BISOGNI DI SALUTE
FONTI INFORMATIVE
Prof. Roberta Siliquini
AREA DEL
MAL
CONTENTO
AREA DI
SOTTOUTILIZZO
AREA
DELLO
SPRECO
AREA DEL
MAL
CONTENTO
AREA DI
SOTTOUTILIZZO
Dove collochereste i seguenti casi?
AREA
DELLO
SPRECO
1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la
sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione
2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce
la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione
1) LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo
o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli
operatori della salute
2) PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella
comunità della presenza di un bisogno
3) ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle
strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA
PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli
OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla
COMUNITA’
COLORO CUI NON PIACE PRENDERE
DECISIONI NON DOVREBBERO
DIVENTARE PROFESSIONISTI DI SANITA’
PUBBLICA
D. Pencheon
Oxford Handbook public Health Practice, 2003
Oxford University Press
PROBLEMA
Scarto tra
atteso
osservato
SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI….
Causa A
Causa B
Causa C
Cause non note
AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI
Tecnologie
da
rinnovare
Modificazioni
organizzative
Formazione
Ricerca
FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI
30
21
Scarto=9
Non ho
studiato
50%
1. studio
100%
70%
70% (50%)
Non ho capito
10%
1.
2.
3.
Compagni
Prof
CEPU
1. 80%
2. 100%
3. 100%
1. 30%
2. 50%
3. 0%
Antipatia prof
5%
L’esame non
coerente
altro
30%
5%
1. fiori
50%
0%
0% (5%)
0% (5%)
0% (30%)
80% (10%)
35% + 8% + 0 + 0 + 0 = 43% dello scarto= 3,87. OBIETTIVO= 24,87
OPERATIVO
STANDARD
GOLD
(benchmarking)
……………… confronti temporali
…………….. confronti geografici
……………… norme/ leggi
EFFICACIA TEORICA:
Capacità di un intervento di raggiungere gli
obbiettivi in condizioni sperimentali e
controllate
EFFICACIA PRATICA:
Capacità di un intervento di raggruppare gli
obbiettivi in condizioni sperimentali e
controllate
10%
20%
Scarto=10
Errata
Prescrizione
15%
Errata gestione
Sistemi a
Circuito aperto
70%
15%
Formazione
Sistemi circuito
chiuso
Formazione
medica
infermieristica
100%
100%
100%
100%
50%
70%
100% (70%)
+
50% (15%)
+
70% (15%)
70% + 7,5% + 10,5% = 88% dello scarto= 8,8 = OBIETTIVO 24,87
BISOGNO DI SALUTE:
scarto tra osservato e atteso che sottintende un obiettivo, una
mancanza misurabile dall’obiettivo ed un mezzo per
raggiungere l’obiettivo stesso
•
misurazione dello scarto
•valutazione di efficacia tecnologie
• valutazione di risorse e limiti
ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI
DEI PROBLEMI DI SALUTE
Oggetti…
la cui espressione
varia nel tempo,
nello spazio
geografico,
sociale…
Eventi che si inscrivono nella storia naturale
Fonti, indicatori, metodi
che si misurano…
risolvibili…
attraverso un
processo di
intervento
Prove di efficacia
Progettazione
SCELTA DI PRIORITA’
DA DECISIONE
ARBITRARIA…
DA GIUDIZI
IMPLICITI…
…A PROCEDURA
FORMALE
…A STRUTTURAZIONE
DEL GIUDIZIO
CRITERI DI PRIORITA’ DI UN PROBLEMA DI
SALUTE
Incidenza
-FREQUENZA
-GRAVITA’
prevalenza
morbosità
mortalità
disabilità
-RISOLVIBILITA’
efficacia tecnologia
risorse
-TRASVERSALITA’
-COSTI
problema
soluzioni
in cash
sociali
-ALLARME SOCIALE
METODI DI ORDINAMENTO
• METODO DI HANLON
• GRIGLIA DI ANALISI DICOTOMICA
METODO DI HANLON
Dimensione del
problema
Da 0 a 10
(A
+
Gravità
Efficacia
Da 0 a 10
Da 0.5 a 1.5
B)
*
C
Fattibilità
Da 0 a 5
*
D
GRIGLIA DI ANALISI DICOTOMICA
P
IMPORTANZA
ASSOCIAZIONE
CON F.d.R.
+
EFFICACIA
+
-
+
+
-
P
+
+
-
+
-
FATTIBILITA’
SCORE
+
1
-
2
+
3
-
4
+
5
-
6
+
7
-
8
+
9
-
10
+
11
-
12
+
13
-
14
+
15
-
16
Mortalità in Liguria
Anno 1997
Maschi
Liguria
Cause
N
Infezioni
Tumori
Vascolari
M. app. Respiratorio
M. app. Gastroenterico
Accidenti
Altre cause non specificate
Alcol Correlate
Fumo Correlate
Altri Incidenti
Incidenti Stradali
Cadute ed Altri Infortuni
Avvelenamenti Accidentali
Suicidi
Omicidi
Altri Accidenti
Tumori Pleura
Asbestosi
Tutte
60
3298
4080
819
487
412
1625
397
3291
2
100
205
2
86
6
3
76
5
10781
Tasso
4,06
170,64
185,08
34,65
26,79
30,67
106,87
24,4
162,35
0,14
9,99
12,02
0,1
6,93
0,89
0,14
4,08
0,18
Femmine
Italia
N
1677
88421
109518
21186
13640
16122
32640
13326
90739
127
5963
5510
200
3519
545
258
659
23
Tasso
3,68
175,15
195,45
36,31
27,3
42,07
75,06
28,52
171,38
0,42
17,79
12,05
0,54
9,04
1,65
0,58
1,33
0,04
558,75 283204
555,02
Liguria
N
66
2598
2598
486
495
461
1884
195
1791
1
30
376
3
32
4
15
22
-11181
Tasso
2,12
91,45
91,45
11,7
13,63
14,4
62,03
7,42
44,74
0,11
2,39
9,26
0,04
2,04
0,26
0,3
0,72
--
Italia
N
Tasso
1474
2,1
63552
91,26
63552
91,26
14079
13,49
12294
14,5
10869
15,43
39578
53,48
6238
9,03
50136
50,91
56
0,17
1772
4,69
7336
6,96
110
0,21
1140
2,62
149
0,4
306
0,37
310
0,44
---
303,84 274814
310,79
DATI
sequenza dei momenti
coinvolti nella
trasformazione delle
osservazioni in azioni
INFORMAZIONI
VALIDITA’= i dati riguardano quello che voglio
studiare?
BIAS DI SELEZIONE = i dati sono
rappresentativi della popolazione in studio?
BIAS DI CLASSIFICAZIONE = esiste un
effetto non casuale nella classificazione
dei dati?
SIGNIFICATIVITA’ STATISTICA = è
ragionevole ritenere che le differenze si
siano verificate non per caso?
QUALI TIPI DI FONTI DI
DATI?
Principali Fonti disponibili
Principali fonti disponibili per la raccolta dei dati
statistico-epidemiologici in Italia
Tipo di fonte
censimento della popolazione
schede di morte
schede di nascita
notifica malattie infettive
registri di patologia(es. registro tumori)
scheda di dimissione ospedaliera
registro di strutture sanitarie e cartelle cliniche
dati socio-economici
infortuni sul lavoro e malattie professionali
invalidità
malattie ed esposizione dei lavoratori
assenze scolastiche
parametri ambientali
Accessibilità
ISTAT
Asl---Regioni---ISTAT
ISTAT
Asl---Regioni---ISTAT
Sede del registro
Asl---Regioni---ISTAT
Direzioni sanitarie
ISTAT, ministeri
INAIL, ISPELS
INPS, ministeri, associazioni
Datori di lavoro
Autorità scolastiche
Ministero dell’ambiente,
associazioni ambientalistiche
SORGENTE
ROUTINE
Cartelle cliniche
FORZA
DEBOLEZZA
completezza
accuratezza
nascita/aborto
completezza
accuratezza
mortalità
Standardizzazione
completezza
Proxi inaccurati
Notifica malattie infettive
OK per il trend
intempestive
inaccurate
Registri patologia
Identificazione gruppi a incompleti
rischio
Registri disabilità
funzionali
Incompleti
misurano qualità servizi
Dati da agenzie sociali
rilevanti
Scarsa qualità
incompleti
non confrontabili
SURVEY
nazionali
disponibilità
Non generalizzabili alla
popolazione
locale/qualità variabili
1. DEMOGRAFIA = caratteristiche di base
della popolazione
2. CARATTERISTICHE LEGATE A SALUTE E
FATTORI DI RISCHIO =
livello di deprivazione
condizioni di vita
impiego
domicilio
misurazioni fisiologiche
3. BISOGNI DI SALUTE =
frequenze dei diversi interventi
indicazioni per un certo intervento
4. MORTALITA’ = decessi e cause di morte
persona
luogo
tempo
5. MORBOSITA’ = esperienza di malattia
incidenza
prevalenza
6. USO DEI SERVIZI SANITARI =
diagnosi, interventi, procedure
chi eroga la prestazione
dove si eroga la prestazione
7. DATI ECONOMICI = costi interventi
distribuzione attività
RACCOLTA, RAGGRUPPAMENTO,
DIFFUSIONE
A. DI ROUTINE (CORRENTI)
• disponibili ad intervalli di tempo
regolari
• mirate a rendere possibile una
valutazione di trend
• codificate secondo standard nazionali
e internazionali
B. AD HOC
• mirati ad uno studio specifico limitato
nel tempo
• codificati a seconda delle intenzioni di
coloro che svolgono l’indagine
CLASSIFICAZIONE INTRINSECA
DEI DATI
• PIU’ HARD
• precisi o intesi come precisi
• spesso numerici o codificati secondo
un protocollo specifico
• riproducibili
• PIU’ SOFT
• qualitativi,mirati a catturare le
sottigliezze dell’esperienza umana
•spesso raccolti in forma narrativa
• con un certo grado di soggettività
COSA USO?
Check list
Definizioni chiare e appropriate?
Popolazioni target?
Metodi di raccolta dati corretti?
Dati completi accurati rilevanti e tempestivi?
Significatività statistica?
Potrebbe essere sufficiente una fonte di dati
più semplice e può esistere?
BILANCIARE IL BISOGNO IDEALE CON QUELLO
CHE E’ REALMENTE FATTIBILE
Abramson JH (1994) Making sense of data
(2nd edition). Oxford University Press,
New York
VALUTARE I TREND SANITARI NEL BREVE PERIODO:
LA SORVEGLIANZA
Raccolta, aggregazione e analisi continua e
sistematica dei dati e pronta diffusione dei risultati a
coloro che devono conoscere tali informazioni per
poter intraprendere un data azione
1986:definizione di “sorveglianza epidemiologica” dei
Centers for Diseases Control
“La sorveglianza epidemiologica è la raccolta sistematica (continued) e
progressiva (ongoing), l’analisi e l’interpretazione di dati sulla salute
essenziali alla pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di
attività in Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica
diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obbiettivo finale è l’uso di
questi dati per la prevenzione e il controllo.Un sistema di sorveglianza
comporta una capacità funzionale di raccogliere, analizzare e
diffondere i dati necessari ai programmi di salute pubblica.”
…….una sorveglianza “una tantum” o lo studio
epidemiologico occasionale non sono “sorveglianza”
SISTEMA INFORMATIVO
Insieme dei metodi, delle
procedure e degli strumenti
necessari per gestire
l’informazione
Gestire l’informazione: raccolta, classificazione,
associazione, conservazione dell’informazione
OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA:
•Fornire segnali tempestivi di eventuali
cambiamenti di incidenza
•Individuare tempestivamente le epidemie
•Valutare efficacia interventi
•Identificare gruppi a rischio
SISTEMA INFORMATIVO
input
processo
output
INPUT:
DATI (provenienti da varie fonti)
PROCESSO:
GESTIONE DATI IN ARRIVO
REGISTRAZIONE DATI
TRASMISSIONE DIFFUSIONE DATI
ANALISI DATI
OUTPUT:
INDICATORI DI SALUTE
RELAZIONI-PUBBLICAZIONI
AZIONI-PROVVEDIMENTI
MOMENTI DELLA SORVEGLIANZA
A. Raccolta dati (es. patologie infettive)
- notifica obbligatoria
- risultati di laboratorio
- unità sentinella
- mortalità
- dati sulla somministrazione di cure (vaccinazioni)
B. Aggregazione dei dati
C. Analisi dei dati
D. Diffusione
CARATTERISTICHE DELLA SORVEGLIANZA
- semplicità
- rapidità
- natura standardizzata
- natura continua
- feedback
TIPI DI SORVEGLIANZA
•passiva: aspetto i dati
•attiva: verifico che chi raccoglie sia efficace
•negativa: chi aggrega i dati obbliga
chi raccoglie a segnalare
anche l’assenza di casi
MONDO REALE
collezionare, codificare
DATI
processare, interpretare,
presentare
INFORMAZIONI
mondo politico,
commitment
AZIONI
LIMITI DEI SISTEMI DI
SORVEGLIANZA
C ompletezza
A ccuratezza
R ilevanza/rappresentatività
T empestività
LIMITI
1. Completezza
-tolleranza ma uniformità
2. Accuratezza
- errori di diagnosi o complicazioni
3. Rappresentatività
- quanto esprime il quadro reale? es. ricoveri
4. Tempestività
- natura della patologia (SARS, malaria)
I REGISTRI DI PATOLOGIA
Si possono basare su casi definiti secondo i
seguenti parametri:
- stato di malattia ( diagnosi di…..)
- stato dei fattori di rischio ( esposizioni o
fattori genetici)
- interventi o trattamenti (trapianti)
PER QUALI PATOLOGIE?
- lo stato tende a variare poco nel tempo
- affidabilità della diagnosi
- bisogno di assistenza
- incertezze epidemiologiche (mucca pazza)
CON QUALI SISTEMI?
- identificare con precisione i casi
- garantire la confrontabilità dei criteri di inclusione
-rendere minime le possibilità di una copertura
inadeguata
-garantire che non si inseriscano più volte gli stessi
casi
-mantenere sempre aggiornato il registro
(morti, guarigioni, persi al follow up)
ANONIMATO? Bias di selezione
UN ESEMPIO-REGISTRO TUMORI INGLESE
REGISTRI LOCALI
EUROPEAN NETWORK OF CANCER REGISTRIES
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF CANCER
REGISTRIES
Cosa è riportato sul registro?
- PAZIENTE (nome, indirizzo,data di nascita, sesso,
medico curante)
- NEOPLASIA (sito, tipo istologico, stadio alla
diagnosi)
- DATA DIAGNOSI
- TRATTAMENTO DURANTE I PRIMI 6 MESI
- CAUSA DEL DECESSO
Come si utilizzano i dati?
- INCIDENZA PATOLOGIA e relativi trend
- SOPRAVVIVENZA
- SELEZIONARE PAZIENTI per studi ad hoc
NOTIFICHE MALATTIE INFETTIVE
CLASSE I
malattie per le quali si richiede segnalazione immediata
colera
febbre gialla
febbri emorragiche virali
febbre ricorrente epidemica
peste
poliomielite
tipo esantematico
Medico --USL---
USL
Regione
botulismo
difterite
rabbia
tetano
trichinosi
influenza con isol. virale
(entro 12 ore)
Ministero
ISS
OMS
CLASSE II
Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza o passibili di interventi
di controllo
epatiti
scarlattina
legionella
varicella
meningite
rosolia
parotite
morbillo ……..
Medico--- USL
USL--- Regione
(entro 2 giorni)
Ministero
ISTAT
CLASSE III
Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni
AIDS
micobatteriosi non tubercolare
lebbra
tubercolosi
malaria
CLASSE IV
malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso
da parte del medico deve seguire la segnalazione
dell’ASL solo quando si verificano focolai epidemici
dermatofitosi
scabbia
pediculosi
infezioni a tossinfezioni alimentari
CLASSE V
Malattie infettive e diffusive notificate all’USL e non
comprese nelle classi precedenti
CENSIMENTO
Operazione statistica mediante la quale si calcola,
di tempo in tempo e simultaneamente il numero
degli abitanti di un territorio, il loro stato biologico
(età, sesso ) e sociale ( stato civile, lingua,
istruzione, religione, categoria economica o
professionale).
Ccaratteristica essenziale di un censimento, è che
l’enumerazione sia diretta . E’ ciò che distingue un
vero e proprio censimento da una valutazione o
stima statistica
ESEMPIO DI ORGANIZZAZIONE
PERIFERICA DI CENSIMENTO
COMMISSIONE
PROVINCIALE DI
CENSIMENTO
COMMISSIONE
COMUNALE DI
CENSIMENTO
Svolge attività
informativa sulla
finalità del
censimento
Fornisce ai censiti
informazioni sulla
finalità
dell’operazione
ISTITUTO
GENERALE DI
STATISTICA
Vigile sulle operazioni
degli uffici comunale
Censimento
generale
dell’industria e del
commercio
RILEVATORI
PRESSO OGNI COMUNE
UFFICIO
PROVINCIALE DI
CENSIMENTO
Unità di rilevazione:
IMPRESE
UNITA’ LOCALI
UFFICIO
COMUNALE DI
CENSIMENTO
Svolge operazioni sul
proprio territorio
Censimento
generale della
popolazione
Unità di rilevazione:
FAMIGLIE
CONVIVENZE
SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA anno 2001(a)
Regione masch. Femm.
Piemonte
76,4
Valle d’Aosta 76,4
Lombardia
76,3
Bolzano
77.0
Trento
76,9
Veneto
76,9
F. V. G.
76,6
Liguria
76,5
Emilia Romagna 77,2
Toscana
77,3
Umbria
77,8
82,6(1)
82,6(1)
83,1
84,1
83,9
83’7
83,2
82,7
83,4
83,3
83,5
masch. Femm.
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
totale
78,0
76,9
77,7
77,7
75,3
77,6
77,5
77,6
76,6
76,2
76,7
84,3
82,7
83,8 (2)
83,8 (2)
81,2
83,2
81,2
82,9
81,9
83,0
82,9
(a) Valori stimati
(1) Valori speranza di vita e relativo all’insieme di Piemonte e Valle d’Aosta
(2) Valori speranza di vita e relativo all’insieme di Abruzzo e Molise
FONTE: ISTAT, indicatori demografici, stima per l’anno 2001