Dalla prevenzione universale
agli interventi mirati:
Livia Giordano
l’esperienza del Piemonte
Livia Giordano
Gli stranieri in Piemonte:
QUANTI SONO?
► Piemonte 2013: i dati regionali indicano un totale di 425.523 stranieri
residenti, di cui 226.323 donne (il 96,4% (218.176) provengono da Paesi a
Forte Pressione Migratoria (PFPM) e il 3,6% (8.174) da Paesi a Sviluppo Avanzato
(PSA).
► Le donne straniere rappresentano il
piemontese (2013=2.290.228).
10%
della popolazione femminile
► Tra tutte le donne straniere residenti in Piemonte nel 2013:
- 152.767 (67.5%) hanno un’età compresa tra 25 e 64 anni
(popolazione target dello screening cervico-vaginale)
Rappresentano il 12.6% della popolazione bersaglio piemontese (1.212.662)
- 34.588 (15.3%) hanno un’età compresa tra 50 e 69 anni
(popolazione target dello screening mammografico)
Rappresentano il 5.7% della popolazione bersaglio piemontese (604.765)
Popolazione straniera residente nelle province piemontesi
al 31/12/2013
Popolazione straniera residente al 31/12/2013 per età
Popolazione straniera residente al 31/12/2013 per paese di
provenienza
SCREENING
CERVICO-VAGINALE
INVITI
Nel periodo 2001-2012, il programma piemontese di screening
“Prevenzione Serena” ha invitato
208.211 donne straniere tra 25 e 64 anni.
Il 12% provenivano da Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA) e l’88%
provenivano da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM).
Tra i Paesi economicamente svantaggiati (PFPM) quelli più
rappresentati sono:
Romania (32%)
Marocco (12%)
Albania (8%)
Perù (4%).
Inviti ed adesioni allo screening cervicale tra le donne PFPM e PSA,
Torino 2001-2012
Pap-test
ADESIONE: Piemonte, trend 2001-2012
60,0%
54,4%
48,3%
50,0%
47,5%
46,7%
45,8%
51,2%
49,0%
47,1%
46,9%
47,2%
44,5%
43,2%
48,7%
44,1%
44,2%
44,6%
43,3%
42,1%
39,0%
38,1%
40,0%
37,4%
39,8%
40,5%
36,5%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Paesi a Sviluppo Avanzato
2007
2008
2009
Paesi a Forte Pressione Migratoria
Range Δ (-3,5%; - 5,4%)
2010
2011
2012
ADESIONE: per classi di età (Piemonte 2001-2012)
100%
Paesi a Forte Pressione Migratoria
Paesi a Sviluppo Avanzato
90%
80%
70%
60%
50%
41%
42%
44%
52%
50%
47%
45%
38%
40%
30%
20%
10%
0%
25-34
35-44
45-54
Classi di età
55-64
ESITI I LIVELLO
Paesi a Sviluppo Avanzato
Paesi a Forte Pressione Migratoria
Reinvito a 3 anni
94,2%
92,7%
Ripetizione
3,3%
4,0%
Invio in colposcopia
2,3%
3,1%
85,3%
87,7%
Adesione alla colposcopia
MOTIVI DI INVIO IN COLPOSCOPIA
Paesi a Sviluppo Avanzato
Paesi a Forte Pressione Migratoria
CTM
0,2%
0,4%
HSIL
5,5%
12,1%
LSIL
28,3%
29,9%
ASC-H
9,9%
1,9%
ASC-US
28,5%
28,1%
1,4%
1,5%
35,2%
26,1%
AGC
ALTRO
TASSO DI IDENTIFICAZIONE TOTALE DEI TUMORI≥ CIN II:
PSA: 2,3‰
PFPM: 5,6 ‰
Screening
cervicale
TORINO
SCREENING
MAMMOGRAFICO
INVITI
Nel periodo 2001-2012, il programma piemontese di screening
“Prevenzione Serena” ha invitato 37.432 donne straniere tra 50 e
69 anni.
Il 19% provenivano da Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA), e l’81% da
Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM).
Tra i Paesi economicamente svantaggiati (PFPM) quelli più
rappresentati sono:
Romania (26%)
Marocco (11%)
Albania (9%)
Ucraina (8%).
ADESIONE: Piemonte, trend 2001-2012
80,0%
70,0%
64,0%
65,1%
63,7%
66,3%
67,7%
65,7%
63,4%
60,0%
64,2%
62,0%
60,9%
60,0%
55,8%
49,0%
50,0%
45,4%
46,3%
46,3%
45,1%
46,3%
47,1%
44,5%
43,6%
41,6%
40,6%
40,2%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Paesi a Sviluppo Avanzato
2007
2008
2009
Paesi a Forte Pressione Migratoria
Range Δ (-14,6%; - 20,6%)
2010
2011
2012
ADESIONE: per classi di età (Piemonte 2001-2012)
100%
Paesi a Forte Pressione Migratoria
Paesi a Sviluppo Avanzato
90%
80%
70%
62%
60%
50%
66%
65%
60%
54%
48%
41%
40%
36%
30%
20%
10%
0%
50-54
55-59
60-64
Classi di età
65-69
Screening
mammografico
TORINO
La comunicazione e l‘informazione
alle donne straniere
Le barriere allo screening per le
donne straniere
Principali barriere allo screening delle donne straniere


Difficoltà di accesso alle strutture sanitarie

Orari di apertura inadatti
agli orari lavorativi:
L’assenza di flessibilità
e/o difficoltà di chiedere
permessi da parte di fasce
di lavoratori in condizione
di
precariato
Difficoltà
comunicative per
la popolazione immigrata
Assenza di competenze
interculturali (culturali e
comunicative) nel personale
sanitario ed amministrativo
Problematiche relative alla comprensione dei messaggi
Atteggiamenti, credenze,
pregiudizi (stigma sociale)
Scarsa informazione e cultura di prevenzione
Il cancro è considerato una malattia
incurabile che porta inevitabilmente alla
morte (credenze fataliste)
Il tumore è causato da: volontà di Dio
(spiegazione religiosa) o stregoneria,
scarsa igiene, promiscuità/prostituzione
Il tratto genitale femminile è considerato
“privato”: allontanando la donna dai
servizi, soprattutto se di fronte alla
possibilità di essere visitata o doverne
parlare con un operatore di genere
maschile.
Incompatibilità tra i valori culturali, religiosi delle donne e le
procedure alla base dello screening
Fattori emotivi e psicologici (repressione, paura della malattia,
imbarazzo per il test di screening, ecc…)
CITTADINI STRANIERI: CONDIZIONI DI SALUTE, FATTORI
DI RISCHIO, RICORSO ALLE CURE E ACCESSIBILITÀ DEI
SERVIZI SANITARI - Istat – 2011-2012
Le esperienze del programma piemontese
PREVENZIONE SERENA
Alcune esperienze passate…
La campagna informativa multilingue
per lo screening cervicale
2006
La collaborazione con l’ambulatorio delle Malattie
Sessualmente Trasmesse
dell’Ospedale Amedeo di Savoia di Torino
2007-2010
Il progetto con le donne
albanesi
2011
nuove strade …
AMBULATORIO PER STP E NOMADI PRESSO L’ARSENALE
DELLA PACE (SERMIG) DI TORINO

coinvolgimento delle associazioni e delle
strutture istituzionali

condivisione dei protocolli

tracciabilità dei percorsi

valutazione degli esiti
2014-2015
inoltre …
Partecipazione attiva a survey nazionali …
… e progetti nazionali sulle disuguaglianze:
-“Costruzione di capacità di controllo delle
disuguaglianze di salute in Italia.” (Istituto Nazionale
per la promozione della salute delle popolazioni Migranti ed il
contrasto delle malattie della Povertà (INMP )
-Progetto CCM 2012 “Individuazione delle
disuguaglianze in salute e creazione di
conseguenti modelli di azioni di sorveglianza e
di contrasto” (ULSS 20 Verona)
La campagna informativa multilingue per
lo screening cervicale
La campagna piemontese per le donne immigrate
L’immagine, con 4 volti raffigura i profili
appartenenti ad etnie differenti, puntando in
sull’idea di multi-razzialità e integrazione
immigrate nella cura della propria salute ed
nella prevenzione.
di 4 donne
questo modo
delle donne
in particolare
Le immagini appartengono a donne residenti a Torino ed
immigrate, coinvolte attraverso i centri interculturali
partecipanti al progetto.
rumeno
russo
arabo
cinese
spagnolo
inglese
francese
I mezzi utilizzati
opuscoli informativi: da distribuire presso ASL, consultori, centri ISI, centri
interculturali, associazioni che si occupano di immigrazione, luoghi di aggregazione,
scuole, chiese, mercati, …;
poster: da esporre nelle bacheche di ASL, consultori, centri ISI, centri interculturali,
luoghi di aggregazione, associazioni che si occupano di immigrazione…;
roter e locandine: per affissione interna nei mezzi di trasporto: autobus, tram, treni
interregionali;
desk informativi: da utilizzare in particolari occasioni (manifestazioni, eventi
socioculturali…) per la distribuzione dei materiali informativi; qui vi opereranno alcune
hostess appositamente formate per dare al pubblico ogni informazione necessaria.
Sportello informativo multietnico
In collaborazione con l’associazione interculturale
ALMA TERRA
N. Verde gratuito: 800333444
Lunedì, mercoledì, venerdì: dalle 17.00 alle 19.00
Unico per tutto il Piemonte
Rispondevano 3 mediatrici culturali presenti contemporaneamente che
riescono a soddisfare le richieste in molte lingue
CALL CENTRE MULTILINGUE
per dare maggiori informazioni alle donne sul programma
di screening e le modalità organizzative, nella loro lingua.
Caratteristiche socio-demografiche delle donne straniere
che hanno contattato il call centre:
Principali paesi di provenienza
ROMANIA
PERU'
MAROCCO
UCRAINA
MOLDAVIA
ECUADOR
CINA
CAMERUN
BRASILE
TUNISIA
RUSSIA
ALBANIA
NIGERIA
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
Caratteristiche socio-demografiche delle donne straniere
che hanno contattato il call centre:
Età prevalente:
dai 25 ai 34 anni
(43.8%)
dai 35 ai 44 anni
(38.3%)
dai 45 ai 54 anni
(9,8%)
1-2 anni fa
(15,4%)
3-5 anni fa
(37.7%)
5-10 anni fa
(30.2%)
Domicilio / residenza:
SI’
(89.5%)
Luogo:
Torino
(60.0%)
prov. Torino
(14.5%)
Periodo di arrivo in Italia:
Caratteristiche socio-demografiche delle donne straniere che
hanno contattato il call centre:
Stato civile:
Titolo di studio:
Occupazione:
convivente / sposata
(68.5%)
separata / divorziata
(14.8%)
nubile
(9,3%)
licenza media superiore
(48.1%)
laurea
(21.6%)
licenza media inferiore
(20.4%)
casalinga
(43.2%)
badante
(22.2%)
collaboratrice domestica
(13.0%)
Il 42% delle donne che ha contattato il call centre ha dichiarato di
aver già fatto un Pap-test.
Luogo in cui è stato effettuato l'ultimo pap test
25%
42,6%
32,4%
in Italia
nel paese d'origine
non indicato
Adesione PRE e POST campagna informativa
Confronto adesione donne italiane e straniere: maggio-novembre 2005 e maggio-novembre 2006
45,2
50
42,1
45
35,9
33,9
40
35
30
Italiane
straniere
25
20
15
10
5
0
2005
2006
L’esperienza con le donne Straniere
temporaneamente Presenti (STP) a Torino
La collaborazione con l’ambulatorio delle Malattie
Sessualmente Trasmesse dell’Ospedale
Amedeo di Savoia Torino
Valutazione epidemiologico-clinica dello screening del cervicocarcinoma e delle malattie sessualmente trasmesse in donne
extracomunitarie
Periodo: 2007-2010
OBIETTIVI:
► offrire a tutte le donne straniere residenti, ma soprattutto a quelle
temporaneamente presenti (STP) nella città di Torino la possibilità di
effettuare un Pap-test per la prevenzione del tumore del collo dell’utero.
► ridurre le disuguaglianze nell’accesso allo screening in queste persone
considerate a maggior rischio per queste patologie offrendo loro
informazioni e facilitazione nell’accesso.
► Creazione presso l’ambulatorio delle Malattie Sessualmente Trasmesse
dell’Ospedale Amedeo di Savoia Torino di un apposito centro di prelievo per offrire a
tutte le donne straniere residenti, ma soprattutto a quelle temporaneamente
presenti (STP) nella città di Torino la possibilità di effettuare un Pap-test per la
prevenzione del tumore del collo dell’utero.
► Sensibilizzazione delle donne straniere tramite la distribuzione di un’apposita
brochure multilingue ed il coinvolgimento diretto di operatori sanitari e mediatori
culturali delle molteplici associazioni cittadine che lavorano in questo ambito.
► Accesso spontaneo delle donne in tre mattine alla settimana (dalle 10.00 alle
13.00) per l’effettuazione dei Pap-test.
Tutti i Pap-test eseguiti sono stati registrati nell’archivio informatizzato del
programma di screening Prevenzione Serena. In specifico, per le donne STP è stato
allestito un archivio ad hoc per l’immissione di quelle informazioni indispensabili alla
gestione dei loro esami.
Alcuni risultati …
√ Sono stati effettuati un totale di 553 Pap-test, di cui 412 a donne
straniere STP e 141 a donne straniere residenti.
√ Sia le donne straniere STP che quelle residenti hanno un’età compresa
prevalentemente tra i 25 e i 34 anni ma la percentuale di donne più
giovani (25-29 anni) è più elevata nelle straniere STP.
√ I principali paesi di provenienza sono, sia per le donne STP che per
quelle residenti, la Nigeria, la Romania, il Marocco e il Perù. Questa
distribuzione rispecchia sia i flussi migratori presenti nella città di Torino
che la tipologia di utenti che accedono ai servizi dell’ambulatorio IST.
√ Per entrambe le categorie, si tratta principalmente di donne nubili.
Donne straniere STP (n=412)
ETA’ (anni)
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50+
STATO CIVILE
Nubile
Coniugata
Separata/vedova
Non dichiarato
PAESE DI PROVENIENZA
Nigeria
Romania
Marocco
Perù
Moldavia
Brasile
Albania
Cina
Altri paesi dell’Africa
Altri paesi dell’Europa dell’est
Altri paesi dell’America Latina
Altri paesi dell’Asia
Altro
Sconosciuto
ESITO DEL PAP-TEST (1° livello)
Negativo
Totale invio in colposcopia
Donne straniere residenti (n=141)
187 (45.4%)
93 (22.6%)
51 (12.4%)
31 (7.5%)
27 (6.6%)
23 (5.6%)
53 (37.6%)
30 (21.3%)
26 (18.4%)
25 (17.7%)
5 (3.5%)
2 (1.4%)
245 (59.5%)
71 (17.2%)
17 (4.1%)
79 (19.2%)
76 (53.9%)
38 (27.0%)
2 (1.4%)
25 (17.7%)
131 (31.8%)
75 (18.2%)
40 (9.7%)
36 (8.7%)
28 (6.8%)
20 (4.9%)
11 (2.7%)
8 (1.9%)
27 (6.6%)
20 (4.9%)
11 (2.7%)
2 (0.5%)
2 (0.5%)
1 (0.2%)
45 (31.9%)
16 (11.3%)
23 (16.3%)
13 (9.2%)
1 (0.7%)
1 (0.7%)
10 (7.1%)
5 (3.5%)
14 (9.9%)
8 (5.7%)
3 (2.1%)
2 (1.4%)
0 (0.0%)
0 (0.0%)
381 (97.4%)
8 (2%)
132 (95.7%)
4 (2.9%)
Altri paesi dell’America Latina
Altri paesi dell’Asia
Altro
Sconosciuto
ESITO DEL PAP-TEST (1° livello)
Negativo
Totale invio in colposcopia
ASCUS/ASC-US/AGCUS
L SIL
H SIL
CTM (cellule tumorali maligne)
Inadeguato
In attesa di refertazione
ESITO INVIO IN COLPOSCOPIA
Rifiuto ad eseguire la colposcopia
Negativo
CIN I
CIN II
CIN III
Istologico non eseguito*
Negativo
L SIL
HSIL
11 (2.7%)
2 (0.5%)
(0.5%)
Donne straniere2 STP
(n=412)
1 (0.2%)
3 (2.1%)
2 (1.4%)
0 (0.0%) (n=141)
Donne straniere residenti
0 (0.0%)
381 (97.4%)
8 (2%)
4
2
1
1
2
21
132 (95.7%)
4 (2.9%)
3
1
0
0
2
3
2
0
1
0
2
5
2
1
2
1
1
1
*Per le donne che non hanno eseguito una biopsia viene riportato l’esito del Pap-test effettuato
in sede di colposcopia.
Il progetto ha permesso di:
- sviluppare
una forte interazione fra gli
operatori che si occupano di salute e
immigrazione
- creare
sinergie
tra
servizi
professionalità sanitarie diverse
e
- favorire un proficuo scambio di
informazioni ed esperienze tra i vari
soggetti (ambulatorio IST, consultori
territoriali, centri ISI – Informazione
Salute
Stranieri,
gruppi
di
coordinamento regionale, ecc…).
L’esperienza con
le donne albanesi
Livia Giordano°, Giorgia Fiorina°, AnamariaSkanjeti*, Laura Moretto*
°CPO Piemonte, * Centro di Psicologia Transculturale dell’Ufficio Pastorale Migranti
Finanziato dalla Regione Piemonte –Assessorato alla Sanità. Direzione Sanità Promozione della
salute e prevenzione individuale e collettiva
Motivi di non effettuazione del Pap test
Le donne aderenti hanno espresso una buona soddisfazione soprattutto per il
sistema di prenotazione della visita,l’accoglienza e lo svolgimento del test.
Focus-group sull’adesione:
Fattori ostacolanti:
- gli elementi culturali di origine(tabù relativi al corpo e intervento
sull’emergenza)
-le condizioni sociali (provenienza, anzianità di residenza in livello di integrazione
nel nuovo contesto)
- la scarsa accoglienza dei MMG,e la difficoltà a raggiungere i centridiscreening
- l’interpretazione del SSN italiano secondo il SSN albanese.
Fattori di rinforzo:
- la sensibilizzazione alla “cultura della salute” tramite una distribuzione di
materiale informativo bi-lingue nei luoghi di frequentazione abituale
- la sensibilizzazione/formazione dei MMG.
L’intervento di sensibilizzazione è proseguito con la
creazione e distribuzione mirata di opuscoli e cartoline
informative bilingue associate a borse di stoffa realizzate da
un gruppo di donne immigrate
Fronte cartolina
Retro cartolina
Brochure esterno
Brochure interno
Dal raffronto pre e
post campagna di
sensibilizzazione
nella regione
Piemonte l’adesione
dopo un anno è
incrementata di circa
3 punti percentuali.
L’esperienza con il Sermig – Torino
Arsenale della pace
Nel 2014 il CPO Piemonte ed il Sermig hanno avviato una collaborazione
affinché sia le donne italiane che le donne immigrate regolarmente
residenti e non, che afferiscono all’ambulatorio di ginecologia del Sermig,
possano effettuare un Pap test o un test HPV di screening nell’ambito del
Programma Prevenzione Serena contestualmente alla visita stessa,
seguendo poi le varie fasi che il percorso di prevenzione prevede (eventuali
approfondimenti, richiami ecc).
OBIETTIVI
● Valutazione del livello di accettazione del test da parte delle donne
immigrate (regolari e non) che affluiscono agli ambulatori del Sermig allo
scopo di:
- incrementare la quota di donne immigrate regolari aderenti al
programma di screening;
- offrire alle donne immigrate non regolari la possibilità di
effettuare un test all’interno di un programma di screening
organizzato.
● Valutazione della qualità degli esiti e della prevalenza della patologia
cervicale in queste popolazioni confrontandole con quella delle donne
italiane.
● Rinforzo dell’azione di sensibilizzazione nei confronti delle donne
immigrate riguardo alla prevenzione.
- Alle donne che prenoteranno una visita ginecologica presso gli ambulatori del
Sermig verrà offerta la possibilità di effettuare un test di screening (Pap-test o
test HPV a seconda dell’età della donna stessa).
- I prelievi verranno effettuati da ginecologi volontari, presso gli ambulatori del
Sermig, utilizzando la tecnica della fase liquida.
- I dati relativi alle donne verranno inseriti direttamente nel sistema gestionale
dello screening organizzato secondo le seguenti modalità:
♦ periodicamente, il Sermig comunicherà i nominativi delle donne da
inserire nell’agenda di screening predisposta per l’ambulatorio del
Sermig;
♦ i prelievi verranno inviati settimanalmente al CPO, tramite fattorino.
Tutte le informazioni anamnestiche raccolte durante il prelievo
verranno inserite da persona CPO sul sistema screening.
- Il Centro Unificato dell’attività diagnostica citologica da screening, in
collaborazione con il servizio di Anatomia Patologica dell’ospedale Sant’Anna di
Torino, garantirà la lettura dei prelievi.
SERMIG
PUNTO PRELIEVO
DONNE STP
NON Residenti PERCORSO SCREENING
DONNE NOMADI
Residenti PERCORSO SCREENING
DONNE STRANIERE
RESIDENTI
Questo progetto è rivolto anche alle donne dei campi nomadi
autorizzati presenti nella città di Torino.
Incontri di sensibilizzazione delle donne nomadi in collaborazione
con i responsabili dei campi.
A.I.Z.O.
Associazione Italiana Zingari Onlus
Associazione nazionale volontaria fondata nel
1971 a Torino da sinti e gagè (non zingari).
Presente in 15 regioni e 67 città.
A Torino l’attività di prevenzione dei tumori del collo
dell’utero è inserito nel progetto ‘ La Città
Possibile’, un progetto di co-housing che
attualmente gestisce 27 famiglie rom provenienti
dalla Romania e dalla ex Jugoslavia e inserite nel
progetto di emersione dal campo abusivo di Lungo
Stura Lazio.
Popolazione Totale
Numeri piccoli ma …pesanti.
Non “culturalizzare” necessariamente la questione.
Evitare gli stereotipi. La diversità culturale non deve
diventare un alibi per non riflettere sulle modalità
organizzative, comunicative, ecc.
Conoscere il fenomeno: metodi per quantificarlo
possibilmente uniformati nei criteri con cui vengono
classificati gli stranieri.
Fare i conti con il proprio contesto organizzativo e
con le risorse a disposizione.
Sperimentare
nuove
strategie
….a proposito di minoranze
• Mammography
screening
participation:
effects of a
media campaign
targeting
Italian- speaking
women
– Page A et al.
Conclusion: Differences exist in the
use of mammography, CBE and BSE
among the four major foreign
nationality groups living in
Switzerland compared to Swiss
nationals. Immigrant and low-income
women might draw benefit from a
systematic and culturally adapted
breast cancer screening programme
to overcome disparities in access to
screening.