infosanità 39
37
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening provinciale
per la diagnosi precoce
e la prevenzione dei
tumori alla mammella
EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE
Trento 2005
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
© copyright Giunta della Provincia Autonoma di Trento. 2005
Collana
infosanità
numero 39
Assessorato alle politiche per la salute
Servizio Innovazione e Formazione per la salute
Via Gilli,4 - 38100 Trento
tel. 0461/494037, fax 0461/494073
e-mail: [email protected]
www.trentinosalute.net
Screening provinciale per la diagnosi precoce e la
prevenzione dei tumori della mammella
Atti del Seminario di mammografia - Trento, 19 giugno 2004
A cura di Enrico Nava
Servizio Educazione alla Salute - Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
Coordinamento editoriale: Vittorio Curzel
Impaginazione: Giovanna Forti
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Presentazione
Ritengo che a qualche anno di distanza dall’attivazione dello screening
provinciale sia fondamentale fare il punto della situazione perché il servizio
che viene svolto è particolarmente importante e soprattutto va nella direzione
della prevenzione e della promozione della salute.
Tali attività devono essere il perno centrale sia delle politiche di promozione
svolte dall’Assessorato sia dell’attività sanitaria che viene svolta dall’Azienda
e dal sistema salute nel suo insieme.
Da questo punto di vista lo screening mammografico rappresenta
un’esperienza assolutamente positiva frutto di un impegno fortemente
perseguito e al quale anche gli operatori si dedicano con molta passione e
direi anche con dei risultati molto positivi.
Ritengo che questo impegno debba essere proseguito mettendo a
disposizione le risorse che sono necessarie perché sulle attività di diagnosi
precoce e di screening bisogna continuare ad investire.
Gli apprezzamenti che ne derivano in termini di promozione della salute e
del servizio da parte dei cittadini sicuramente sono adeguati a questo impegno.
dott. Remo Andreolli
Assessore provinciale
alle politiche per la salute
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Indice
Presentazione .................................................................................... 5
1. Il programma di diagnosi precoce del tumore della mammella:
una azione di sanità pubblica a protezione dell’individuo e
della comunità ................................................................................ 9
2. Scenario epidemiologico dei tumori maligni della mammella
in Trentino ....................................................................................... 19
3. I requisiti di qualità dello screening mammografico .................. 28
4. Formazione, informazione e comunicazione a sostegno
del programma di screening ......................................................... 35
5. I risultati dello screening e confronti con altre realtà
italiane ............................................................................................. 41
6. Aspetti diagnostico-terapeutici correlati allo screening
mammografico ................................................................................ 47
7. I primi dati di impatto e di gradimento ......................................... 51
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
1. Il programma di diagnosi precoce del tumore della
mammella: una azione di sanità pubblica a
protezione dell’individuo e della comunità
Alberto Betta
Sanità pubblica e singolo individuo.
Nel titolo di questa breve relazione è contenuto, di fatto, un aspetto fondamentale
che è alla base di tutte le attività preventive destinate alla popolazione e che
necessitano dell’intervento del servizio sanitario pubblico, non solo di
prevenzione primaria (come possono essere le iniziative di lotta al fumo di
sigaretta, o per promuovere l’attività fisica, o per indurre l’uso del casco tra i
motociclisti, ecc.) ma anche di quelle di cosiddetta prevenzione secondaria
(basate sulla diagnosi precoce di malattie potenzialmente guaribili se rilevate
in anticipo, come, nel nostro caso lo screening mammografico per il tumore
al seno).
In entrambi i tipi di attività c’è una relazione stretta tra la sanità pubblica ed
il singolo individuo, anche se le responsabilità degli interventi di tutela della
salute, così come la percezione dell’utilità degli interventi stessi possono essere
molto diverse per la pubblica istituzione e per il cittadino.
Nel caso dei programmi di prevenzione primaria l’obiettivo è quello di
salvaguardare la salute delle persone attraverso la promozione di stili di vita e
comportamenti sani o intervenendo sui rischi di malattia. Negli interventi di
prevenzione primaria la sanità pubblica non si occupa del ristabilimento della
salute dei singoli soggetti, ma si pone il fine di adottare strategie per
“mantenerne in salute” il più vasto numero possibile (per aggiungere un altro
esempio a quelli citati sopra, è il caso delle vaccinazioni contro le malattie
infettive), “interessandosi di tutti in generale e di nessuno in particolare”. In
questo modo, specie in una cultura fin troppo attenta agli interessi individuali,
le azioni conseguenti sono generalmente percepite come indifferenti o, talvolta,
addirittura come in contrasto rispetto agli interessi del singolo: basti pensare,
ancora, ai nuovi divieti di fumo o all’obbligo di indossare le cinture di sicurezza.
Insomma, come singolo mi rendo conto che una sanità pubblica efficiente
può migliorare, e di fatto è in grado di migliorare, il livello di salute delle persone
come gruppo, ma non necessariamente la percepisco come direttamente
utile a me come individuo. (E quindi la conseguenza paradossale degli
interventi di prevenzione rivolti ai molti è quella, tra l’altro, di essere valutati
come di secondaria importanza rispetto alle attività diagnostico-terapeutiche
9
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
classiche rivolte ai pochi e quindi di non attirare l’attenzione che in genere
meriterebbero).
I programmi di prevenzione secondaria (screening) pur attuati sempre in
persone sane implicano la ricerca attiva di segni precoci di malattia ai fini di
una terapia altrettanto precoce e di una maggiore probabilità di guarigione.
Peraltro anche in questi interventi, che pure hanno un approccio diverso
rispetto ai programmi di prevenzione primaria, si pone il problema del rapporto
tra singolo soggetto e le strutture della sanità pubblica.
In questo caso la persona sana viene invitata attivamente a sottoporsi ad
esami diagnostici che possono confermare lo stato di salute o individuare
segni precoci della patologia su cui intervenire: la pertinenza è del servizio
sanitario pubblico, ma è necessario un impegno personale da parte di ciascuno.
L’impegno personale e gli eventuali disagi connessi alla partecipazione ad
uno screening di massa, che peraltro ha conseguenze positive per una quota
variabile di partecipanti, ma può determinare disagi o problemi per altri,
permettono il miglioramento della propria prospettiva di vita ma al contempo
anche il miglioramento della salute dell’intera comunità. Da questo punto di
vista la gratuità è uno dei riconoscimenti del significato sociale di uno screening,
che mette a carico di tutta la comunità la sua realizzazione.
Nel caso degli screening oncologici è più evidente peraltro una maggiore
possibilità di coincidenza tra interessi del singolo ed interessi della collettività.
Infatti nel campo dell’assistenza oncologica, dove si assiste ad un approccio
differenziato a seconda che il singolo individuo si presenti come “caso sospetto”
(per il quale l’obiettivo è giungere ad identificare i sintomi e a giungere più
rapidamente possibile ad una conclusione diagnostica) o come “persona
sana”, facente parte di una comunità nel suo insieme (per la quale l’obiettivo è
avere una conferma del suo stato di salute o una diagnosi precoce, a malattia
non ancora evidente clinicamente), l’attuazione degli screening oncologici
origina una ricaduta positiva in termini organizzativi sia per la fascia di
popolazione oggetto dell’intervento, ma anche per la comunità.
Basti pensare al fatto che l’attenzione specifica per il miglioramento e la
razionalizzazione del percorso assistenziale, soprattutto relativamente ai tempi
e ai modi di erogare le prestazioni necessariamente prevista per la
realizzazione e la conduzione del programma di screening spesso rendono
necessari interventi organizzativi sui vari servizi coinvolti, che migliorano la
situazione anche per i singoli pazienti con sospetta neoplasia ( e cioè per le
10
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
persone che non rientrano nel programma destinato ai “sani”).
Questo aspetto sarà illustrato in una delle prossime relazioni.
Ma quali sono le caratteristiche di un test di screening oncologico per la
popolazione e quali valutazioni si devono effettuare in sanità pubblica prima di
procedere all’introduzione su larga scala?
In generale un test oncologico è utile se è in grado di identificare il tumore –
se presente – anche in totale assenza di sintomi e se l’anticipazione della
diagnosi che in questo caso si verifica si traduce in un vero beneficio (in termini
di prolungamento della sopravvivenza).
Non può essere utilizzato quindi in uno screening di popolazione un test
che si comporti come è illustrato nel grafico sottostante, in cui è possibile
vedere come, nella condizione B – cioè in una condizione in cui si è riusciti ad
anticipare la diagnosi, rispetto alla comparsa dei sintomi – in realtà l’esito
finale è identico e nello stesso numero di anni rispetto a quello che si verifica
per la condizione A, nella quale non vi è stata alcuna anticipazione della
diagnosi.
Graf. 1 – Illustrazione del problema dell’anticipazione diagnostica e della sua
relazione con la durata della sopravvivenza
Una volta individuato un test che renda l’anticipazione diagnostica veramente
utile per la persona sottoposta allo screening, vanno attentamente valutate
altre caratteristiche dell’esame che si intende utilizzare.
11
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Infatti i risultati del test saranno sempre o positivi o negativi, ma questo non
significa che sia sempre vero.
In altre parole, anche nelle migliori condizioni di esperienza dell’operatore e
di adeguatezza degli strumenti un test non è in grado di distinguere tutti i veri
casi di tumore iniziale da tutti i veri casi di buona salute, e cioè di assenza di
tumore:questa peraltro è una caratteristica comune a tutti i test che utilizziamo
nella pratica diagnostica.
Sotto questo profilo ogni test è dotato di una sua propria capacità di
individuare i veri malati (cioè i veri positivi, definita come “sensibilità” del test)
ed i veri sani (cioè i veri negativi, definita come “specificità” del test): questa
capacità non è mai pari al 100%.
Queste caratteristiche sono schematizzate nel grafico sottostante.
Graf. 2 - Caratteristiche di un test diagnostico rispetto alla capacità di
individuare una malattia
12
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Infatti, per quanto possano essere elevate le caratteristiche di sensibilità e
di specificità le possibilità di errore sono ineliminabili: ciò significa che in una
certa percentuale di casi potrà essere possibile qualificare “malate” persone
che in realtà non lo sono (falsi positivi) o come “sane” persone che in realtà
sono malate (falsi negativi).
Per ogni test diagnostico si conoscono i margini di errore: lo sforzo delle
strutture sanitarie incaricate di gestire il programma di screening dovrà essere
quello di garantire che le possibilità di errore rimangano le più basse possibili,
entro i valori giudicati accettabili dalle società scientifiche (anche se non
saranno mai pari a 0).
Bisogna quindi valutare, prima di offrire un esame diagnostico alla
popolazione, se l’identificazione precoce della patologia ha un beneficio
nettamente superiore all’errore insito nel test e, contemporaneamente, se si è
in grado di implementare e di mantenere nel tempo le caratteristiche di qualità
con cui vengono svolte le diverse attività del programma e che garantiscono
la quota minore possibile di errori.
Lo sforzo costante di garantire la qualità è senz’altro tra quelli meno
conosciuti anche nel caso dello screening mammografico, e su di essi – per
la loro importanza -ci si soffermerà in più di un’occasione durante questo
Seminario.
Anche per questi motivi il programma di sanità pubblica presenta
caratteristiche che lo distinguono da ogni altro tipo di intervento medico.
La responsabilità del servizio sanitario nei confronti dell’utente è maggiore
rispetto ad altre situazioni assistenziali: basti pensare al solo fatto di non essere
di fronte ad una domanda di assistenza da parte del singolo individuo, ma
all’attivazione di una serie di iniziative che chiedono al cittadino sano, senza
sintomi, senza alcun bisogno di assistenza, di presentarsi per accertare lo
stato di salute.
Le condizioni quindi per condurre una campagna di screening sono costituite
non solo dalla disponibilità di test diagnostici dotati di una sufficiente capacità
di distinguere correttamente “malati” da “sani”, dalla garanzia che il margine di
errore insito nel test sia mantenuto ai più bassi livelli compatibili, ma anche
dal fatto che la anticipazione della diagnosi rispetto alla comparsa naturale dei
sintomi di malattia comporti un aumento della sopravvivenza.
Purtroppo queste condizioni non sono attualmente presenti per la grande
maggioranza delle patologie tumorali.
13
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Per quanto riguarda invece lo screening per la diagnosi precoce del cancro
della mammella le prove scientifiche a favore dell’efficacia dell’utilizzo del test
mammografico sono oggi ritenute sufficienti.
In particolare :
1. vi è sufficiente evidenza di efficacia dello screening mammografico rivolto
a donne 50-69enni come unica modalità di screening per ridurre la mortalità
per cancro della mammella.
2. vi è evidenza sufficiente che per le donne 50-69enni sottoposte a screening
mammografico vi sia una riduzione media di mortalità per cancro della
mammella pari a circa il 25%;
3. le analisi sul costo efficacia di uno screening mammografico effettuate in
vari Paesi con gli stessi metodi, hanno stimato un costo, per ogni anno di
vita salvato, che varia da 3000 a 8000 euro nelle donne 50-69enni sottoposte
a screening ogni due anni.
Attualmente le più recenti valutazioni internazionali sui dati disponibili:
a) confermano la riduzione della mortalità per cancro mammario;
b) non escludono la possibilità che nuove valutazioni potrebbero mostrare un
effetto sulla mortalità per tumore mammario sempre positivo ma inferiore
all’atteso;
c) mostrano la tendenza a qualche sovradiagnosi di tumore (carcinomi duttali
in situ, DCIS, che non sempre progrediscono verso i cancri invasivi).
d) confermano il grande vantaggio che può comunque essere utilizzata una
terapia meno aggressiva e conservativa.
Il ritrovamento di lesioni preinvasive (cioè carcinomi duttali in situ che
potrebbero non evolvere verso forme di cancro invasivo e che peraltro
attualmente vengono trattate) suggerisce che la sfida principale per l’evoluzione
dello screening mammografico potrebbe essere quella di determinare quali
lesioni debbano essere sottoposte a trattamento e quali no.
Quali condizioni organizzative sono importanti per garantire il migliore
svolgimento dello screening?
Tra i fattori che influenzano maggiormente gli anni di vita guadagnati in seguito
agli accertamenti sono:
- l’incidenza della patologia nella popolazione (più è elevata, maggiore è
l’incremento del beneficio);
- la percentuale di persone che partecipano al programma (più è alta,
maggiore è l’impatto sulla popolazione);
- la continuità nell’adesione;
- l’accuratezza dei test diagnostici impiegati.
14
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Particolare attenzione viene quindi posta al mantenimento di elevati standard
qualitativi (fissati dalle società scientifiche, cui abbiamo già fatto cenno) e alla
forte integrazione tra i diversi servizi specialistici che vengono coinvolti in caso
di accertamento diagnostico positivo, che permetta una complessiva presa in
carico della persona. In terzo luogo al monitoraggio costante delle
caratteristiche epidemiologiche della patologia tumorale mammaria; in quarto
luogo alla ricerca di una elevata adesione al programma di prevenzione
secondaria.
Quest’ultimo aspetto si concretizza rendendo più accessibile l’offerta, e
quindi portando il test di screening vicino alla popolazione che vuole partecipare,
centralizzando invece le sedi di lettura dei test e degli approfondimenti
diagnostico-terapeutici, evitando la dispersione di personale e la
frammentazione delle risposte.
Viene infine data rilevanza all’informazione sui benefici e sui limiti del test di
screening, che deve essere presente ad iniziare dalla fase di invito alla donna,
ma anche dal sostegno che i distretti sanitari e i medici di famiglia possono
fornire sia all’iniziativa sia alla singola persona interessata.
Organizzazione dello screening mammografico trentino
Dopo una fase preparatoria durata più di 5 anni, durante la quale sono stati
valutati i benefici, i costi, acquistati gli strumenti necessari, preparato il
personale, costruita a Trento presso la sede del Distretto, in Piazza Venezia,
una sede centrale del programma di screening, predisposti gli strumenti di
comunicazione, nel 2001 è stato attivato in Trentino lo screening provinciale
per la diagnosi dei tumori della mammella femminile.
Destinatari del programma.
Destinatari del programma sono le donne di età compresa tra 50 e 69 anni,
residenti in provincia, che corrispondono a circa 56.000 unità.
Considerando che una certa percentuale deve essere esclusa per svariati
motivi e che l’adesione al programma non è del 100% delle interessate, il
numero di soggetti sottoposti a screening ogni anno è stato stimato in 15.000
unità.
Modalità organizzative.
Il programma è gratuito e prevede l’esecuzione ogni due anni della
15
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
mammografia, in due proiezioni, da parte di personale tecnico appositamente
addestrato.
Le donne vengono chiamate con un invito personalizzato, contenente tutte
le indicazioni necessarie per individuare la struttura sanitaria in cui effettuare
la mammografia ed, eventualmente, per modificare l’appuntamento.
Gli esami vengono eseguiti con la stessa tecnica in tutti i distretti del Trentino:
Rovereto, Cavalese, Cles, Tione, Arco, Borgo Valsugana (presso i servizi di
senologia delle Unità operative di Radiodiagnostica degli ospedali).
La lettura dei radiogrammi è invece centralizzata in un’unica sede (il Servizio
di senologia di Trento).
In caso di necessità sono previsti, a titolo gratuito, tutti gli ulteriori
accertamenti che risultassero necessari (visita del radiologo, eventuale
ulteriore mammografia con tecniche di ingrandimento e/o particolari, eventuale
ecografia, eventuale agoaspirato, eventuale agobiopsia) : questi esami di
secondo livello diagnostico sono svolti possibilmente entro 2 giorni presso il
Servizio di senologia di Trento, che è Centro di riferimento dello screening.
Ove l’approfondimento diagnostico ponga l’indicazione per specifici interventi,
la paziente è affidata al Dipartimento di oncologia (Gruppo multidisciplinare di
patologia mammaria, costituito da un Radiologo, un Radioterapista, un
Oncologo e un Chirurgo) per un consulto interdisciplinare.
La promozione attiva dello screening presso i medici di famiglia, le
associazioni di volontariato e le componenti rilevanti della comunità è stata
affidata ai medici di distretto (Unità operative di assistenza territoriale), secondo
piani definiti annualmente.
I controlli di qualità
Sono attuati i seguenti controlli:
- adeguatezza dei sistemi di invito al primo screening e ai successivi;
- adattabilità del sistema organizzativo alle esigenze locali delle utenti
(appuntamenti, orari);
- valutazione della quota di donne non rispondenti all’invito; ricerca a campione
dei motivi di non risposta;
- valutazione della qualità del prodotto mammografico mediante
collaborazione con il Servizio di fisica sanitaria dell’ospedale di Trento,
secondo il protocollo del Gruppo Italiano per lo Screening Mammografico
16
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
(GISMA);
- valutazione periodica delle modalità con cui viene seguita la paziente (follow­
up) per verificare l’applicazione dei protocolli diagnostico-terapeutici;
- valutazione periodica dell’andamento e dell’efficacia dello screening mediante
una serie prestabilita di indicatori.
Il gruppo tecnico di valutazione
Per monitorare l’andamento del programma, verificare le attività svolte ed i
risultati ottenuti, valutare problemi emergenti o segnalati, è stato formalizzato
un Gruppo tecnico coordinato dal direttore per la Promozione e l’Educazione
alla Salute, composto da:
- dott. Paolo Peterlongo direttore del Dipartimento di radiodiagnostica;
- dott. Francesco Dalla Palma direttore Unità operativa di radiodiagnostica
ospedale di Trento;
- dott. Sabino Della Sala dirigente medico Unità operativa di radiodiagnostica
ospedale di Trento;
- dott. Silvano Piffer direttore del Servizio Osservatorio Epidemiologico;
- dott. Enrico Nava direttore del Servizio Educazione alla Salute;
- dott. Emilio Arisi direttore Unità operativa di Ostetricia e Ginecologia ospedale
di Trento;
- dott.ssa Mariella Bonzanini dirigente medico Unità operativa Anatomia
patologica ospedale di Trento;
- dott. Marco Clerici medico di medicina generale - designato dall’Ordine dei
Medici;
- dott. Marino Migazzi dirigente medico - direzione cura e riabilitazione;
- dott. Leonardo Sartori dirigente Servizio sistemi Informativi;
- sig.ra Ornella Bertoni referente Tecnici sanitari di radiologia.
Al Gruppo tecnico spetta inoltre il compito di curare l’informazione
sull’andamento dello screening, come viene fatto in questa occasione, tenere
i contatti con strutture istituzionali simili ma anche adeguati rapporti con
l’Assessorato alle politiche per la salute della nostra Provincia autonoma sia
per una valutazione complessiva sia per proporre, compatibilmente con le
risorse disponibili, ogni opportuno aggiornamento delle attrezzature
tecnologiche impiegate per l’esecuzione dello screening, mediante il ricorso
all’approccio del Technology Assessment*.
* Valutazione delle tecnologie sanitarie con lo scopo di fornire informazioni utili
a sostenere le decisioni, sia a livello politico che nella pratica, studiando le
implicazioni mediche, sociali ed etiche dello sviluppo, della diffusione e
dell’uso delle tecnologie sanitarie.
17
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Bibliografia
1. Programma Nazionale Linee Guida – Guida ai servizi clinici di prevenzione
- Screening per il carcinoma della mammella – htpp://www.pnlg.it/tskfrc/
cap07.php
2. WHO-IARC - Handsbooks of Cancer Prevention, Breast cancer Screening,
vol 7, 2002
3. SHAPIRO S.,COLEMAN E.A., BROEDERS M., ET AL. - Breast cancer screening
programmes in 22 countries: current policies, administration and guidelines Int.J.Epidem., 1998;27:735-742.
4. ZAHL P-H., STRAND B.H., MAEHLEN J. - Incidence of breast cancer in Norway
and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort
study - B.M.J. on line, 10.1136/bmj.38044.666157.53, 2004.
5. EDITORIAL - Balancing mammography’s benefits and harms - B.M.J. USA,
2004; 328: 301-302.
6. OLSEN O., GOETZSCHE P.C.- Cochrane review on screening for breast cancer
with mammography - Lancet 2001; 358:1340-42.
7. GRUPPO ITALIANO PER LA MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE (GIMBE) - Screeing
carcinoma mammario: Cochrane Review vs Lancet Review - www.gimbe.org/
screen_mamm.htm
18
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
2. Scenario epidemiologico dei tumori maligni della
mammella in Trentino
Silva Franchini
Il carcinoma mammario rappresenta la patologia neoplastica femminile più
frequente sia in termini di incidenza che di mortalità rappresentando in Italia
circa il 25% dei tumori nel sesso femminile e la prima causa di morte per
tumore.
Sono stati recentemente pubblicati dall’AIRT (Associazione Italiana Registri
Tumori) i dati relativi a 10 anni di attività dei Registri di tumore di popolazione
accreditati e ne è emersa una curva di incidenza in progressiva e significativa
crescita con un aumento medio dei tassi standardizzati dell’ordine di 1,7%
all’anno. Tale crescita è verosimilmente attribuibile, in parte, all’avvio in varie
regioni italiane di programmi organizzati di screening.
I tassi di incidenza del tumore al seno in Italia si pongono nello scenario
mondiale su valori medio-alti, a parità di quanto si osserva in altri paesi di tipo
occidentale.
Per quanto riguarda la mortalità anche in Italia, analogamente a quanto
avvenuto negli Stati Uniti ed in altre Paesi Europei, dall’inizio degli anni ’90 si
assiste ad una riduzione significativa del trend.
I dati di incidenza del Trentino qui presentati sono frutto del lavoro di linkage
attuato dall’Osservatorio Epidemiologico dell’Azienda sanitaria sui dati di
ricovero ospedalieri, l’anagrafe degli assistiti, i dati dell’anatomia patologica, i
dati di mortalità sottendendo anche un lavoro di consultazione manuale delle
cartelle cliniche per la verifica della qualità dei dati. I dati di incidenza così resi
disponibili dal Registro tumori di popolazione della Provincia di Trento si
riferiscono agli anni 1995-1998.
In Trentino, la curva del tasso di incidenza per età al momento dell’insorgenza
del cancro della mammella è in crescita esponenziale fino alla classe di età
45-49 anni, dopo di che l’incremento è meno pronunciato (graf. n. 3)
19
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Graf. 3 Curva del tasso di incidenza per età del cancro della mammella in
Trentino. Tasso x 100.000.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0-
5-
10-
15-
20-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
65-
70-
75-
80-
85+
L’andamento si sovrappone a quanto osservato in tutti i paesi occidentali
con un picco in età pre-menopausa, una crescita più regolare ed un secondo
picco attorno ai 70 anni.
A livello locale questa patologia rappresenta circa il 30% dei tumori nel sesso
femminile confermandosi la prima causa di morte per patologia neoplastica.
Il 40% dei tumori è compreso in età tra i 50 e i 69 anni, il 37% è stato
osservato in donne di età uguale o superiore ai 70 anni mentre il 23% dei
tumori è stato osservato in donne al di sotto dei 49 anni.
La distribuzione del tasso di incidenza a livello comprensoriale territorio
trentino non ha evidenziato differenze statisticamente significative rispetto alla
media provinciale.
Il rischio di una donna trentina di andare incontro a questa patologia entro i
74 anni è del 9,18%, lievemente al di sopra di quanto non si rilevi dai dati dei
registri tumori italiani e comunque ben al di sopra delle regioni del centro sud
Italia.
Confrontandoci coi i registri tumori delle altre realtà italiane, vediamo come
20
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
il Trentino si collochi al terzo posto nella graduatoria di incidenza (tab. n.1).
Tale dato va peraltro preso con una certa prudenza tenuto conto della recente
attivazione di questi strumenti di rilevazione e quindi è necessario attendere
del tempo per confermare questo andamento.
Tab. 1 Confronto dei tassi standardizzati di incidenza per carcinoma della
mammella nei diversi registri nazionali. Tasso x 100.000.
Registro Tumori
Periodo
Tasso standardizzato di
incidenza per 100.000
Rango
Friuli Venezia Giulia
1995-98
84,2
1
Biella
1995-98
83,6
2
Provincia di
Trento
1995-98
83,5
3
Parma
1993-97
82,7
4
Torino
1993-98
80,1
5
Ferrara
1993-97
78,5
6
Varese
1993-97
77,4
7
Modena
1993-97
77,3
8
Genova
1993-96
76,9
9
Veneto
1993-96
74,8
10
POOL Registri
Italiani
1993-98
71,3
11
Romagna
1993-97
71,1
12
Bolzano (3)
1995-97
66,7
13
Umbria
1994-96
65,4
14
Macerata
1993-97
64,4
15
Sassari
1993-97
63,7
16
Ragusa
1993-97
51,0
17
Napoli
1996-98
50,5
18
In collaborazione con l’Unità Operativa di Radioterapia è stata condotta
un’indagine per mettere in relazione la dimensione dei tumori diagnosticati e
l’età della persona (tab. 2).
21
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 2. Stadiazione casi incidenti per carcinoma della mammella (190 donne).
Anno 1998
Classi di età
T1
T2
T3
T4
Totale
Meno di 40
46,2
53.8
--
--
100,0
40-49
59,5
35,7
2,4
2,4
100,0
50-64
48,3
43,1
3,4
5,2
100,0
65-74
60,9
15,2
8,7
15,2
100,0
75 e oltre
45,2
25,8
3,2
25,8
100,0
Totale
53,2
32,6
4,2
10,0
100,0
Vi è correlazione positiva tra età e dimensione della lesione e ciò può essere
messo in relazione con una relativa difficoltà delle donne anziane nell’accedere
ai servizi sanitari.
Circa la residenza delle donne chiamate a screening non si notano particolari
differenze territoriali e livello provinciale.
Venendo alla mortalità per tumore, vengono presi in esame di dati informativi
dagli anni ’70 in poi che sono stati aggregati per fasce omogenee quinquennali
per evitare fluttuazioni casuali (graf. n. 4)
22
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Graf. 4. Decessi di residenti per carcinoma della mammella. Andamento
temporale dei tassi standardizzati di mortalità dal 1970 al 1999.
(Popolazione di riferimento: Italia, censimento 1981)
38
36,7
Tassi standardizzati per 100.000
37
36,6
36
35,2
34,8
35
34
33,4
33
32
32,1
31
30
29
1970-74
1975-79
1980-84
1985-89
1990-94
1995-99
Ne è emerso un andamento in crescita sino al 1990 dopo di che si assiste ad
un inversione di tendenza.
Per quanto riguarda l’età delle persone decedute, più del 50% aveva un’età
superiore ai 70 anni e oltre il 30% un’età compresa tra i 50 e i 69 anni.
In riguardo alla residenza non si sono evidenziate differenze dalla media
provinciale statisticamente significative.
Nel confronto con le altre realtà nazionali, relativamente al tasso
standardizzato di mortalità la provincia di Trento si colloca al 4° posto in
graduatoria
23
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 3 Tasso standardizzato di mortalità per carcinoma mammario per regione.
Tasso x 100.000 standardizzato sulla popolazione mondiale.
Regione
Tasso
Rango
Friuli -V.G.
20,5
1
Sardegna
20,2
2
Lombardia
19,8
3
Trentino-Alto Adige
19,5
4
Piemonte
19,4
5
Valle d'Aosta
19,3
6
Emilia R.
18,8
7
Veneto
18,7
8
Lazio
18,3
9
Italia
17,7
10
Marche
17,2
11
Umbria
17,1
12
Liguria
16,7
13
Campania
16,5
14
Puglia
16,2
15
Abruzzo
15,7
17
Sicilia
15,7
16
Molise
15
18
Toscana
14,7
19
Basilicata
13,6
20
Calabria
12,9
21
Consideriamo infine l’ospedalizzazione riferita agli anni 1996-2000 di donne
residenti affette da tumore maligno della mammella sia ricoverate negli ospedali
provinciali che extraprovinciali (mobilità passiva).
Mediamente i ricoveri si sono assestati su una media di circa 1.000 all’anno
(graf.n. 5).
24
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Graf. 5. Ricoveri ospedalieri per carcinoma della mammella dal 1996 al 2000
1200
1000
800
600
400
200
88
78
81
61
46
0
1996
1997
1998
Ricoveri in provincia
1999
2000
Ricoveri fuori provincia
La maggior parte dei ricoveri si è avuta presso l’ospedale S. Chiara di Trento.
I ricoveri ordinari (circa 60% del totale), dopo un picco avutosi nel 1996, si
assestano su una media di 600 ricoveri annui mentre aumentano, come atteso,
i ricoveri in day hospital (circa 40%).
La durata del ricovero ordinario mediamente è di 9 giorni.
Circa il 50% degli accessi è rappresentato da donne che hanno un’età
compresa tra i 50 e i 69 anni, un po’ più del 20% è rappresentato da donne di
età inferiore ai 50 anni.
Relativamente alla distribuzione territoriali dei ricoveri si nota un maggiore
accesso alle strutture ospedaliere da parte di residenti nel comprensorio della
Valle dell’Adige in misura statisticamente significativa (graf. n. 6)
25
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Graf. 6. Distribuzione per percentili del tasso di ospedalizzazione medio annuo
x 10.000. 1996-2000
La mortalità intraospedaliera negli anni sembra assestarsi su un valore del
3,5%.
In conclusione si possono trarre le seguenti valutazioni.
L’incidenza nel periodo 1995-98 è pari a 83,5 per 100.000, e pone la provincia
di Trento al 3° posto in confronto agli altri registri tumore italiani.
L’incidenza per comprensorio evidenzia una minore variabilità tra
comprensori; la Vallagarina presenta il valore di incidenza più elevato, ma la
differenza, rispetto al valore provinciale, non risulta statisticamente significativa.
Il trend temporale mortalità presenta modeste fluttuazione annuali e mostra
un decremento a partire dagli anni ‘90 attestandosi sul 34,8 per 100.000
nell’ultimo quinquennio.
La mortalità in provincia di Trento si colloca al 4° rango confrontandola con
i valori delle altre regioni italiane.
26
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
La verifica della stadiazione ha evidenziato una correlazione tra età e
dimensione del tumore primitivo.
Il carcinoma della mammella rappresenta il 18% dei decessi per tumori
nelle donne, e il rapporto di mortalità proporzionale su tutte le cause è pari al
4,6%
Il tasso di ospedalizzazione annuo in provincia di Trento resta invariato nel
periodo 1996-2000
La mobilità passiva registra un costante decremento dal 1997 al 2000
I ricoveri ordinari sono sostanzialmente stabili dal 1997 (>600 anno), mentre
i day hospital risultano in aumento (40% sul totale ricoveri nel 2000).
La maggior parte dei ricoveri si concentra presso l’Ospedale S. Chiara
(<70%)
Per il futuro si prevede di proseguire con l’attività di Registro Tumori
migliorando l’integrazione delle fonti informative disponibili con le strutture
dell’Anatomia Patologica, Oncologia Medica, Radioterapia, Servizio di
Senologia.
Inoltre verranno condotti studi per l’analisi della sopravvivenza, sull’accesso
ai servizi, sulle attività assistenziali e sui fattori di rischio.
27
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
3. I requisiti di qualità dello screening mammografico
Daniela Bernardi, Walter Sabino Della Sala, Marco Pellegrini, Francesca
Franzoso, Francesco Dalla Palma
La qualità viene definita come la capacita di un servizio, di un processo o di un
singolo professionista di soddisfare le aspettative dei propri clienti o delle parti
interessate.
In sanità per clienti si intendono i pazienti e per parti interessate la collettività.
In un contesto di un programma di prevenzione, quale lo screening
mammografico, una volta identificato il problema e definito l’obiettivo da
conseguire è necessario stabilire le azioni da intraprendere, le risorse da
impegnare, definire i tempi nonché le modalità di attuazione dei singoli processi.
E’ necessario garantire che nelle varie fasi del programma vi sia una continua
valutazione di tutti gli aspetti amministrativi, logistici e organizzativi dell’attività
in modo che vi sia congruenza tra servizi offerti e “bisogni” della popolazione.
Il programma di screening deve esser efficace, cioè portare dei benefici
alla popolazione attraverso una serie di interventi sanitari che siano in condizioni
ideali per il loro uso, garantendo l’efficacia non solo teorica (grado di beneficio
arrecato agli individui di una popolazione definita attraverso il ricorso ad interventi
sanitari in condizioni ideali per il loro uso) ma pratica (grado di beneficio arrecato
agli individui di una popolazione definita in condizioni normali di assistenza).
Lo screening mammografico ha come obiettivo la riduzione della mortalità
per carcinoma mammario nella popolazione.
Ovviamente la riduzione della mortalità è un dato che viene ricavato nel
tempo, non è immediato. Quindi per portare avanti questo obiettivo abbiamo
bisogno di alcuni parametri che sono indicatori precoci dell’efficacia del nostro
programma, stabiliti sulla base di trials randomizzati che permettono di valutare
il programma di screening prima di poter osservare l’effettiva riduzione della
mortalità
Tali indicatori sono suddivisi in due grosse famiglie:
- Indicatori di performance del programma di screening, atti a valutare la
qualità del programma nella fase organizzativa e gestionale;
- Indicatori di performance medico-radiologici, atti a valutare la qualità nella
fase diagnostica.
28
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
-
Gli indicatori di performance del programma sono cinque:
tasso di adesione,
tempo intercorso tra mammografia e referto negativo
tempo intercorso tra mammografia e approfondimento
tasso di adesione all’approfondimento di 2° livello
tempo intercorso tra mammografia e intervento chirurgico
Il tasso di adesione è il rapporto tra il numero di donne che hanno effettuato
la mammografia di screening sul totale delle donne invitate. Va tenuto quindi
conto del numero di inviti che non hanno avuto esito e del numero di donne
che hanno segnalato l’esecuzione di una mammografia in tempi recenti o che
invece segnalano la presenza di una patologia invalidante: queste vengono
eliminate dallo screening.
Gli standard di qualità del programma vengono definiti dal Gruppo Italiano
per lo Screening Mammografico (GISMa).
Dalla tab. 4 possiamo osservare come già nel primo round fosse stato
raggiunto un tasso di adesione sopra la soglia di accettabilità. A metà del
secondo round possiamo vedere come il tasso di adesione si sia ulteriormente
incrementato raggiungendo un livello superiore all’82% soprattutto per merito
di donne che hanno accettato di sottoporsi a screening alla seconda tornata.
Tab. 4. Tasso di adesione
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Risultati in Trentino
Accettabile: � 60%
Primo round: 62,5%
Desiderabile: � 75%
A metà del secondo round: 82,3%
Il secondo parametro riguarda il tempo trascorso in giorni tra la data in cui è
stata effettuata la mammografia di screening e la data in cui è stato inserito
l’esito della stessa nel programma di screening.
Il GISMa suddivide il parametro in tre fasce temporali
I dati del Trentino sono riportati nella successiva tab. n. 5.
Il leggero allungamento dei tempi nella prima metà del secondo round è
probabilmente correlabile con la forte adesione che si è avuta in questa tornata.
29
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 5. Tempo tra mammografia e referto negativo
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Entro 21 giorni
Risultati in Trentino
Primo round
99,5% entro 21gg
½ secondo round
95,6% entro 21gg
Tra 22 e 30 giorni
Oltre 30 giorni
Il terzo parametro riguarda il tempo trascorso in giorni tra la data in cui è stata
effettuata la mammografia di screening e la data in cui è stato programmato
l’approfondimento di secondo livello.
Anche qui sono indicate tre fasce
Come si può notare dalla tab. n. 6, durante il secondo round sono stati
modificati dal GISMa i valori in quanto nessun centro italiano era in grado di
soddisfare i parametri richiesti dalla prima stesura degli indicatori.
Tab. 6. Tempo tra mammografia e approfondimento di 2° livello
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Entro 15 giorni
Risultati in Trentino
Primo round
51,1 % entro 15 gg
½ secondo round
64,9 % entro 30 gg
Tra 16 e 21 giorni
Oltre 21 giorni
Un altro parametro è il tasso di adesione al richiamo per approfondimento di
secondo livello (numero di donne che lo eseguono sul totale della popolazione
femminile richiamata). Questo tasso, analogamente al tasso di adesione alla
mammografia, incide moltissimo sulla qualità dello screening mammografico.
Il tasso di adesione è elevatissimo e ci risulta che solo 4 donne non si siano
presentate a questo livello di approfondimento (tab. n. 7).
.
30
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 7. Tasso di adesione al richiamo
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
95%
Risultati in Trentino
Primo round: 99,9%
L’ultimo parametro di questo gruppo è il tempo trascorso in giorni tra la data in
cui è stata effettuata la mammografia (l’approfondimento di secondo livello) e
la data in cui è stato programmato l’intervento chirurgico. La tab. n. 8 evidenzia
i risultati ottenuti al primo round. Questo indicatore è correlato alla conclusione
dell’intero iter diagnostico e terapeutico e l’80% di interventi chirurgici eseguiti
a 2 mesi dalla mammografia è un valore di assoluto rilievo.
Tab. 8. Tempo tra mammografia e intervento chirurgico
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Accettabile: entro 60 giorni
Risultati in Trentino
Primo round: 80% entro 60 gg
Desiderabile: entro 30 giorni
Il secondo gruppo di indicatori di performance medico-radiologici, che servono
per valutare la qualità diagnostica, è costituito da cinque parametri:
- tasso di richiamo
- rapporto benigni/maligni alla biopsia
- tasso di identificazione
- tasso di tumori invasivi £ 1 cm
- tasso di tumori in situ
Il tasso di richiamo rappresenta la percentuale di donne che dopo una
mammografia di screening vengono riconvocate per un approfondimento
diagnostico (II° livello).
È un indicatore di specificità della fase diagnostica e quindi molto importante.
Le esperienze del nostro programma sono indicate nella successiva tab. n. 9.
In effetti sia nel primo che nel secondo round i valori sono leggermente
superiori alla soglia di accettabilità ed è legato con molta probabilità al fatto
che gli operatori provengono da una realtà di mammografia clinica; questo
aspetto tuttavia ha una positiva ricaduta nei successivi indicatori.
31
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 9. Tasso di richiamo
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Primo round
accettabile: <8%
desiderabile: <5%
Round successivi
accettabile tra 2 e 4%
desiderabile <2%
Risultati in Trentino
Primo round
8,3 %
½ Secondo round
4,7 %
Il secondo indicatore è relativo al rapporto tra diagnosi istologica benigna e
maligna nelle donne sottoposte a biopsia chirurgica o intervento. Tale rapporto
deve essere il più basso possibile in quanto devono essere sottoposte ad
operazione chirurgica solo le donne con un tumore maligno. La tab. n. 10
evidenzia come i valori indicati dal GISMa siano pienamente rispettati.
Tab. 10. Rapporto diagnosi istologica benigna/maligna
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Primo round
accettabile � 1:1
desiderabile � 0,5:1
Round successivi
accettabile
� 0,5:1
desiderabile � 0,2:1
Risultati in Trentino
Primo round
0,15/1
½ Secondo round
0,02/1
Il terzo parametro è rappresentato dal tasso di identificazione totale, ossia il
numero di carcinomi identificati ogni 1000 donne sottoposte alla mammografia
di screening.
Nel nostro screening questo indicatore ci ha visti ripagati della quota di
richiami effettuati, che come precedentemente esposto è risultata superiore
agli standard previsti dal GISMa (tab. n. 11).
Va anticipato che oltre il 50% di lesioni riscontrate sono di dimensione minima
e la successiva asportazione di questi tumori è quella che garantisce di fatto
la riduzione della mortalità.
32
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 11. Tasso di identificazione totale
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Primo round:
accettabile >5x1000
desiderabile >6x1000
Round successivi:
> 3,5x1000
Risultati in Trentino
Primo round
8,32 x 1000
½ Secondo round 7,49 x 1000
Il quarto indicatore riguarda il tasso di identificazione di tumori invasivi con
dimensioni inferiori al centimetro ogni 1000 donne esaminate. I valori indicati
dal GISMa sono accettabile quando superiore al 2/1000 e desiderabile sopra il
2,5/1000, nel primo round abbiamo conseguito il 3,6/1000 (tab. n.12).
Tab. 12. Tasso di identificazione tumori inferiori a 1 cm
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
Primo round:
accettabile � 2 x1000
desiderabile � 2,5x1000
Round successivi:
accettabile � 2,5x1000
desiderabile � 3x1000
Risultati in Trentino
Primo round
3,6/1000
L’ultimo parametro è rappresentato dal rapporto fra il numero di cancri screen
detected con diagnosi di tumore duttale in situ e il numero di cancri totali
diagnosticati allo screening con conferma istologica.
La tab. 13 evidenzia i risultati dell’esperienza di Trento.
Questa tipologia di tumore viene trattata senza interventi invasivi.
33
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 13. Tasso di identificazione tumori inferiori a 1 cm
GISMa (gruppo italiano screening
mammografico)
accettabile 10%
Risultati in Trentino
Primo round
18%
desiderabile 10-20%
Dai valori appenda esposti possiamo dire che sotto il profilo della qualità
troviamo piena soddisfazione anche se esistono comunque margini di
miglioramento soprattutto nel tasso di richiami.
34
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
4. Formazione, informazione e comunicazione a
sostegno del programma di screening
Enrico Nava
La comunicazione va intesa non solo come trasmissione delle informazioni
ma anche come aspetto gestionale e della qualità interna dei servizi, a maggior
ragione quando queste attività sono attuate in una multisettorialtà che ormai
caratterizza quasi tutti gli interventi sanitari. Si esce così dall’individualismo e
dal paternalismo sanitario che ha costituito una peculiarità delle attività cliniche
del passato quando il medico o la singola struttura operativa gestivano
direttamente e singolarmente il paziente. Oggi praticamente tutte le attività
sanitarie sono caratterizzate da una profonda intersettorialità che ha il fine di
garantire una maggiore attenzione alla persona e la centralità del paziente nei
suoi rapporti con il servizio sanitario. Anche lo screening mammografico non
si sottrae a questa logica di articolata complessità che viene qui sotto
sintetizzata nella tab. n. 14.
Tab. 14. Quadro organizzativo-funzionale dello screening mammario
Complessità del quadro organizzativo funzionale
dello screening mammario
Livello assistenziale territoriale:
informazione-sensibilizzazione, educazione sanitaria
informazione su inviti, richiami, approfondimenti diagnostici
counselling nelle varie fasi del programma
definizione del percorso assistenziale
copertura della popolazione target secondo standard
Livello diagnostico di primo grado:
aggiornamento liste e effettuazione chiamata
effettuazione e lettura test di screening
verifica della qualità e rispetto standard GISMa
aggiornamento e formazione del personale
Livello diagnostico di secondo e terzo grado:
approfondimento istologico su biopsia
unità di valutazione multidisciplinare
percorso della gestione clinica della malattia
Livello della comunicazione e informazione:
report annuali
registro tumori
relazione sullo stato di salute
35
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Quando si parla di comunicazione vanno considerati due aspetti fondamentali:
la formazione e l’informazione.
Nella pratica accade talvolta di osservare che la formazione viene intesa
come semplice diffusione di documentazione cartacea, di opuscoli e materiali
che dovrebbero servire per implementare le competenze degli operatori
interessati.
La formazione è invece qualcosa di più specifico; può essere paragonata
ad una sorta di addestramento, cioè un processo di potenziamento delle
competenze, mentre l’informazione equivale ad un processo di trasferimento
delle conoscenze.
Tutto ciò rientra nel più ampio campo della comunicazione che è
sostanzialmente un momento di condivisione.
Il servizio sanitario non può rinunciare ad espletare questa funzione all’interno
della propria organizzazione per quanto concerne la comunicazione sia dei
risultati raggiunti nelle attività poste in essere, sia degli elementi di criticità sui
quali bisogna intervenire per migliorare la qualità organizzativa o prestazionale.
Una buona comunicazione favorisce il raggiungimento di obiettivi importanti
quali la qualificazione del servizio, il miglioramento dei rapporti tra servizio
sanitario e cittadino, il rapporto con gli stakeholders cioè i “soggetti al di fuori
del servizio sanitario che hanno interesse” a conoscere le tematiche e le
problematiche inerenti alla salute costituiti da rappresentanti della popolazione,
del volontariato, gli amministratori pubblici e così via.
La comunicazione permette altresì un migliore utilizzo dei servizi e serve
quindi per favorire la collaborazione ed il confronto tra gli operatori e tra questi
e la popolazione servita.
Calando queste considerazioni di tipo generale nella specifica tematica dello
screening mammografico, sotto l’aspetto della comunicazione interna e della
formazione possono essere annoverate le seguenti attività:
a. informazione verso i medici di medicina generale,
b. informazione tra gli operatori addetti allo screening attraverso i gruppi tecnici
di coordinamento,
c. formazione degli operatori distrettuali sugli screening attuati.
Per quanto concerne il medico di medicina generale è stato riconosciuto un
ruolo particolarmente importante nella fase del counselling preventivo
all'esame.
36
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
L’informazione è stata attuata in modo progressivo ed è andata di pari passo
con la graduale estensione dello screening nei vari ambiti territoriali provinciali.
Si è investito in modo particolare sulla necessità che venissero date corrette
informazioni alle donne circa l'importanza dell'indagine, la sua innocuità, il
livello di certezza, le controindicazioni e le modalità organizzative ed esecutive,
ma anche nel momento del necessario contatto e dell'informazione rivolto
alle donne non rispondenti al fine di consentire l'adesione ovvero il rifiuto
informato allo screening.
Per questo operatore, che rappresenta il primo livello di contatto tra il cittadino
e il servizio sanitario, sono state predisposte specifiche schede informative
contenenti generalità sugli indirizzi organizzativi e sulle modalità di attivazione
dello screening, su dati statistico-epidemiologici, su possibili domande e relative
risposte ai quesiti più frequentemente posti dall’utenza femminile.
Tale materiale informativo,come prima anticipato, non è stato distribuito a
pioggia bensì con gradualità e limitatamente agli operatori residenti negli ambiti
territoriali oggetto di chiamata alla mammografia in modo che la comunicazione
e l’informazione risultasse contemporanea con l’attivazione effettiva del
servizio.
Ad integrazione della distribuzione del citato materiale sono stati organizzati
specifici momenti informativi locali rivolti ai medici e agli operatori sanitari dei
servizi per l'assistenza territoriale ai quali ha sempre partecipato il responsabile
del centro di senologia e referenti della Direzione Promozione per spiegare in
modo più particolareggiato il programma di screening.
A tali incontri preliminari sono poi seguiti ulteriori contatti per comunicare i
risultati raggiunti.
Questi incontri con i medici di assistenza primaria si sono dimostrati molto
importanti in quanto a seguito di essi è stata positivamente influenzata
l’adesione delle donne al programma (vedi ad esempio il distretto della Bassa
Valsugana).
Per quanto riguarda gli operatori direttamente impegnati nell’attuazione dello
screening esistono momenti specifici di confronto tra i quali spicca quello del
gruppo tecnico di valutazione dello screening mammografico che hanno
rappresentato una periodica occasione di confronto sulle strategie, sui risultati
conseguiti e sulle criticità che si presentavano nel percorso di sviluppo dello
screening mammografico. Va detto che tale gruppo è stato istituito con
deliberazione 1636/2002 con la funzione di monitorare l’andamento del
37
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
programma di screening, proporre le soluzioni tecniche a problemi emergenti,
effettuare la verifica annuale sulle attività svolte, proporre studi ed indagini ad
hoc e tenere infine i rapporti con altre strutture nazionali impegnate in attività
similari.
Ovviamente il citato personale ha partecipato a momenti di formazione
specifica che hanno riguardato sia il personale medico che i tecnici di radiologia.
Circa la formazione ed il conseguente supporto alle attività territoriali di sanità
pubblica va anzitutto detto che in molti casi gli operatori si sono direttamente
attivati a livello locale attraverso iniziative di sensibilizzazione intersettoriali e
multidisciplinari che hanno permesso di incrementare in modo diffuso il livello
informativo relativo agli screening oncologici femminili.
Si è ritenuto opportuno tuttavia implementare questo momento comunicativo
con iniziative specifiche applicabili alla fascia di popolazione target.
Per tale ragione presso i settori di igiene pubblica delle UU.OO. di assistenza
territoriale sono state individuate figure professionali in grado di attuare iniziative
di informazione e sensibilizzazione sul campo.
Sono pertanto stati organizzati momenti formativi per quanto riguarda la
Mammografia indirizzati a medici, personale infermieristico e ostetriche dei
distretti.
È stato contestualmente elaborato anche del materiale didattico di supporto
caratterizzato da un serie di diapositive/lucidi utilizzabili per conferenze di
informazione e incontri.
Venendo all’informazione di popolazione e quindi alla comunicazione esterna,
l’azione è stata caratterizzata dalla predisposizione di una vera e propria
campagna informativa dal titolo: “mammografia, un futuro tranquillo”.
Tale campagna, organizzata con il supporto del Servizio Rapporti con il
Pubblico, è stata concepita non in forma estesa contemporaneamente a tutto
il territorio provinciale, ma limitata, di volta in volta, ai distretti presso i quali
veniva attivata l'iniziativa.
È stato quindi interessato inizialmente il Distretto di Trento e a seguire tutti
gli altri.
Per quanto attiene l'organizzazione della campagna informativa, accanto al
programma di distribuzione del materiale informativo ai medici di medicina
38
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
generale, è stato contestualmente previsto l'inoltro di depliant e manifesti
presso le sedi dei distretti presso i quali si attuava l'iniziativa, nonché presso i
relativi presidi ospedalieri.
Giova a questo punto ricordare quali sono i requisiti di un buon materiale
informativo, come indicati nelle linee guida del programma nazionale.
-
L’informazione veicolata dal materiale informativo dovrebbe essere:
completa,
esauriente,
basata su prove scientifiche di efficacia,
aggiornata,
chiara,
valutata dal pubblico di riferimento.
Il materiale prodotto, ad iniziare dalla lettera informativa personalizzata, ci
pare che possa rispecchiare quasi tutti i requisiti. Infatti sotto il profilo della
completezza, viene evidenziato ad esempio il margine di errore insito
nell’esame (i falsi positivi e negativi) e comunque l’importanza di non abbassare
l’attenzione nel periodo interscreening ricorrendo alla periodica autopalpazione
o alle comuni visite mediche.
Si è posta poi attenzione all’uso di una terminologia semplice ma corretta
riferita all’esame, alle sue implicazioni organizzative, al sistema della chiamata
e della risposta e al significato da attribuire a quest’ultima.
Non sono state previste invece forme particolari di feedback sul documento
specifico anche se sono state attuate da altre strutture valutazioni generali
circa il gradimento del programma di screening nel suo complesso
Menzione va fatta all’istituzione del numero verde che rappresenta sempre
un importante canale di informazione ed approfondimento per chi ne avesse
necessità.
Tutte le farmacie, pubbliche e private, del territorio interessato hanno
partecipato alla distribuzione di analogo materiale e all'affissione al pubblico
del manifesto.
In collaborazione con la società Trentino Trasporti sono stati ulteriormente
divulgati messaggi informativi su autobus cittadini, su autobus extraurbani e
su mezzi di trasporto per via ferrata anche tramite volantini appesi all'interno
dei mezzi; le relative stazioni di fermata sono state utilizzate come luogo di
affissione del materiale.
39
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
La divulgazione dell'informazione è stata attuata anche in collaborazione
con la Lega per la Lotta Contro i Tumori prevalentemente nelle città di Trento
e di Rovereto.
Infine, grazie alla collaborazione della Federazione Trentina delle
Cooperative, con la quale esiste un protocollo per le iniziative di educazione e
promozione della salute, i depliant informativi sono stati messi a disposizione
del pubblico presso i punti vendita della Famiglie Cooperative, dei SAIT, dei
Supermercati Trentini e delle Casse Rurali presenti nelle zone in cui è stato di
volta in volta attivato lo screening.
A tale proposito il messaggio è stato anche rinforzato a mezzo stampa sia
mediante pubblicazione di articoli monografici sul periodico della Federazione
(indirizzato mensilmente a circa 50.000 soci trentini) i due diversi momenti
temporali, sia attraverso un "passaggio" sul periodico "Consiglio Provinciale
Cronache", nonché con l'utilizzo dei quotidiani locali.
Anche gli organi di stampa radiofonici e televisivi locali sono stati fatti oggetto
di periodici passaggi nel corso degli ultimi 3 anni in modo da garantire una
continua attenzione a questo progetto di sanità pubblica.
Infine, il presente seminario costituisce una ulteriore occasione di scambio
informativo con particolare riferimento al decisore politico-amministrativo e
per tale ragione il taglio di questa iniziativa vuole essere quello di descrivere lo
stato dell’arte, i risultati raggiunti e le possibilità di implementazione
nell’immediato futuro.
In conclusione si rileva il successo dell’intervento di comunicazione che
tradottosi, come abbiamo visto nelle precedenti relazioni, in un’adesione di
popolazione andata progressivamente aumentando nel corso del tempo. Di
questi buoni risultati va dato atto anche alla centralizzazione organizzativa del
programma e all’impegno del dipartimento di radiologica che ha costruito le
basi tecnologiche e umane per attivare e condurre lo screening mammografico.
Le prospettive sono quelle di continuare nell’opera di adeguamento
dell’informazione con l’obiettivo, nel breve termine, di operare una revisione
del materiale informativo anche alla luce dei risultati sin qui ottenuti.
Per quanto riguarda invece gli aspetti interni all’organizzazione aziendale
l’impegno è di giungere all’ottimizzazione delle liste anagrafiche per evitare,
nei limiti del possibile, errori che possono seppur velatamente adombrare
questo importante intervento di sanità pubblica.
40
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
5. I risultati dello screening e confronti con altre realtà
italiane
Sabino Walter Della Sala, Marco Pellegrini, Daniela Bernardi, Stefano Di
Michele
Vengono qui esposti i risultati del primo round dello screening mammografico
in Trentino dal 23 ottobre 2000 al 31 dicembre 2002, già presentati nella
riunione del GISMa tenutasi a Firenze nell’ottobre del 2003.
Prima di analizzare i risultati sono tuttavia necessarie alcune premesse
circa la situazione in cui lo screening mammografico si è inserito e
sull’organizzazione del programma di screening. È indubbio che in provincia
di Trento vi sia una forte sensibilità della popolazione femminile ai problemi del
tumore della mammella.
Le basi di questa sensibilità sono storiche; basti pensare alla presenza in
provincia di Trento di un centro di telecobaltoterapia nella sede di Borgo
Valsugana e all’unità funzionale di senologia diagnostica, di cui si è già fatto
cenno nella relazione introduttiva, presente presso l’ospedale di Trento e
successivamente presso gli altri presidi ospedalieri territoriali.
Quando è partito in provincia di Trento le screening, l’enfasi locale è stata
notevole.
Sotto l’aspetto organizzativo viene qui di seguito rappresentata la cronistoria
della sua evoluzione (tab. n. 15).
Tab. 15. Cronistoria dell’attivazione del programma di screening in Trentino
23 ottobre 2000 - 31 marzo 2001
1 aprile 2001
fase pilota nella sede di riferimento
Trento
entrata a regime nella sede di Trento
19 aprile 2001
entrata a regime nella sede di
Rovereto
19 aprile 2001 - 7 settembre 2001
attuazione screening nella sede di
Borgo Valsugana
3 settembre 2001 - 30 novembre 2001 attuazione screening nella sede di
Cavalese
3 dicembre 2001 - 31 maggio 2002
attuazione screening nella sede di
Cles
21 gennaio 2001 - 29 aprile 2002 e 2 attuazione screening nella sede di
settembre 2002 - 22 novembre 2002
Arco-Riva
20 maggio 2002 - 6 settembre 2002
attivazione screening nella sede di
Tione
41
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
La fase pilota condotta nel distretto di Trento è stata utile ed indispensabile
per testare la qualità del programma. Successivamente il programma è stato
esteso in modo progressivo alla restante parte del territorio.
Il centro di riferimento di Trento e il centro di Rovereto hanno operato in
maniera continuativa per tutto l’anno in funzione dell’elevata numerosità della
popolazione residente nei rispettivi comprensori (25.000 donne a Trento e
oltre 11.000 a Rovereto).
I restanti programmi di screening sono invece partiti con un preciso ordine
cronologico mediante una programmazione che ha tenuto conto delle esigenze
della popolazione locale.
Non era infatti proponibile invitare le donne delle Valli di Non e Sole nel periodo
autunnale perché impegnate nell’attività agricola, al pari di quelle residenti nelle
valli di Fiemme, Fassa e Rendena nel periodo invernale, impegnate nell’attività
turistica, e di quelle del distretto Alto Garda e Ledro nel periodo estivo. Tale
programmazione ha tenuto anche conto dei maggiori carichi di lavoro degli
operatori nel periodo di grande afflusso turistico.
Circa l’organizzazione, la struttura dipartimentale della radiologia ha creato
un indubbio vantaggio a cui si deve aggiungere il grosso intervento di
ammodernamento delle attrezzature radiologiche che consente di avere in
tutte le sedi la medesima apparecchiatura mammografica.
È stato anche creato un team di tecnici sanitari di radiologia medica che
opera nei vari centri e che garantisce la stessa qualità di prestazione con
identiche attrezzature.
Indipendentemente dalla sede di effettuazione della mammografia, tutti gli
esami afferiscono al centro di riferimento di Trento dove un equipe medicoradiologia opera la doppia lettura indipendente degli esami provenienti da tutta
la provincia.
I risultati che vengono ora esposti sono anche frutto di questa soddisfacente
organizzazione.
Circa l’adesione riporto un parametro leggermente differente da quello
presentato dalla dottoressa Bernardi, ed è quello elaborato dall’Osservatorio
Epidemiologico e del gruppo GISMa che si basa su dati molto più contratti e
severi.
Nell’ambito del primo round sono state sottoposte a mammografia più di
42
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
22.000 donne. Nella tab. n. 16 si noti la discrepanza tra inviti grezzi (tutti quelli
spediti) e gli inviti corretti (quelli effettivamente recapitati) e successivo tasso
di adesione.
Tab. 16. Tasso di adesione al primo round di screening
Inviti grezzi Inviti corretti
41614
37689
Esami
eseguiti
Tasso di adesione
22639
60,1%
Emerge come già al primo round il tasso di adesione, tenuto conto della
cancellazione delle donne che avevano recentemente effettuato una
mammografia, era al 60%. Si consideri che altri programmi storici nazionali
hanno raggiunto questo valore dopo la quarta o quinta tornata.
Si sottolinea che questi valori non tengono conto dell’adesione spontanea
(donne in fascia di età screening che hanno comunque voluto eseguire la
mammografia anche se non ancora invitate) che corrisponde ad ulteriori 5.732
esami eseguiti. Se aggiungiamo questo valore a quello delle mammografie
effettuate su chiamata raggiungiamo il valore di 28.371 esami eseguiti.
Quindi il tasso di adesione è soddisfacente con il contrappunto di un neo
riguardante il tasso di richiamo di cui si è gia parlato in una precedente relazione.
I disagi derivanti da quest’ultimo aspetto peraltro sono stati ampiamente
mitigati dalla disponibilità del personale dell’anatomia patologia nel rendere
vantaggiosa la metodica dell’ago aspirato per prelievo citologico, di facile
attuazione, innocua, scarsamente invasiva, immediata e prontamente fruibile.
In effetti nelle 2.148 donne richiamate sono stati eseguiti circa 376 prelievi
citologici, oltre due terzi dei quali avevano un referto citologico positivo o
sospetto, che alla luce del successivo riscontro istologico hanno confermato
l’elevata specificità (quasi il 90%) del prelievo citologico (tab. n. 17).
Tutto ciò si traduce in un ottimo rapporto tra biopsie benigne e maligne che
ha portato all’intervento chirurgico solo un caso di lesione benigna su 15 lesioni
maligne (ricordando che al primo round è considerato accettabile dal GISMa il
rapporto uno a uno).
43
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 17. Ruolo della citologia
Esami citologici eseguiti:
Esami citologici positivi e/o sospetti:
Esami citologici negativi.
Tasso citologia:
376
261
115
376/2148 pari a 17,5%
Circa il tasso di identificazione, come citato prima, pari all’8 per 1000, dobbiamo
considerare che al primo round abbiamo gettato nel mare una rete che ha
catturato sia i pesci grossi che quelli piccoli, in altre parole si è agito in un
contesto in cui non era mai stato fatto uno screening di popolazione.
È inoltre da sottolineare quanto sia basso il numero di persone con un livello
di tumore (T) avanzato (grafico n.7), testimonianza che la popolazione trentina
è in ogni caso abituata a eseguire la mammografia.
Graf. 7. Stadiazione dei tumori rilevati nel primo round di screening
La stragrande parte dei tumori identificati è di dimensione inferiore a 2 centimetri
di grandezza, ma è rilevante considerare che il 54% dei tumori scoperti dallo
screening è costituito da carcinomi minimi invasivi, vale a dire neoplasie di
dimensioni comprese tra 0 e 1 centimetro. La somma dei pT1A (sino a mezzo
centimetro) e pT1B (da 0,5 a 1 centimetro) pari a 36% è superiore alla quota
di tumori incidenti in un qualsiasi programma di screening, cioè i pT1C.
44
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Per una valutazione generale è indispensabile il confronto con le esperienze
di altre realtà e per questo motivo si portano i dati dei programmi di screening
delle regioni Toscana e Piemonte e di altri centri operanti sul territorio nazionale.
Viene esaminato il parametro dei tumori identificati, analizzandolo
singolarmente nelle donne che vengono per la prima volta a fare la
mammografia di screening ed in quelle che abitualmente si sottopongono a
questo accertamento.
Circa il tasso di identificazione totale delle donne che si presentano per la
prima volta si veda che lo screening Trento si colloca all’8,32 per mille contro
una media nazionale del 7,7 per mille, mentre negli esami successivi il Trentino
si colloca esattamente nella media italiana (circa 5 per mille).
Anche il tasso di tumori minimi riscontrati (di dimensione inferiore al
centimetro) risente di questa fase iniziale di screening. Infatti nelle donne che
eseguono per la prima volta la mammografia la percentuale di quasi 8 per
mille è abbondantemente superiore a quella nazionale che è 1,7 per mille. Nel
caso delle donne che eseguono mammografie successiva la percentuale si
abbassa ad un valore leggermente superiore al 2 per mille, più alto comunque
della media nazionale (1,57 per mille).
Infine, per i tumori in situ, ai primi esami siamo ampiamente sopra la media
nazionale (quasi il 18% contro il 13,4%) ed anche per gli esami successivi
conseguiamo dei risultati elevati (circa 45% contro l’34,3 della media nazionale).
Un problema dello screening è quello dei cancri intervallo, quelli che si
manifestano tra una chiamata alla mammografia e l’altra. Il cancro intervallo
non è un problema dello screening ma è connesso al programma di screening,
è inevitabile e rappresenta l’altra faccia della medaglia. Si tratta di un tributo
che si deve pagare in un programma di screening.
Le motivazioni sono varie: la struttura stessa dell’organo che si va ad
indagare in funzione della sua densità che la rende difficile analizzare con la
sola mammografia, la velocità stessa (indice di replicabilità) di accrescimento
del tumore, i limiti insiti nella metodica strumentale mammografica, seppur
dotata di una sensibilità e specificità del 90%, i limiti nell’interpretazione da
parte del radiologo con la conseguente erronea valutazione (falso negativo).
Anche per quanto riguarda questo capitolo i risultati finora riportati, tenuto
conto che nel nostro programma di screening si fa una raccolta sistematica
dei cancri intervallo, sono più che soddisfacenti. In effetti i dati in nostro
possesso confermano che il numero di tali lesioni è ampiamente al di sotto
45
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
del parametro ritenuto accettabile del 3 per mille dagli standard internazionali.
C’è poi da considerare la componente medica, perché in un programma di
screening è indispensabile l’informazione e il coinvolgimento dei medici, come
abbiamo visto nella precedente relazione. Nella risposta che viene formulata
alle invitate a screening viene sempre detto che nel caso compaiano sintomi
ci si deve rivolgere al proprio medico di medicina generale o al servizio di
senologia ove sono presenti le competenze per giungere ad una interpretazione
diagnostica del problema anche attraverso la possibilità di un consulto
multidisciplinare.
I casi aggiornati ai primi di giugno 2004 riportano sino ad oggi 48 cancri
intervallo su oltre 50.000 donne esaminate.
Nei requisiti di qualità precedentemente descritti non è stato citato questo
dato particolare, ma gli standard GISMa e quelli internazionali concordano
che un ottimo screening è in grado di avere un tasso di carcinomi intervallo
inferiore od uguale al 3 per mille.
In conclusione possiamo affermare che si sta operando nell’interesse della
salute della donna, ma il nostro operare in tutte le varie fasi, da quella di
programmazione con i limiti dell’anagrafica, di accettazione di espletamento
delle indagini invio e assemblaggio dei dati deve avvenire con cura e scrupolosa
attenzione perché in ognuna di queste è insita un piccola percentuale di errore.
46
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
6. Aspetti diagnostico-terapeutici correlati allo
screening mammografico
Antonio Lucenti
Si vogliono qui rimarcare brevemente alcuni dati accennati in precedenza.
Stiamo assistendo ad una progressiva riduzione della mortalità per
carcinoma mammario femminile.
Graf. 8. UK and USA breast cancer deaths down 25% in year 2000. R. Peto et
al. LANCET 355:1822, 2000
Il grafico contiene i dati che sono stati presentati nel 2000 dal prof. Peto che
evidenziava il calo verificatosi negli anni 1990-2000. Questo calo si riscontra
anche in altri paesi della comunità europea ed è frutto sia dell’applicazione
diffusa dei programmi di screening per la diagnosi precoce, ma anche per
l’applicazione nella fase precoce di trattamenti multidisciplinari integrati che
garantiscono l’applicazione di interventi terapeutici a salvaguardia della qualità
di vita delle pazienti e l’applicazione di terapie sistemiche preventive adiuvanti
che riescono a salvare molte vite umane.
Il cancro della mammella è una patologia molto complessa che non può
47
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
essere affrontata in modo monocompartimentale dal singolo specialista.
L’approccio multidisciplinare è una filosofia di lavoro ed è documentato in
letteratura che se applicato precocemente riesce a ridurre la mortalità, riesce
a migliorare la qualità della vita delle pazienti e diminuisce i costi sanitari.
In molte realtà sanitaria questo tipo di gestione è raccomandato; un esempio
è l’Australia dove il National Health Medical Research Council raccomanda
che a tutte le donne con cancro della mammella dovrebbe essere garantito
un accesso a tutte le possibilità terapeutiche multidisciplinari.
Ovviamente non esiste un modello di approccio multidisciplinare
uiversalmente accettato, ma ogni realtà deve elaborarne uno tenendo conto
delle esigenze locali, delle risorse e comunque dell’adeguatezza degli interventi
che debbono essere coerenti con le linee guida terapeutiche e diagnostiche
delle varie società scientifiche internazionali.
Ciò è stato fatto anche nella nostra realtà sanitaria.
Andiamo ora a vedere qual è il nostro modello organizzativo.
Anzitutto è attivo un servizio di senologia a cui afferiscono donne che fanno
parte della popolazione oggetto di screening ma anche quelle che per un
sospetto clinico o per una lesione spontanea vi confluiscono.
Presso questo centro viene formulata la diagnosi di patologia mammaria e,
in linea teorica potrebbe concludersi qui l’iter diagnostico lasciando la gestione
del caso ai clinici.
In realtà già da molti anni questo servizio si è fatto carico dell’organizzazione
e della gestione del consulto multidisciplinare che coinvolge settimanalmente
tutti i vari attori di questo complesso processo che comprende la formulazione
di una diagnosi grazie alla stretta collaborazione tra senologo ed
anatomopatologo che garantisce accuratezza e rapidità di risposta.
Avviene poi la raccolta di tutto il materiale iconografico e delle informazioni
da fornire al paziente che un compito svolto dalle infermiere del servizio.
Superata questa fase ogni lunedì avviene il confronto diretto tra i vari
specialisti (chirurgo, radioterapista oncologo, oncologo medico, il senologo)
con l’obiettivo finale di garantire ad ogni singola paziente una continuità nel
processo diagnostico e la formulazione di un personalizzato programma
terapeutico.
48
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
In sostanza il percorso diagnostico terapeutico non presenta soluzione di
continuità.
L’approccio multidisciplinare è diventato un modello di lavoro di fondamentale
importanza con ricadute non solo dal punto di vista organizzativo ma anche
terapeutico in quanto la rapidità dell’evoluzione delle conoscenze in tema di
trattamenti consente un confronto ad un aggiornamento continuo tra i vari
specialisti.
La stretta e continua integrazione tra il Senologo e l’Anatomo Patologo
consente una diagnosi accurata e rapida attraverso l’esame citologico, la
microbiopsia, il riscontro di alcuni recettori ormonali o c-erbb2 e soprattutto
fornisce delle informazioni di fondamentale importanza nella stesura del
programma terapeutico con la possibilità in alcuni casi di elaborare dei
trattamenti medici personalizzati. Già in questa fase possono essere date
importanti informazioni alla donna.
Soprattutto nel caso di ritrovamento di tumori di elevate dimensioni che non
rendono possibile un approccio di tipo conservativo ma solo demolitivo, il
consulto multidisciplinare rende possibile un preventivo trattamento
chemioterapico od ormonoterapico che nel 50% dei casi rende poi possibile
l’intervento conservativo con una quadrantectomia.
Inoltre l’approccio multidisciplinare consente alle pazienti selezionate in base
a dei criteri prestabiliti sui dati della letteratura scientifica l’accesso a metodiche
innovative quali il linfonodo sentinella e la radioterapia intraoperatoria (che evita
un lungo ciclo di sedute di radioterapia ordinaria) permettendo quindi di eliminare
le comorbilità legate alla dissezione del cavo ascellare (graf. n. 9).
Graf. 9.
Linfonodo
sentinella
Minore morbidità
legata alle dissezioni
ascellari
Radioterapia
intraoperatoria
Un’unica seduta di
radioterapia
t
30
d t
49
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Concludendo, lo screening si concretizza in una vera e propria azione di sanità
pubblica in cui va ribadito che la continuità del percorso diagnostico terapeutico,
dalla formulazione della diagnosi alla biopsia e poi alla chirurgia ed ai successivi
trattamenti oncologici, è sicuramente un valore aggiunto per il paziente che
trova davanti a se un percorso già elaborato senza la necessità di organizzarsi
gli appuntamento che per la crescita professionale di tutti gli operatori coinvolti.
50
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
7. I primi dati di impatto e di gradimento
Silvano Piffer
Data la recente introduzione su vasta scala dello screening mammografico in
Trentino non risulta ancora possibile fornire la reale dimensione del suo impatto.
Peraltro, già nella metà degli anni ’80 la copertura della mammografia in
Trentino si assestava tra il 45 e il 48% avvicinandosi ai valori europei; e già
allora esisteva la consulting room.
Questo testimonia la buona tradizione a favore di questo intervento di
prevenzione.
Poiché partiamo da livelli qualitativi migliori di altre realtà e quindi non certo
per la bassa efficienza del programma di screening, circa l’impatto mi sento
di dire che probabilmente non si assisterà a miglioramenti così significativi.
Un programma di screening calato in una popolazione cambia la storia
naturale della malattia. In una popolazione esposta a screening mammografico,
si determina una modificazione della storia naturale della malattia. I radiologi e
i patologi devono quindi confrontarsi con lesioni sempre più piccole e i chirurghi
si trovano ad intervenire nei confronti di lesioni sempre più ridotte, con la
necessità, di attuare interventi conservativi e rispettosi dell'integrità anatomo­
clinica. I radioterapisti e gli oncologi sono chiamati a consolidare i risultati
della terapia primaria assicurando un intervento sempre più integrato e raffinato
anche sulla base delle moderne conoscenze sui fattori prognostici della
malattia. Infine gli epidemiologi, lavorando in equipe e ottimizzando i percorsi
collaborativi, sono chiamati a valutare la corrispondenza tra efficacy (quello
che ci dice la ricerca controllata e pianificata) ed effectiveness (cioè la riduzione
della mortalità e l’aumento della sopravvivenza in condizioni di routinario
esercizio dello screening).
Ogni volta che il cittadino entra in contatto con il servizio sanitario lascia
delle tracce che sono i dati archiviati nei database. In un discorso di economia
di scala dobbiamo cercare di utilizzare tutte le informazioni già esistenti e
provenienti non solo dal servizio di senologia, ma dal registro tumori, dai registri
clinici a di uso della radioterapia, dell’oncologia medica.
Vi sono poi delle criticità nella valutazione di impatto.
Queste sono legate ad esempio al fattore tempo in quanto solo dopo due
round si possono valutare gli effetti dello screening a breve termine, mentre
51
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
per avere dati più “robusti” di efficacia bisogna attendere tempi di almeno 5
anni.
Stiamo attualmente lavorando sui dati di sopravvivenza relativi ai tumori già
diagnosticati nel 95-98 e queste informazioni costituiranno la base sulla quale
confrontare la sopravvivenza delle donne con tumori diagnosticati nell’ambito
del programma di screening.
Altra criticità è legata al sistema informativo che è eccellente, ma dobbiamo
migliorare sotto il profilo dello scambio delle informazioni tenuto conto del punto
di vista dei vari operatori, Infatti che lavora nella senologia presta attenzione
all’output dello screening, mentre chi si occupa di epidemiologia osserva ciò
che accade nella popolazione. La buona qualità dei rispettivi lavori si influenza
reciprocamente.
I criteri GISMa come abbiamo sentito sono soddisfatti e è già stato trattato il
tema del tempo dell’anticipazione diagnostica.
Circa la sopravvivenza è logico pensare che le donne alle quali è stato
diagnosticato un tumore in screening tendano a sopravvivere di più in quanto
la malattia e il relativo trattamento sono stati anticipati, ma la valutazione precisa
comporta la necessità di sviluppare algoritmi di calcolo molto sofisticati.
Altro punto critico è che lo screening tende a diagnosticare le lesioni che
hanno una velocità di crescita relativamente lenta; quindi una attenzione
maggiore quindi dovrebbe essere indirizzata ai cancri sentinella (intervallo):
ad esempio tipizzazione istologica, frazione proliferante, prevalenza della
positività dei recettori ormonali, la prevalenza degli oncogeni, ecc. per farci
comprendere le ragioni della prevalenza dei cancri sentinella.
Stanti queste premesse, circa l’impatto del programma di screening oggi
può essere sostanzialmente fornita una valutazione sulla qualità percepita
dalle utenti del programma di screening, sulla distribuzione per stadio dei casi
diagnosticati e sull’impatto sui servizi ospedalieri.
Per quanto concerne le utenti, simili indagini dovrebbero esser svolte in
modo sistematico in quanto il programma è rivolto a persone sane e abbiamo
quindi il dovere “etico” di capire cosa ne pensano per poter poi fare eventuali
aggiustamenti. Non è detto che l’opinione degli utenti sia in linea con quella
degli operatori; essa può influenzare la compliance al programma.
Per indagare la percezione è stato realizzato un questionario sugli aspetti
organizzativi, strutturali e della qualità prestazionale percepita che è stato
52
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
somministrato a circa 1.500 donne di Trento e 250 di Borgo Valsugana.
I dati più significativi sono riportati nella sottostante tabelle n.18.
Tab. 18. Principali risultati dell’indagine sulla percezione delle utenti al
programma di screening
Domanda
Non ha ricevuto la lettera in tempo
% Trento
% Borgo
% media
3,7
2,1
3,3
La lettera di invito non era chiara
0,7
0,8
0,7
Ha modificato la data di appuntamento
21,2
14,9
20,3
Difficoltà a modificare la data di
appuntamento
6,7
11,1
7,1
Problemi nel trovare parcheggio
1,7
2,9
1,8
Segnaletica interna non chiara
1,9
4,1
2,2
Sala di attesa non confortevole
1,3
5
1,9
Esame eseguito con grande ritardo rispetto
all’arrivo
6,8
14,5
Inadeguata accoglienza da parte del
personale
0,1
0
Esame mammografico doloroso
5
3
Esame mammografico fastidioso
38
29
Per il campione delle afferenti a Trento la percezione del fastidio e del dolore
aumenta all’aumentare del livello di istruzione, con un chi quadrato per il trend
statisticamente significativo (p< 0,05); questa associazione non si registra
per il campione di Borgo Valsugana, probabilmente per effetto della bassa
numerosità.
I dati sopra riportati sono mediamente molto positivi. E’ accertato dalla
letteratura che quanto più un servizio si presenta accogliente tanto più elevato
è il grado di compliance della popolazione.
Quanto ai dati circa la stadiazione dei tumori i dati sono già stati illustrati
precedentemente e vengono qui richiamati solo in forma grafica (grafico n.
10) rapportati anche alla classe di età.
53
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Graf. 10. Distribuzione per stadio di T. nei casi invitati allo screening - 240
Casi /238 T disponibile. Valori percentuali
3%
9%
17%
T.situ
T1a
9%
T1b
T1c
38%
T2
24%
T3-4
Classe
età
Tis
T1a
T1b
T1c
% Tis-1
T2
T3-4
50-54
15,0
22,7
12,5
16,3
84,6
18,2
33,3
55-59
25,0
13,6
21,4
16,3
87,0
27,3
60-64
27,5
18,2
26,8
31,5
86,8
40,9
65-69
32,5
45,5
39,3
35,9
91,8
13,6
66,7
Totale
100,0
100,0
100,0
100,0
88,2
100,0
100,0
Come si può notare non esiste una particolare distribuzione dei tumori di piccole
dimensioni (T limitati) in relazione alla classe di età.
Per i T limitati non esiste differenza nemmeno per quanto concerne la
distribuzione per zona di residenza (tab.19).
54
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Tab. 19. Distribuzione dei T limitati per comprensorio di residenza
Comprensorio
T is
T1a
T1b
T1c
T2
T3-4
Totale
% Tis-T1
Fiemme
2
-
5
1
1
-
9
88,9
Primiero
1
-
2
3
1
-
7
85,7
Bassa Valsugana
2
2
2
4
-
1
11
90,9
Alta Valsugana
7
1
5
10
1
1
25
92,0
Valle dell'Adige
19
17
19
34
9
1
99
89,9
Valle di Non
5
1
1
3
2
2
14
71,4
Valle di Sole
1
1
2
4
-
-
8
100,0
Giudicarie
-
-
4
3
3
-
10
70,0
Alto Garda-Ledro
2
-
4
9
2
-
17
88,2
Vallagarina
1
-
11
19
3
1
35
88,6
Fassa
-
-
1
2
-
-
3
100,0
Totale
40
22
56
92
22
6
238
88,2
Venendo infine ai dati di ospedalizzazione sono stati considerati i ricoveri di
donne residenti in provincia ricoverate per tumore della mammella. I dati riportati
dalla seguente tabella n. 20 evidenziano il trend pre-screening che potrebbe
venire modificato nei prossimi anni. Non esistono differenze significative
nell’andamento annuale del numero dei ricoveri.
Tab. 20. Dimesse residenti dagli istituti di cura provinciali ed extraprovinciali
per anno di dimissione e percentuale di dimesse da istituti fuori
provincia. Anni 1996-2002
Dimesse
In provincia
Fuori provincia
Totale
% fuori provincia
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Totale
1.018
875
999
1.041
1.010
1.028
1.008
6.979
82
87
81
60
47
65
55
477
1.100
962
1.080
1.101
1.057
1.093
1.063
7.456
7,5
9,0
7,5
5,4
4,4
5,9
5,5
6,8
Negli anni considerati si registrano in provincia 6.979 dimissioni ospedaliere
per tumore della mammella, con una media di 997 ricoveri all'anno, una
sostanziale stabilità, con una eccezione del 1997 che rappresenta l’anno con
meno ricoveri in provincia e più ricoveri extra-provinciali. Nel 2002 la leggera
ripresa dei ricoveri vista per il 2001 scompare, probabilmente a seguito
55
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
dell’assestamento della nuova modalità di codifica introdotta nel 2001 dalla
U.O. di Oncologia del S. Chiara.
Anche i ricoveri fuori provincia, che rappresentano il 5,5% del totale dei
ricoveri di donne residenti, decrescono leggermente rispetto al 2001.
Valutando però il grafico n. 11 riferito ai ricoveri per classi di età possiamo
già notare un primo impatto dello screening; infatti dall’anno 2000 in poi si nota
una crescita dei ricoveri per le donne in classe di età 50-69 anni (tasso
standardizzato troncato). Lo screening infatti aumenta l’incidenza di casi
diagnosticati.
Tasso di ospedalizzazione per
10.000
Graf. 11. Tasso standardizzato di ospedalizzazione e tasso standardizzato
troncato (50-69 anni) per 10.000. Anni 1998-2002 (pop. standard
Trento 1991)
120
100
Tasso standard
80
Tasso standard
troncato
60
40
20
1998
1999
2000
2001
2002
Questo trend viene meglio evidenziato nella successiva tabella dove sono
riportate le varie classi di età e si noti come la crescita, dal 2000 in poi, riguardi
solo le donne in fascia di età screening (Tab. n. 21)
Tab. 21. Ricoveri ospedalieri per fascia di età
Classi di età
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Totale
Meno di 50
244
197
245
246
232
227
166
1.557
50-69
485
436
471
527
484
513
611
3.527
70 e oltre
289
242
283
268
294
288
231
1.875
Totale
1.018
875
999
1.041
1.010
1.028
1.008
6.979
Età media
60,6
61,1
60,6
60,3
61,1
61,6
61,5
61,2
Dev. standard
13,7
13,6
13,8
13,0
13,6
13,5
11,9
13,3
56
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Quanto alla distribuzione delle ricoverate per comprensorio di residenza
non si sono notate differenze statisticamente significative.
Un debole effetto si nota invece sul regime di ricovero che privilegia nel
2000-2002 i ricoveri in day hospital rispetto a quelli ordinari (tab. 22) che però
risulta presente in tutte le classi di età e non solo nella fascia di età screening.
Tab. 22. Andamento dei ricoveri per tipologia di regime
Regime di
ricovero
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Totale
1. Ordinario
775
603
654
640
610
560
615
4.457
2. Day hospital
243
272
345
401
400
468
393
2.522
1.018
875
999
1.041
1.010
1.028
1.008
6.979
23,9
31,1
34,5
38,5
39,6
45,5
39,0
36,1
Totale
% Day hospital
Nella distribuzione per DRG si può osservare un lieve recupero dei DRG medici
rispetto al 2001 (+ 1,9%) dovuto esclusivamente ad una notevole crescita dei
ricoveri che presentano il DRG 410 “Chemioterapia non associata a diagnosi
secondaria di leucemia acuta” (+ 29,5%), mentre i ricoveri con DRG 274 e
275 “Neoplasie maligne della mammella con/senza complicanze”
diminuiscono sensibilmente (- 46,2%) (graf. n. 12)
Graf.12. Dimissioni ospedaliere per ca. mammario per tipo di DRG. 1996­
2002. Istituti di cura provinciali
700
600
500
400
300
200
100
0
1
2
3
4
5
Chirurgici
Medici
6
7
57
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
Anche la ricorrenza delle mastectomia totale e di quelle subtatotali aumenta
in modo sensibile negli anni 2001 e 2002 (grafici n. 13 e 14) rispetto a tutto il
quinquennio precedente e questo è certamente un impatto prodotto dallo
screening.
Graf. 13. Mastectomie totali per classe di età
60
49,3
50
40
36,9
38,4
0-49
30
50-69
20
70 e oltre
10
0
1996-2000
2001
2002
Graf. 14. Mastectomie subtotali per classe di età
70
60
50
40
30
20
10
0
65,3
58,4
51
0-49
50-69
70 e oltre
1996-2000
2001
2002
Concludendo, c’è indubbiamente un impatto soddisfacente per quanto riguarda
la qualità percepita da parte delle donne anche se vi è necessita di estendere
questa indagine anche ad altri centri di senologia anche se non
necessariamente per periodi prolungati.
58
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Screening mammografico
C’è poi un impatto ottimale sulla dimensione del tumore (T) con una certa
equità in relazione a classe di età e comprensorio di residenza.
Dobbiamo comunque fare un recupero sui dati completi sull’intera casistica
con un confronto da operare tra donne di pari età identificate all’interno e al di
fuori dello screening.
C’è poi un impatto atteso sull’ospedalizzazione con aumento degli indicatori
di qualità: regime di ricovero, DRG chirurgico, tipologia di intervento
(quadrantectomia).
Come prospettiva poniamo di avere nel 2005 i primi dati sulla sopravvivenza
a 3 anni.
59
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39
Gli Autori
Alberto Betta, Direttore della Direzione Promozione Educazione alla Salute ­
Azienda provinciale per i Servizi Sanitari - Trento;
Antonio Lucenti, Dirigente medico - Oncologia medica Ospedale S.Chiara di
Trento;
Danila Bernardi, Dirigente medico - Radiologia diagnostica - Ospedale
S.Chiara di Trento;
Enrico Nava, Direttore del Servizio Educazione alla Salute - Azienda provinciale
per i Servizi Sanitari - Trento;
Francesca Franzoso, Dirigente medico - Radiologia diagnostica Ospedale
S.Chiara di Trento;
Francesco Dalla Palma, Direttore Radiologia diagnostica Ospedale S.Chiara
di Trento;
Marco Pellegrini, Dirigente medico - Radiologia diagnostica Ospedale S.Chiara
di Trento;
Silva Franchini, Dirigente medico - Servizio Osservatorio Epidemiologico Azienda provinciale per i Servizi Sanitari - Trento;
Silvano Piffer, Direttore del Servizio Osservatorio Epidemiologico - Azienda
provinciale per i Servizi Sanitari - Trento;
Stefano Di Michele, Dirigente medico - Radiologia diagnostica Ospedale
S.Chiara di Trento;
Walter Sabino Della Sala, Dirigente medico - Radiologia diagnostica Ospedale
S.Chiara di Trento.
Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 39