancellato automaticamente da Aetna Better Health FIDA Plan quando la sua nuova copertura del piano inizia. 2. È possibile passare a: Original Medicare con un piano per i farmaci su prescrizione Medicare separato Cosa fare: Chiamare Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, sette giorni a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. Se ha bisogno di aiuto o maggiori informazioni: • Chiamare Informazioni assicurazione sanitaria, programma di consulenza e assistenza (HIICAP) al 1-800-7010501. Sarà cancellato automaticamente da Aetna Better Health FIDA Plan quando la copertura Medicare Originale in qualche modo fallisce. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 246 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE 3. È possibile passare a: Original Medicare senza un piano per i farmaci su prescrizione Medicare separato NOTA: Se passa a Medicare originale e non si registra a un piano con medicinale fornito dietro prestazione medica da Medicare, Medicare può registrare in un piano di droga, a meno che non dice a Medicare di non voler partecipare. Dovrebbe solo ottenere la copertura della medicina con prescrizione, se non si ottiene la copertura da un dipendente, unione o altra fonte. Se ha domande in merito alla necessità di copertura della medicina, chiamare Informazioni assicurazione sanitaria, Programma consulenza e assistenza (HIICAP) a 1-800-701-0501. Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA Cosa fare: Chiamare Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, sette giorni a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. Se ha bisogno di aiuto o maggiori informazioni: • Chiamare Informazioni assicurazione sanitaria, programma di consulenza e assistenza (HIICAP) al 1-800-7010501. Sarà cancellato automaticamente da Aetna Better Health FIDA Plan quando la copertura Medicare Originale in qualche modo fallisce. Come ottenere i servizi Medicaid Se lascia il piano FIDA, sarai ancora in grado di ricevere i propri servizi Medicaid. Avrai l'opportunità di passare a un piano di trattamento a lungo termine gestito Medicaid per i propri servizi e supporti a lungo termine e ricevere i propri servizi per la salute comportamentale e fisica attraverso il costo per il servizio di Medicaid. Può scegliere di arrestare totalmente la ricezione di servizi e supporti a lungo termine. Tuttavia, può essere necessario tempo extra per completare un processo di scarico sicuro. » ? Se sceglie di arrestare completamente la ricezione a lungo termine di servizi e supporti, dobbiamo assicurare che sarà sicuro senza la ricevuta di queste attività. A tal fine, completeremo un processo completo sicuro. Potrebbero essere necessarie alcune settimane dalla data in cui ha comunicato di voler Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 247 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA lasciare servizi e supporti a lungo termine. Durante questo periodo, sarà registrato nel piano di trattamento sanitario a lungo termine gestito Medicaid operato dalla stessa società Aetna Better Health FIDA Plan. La sua richiesta di cambiamento della copertura Medicare non sarà ritardata e sarà effettiva dal primo giorno del mese successivo alla richiesta di cambiamento. Se ha ricevuto servizi attraverso Nursing Home Transition & Diversion 1915(c) prima di registrarsi a un FIDA Plan, avrà l'opportunità di ripresentare la richiesta per Nursing Home Transition & Diversion 1915(c). Continuerà a ricevere qualsiasi servizio Nursing Home Transition & Diversion esistente da Aetna Better Health FIDA Plan o registrare un Piano di trattamento sanitario a lungo termine gestito Medicaid per ricevere i propri servizi Medicaid fino a quando l'applicazione per Nursing Home Transition & Diversion 1915(c) è approvata. Il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) può aiutarla con la sua richiesta. Riceverà un nuova tessera identificativa per il partecipate Medicaid, un nuovo Participant Handbook e un nuovo Provider and Pharmacy Directory. F. Fino al termine della partecipazione, il Partecipante riceverà i servizi medici e i farmaci tramite il nostro Piano FIDA Se lascia Aetna Better Health FIDA Plan, può richiedere tempo prima che la partecipazione termini e la sua nuova copertura Medicare e Medicaid inizia. Si veda pagina 246 per maggiori informazioni. In questo tempo, manterrà i propri servizi, articoli e medicinali attraverso Aetna Better Health FIDA Plan. Dovrebbe usare le nostre farmacie di rete e ottenere la proprie prescrizione. Di solito, i suoi medicinali forniti dietro prescrizione sono coperti solo se sono richiesti a una farmacia di rete incluso i nostri servizi farmaceutici con ordine per e-mail. Se è ospedalizzato nel giorno della fine della partecipazione, il suo soggiorno in ospedale sarà solitamente coperto da nostro piano fino a quando non è completo. Ciò avviene anche se la nuova copertura inizia prima di essere completi. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 248 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA G. La partecipazione terminerà in determinate situazioni anche se il Partecipante non ha richiesto di terminarla Questi sono i casi in cui le regole del Programma FIDA richiedono che la sua partecipazione debba finire: Se c'è un break nella sua copertura Parte A Medicare Parte A e Parte B. Se non più qualificato per Medicaid. Se è permanentemente portato fuori dall'area di servizio. È lontano dalla nostra area di assistenza per più di 6 mesi consecutivi. » Se ci si muove per un lungo viaggio, è necessario chiamare i Servizi per il partecipante per trovare il luogo in cui trasferirsi o viaggiare nell'area di assistenza di Aetna Better Health FIDA Plan . Se va in prigione o in una struttura correttiva. Se mente o travisa informazioni in merito all'altra assicurazione che ha per trattamento sanitario o medicinali prescritti. In una delle situazioni, il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) invierà una notifica di deregistrazione e sarà disponibile per spiegare le altre possibilità di copertura. Inoltre, possiamo richiedere che FIDA Program rimuova da Aetna Better Health FIDA Plan per i seguenti motivi: Se lei intenzionalmente fornisce informazioni errate mentre si stava registrando con Aetna Better Health FIDA Plan e tali informazioni che influenzano la propria disponibilità quotidiana. Se continua ad agire in modo distruttivo e rende difficile per noi fornire trattamento e altri partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan anche per aver creato un documento con i nostri sforzi di risolvere qualsiasi problema che si ha. Se lei consapevolmente non completa e invia qualsiasi modulo di consenso o rilascio necessario consentendo ad Aetna Better Health FIDA Plan e fornitori di accedere alle informazioni di servizio e trattamento sanitario necessarie per noi per fornirle il trattamento. Se si permette a qualcun altro di utilizzare la sua tessera identificativa per ottenere trattamento sanitario. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 249 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE » Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA Se terminiamo la sua partecipazione per questo motivo, Medicare può far investigare il suo caso dall'Ispettore Generale. In una delle suddette situazioni, informeremo della nostra preoccupazione prima che la richiesta di approvazione a FDA approvi la sua cancellazione da Aetna Better Health FIDA Plan. Faremo ciò in modo che abbia l'opportunità di risolvere prima i problemi. Se i problemi non sono risolti, la avviseremo ancora un volta quando inviamo la richiesta. Se il Programma FIDA approva la nostra richiesta, riceverà un avviso di cancellazione. Il Broker di iscrizione sarà disponibile per spiegare le sue altre opzioni di copertura. H. Non siamo autorizzati a richiedere che il Partecipante venga depennato dal nostro Piano FIDA per alcun motivo correlato alla sua salute Se ritiene che stiamo richiedendo la sua cancellazione da Aetna Better Health FIDA Plan per un motivo relativo alla salute, chiamare Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. Deve anche chiamare Medicaid al 1-800-541-2831. I. Se il Programma FIDA termina la partecipazione al nostro Piano FIDA, il Partecipante potrebbe avere diritto a richiedere un’audizione in contraddittorio Se il Programma FIDA termina la sua partecipazione ad Aetna Better Health FIDA Plan, il Programma FIDA deve dire i motivi per iscritto. Deve anche spiegare come richiedere un'udienza in merito alla nostra decisione di terminare la sua partecipazione. J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo ad Aetna Better Health FIDA Plan se chiediamo al Programma FIDA di terminare la sua partecipazione al nostro Piano FIDA Se chiediamo al Programma FIDA di terminare la sua partecipazione al nostro programma, dobbiamo fornire i motivi per iscritto. Dobbiamo anche spiegare come presentare un reclamo in merito alla nostra richiesta di terminare la sua partecipazione. Può anche vedere il Capitolo 9, Sezione 10.2, pagina 240 per informazioni su come presentare un reclamo. ? Nota: Può anche utilizzare il processo di reclamo per esprimere la sua insoddisfazione verso la nostra richiesta di terminare la sua partecipazione. Tuttavia, Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 250 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA se vuole chiedere che la decisione sia cambiata, deve chiedere un'udienza come descritto nella precedente Sezione I. K. Dove si possono ottenere ulteriori informazioni riguardo alla terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA? Se ha domande o desidera maggiori informazioni su quando possiamo terminare la sua partecipazione, può chiamare Servizi per il partecipante al 1-855-494-9945, 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY chiamano il 711. Garante per il partecipante FIDA può anche dare informazioni e assistenza gratuita in merito a qualsiasi problema che può avere con il suo Piano FIDA. Per contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [ garante per il partecipante FIDA] Il numero di telefono è 844-614-8800. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 251 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 11: Comunicazioni legali Capitolo 11: Comunicazioni legali Sommario A. Comunicazioni di legge .............................................................................................................253 B. Informazioni sulla non discriminazione ...................................................................................... 253 C. Informazioni su Aetna Better Health FIDA Plan come secondo pagante.................................... 253 Diritto di surrogazione dell'Aetna Better Health FIDA Plan......................................................... 253 Diritto di rimborso dell'Aetna Better Health FIDA Plan ............................................................... 254 Responsabilità del Partecipante ................................................................................................ 254 D. Riservatezza del partecipante e informazioni sulle pressi di tutela della privacy ........................ 255 E. Notifica di azione………………………………………………………………………………………..255 ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 252 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 11: Comunicazioni legali A. Comunicazioni di legge Molte leggi si applicano a questa Manuale del partecipante. Queste leggi possono influenzare i propri diritti e responsabilità anche se le leggi non sono incluse o spiegate in questa guida. Le leggi principali che si applicano a questo manuale sono le leggi federali relative ai programmi Medicare e Medicaid. Possono anche applicarsi altre leggi federali e statali. B. Informazioni sulla non discriminazione Ogni società o agenzia che lavora con Medicare deve rispettare la legge. Non è possibile trattare diversamente una persona a causa della sua razza, colore, nazionalità, disabilità, età, religione, sesso, orientamento sessuale, identità di genere, salute, etnica o credo. Se si ritiene di non essere stati trattati in modo onesto per uno di questi motivi, chiamare il Dipartimento di Servizi Sanitari e Umani, Ufficio dei Diritti Civili al 1-800-368-1019. Gli utenti TTY (persone sorde, con problemi di udito o disabilità del linguaggio) possono chiamare il 1-800-5377697. È possibile anche visitare http://www.hhs.gov/ocr per maggiori informazioni. C. Informazioni su Aetna Better Health FIDA Plan come secondo pagante A volte qualcun altro deve pagare in anticipo per servizi, articoli e farmaci che noi forniamo. Ad esempio, se lei è vittima di un incidente d'auto o un infortunio sul lavoro, l'assicurazione o la Compensazione dei lavoratori deve pagare prima. Aetna Better Health FIDA Plan ha il diritto e la responsabilità di riscuotere il pagamento per servizi, articoli e farmaci coperti quando qualcun altro deve pagare prima. Diritto di surrogazione dell'Aetna Better Health FIDA Plan La surrogazione è il processo mediante il quale Aetna Better Health FIDA Plan ottiene il rimborso di parte o tutti i costi dell'assistenza sanitaria da altro assicuratore. Esempi di altri assicuratori includono: • ? L'assicurazione automobilistica o della casa Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 253 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 11: Comunicazioni legali • L'assicurazione automobilistica o della casa di un individuo che ha causato la malattia o l’infortunio • Indennizzo per infortunio sul lavoro Se un assicuratore diverso da Aetna Better Health FIDA Plan deve pagare per i servizi, articoli o farmaci relativi alla malattia o infortunio, Aetna Better Health FIDA Plan ha il diritto di chiedere che l'assicuratore ci rimborsi. Se non diversamente previsto dalla legge, la copertura di questa polizza di Aetna Better Health FIDA Plan sarà secondaria quando un altro piano, incluso un altro piano assicurativo, fornisce la copertura per servizi, articoli o farmaci coperti da FIDA. Diritto di rimborso dell'Aetna Better Health FIDA Plan Se si ottiene denaro da una sentenza o conciliazione per un infortunio o malattia, Aetna Better Health FIDA Plan ha il diritto d chiederle di ripagare il costo dei servizi coperti che abbiamo pagato. Non possiamo avere un rimborso superiore all'importo che hai ottenuto per sentenza o conciliazione. Responsabilità del Partecipante Come Partecipante di Aetna Better Health FIDA Plan, accetti che: • Faccia sapere quali eventi possono influenzare i diritti di surrogazione e rimborso di Aetna Better Health FIDA Plan. • Collaborare con Aetna Better Health FIDA Plan quando chiediamo informazioni e assistenza con Coordinamento dei vantaggi, surrogazione e rimborso. • Firmare i documenti per aiutare Aetna Better Health FIDA Plan con i suoi diritti alla surrogazione e al rimborso. • Autorizzare Aetna Better Health FIDA Plan a investigare, richiedere e fornire informazioni che sono necessarie per effettuare il Coordinamento dei vantaggi, surrogazione e rimborsi per quanto previsto dalla legge. Se non vuole aiutarci, con grande probabilità dovrà ripagarci per le nostre spese, incluso ragionevoli spese legali, per far valere i nostri diritti secondo questo piano. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 254 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 11: Comunicazioni legali D. Riservatezza del partecipante e informazioni sulle pressi di tutela della privacy Assicuriamo che tutte le informazioni, registrazioni, dati ed elementi di dati relativi a Lei, usati dalla nostra organizzazione, dipendenti, subcontraenti e associati aziendali, saranno protetti dalla divulgazione non autorizzata in conformità a 42 CFR Parte 431, Sottoparte F; 45 CFR Parte 160; e 45 CFR Parte 164, Sottoparte A e E. Per legge dobbiamo fornirle un avviso che descrive in che modo le informazioni sanitarie possono essere usate e divulgate, e in che modo è possibile ottenere queste informazioni. Verificare con attenzione questo avviso relativo al trattamento della privacy. In caso di domande, chiamare Servizi per il partecipante al 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. E. Notifica di azione Dobbiamo usare il modulo di Avviso di rifiuto di copertura medica per notificarle un rifiuto, cessazione e ritardo o modifica dei benefici. Se non è d'accorto con la nostra decisione, può presentare un ricorso contro il nostro piano. Non dovrà pagare per nessuno di questi procedimenti. Per maggiori informazioni in merito agli appelli, si veda Capitolo 9, sezione 4, pagina 185. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 255 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Attività della vita quotidiana (Activities of daily living): le cose che le persone fanno normalmente durante il giorno, come mangiare, andare al bagno, vestirsi, lavarsi, camminare o lavarsi i denti. Assistenza pagata in sospeso (Aid paid pending): il Partecipante può continuare a ricevere i servizi o beni che sono oggetto di un ricorso mentre è in attesa di una decisione riguardo a un Ricorso di livello 1, 2 o 3. Questa copertura continuativa viene denominata "assistenza pagata in sospeso" o "benefici continuativi". Durante il ricorso, tutti gli altri servizi e beni continuano automaticamente ai livelli approvati. Ricorso (Appeal): un modo che il Partecipante ha di opporsi a una decisione in merito alla copertura se ritiene che tale decisione sia sbagliata. Il Partecipante può chiedere di cambiare una decisione in merito alla copertura presentando un ricorso. Per una spiegazione dei ricorsi e di come presentarli, vedere il Capitolo 9, sezione 4, pagina 185. Fatturazione della differenza (Balance billing): situazione in cui un fornitore (quale un medico o un ospedale) richiede un pagamento a una persona quando solo Aetna Better Health FIDA Plan è tenuto a pagare. Non consentiamo ai fornitori di fatturare la differenza al Partecipante. Aetna Better Health FIDA Plan paga l'intero costo dei servizi per il Partecipante, pertanto il Partecipante non dovrebbe ricevere alcuna fattura da parte dei fornitori. Se si ricevono fatture che non sono comprensibili, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti. Farmaco con marchio (Brand name drug): un farmaco su prescrizione che viene prodotto e commercializzato dall'azienda che lo ha prodotto in prima istanza. I farmaci con marchio hanno gli stessi ingredienti attivi rispetto alle versioni generiche degli stessi farmaci. I farmaci generici sono prodotti e commercializzati da altre aziende farmaceutiche. Responsabile delle cure (Care manager): una persona principale che collabora con il Partecipante, il piano FIDA, i fornitori di cure e l'Equipe interdisciplinare per assicurarsi che il Partecipante ottenga le cure di cui ha bisogno. Centri per i servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS): l'agenzia federale responsabile per Medicare e ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 256 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Medicaid. Per spiegazioni su come contattare CMS, vedere il Capitolo 2, Sezione H, pagina 24. Valutazione complessiva (Comprehensive assessment): un esame dell'anamnesi, delle esigenze, delle preferenze e delle condizioni attuali del partecipante. Viene usata dal Partecipante e dall'Equipe interdisciplinare per elaborare il Piano dei servizi incentrati sulla persona. Il termine si riferisce sia alla valutazione complessiva iniziale cui il Partecipante verrà sottoposto quando si iscrive inizialmente a Aetna Better Health FIDA Plan, sia alle valutazioni complessive successive cui il Partecipante viene sottoposto ogni sei mesi o più spesso, se necessario a causa di cambiamenti delle esigenze del Partecipante stesso. La valutazione complessiva e le ripetizioni della valutazione saranno completate da un Infermiere professionale a domicilio, incluso l'ospedale, la residenza sanitaria o qualsiasi altro luogo in cui il Partecipante risiede al momento della valutazione. Struttura riabilitativa ambulatoriale complessiva (Comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF): una struttura che fornisce principalmente servizi di riabilitazione dopo una malattia, un incidente o un'operazione importante. Fornisce una varietà di servizi, inclusi fisioterapia, servizi sociali o psicologici, terapia della respirazione, ergoterapia, logoterapia e servizi di valutazione dell'ambiente domestico. Benefici continuativi (Continuing benefits): vedere "Assistenza pagata in sospeso" (Aid paid pending) Decisione in merito alla copertura (Coverage decision): una decisione presa dalla IDT, da Aetna Better Health FIDA Plan o da altro fornitore autorizzato in merito alla copertura di un servizio da parte di Aetna Better Health FIDA Plan per il Partecipante. Ciò include le decisioni riguardo ai servizi, beni e farmaci coperti. Per una spiegazione delle modalità di richiesta di una decisione in merito alla copertura, vedere il Capitolo 9, sezione 4, pagina 185. Farmaci coperti (Covered drugs): il termine che usiamo per indicare tutti i farmaci su prescrizione o di altro tipo coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. Servizi e beni coperti (Covered services and items): il termine generico che usiamo per indicare tutti gli altri servizi e supporti, forniture, farmaci su prescrizione e da banco, attrezzature e altri servizi sanitari a lungo termine coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. I servizi e beni coperti sono indicati singolarmente nel Capitolo 4, Sezione D, pagina 53. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 257 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Depennamento (Disenrollment): il processo di terminazione dell'iscrizione a Aetna Better Health FIDA Plan. Il depennamento può essere volontario (per scelta del Partecipante) o involontario (non per scelta del Partecipante). Livello del farmaco (Drug tier): un gruppo di farmaci dello stesso tipo (per esempio, farmaci con marchio, farmaci generici o farmaci da banco). Ogni farmaco contenuto nell'Elenco dei farmaci coperti è incluso in uno di cinque livelli. Apparecchiature mediche durature (AMD) Durable Medical Equipment (DME): Le apparecchiature mediche durature sono determinati beni che vengono ordinati da un fornitore per l'uso domestico. Tali attrezzature possono essere, per esempio, apparecchiature e forniture per la somministrazione di ossigeno, bastoni, stampelle, deambulatori e letti ospedalieri. Emergenza (Emergency): per emergenza medica si intende una situazione in cui il Partecipante o qualsiasi altra persona con conoscenze sanitarie e mediche nella media ritiene che il Partecipante presenti sintomi medici tali da necessitare di attenzione medica immediata al fine di evitare il decesso, la perdita di una parte del corpo o la perdita della funzionalità di una parte del corpo. I sintomi medici possono essere una lesione grave o un dolore grave. Cure di emergenza (Emergency care): i servizi coperti che vengono forniti da un fornitore addestrato a offrire servizi di emergenza e necessari a trattare un'emergenza medica. Il piano copre cure di emergenza da fornitori che non sono iscritti alla rete. Broker di iscrizione (Enrollment Broker): l'entità indipendente (New York Medicaid Choice) che gestisce le iscrizioni e i depennamenti dal Piano FIDA per lo stato di New York. Eccezione (Exception): il permesso di ottenere la copertura per un farmaco che normalmente non è coperto o di usare un farmaco senza determinate regole e limitazioni. Spiegazione dei benefici (Explanation of Benefits, EOB): un riassunto dei farmaci che il Partecipante ha ricevuto durante un determinato mese. Mostra anche i pagamenti totali effettuati da Aetna Better Health FIDA Plan e Medicare per i servizi a partire dal 1° gennaio. Assistenza aggiuntiva (Extra Help): un programma Medicare che assiste le persone con reddito e risorse limitati a pagare per i farmaci su prescrizione Medicare ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 258 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Parte D. Viene anche denominato "sussidio per basso reddito" (Low-Income Subsidy, LIS). Audizione in contraddittorio (Fair hearing): un'opportunità per il Partecipante di spiegare il proprio problema in un tribunale dello stato di New York e dimostrare che una decisione che abbiamo preso in merito alla sua idoneità a un Programma Medicaid o FIDA è errata. Piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan]: un'organizzazione che si occupa di cure gestite su contratto con Medicare e Medicaid per fornire a individui idonei tutti i servizi disponibili attraverso entrambi i programmi, oltre ad altri servizi nuovi. Il piano è composto da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi a lungo termine e altri fornitori. Il piano dispone inoltre di Responsabili delle cure che assistono nella gestione di tutti i fornitori e servizi per il Partecipante. Tali individui interagiscono per fornire al Partecipante le cure di cui ha bisogno. Programma di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Program]: Un programma dimostrativo cogestito dallo stato di New York e dal governo federale per fornire cure sanitarie migliori per le persone che dispongono sia di Medicare che di Medicaid. Nell'ambito di tale dimostrazione, lo stato di New York e il governo federale stanno verificando nuovi modi di migliorare le modalità con cui il Partecipante riceve i servizi di cure sanitarie Medicare e Medicaid. Farmaco generico (Generic drug): un farmaco su prescrizione che è approvato dal governo federale per l'uso al posto di un farmaco con marchio. Il farmaco generico ha gli stessi ingredienti attivi del corrispondente farmaco con marchio, solitamente costa meno e funziona altrettanto bene rispetto al farmaco con marchio. Reclamo (Grievance): una dichiarazione scritta o orale con cui si indica di avere un problema o una perplessità in merito a servizi o cure coperti per il Partecipante. Ciò include eventuali perplessità riguardo alla qualità delle cure, dei fornitori di rete o delle farmacie di rete. Programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program - Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria): HIICAP è il Programma di assistenza sanitaria dello stato di New York e fornisce consulenza sull'assicurazione sanitaria a ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 259 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti titolo gratuito alle persone iscritte a Medicare. Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, ad alcun piano di cure gestite o al Piano FIDA. Ospizio (Hospice): un programma di cure e assistenza per le persone con malattie terminali, per aiutarle a vivere in modo confortevole. Una equipe di professionisti e caregiver addestrati specificamente fornisce cure olistiche per la persona, incluse le esigenze fisiche, emotive, sociali e spirituali. I Partecipanti a cui rimangono sei mesi di vita o meno hanno il diritto di scegliere questo programma. Aetna Better Health FIDA Plan deve fornire un elenco di fornitori di servizi di ospizio nell'area geografica del Partecipante. Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): Ufficio volto a risolvere le eventuali problematiche con Aetna Better Health FIDA Plan. I servizi offerti da ICAN sono gratuiti. Vedere il Capitolo 2, Sezione J, pagina 26 per avere ulteriori informazioni per contattare ICAN. Paziente ricoverato (Inpatient): termine utilizzato quando si viene formalmente ricoverati in ospedale per servizi medici qualificati. Se non si viene ricoverati formalmente, si può essere comunque considerati pazienti ambulatoriali piuttosto che pazienti ricoverati, anche se si pernotta in ospedale. Udienza amministrativa integrata (Integrated Administrative Hearing): un incontro al cospetto dell'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office) durante il quale è possibile spiegare per quale motivo si ritiene che Aetna Better Health FIDA Plan o la propria Equipe interdisciplinare abbia preso una decisione sbagliata. Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office): un'unità all'interno dell'Ufficio di assistenza temporanea e per la disabilità (Office of Temporary and Disability Assistance) dello stato di New York che conduce numerosi Ricorsi di livello 2, come spiegato nel Capitolo 9, Sezione 5.4, pagina 201. Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT): la IDT del Partecipante includerà il Fornitore di assistenza primaria, il Responsabile delle cure e altri professionisti sanitari che hanno il compito di assistere il Partecipante nell'ottenere le cure di cui ha bisogno. La IDT assisterà inoltre il Partecipante a prendere decisioni sulla copertura e a realizzare il Piano dei servizi incentrati sulla persona. Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) [List of Covered Drugs (Drug List)]: un elenco dei farmaci su prescrizione coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan determina quali farmaci sono inseriti in questo elenco con l'assistenza di medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci indica al ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 260 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Partecipante se vi sono regole da seguire per ottenere determinati farmaci. L'Elenco dei farmaci viene anche denominato "formulario" (formulary). Servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS): i servizi e supporti a lungo termine sono servizi che aiutano a migliorare una condizione medica a lungo termine. La maggior parte di tali servizi aiutano il Partecipante a rimanere a casa piuttosto che doversi recare in una residenza sanitaria o in un ospedale. I LTSS a volte vengono anche denominati cure a lungo termine, supporti e servizi a lungo termine, o servizi a domicilio e basati nella comunità. Programma di cure a lungo termine gestite [Managed Long-Term Care Program (MLTCP)]: il Programma di cure a lungo termine gestite è il programma Medicaid attraverso il quale gli individui idonei possono ottenere servizi e supporti a lungo termine (LTSS) basati nella comunità o in strutture attraverso (LTSS) un piano di cure gestite su contratto per fornire questi e altri servizi Medicaid. Medicaid [o assistenza medica (Medical Assistance)]: un programma gestito dal governo federale e dallo Stato che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare per cure sanitarie, servizi e supporti a lungo termine e spese mediche. Copre servizi e farmaci aggiuntivi che non sono coperti da Medicare. I programmi Medicaid variano da stato a stato ma, se si possiedono i requisiti per Medicare e Medicaid, la maggior parte dei costi sanitari sono coperti. Per informazioni su come contattare Medicaid nel proprio stato, vedere il Capitolo 2, Sezione I, pagina 25 . Programma Medicaid Advantage Plus (MAP): un programma di piani di cure gestite di Medicare e Medicaid che è disponibile per gli individui idonei come alternativa al Programma FIDA. Per ulteriori informazioni sulla selezione del programma MAP, vedere il Capitolo 10, Sezione D, pagina 246. Necessario sotto il profilo medico: indica i servizi e i beni necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la sopravvivenza, causano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di svolgere le normali attività o rischiano di causare handicap significativi. Aetna Better Health FIDA Plan fornirà la copertura in conformità con i regolamenti sulla copertura correnti di Medicare e del Dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State Department of Health, NYSDOH) e secondo quanto fissato dalle normative e linee guida sulla copertura federali e dello NYSDOH.. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 261 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Medicare: il programma di assicurazione sanitaria federale per le persone di età pari o superiore a 65 anni, alcune persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattie renali di stadio terminale (solitamente le persone con insufficienza renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni). Le persone che hanno diritto a Medicare possono ottenere la loro copertura sanitaria Medicare tramite Original Medicare o tramite un piano di cure gestite. Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council): l'entità che conduce i Ricorsi di livello 3, come indicato nel Capitolo 9, Sezione 9, pagina 237 Servizi e beni coperti da Medicare (Medicare-covered services and items): servizi e beni coperti da Medicare Parte A e Parte B. Tutti i piani sanitari Medicare, incluso Aetna Better Health FIDA Plan, devono coprire tutti i servizi e beni che sono coperti da Medicare Parte A e Parte B. Medicare Parte A (Medicare Part A): il programma Medicare che copre le cure ospedaliere, di strutture infermieristiche avanzate, domiciliari e di ospizio più necessarie sotto il profilo medico. Medicare Parte B (Medicare Part B): il programma Medicare che copre i servizi (quali analisi di laboratorio, interventi chirurgici e visite mediche) e le forniture (quali sedie a rotelle e deambulatori) che sono necessari sotto il profilo medico per trattare una malattia o una condizione. Medicare Parte B copre inoltre numerosi servizi di prevenzione e di screening. Medicare Parte C (Medicare Part C): il programma Medicare che consente alle compagnie di assicurazione sanitaria di fornire benefici Medicare tramite un Piano dei vantaggi Medicare (Medicare Advantage Plan). Medicare Parte D (Medicare Part D): il programma di benefici relativi ai farmaci su prescrizione Medicare (per brevità, questo programma viene chiamato "Parte D"). Parte D copre i farmaci su prescrizione ambulatoriale, i vaccini e alcune forniture che non sono coperte da Medicare Parte A o Parte B o da Medicaid. Aetna Better Health FIDA Plan include Medicare Parte D. Farmaci Medicare Parte D: farmaci che possono essere coperti in base a Medicare Parte D. Il Congresso ha escluso specificamente determinate categorie di farmaci dalla copertura come farmaci di Parte D. Medicaid potrebbe coprire alcuni di tali farmaci. Farmacia di rete (Network pharmacy): una farmacia che ha sottoscritto un contratto per ricevere prescrizioni per i Partecipanti a Aetna Better Health FIDA Plan. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 262 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Vengono denominate "farmacie di rete" perché hanno sottoscritto un contratto di collaborazione con Aetna Better Health FIDA Plan. Nella maggior parte dei casi, le prescrizioni del Partecipante sono coperte solo se vengono presentate presso una delle nostre farmacie di rete. Fornitore di rete (Network provider): "fornitore" è il termine generico che viene usato per medici, infermieri e altre persone che forniscono servizi e cure. Il termine include inoltre ospedali, agenzie di servizi sanitari a domicilio, cliniche e altre strutture che offrono servizi, attrezzature mediche e servizi e supporti a lungo termine. I fornitori sono muniti di licenza o certificazione da parte di Medicare e dello Stato per fornire servizi di cure sanitarie. Vengono definiti "fornitori di rete" se hanno sottoscritto un contratto di collaborazione con il piano sanitario e di accettazione dei nostri pagamenti senza addebitare ulteriori costi ai Partecipanti. Il Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan deve usare i fornitori di rete per ottenere i servizi e beni coperti, a meno che non sussistano determinate condizioni, come in caso di emergenza o cure necessarie con urgenza. I fornitori di rete sono denominati anche "fornitori del piano" (plan providers). Residenza o struttura residenziale sanitaria (Nursing home or facility): un luogo che fornisce cure per persone che non possono riceverle a domicilio ma non necessitano di essere in ospedale. Deliberazione aziendale (Organization determination): Aetna Better Health FIDA Plan ha adottato una deliberazione aziendale nel momento in cui lei o uno dei suoi fornitori prende una decisione in merito a quali servizi e beni sono coperti o a quanto il Partecipante deve pagare per i servizi e beni coperti. In questo manuale le deliberazioni aziendali sono denominate "decisioni in merito alla copertura" (coverage decisions). Per una spiegazione delle modalità di richiesta di una decisione in merito alla copertura, vedere il Capitolo 9, Sezione 4, pagina 185. Original Medicare [Medicare tradizionale o Medicare con servizi a pagamento (fee-for-service)]: Original Medicare è offerto dal governo federale. nell'ambito di Original Medicare, i servizi Medicare sono coperti pagando a medici, ospedali e altri fornitori di cure sanitarie tariffe che vengono definite dal Congresso. È possibile farsi visitare da qualsiasi medico, ospedale o altro fornitore di cure sanitarie che accetta Medicare. Original Medicare si compone di due parti: Parte A (assicurazione ospedaliera) e Parte B (assicurazione medica). Original Medicare è disponibile ovunque negli Stati Uniti. Se non si desidera partecipare a Aetna Better Health FIDA Plan , è possibile scegliere Original Medicare. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 263 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Farmacia non iscritta alla rete (Out-of-network pharmacy): una farmacia che non ha sottoscritto un contratto di collaborazione con Aetna Better Health FIDA Plan per il coordinamento o la fornitura di farmaci coperti ai Partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan. La maggior parte dei farmaci che il Partecipante ottiene da farmacie non iscritte alla rete non sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan a meno che non si applichino determinate condizioni. Fornitore non iscritto alla rete o Struttura non iscritta alla rete (Out-ofnetwork provider or Out-of-network facility): un fornitore o una struttura la cui assunzione, proprietà o il cui funzionamento non è operato da Aetna Better Health FIDA Plan e che non ha sottoscritto un contratto per fornire servizi e beni coperti ai Partecipanti a Aetna Better Health FIDA Plan. Per informazioni sui fornitori o le strutture non iscritti alla rete, vedere il Capitolo 3, Sezione E, pagina 34. Parte A (Part A): vedere "Medicare Parte A (Medicare Part A)". Parte B (Part B): vedere "Medicare Parte B (Medicare Part B)". Parte C (Part C): vedere "Medicare Parte C (Medicare Part C)". Parte D (Part D): vedere "Medicare Parte D (Medicare Part D)". Farmaci Parte D (Part D drugs): vedere "Farmaci Medicare Parte D (Medicare Part D drugs)". Piano parziale/MLTC (Partial/MLTC Plan): un programma di piani di cure gestite di Medicaid che è disponibile per gli individui idonei come alternativa al Programma FIDA per i Servizi e supporti a lungo termine di Medicaid. Partecipante (Participant, partecipante al nostro piano o partecipanti al piano): persona con diritto ai servizi Medicare o Medicaid che risulta idonea a ottenere i servizi e beni coperti dal Programma FIDA, che è iscritta a Aetna Better Health FIDA Plan e la cui iscrizione è stata confermata dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) e dallo stato. Manuale del partecipante e informazioni sulla divulgazione dei dati: il presente documento, insieme al modulo di iscrizione ed eventuali altri allegati, opuscoli o altri documenti selezionati per la copertura opzionale, che spiega la copertura, che cosa il Partecipante deve fare, quali sono i suoi diritti e che cosa fare in qualità di Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 264 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Servizi per i partecipanti (Participant Services): un dipartimento all'interno di Aetna Better Health FIDA Plan che ha la responsabilità di rispondere alle domande dei Partecipanti in merito alla partecipazione, ai benefici, ai reclami e ai ricorsi. Per informazioni su come contattare i Servizi per i partecipanti, vedere il Capitolo 2, Sezione A, pagina 13 Piano dei servizi incentrati sulla persona [Person-Centered Service Plan (PCSP)]: un piano che definisce quali servizi e beni il Partecipante riceverà, come li riceverà e gli obiettivi delle cure. Il PCSP viene elaborato dalla Equipe interdisciplinare con la collaborazione del Partecipante. Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP): il medico o altro fornitore principale che ha la responsabilità di fornire molti dei servizi di assistenza preventiva e primaria al Partecipante. Il PCP farà parte dell'Equipe interdisciplinare. Il PCP partecipa all'elaborazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, contribuendo a determinare i servizi e beni richiesti da o per il Partecipante e approvando le autorizzazioni per i servizi e beni che saranno inclusi nel PCSP del Partecipante. Il PCP può essere un medico di base, un infermiere o un assistente medico. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 3, Sezione E, pagina 35. Autorizzazione preventiva (Prior authorization): approvazione necessaria prima di poter ottenere determinati servizi, beni o farmaci coperti. Alcuni servizi, beni e farmaci sono coperti solo se Aetna Better Health FIDA Plan, la IDT o altro fornitore specifico li autorizza per il Partecipante. I servizi e beni coperti che necessitano di autorizzazione preventiva sono contrassegnati nella Tabella dei beni e servizi coperti al Capitolo 4, Sezione D, pagina 53. Alcuni farmaci sono coperti solo se si ottiene l'autorizzazione preventiva da parte di Aetna Better Health FIDA Plan. I farmaci coperti che necessitano di autorizzazione preventiva sono contrassegnati nell'Elenco dei farmaci coperti. Programma PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, Programma di cure "all-inclusive" per gli anziani): un programma di piani di cure gestite di Medicare e Medicaid che è disponibile per gli individui idonei come alternativa al Programma FIDA. Per ulteriori informazioni sulla selezione del programma PACE, vedere il Capitolo 10, Sezione D, pagina 246. Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality improvement organization, QIO): un gruppo di medici e altri esperti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure per i pazienti partecipanti a Medicare. Tali individui sono impiegati dal governo federale per controllare e migliorare le cure offerte ai ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 265 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Partecipanti. Per informazioni su come contattare il QIO per il proprio stato, vedere il Capitolo 2, Sezione G, pagina 23. Limiti di quantità (Quantity limits): un limite alla quantità di un farmaco che il Partecipante può assumere. Il limite può riguardare la quantità di farmaco che copriamo per prescrizione oppure il numero di volte che la prescrizione può essere presentata. Cure autodirette (Self-directed care): un programma che offre al Partecipante la flessibilità di scegliere e gestire i propri caregiver. Il Partecipante, o una persona designata, ha la responsabilità di cercare, assumere, formare, controllare e licenziare i caregiver. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 3, Sezione I, pagina 40. Area dei servizi (Service area): un'area geografica all'interno della quale il piano sanitario accetta Partecipanti. Per i piani che limitano quali medici e ospedali possono essere usati dal Partecipante, l'Area dei servizi è anche in generale l'area in cui si possono ottenere servizi di routine (non di emergenza). Aetna Better Health FIDA Plan può richiedere al Programma FIDA di depennare il Partecipante dal Piano FIDA se il Partecipante si trasferisce al di fuori dell'area dei servizi del Piano FIDA. Per ulteriori informazioni sull'area dei servizi del Piano FIDA, vedere il Capitolo 1, Sezione D, pag. 6. Centro di assistenza infermieristica avanzata (Skilled nursing facility, SNF): un centro di assistenza infermieristica con personale e attrezzature per fornire assistenza infermieristica avanzata e, nella maggior parte dei casi, servizi professionali di riabilitazione e altri servizi sanitari correlati. Servizi del Centro di assistenza infermieristica avanzata (Skilled nursing facility, SNF): servizi di assistenza infermieristica avanzata e di riabilitazione forniti su base continuativa, quotidiana in un centro di assistenza infermieristica avanzata. Servizi di assistenza infermieristica avanzata includono la fisioterapia o le iniezioni endovenose (EV) che possono essere somministrate da un infermiere professionale o da un medico. Specialista (Specialist): un medico che offre cure sanitarie per una malattia specifica o per una parte specifica del corpo. Agenzia Medicaid dello stato (State Medicaid agency): l'Agenzia Medicaid dello stato di New York è il Dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State Department of Health, NYSDOH), Ufficio dei programmi di assicurazione sanitaria (Office of Health Insurance Programs, OHIP). ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 266 Aetna Better Health FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni di termini importanti Terapia per fasi (Step therapy): una regola di copertura che prevede che il Partecipante provi innanzitutto un altro farmaco prima che il piano copra il farmaco che il Paziente sta richiedendo. Cure necessarie con urgenza (Urgently needed care): cure che si ottengono per una malattia, una lesione o una condizione improvvisa che non costituisce un'emergenza ma necessita di cure immediate. Quando i fornitori di rete non sono disponibili o il Partecipante non è in grado di raggiungerli, le cure necessarie con urgenza possono essere ottenute da fornitori non iscritti alla rete. ? Per eventuali domande, si prega di contattare Aetna Better Health FIDA Plan al numero 1-855-494-9945 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.aetnabetterhealth.com/newyork. NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-ITA 267 NY-14- 06 - 01- ITA
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