changing
diabetes
barometer
Primo Report
changing diabetes
Indice
Prefazione
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Introduzione
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Sintesi e commento
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1. È tempo di lavorare insieme
1.1 Il diabete – una storia di opportunità mancate
1.2 Far fronte alla sfida
1.3 Il contesto del Changing Diabetes Barometer
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2. Questioni chiave
2.1 Lo sviluppo del concetto del Changing Diabetes Barometer
2.2 Aspetti economici e diabete
2.3 L’aumento delle capacità e delle competenze degli operatori sanitari coinvolti
nella cura del diabete
2.4 L’allargamento dell’accesso alla cura
2.5 Il miglioramento dell’autogestione – La valutazione degli indicatori non clinici
2.6 Sommario delle questioni chiave – Il miglioramento della qualità di vita dei pazienti
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3. Il Changing Diabetes Barometer
3.1 Cos’è il Changing Diabetes Barometer?
3.2 Ispirazione e spinta al cambiamento
3.3 L’organizzazione
3.4 Il Changing Diabetes Barometer. – Il futuro
3.5 I Paesi coinvolti nell’indagine Changing Diabetes Barometer.
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Changing Diabetes – Il cambiamento del diabete a livello nazionale
4. Esempi nazionali di cura del diabete
4.1 Gli insegnamenti della best practice
4.2 Studio di casi
4.3 Panoramica sullo studio dei casi – Cosa ci mostrano?
4.4 Le iniziative di Novo Nordisk volte al miglioramento del controllo
4.5 Il miglioramento della cura del diabete nei Paesi in via di sviluppo
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5. I costi diretti del diabete
5.1 Controllo del diabete, controllo dei costi
5.2 Studio del diabete in Gran Bretagna
5.3 Panoramica dell’analisi
5.4 I costi economici del diabete
5.5 Raggiungimento del punto di equilibrio e spostamento a credito
5.6 Conclusioni
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6. I costi indiretti del diabete
6.1 In cosa consistono i costi indiretti?
6.2 L’esempio danese
6.3 Studio attuale in Svezia
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Appendice
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Riferimenti bibliografici
74
3
Prefazione
Credo fermamente che possiamo vincere il diabete. Noi tutti condividiamo lo stesso grande obiettivo: ridurre l’impatto del diabete su individui, famiglie, comunità e società; aiutare l’uomo, la donna, i bambini
affetti da diabete a vivere la miglior vita possibile. Per affrontare questa
sfida è essenziale comprenderla e comprendere gli effetti dei nostri
sforzi. Senza misurare, non possiamo migliorare nulla. Dobbiamo stabilire degli standard per noi stessi, per i pazienti, sia per le singole Nazioni
che a livello internazionale, al fine di migliorare le nostre azioni nella
lotta contro questa complessa malattia cronica. Questo è ciò che fa il
Changing Diabetes Barometer.
della cura del diabete, il Barometro fornirà informazioni fondamentali
a supporto della valutazione e dello sviluppo delle politiche. Diffonderà
gli standard sulla base dei quali si cominceranno a misurare le proprie
azioni per affrontare e trattare il diabete e, aspetto più importante, ispirerà ad apprendere dagli altri grazie al confronto dei propri sforzi con
quelli fatti in altri Paesi e regioni.
A seconda di dove si vive, la cura del diabete fronteggia pressioni di
tipo diverso e presenta diverse priorità. La priorità può essere il miglioramento della qualità di vita delle persone con diabete, può essere il
taglio dei costi, o può essere aumentare l’accesso ai trattamenti. Noi
dobbiamo capire queste pressioni ma al contempo assicurare che, a
prescindere dalla situazione locale, tutti noi ci stiamo costantemente
sforzando per migliorare la nostra risposta al diabete.
L’iniziativa del Changing Diabetes Barometer è solo un inizio, ma è mia
convinzione che costituirà un importante passo dopo la Risoluzione
dell’ONU sul diabete, aiutando individui e governi a reagire alla maggiore sfida riconosciuta dall’ONU. La reazione necessita di leadership
ma anche di partnership. Sono impaziente di continuare a sostenere
questa iniziativa, contribuendo al suo avanzamento e assicurando che
essa abbia un impatto reale sulla cura del diabete e sulla vita delle persone ovunque si trovino.
Entro il 2025 oltre 380 milioni di persone conviveranno con il diabete.
La sfida lanciata dalla pandemia del diabete è enorme. Il mondo in via
di sviluppo sostiene la parte più gravosa di questo onere, che è anche
un problema di salute globale e costituisce un impedimento economico internazionale e una barriera allo sviluppo.
Un’azione concentrata da parte di tutti per promuovere stili di vita più
salutari è vitale per ridurre l’escalation del diabete, e tale azione va
combinata con l’erogazione, in tutto il mondo, della migliore cura possibile per le persone che già convivono con la malattia.
Il Changing Diabetes Barometer costituisce un nuovo importante contributo e un’assicurazione del fatto che stiamo facendo tutto ciò che è
in nostro potere per tutte le persone con il diabete e per tutti coloro che
sono a rischio di sviluppare la malattia in futuro. Misurando l’impatto
4
Jean-Claude Mbanya
Vice Preside della Facoltà di Medicina e Professore di medicina ed endocrinologia, Università di Yaoundé, Membro del Consiglio consultivo
internazionale del Changing Diabetes Barometer
Introduzione
In veste di leader mondiale nella cura del diabete, Novo Nordisk ha
molto da offrire come partner nella lotta contro il diabete. Sosteniamo,
nel mondo, molti progetti specifici per combattere il diabete, ma il
nostro scopo è più ampio. In quanto impresa e corporate citizen, in un
mondo pesantemente gravato da questa malattia, noi vogliamo cambiare il diabete. Vogliamo cambiare l’impatto che il diabete ha sulle vite,
cambiare la quantità di dolore e sofferenza che il diabete causa, e cambiare il peso del diabete sull’economia in tutto il mondo.
L’aumento della consapevolezza sul diabete è una sfida di per sè importante.. Gli effetti di questa devastante malattia sono complessi e di
vasta portata, tuttavia, troppo spesso, si lascia che il suo impatto rovinoso passi inosservato. Questa mancanza di immediatezza si è tradotta in una mancanza di urgenza, e la mancanza di urgenza non solo
porta a far sì che la malattia possa agire silenziosamente sulle persone,
ma anche che essa non comunichi efficaciemente nel mondo delle politiche sanitarie.
Tale cambiamento è essenziale per interrompere la curva della pandemia del diabete. Crediamo nel ruolo cruciale che l’innovazione può rivestire. Ma l’innovazione non si limita alla ricerca farmaceutica. Al contrario, l’innovazione è necessaria lungo l’intero percorso della cura del diabete, da prima della diagnosi e da ancor prima che si sviluppi la malattia, per diffondere le best practice e lanciare la sfida più forte al diabete.
L’importanza dell’aumento della consapevolezza sul diabete ha portato
Novo Nordisk ad essere un partner di rilievo nella campagna Unite for
Diabetes (‘Uniti per il diabete’) che nel 2006 ha portato all’adozione
della Risoluzione dell’ONU sul diabete. Tuttavia le parole non bastano
ed è necessario continuare a lavorare insieme affinché tale risoluzione
si traduca in azione.
Nel marzo 2007 abbiamo riunito una molteplicità di attori sociali e istituzionali, tra cui il relatore dell’allocuzione programmatica, il Presidente
Bill Clinton, per discutere come cambiare il diabete. In occasione del
forum ci siamo impegnati a lanciare il Changing Diabetes Barometer:
un nuovo strumento per “segnare i punti” della lotta contro il diabete.
Se non possiamo misurare il diabete, allora non lo possiamo gestire. Per
guidare l’innovazione e assicurare che le migliori pratiche siano condivise è necessario poter confrontare gli interventi e i risultati, proprio
come si fa con i farmaci.
La lotta contro il diabete è stata condotta al buio troppo a lungo, in
molti luoghi, spendendo grandi somme di denaro per le cure senza
sapere se si stesse vincendo o perdendo la battaglia. Lavorando con
altri a questa iniziativa, intendiamo accendere una luce su questa
moderna pandemia.
Lars Rebien Sørensen
CEO e Presidente, Novo Nordisk A/S
5
Sintesi
e commento
Una risposta innovativa
ad un’esigenza urgente
Il Changing Diabetes Barometer è sia un report sia un concetto: un
quadro sistematico per misurare i progressi nella lotta contro il diabete.
Il concetto è al contempo vasto ed urgente, e il suo scopo è ispirare un
cambiamento di approccio, essenziale se vogliamo che vi sia una qualche chance di successo nel tenere sotto controllo la pandemia del diabete.
Il tasso di diffusione del diabete è in crescita in tutto il mondo. La
International Diabetes Federation (IDF, ‘Federazione Internazionale del
Diabete’) attualmente stima che 246 milioni di persone nel mondo
siano affette da diabete nel 2007, il che significa quasi il 6% della
popolazione adulta. Si prevede che tale numero raggiunga i 380 milioni entro il 2025, ovvero il 7,3% della popolazione adulta. Molte di queste persone con diabete svilupperanno gravi complicanze mediche per
le quali il trattamento ospedaliero è costoso, e ben un terzo di loro non
sa di avere la malattia e di conseguenza non sta prendendo provvedimenti, né ricevendo trattamento alcuno.
Nel mondo esistono numerose eccellenti iniziative per fornire cure alle
persone con diabete, ma solo una minoranza può beneficiarne pienamente. Molti Paesi hanno riconosciuto la scala della pandemia e hanno
messo in atto strategie nazionali per affrontarla, prevedendo misure per
addestrare un maggior numero di operatori sanitari e per migliorare
l’accesso ai farmaci. Tuttavia solo pochi hanno documentato il livello
attuale delle cure per il diabete che sono in grado di offrire, o il livello
della loro efficacia nel mantenere sotto controllo questa situazione a
lungo termine.
Un’indagine preliminare per la redazione del presente report ha preso
in esame i dati disponibili provenienti da ventuno Paesi in tutto il
mondo. Essa mostra che, di questi ventuno Paesi, un terzo non disponeva di dati sugli indicatori di trattamento, quali i livelli ematici medi di
glucosio (HbA1c), pressione arteriosa e livelli di lipidi; un terzo non
disponeva di dati relativi ai tassi di incidenza; e solo pochi disponevano
di sistemi che documentassero gli indicatori chiave in banche dati dinamiche che permettessero una costante verifica su scala nazionale. È
necessario uno sforzo considerevole per migliorare la conoscenza relativa ai progressi nella lotta contro il diabete, dove stiamo avendo successo e dove stiamo fallendo, e per comunicare ai decisori a tutti i livelli dove trovare esempi che siano di ispirazione per migliorare la propria
azione.
Il Changing Diabetes Barometer si ripromette di incoraggiare proprio
questo. Inizia da dati molto limitati ed esempi provenienti da alcuni
Paesi – India, Israele, Italia, Giappone, Svezia e U.S.A., con descrizioni
di ulteriori iniziative provenienti da diversi altri Paesi e regioni – e si limi-
6
ta ai dati pubblicati. Le esperienze di questi Paesi vengono analizzate
allo scopo di comprendere il potenziale per la realizzazione di migliori
cure per il diabete, le difficoltà che sono state superate, e le prime indicazioni di successo. Dopo meno di dieci anni di esperienza, diversi dei
Paesi che stanno già raccogliendo e analizzando sistematicamente i
dati relativi alla cura del diabete sono stati in grado di mostrare miglioramenti significativi, non solo per quanto riguarda la fornitura dei dati,
ma anche i risultati medici segnalati. Il Changing Diabetes Barometer
evidenzia i loro successi ed incoraggia altri Paesi a costruire i propri
sistemi di dati. E ancor più, li incoraggia a guardare i propri dati, a individuarne i punti deboli, ad imparare dagli altri e a decidere di rafforzare i propri sistemi.
La Risoluzione dell’ONU sul diabete, adottata il 20 dicembre 2006, ha
focalizzato l’attenzione pubblica e politica sul diabete a confronto con
le malattie infettive che sono state alla ribalta per lungo tempo.
Appena tre mesi più tardi, il Global Changing Diabetes Leadership
Forum, organizzato da Novo Nordisk con il supporto della IDF, si è ripromesso di ispirare i partecipanti provenienti da tutti gli ambiti della cura
del diabete ad attuare concreti miglioramenti nei propri Paesi. Il Forum
ha stabilito che per gestire una situazione, è necessario poterla misurare, ed è necessario sapere come sta funzionando. Da questo ha avuto
origine il Changing Diabetes Barometer.
Obiettivi chiave
Il Changing Diabetes Barometer si pone tre obiettivi:
• descrivere la relazione esistente tra qualità della cura del diabete,
riduzione delle complicanze e costi socio-economici, in modo da
mettere tutti gli attori sociali ed istituzionali in condizione di operare
scelte con cognizione di causa;
• migliorare il trattamento attraverso lo stimolo all’apprendimento,
sulla base della misurazione e del confronto dei risultati nel momento in cui tutti gli attori si forniscano un chiaro quadro dell’attuale
qualità della cura del diabete nei propri Paesi; e
• inspirare altri a seguire gli esempi delle best practice.
A livello internazionale, il Changing Diabetes Barometer intende stimolare gli attori nazionali a misurare l’impatto dei propri sforzi ed imparare dagli esempi internazionali di best practice. Esso monitorerà i progressi in tutti i Paesi al fine di incoraggiare una forma costruttiva di concorrenza e, in futuro, creare standard di riferimento internazionali per
prevenzione, progresso e trattamento del diabete. Diffonderà tali informazioni ed incoraggerà il dialogo tra i decisori e chi è deputatato a
finanziare e gestire nel settore dell’assistenza sanitaria.
A livello nazionale, il Changing Diabetes Barometer stimolerà un dialogo consapevole sulla necessità di misurare il progresso dei trattamenti.
Sulla base dei risultati forniti dai Paesi che partecipano all’iniziativa ver-
ranno realizzati dati che comprenderanno gli indicatori relativi alla prevenzione, al progresso e al trattamento del diabete, oltre che ad informazioni sull’esistenza e sulla portata delle strategie nazionali esistenti.
Il confronto dei dati, sia tra Paesi diversi sia all’interno di ogni Paese,
introduce l’idea di una concorrenza nell’assistenza sanitaria, ma si tratta di una concorrenza basata sulla sfida che tutti gli “attori” lanciano
a se stessi per migliorarsi nell’ambito di una cultura che preveda l’utilizzo della misurazione dei risultati per apprendere e progredire, piuttosto che finalizzata alla semplice penalizzazione o esaltazione degli
stessi. Sulla base di informazioni oggettive, sarà possibile stabilire
localmente i piani di azione e i singoli obiettivi per migliorare la cura
del diabete. La speranza è che con la crescita dell’iniziativa del
Changing Diabetes Barometer e con il miglioramento quantitativo e
qualitativo dei dati raccolti nei vari Paesi, in futuro sia anche possibile
raccogliere una maggiore quantità di informazioni di tipo qualitativo
su questioni relative alla qualità di vita degli individui affetti da diabete in relazione alla cura che ricevono (cfr. Capitolo 3).
Questioni chiave
Per poter esigere una qualità superiore nella cura del diabete, il
Changing Diabetes Barometer deve prendere in considerazione pienamente i molti fattori che la rendono difficoltosa in molte parti del
mondo. Il costo economico del diabete è ben documentato, tuttavia
non è ancora ben recepito il messaggio che investire nello screening e
in cure più efficaci risulterà, entro un tempo relativamente breve, in
costi medici inferiori e in minore perdita di produttività. Con l’aumento
dell’età della popolazione e dell’incidenza del diabete, diventa ancor
più pressante l’esigenza di fermare la perdita di competenze ed esperienza tra la popolazione attiva.
Il primo report “Changing Diabetes Barometer” getta le fondamenta di
questo lavoro mediante un’analisi simulata al computer dei costi diretti in un Paese di cui sono disponibili i dati oggettivi: la Gran Bretagna
(cfr. Capitolo 5). Partendo da tale analisi si può dimostrare che un
migliore controllo dei livelli ematici di glucosio può ridurre i costi del
13% dell’assistenza sanitaria nel corso della vita dei pazienti. Se il
potenziamento del trattamento è combinato con una diagnosi precoce, tali costi si riducono di fino al 21%. Così si scopre che grazie alla
riduzione della spesa per far fronte alle complicanze del diabete, fino al
48% dei fondi disponibili utilizzati per il trattamento potenziato del
diabete potrebbero essere spesi non sulle complicanze, ma piuttosto su
una cura migliore ad uno stadio iniziale della malattia, con un impatto
enorme sul mantenimento e sul miglioramento della qualità di vita del
paziente.
La presenza di operatori sanitari opportunamente formati ed in numero sufficiente, oltre che di personale con competenze nelle tecnologie
dell’informazione, rappresenta una sfida nella raccolta dei dati, ma
anche un’opportunità, per l’iniziativa del Changing Diabetes
Barometer, di contribuire. Molti Ministeri della Salute nel mondo hanno
sostenuto iniziative per formare un maggior numero di medici, infermieri e personale sanitario, in particolare per quanto concerne l’abilità
di identificare il diabete ad uno stadio iniziale e di trattarlo in modo da
limitare lo sviluppo di complicanze. Il Changing Diabetes Barometer,
presentando informazioni basate su dati raccolti in tutto il mondo, evidenzierà quei punti dei sistemi di assistenza sanitaria in cui la necessità
di intervento è maggiore. Incoraggiando gli sforzi finalizzati a rendere
le informazioni più prontamente disponibili e confrontabili, questa iniziativa contribuirà alla costruzione delle competenze attraverso l’apprendimento da altri e il libero scambio di esempi di best practice.
Molti Paesi in via di sviluppo presentano problemi gravissimi, tra i quali
compaiono la mancanza di risorse finanziarie, la scarsa disponibilità di
operatori finanziari e, per questi, la mancanza di occasioni di formazione adeguata e aggiornata. Ulteriori difficoltà potrebbero essere costituite da atteggiamenti culturali, ridotto accesso a farmaci e a alle cure
ospedaliere e l’assoluta crescita della popolazione mondiale e delle
distanze.
In questi luoghi, sebbene i dati sulla cura del diabete possano essere
addirittura più limitati, vi è una grande opportunità per dare inizio al
processo di documentazione di ciò che è stato fatto, in modo da poter
adottare provvedimenti per un ulteriore sviluppo. L’esperienza di altri
Paesi può offrire delle soluzioni, e non c’è bisogno di re-inventare.
L’accesso a cure adeguate è, naturalmente, una sfida anche per i segmenti di popolazione affetta da diabete non diagnosticato o trattato
non correttamente nel mondo sviluppato. Si ribadisce allora che è
necessario che tutto ciò sia misurato e compreso, e che i metodi efficaci per affrontare i problemi siano esaminati, condivisi ed applicati.
Infine, poiché un’efficace auto-gestione del diabete costituisce uno dei
fattori chiave nel mantenimento di un maggior benessere e una migliore qualità di vita per un numero maggiore di anni, anche gli elementi
che ne influenzano il successo o il fallimento vanno misurati ed affrontati. Il Changing Diabetes Barometer e il futuro utilizzo di di strumenti
di indagine sul modello DAWN possono rivestire un ruolo importantissimo nella raccolta di informazioni sui bisogni non soddisfatti e sulle
modalità del miglioramento dei processi di cura.
Una chiamata all’azione
Questo è il primo report del Changing Diabetes Barometer. Esso stabilisce un programma di cambiamento ed è diretto a tutti coloro che
appartengono alla comunità del diabete.
Per rendere la cura del diabete più efficace e inclusiva, dobbiamo
7
innanzitutto sapere quali azioni sono già in atto e documentare il progresso della lotta contro il diabete. Tuttavia, la raccolta dei dati non può
essere un mero esercizio accademico. I dati devono essere studiati e utilizzati per imparare dalle azioni esistenti, incoraggiando una forma
costruttiva di concorrenza finalizzata alla costruzione di un migliore
approccio alle politiche di cura del diabete, e ai processi decisionali clinici e personali.
Il progetto Changing Diabetes Barometer è appena all’inizio. Unitevi ad
esso e, insieme, cambieremo il diabete.
8
1. È tempo
di lavorare insieme
1.1 Il diabete – Una storia di opportunità
mancate
Il diabete sta aumentando a tassi allarmanti in tutto il mondo con effetti devastanti tanto sugli individui quanto sulla società. La International
Diabetes Federation (IDF, ‘Federazione Internazionale del Diabete’)
attualmente stima che nel 2007 ad avere il diabete1 nel mondo sono
246 milioni di persone, che rappresentano il 6% della popolazione di
età compresa tra i 20 e i 79 anni. Ci si aspetta che tale numero raggiunga entro il 2025 i 380 milioni, ovvero il 7,3% della popolazione adulta.
Molte di loro svilupperanno gravi complicanze mediche, che saranno
alleviate, ma non curate, con costosi trattamenti ospedalieri.
... una barriera tra i pazienti
e il loro obiettivo di ‘vivere normalmente’
La radice del problema del diabete sta nella nostra incapacità, in tutto
il mondo, di offrire una cura veramente adeguata. Sebbene siano
disponibili operatori sanitari, politiche di cura e trattamenti eccellenti,
la triste verità è che solo una piccola percentuale delle persone con diabete è in condizioni di beneficiarne pienamente. Essendo una malattia
cronica, il diabete impiega molti anni per fare il proprio corso e durante tale periodo di tempo la disponibilità di trattamenti di alta qualità,
limitata da diverse ragioni, fa sì che molti patiscano una qualità di vita
molto peggiore di quanto non sarebbe possibile, trovandosi di fronte
ad una barriera tra sé e il proprio obiettivo di ‘vivere normalmente’
dando il proprio contributo alla società. La diagnosi precoce potrebbe
ridurre significativamente il numero delle persone il cui diabete ha già
causato altre complicanze mediche prima del momento della diagnosi
stessa. In una notevole percentuale di casi il diabete non è diagnosticato affatto e quindi le persone affette non beneficiano di alcun trattamento, mentre molti di coloro i quali ricevono una diagnosi non riescono a raggiungere gli obiettivi del trattamento.
10
Figura 1: La regola della metà
Tra tutte
le persone
con diabete
Il 50% riceve
una diagnosi
Solo il 6% ha
un esito positivo
il 50% di questi
riceve cure...
... e il 50% di questi raggiunge
gli obiettivi del trattamento...
e il 50% raggiunge i risultati desiderati
La ‘regola della metà’ fu elaborata in studi sull’ipertensione2,3,4 e la si
può applicare altrettanto bene al diabete. Per il diabete, la regola della
metà racconta una storia di opportunità mancate lungo il percorso
della cura e la decrescente efficacia degli attuali tentativi di combattere la malattia. Se, tra tutte le persone con diabete, solo il 50% riceve
una diagnosi, molti non ricevono una cura adeguata e molti non raggiungono gli obiettivi del trattamento, allora solo una piccolissima percentuale riesce a vivere bene con il proprio diabete.
Figura 2: Numero delle persone con diabete (PcD), nel mondo, 2006
...stiamo conducendo la cura del diabete al buio
A causa delle opportunità mancate nel garantire alle persone con diabete una vita migliore e più lunga, la società sostiene perdite enormi,
sia attraverso i costi diretti sostenuti dai sistemi di assistenza sanitaria
per il trattamento delle complicanze mediche, sia attraverso i costi indiretti anche maggiori sostenuti dalle economie nazionali di termini di
perdita di produttività e benessere sociale.
70
60
50
40
30
Tutto ciò in aggiunta ai costi per gli individui e per le persone di cui
sono a carico in termini di sofferenza umana e perdita di reddito.
20
10
0
Medio Oriente
e Africa Settentrionale
Africa sub-sahariana
Sud-est asiatico
Pacifico occidentale
America latina
Nord America
Europa
PcD prive di diagnosi (milioni)
PcD diagnosticate ma non trattate (milioni)
La sfida cresce con l’invecchiamento della popolazione mondiale e con
l’adozione di stili di vita meno salutari. È particolarmente grave nei
Paesi in via di sviluppo, dove, secondo le stime della IDF, entro il 2025
vi saranno 300 milioni sul totale mondiale di 380 milioni di persone con
diabete.
Figura 3: Tasso di diffusione mondiale di diabete e ridotta tolleranza al
glucosio (IGT)*, 2007 e 2025 (età compresa tra i 20 e i 79 anni)
PcD trattatate (milioni)
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20061 e Novo Nordisk
Con riferimento al 2007 le percentuali reali delle persone diagnosticate, che ricevono il trattamento, che raggiungono gli obiettivi e che raggiungono i risultati desiderati variano notevolmente nelle diverse parti
del mondo e con diversi regimi di trattamento. Il loro calcolo dipende
dal livello di affidamento che si attribuisce ai dati ad ogni stadio. I dati
pubblicati provenienti dai registri nazionali presentano il livello più elevato di affidabilità, ma in molta parte del mondo i dati disponibili non
sono di natura molto più che aneddotica. Senza informazioni attendibili, non sappiamo come stiamo progredendo nella lotta contro il diabete e di conseguenza conduciamo la cura del diabete al buio. Sono
necessarie misure trasparenti che permettano l’identificazione e la prioritarizzazione dei punti deboli nel ciclo del diabete, e che permettano
di prendere provvedimenti, siano essi in termini di prevenzioni, diagnosi o trattamento efficace.
2007
2025
Tasso di diffusione del diabete (%)
6,0
7,3
Numero di persone con diabete (milioni)
246
380
Prevalenza IGT (%)
7,5
8,0
Numero di persone con IGT (milioni)
308
418
*Le persone con ridotta tolleranza al glucosio (IGT) presentano un
rischio significativo di sviluppare forme di diabete di tipo 2.
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20061
1.2 Far fronte alla sfida
La cura del diabete non migliorerà in modo significativo, specialmente
di fronte a questa crescente pandemia, fino a quando non si siano
costruite le fondamenta di una solida conoscenza circa la portata e l’efficacia delle cure attuali. Solo quando i risultati vengono misurati e confrontati è possibile diagnosticare i difetti nelle strategie, nei metodi di
trattamento e nei sistemi di cura ed è quindi possibile apportare dei
miglioramenti. I successi dei Paesi e delle regioni che si sono già avviati su questa strada possono costituire pietre di paragone per ispirare il
cambiamento.
11
… solo quando si misurano e confrontano i risultati
è possibile apportare miglioramenti
L’attuale insieme di disparate iniziative nazionali per la raccolta di dati
esige un approccio concertato per raccogliere le informazioni e documentare i progressi. Lo scopo tuttavia non è solamente la raccolta delle
informazioni: questo è solo il primo passo. Invece, è necessario un consenso internazionale su come sviluppare miglioramenti misurabili e
confrontabili lungo l’intero ciclo della cura del diabete. Attraverso l’attento esame e l’esatta definizione di quali dati informino meglio i soggetti pagatori e i decisori del settore sanitario, il processo decisionale
permetterà di effettuare un solido investimento per il futuro. Se è possibile incoraggiare le iniziative nazionali e condividere liberamente i
risultati e gli esempi di best practice, le informazioni fornite ai decisori
saranno convincenti, contribuendo a portare il diabete fuori dell’oscurità. Le persone con diabete godrebbero di una migliorata qualità della
vita e le risorse risparmiate dai sistemi sanitari evitando le complicazioni del diabete potrebbero essere reincanalate, mentre l’intera economia
trarrebbe beneficio da una forza lavoro più produttiva.
L’iniziativa del Changing Diabetes Barometer costituisce una risposta a
questa urgente e pressante necessità di un’azione concertata.
1.3 Il contesto del
Changing Diabetes Barometer
Gli sforzi finalizzati all’aumento della consapevolezza sul serio potenziale della pandemia del diabete cominciano ad avere effetto. Il 20
dicembre 2006 l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha adottato
una Risoluzione sul diabete sollecitando tutti gli Stati membri dell’ONU
a prendere provvedimenti che comprendessero lo sviluppo di politiche
nazionali per la prevenzione, il trattamento e la cura del diabete, in
linea con lo sviluppo sostenibile dei propri sistemi di assistenza sanitaria, e tenendo in considerazione gli obiettivi di sviluppo convenuti a
livello internazionale.
La Risoluzione si è basata sul riconoscimento che il diabete, con la sua
natura cronica e le sue complicanze debilitanti e costose, è una seria
minaccia a questi obiettivi e che il rafforzamento della salute pubblica
e dell’erogazione dell’assistenza sanitaria è cruciale per il loro conseguimento.
12
La Risoluzione dell’ONU è stata un successo importantissimo per la
campagna Unite for Diabetes (‘Uniti per il diabete’) condotta dalla IDF
perché per la prima volta i governi nazionali hanno riconosciuto la gravità della minaccia rispetto a malattie infettive come l’HIV/AIDS che per
lungo tempo hanno focalizzato un maggiore interesse e apprensione.
Changing Diabetes è un’iniziativa globale di Novo Nordisk, dedicata al
tentativo di cambiare le cose per le persone con diabete: cambiare il
modo in cui questa malattia è trattata, il modo in cui è vista nel mondo,
e il modo in cui il suo futuro può essere controllato. Oltre che la ricerca scientifica e medica, un cambiamento concreto deve coinvolgere
numerosi partecipanti e numerose azioni, attraverso il governo, le politiche della sanità pubblica in tutto il mondo, gli operatori sanitari e l’industria.
Nel marzo 2007, ad appena tre mesi dall’adozione della Risoluzione
dell’ONU, Novo Nordisk con il supporto della IDF ha organizzato un
Global Changing Diabetes Leadership Forum, un evento eccezionale
che ha riunito quasi 200 partecipanti fra politici, governi, organizzazioni internazionali, associazioni di pazienti, sistemi sanitari, università e
mezzi di comunicazione. Il suo obiettivo era innescare un cambiamento in tutto il mondo, ispirando tutti coloro che sono coinvolti nella cura
del diabete ad apportare concreti miglioramenti nei propri Paesi.
Come risultato del Leadership Forum, Novo Nordisk si è impegnata a
pubblicare annualmente un report "Changing Diabetes Barometer". Il
Changing Diabetes Barometer raccoglierà le informazioni sull’andamento globale della lotta contro il diabete e sarà inoltre una fonte di
ispirazione internazionale fornendo agli erogatori di assistenza sanitaria e ai decisori un quadro approfondito degli esempi di best practice
che permetteranno di migliorare la cura del diabete.
Il punto di partenza – Dati insufficienti
Sin dal Forum Novo Nordisk, attraverso le proprie affiliate in tutto il
mondo, ha raccolto informazioni basate sui dati disponibili sul diabete
in ventuno Paesi. Tale indagine ha mostrato che, dei ventuno Paesi presi
in esame, un terzo non disponeva di dati su indicatori del trattamento,
quali HbA1c, pressione arteriosa e livelli lipidici; un terzo non disponeva
di dati sui tassi di incidenza, e solo pochi disponevano di sistemi che
documentassero importanti indicatori chiave in banche dati dinamiche
che ne permettessero una verifica costante su scala nazionale.
Prof. Elizabeth Teisberg:
“Le aziende con cui ho parlato hanno scoperto che il costo della scarsa
salute dei propri addetti è 2,5-3 maggiore dei costi diretti per i benefit
sanitari. Di conseguenza il mancato investimento in cure di qualità è
una visione miope che finirà per il costare di più .”
L’impegno di Novo Nordisk nel miglioramento dei risultati dei pazienti
si svolgerà con un meccanismo in tre parti. Innanzitutto, si stabiliranno
i dati oggettivi non solo sulla portata del diabete in tutto il mondo –
ben nota attraverso la IDF e altre fonti – ma anche la misura, i metodi,
l’efficienza e i risultati degli interventi di assistenza sanitaria per il diabete. Per seconda cosa, verranno diffuse le informazioni ed si incoraggerà il dialogo tra decisori e i payers nel settore sanitario. Questo attirerà il sostegno dei prestatori di assistenza sanitaria e dovrebbe anche
contribuire ad aumentare la comprensione e la consapevolezza pubbliche. La terza fase consisterà nell’utilizzare le informazioni ottenute per
stimolare e sostenere iniziative e progetti che miglioreranno la cura del
diabete.
RE
A
R
M
IS
R
URA E
Prof. Jean-Claude Mbanya:
“Potete immaginare quanto siamo entusiasti nel mondo del diabete di
essere parte di qualcosa che soddisferà le esigenze dei nostri operatori
sanitari e soprattutto dei pazienti. Il Barometro arriva al momento giusto perché nel dicembre 2006 è passata la Risoluzione dell’ONU che
dice esplicitamente che i Paesi dovrebbero sviluppare programmi nazionali per il diabete a seconda del livello dei loro sistemi di assistenza sanitaria. L’elaborazione di uno strumento che i Paesi possano utilizzare per
tracciare una mappa dello sviluppo e dell’applicazione dei propri programmi sarebbe apprezzata moltissimo dalle comunità nazionali del
diabete.”
La riduzione della HbA1c media ha come risultato la diminuzione di casi
gravi e l’aumento dei pazienti con controllo adeguato. Per esempio,
riducendo la HbA1c media da 7,5% a 7,0%, entro il 2012 in Giappone
potrebbero esserci 450.000 pazienti in più con un controllo adeguato,
con un conseguente risparmio di fino a 125.000 anni-vita dei pazienti.
Negli Stati Uniti, dove oltre 2,5 milioni di persone presentano una
HbA1c oltre il 10%, la riduzione della HbA1c media da 11,8% al di sotto
del 10% farebbe risparmiare fino a 2 milioni di anni-vita dei pazienti
entro il 2012.
M I GL I
O
RE
Dr. Julio Frenk, ex Ministro della Salute del Messico:
“I Ministri della salute devono dire ai Ministri delle Finanze che non si
tratta solo di una questione umanitaria… Si tratta di una questione
economica fondamentale perché sarà impossibile far crescere le nostre
economie, diventare competitivi, e partecipare all’economia globale, a
meno che non disponiamo di una forza lavoro in salute. È molto di più
di una crisi della salute pubblica; è una questione di sicurezza perché il
diabete indebolisce il tessuto della società.”
L’impegno di Novo Nordisk
NFRONTA
CO
Collaborando con altri attraverso l’iniziativa del Changing Diabetes
Barometer, Novo Nordisk cerca di incrementare le misurazioni, sostenere l’apprendimento e provocare il miglioramento della cura del diabete
nel mondo.
13
2. Questioni
chiave
2.1 Lo sviluppo del cambiamento
Il concetto di Barometro del diabete
Nel settembre 2007, il Consiglio Consultivo del Changing Diabetes
Barometer ha esplorato le questioni chiave per il Changing Diabetes
Barometer, incluse le difficoltà per l’iniziativa e le opportunità che essa
presenta e porta alla comunità del diabete.
Il Consiglio Consultivo ha identificato quattro temi principali che si
intersecano con l’iniziativa del Changing Diabetes Barometer e certamente, in modo più ampio, con la cura del diabete. Essi sono:
• Aspetti economici nella cura del diabete;
• La capacità e le competenze degli operatori sanitari coinvolti nella
cura del diabete;
• L’accesso alla cura;
• La possibilità di partecipazione delle persone con il diabete e il
miglioramento dell’auto-gestione.
Il duplice costo del diabete si pone al centro del dibattito: il costo per
l’individuo in termini di sofferenza e il costo per l’economia in termini
di costi finanziari diretti per l’assistenza sanitaria, costi sociali, e perdita
indiretta di produttività. L’economia della cura deve prendere in considerazione completamente il valore del paziente, dunque, puntare ad
aumentare il valore per i pazienti significa che l’erogazione della cura
deve essere riorganizzata lungo il suo intero ciclo.
Il miglioramento lungo l’intero ciclo contribuirà a migliorare la qualità
di vita della persona con diabete; si tratta di un’equazione tra una condanna, potenzialmente lunga, a disagi, disturbi e dolore, o un periodo
di piacevoli e preziosi anni-vita. In fondo questo è l’intero scopo della
cura: assicurare che le persone con diabete vivano più a lungo e meglio.
Prof. Elizabeth Teisberg:
“La questione fondamentale del servizio sanitario consiste nel miglioramento del valore dell’erogazione dell’assistenza prestata: il valore dei
risultati in termini di salute in funzione del costo per il loro conseguimento.”
Ci sono lezioni che si possono imparare da altre branche della medicina. Ad esempio, a seguito della pubblicazione dei risultati relativi al
miglioramento delle procedure chirurgiche di by-pass coronarico, la
mortalità si è ridotta del 41%; e si sono ottenuti eccezionali aumenti
nell’aspettativa di vita (da una media di 18 anni a 33 anni) nella fibrosi
14
cistica, quando la pubblicazione di risultati ha portato a modifiche nelle
pratiche di cura1.
... la pubblicazione dei risultati ha portato
a modifiche nelle pratiche di cura
Questi suggerimenti hanno portato all’idea di concorrenza nell’assistenza sanitaria, che tuttavia deve essere una concorrenza costruttiva
basata sul fatto che tutti gli attori sfidino se stessi a fare meglio all’interno di una cultura che preveda l’utilizzo di risultati misurabili finalizzati all’apprendimento e al miglioramento piuttosto che alla penalizzazione o alla premiazione.
Migliori cure del diabete genereranno un migliore rendimento dell’investimento rappresentato dalla spesa in assistenza sanitaria. La registrazione affidabile e confrontabile dei dati fornirà il materiale per l’analisi
e lo stimolo all’apprendimento, portando all’identificazione delle sezioni migliorabili nella catena di erogazione delle cure. Il miglioramento di
questi punti chiave in seguito sosterrà la prevenzione primaria; sosterrà la prevenzione secondaria per ridurre o ritardare le complicanze,
ridurrà i costi ospedalieri, ridurrà la mortalità prematura, e libererà
spese utilizzabili per altre necessità. Questo concetto offre vantaggi
estremamente rilevanti a tutte le parti coinvolte: i payers e i decisori, gli
operatori sanitari, e soprattutto alle persone con diabete.
2.2 Aspetti economici e diabete
I costi del diabete sono molto significativi sia per l’individuo sia per
l’economia più ampia, e sono in aumento. In quanto malattia cronica e
non trasmissibile, il diabete impone oneri crescenti in termini di costi
diretti dell’assistenza sanitaria e di costi indiretti di perdita di produttività, assistenza sociale e perdite finanziarie per l’individuo. L’utilizzo di
nuovi approcci nella registrazione dei dati relativi alla cura del diabete
contribuirà notevolmente al miglioramento della cura in sé e ridurrà i
costi sia finanziari sia personali. Il Changing Diabetes Barometer metterà i fornitori di assistenza sanitaria in grado di confrontare le proprie
pratiche con quelle che hanno ottenuto risultati migliori, e aiuterà sia i
payers sia i decisori ad ottimizzare l’impiego delle risorse sfruttandole al
meglio.
… registrare i dati relativi alla cura del diabete
ridurrà sia i costi finanziari sia i costi personali
Il tasso di diffusione del diabete sta aumentando rapidamente tanto nei
Paesi sviluppati quanto nei Paesi in via di sviluppo. La IDF stima un
aumento da 246 milioni di persone con diabete nel mondo nel 2007
(6% degli adulti di età compresa tra i 20 e i 79) a 380 milioni entro il
2025 (7,3%)2. La regione del Pacifico Occidentale è quella che ha il più
elevato numero di persone con diabete (67 milioni nel 2007), mentre il
Nord America presenta il tasso di diffusione più elevato (9,2%).
Si prevede che l’invecchiamento delle popolazioni sia nel mondo sviluppato che in quello in via di sviluppo provocherà un aumento del tasso
di diffusione del diabete. A meno che ad esso non corrisponda ad un
aumento della spesa in assistenza sanitaria, l’invecchiamento accrescerà lo sviluppo delle complicanze a lungo termine del diabete, con gli
elevati costi terapeutici ad esse associati. Gli altri fattori chiave per il
diabete sono ormai profondamente radicati: la tendenza a diete di tipo
occidentale basate su alimenti trasformati e la riduzione dell’attività fisica, che insieme contribuiscono a sovrappeso e obesità. Questi fattori
sono presenti anche nei Paesi in via di sviluppo, dove gli stili di vita tradizionali stanno svanendo mentre la realtà economica incoraggia la
gente a trasferirsi dalle zone rurali a quelle urbane in cerca di occupazione. L’industrializzazione nelle economie emergenti del mondo rende
probabile che questo schema continui.
I costi diretti dell’assistenza sanitaria
In molti Paesi, la spesa per l’assistenza sanitaria è aumentata più velocemente della crescita del PIL pro capite3 e sta sottraendo una parte
crescente dei bilanci dei governi, dei datori di lavoro e degli individui. Si
stima che il trattamento e le strategie per la prevenzione del diabete nel
mondo nel 2007 ammontino a 232 miliardi di dollari statunitensi e che
aumenteranno fino a 302,5 miliardi entro il 20254. L’aumento del tasso
di diffusione delle malattie non trasmissibili rispetto a quelle infettive
significa che la crescente domanda sui bilanci sanitari dei governi
potrebbe causare una concorrenza critica all’interno dell’assistenza
sanitaria e tra questa e altri servizi pubblici per aggiudicarsi i fondi.
... L’entità della spesa dovrebbe esigere
che i progressi siano misurati
Mentre nei Paesi a basso reddito la spesa per il diabete è quasi completamente convogliata verso i farmaci per l’abbassamento del livello ematico di glucosio, nei Paesi industrializzati fino al 75% dei costi per l’assistenza sanitaria relativa al diabete sono rappresentati da denaro speso
per il trattamento ospedaliero delle complicanze. L’entità della spesa e
la sua variazione dovrebbero esigere che i progressi siano misurati e
registrati, ma questo non è ciò che avviene attualmente.
I costi indiretti per la produttività e per gli individui
Le conseguenze sociali ed economiche del diabete assumono forme
molto differenti nelle diverse parti del mondo. I costi dei trattamenti e
delle cure specialistiche nel mondo sviluppato possono essere stimati in
termini di mercati. Ma nel mondo in via di sviluppo, gran parte di tale
costo è influenzata da distorsioni dei prezzi nel settore dell’assistenza
sanitaria, dal fatto che le persone non possono permettersi trattamenti e cure e di conseguenza non li ricevono, e dal fatto che una porzione molto ampia dell’economia è informale (attività economiche non
registrate, baratto, agricoltura di sostentamento, e produzione domestica di cibi e servizi). Il motivo per cui si prende questo in considerazione è il fatto che il diabete colpisce le persone alla base della loro capacità di generare mezzi economici per sostenere il proprio tenore di vita.
Gli effetti medici e psicosociali del diabete danno origine anche a costi
per la società. Il diabete può implicare prestazioni lavorative al di sotto
del livello ottimale da parte degli addetti, assenze dal lavoro a causa di
malattia o per esigenze terapeutiche, pensionamento precoce per invalidità, e morte prematura. Il suo costo per la produttività nazionale
dipende dallo stato di evoluzione dell’economia e dalla quantità di
popolazione in età lavorativa, come si può vedere nell’esempio che
considera cinque Paesi con caratteristiche diverse. Confrontando Cina
e India, ad esempio, si può vedere come perdite di produttività molto
simili in termini assoluti hanno un impatto molto superiore in India in
funzione del PIL.
15
Figura 4: Effetto del diabete sulla produttività in cinque Paesi
2007
Perdita di produttività
(miliardi di dollari)
Perdita di produttività
(% del PIL)
Cina Danimarca
India
G.B.
U.S.A.
20,5
1,3
20,4
3,3
41,4
0,6
0,4
1,9
0,1
0,3
Fonte: Economist Intelligence Unit5
Il diabete è anche la causa di ingenti costi indiretti che dei quali si è concordi nel valutare che sono di molto superiori a quelli per la fornitura
dell’assistenza sanitaria. Le persone con diabete subiscono perdite di
reddito se devono lasciare il lavoro e si trovano anche ad affrontare la
prospettiva di una pensione inferiore. La cura può esser fornita da servizi pubblici o da membri della famiglia che a loro volta è possibile
incorrano in perdite di reddito per fornire la cura.
... i
costi indiretti sono di molto superiori rispetto
a quelli dell’assistenza sanitaria
A tale livello personale, la maggior parte dei Paesi industrializzati ha
disposto sistemi di assicurazioni mediche e/o servizi di assistenza sanitaria sovvenzionati dal governo, in modo che la pressione finanziaria
non si aggiunga alle sofferenze fisiche causate dal diabete. Tuttavia, in
numerosi Paesi in via di sviluppo, le persone con diabete sono costrette a pagare i costi dei propri trattamenti medici. Ad esempio, in India
per coprire tali costi è necessario fino al 25% del reddito familiare,
mentre il 30% delle famiglie povere in Cina hanno attribuito la propria
condizione ai costi per le cure mediche6.
L’eliminazione dello squilibrio economico
L’attenzione si sta ora concentrando su come sia possibile contenere
questo schema di costi e sofferenze in continuo aumento. L’iniziativa del
Changing Diabetes Barometer nel riunire gli sforzi attuali e migliorare la
registrazione dei dati relativi alla cura del diabete nel mondo darà un
chiaro contributo. Identificherà i punti deboli della catena costituita da
prevenzione primaria del diabete
diagnosi trattamento del diabete e prevenzione delle complicanze trattamento delle complicanze in
modo che sia possibile prendere provvedimenti per migliorarli.
16
Negli ultimi 20 anni si sono accumulate numerose prove7 del fatto che
un efficace controllo del livello ematico di glucosio, accompagnato dal
controllo della pressione arteriosa, previene o riduce le complicanze. I
nuovi studi di cui si tratta al Capitolo 5 di questo elaborato stanno ora
dimostrando il guadagno potenziale in termini di aspettativa di vita e
ritardata insorgenza di complicanze dipendenti dal diabete a seguito
della diagnosi precoce del diabete e del controllo intensivo del glucosio
nel sangue. Tali studi dimostrano che è possibile raggiungere l’equilibrio tra investimento in cure più efficaci ad uno stadio iniziale del diabete e il rendimento di tale investimento. Tale ritorno non è costituito
solo dall’enorme miglioramento della qualità di vita della persona con
diabete per un periodo più lungo, ma anche da un consistente risparmio dei costi sia diretti che indiretti descritti sopra, a causa dell’incidenza, prevenuta o ritardata, delle complicanze.
Professor Ashok Kumar Das:
“Trattare il diabete in modo adeguato è economico, e non trattarlo è
costoso.”
2.3 L’aumento delle capacità e delle competenze degli
operatori sanitari coinvolti nella cura del diabete
Le attuali capacità e competenze degli operatori sanitari nell’ambito del
diabete rappresentano sia una sfida che un’opportunità per questa iniziativa. Per far sì che i sistemi di registrazione del Changing Diabetes
Barometer documentino le prestazioni nella cura del diabete e la
migliorino, una delle principali preoccupazioni consiste nell’assicurare la
presenza di un numero sufficiente di operatori sanitari adeguatamente
formati.
Il numero di medici e infermieri è lontano dall’essere adeguato in molti
Paesi in via di sviluppo. Al contrario, nelle regioni sviluppate, alcuni dei
casi presi in esame nel Capitolo 4 mostrano come alcuni medici inizialmente abbiano opposto resistenza al cambiamento, sospettando che la
raccolta di dati potesse essere impiegata per criticare le loro prestazioni.
Garantire un numero adeguato di operatori sanitari è una questione di
cui si devono occupare i Ministri delle Finanze e della Salute di ogni
Paese. Nel contesto specifico del diabete, sono già in corso diverse iniziative, ad esempio i programmi di formazione di medici, infermieri e
personale ausiliario in India e le ulteriori competenze specifiche sul diabete offerte agli operatori in Svezia (cfr. Capitolo 4). L’iniziativa del
Changing Diabetes Barometer e gli altri sforzi fatti dalla comunità internazionale coinvolta nel diabete, in particolare quelli della IDF e le sue
attività correlate alla Giornata Mondiale del Diabete e alla Risoluzione
dell’ONU, contribuiranno ad attirare l’attenzione dei governi del
mondo sulla pandemia del diabete e sulla necessità di risorse mediche
per frenarla.
Il Changing Diabetes Barometer fornirà
e condividerà soluzioni e aumenterà
la consapevolezza sui problemi
I professionisti sanitari, naturalmente, richiederanno una giustificazione
che motivi la raccolta e a condivisione dei dati relativi al trattamento del
diabete. L’iniziativa del Changing Diabetes Barometer deve dimostrare
che prendervi parte porterà benefici e non oneri. È necessario fornire
spiegazioni e garanzie rispetto al fatto che la condivisione dei risultati
dei propri interventi sanitari non ha lo scopo di innescare giudizi di
merito. Al contrario, il barometro è concepito come una fonte di riferimento per mostrare i risultati ottenuti da altre organizzazioni gemelle /
ospedali / centri di cura primari rispetto ai quali ogni medico o centro
di cura può valutare i propri risultati. Il Changing Diabetes Barometer
fornirà e condividerà soluzioni e aumenterà la consapevolezza dei problemi, edificando sull’esperienza di coloro che hanno già incontrato
problemi nei loro propri sistemi di dati e li hanno superati.
Nel costituire tali sistemi, le organizzazioni che hanno già attraversato
questa procedura sono risolute nell’affermare che la raccolta dei dati
non dovrebbe aumentare il carico di lavoro degli operatori sanitari, e
che essi dovrebbero essere reperiti nel corso delle normali consultazioni di routine. Il personale medico che vi contribuisce dovrebbe essere
incoraggiato ad analizzare i propri dati e agire di conseguenza, e non a
limitarsi a fornirli in un file di archiviazione.
Prof. Soffia Gudbjörnsdottir:
“La sfida con consiste tanto nel far raccogliere i dati quanto piuttosto
nel far sì che gli operatori sanitari imparino a guardare i propri dati
regolarmente e a verificarne la qualità. Questo è un modo per condurre l’operazione. Noi abbiamo registrato dati per dieci anni, ma fare
questo soltanto non è di alcuna utilità.”
Il sistema dei dati dovrebbe incoraggiare la partecipazione attiva sulla
base del fatto che esso fornirà una migliorata comprensione di ciò che
sta funzionando bene, o non troppo bene, nelle proprie procedure.
Sarà probabilmente necessario mantenere l’anonimato nella fase di trasmissione dei dati, per lo meno inizialmente: chi istituirà i registri dovrà
valutare le condizioni nazionali per decidere se questo è essenziale, o
se i singoli centri che forniscono i dati potranno essere eventualmente
identificati dopo un certo periodo di tempo.
Dr. Julio Frenk:
“Una difficoltà che non dovremmo sottovalutare è il pericolo che chi
fornisce i dati si senta sfruttato, l’altra è costituita dal mancato utilizzo
dei dati.”
Inoltre è importante che i dati forniti non mostrino solamente che è
stata effettuata una misurazione, ma anche i suoi risultati. Ad esempio,
lo UK Quality and Outcomes Framework (QOF8, ‘Quadro di riferimento della qualità e dei risultati’) prevede non solo il calcolo della percentuale di pazienti la cui HbA1c è stato misurata negli ultimi 15 mesi, ma
anche la percentuale di coloro che hanno ottenuto una HbA1c inferiore
al 7,5%. Solo se si mostrano i risultati, gli altri possono sapere cos’è si
è ottenuto.
Questo autentico impegno tra i professionisti del settore sanitario volto
all’erogazione della migliore cura possibile ai propri pazienti, e il loro
desiderio di affrontare le difficoltà, siano esse relative al numero di operatori sanitari o alle proprie conoscenze, suggerisce l’esistenza di un
potenziale per una forte partecipazione a questa iniziativa. Esiste la
prova, proveniente da Paesi che già dispongono di un registro nazionale del diabete, che i dottori desiderano adottare le best practice dei propri colleghi e competono attivamente per elevare lo standard delle proprie prestazioni.
... medici e pazienti saranno in grado
di elevare i propri standard
Mediante l’analisi comparativa delle prestazioni, la condivisione degli
esempi di best practice e l’aperto scambio di conoscenze e risultati,
medici e pazienti saranno in grado di elevare i propri standard. Con il
Changing Diabetes Barometer a fornire un contesto accettato per il dialogo sulla cura del diabete, tutti gli attori saranno in grado di impegnarsi nel dibattito sulla distribuzione delle risorse e sulla definizione delle
priorità.
17
Tecnologie dell’informazione (IT)
2.4 L’allargamento dell’accesso alla cura
Gli ostacoli che potrebbero ostacolare lo sviluppo del Changing
Diabetes Barometer sono costituiti dall’inadeguatezza di sistemi informatici e di personale opportunamente formato in grado di utilizzare i
database (particolarmente limitato in alcuni paesi in via di sviluppo), e
la garanzia di finanziamenti per la raccolta dei dati: un altro esempio di
investimento iniziale che promette un rendimento successivo. È inoltre
necessario un investimento per stabilire meccanismi che assicurino la
validità dei dati per eliminare ogni dubbio in merito alla possibilità di
manipolazione. Laddove prima dell’istituzione del registro non fossero
operativi dei sistemi informatici, la si può considerare come una grande opportunità per creare sistemi che utilizzino software e formati di
file standardizzati. La disponibilità di informazioni resa possibile dalla
tecnologia – computer, internet e telefoni cellulari – può ora essere utilizzata per aumentare notevolmente la partecipazione delle persone
con diabete e sostenere gli sforzi degli operatori sanitari, in particolare
in relazione al monitoraggio dell’autogestione e della compliance alla
terapia.
I problemi specifici dei Paesi in via di sviluppo
Dr. Jonathan Betz Brown:
“Alcuni degli aspetti che consideriamo barriere in realtà costituiscono
delle opportunità. Il fatto che nella maggioranza dei Paesi non si siano
raccolti dati relativi ai risultati o ai procedimenti è un’enorme opportunità per farlo in modo standardizzato così che siano possibili confronti.
... . Il potere dei dati nel modificare i comportamenti sembra essere parzialmente correlato alla presenza di incentivi, ma talvolta i dati in sé
sono talmente imbarazzanti da creare un incentivo essi stessi.”
Sebbene possa essere molto difficile per i Paesi privi di dati dare inizio
al procedimento, l’esperienza dell’Italia (cfr. Capitolo 4) ha dimostrato che la raccolta dei dati è in grado di ottenere, con il tempo, il
supporto dei decisori del servizio sanitario per lo sviluppo di una cultura di concorrenza costruttiva e della partecipazione dei pazienti che si
combineranno per migliorare la cura e, successivamente, per ridurre i
costi.
Prof. Elizabeth Teisberg:
“La misurazione e l’analisi dei risultati si ripaga da sé, nel tempo: non
possiamo permetterci di non farle. I miglioramenti nell’assistenza sanitaria abbatteranno costi specifici .”
18
Il trattamento del diabete e la sua valutazione nei Paesi in via di sviluppo presenta problemi notevoli: risorse finanziarie, disponibilità di operatori sanitari e di infrastrutture a loro sostegno, disponibilità di formazione adeguata e aggiornata. Gli sforzi potrebbero essere resi difficili da
atteggiamenti culturali e resistenze al cambiamento, dal trovarsi di fronte all’accesso limitato a farmaci e ospedali, e dal doversi confrontare con
l’assoluta enormità delle dimensioni di popolazioni e distanze che comportano catene di fornitura inaffidabili. La grande maggioranza delle
persone dei Paesi in via di sviluppo è costretta a pagare da sé, in parte
o totalmente, i propri farmaci, o semplicemente non ne dispone.
Per molti anni l’attenzione degli aiuti ai Paesi in via di sviluppo si è
incentrata sul controllo di malattie infettive, quali l’HIV-AIDS, la malaria
e la tubercolosi. Eppure la crescita delle malattie croniche già impone
costi considerevoli e la Banca Mondiale stima che esse diventeranno
una delle principali cause di morte nei Paesi a basso reddito entro il
20159. L’innalzarsi dell’aspettativa di vita per tutti i gruppi di età, la
diminuzione dei tassi di fertilità, un miglior controllo delle malattie
infettive, e le modifiche allo stile di vita con più fumo, cattiva alimentazione e mancanza di attività fisica, indicano che le malattie non trasmissibili diventeranno un problema molto rilevante per i Paesi in via di sviluppo. I sistemi sanitari dovranno essere adattati per gestire il numero
crescente di persone anziane che necessiteranno di cure a lungo termine accanto all’attuale attenzione diretta alle malattie infettive acute.
Circa i tre quarti dei casi di invalidità derivante da malattie non trasmissibili, tra cui il diabete, nei paesi a basso e medio reddito colpiscono
persone di età compresa tra i 15 e i 69 anni, al culmine della loro produttività economica.
La malattia cronica nei Paesi in via di sviluppo spesso costringe le famiglie a finanziare da sole i trattamenti, o a togliere membri della famiglia dal posto di lavoro o da scuola perché si prendano cura dei parenti. La Banca Mondiale stima che i costi diretti del diabete sono compresi tra il 2,5 e il 15,0% dei bilanci annuali per l’assistenza sanitaria, a
seconda del tasso di diffusione locale e del livello di complessità dei
trattamenti disponibili. Tra i paesi a basso e medio reddito, i più elevati costi totali correlati al diabete sono quelli rilevati in America Latina e
ai Caraibi, dove l’onere economico del diabete è stato stimato in 65
miliardi di dollari statunitensi all’anno.
La limitata quantità di risorse stanziate per la cura dei diabete dai
Ministeri della Salute in molti Paesi in via di sviluppo hanno anche condotto a limitazioni nell’automonitoraggio del glucosio, che è fortemente raccomandato dalle attuali linee guida relative alla prassi corretta. In
molti Paesi i misuratori di glucosio e le strisce per l’esame della glicemia
non sono disponibili o sono limitati alle persone in terapia con almeno
due somministrazioni al giorno di insulina; le strisce per l’esame delle
urine sono un alternativa che potrebbe essere resa molto più ampiamente disponibile10.
Uno dei principali corsi di azione per migliorare questa situazione consiste nell’educare e organizzare altre iniziative per promuovere la modifica dello stile di vita, finalizzate in particolare al miglioramento dell’alimentazione e dell’attività fisica e offerte in contesti molto vari, ad
esempio nella comunità, nei luoghi di lavoro e nelle scuole. Esiste la
cruciale opportunità di effettuare lo screening per il diabete e altre
malattie non trasmissibili durante normali controlli medici e fornire trattamenti adeguati ad uno stadio il più precoce possibile. La principale
iniziativa di base per rafforzare questi sforzi consiste nell’incoraggiare al
conseguimento di redditi più elevati attraverso la crescita economica. Il
Changing Diabetes Barometer può contribuire a queste azioni misurando la scala del problema, specialmente in relazione all’identificazione
delle persone con diabete non diagnosticato e di coloro che necessitano di provvedimenti di prevenzione secondaria per ridurre l’insorgenza
di complicanze.
Molte iniziative pratiche degne di nota sono state avviate nell’ambito
del Programma di partnership mondiale di Novo Nordisk al fine di
affrontare i problemi specifici dei Paesi in via di sviluppo, mediante partnership con le persone e organizzazioni interessate a livello locale. Tali
progetti hanno generalmente riscontrato un’iniziale mancanza di sostegno e di volontà politica da parte dei governi rispetto alla prevenzione
del diabete, e molti Paesi non disponevano di alcun programma per il
diabete11. L’erogazione dell’assistenza sanitaria era spesso inefficace a
causa della mancanza di attrezzature, servizi e infrastrutture. Tra le iniziative realizzate vi sono stati un programma di formazione a distanza
per medici in Bangladesh, il rafforzamento delle cliniche per il diabete
in Tanzania e l’addestramento alla gestione insulinica dei medici di base
in Malesia.
via di sviluppo, che hanno incluso il sostegno per la preparazione da
parte di tali Paesi di linee guida in materia di prassi del diabete, ad
esempio, nell’Africa Sub-sahariana, e la mobilitazione di sostegni multipli per la Risoluzione dell’ONU sul diabete.
La rilevanza del Changing Diabetes Barometer rispetto agli ingenti problemi pratici, finanziari e politici nei Paesi in via di sviluppo è duplice. A
livello internazionale rappresenterà una forte argomentazione per convincere governi e decisori dell’urgenza vitale dell’affrontare il crescente
impatto del diabete. A livello nazionale, l’iniziativa presenterà consigli
pratici su come realizzare cure migliori. Ovviamente, non tutte le esperienze saranno rilevanti e appropriate per tutti, ma nel Changing
Diabetes Barometer vi sono le prassi e le modalità migliori per conseguire dei miglioramenti, selezionabili per contribuire in un’ampia varietà di altri Paesi.
Diagnosi precoce, screening e prevenzione
Naturalmente, anche l’accesso a cure appropriate è una questione
importantissima nel mondo in via di sviluppo per coloro che sono a
rischio, ma non ne sono consapevoli, non hanno ricevuto una diagnosi o stanno ricevendo un trattamento inadeguato. Il format iniziale del
Changing Diabetes Barometer comprenderà le misurazioni del IMC
(come indicatore degli sforzi di prevenzione), del tasso di diffusione del
diabete e della HbA1c media (come indicatore della qualità del trattamento del diabete). Questi primi tre indicatori sono da considerarsi il
punto di partenza per la raccolta dei dati sull’intero corso del diabete.
Sullo sfondo della crescente diffusione del diabete e della sua lenta progressione, l’attenzione si è focalizzata sulla possibilità di intervenire e
ritardare o fermare lo sviluppo degli stadi successivi. In particolare, si è
dimostrato che la diagnosi precoce riduce lo sviluppo delle complicanze del diabete. Le azioni di prevenzione primaria attuate con persone
che presentano una ridotta tolleranza al glucosio (IGT) possono rallentare o prevenire la sua progressione in diabete. Il trattamento intensivo
dopo la diagnosi può ridurre o ritardare la comparsa di complicanze:
questa è la prevenzione secondaria. Tutti questi possibili interventi sono
chiaramente benèfici sulla qualità di vita complessiva degli individui12.
Un efficace intervento medico è dunque essenziale al fine di rallentare
o fermare la progressione della malattia in ognuno di questi stadi.
A livello politico, la World Diabetes Foundation ha anche sostenuto
numerose iniziative per aumentare la consapevolezza del diabete e dei
suoi oneri tra i decisori e le comunità di assistenza sanitaria nei Paesi in
19
Successivamente, il Changing Diabetes Barometer dovrebbe tentare di
effettuare accertamenti più completi nell’importante ambito di coloro
che non hanno ricevuto una diagnosi e della popolazione a rischio di
diabete, nonché di coloro che sono già in terapia.
Lo screening di intere popolazioni alla ricerca di segni di diabete o IGT
non è considerato economicamente attuabile, ma uno screening
opportunistico mirato a quei segmenti della popolazione che sono probabilmente a rischio potrebbe risultare altamente efficace.
Lo sviluppo del diabete può spesso essere fermato mediante semplici
modifiche dello stile di vita, e in particolare con il controllo di sovrappeso e obesità mediante dieta, aumento dell’attività fisica, trattamento
farmacologico o mediante una combinazione di questi metodi. Tuttavia
la mera distribuzione delle informazioni su stili di vita salutari è insufficiente a cambiare i comportamenti in modo efficace a meno che altre
componenti della società non promuovano uno stile di vita attiva e
un’alimentazione sana.
La IDF ha sviluppato un approccio alla popolazione su larga scala per la
prevenzione dei diabeti di tipo 2, finalizzato a provocare rilevanti modifiche alla salute per un’ampia percentuale della popolazione. Alcuni
Paesi hanno iniziato a sviluppare e applicare un piano nazionale di prevenzione del diabete proprio con questo fine e coinvolgendo numerosi gruppi, tra cui scuole, comunità religiose e etniche, l’industria (marketing, politiche di investimento, sviluppo dei prodotti) e luoghi di lavoro (promozione sanitaria all’interno dell’ambiente di lavoro). Il primo
Paese è stato la Finlandia, il cui “Programma di Sviluppo per la
Prevenzione e la Cura del Diabete in Finlandia 2000–2010”13 prevede
una strategia finalizzata alla promozione della salute nell’intera nazione, una strategia individuale per chi presenta un rischio elevato, e una
strategia di diagnosi precoce e gestione per chi è stato appena colpito
dall’insorgenza da diabete di tipo 2. Tale programma si fonda sulla riduzione del 58% dell’incidenza del diabete mediante consigli dietetici e
fisici conseguita nello studio finlandese di prevenzione del diabete in
cui i pazienti che hanno soddisfatto per l’80% i propri obiettivi di propria dieta, attività fisica e perdita di peso non hanno sviluppato il diabete14.
20
2.5 Il miglioramento dell’autogestione –
La valutazione degli indicatori non clinici
La cura del diabete per essere efficace richiede la stretta collaborazione
tra il team di operatori sanitari e la persona con il diabete. Questo
richiede che i pazienti siano educati in modo da poter comprendere
pienamente la propria malattia e l’impatto delle proprie azioni su di
essa; e che i pazienti ricevano informazioni appropriate e tempestive, in
incontri tra medici e pazienti modellati in modo che questi ultimi siano
coinvolti e resi partecipi e possano controllare il proprio diabete, invece
che il contrario. Il Changing Diabetes Barometer deve sviluppare modalità di misurazione e comunicazione degli esempi di best practice in
merito all’autogestione efficace e per l’erogazione di supporto psicosociale alle persone con diabete.
Il sostegno all’autogestione dei pazienti
e l’iniziativa DAWN
Meno della metà delle persone con diabete conseguono un livello ottimale di salute e di qualità di vita non ostante la disponibilità di farmaci efficaci. Sulla base di uno studio del 2001 che ha coinvolto oltre
5.000 persone con diabete e 3.000 operatori sanitari nell’ambito del
diabete in 13 Paesi, il programma DAWN ha stabilito una nuova conoscenza sulle reali barriere all’autogestione ottimale. Ha inoltre studiato
dei modi per affrontare le deficienze nell’accesso al supporto psicosociale da parte del sistema di assistenza sanitaria e della comunità17. I
successivi vertici internazionali DAWN, che hanno coinvolto tutti gli
attori chiave, hanno portato alla DAWN Call to Action18 che è impiegata come fondazione della promozione della cura del diabete integrata
dall’autogestione, basata sul team e incentrata sul paziente, e più
recentemente per iniziative di applicazione su larga scala.
Cruciale in questo processo è il maggior livello di educazione e informazione per le persone con diabete, tra cui l’incoraggiamento dei
‘pazienti esperti’ che possono trasmettere la propria conoscenza ad
altre persone con diabete, alle strutture sanitarie e alla comunità in
generale, creando una maggiore e più generale consapevolezza e comprensione del fenomeno. Molte iniziative DAWN hanno esplorato le
opzioni più efficaci per fornire informazioni alle persone con diabete,
tra cui l’uso di grafica indipendente dalla scrittura, sistemi informatici e
software per sostenere l’uso dei questionari DAWN nella cura quotidiana del diabete.
Anche il sostegno psicosociale è vitale nell’aiutare le persone ad assumersi il compito di gestire la propria malattia a lungo termine. Il programma di ricerca traslazionale DAWN MIND (Monitoring Individual
Needs of people with Diabetes, ‘Monitoraggio delle esigenze individuali delle persone con diabete’) sta lavorano in dodici centri primari nel
mondo per contribuire a sostenere le persone con diabete e coloro che
se ne prendono cura a gestire i problemi psicologici che insorgono nella
preparazione dei piani di cura individuali, e incoraggia la partecipazione personale nel processo decisionale che comportano. La formazione
nell’ambito dell’autogestione è un’area critica che può essere impartita
sia gli studenti di medicina sia ai pazienti esperti. Lo studio originale
DAWN del 2001 ha mostrato che molti pazienti sperimentano stress
emotivo derivato dal proprio diabete e che più della metà degli operatori sanitari non si sente preparato per identificare tali problematiche in
modo adeguato nell’esercizio della propria professione17.
Sondaggi
L’esperienza ottenuta da DAWN sui risultati dei sondaggi nazionali sui
desideri e le esigenze dei pazienti sono stati presi in considerazione
nello sviluppo di molte iniziative di cura del diabete su larga scala, ad
esempio in Polonia, Germania, Danimarca, Taiwan, Italia, Messico,
Colombia, Argentina, Grecia, Giappone, Paesi Bassi, Russia, Ucraina e
U.S.A.. Ai sondaggi originali segue l’analisi da parte di esperti su quanto i sistemi sanitari nazionali stiano tenendo in considerazione le esperienze e le preoccupazioni dei pazienti. In Italia, con la supervisione
del Ministro della Salute, i sondaggi nazionali DAWN condotti
tra adulti, giovani e migranti stanno fornendo le fondamenta
della strategia nazionale per il diabete.
L’accesso all’insulina è stato studiato dalla IDF in tre sondaggi separati
condotti a partire dal
199219 e che hanno rilevato una variazione molto ampia della sua
disponibilità in varie parti del mondo, così come anche della disponibilità di strisce per l’esame della glicemia. Le strisce per l’esame delle
urine sono maggiormente disponibili ma il loro utilizzo sembra diminuire senza che vi sia un corrispondente aumento nell’uso delle strisce per
la glicemia, il che suggerisce che un numero crescente di persone
potrebbero non essere affatto testate. L’indagine del 1997 ha mostrato che spesso l’insulina, le siringhe e gli aghi non sono disponibili a
causa del loro prezzo o di problemi di trasporto. Solo 48 dei 120 Paesi
esaminati erano in grado di fornire un costante accesso all’insulina a chi
ne aveva bisogno. Il dato peggiore in relazione all’accesso all’insulina è
stato riscontrato in Africa mentre il migliore lo si è avuto in Europa.
Il programma DAWN15 (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs,
‘Atteggiamenti, desideri ed esigenze nel diabete’) intende
migliorare i risultati dei pazienti mediante la comprensione dei
pazienti in quanto individui. DAWN è stato lanciato da Novo
Nordisk nel 2001 in collaborazione con la IDF e un gruppo consultivo internazionale16. Dato che ha già stabilito l’opportunità, a
livello mondiale, di includere considerazioni relative alle esperienze e alle esigenze dei pazienti nei programmi nazionali per la
cura del diabete è stato naturale attingere alle conoscenze
acquisite dal programma DAWN nella preparazione del
Changing Diabetes Barometer.
I sondaggi e i questionari, come esemplificato dalle indagini DAWN,
possono essere utilizzati per raccogliere informazioni tra gli individui su
questioni ‘non cliniche’ come l’accesso ai farmaci e la qualità dell’autoterapia. Il Changing Diabetes Barometer dovrebbe prendere in considerazione l’impiego di sondaggi per integrare i dati biochimici obiettivi, e
in particolare per fornire informazioni su questioni quali l’accesso ai farmaci, lo stile di vita, la qualità della vita e la qualità dell’autoterapia.
Dr. Jonathan Betz Brown:
”La maggioranza di questi Paesi è alquanto povera, quindi i metodi di
indagine sono alquanto economici. I sondaggi permettono di controllare come sono definiti gli indicatori, come vengono raccolti i dati e
come viene definita la popolazione.”
Dr. Julio Frenk:
“Vi è un grande valore nel confronto a livello internazionale specialmente in considerazione delle enormi differenze che troveremo nel
mondo, soprattutto per quanto attiene tasso di diffusione e incidenza.
Possiamo anche individuare alcuni indicatori generali delle prestazioni
del sistema sanitario e, a parte i risultati concreti, se viene loro misurata la pressione arteriosa o meno è un aspetto che rivela molto rispetto
all’accesso al sistema sanitario.”
21
2.6 Sommario delle questioni chiave –
Il miglioramento della qualità di vita
dei pazienti
Lo sviluppo del Changing Diabetes Barometer richiede che vengano
presi in considerazione numerosi fattori che contribuiscono al quadro,
oggi disponibile in modo molto incompleto, della cura del diabete nel
mondo.
L’impatto economico del diabete, sia diretto sia indiretto, è chiaramente uno dei principali fattori motivanti al miglioramento della cura, non
solo per le sue implicazioni sui bilanci della sanità nazionale, ma anche
per le ricadute sulle persone con diabete. L’aspetto economico rende
palese la spiacevole verità che milioni di persone al mondo attualmente hanno poche possibilità di ottenere il livello di cura del diabete che
è ora accessibile a relativamente pochi. L’istituzione del Changing
Diabetes Barometer è essenziale per la realizzazione di meccanismi che
misurino la cura del diabete, e per dimostrare il rendimento risultante
dagli investimenti per il miglioramento di tale cura.
Strettamente collegato al problema del costo economico vi è quello
della disponibilità di operatori sanitari adeguatamente formati e in
numero sufficiente da poter offrire una cura migliorata, oltre alla quantità e qualità del personale formato nelle tecnologie dell’informazione.
Numerose iniziative sono già state avviate per incrementare il personale medico e le infrastrutture, oltre a provvedimenti innovativi, come la
formazione di professionisti non specializzati per l’assistenza nello
screening sanitario di base; ma anche molte altre iniziative sono necessarie. Il Changing Diabetes Barometer identificherà le aree primarie in
cui sono necessari ulteriori contributi, come ad esempio il mantenimento dello stato di salute e la prevenzione del diabete, il suo trattamento
o la prevenzione delle complicanze, e l’elaborazione di meccanismi per
apportare miglioramenti dalle esperienze maturate da altri.
L’accesso alla cura è naturalmente una questione importantissima, in
particolare nei Paesi in via di sviluppo come anche in quelle situazioni
in cui popolazioni migranti e itineranti sono prive della stabilità basilare a sostegno del trattamento medico per una malattia cronica. Le azioni come il Changing Diabetes Barometer possono fornire prove preziose mediante le quali sia possibile influenzare il corso delle politiche
nazionali e internazionali per quanto attiene alla mobilizzazione di
risorse per migliorare l’assistenza sanitaria per queste persone, molto
numerose e molto vulnerabili.
22
Infine, l’autogestione efficace è una delle chiavi per il conseguimento
di un controllo adeguato del diabete, in grado di aggiungere anni alla
vita dei pazienti e, cosa ancor più importante, ‘una buona qualità di vita
negli anni’. Essa tuttavia richiede un notevole investimento in educazione e sostegno: il Changing Diabetes Barometer e l’uso di analisi ispirate al DAWN per la raccolta di informazioni sui bisogni non soddisfatti e
sulle modalità di migliorare il processo di cura tali da poter rivestire un
ruolo vitale.
L’obiettivo è il miglioramento della vita. Nell’iniziativa del Changing
Diabetes Barometer è essenziale ricordare che i dati sui parametri clinici come la HbA1c sono esiti intermedi. Forniscono una guida nella progressione della malattia, ma non sono qualcosa che viene ‘percepito’
dalle persone con diabete. Attraverso un’opportuna educazione e
informazioni appropriate, le persone con diabete possono essere incoraggiate a comprendere meglio queste misurazioni, ma saranno sempre naturalmente più interessate ai ‘risultati concreti’, per esempio, alle
complicanze fisiche della malattia, all’impatto del trattamento e della
malattia sulla propria vita quotidiana, e alle proprie prospettive di una
vita indipendente e produttiva.
Troppo spesso il concetto di qualità della vita viene ignorato come fosse
un lusso aggiuntivo da prendere in considerazione solo una volta che si
sia assicurata la sopravvivenza di base, ma nel trattamento delle malattie croniche, costituisce lo scopo centrale. Lo diciamo perché far sì che
la persona con diabete continui a vivere il più normalmente possibile, il
più a lungo possibile, è il risultato che cerchiamo di conseguire; la
somma di tutti i fattori economici, clinici e psicosociali che abbiamo
citato in precedenza.
Lo scopo del miglioramento della cura del diabete è assicurare che le
persone vivano con il diabete, piuttosto che ne soffrano, perciò noi
dobbiamo continuare a procedere verso questo obiettivo.
3. Changing Diabetes
Barometer
3.1 Cos’è il Changing Diabetes Barometer?
Il Changing Diabetes Barometer consiste in un quadro di riferimento
per la misurazione dei progressi nella lotta contro il diabete. Esso fornirà preziose informazioni agli operatori sanitari, alle associazioni dei
pazienti, ai politici, alle istituzioni e ai mezzi di comunicazione, e sarà
per loro fonte di ispirazione e sostegno nel migliorare la cura del diabete, migliorare la qualità di vita delle persone con diabete, ridurre i costi
e, in definitiva, salvare delle vite.
Facciamo risplendere una luce nuova nella lotta contro il diabete
...il Changing Diabetes Barometer descriverà quali progressi si
stanno facendo nella lotta contro il diabete
La raccolta delle informazioni non è un mero esercizio accademico. Al
contrario, il Changing Diabetes Barometer pubblicherà informazioni
basate sui dati raccolti e conservati localmente nel numero più ampio
possibile di Paesi, al fine di evidenziare i tassi di diffusione del diabete
e il tipo, la portata e l’efficacia della cura del diabete. Il Changing
Diabetes Barometer descriverà quali progressi si stiano facendo nella
lotta contro il diabete.
Lo scopo è edificare una più profonda comprensione comune della
malattia e del suo impatto, sia in Paesi diversi, sia tra diversi gruppi della
stessa popolazione. In questo modo, il Changing Diabetes Barometer
fornirà un contesto in cui coloro che forniscono assistenza sanitaria e i
payers potranno analizzare le prestazioni dei propri sforzi, beneficiare
degli esempi forniti da altri e dare una spinta al miglioramento della
cura del diabete. Gli obiettivi, dunque, sono:
• Illustrare il legame tra qualità della cura del diabete, e riduzione delle
complicanze e dei costi socio-economici, dando quindi a tutti gli
attori l’opportunità di operare scelte con cognizione di causa;
• Migliorare il trattamento attraverso l'apprendimento sulla base della
misurazione e del confronto dei risultati perchè tutti gli "attori" possano creare una chiara visione dell’attuale qualità della cura del diabete nel proprio Paese;
• Ispirare altri a seguire gli esempi di best practice.
24
L’iniziativa del Changing Diabetes Barometer cerca di incidere sull’intero percorso della cura del diabete, che viene suddiviso in tre categorie:
• Prevenzione – incidenza del diabete, e successo o meno delle iniziative di sanità pubblica nella prevenzione del diabete di tipo 2;
• Progresso – quanto precocemente viene diagnosticata la malattia tra
le persone con diabete (e se esse abbiano già sviluppato complicanze derivate dal diabete);
• Trattamento – la qualità delle cure prestate.
Attraverso la misurazione e il confronto delle informazioni in tutte queste aree, i Paesi possono concentrare i propri sforzi dove si riveli più
necessario e possono capire dove è possibile apportare miglioramenti.
Sebbene oggi vi siano già numerose eccellenti iniziative di raccolta e
interpretazione dei dati sul trattamento del diabete, esistono anche differenze metodologiche, e sono più numerosi i Paesi che dispongono di
dati insufficienti o che non ne dispongono affatto, per cui il punto di
partenza generale è scadente. Esiste allora l’opportunità per altri Paesi
di utilizzare questa iniziativa al fine di imparare dagli esempi di prassi
corretta e per il Changing Diabetes Barometer di evidenziare i casi di
best practice per ispirare il cambiamento. Sono necessari gli sforzi con-
giunti di molti "attori" – professionisti del settore medico, decisori,
organizzazioni internazionali e industrie – e un approccio gradualal
problema.
risposte alle difficoltà poste dal diabete, il Changing Diabetes
Barometer punta ad incoraggiare la raccolta di dati nazionali e regionali in relazione a tre importanti misurazioni:
Non si può gestire ciò che non si può misurare
... la misurazione della qualità delle cure
del diabete sono già in atto
e di quanto esse siano efficaci stabilisce il punto
di partenza per il miglioramento
• IMC (in quanto indicatore degli sforzi sulla prevenzione);
• il tasso di diffusione del diabete, i tassi di diagnosi e la presenza di
Idealmente i dati nazionali dovrebbero essere raccolti ed espressi attraverso modalità che ne permettano il confronto nei vari Paesi. Sarà allora possibile effettuare comparazioni significative sia tra Paesi in relazione alla cura del diabete, sia all’interno di ogni Paese in relazione ad
altre priorità sanitarie ed economiche. Tali confronti sono essenziali per
i decisori in campo sanitario e per gli operatori sanitari al fine di migliorare il livello della cura del diabete incorporando gli esempi di best practice altrui.
I possibili parametri da misurare sono numerosi e suddivisibili in tre
categorie:
• Strategia – il numero dei Paesi dotati di strategie relative al diabete,
procedendo nel lungo termine alla valutazione della qualità delle
strategie e alla scala delle priorità per le organizzazioni istituite e preposte per la loro attuazione;
• Misurazioni – il numero di Paesi che dispongono di dati aggiornati su
prevenzione, progresso e trattamento, esaminando in maggior dettaglio su unperiodo a lungo termine: 1) la percentuale della popolazione il cui IMC è superiore a 25, 2) la percentuale di persone che
ricevono una diagnosi tra quelle ritenute potenzialmente affette da
diabete, 3) l’incidenza delle complicanze già presenti al momento
della diagnosi, 4) la percentuale di pazienti con diabete con controllo adeguato secondo misurazioni effettuate mediante una serie di
indicatori clinici;
• Sistemi – il numero dei Paesi che documentano le misurazioni di cui
sopra in modo continuativo; in futuro, la disamina del numero centri di diabetologia e dei reparti clinici che partecipano all’iniziativa,
delle misurazioni documentate, della frequenza dei test e della pubblicazione dei risultati.
Avviando così con un approccio pratico, che oltre a raccogliere informazioni sulle attività a livello nazionale serva a pianificare e misurare le
complicanze al momento della diagnosi (indicatore del progresso
della malattia tra la popolazione e negli individui); e
• la percentuale delle persone con diabete distribuite per varie fasce di
HbA1c (indicatore della qualità del trattamento del diabete).
In seguito, il Changing Diabetes Barometer dovrebbe comprendere
ulteriori parametri per costruire una comprensione più completa sia dei
costi diretti del trattamento del diabete, sia dei costi indiretti per gli
individui e per la società.
Investire per risparmiare
… una volta che saranno avviati i miglioramenti,
inizieranno a comparire anche le le ricompense
per questi sforzi
Il Changing Diabetes Barometer darà nuovo slancio alla raccolta dei dati
sull’erogazione dell’assistenza sanitaria, e di conseguenza alla promozione basata su evidenze. Una volta che si sia misurato il punto di partenza, i decisori del settore sanitario potranno valutare con che modalità e
in che modo è possibile migliorare i propri servizi. E una volta che si
siano avviati i miglioramenti, inizieranno a comparire anche le ricompense, in termini di riduzione sia delle sofferenze individuali, sia dei costi per
l’economia. Sarà allora possibile dirottare le risorse finanziarie e le competenze verso altri ambiti della medicina. I datori di lavoro risentiranno
meno delle perdite di produttività dovute alla malattia tra i loro dipendenti. I costi dell’assistenza sociale precipiteranno. In sostanza: la misurazione di quali cure del diabete siano già in atto e di quanto siano efficaci stabilisce il punto di partenza per il miglioramento.
Il Changing Diabetes Barometer è sia un report sia un concetto.
Partendo da un numero molto limitato di dati validi provenienti da
pochi Paesi, utilizzerà questi dati per comprendere il potenziale per una
migliore cura del diabete e, in seguito, per incoraggiare altri Paesi e
regioni ad imparare dalle esperienze precedenti per costruire i propri
sistemi di dati. A livello internazionale esistono opportunità in questo
senso attraverso la International Diabetes Federation e la Risoluzione
dell’ONU sul diabete, che focalizzano l’attenzione sul diabete inteso
come una sfida sanitaria globale da affrontare.
25
3.2 Ispirazione e spinta al cambiamento
Il Changing Diabetes Barometer opererà su due livelli, ispirerà il cambiamento a livello internazionale e darà la spinta al cambiamento a livello
nazionale.
Misurare, confrontare; imparare e migliorare
... miglioramento delle misurazioni e dell’accessibilità
di informazioni confrontabili
Ad entrambi i livelli, i parametri da misurare nei successivi stadi della
malattia saranno definiti e progressivamente aumentati di numero in
modo che sia possibile operare confronti sia all’interno di ogni Paese sia
tra Paesi diversi. I parametri misureranno la portata del diabete, la strategia del diabete e la cura del diabete, coprendo i tre stadi di prevenzione, progresso e trattamento.
Sia a livello internazionale sia a livello nazionale, lo scopo è il miglioramento delle misurazioni e l’accessibilità di informazioni che siano confrontabili.
Il livello internazionale – Ispirazione al cambiamento
A livello internazionale, il Changing Diabetes Barometer intende ispirare gli attori a misurare l’impatto dei propri sforzi e ad imparare dagli
esempi internazionali di best practice. A tal fine, monitorerà i progressi nei vari Paesi per incoraggiare una forma costruttiva di concorrenza
e per creare, in futuro, un punto di riferimento internazionale sull’andamento di prevenzione, progresso e trattamento del diabete.
Per quanto concerne i parametri misurati a livello nazionale, ciò che
verrà rappresentato a livello internazionale sarà il cambiamento verificatosi nel tempo. Ad esempio, idealmente, si indicherà l’aumento dei
Ispirazione al cambiamento
Casi
migliori
Livello internazionale
Spinta al cambiamento
Paziente
Società
Fornitori
Industria
Livello nazionale
26
Pagatori
Paesi dotati di strategie nazionali e di organizzazioni con risorse adeguate alla loro attuazione, la riduzione della percentuale della popolazione il cui IMC sia superiore a 25 e quindi classificata dalla OMS come
sovrappeso, e mostrerà un aumento della percentuale di pazienti con
diabete la cui HbA1c sia inferiore al 7%. Indicherà anche aumenti nella
qualità dei sistemi di misurazione in atto, comprendenti i dati relativi a
frequenza, copertura e pubblicazione dei risultati. Comunque, è necessario osservare che il tasso di diffusione del diabete è destinato ad
aumentare fintantoché il tasso di mortalità diminuisce, e ciò è quanto
avverrà con il miglioramento dei trattamenti. L’incidenza del diabete
può essere controllata solo mediante la prevenzione, non con i trattamenti, e vi sarà un inevitabile rallentamento nella percezione dei benefici apportati da questo tipo di interventi di sanità pubblica.
Il Changing Diabetes Barometer costituirà una risorsa la cui forza ed
influenza aumenteranno con la raccolta di ulteriori informazioni. I decisori nazionali la considereranno una fonte sempre più utile per ricavare
esempi di best practice e stimolare gli operatori sanitari a migliorare le
proprie prestazioni. E col progredire dell’analisi dei rilevamenti, si otterrà una più profonda ed esatta comprensione delle fasi dell’erogazione
della cura del diabete che più necessitano di rafforzamento al fine di
conseguire i massimi miglioramenti medici, sociali ed economici.
Il livello nazionale – Spinta al cambiamento
La condivisione delle informazioni dà
la spinta all’innovazione
... Lo stimolo al dialogo informato
A livello nazionale, l’iniziativa del Changing Diabetes Barometer stimolerà il dialogo informato sulla necessità della misurazione dell’andamento dei trattamenti. E mentre si amplieranno le risorse di dati relativi ai Paesi partecipanti, comprensive degli indicatori su prevenzione,
progresso e trattamento del diabete, in aggiunta alle informazioni sull’esistenza e la portata di tutte le strategie nazionali, sarà possibile stabilire localmente singoli obiettivi per migliorare la cura del diabete.
C
Create:
Creare consapevolezza
H
Help:
Aiutare e contribuire a facilitare il dialogo con i
payers e i decisori
A
Activate: Rendere attivi coloro che sono impegnati
nell'assistenza sanitaria e le persone con diabete
N
Nurture: Nutrire e promuovere la raccolta
e l’acquisizione dei dati
G
Generate: Generare e monitorare misurazioni e obiettivi
E
Establish: Stabilire sistemi incentivanti e sostegno alle
decisioni cliniche
Con l’evolversi del Changing Diabetes Barometer verranno
aggiunti ulteriori parametri. In particolare, in seguito sarebbe
utile includere ulteriori indicatori per le misurazioni tra la popolazione a rischio, come ad esempio, il gruppo etnico di appartenenza e lo stile di vita (alimentazione e attività fisica), e per le
misurazioni tra coloro che hanno già ricevuto la diagnosi: la qualità della cura rilevata attraverso sondaggi con domande del tipo
se dieta e piedi siano stati controllati e sulla disponibilità di insulina. Idealmente, verrebbe misurata anche l’incidenza di complicanze con il diabete come condizione co-esistente.
Le informazioni nazionali saranno accessibili ad un’ampia gamma di
utenti e la loro struttura ne permetterà i confronti diretti. Esse saranno
incentrate sul miglioramento dei risultati e della qualità di vita dei
pazienti, affrontando allo stesso tempo le questioni di interesse per i
fornitori e i payers dell’assistenza sanitaria, e diventeranno uno strumento prezioso per aiutare i decisori nazionali a stabilire piani ed obiettivi adeguati al proprio sistema di assistenza sanitaria.
27
3.3 L’organizzazione
Il ruolo dei Gruppi Consultivi
... condivisione delle esperienze e degli esempi
di best practice
I membri del Gruppo Consultivo Internazionale sono stati riuniti da Novo
Nordisk allo scopo di coinvolgere esperti da tutto il mondo che avessero esperienza nello sviluppo di registri nazionali del diabete, nell’economia della sanità e nelle politiche dell’erogazione dell’assistenza sanitaria.
Il loro ruolo consiste nel contribuire, con la propria esperienza, allo sviluppo del concetto e all’attuazione del Changing Diabetes Barometer. I
membri del board sono stati invitati a condividere esperienza e best
practice in relazione alla elaborazione di misurabilità e trasparenza. Essi
hanno anche dato il proprio contributo sul tema delle barriere e delle
difficoltà che prevedono di presenteranno o che hanno già avuto modo
di superare nei propri Paesi. Infine, il board ha proposto idee su ulteriori sviluppi e applicazioni, e sulla comunicazione del messaggio agli attori in tutto il mondo. I Gruppi Consultivi Nazionali (National Advisory
Board) saranno istituiti di concerto con le associazioni scientifiche per il
diabete, i rappresentanti locali di Novo Nordisk, e i payers, i decisori e gli
opinion leaders influenti nei rispettivi Paesi. Il ruolo di tali Gruppi
Consultivi Nazionali consiste nell’assicurare che si facciano progressi e
che gli esempi di best practice provenienti dall’ambito internazionale
siano applicati nel miglior modo possibile in ogni Paese.
Membri del Gruppo Consultivo Internazionale
che hanno contribuito a questo primo report:
Dr. Richard M Bergenstal (U.S.A.)
Direttore esecutivo dell’International Diabetes Center, Park Nicollet,
Minneapolis
Dr. Jonathan Betz Brown (U.S.A.)
Presidente della IDF Task Force on Diabetes Health Economics e investigatore capo del Kaiser Permanente Center for Health Research,
Portland, Oregon
Prof. Ashok Kumar Das (India)
Direttore e Professore del Jawaharial Institute of Postgraduate Medical
Education and Research (JIPMER), Pondicherry; Direttore aggiunto dei
servizi sanitari del Governo dell’India
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Dr. Clare Davison (Gran Bretagna)
Medico di base e Responsabile Diabete del Newham Primary Care Trust,
e membro del MODEL Group
Dr. Julio Frenk (Messico)
Presidente del Carso Health Institute and Institute of Health Metrics,
Seattle; ex Segretario di Stato alla Sanità, Messico
Prof. Soffia Gudbjörnsdottir (Svezia)
Ospedale universitario Sahlgrenska, Goteborg e direttore del Registro
Svedese sul Diabete
Prof. Masashi Kobayashi (Giappone)
Vice presidente esecutivo e direttore dell’ospedale universitario,
Università di Toyama
Dr. Nicky Liebermann (Israele)
Direttore esecutivo della Community Medical Services Division, Clalit
Health
Services
Prof. Jean-Claude Mbanya (Camerun)
Vice presidente di facoltà e Professore di medicina ed endocrinologia
dell’Università di Yaoundé
Dr. Wendy Rosenthall (Canada)
Consigliere medico del Diabetes Centre, Trillium Health Centre e membro della Global Task Force on Glycaemic Control
Prof. V Seshiah (India)
Ex professore e ex direttore del Dipartimento di diabetologia del
Madras Medical College
Prof. Elizabeth Teisberg (U.S.A.)
Professore associato presso la Darden Graduate School of Business
Administration, Charlottesville, Virginia
Dr. Giacomo Vespasiani (Italia)
Direttore del Centro di studi e ricerche, ed ex presidente della
Associazione Medici Diabetologi (AMD), San Benedetto del Tronto
3.4 Il Changing Diabetes Barometer
– Il futuro
Ad intervalli di 12 mesi l’uno dall’altro verranno pubblicati tre reports
del Changing Diabetes Barometer.. Ci si aspetta che i report futuri assumano un carattere di maggiore completezza grazie all’evolversi dell’iniziativa e alla partecipazione di un numero maggiore di Paesi alla raccolta e alla distribuzione dei dati sui propri sistemi di cura.
Il primo report, novembre 2007
Questo primo report descrive il concetto sottostante l’iniziativa del
Changing Diabetes Barometer. e gli obiettivi per il suo sviluppo futuro.
Si concentra sulle diverse ambizioni internazionali e nazionali ed esamina le questioni chiave che è necessario affrontare, finalizzate non solo
al Changing Diabetes Barometer. in sé, ma al suo più ampio obiettivo
di migliorare la cura del diabete in tutto il mondo.
Essendo il punto di partenza, il primo report riconosce la l'eseguità dei
dati relativi ai sistemi di cura del diabete provenienti da tutto il mondo
e le notevoli differenze di quantità, qualità e copertura. Al fine di assicurare la validità dei dati, i report del Changing Diabetes Barometer
includeranno esclusivamente dati che siano stati pubblicati. Questo è il
motivo per cui non è stato possibile, in questa fase, includere dati provenienti da tutti e ventuno i Paesi di provenienza di coloro che hanno
dato sostegno al progetto.
Il primo report esamina inoltre alcune iniziative di Novo Nordisk che
stanno contribuendo al miglioramento della cura del diabete in altri
Paesi (India e Svezia).
Il secondo report
Per il secondo report si ha l’obiettivo di includere:
• L’aggiornamento sullo stato delle attività del Changing Diabetes
Barometer nel 2007-2008
- Lo stato delle attività del Changing Diabetes Barometer nei Paesi
pilota
- Il compendio delle raccomandazioni del Gruppo Consultivo nel
2008
• L’aggiornamento sullo stato del monitoraggio e del processo di
documentazione dei progressi in riferimento agli indicatori chiave a
livello internazionale
- Sviluppi dßa sui costi diretti dell’assistenza sanitaria
• Ulteriori esempi di best practice, tra cui informazioni relative alle attività di ricerca del Changing Diabetes Barometer.
La pubblicazione dei dettagli relativi alla successiva evoluzione dell’iniziativa del Changing Diabetes Barometer sarà stabilita in seguito.
Invece, il primo report coglie l’opportunità di evidenziare i risultati conseguiti in un campione di Paesi – India, Israele, Italia, Giappone, Svezia
e U.S.A. – che da alcuni anni hanno istituito registri del diabete nazionali o regionali accumulando esperienza su difficoltà e benefici.
Il report comprende i resoconti di tali iniziative e i risultati conseguiti,
oltre ai dati di tali Paesi in relazione a:
- IMC
- tasso di diffusione del diabete (percentuale)
- HbA1c (percentuale in fasce definite)
29
3.5 I Paesi coinvolti nell’indagine
del Changing Diabetes Barometer
I ventuno paesi coinvolti nella prima fase dell’iniziativa del Changing
Diabetes Barometer sono:
Australia, Belgio, Brasile, Canada, Corea del Sud, Cina, Danimarca,
Francia, Germania, Giappone, Gran Bretagna, India, Israele, Italia, Paesi
Bassi, Polonia, Russia, Spagna, Svezia, Turchia, U.S.A.
Figura 5: I ventuno Paesi coinvolti nell’indagine del Changing Diabetes
Barometer
30
31
changing diabetes
Il cambiamento
del diabete
a livello nazionale
32
4. Esempi nazionali
di cura del diabete
4.1 Gli insegnamenti della best practice
La cura del diabete e quanto essa sia documentata sono elementi che
variano considerevolmente nelle diverse parti del mondo: in molti Paesi
la registrazione dei risultati dei pazienti è inesistente. Questo primo
report del Barometro esamina le iniziative di sei Paesi che hanno iniziato la registrazione e l’analisi dei dati, in modo sistematico, relativi alle
cure a disposizione delle persone. All’interno di questi casi di studio si
può trovare una panoramica dei diversi modi in cui è possibile affrontare il problema, gli atteggiamenti dei partecipanti e di altre parti interessate, le difficoltà incontrate e le varie soluzioni impiegate per superarle.
- IMC (indicatore di coloro che sono a rischio)*;
- Tasso di diffusione del diabete# (indicatore del peso del diabete);
- HbA1c (indicatore della qualità del trattamento del diabete).
I futuri report del Changing Diabetes Barometer proporranno commenti su iniziative in altri Paesi e comprenderanno dati pubblicati sulla loro
popolazione con diabete e sulle cure.
*L’IMC è stabilito dalla classificazione internazionale dell’OMS. In anni recenti si è
sviluppato un certo dibattito sull’opportunità di adeguare i valori di soglia prendendo in considerazione la crescente quantità di prove a supporto del fatto che
l’associazione tra IMC, percentuale di grasso corporeo e distribuzione del grasso
corporeo varia a seconda del gruppo etnico. Una consulta di esperti dell’OMS
Alcuni di questi Paesi hanno ora un’esperienza più che decennale e
stanno indicando i benefici del miglioramento dei risultati. Altri sono in
grado di effettuare stime del risparmio ottenuto mediante il miglioramento delle cure, sebbene i dati per stabilire l’intera portata dei benefici economici non saranno disponibili ancora per alcuni anni a venire.
(Singapore, 2002) è giunta alla conclusione che la percentuale di persone asiatiche
che presenta un alto rischio di incorrere in diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari si pone ad un IMC notevolmente inferiore rispetto alla soglia attualmente
stabilita dall’OMS per la definizione di sovrappeso (= 25 kg/m2). Tuttavia, poiché
il valore di soglia del rischio osservato varia in modo considerevole, i valori di soglia
dell’IMC attualmente stabiliti dall’OMS sono mantenuti come classificazione inter-
I Paesi che hanno contribuito con le loro iniziative ai casi di studio sono
India, Israele, Italia, Giappone, Svezia e U.S.A. I casi di studio comprendono dati sugli indicatori di base per il diabete:
nazionale. Comunque sia, in studi dettagliati, sono stati aggiunti valori di soglia
intermedi ai fini della documentazione per agevolare i confronti internazionali.
I dati citati dall’IDF costituiscono una sottovalutazione del tasso di diffusione totale poiché si riferiscono a persone con diabete di età compresa tra i 20 e i 79.
Figura 6: Resoconto delle iniziative per la raccolta dei dati prese ad esempio
Promotore
Gestore
Finanziatore
India
Specialisti del diabete
Specialisti del diabete /
Internisti
Israele
HMO – Clalit Health
Services
Italia
Inizio della raccolta
dei dati
Scopo principale
Operatori sanitari
coinvolti
Ministro della Salute e della Anni '70
Famiglia / Governi statali
Studi epidemiologici
Specialisti del diabete /
Internisti
HMO – Clalit Health
Services
Governo, fin dall'inizio
1996
Miglioramento dell'individuazione, della verifica e del
controllo delle persone con
diabete di tipo 2 nell'HMO
Specialisti del diabete,
medici di base e infermieri
Specialisti del diabete –
Associazione Medici
Diabetologi
Specialisti del diabete –
Associazione Medici
Diabetologi
Specialisti del diabete; il
governo sta cominciando a
mostrare interesse
2000
Miglioramento della
qualità delle cure specialistiche
Specialisti del diabete
Giappone
Specialisti del diabete /
Ministro della Salute /
Industria
Specialisti del diabete /
Ministro della Salute /
Industria
Specialisti del diabete e di
altri settori e le loro associazioni / Ministro della
Salute / Industria
Sistema di gestione dei
dati: 1998; Registri dei
dati: 2006
Conseguimento degli obiettivi di miglioramento della
diagnosi e della cura
Specialisti del diabete,
altri specialisti e medici
di base
Svezia
Associazione Svedese di
Diabetologia
Associazione Svedese di
Diabetologia
Consiglio svedese della
1996
Salute e del Welfare;
Associazione Svedese delle
Autorità locali e delle regioni; Federazione Svedese
Diabete
Incoraggiamento della registrazione di dati sulla glicemia, altri fattori di rischio,
elaborazione delle misurazioni e complicanze derivate
dal diabete per sviluppare
cure del diabete basate su
evidenze
Specialisti del diabete,
medici di base e infermieri
U.S.A.
Datori di lavoro /
Assicuratori sanitari
National Committee
for Quality Assurance –
organizzazione non profit
per la garanzia di qualità
U.S. Deparment of Health
and Human Services, i centri Medicare e i servizi
Medicaid
Miglioramento della
qualità delle cure
sanitarie mediante
il misuramento, la trasparenza e l'assunzione di
responsabilità
Specialisti del diabete,
altri specialisti e medici
di base
1990
4.2 Studio di casi
India
Insegnamento chiave
L’avvio delle misurazioni può fare la differenza per decisori e pazienti
persino dei contesti più difficili.
La popolazione indiana è tra quelle che presentano una particolare predisposizione genetica verso il diabete di tipo 2. Il rapido aumento del
tasso di diffusione del diabete nel subcontinente indiano è inoltre legato alla rapida urbanizzazione con le correlate modifiche nello stile di
vita verso livelli inferiori di attività fisica e un aumento nell’impiego di
alimenti trasformati. Anche l’età a cui il diabete di tipo 2 insorge è
notevolmente inferiore (di circa dieci anni) rispetto a quella delle popolazioni occidentali.
Descrizione
Numerosi studi teorici sul tasso di diffusione e sul trattamento del diabete, axioni per la preparazione di un programma nazionale per il diabete, ma assenza di coordinamento nella raccolta dei dati.
Figura 7: Indicatori chiave per l’India
%
IMC
Sottopeso
IMC < 18,5
32,9
Normopeso
Pre-obesità
IMC = 18,5-24,99 MC = 25-29,99
62,5
3,8
Obesità
IMC > 30
0,7
Fonte: OMS 20061
Tasso di Popolazione di età
diffusione compresa tra i 20
del
e i 79 anni (milioni)
diabete
659,57
Popolazione di età
compresa tra i 20 e i
79 anni con ete (milioni)
% Tasso di
diffusione
40,85
6,2
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20062
HbA1c, % di
persone con diabete
HbA1c <7%
HbA1c 7-9%
HbA1c >9%
n.d.
n.d.
n.d.
Contesto
L’India è talvolta descritta come la capitale del diabete nel mondo;
infatti presenta circa 41 milioni di persone con diabete e un tasso di diffusione che tra alcune popolazioni urbane raggiunge il 15%. Un numero altrettanto vasto di persone presenta una ridotta tolleranza al glucosio e molte di loro svilupperanno il diabete di tipo 2 in futuro5. Si stima
che se non si prenderanno provvedimenti di grande rilievo il numero
delle persone con diabete si avvicinerà agli 80 milioni entro il 2030. I
medici di base forniscono le cure alla maggior parte delle persone con
diabete.
L’attenzione dei decisori si sta focalizzando sempre più sulle malattie
non trasmissibili, tra le quali il diabete è di importanza centrale.
L’interesse del governo nell’affrontare la pandemia del diabete è forte
e comprende il finanziamento della ricerca sul diabete e l’assistenza
sanitaria gratuita negli ospedali pubblici per coloro che non possono
permettersi di pagare, con la fornitura gratuita di insulina e altri farmaci. Taluni preferiscono pagare cure negli ospedali privati, ma la copertura assicurativa è scarsa.
Le linee guida nazionali per la gestione del diabete di tipo 26 sono state
elaborate nel 2005 dall’Indian Council of Medical Research e dall’OMS,
allo scopo di introdurre un approccio uniforme in tutto il Paese ed introducono sistemi di misurazione per affrontare tutte le fasi del diabete.
Esse sono dirette ai medici di famiglia e ai medici di base che si prendono cura della maggior parte delle persone con il diabete e indicano
diversi obiettivi, tra cui un IMC ideale di 20-23, è un HbA1c ideale di
<7%. I valori di HbA1c pari a 7-8% sono considerati soddisfacenti e
quelli >8% insoddisfacenti.
Le iniziative
Il tasso di diffusione del diabete in India è studiato e documentato a
partire dagli anni ‘70. Il primo studio fu effettuato dall’Indian Council
for Medical Research ed esaminò circa 35.000 persone, rinvenendo un
tasso di diffusione del 2,1% / 1,5% nelle popolazioni urbane / rurali,
che si elevava a 5% / 2,8% nelle popolazioni urbane / rurali nella fascia
d’età superiore ai 40 anni. Ulteriori studi provenienti da altre parti
dell’India mostravano un tasso di diffusione più elevato nell’India meridionale rispetto ad altre regioni7. Il quadro più esaustivo proviene da
Chennai, dove uno studio epidemiologico del 2003 effettuato tra la
popolazione rurale8 ha esaminato oltre 26.000 persone seguendo
l’evoluzione delle complicanze in una regione che già disponeva di solidi studi epidemiologici effettuati nel corso dei vent’anni precedenti.
35
Figura 8: Tasso di diffusione del diabete a Chennai, India meridionale
1989-2004
15%
12%
copre anche le malattie cardiovascolari e l’ischemia) sia lanciato ufficialmente verso la fine del 2007. Esso concentrerà l’attenzione dei decisori sul diabete e fornirà un quadro di riferimento per le azioni statali nell’istituzione di nuove cliniche e centri di prevenzione del diabete.
9%
6%
3%
0%
1989
1995
2000
2004
Fonte: basato su Mohan7
Il governo nazionale aveva iniziato la pianificazione di un programma
di controllo nazionale del diabete negli anni Ottanta, alcune azioni pilota erano state avviate in un numero limitato di distretti, ma i finanziamenti furono interrotti. Il programma si incentrava sulla necessità di
identificare le persone ad alto rischio al fine di prevenire il diabete, di
diagnosticare e trattamenti precoci per prevenire le complicanze, di
assicurare pari opportunità alle persone con diabete e di riabilitare
coloro che soffrivano di complicanze invalidanti.
Nel contesto delle richieste da parte dell’OMS rivolte ai Paesi affinché
elaborassero strategie nazionali, l’India Council of Medical Research ha
lavorato con il Centro di cooperazione OMS a Chennai e con la World
Diabetes Foundation per un programma nazionale indiano di controllo
del diabete. Durante gli ultimi quattro anni il programma congiunto di
Chennai ha fornito formazione su trattamento, prevenzione e cura del
diabete a quasi 800 medici provenienti da Kerala, Gujarat, Tamil Nadu,
Karnataka, Andhra Pradesh e Orissa, a 350 infermieri, e a oltre 20 educatori in autoterapia per le persone con diabete. Il programma prevede
di formare in futuro 3.000 medici e oltre 1.000 infermieri di comunità
per applicare le linee guida nazionali relative alla prevenzione e al trattamento del diabete. Inoltre, offrirà brevi corsi di formazione in podologia, nutrizione e dietetica, ed educazione ai pazienti.
36
Le sfide
Una delle difficoltà principali nel mettere l’India in condizioni di soddisfare l’enorme domanda da parte della crescente popolazione con diabete sta nel coinvolgimento di tutti i settori: operatori sanitari, organizzazioni governative, mezzi di comunicazione e settore privato. Si prevede che il programma nazionale di controllo del diabete proposto (che
Comunque sia, esso si trova di fronte a gravi limitazioni dovute alla
mancanza di risorse finanziarie e di operatori sanitari opportunamente
formati. Il progetto Chennai darà un significativo contributo, mentre
diversi altri progetti stanno formando personale sanitario ausiliario che
lavori nella comunità e identifichi chi è a maggior rischio di diabete. Tra
queste iniziative, vi è il progetto Saantwanam, sostenuto da Health
Action by People, dalla missione per l’eliminazione della povertà del
Governo del
Kerala, e dalla Banca Statale d’India. Più in generale, la National Rural
Health Mission(2005-12) si impegna a dare maggiori risorse alle iniziative di sanità pubblica, tra cui la nomina di attivisti accreditati impegnati nell’ambito della salute pubblica nei villaggi che promuovano uno
stile di vita salutare9. Dall’inizio, oltre 225.000 persone sono state esaminate per il diabete e i soggetti a rischio sono stati indirizzati ai medici di base. Lo screening ha compreso anche la pressione arteriosa, l’IMC
e il grasso corporeo, mentre di recente è stato aggiunto il controllo del
colesterolo.
I primi diplomati del progetto Saantwanam – istruiti nello screening
sanitario
Risultati
È probabilmente troppo presto per rilevare i miglioramenti nel trattamento del diabete conseguenti i provvedimenti messi in atto. In India il
numero delle persone affette è talmente grande, e la pandemia è ancora in crescita. Tuttavia, il diabete gode ora di altissima priorità sia per il
governo sia per gli operatori sanitari, e le azioni come il programma di
formazione aggiuntiva incideranno in modo considerevole. I dottori sollecitano l’istruzione medica permanente e accolgono con favore la formazione.
La registrazione dei dati non è al momento coordinata in una struttura
nazionale, intervento che potrebbe costituire la base di una iniziativa
del Barometro Changing Diabetes. Tuttavia, l’India è sul punto di assumere un approccio più coordinato per la protezione della salute pubblica, in particolare in relazione alla consapevolezza sulle malattie non trasmissibili. L’India, inoltre, presenta un notevole potenziale nell’ambito
della ricerca accademica.
Figura 9: Indicatori chiave per Israele
%
IMC
Sottopeso
IMC < 18,5
n.d.
Normopeso
Pre-obesità
IMC = 18,5-24,99 MC = 25-29,99
n.d.
39,3
Obesità
IMC > 30
22,6
Fonte: OMS 20061
Tasso di Popolazione di età
diffusione compresa tra i 20
del
e i 79 anni (milioni)
diabete
4,3
Popolazione di età
compresa tra i 20 e i
79 anni con diabete (milioni)
% Tasso di
diffusione
0,34
7,8
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20062
Il futuro
Il futuro è percepito come una grande opportunità per migliorare la
qualità della cura del diabete.
HbA1c, % di
persone con diabete
Prof. Ashok Kumar Das:
“Il futuro è luminoso: ci saranno moltissime iniziative, miglior controllo,
ci saranno gli analoghi e moltissimi altri nuovi farmaci. Forse oggi non
disponiamo di un numero sufficiente di operatori sanitari, ma domani
li avremo; stiamo addestrando molti medici. I programmi per il miglioramento del diabete nel Paese sono più numerosi dei giorni dell’anno.”
Fonte: Indicatori qualitativi dell'assistenza sanitaria sul territorio
in Israele, 20073
Israele
Insegnamento chiave
La riorganizzazione della cura del diabete incentrata sul principio del
lavoro di squadra e la condivisione dei dati sul trattamento tra operatori sanitari e pazienti è in grado migliorare i risultati e ridurre i costi.
Descrizione
Programma di raccolta di dati avviato e gestito da una primaria organizzazione di mantenimento della salute (HMO), Clalit Health Services,
che coinvolge pazienti di tipo 2 trattati principalmente da medici di
base con il supporto degli specialisti del diabete.
HbA1c <7%
HbA1c 7-9%
HbA1c >9%
40,0
46,0
14,0
Contesto
Israele non è dotato di una strategia nazionale specifica per il diabete.
Il trattamento per persone con diabete viene fornito da quattro organizzazioni di mantenimento della salute (HMO), la più grande delle
quali è Clalit Health Services. Clalit gestisce il Programma “Diabete nel
Territorio” fin dal 1995, con il fine di migliorare la diagnosi, il trattamento e il controllo del diabete di tipo 2 per le persone all’interno dei
propri servizi sanitari.
La popolazione di Israele è un miscuglio di razze e minoranze. Quando
il programma fu avviato nel 1995, era noto che 70.000 persone all’interno dei servizi Clalit avevano il diabete. Questo dato rappresentava
un tasso di diffusione compreso tra il 5 e il 10%, ma era particolarmente elevato nei gruppi nomadi e tra le persone di età superiore ai 60
anni. Il programma mirava a migliorare il controllo del diabete e quello
di pressione arteriosa e colesterolo nel sangue. In generale, lo scopo era
elaborare un modello migliore per il trattamento delle malattie croniche
nella clinica locale.
37
Le iniziative
Il programma ha ottenuto il sostegno del Governo sin dall’inizio, alla
luce della dichiarazione di St. Vincent e per via della preoccupazione
causata dall’elevata mortalità legata al diabete e ad altre malattie croniche che si era evidenziata a metà degli anni Novanta. Nel 1996 è
stato introdotto il registro del diabete in ognuna delle 1.300 cliniche
Clalit, che sono state informatizzate tra il 1998 e il 2000. Tutti i medici
di base erano stati invitati a contribuire con i dati dei propri pazienti
affetti da diabete e i dati computerizzati relativi a ogni paziente erano
a disposizione di tutte le cliniche del servizio sanitario Clalit.
Gli specialisti del diabete sono stati la principale forza trainante dell’elaborazione di nuove linee guida cliniche per il trattamento del diabete
di tipo 2, adattate sulla base dei rilevamenti del UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS); le linee guida vengono aggiornate ogni cinque anni. Nel 2002 sono stati introdotti indicatori qualitativi nazionali
per monitorare il miglioramento nella qualità del trattamento.
Contemporaneamente alla elaborazione dei registri, sono fatti importanti progressi nell’ambito dell’educazione diretta sia ai medici sia alle
persone con diabete mediante l’offerta regolare di workshop che forniscono un programma uniforme di educazione supplementare ai
diversi operatori impegnati nell’assistenza sanitaria legata al diabete in
tutti i distretti. Questo è stato il primo corso di formazione ad addestrare membri di team provenienti da altri campi della medicina, nell’ambito del programma obbligatorio di Clalit per l’educazione medica permanente. La reazione da parte dei medici di base è stata inizialmente
difensiva, in parte per il timore di incorrere in critiche, ma in seguito
essi sono stati stimolati vedendo le potenzialità per il miglioramento dei
risultati dei pazienti. Nutrizionisti locali con una specifica preparazione
hanno fornito supporto a medici e infermieri nelle singole cliniche,
offrendo loro consulenza su come integrare le cure mediche con indicazioni sull’alimentazione e lo stile di vita.
I workshop formativi hanno anche fornito opuscoli e video che i medici e gli infermieri potessero distribuire ai propri pazienti contribuendo
ad una loro più piena partecipazione delle decisioni relative al proprio
trattamento. Quando il programma è iniziato, alcune persone con diabete temevano lo stigma nell’essere diagnosticati e trattati, preoccupati che potesse ridurre le loro prospettive di carriera. In seguito la loro
risposta è migliorata quando hanno cominciato a sentirsi partner più
attivi nella propria cura.
38
Le sfide
La questione chiave nel miglioramento della cura del diabete in Israele
consisteva nel trovare il modo di coinvolgere i medici di base incoraggiandoli a fornire i dati dei propri pazienti. Il problema è stato superato con una combinazione di azioni: feedback sui dati, opportunità di
educazione, e maggiore comprensione delle possibilità di miglioramento della cura dei pazienti, oltre alla soddisfazione derivante da prestazioni migliorate. Si è inoltre posta l’enfasi sulla collaborazione con operatori di altri campi della medicina.
Un altra enorme difficoltà è stata posta dalla diversità culturale tra i vari
gruppi etnici. All’inizio del Programma “Diabete sul Territorio”, la cura
del diabete per i gruppi nomadi era inadeguata. La presa di coscienza
del fatto che l’assistenza sanitaria deve considerare gli elementi culturali ha permesso nuovi approcci, soprattutto per quanto riguarda le
indicazioni relative a dieta e stile di vita. Ad esempio, ora per gli insediamenti beduini esistono team sanitari itineranti che si recano nelle
loro abitazioni, forniscono consigli e verificano i trattamenti farmacologici. L’impiego di nutrizionisti, educatori e opinion leader dei vari gruppi etnici a sostegno dei programmi, assieme alle nuove linee guida sulla
necessità di lavorare considerando le credenze e i modi di vita specifici,
ha apportato cambiamenti sostanziali.
Risultati
Fino al 2007, il numero di quanti hanno ricevuto una diagnosi all’interno dei servizi sanitari Clalit è stato di molto superiore rispetto a quello
previsto nel 1995, portando il numero complessivo in Israele a circa
220.000 (il numero dell’ IDF nella Figura 9 si riferisce ad una fascia di
età limitata). Nel 1995, approssimativamente era stato effettuato il test
per il HbA1c al 15-33% mentre al 44% era stata misurata la pressione
arteriosa. Lo scopo del programma è stato migliorare il monitoraggio
delle persone con diabete in modo che il 70% di loro fosse sottoposto
a questi esami fondamentali.
Il programma è stato incisivo e originale principalmente nella creazione
di team multidisciplinari che coinvolgono medici di base, infermieri e
nutrizionisti, con accesso a consulenza da parte di specialisti del diabete, assistenza ospedaliera e specialisti in altri campi (ad esempio, nefrologia e cardiologia) a seconda delle necessità. Questi team hanno a loro
volta contribuito ad aumentare il potere delle persone con diabete, fornendo informazioni e incoraggiando una maggiore partecipazione. I
risultati degli indicatori chiave mostrano miglioramenti significativi sia
nelle misurazioni effettuate sia nei risultati ottenuti.
Figura 10: Percentuale di pazienti con diabete sottoposti
a misurazioni chiave
Il database permette la disamina dei risultati secondo diversi criteri: per
medico, per clinica, per regione e anche a livello nazionale. Ogni clinica viene verificata trimestralmente in riferimento alle altre. Clalit ritiene
che gli operatori sanitari abbiano reagito molto positivamente e stiano
mostrando un acceso spirito concorrenziale per offrire i migliori servizi,
con il conseguente miglioramento dei risultati dei pazienti. Si è effettuato un monitoraggio migliorato di HbA1c e colesterolo LDL affinché
tutti i pazienti che presentano più di un fattore di rischio conseguano
un livello di LDL inferiore a 100mg/ml. Nel 2007, oltre il 50% dei
pazienti con diabete ha raggiunto questo obiettivo. La percentuale di
pazienti con HbA1c superiore a 9% è progressivamente diminuita dal
40% nel 1995 al 14% nel 2007. La concorrenza è così intensa che i
medici ora sollecitano più frequenti occasioni per la pubblicazione dei
dati e, in particolare, dei dettagli sui pazienti il cui controllo è il meno
adeguato, in modo da poter migliorare le proprie prestazioni rispetto
ad altre cliniche.
Fonte: Dr. Nicky Liebermann, Clalit Health Services
Figura 11: Miglioramento HbA1c, 1995-2007
Il programma ha anche indicato i notevoli benefici in termini di riduzione dei costi per l’assistenza sanitaria per le persone con diabete che
hanno ricevuto un trattamento più efficace. Tra il 2000 e il 2005 si è
assistito ad un contenimento del costo pari a circa il 5% annuale dovuto principalmente alla riduzione dei giorni di ricovero. Nello stesso
periodo, i costi dei pazienti non diabetici sono leggermente aumentati.
Clalit stima che il periodo per il recupero del capitale investito in cure
più efficaci sia di 6-8 anni. In questa esperienza, il miglioramento della
cura è avviato nel 1995, il pareggio è stato conseguito nel 2001, e i
risparmi sui costi sono iniziati a partire dal 2004.
Fonte: Clalit Health Services
39
Figura 12: Costi di assistenza sanitaria relativi al diabete,
per paziente (US$)
800
25%
700
Descrizione
Programma finalizzato principalmente al miglioramento della qualità
del trattamento offerto dagli specialisti del diabete, avviato e gestito
dalla Associazione Medici Diabetologi, l’associazione scientifica professionale italiana dei diabetologi.
Figura 13: Indicatori chiave per l’Italia
%
IMC
600
Sottopeso
IMC < 18,5
3,3
Normopeso
Pre-obesità
IMC = 18,5-24,99 MC = 25-29,99
54,1
Obesità
IMC > 30
33,6
9,0
500
Fonte: OMS 20061
400
2001
2002
2003
2004
2006
2007
Fonte: Dr. Nicky Liebermann, Clalit Health Services
Dr. Nicky Liebermann, Direttore esecutivo dei servizi medici,
Clalit Health Services:
“Se si porta il sistema medico verso la pratica medica corretta, si è sempre ricompensati dal contenimento dei costi.”
Il futuro
Nel 2008, Clalit avvierà un nuovo programma di prevenzione del diabete che utilizzerà l’analisi computerizzata di dati relativi allo stile di vita
e che dovrebbe poi coinvolgere 250.000 pazienti. Sta anche iniziando
un programma per esaminare gli effetti dei trattamenti convenzionali e
di quelli più efficaci sullo sviluppo di complicanze a lungo termine. Un
terzo nuovo programma consiste nell’identificazione, analisi e trattamento delle popolazioni ad alto rischio di diabete.
Italia
Insegnamento chiave
L’introduzione di un sistema di raccolta dei dati che ne garantisca lo
scambio anonimo e possa essere facilmente applicato in aggiunta alla
documentazione esistente dei medici sui pazienti può incoraggiare gli
operatori sanitari alla condivisione dei dati e al miglioramento delle cure
attraverso l’analisi comparativa delle proprie prestazioni a livello personale.
40
Tasso di Popolazione di età
diffusione compresa tra i 20
del
e i 79 anni (milioni)
diabete
44,0
Popolazione di età
compresa tra i 20 e i
79 anni con diabete (milioni)
% Tasso di
diffusione
3,85
8,7
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20062
HbA1c, % di
persone con diabete
HbA1c <7%
HbA1c 7-9%
HbA1c >9%
44,0
43,8
12,2
Fonte: Annali AMD 20073 (media ponderata di tipo 1 & 2)
Contesto
In Italia esistono numerose iniziative per la cura delle persone con diabete e altre malattie croniche. Queste includono il Piano Sanitario
Nazionale (2006-8) e leggi che rendono i governi regionali responsabili della promozione di un’assistenza sanitaria uniforme e dell’organizzazione della sua erogazione, comprendenti l’identificazione delle persone a maggior rischio di diabete. Un comitato nazionale per il diabete e
per la gestione della malattia istituito dal Ministero della Salute è al
lavoro per l’elaborazione di modelli per la cura dei pazienti con diabete e per il confronto dei metodi diagnostici, terapeutici e assistenziali
sviluppati in Italia con lo scopo di ridurne le variazioni. Anche il progetto DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) è stato utile allo sviluppo dell’approccio italiano alla cura del diabete.
In Italia ci sono circa 680 centri di trattamento del diabete di varie
dimensioni, circa 200 dei quali molto piccoli. Circa il 60% dei pazienti
con diabete è trattato da specialisti all’interno di centri, cliniche o ospedali, mentre il rimanente 40% è trattato dai medici di base o non è trattato affatto. Si stima che un ulteriore terzo sia affetto da diabete non
diagnosticato. Tutti i centri di trattamento sono registrati presso la
AMD: l’Associazione Medici Diabetologi. L’Italia presenta un numero
relativamente elevato di medici e specialisti rispetto a molti altri Paesi e
offre cure specialistiche ad una percentuale superiore di pazienti. Il
Paese non sta seguendo il modello statunitense e britannico che incoraggia il trattamento delle persone con diabete per quanto possibile a
livello dei servizi di base ma bensì un modello di disease management..
Fin dal 2000, la AMD redige gli Annali, indicatori qualitativi nella cura
del diabete. Il progetto e la pubblicazione raccolgono, interpretano e
diffondono informazioni relative alla qualità e ai risultati della cura del
diabete. Lo scopo è assicurare misurabilità e trasparenza per offrire un
quadro veritiero della portata e dell’onere rappresentati dal diabete, e
per stabilire obiettivi e valori di riferimento nazionali.
Il progetto non considera se stesso un registro nazionale del diabete.
Invece, la sua funzione principale consiste migliorare la qualità della
cura per i pazienti che si recano nei centri di trattamento del diabete.
Gli Annali AMD non tentano di fornire un resoconto epidemiologico
esaustivo dei pazienti con diabete in una certa area e dei loro risultati,
ma piuttosto esamina la qualità delle cure specialistiche. In definitiva, si
spera di poter unire le risorse degli Annali ai database dei medici di base
per ottenere un quadro completo.
Le iniziative
Il lavoro di elaborazione degli Annali è iniziato nel 2000 e ha raccolto
informazioni provenienti da 100 centri per il diabete. La AMD ha invitato tutti i centri a contribuire con i propri dati, e pare che quelle che
hanno partecipato rappresentino una sezione trasversale adeguata in
termini di prestazioni.
L’iniziativa di avviare il database è stata presa dalla AMD, che ne è proprietaria, lo mantiene e lo sviluppa garantendo l’uso corretto dei dati.
Il primo compito è stato l’identificazione degli indicatori chiave necessari per la misurazione della qualità della cura, e, in secondo luogo,
della modalità del loro utilizzo. È stato importante, da un punto di vista
politico, convincere i centri ad utilizzare sistemi software comuni per
misurare il livello qualitativo delle proprie cure e poi condividere i dati
con i colleghi.
Sono stati impiegati due diversi approcci, definibili come “dal basso
verso l’alto” e “dall’alto verso il basso”. Entrambi utilizzano in partenza gli stessi dati grezzi e i medesimi indicatori nazionali. L’approccio dal
basso verso l’alto è stato impiegato in 95 centri sparsi per tutta Italia
coinvolgendo circa 140.000 persone con diabete. I dati provenienti da
tali centri possono essere inviati all’AMD elaborando le cartelle cliniche
dei centri con il software AMD.
L’approccio dall’alto verso basso è stato sperimentato in tutti gli undici
centri per il diabete nella regione Marche, coprendo un arco temporale di circa 10 anni per ogni persona e quindi apportando un contributo di circa 61.000 anni-paziente. Il sistema dall’alto verso il basso richiede che tutti i centri utilizzino lo stesso software e tipo di documentazione clinica. Questo approccio è stato avviato nel 2002 con la creazione del software regionale, la conversione a tale formato di tutte le cartelle cliniche e l’addestramento degli operatori. L’anno successivo sono
stati collegati alla rete regionale i primi centri ed è stato istituito il database clinico regionale su un server protetto. Prima del 2004, sono stati
coinvolti altri centri di assistenza extraospedaliera e nel 2007 si stanno
rendendo disponibili on-line i dati clinici di tutti i pazienti per agevolare il monitoraggio, da parte dei pazienti stessi, dell’andamento del trattamento per la propria malattia.
La AMD è partita con un elenco di 46 indicatori qualitativi utili a dimostrare l’accesso alla cura del diabete, comprendenti i procedimenti, gli
esiti intermedi e gli esiti finali. Gli indicatori sono stati identificati sulla
base si uno studio precedente effettuato dalla AMD con lo scopo di
esplorare i più importanti indicatori della cura del diabete in Italia. La
AMD pubblica un elenco di campi di informazione necessari alla misurazione degli indicatori. Nell’approccio dal basso verso l’alto, per ogni
campo, il software è in grado di esportare i dati in un formato dato a
prescindere da come sia stata effettuato l’inserimento. In questo modo
è possibile esportare un unico file sulla base di diverse cartelle cliniche.
Questo ha reso possibile ricavare gli stessi dati fondamentali da archivi
in formati diversi provenienti da tutta Italia. Il confronto dei due approcci software ha portato a risultati quasi identici. I dati sono estratti automaticamente dalle cartelle dei medici e non è necessario inserire ulteriori dati o del lavoro supplementare.
41
Le sfide
I problemi inerenti l’istituzione del sistema di raccolta dei dati hanno
riguardato prevalentemente le questioni tecniche relative al software e
l’atteggiamento di medici e persone con diabete.
Molti dei medici invitati a partecipare alla raccolta si sono mostrati riluttanti, per timore di critiche sulla propria efficacia, o per paura che i dati
fossero venduti, ad esempio per le informazioni relative alle abitudini di
prescrizione dei farmaci. La AMD ha scoperto che i medici partecipano più volentieri ora che possono utilizzare i dati contenuti negli Annali.
La AMD ha inoltre pubblicato delle norme relative all’anonimato e alla
correttezza nell’uso e nella pubblicazione dei dati. Il fatto che a promuovere il progetto e ad avere la proprietà dei dati sia la AMD, ovvero
una associazione nazionale di medici, è stato un elemento di fondamentale importanza, perché i singoli centri non avrebbe condiviso i propri risultati direttamente con gli altri.
Anche molte persone con diabete si sono mostrate riluttanti nel richiedere informazioni che permettessero loro di esaminare le decisioni dei
medici. La AMD ritiene che in futuro l’influenza dei pazienti dovrà
aumentare per cui è essenziale che le informazioni siano a disposizione
sia dei medici sia dei pazienti e che questi raggiungano uno stato di
maggiore parità nell’ambito della discussione del proprio trattamento.
Una ulteriore sfida è costituita dall’esigenza di evitare che altre organizzazioni riproducano l’iniziativa separatamente: l’obiettivo della raccolta
di dati di alta qualità è troppo importante e troppo ampio per permettere che lo sforzo sia diluito da duplicati.
Risultati
L’uso di indicatori permette ai medici di valutare le prestazioni del proprio centro mediante l’analisi comparativa rispetto al database nazionale. Questo confronto è ‘personale’ nel senso che le singole cliniche non
possono identificare quali altri istituti presentino buone o cattive prestazioni. Uno dei maggiori successi dell’AMD nella creazione degli
Annali è stata la standardizzazione formale delle informazioni dato che
i medici compilano i dati principalmente per ragioni cliniche piuttosto
che per la loro archiviazione, e quindi i sistemi sono molto diversificati.
Gli attuali indicatori possono essere impiegati per rappresentare la percentuale di pazienti che conseguono gli obiettivi specificati. Ad esempio, di recente sono stati stabiliti obiettivi di HbA1c <6.5%: tali obietti-
42
vi sono stati conseguiti dal 27,2% delle persone con diabete di tipo 2
e dal 15,4% di quelle con diabete 1. Gli indicatori sono inoltre utilizzabili per ricavare i valori medi (in una clinica o in una regione) dei principali parametri clinici e per confrontare gli esiti medi di diversi tipi di trattamento.
Figura 14: Utilizzo degli indicatori qualitativi per rappresentare il progresso verso gli obiettivi del trattamento
Percentuale di pazienti che conseguono un
valore di HbA1c pari o inferiore al 7%
27.9
%
Tipo 1
Il 29,7 % ha raggiunto
l’obiettivo
45.1%
Tipo 2
Il 45,1 % ha raggiunto
l’obiettivo
Percentuale di pazienti che conseguono un
valore di HbA1c pari o inferiore al 6,5%
15.4%
27.2%
Tipo 1
Il 15,4 % ha raggiunto
l’obiettivo
Tipo 2
Il 27,2 % ha raggiunto
l’obiettivo
Gli indicatori mostrano la notevole varietà di risultati conseguiti dai
diversi centri. Tale varietà rappresenta la dimensione della differenza
nella qualità delle prestazioni, quindi lo scopo è la convergenza verso
un sistema di riferimento. La regione Marche mostra un livello medio di
HbA1c dello 0,5% inferiore rispetto alla media del resto d’Italia, una
prova degli effetti della condivisione dei risultati e del miglioramento
dei centri che senza il progetto Annali non si sarebbero ottenuti.
Figura 15: Variazione degli esiti di HbA1c tra in centri italiani
per il diabete
HbA1c %
10
comune a molti Paesi che il crescente numero di persone con diabete
provocherà una crisi finanziaria nel settore dell’assistenza sanitaria. I
dati sono di enorme importanza per proteggere le risorse disponibili per
la cura del diabete dai tagli governativi.
Fino ad alcuni anni fa, il futuro dei diabetologi in Italia era in qualche
modo messo a rischio dal fatto che molti politici e amministratori ritenevano che, sulla base di modifiche in tal senso effettuate negli U.S.A.
e in Gran Bretagna, i pazienti con diabete potessero essere curati esclusivamente dai medici di base. Le evidenze offerte dagli Annali hanno
contribuito al riconoscimento del ruolo chiave degli specialisti del diabete.
9
8
7
6
Centro
Per i medici è importante poter consultare gli indicatori delle proprie
prestazioni e confrontarli con gli standard nazionali. Gli Annali permettono ai medici di verificare i propri risultati senza esporti a giudizi, visto
che i centri non vengono citati. È inoltre possibile seguire la performance di singoli pazienti e di singole cliniche nel corso del tempo.
Gli Annali non puntano a fornire una classifica in modo che le persone
con diabete possano scegliere di rivolgersi al centro che presenta il
miglior livello di prestazioni. Al contrario, lo scopo è far sì che tutti i
centri prendano provvedimenti per migliorare le proprie prestazioni, per
ridurre la variabilità qualitativa, il che dovrebbe portare ad un miglioramento della cura per tutti. Una graduatoria completamente pubblica
probabilmente indurrebbe alcuni centri a ritirarsi dal sistema. Al
momento i centri migliori non possono pubblicizzare i propri casi di
best practice, ma solo indicare che i miglioramenti sono possibili. Allo
stesso modo, gli Annali non si pongono il fine di cambiare le linee guida
di trattamento, sebbene le evidenze che raccolgono possano portare a
modifiche future. Il loro scopo è piuttosto la misurazione dell’aderenza
alle linee guida.
Prof. Giacomo Vespasiani:
“Più si coinvolgono i pazienti e più è possibile convincerli che la gestione del diabete è nelle loro mani. Questo è il più grande problema per
il futuro e un’opportunità di modificare davvero il rapporto tra medici
e pazienti. L’autocontrollo è essenziale. Significa una migliore qualità di
lavoro per i medici e una migliore qualità di vita per i pazienti.”
Il futuro
La speranza della AMD è che i due approcci dal basso verso l’alto e dall’alto verso il basso si diffondano in tutte gli ospedali e le Aziende
Sanitarie italiane e che in altre regioni, oltre alle Marche, sia possibile
istituire sistemi di rete del tipo dall’alto. Il vantaggio dell’approccio dall’alto verso il basso consiste nella condivisibilità delle informazioni, nella
disponibilità attraverso la rete delle cartelle cliniche e nella futura possibilità, per i pazienti, di accedere ai propri dati, fatto che ne rafforzerà
la partecipazione. L’obiettivo è di coinvolgere 250 centri entro il 2011,
raddoppiando il numero dei pazienti portandolo a 300.000 dai
140.000 del 2007. La AMD sta prendendo accordi con l’associazione
nazionale dei medici di base (SIMGG) per poter includere il loro database relativo alle cure del diabete negli Annali. La AMD intende sviluppare Annali regionali, che contengano obiettivi regionali relativi ai risultati (ad esempio, ulcere ai piedi ed altre complicanze). In fine, ulteriori
analisi stanno cominciando a rivelare molti altri tipi di informazioni sui
legami esistenti tra tipo di centri di trattamento e risultato.
Notevoli sforzi sono stati fatti per informare dei risultati dell’iniziativa i
decisori, per esempio, la presentazione al Parlamento e la diffusione tra
tutti i politici, direttori di ospedale e specialisti italiani e presso gli incontri scientifici. Gli specialisti italiani condividono la preoccupazione
43
Giappone
Insegnamento chiave
Il miglioramento della trasparenza sui costi di trattamento e sui risultati
dei pazienti attraverso le iniziative di raccolta dei dati possono costituire un forte veicolo per la facilitazione del dialogo tra pagatori, decisori
e operatori sanitari.
Descrizione
Serie di iniziative di ricerca parallele finalizzate al miglioramento della
prevenzione e del trattamento del diabete e alla riduzione delle complicanze, con supporto molteplice da parte di operatori sanitari, dipartimenti governativi e industria.
Figure 16: Indicatori chiave per il Giappone
%
IMC
Sottopeso
IMC < 18,5
11,5
Normopeso
Pre-obesità
IMC = 18,5-24,99 MC = 25-29,99
68,9
20,3
Obesità
IMC > 30
3,1
Fonte: OMS 20061
Tasso di Popolazione di età
diffusione compresa tra i 20
del
e i 79 anni (milioni)
diabete
97,33
Popolazione di età
compresa tra i 20 e i
79 anni con diabete (milioni)
% Tasso di
diffusione
6,98
7,2
e per le persone in salute, lo screening e la verifica costante dei pazienti affetti da diabete e IGT, e il sostegno ai pazienti e alle loro famiglie.
Attualmente il governo sta sostenendo sempre più la raccolta di evidenze sul trattamento del diabete e sul suo impatto, con particolare
riferimento ai costi per i trattamenti delle complicanze associate al diabete. Dal 2006 il Ministro della Salute, del Lavoro e del Welfare finanzia numerose iniziative di ricerca che sono parte di un obiettivo di ricerca strategica nella sanità pubblica, di cui il diabete rappresenta uno dei
primi due campi prescelti. I progetti di ricerca sono molto rilevanti nello
sviluppo di una base informativa per la cura del diabete in Giappone, e
riguardano lo sviluppo di prevenzione e trattamento del diabete e la
metodologia per la raccolta e il trattamento dei dati sull’assistenza sanitaria e su i suoi risultati.
Il tasso di diffusione del diabete in Giappone sta aumentando significativamente e le stime relative alle persone con diabete sommate a coloro che sono colpiti da ridotta tolleranza al glucosio hanno ora raggiunto i 16,2 milioni, pari al 13,3% della popolazione complessiva10.
La combinazione tra il marcato aumento dell’età della popolazione,
predisposizione genetica e il significativo passaggio da uno stile di vita
rurale ad uno di tipo urbano fa pensare che il tasso di diffusione del diabete continuerà ad aumentare.
Il Giappone dispone di un sistema di assistenza sanitaria disponibile per
tutti i cittadini. In questo Paese, circa l’80% delle persone diagnosticate con diabete è in cura con medici di base e solo il 20% è in cura con
specialisti. I pazienti tendono a spostarsi verso il servizio specialistico
quando la loro malattia diventa più complessa e molti di loro sono poco
inclini a ritornare al servizio di base.
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20062
HbA1c, % di
persone con diabete
HbA1c <7%
HbA1c 7-9%
HbA1c >9%
n.d.
n.d.
n.d.
Contesto
Il Giappone non dispone di una strategia globale sul diabete sebbene
le singole prefetture (organismi governativi regionali) ne abbiano elaborate di proprie. La prefettura di Toyama, ad esempio, dal 1996 attua
una strategia che comprende l’educazione allo stile di vita per le persone con diabete, per chi è colpito da ridotta tolleranza al glucosio (IGT)
44
Le iniziative
Attualmente sono in corso tre iniziative notevoli: un sistema di gestione dei dati (JDDM, introdotto da Novo Nordisk), lo studio clinico J-DOIT
(finanziato dal governo) e lo studio del database JDCP (che coinvolge
operatori sanitari ed è finanziato dalle associazioni di diabetologi e altri
specialisti).
La prima iniziativa è stata avviata nel 2000 con l’organizzazione del
gruppo di studio degli specialisti del diabete JDDM di tutto il Giappone.
Ha impiegato il prototipo di un sistema informatico (il CoDiC) basato su
Novo Net di Novo Nordisk, che ha permesso lo sviluppo di un software
di gestione dei dati per il trattamento del diabete adatto alla pratica clinica del Giappone.
Il JDDM ha raccolto dati clinici presso 60-70 specialisti con in cura quasi
35.000 pazienti, e con la copertura di un’ampia gamma di indicatori
del diabete tra cui il livello di HbA1c. I livelli medi di HbA1c ottenuti erano
relativamente bassi (7%) se paragonati agli esiti in altri Paesi, e ad essi
corrispondevano i risultati forniti dai medici di base in Giappone. Si
pensa che le visite cliniche mensili previste per i Giapponesi con diabete dovrebbero permettere un intervento più attivo rispetto alle meno
frequenti visite e misurazioni di HbA1c ricevute dai pazienti in molti
Paesi occidentali e asiatici. Tuttavia, il 66% dei pazienti in Giappone
non riusciva comunque a raggiungere l’obiettivo di HbA1c inferiore al
6,5% raccomandato dalla Associazione Giapponese del Diabete11. Il
dato viene pubblicato per permettere alle cliniche di verificare e confrontare i propri esiti con quelli di coloro che hanno raggiunto risultati
migliori.
La seconda iniziativa (J-DOIT) comprende una serie di studi diversi,
ognuno finalizzato a migliorare i risultati del trattamento del diabete.
Gli studi J-DOIT coinvolgono sia medici di base sia specialisti.
• J-DOIT 1 si occupa di prevenzione primaria ed è finalizzato a prevenire del 50% dell’incidenza futura di diabete di tipo 2. Esso prende in
esame i progressi di circa 3.500 pazienti confrontando l’incidenza del
diabete in presenza o meno di educazione su alimentazione e attività
fisica.
damentali, tra cui IMC, circonferenza del punto vita, pressione arteriosa, HbA1c, livelli dei lipidi nel sangue e molti altri. Tutti gli specialisti del
diabete operanti in Giappone forniscono dati al sistema.
Le sfide
Il problema principale è derivato dalla mancanza di fondi disponibili per
le iniziative di raccolta, per le attrezzature informatiche e per gli studi.
Un gruppo di specialisti ha fatto richiesta di finanziamento da parte del
governo, ma il primo sostegno è arrivato dall’industria. Il Governo ha
accolto bene i risultati degli studi, in particolare l’esteso studio JDDM,
e sollecita ulteriori evidenze.
Il miglioramento della conoscenza sulla cura del diabete da parte dei
medici di base riveste una priorità altissima. I dati provenienti da tutti
gli studi sono a disposizione degli specialisti operanti negli ospedali e
dei medici di base in modo che essi possano determinare il livello delle
proprie prestazioni in relazione a quelle altrui. I dati vengono inoltre
pubblicati in riviste e in occasione di incontri scientifici. Non vi è stata
alcuna difficoltà nell’incoraggiare la maggior parte dei medici di base a
partecipare contribuendo con i propri dati, sebbene alcuni dottori (principalmente anziani) abbiano avuto problemi a cominciare a partecipare
mediante il sistema informatico ed alcuni abbiano inizialmente mostrato preoccupazione in merito al rispetto della riservatezza dei propri
pazienti.
• J-DOIT 2 studia l’effetto del mancato trattamento o della mancata
compliance alla terapia ed è finalizzato a prevenire che il 50% dei
pazienti abbandonino la propria terapia.. Un’indagine nazionale del
Ministro della Salute, del Lavoro e del Welfare ha indicato che il 50%
delle persone con diabete non erano trattate. J-DOIT 2 ha confrontato
l’andamento del diabete di coloro che non erano mai stati visitati da
medici, coloro che avevano ricevuto la diagnosi ma non avevano seguito il trattamento e coloro che lo avevano interrotto. Nel dicembre 2007
sarà pubblicato uno studio pilota che indica l’educazione e il ricordare
ai pazienti l’importanza della costanza nel trattamento ha permesso la
diminuzione del 50% nei tassi di abbandono. Nel 2008 lo studio sarà
allargato a circa 12.000 pazienti.
• J-DOIT 3 è finalizzato alla prevenzione del 30% delle complicanze
macrovascolari e coinvolge 3.000 persone con diabete in 71 ospedali.
Lo studio JDCP da cinque anni raccoglie una banca di dati su 2.000
pazienti da tutto il Giappone. Esso prende in esame gli indicatori fon-
45
Figura 17: Persone con diabete non trattato in Giappone
2010. Questo è stato seguito dall’avviamento dei finanziamenti governativi per il J-DOIT nel 2006. Il governo e gli operatori sanitari stanno
accogliendo con favore i risultati, in particolare quelli relativi agli effetti dell’educazione dei pazienti e sono ansiosi di ricevere ulteriori dati.
Figura 18: Costi stimati per il trattamento della popolazione con diabete in Giappone (calcoli effettuati sulla base del fatto che i miglioramenti raccomandati nell’educazione ai pazienti e nella qualità della cura da
parte dei medici di base non vengono applicati)
Trattamento
Numero di persone Costo nel 2002 ($) Costo nel 2010 ($)
coinvolte
Cura del diabete
quotidiana, visite
cliniche, farmaci
7,4 milioni x 0,5 106,58 milioni
poiché il 50% non di dollari
riceve trattamenti
Dialisi
56.000
27,25 milioni
di dollari
Terapia per
l'ipertensione
7,4 milioni x 0,5
33,25 milioni
di dollari
Fonte: Ministro della Salute, del Lavoro e del Welfare, 1999 e 2002
Anche il miglioramento dell’educazione ai pazienti è percepito come un
elemento estremamente importante specialmente perché moltissime
persone con diabete in Giappone (~50%) non incontrano i medici con
regolarità. Persino negli studi JDDM che hanno mostrato miglioramenti radicali nei livelli di HbA1c dei pazienti di tipo 2 da 8,4% a 6,8% dopo
sei mesi di trattamento controllato, i risultati sono stati influenzati dall’abbandono da parte del 35% dei pazienti12. Malgrado l’importanza
che il lavoro e il conseguimento dei risultati rivestono in Giappone,
molte persone non prestano attenzione alla propria salute. È necessaria più educazione alla salute nelle scuole. Il governo sta avviando un
programma di educazione in tal senso, ma gli specialisti del diabete
ritengono che l’investimento fatto sia insufficiente.
Risultati
Vi sono indicazioni che il risultato dei pazienti stia migliorando in risposta all’intervento negli studi J-DOIT. Il governo giapponese ha ora riconosciuto l’importanza di questo lavoro e quella del sistema di gestione
e degli studi basato sulle banche dati. All’inizio del 2004 il Ministro
della Salute, del Lavoro e del Welfare giapponese ha invitato lo “Studio
del Diabete in Giappone” a rafforzare il proprio programma di educazione sul diabete. Un gruppo di specialisti ha presentato le evidenze
sull’impatto economico del diabete alla Commissione Salute del
Parlamento nel corso del 2004. Tra i dati citati, vi era la stima del costo
annuale del trattamento del diabete e la proiezione del suo costo nel
46
Totale trattamenti 7,4 milioni
nel 2002
Totale trattamenti 10,8 milioni x 0,41
poiché il 59% ricenel 2010
verà trattamenti
206,02 milioni di
dollari (per difetto)
347,15 milioni di
dollari (per difetto)
Fonte: Prof. Masashi Kobayashi13
Tasso di cambio 123,29¥ = 1 US$ in data 01.06.200214
Il futuro
Probabilmente è troppo presto per dire se i risultati di questi studi sono
già utilizzati per la modifica delle linee guida relative al trattamento.
Essi potrebbero essere utili per elaborare nuove linee guida in futuro,
ad esempio mostrando la relazione esistente tra punti finali delle complicanze e cronologia del trattamento. I dati saranno interamente pubblicati.
I risultati continueranno a migliorare le prestazioni dei medici di base e
degli specialisti; in particolare, dei primi si ritiene necessitino di consultare e analizzare i dati per migliorare la propria conoscenza.
Ora è probabile che il governo sostenga studi futuri e che sia disposto
a discutere sui costi, sia quelli relativi all’assistenza sanitaria necessaria,
sia quelli in termini di perdita di produttività.
Svezia
Insegnamento chiave
La pubblicazione di dati sugli indicatori qualitativi riguardanti il trattamento e le complicanze associate al diabete possono incoraggiare gli
operatori sanitari in direzione di un utilizzo attivo dei propri dati nel
trattamento dei pazienti, che a sua volta conduce ad un numero maggiore di persone con diabete in condizione di controllo adeguato.
Descrizione
Registro nazionale del diabete avviato e gestito dall’associazione professionale degli specialisti del diabete, la Società Svedese di
Diabetologia; dedicato alla compilazione di dati annuali su glicemia,
altri fattori di rischio, misurazione dei procedimenti, e complicanze del
diabete e alla analisi sistemica della cura del diabete.
Figura 19: Indicatori chiave per la Svezia
%
IMC
Sottopeso
IMC < 18,5
2,2
Normopeso
Pre-obesità
IMC = 18,5-24,99 MC = 25-29,99
59,3
33,8
Obesità
IMC > 30
10,1
Contesto
Il Registro Nazionale Svedese del Diabete (NDR) è stato avviato nel
1996 per fornire evidenze utili alla valutazione continua della qualità
della cura del diabete. Ogni anno medici e infermieri operanti nelle cliniche ospedaliere e nei centri di cura primaria registrano dati relativi a
17 indicatori che comprendono la salute, lo stile di vita, le misurazioni
biochimiche e le complicanze. Le strutture partecipanti sono sparse in
tutta la Svezia e tutti i consigli di contea sono coinvolti. Il registro ha
coperto oltre 113.000 persone con diabete nel 2005, comprese circa
36.000 persone in 90 ospedali e 95.000 presso 659 centri di cura primaria. Questi rappresentano circa il 40% del numero complessivo delle
persone con diabete in Svezia.
Le iniziative
L’NDR è stato istituito per redigere continuativamente i dati sul trattamento ambulatoriale delle persone con diabete, a complemento di
studi condotti per altri scopi. Oltre ad costituire una risorsa nazionale,
esso fornisce ai centri locali di trattamento dati sugli indicatori della
cura, permettendo il confronto tra singoli centri e dati nazionali o regionali. Le informazioni locali possono essere utilizzate da medici e pazienti per valutare costantemente le prestazioni del proprio centro, stimolandoli a conseguire gli obiettivi di trattamento.
Fonte: OMS 20061
Tasso di Popolazione di età
diffusione compresa tra i 20
del
e i 79 anni (milioni)
diabete
6,46
Popolazione di età
compresa tra i 20 e i
79 anni con diabete (milioni)
% Tasso di
diffusione
0,47
7,2
Prof. Soffia Gudbjörnsdottir:
“La sfida non consiste tanto nella raccolta dei dati, ma piuttosto nel far
sì che gli operatori sanitari imparino a consultare i propri dati con regolarità e a verificarne la qualità. Questo è il modo giusto per dare una
spinta al processo. Abbiamo raccolto dati per dieci anni, ma questo da
solo non serve.”
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20062
IMCHbA1c, %
di pazienti
ospedalieri
con diabete
HbA1c, % di
persone con diabete
HbA1c
<6%
HbA1c
6-7.5%
HbA1c
7.5-9
HbA1c
>9%
27,0
42,0
24,0
7,0
HbA1c <6%
HbA1c 6-7.5%
HbA1c >7.5%
51,3
36,4
12,3
Fonte: Registro Nazionale Svedese del Diabete, Report Annuale 20063
L’NDR è basato su internet e, nel futuro prossimo, permetterà ad ogni
singola persona con diabete di seguire i propri progressi on-line.
L’NDR svedese si è fin dall’inizio operato per assicurare la verifica della
validità dei dati. La misurazione della HbA1c è stata validata con una collaborazione tra laboratori chiamati Equalis, che impiegano la regolare
calibratura degli strumenti secondo il metodo standard svedese ad alte
prestazioni Mono S. Ciò significa che i livelli svedesi di HbA1c sono perfettamente confrontabili per tutte le misurazioni del periodo 19962005, ma sono inferiori di circa un’unità rispetto ai valori misurati in
conformità con lo standard internazionale del DCCT.
N.B.: I valori svedesi di HbA1c sono inferiori di circa un’unità rispetto alle misurazioni dei valori in conformità con lo standard del DCCT (cfr. infra).
47
Le sfide
Tra i principali problemi in cui l’NDR si è imbattuto c’è stato il sostegno
variabile ricevuto dai consigli di contea: si è coinvolto meno del 40%
delle persone con diabete residenti in dieci dei ventuno consigli.
Sembra che molti pazienti registrati con i servizi di base – una percentuale crescente dei pazienti con diabete – non sia ancora registrato
nell’NDR. Comunque è elevata la partecipazione da parte dei consigli
di contea con pazienti di tipo 1 in cura negli ospedali.
Figura 20: Riduzione della HbA1c e conseguimento degli obiettivi HbA1c,
1996-2005.
L’NDR dimostra anche significative differenze regionali nel grado di
conseguimento degli obiettivi di trattamento per i fattori di rischio, la
frequenza delle complicanze, e la misurazione dei procedimenti. Si
trova quindi in un’ottima posizione per attirare l’attenzione nei confronti di un ideale di convergenza verso standard più elevati. Tuttavia,
potrebbe venire a formarsi un divario tra obiettivi degli indicatori e livelli raggiungibili.
Risultati
L’NDR svedese fornisce un resoconto completo, e senza precedenti nel
mondo, dei progressi nel trattamento del diabete. I suoi archivi ora
coprono il periodo compreso tra il 1996 e il 2005 e permettono una
analisi completa dei miglioramenti registrati e del grado di conseguimento degli obiettivi. Ad esempio, le persone la cui età di insorgenza è
> 30 anni, classificate dal punto di vista epidemiologico come tipo 2,
mostrano una diminuzione costante di HbA1c medio dal 7,4% nel 1996
al 6,9% nel 2005, a prescindere dal tipo di trattamento. La percentuale delle persone ad aver ridotto il proprio HbA1c è aumentata significativamente durante tale decennio, sebbene solo il 27% abbia conseguito l’obiettivo di HbA1c < 6,0% stabilito dalle linee guida svedesi. Simili
riduzioni sono state evidenziate nei livelli medi di pressione arteriosa.
Si è calcolato che la diminuzione di HbA1c media nel periodo 19961999 nei pazienti di tipo 2 corrisponde ad una riduzione del 4% nelle
complicanze di qualsiasi tipo associate al diabete e dell’8% nelle complicanze microvascolari, sulla base delle previsioni dell’UKPDS15.
48
N.B.: A causa della modalità svedese di calcolo dei valori di HbA1c, i valori di HbA1c
in Svezia sono di circa 1 punto percentuale inferiori rispetto a quelli in altri Paesi.
L’elenco delle complicanze del diabete registrate dall’NDR si è allungato nel corso degli anni e ora include complicanze microvascolari come
microalbuminuria e retinopatia, oltre a quelle presenti sin dall’inizio,
come infarto miocardico e ischemia, malattie renali, riduzione della
vista e amputazioni. I dati sono in grado di rappresentare, ad esempio,
il progresso della retinopatia con durata superiore al diabete, e possono calcolare il rischio decennale di cardiopatia coronarica e ischemia in
pazienti privi di precedenti malattie cardiovascolari, grazie all’uso dell’alto numero di indicatori conosciuti e al modello sviluppato dallo
UKPDS16. Un risultato interessante è rappresentato dalla rapida diminuzione della percentuale di persone con diabete sottoposte a controlli
della vista e dei piedi durante gli anni 2002-2005, nel momento in cui
l’NDR stava segnalando un numero sostanzialmente superiore di persone con diabete che venivano trattate in cura primaria. L’NDR potrebbe
quindi essere in grado di contribuire con evidenze di ampia portata
concernenti le implicazioni del cambiamento nelle pratiche di assistenza sanitaria.
Figura 21: Progressione della retinopia con durata del diabete
Tutti i pazienti
Durata < 5
Durata 15-24 anni
Durata >= 25 anni
87
60
68
87
50
65
55
50
40
30
34
29
20
26
15
10
0
72
67
5
Gruppo A: diabete
di tipo 1 presso
ospedali
Pazienti che hanno raggiunto gli obiettivi di HbA1c, pressione arteriosa,
colesterolo totale, colesterolo HDL e non fumatori
40
30
30
20
18
18
13
10
7
7
9
3
0
Età <60
Femmine
Età <60
Maschi
Età <60
Femmine
Età <60
Maschi
Durata 5-14 anni
90
70
Pazienti con tutti i livelli di fattori di rischio
Gruppo C, 2005: rischio decennale fatale/non fatale di cardiopatia coronarica nel
2005 (secondo il motore di analisi del rischio UKPDS).
100
80
Figura 22: Rischio decennale medio di cardiopatia coronarica, %
Gruppo B: età di
insorgenza >= 30
anni presso ospedali
I dati dell’NDR permettono di studiare in che misura nella pratica si aderisca alle pratiche di assistenza sanitaria raccomandate dalle linee
guida. Numerosi studi in altri Paesi hanno mostrato che le persone con
diabete non stavano ricevendo gli standard di cura raccomandati negli
U.S.A. e nei Paesi Bassi17, 18. La misurazione NDR dei reali risultati dei
pazienti assicura che si possano identificare le eventuali differenze esistenti tra raccomandazioni e realtà.
25
12
Gruppo C: età di insorgenza >= 30 anni
presso i servizi di base
Frequenza di retinopatia nel 2005, in tutti i pazienti dei gruppi A, B e C, e per fasce di
durata del diabete.
Il futuro
L’NDR continuerà chiaramente ad essere un eccellente esempio del
valore dei dati attentamente elaborati e verificati. Il suo potenziale per
l’analisi è estremamente ampio e la sua durata ne farà una ancor più
utile risorsa per migliori linee guida dei trattamenti in futuro.
49
Gli U.S.A.
Insegnamento chiave
Creare trasparenza facilita la concorrenza tra HMO (Organizzazioni di
mantenimento della salute) e può dare l’avvio all’introduzione di nuovi
e innovativi programmi di trattamento.
Descrizione
Registro nazionale principale avviato e gestito da un ente no-profit, il
National Committee for Quality Assurance (NCQA – Comitato nazionale per la garanzia di qualità). Meccanismo efficace per la redazione dei
dati annuali sul diabete e un’ampia gamma di altre condizioni patologiche, ricavato da dati segnalati mediante un protocollo standardizzato e controllato dai piani sanitari che servono programmi sia nel settore privato sia nel settore pubblico (Medicare e Medicaid). Scopo complessivo di miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria attraverso l’analisi sistematica dei dati inseriti e dei risultati dell’assistenza sanitaria.
Figura 23: Indicatori chiave per gli U.S.A.
%
IMC
Sottopeso
IMC < 18,5
2,4
Normopeso
Pre-obesità
IMC = 18,5-24,99 MC = 25-29,99
35,1
34,1
Obesità
IMC > 30
32,2
Fonte: OMS 20061
Tasso di Popolazione di età
diffusione compresa tra i 20
del
e i 79 anni (milioni)
diabete
208,62
Popolazione di età
compresa tra i 20 e i
79 anni con diabete (milioni)
% Tasso di
diffusione
19,16
9,2
Fonte: IDF Diabetes Atlas 20062
HbA1c, % di
persone con diabete
HbA1c <7%
HbA1c 7-9%
HbA1c >9%
51,3
36,4
12,3
Piani sanitari privati
41,8
28,6
29,6
Medicare
45,9
26,8
27,3
Medicaid
30,2
21,1
48,7
Fonte: NCQA 20073
50
Contesto
In quanto una delle principali cause di morte e invalidità, si stima che il
diabete colpisca negli U.S.A. circa 20,8 milioni di persone di tutte le età,
ovvero il 7% della popolazione, o il 9,6% della popolazione di età
superiore ai 20 anni (dati del 2005; US National Estimates19). Di questi,
un terzo non ha tuttora ricevuto una diagnosi. I valori medi mascherano la significativa differenziazione nel tasso di diffusione tra gruppi di
origine etnica diversa, ad esempio, la popolazione nera non ispanica
(13,3%), Americani ispanici / Latino-americani (stima del 9,5%), popolazioni autoctone dell’America e dell’Alaska (12,8) e bianchi non ispanici (8,7%), tutti di età superiore ai 20 anni.
Il diabete dunque corrisponde ad una domanda di assistenza sanitaria
e ad un costo economico molto rilevanti negli U.S.A. Nel 2006, si è stimato che il diabete sia stata la causa di 10,9 milioni di giorni di malattia evitabili tra la forza lavoro statunitense, con un costo in termini di
perdita di produttività pari a 1,7 miliardi di dollari20. Poiché l’assistenza
sanitaria dipende dalle assicurazioni mediche, che sono in gran parte
legata all’occupazione, è possibile che ben 3 milioni di persone con il
diabete negli U.S.A. dispongano di una copertura insufficiente a fornire assistenza sanitaria adeguata, o che non ne dispongano affatto20.
Gli ultra-sessantacinquenni ricevono copertura assicurativa dal piano
sanitario nazionale, Medicare. Anche chi ha un reddito basso e corrisponde a determinati criteri di ammissibilità (cioè non chiunque) ottiene un sostegno statale per sostenere i costi dell’assistenza sanitaria fornita da Medicaid. La maggior parte della popolazione attiva è coperta,
per i costi dell’assistenza sanitaria, da un piano sanitario privato scelto
tra i circa 400 disponibili. Tuttavia, si stima che, al di fuori di questi
schemi, ci siano 45 milioni di persone prive di assicurazione medica e
che il loro numero stia aumentando.
Il National Committee for Quality Assurance (Comitato Nazionale per la
Garanzia di Qualità - NCQA)22 è un’organizzazione fondamentale negli
Stati uniti; si tratta di una organizzazione privata no-profit fondata nel
1990 con lo scopo di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria
mediante la raccolta e l’analisi dei dati. All’inizio degli anni Novanta, le
grandi società statunitensi erano le principali acquirenti di assistenza
sanitaria attraverso il sistema di assicurazione basato sui datori di lavoro. A quel tempo si stavano sviluppando le prime health maintenance
organisation (Organizzazioni di mantenimento della salute – HMO),
organismi assicurativi che rivestono un ruolo attivo nella gestione della
cura dei pazienti.
A causa dell’aumentata influenza degli assicuratori sull’effettiva erogazione dell’assistenza sanitaria, un gruppo di datori di lavoro e di piani
sanitari altamente evoluti ha ideato le prime fasi di un sistema di misurazione chiamato HEDIS (health plan and employer data information
set; il cui nome è poi stato modificato in health effectiveness data information set). All’inizio, HEDIS si limitava alla misurazione in pochi campi
quali, ad esempio, gli screening per il carcinoma della mammella e del
collo dell’utero.
Le iniziative
L’NCQA è nato nello stesso periodo come frutto dello sforzo congiunto di alcuni dei piani sanitari più avanzati e degli acquirenti al fine di
accreditare le HMO e misurare direttamente la qualità delle cure erogate. L’NCQA ha acquisito le misurazioni originarie di HEDIS e creato la
base di un sistema che offrisse una valutazione equilibrata dell’assistenza sanitaria. Oggi, HEDIS prevede oltre 75 diverse misurazioni del trattamento medico fornito e gli indicatori degli effetti. Le nove misurazioni relative al diabete sono state elaborate in collaborazione con la
American Diabetes Association (ADA) e la Alliance for Diabetes.
Figura 24: Misurazioni NCQA per la gestione del diabete e delle sue
complicanze
Tali misurazioni (che in altri sistemi di dati sono note sotto il nome
di indicatori) permettono una stima della percentuale dei membri
dei piani sanitari di età compresa tra i 18 e i 75 anni affetti da diabete (di tipo 1 o 2) con quanto segue:
*
*
*
*
*
*
Test della HbA1c
controllo inadeguato della HbA1c (superiore a 9,0%)
controllo adeguato della HbA1c (inferiore a 7,0)
esame della retina
esame del colesterolo ematico (LDL)
colesterolo ematico (LDL) controllato ad un livello interiore
di 100mg/dl
* assistenza medica per nefropatie
* controllo della pressione arteriosa (inferiore a 130/80 mm Hg)
* controllo della pressione arteriosa (inferiore a 140/90 mm Hg)
I dati vengono raccolti all’interno di ogni piano sanitario secondo le rigide istruzioni e specifiche stabilite dall’NCQA e sotto la sorveglianza di
un controllore. I piani sanitari forniscono l’intera serie dei dati relativi ai
propri membri o un campione aleatorio di 411, calcolato in modo che
vi sia l’85% di probabilità che indichi una differenza del 5% su una singola misurazione. L’NCQA riceve tali dati da circa 600 piani sanitari, sia
HMO sia, in numero crescente, PPO (preferred provider organisation,
fornitori di assistenza sanitaria raggruppati sotto un assicuratore con
un accordo per la fornitura di assistenza sanitaria ad un prezzo ridotto).
I piani sanitari sono citati e classificati secondo il punteggio ottenuto
per le prestazioni cliniche in tabelle pubblicate annualmente, che comprendono i dettagli sul punteggio di ogni piano sanitario in riferimento
ad ogni misurazione.
La stessa serie di dati è anche parte di un programma congiunto gestito dall’NCQA in collaborazione con la American Diabetes Association;
il programma di riconoscimento dei medici. I dati sono raccolti all’interno di un campione consecutivo (pro- o retrospettivo) di pazienti con
diabete di singoli ambulatori. I dati vengono estratti dalle singole cartelle cliniche in formato cartaceo. Il sistema è stato ora sviluppato per
permettere agli ambulatori che fanno uso di cartelle cliniche elettroniche di estrarre i dati e trasmetterli direttamente al sistema NCQA attraverso la rete. I dati vengono inseriti on-line utilizzando un sistema di
inserimento di dati che crea un piccolo registro di 25 pazienti con diabete per ogni ambulatorio, e che viene poi trasmesso all’NCQA. Il software di rete assegna un punteggio all’ambulatorio per ognuna delle
misurazioni. Per ogni misurazione viene stabilita una soglia di prestazione, il cui superamento fa vincere dei punti. Se il numero totale dei punti
provenienti da tutte le misurazioni supera una seconda soglia l’ambulatorio viene accreditato dall’NCQA-ADA.
Questo riconoscimento è prezioso per gli ambulatori perché si tratta di
un’informazione che viene pubblicata, e li qualifica per l’inclusione in
numerosi piani sanitari. Esso inoltre permette di superare il problema
dell’inaccuratezza della maggior parte dei dati amministrativi (indennizzi) e comprende pazienti afferenti a diversi assicuratori. Alcuni piani
offrono incentivi finanziari per l’ottenimento del riconoscimento, altri
utilizzano il punteggio per organizzare i propri fornitori di prestazioni
sanitarie in diversi livelli di contribuzione al pagamento. Sebbene gli
ambulatori vengano valutati con un punteggio su ogni misurazione,
viene resa pubblica solamente l’informazione relativa a se abbiano o
meno ricevuto il riconoscimento. La ragione di questo sta nella piccola
quantità e nell’affidabilità dei dati a quel livello. Tuttavia gli ambulatori
51
vengono informati del proprio punteggio in modo da poter valutare le
proprie prestazioni.
Le sfide
L’agenzia federale che sovrintende ai programmi Medicare e Medicaid
e i relativi centri di servizi richiedono alle HMO che partecipano a tali
programmi di effettuare le segnalazioni all’NCQA come parte della proprio sistema di supervisione sui piani sanitari. Anche molte grandi società e alcuni stati richiedono ai piani sanitari di segnalare le misurazioni
HEDIS. Tuttavia l’NCQA stima che oltre 100 milioni di lavoratori americani siano membri di piani sanitari che non si sono ancora impegnati
con HEDIS o con l’NCQA, e che quindi non stanno fornendo dati per la
pubblicazione. I piani sanitari godono di un certo margine per evitare
di effettuare le segnalazioni, ma rischiano di perdere opportunità di
fare affari con il governo e di non stipulare contratti con le suddette
grandi società. Esistono prove che indicano che le prestazioni di chi non
effettua le segnalazioni pubbliche sono di livello inferiore.
Figura 26: Tendenze nell’esame HbA1c e risultati, 1998-2006, tutti e tre
i tipi di piano sanitario
Percentuale di persone sottoposte all’esame HbA1c
Percentuale con controllo HbA1c inadeguato (HbA1c >9%)
Figura 25:
Efficacia della segnalazione pubblica dei piani sanitari, medie selezionate tra i privati, 2006
HbA1c <7%
Percentuale di coloro
che ottengono
un controllo
inadeguato
del diabete
– HbA1c >9%
29,4
HbA1c 7-9%
31,9
HbA1c >9%
(2,5)
Fonte: NCQA20
Risultati
Il grado di registrazione delle misurazioni con HEDIS e la loro pubblicazione hanno registrato un aumento rilevante alla fine degli anni
Novanta; la percentuale sta tuttora aumentando ma ad un tasso inferiore.
Fonte: NCQA20
Le nove misurazioni che vengono registrate in relazione alla cura del
diabete sono state introdotte o adattate relativamente di recente, per
cui non è possibile derivarne tendenze; tuttavia essere offrono un
punto di riferimento per le misurazioni future. Le misurazioni che sono
52
state documentate già da alcuni anni per la maggior parte mostrano
una tendenza al miglioramento.
Vi sono prove che dimostrano che il sistema NCQA incoraggia la concorrenza tra le organizzazioni impegnate nei piani sanitari e che molti
piani sanitari offrono incentivi agli ambulatori per la stipula di contratti,
il che rinforza la motivazione a segnalare le prestazioni. Attualmente,
l’NCQA sta preparando programmi dimostrativi che comprenderanno il
feedback da parte di ambulatori su quanto essi siano stati in grado di
adottare ed utilizzare i sistemi di informazione clinica, di come questi
abbiano contribuiti alle decisioni e alla gestione della cura, e in che misura essi abbiano incoraggiato i pazienti a partecipare alla propria cura.
Il futuro
L’NCQA sta effettuando indagini su un’ampia gamma di altre attività
finalizzate all’incoraggiamento della raccolta dei dati da parte dei piani
sanitari. Alcuni piani offrono servizi di gestione alle persone con diabete, con un case manager che può offrire consulenza in merito all’autoterapia. Il fine ultimo consiste nell’incoraggiare gli ambulatori ad utilizzare i sistemi di informazione per migliorare la cura nel diabete e in
molte altre aree. Molti ambulatori di base sono ancora molto piccoli, ed
esistono ancora numerosi ambulatori che non dispongono di informazioni relative a chi sono i loro pazienti. L’ideale sarebbe stimolare il cambiamento nei sistemi utilizzati per retribuire gli ambulatori basati su valutazione e gestione, e utilizzare le evidenze per influenzare una migliore
cura per i pazienti. L’NCQA sta lavorando assieme a molte altre organizzazioni, tra cui l’American College of Physicians, l’American Academy of
Family Practice, e la American Academy of Paediatrics, per lanciare un
importante programma per il miglioramento dei sistemi ambulatoriali
come strumento per il miglioramento della cura, in particolare nel caso
delle malattie croniche con, per primo, il diabete, seguito da malattie
cardiovascolari, asma e broncopneumopatia ostruttiva cronica.
4.3 Panoramica sullo studio dei casi
– Cosa ci mostrano?
Le iniziative provenienti dai diversi Paesi illustrano un’ampia gamma di
approcci e di stati di elaborazione dei registri di dati sul trattamento del
diabete.
L’India e il Giappone si sono avvicinati alla questione elaborando studi
teorici sugli effetti dei diversi regimi di trattamento in consistenti cam-
pioni della popolazione, creando importanti risorse di informazioni. Il
caso di Israele è dipeso dall’iniziativa, da parte di una delle maggiori
HMO, volta alla raccolta e all’interpretazione sistematiche dei dati provenienti dalle persone con diabete appartenenti alla clientela dei propri
servizi di base. L’Italia invece si è concentrata sulle informazioni ottenibili dai centri di cura specializzati, e qui l’iniziativa è stata presa dall’associazione professionale dei diabetologi. Il registro nazionale della
Svezia è esemplare, poiché include sia la cura specialistica sia i servizi di
base, ed ha il sostegno del governo nazionale e delle autorità locali.
Infine, gli U.S.A., con il loro sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria incentrato sulle assicurazioni, stanno gestendo un progetto supportato dal governo in collaborazione piuttosto stretta con i fornitori di
piani sanitari.
La cura del diabete sta migliorando in tutti questi Paesi, in diversa misura e con diversi gradi di evidenza.
Questi approcci molto differenti evidenziano un principio importante
per il Changing Diabetes Barometer, ovvero che il metodo di raccolta e
analisi dei dati sulla cura del diabete deve essere personalizzato in base
alle caratteristiche specifiche di ogni Paese, in termini di dimensione
della popolazione, combinazione etnica e stato di benessere, in base
alla sua politica e alla sua economia, al suo livello di istruzione, e alle
risorse finanziarie, di competenza e formazione per l’assistenza sanitaria. In ognuno dei Paesi presi in esame, la voce più forte si è messa al
comando per istituire un sistema di misurazione. In India e Giappone, i
più importanti professionisti sanitari legati alle università hanno elaborato un modello di studio; il sistema di cura primario in Israele e gli specialisti in Italia hanno stabilito l’andatura nei propri Paesi. La Svezia presenta un approccio estremamente ampio che coinvolge tutti i partner
dell’assistenza sanitaria, mentre gli U.S.A. hanno creato un sistema che
funziona bene in una struttura sociale fortemente regolata dal governo e orientata all’aspetto finanziario. Ognuno di questi sistemi si è evoluto a partire dai punti di forza e dalle limitazioni dei vari Paesi.
Tutti i sistemi offrono l’opportunità di analizzare i dati per il beneficio
delle future pratiche mediche. I sistemi di Svezia, Israele, Italia e U.S.A.
Permettono ai singoli centri specialistici o agli ambulatori di base di
confrontare, in diversa misura, le proprie prestazioni con quelle di altri
per potersi migliorare. Nessuno sistema permette ancora un accesso
completo ad ogni unità di dato; certamente la maggior parte di loro
hanno segnalato una certa riluttanza da parte dei medici a fornire i propri dati, per lo meno inizialmente. A tale riguardo, i responsabili dell’as-
53
sistenza sanitaria statunitensi sono probabilmente quelli che si sono
spinti più lontano in un sistema che offre sia incentivi alla partecipazione sia disincentivi nel caso di rifiuto, nella forma di mancato inserimento negli elenchi dei piani sanitari che sono di fatto i loro clienti. Il sostegno del governo ai vari registri di dati – a livello nazionale, regionale e
locale – è essenziale e, nella maggior parte dei casi, si è fatto attendere. Le costrizioni di tipo finanziario rappresentano probabilmente la
ragione alla base della riluttanza, per lo meno in certi casi come ad
esempio l’India, dove l’interesse e la consapevolezza da parte del governo sono elevati ma le risorse sono limitate. Tradizione, inerzia, e timore di critiche da parte dell’establishment medico di certo non hanno
agevolato lo sviluppo dei sistemi di dati in molti dei Paesi presi in
esame, ma persino in questi casi il sostegno da parte dei governi ora
sta aumentando mentre le evidenze radunate cominciano a raccontare
una storia propria in termini di potenziale di miglioramento dei risultati per i pazienti.
In conclusione: si è mostrato che le iniziative volte alla compilazione di
registri di dati e l’uso dell’analisi dei dati per migliorare la cura del diabete in sistemi di assistenza sanitaria diversi sono validi sia in termini
economici sia per il miglioramento del benessere e della qualità di vita
dei pazienti. Gli sforzi futuri in questo senso potranno imparare molto
dalle esperienze esistenti, per costruire a partire da una posizione iniziale che sia la più solida possibile, per prendere pienamente in considerazione le caratteristiche specifiche dei Paesi, dei loro popoli e dei
sistemi esistenti, e per lavorare verso l’ottenimento del pieno sostegno
dei governi, in termini sia di principi che di risorse.
Prof. Elizabeth Teisberg:
“Se si vogliono migliorare i risultati dei pazienti, è necessario misurarli.
Conosciamo tutti il detto: si migliora ciò che si misura. È necessario concentrare l’attenzione sul miglioramento della qualità perché la buona
salute è intrinsecamente meno costosa della progressione della malattia.”
Due recenti iniziative di Novo Nordisk in diverse parti del mondo sono
esempi di come il cambiamento apportato ad un solo aspetto della cura
del diabete può condurre a risultati migliori e può essere una fonte di
idee per il miglioramento delle pratiche in altre regioni.
India
Sebbene l’economia dell’India sia in rapidissima crescita (la seconda per
velocità nel mondo), il Paese soffre di un elevato grado di povertà. Il
numero delle persone con diabete (40,9 milioni) sta aumentando in
modo marcato e ci si attende che raggiungerà i 74 milioni entro il
2025. Le condizioni socioeconomiche globali e una generalizzata mancanza di consapevolezza sul diabete portano a diagnosi tardive, ritardi
nei trattamenti e ad un’incidenza inutilmente alta di complicanze.
Persino laddove è stata effettuata, la diagnosi è spesso accompagnata
da scarso interesse nel ricercare o seguire la terapia, a causa dell’assenza di sintomi visibili. Gli esami di routine per i livelli di HbA1c non sono
ancora stati pienamente integrati nella gestione ordinaria del diabete.
Inoltre, a meno che non si trovino al di sotto della soglia di povertà, le
persone con diabete in India devono pagare di tasca propria i trattamenti e solo pochi dispongono di un’assicurazione medica privata.
4.4 Le iniziative di Novo Nordisk volte
al miglioramento del controllo
Il Changing Diabetes Barometer e gli studi dei casi illustrati in precedenza in questo capitolo descrivono gli sforzi e le iniziative compiuti in
molti Paesi per migliorare la disponibilità e l’efficacia della cura del diabete. Lo scopo ultimo per tutti loro deve essere il miglioramento dei
risultati dei pazienti, sebbene, a tal fine, sia prima necessario misurare
gli sforzi attuali.
Il programma Improve Control è stato lanciato durante la Giornata
Mondiale del Diabete nel 2006, al fine di aumentare la consapevolezza sul diabete nelle principali città indiane, portando il diabete all’attenzione circa 40 milioni di persone.
54
Il programma TEAMS (Tailored Education And Marketing in Sweden) di
Novo Nordisk offre formazione supplementare a medici di base e infermieri per periodi di 3-6 mesi su come diagnosticare e trattare il diabete. Il programma si pone lo scopo specifico di elevare lo standard del
trattamento del diabete, ivi inclusi obiettivi concreti di HbA1c.
Alcuni ambulatori di medici di base partecipanti al programma TEAMS
sono stati in grado di mostrare una riduzione dello 0,6% della HbA1c
durante il 2006, che è migliore della riduzione media dello 0,1% indicata nel Registro Nazionale del Diabete durante lo stesso periodo. I
medici di base ora hanno una evidentemente maggiore familiarità con
la valutazione e il trattamento del diabete. Il programma ha incoraggiato il passaggio al trattamento insulinico per il 17% in più dei pazienti
rispetto al tasso di conversione precedente.
Parte dell’iniziativa consisteva nell’offrire lo screening per il livello di
HbA1c in quattro importanti città indiane; durante la prima fase oltre
3.000 pazienti sono stati sottoposti al test, e di essi quasi la metà presentava sintomi di complicanze associate al diabete, mentre un terzo
aveva un valore di HbA1c superiore al 9%. Ad oltre 800 persone è stato
offerto il trattamento insulinico e coloro che hanno accettato il trattamento durante i sei mesi seguenti hanno mostrato una riduzione media
nel livello di HbA1c dell’1,64%: una riduzione estremamente significativa in un periodo di tempo tanto breve.
Conclusione: lo screening per il diabete seguito da un trattamento adeguato nei Paesi dove ci si attendono elevati tassi di diffusione per via di
fattori che potrebbero includere una maggiorata predisposizione genetica, stile di vita o consapevolezza sulla salute, può portare a risultati
notevolmente migliori.
Svezia
La Svezia si trova nell’invidiabile posizione di essere uno dei Paesi europei in prima fila nel trattamento del diabete. L’assistenza sanitaria
finanziata dal governo è a disposizione di tutti i cittadini svedesi.
Tuttavia, il numero crescente di diagnosi di diabete comporta un
aumento della richiesta a carico dei medici dei servizi di base che devono trattare un numero superiore di nuovi pazienti e al contempo assumersi un carico maggiore della cura che era precedentemente nelle
mani degli specialisti.
Conclusione: anche laddove viene già attuata una cura del diabete efficace, il crescente onere sul sistema di assistenza sanitaria dovuto all’aumento dell’incidenza del diabete richiede ulteriori iniziative di formazione degli operatori sanitari.
4.5 Il miglioramento della cura del diabete
nei Paesi in via di sviluppo
La misurazione e il miglioramento della cura del diabete nei Paesi in via
di sviluppo pone enormi problemi, discussi nel Capitolo 2. Tuttavia,
ingenti sforzi hanno fatto sì che molte parti attive in anni recenti si
siano impegnate sulla pandemia del diabete. Tra queste, una parte prominente è stata quella dell’OMS e delle organizzazioni collegate, la
International Diabetes Federation, la World Diabetes Foundation e i
principali operatori del settore sanitario in vari Paesi.
L’iniziativa per queste elaborazioni è stata presa nella maggioranza dei
casi da industrie e organizzazioni sanitarie internazionali, mentre i
governi e i loro dipartimenti della salute hanno cominciato a partecipare solo di recente quando la disponibilità di evidenze è aumentata.
Questa situazione riguarda l’Africa, ma anche l’America centro-meridionale e il Sud-est asiatico.
55
L’Africa
La maggioranza dei Paesi in Africa non dispone di programmi nazionali sul diabete, e sono scarse le opportunità di formazione per le persone con diabete e per gli operatori sanitari. Moltissime persone persone non godono di cure adeguate. Fino a solo cinque anni fa, erano
disponibili poche informazioni epidemiologiche sul tasso di diffusione
del diabete nei Paesi africani. Si stima che i Paesi africani impieghino
meno del 10% del bilancio della propria sanità pubblica per la prevenzione e per il trattamento di malattie non trasmissibili, a causa dell’attenzione posta su malattie infettive come l’HIV/AIDS, la malaria e la
tubercolosi23. Ci si aspetta che il numero delle persone con diabete in
Africa nel 2006 (stimato in 10 milioni dalla IDF nella regione) si raddoppi entro il 2025.
Una delle più significative iniziative volte al miglioramento della cura
del diabete è stata, nel 2006, la Diabetes Declaration and Strategy for
Africa, promossa dalla sezione africana della IDF, WHO–AFRO e
dall’Unione Africana, con il sostegno di Novo Nordisk, ed elaborata
sulla base di tre dichiarazioni precedenti: la Dichiarazione di St. Vincent
del 1986, la Declaration of the Americas del 1996, e la Western Pacific
Declaration del 200024.
La Diabetes Declaration and Strategy for Africa è stata la base di nuove
azioni in molti Paesi africani, tra cui indagini epidemiologiche dell’OMS,
la nomina di difensori presso i dipartimenti governativi per la sanità per
il diabete e le malattie croniche in generale, e lo sviluppo e l’applicazione di linee guida per il trattamento del diabete di tipo 2 e per l’educazione rivolta agli operatori sanitari e ai pazienti.
Molti Paesi stanno ora sviluppando progetti per istituire una strategia
nazionale sul diabete e migliorare l’accesso all’insulina e agli altri trattamenti per il diabete. Alla guida di questi sforzi c’è un gruppo ristretto formato da dieci Paesi, tra cui il Camerun, la Tanzania, il Kenia e il
Congo. Il gruppo sta elaborando dei valori di riferimenti per la misurazione della cura del diabete nei prossimi cinque anni, a partire dal
2008. Questo riguarderà la valutazione delle strategie in atto, di quale
settore stia avviando l’azione e di che tipo di formazione è disponibile
per gli operatori sanitari. Inoltre istituirà uno studio sui risultati relativi
al diabete, tra cui l’HbA1c e le complicanze meno gravi. Il gruppo prevede un massiccio aumento nel tasso di diffusione del diabete: studi
passati hanno mostrato che l’80% delle persone con diabete sono
ignare di esserne affette.
America centro-meridionale
La Diabetes Declaration and Diabetes Strategy for Africa riguarda i
Paesi subsahariani, (il Nord Africa è compreso dalla IDF nella regione del
Medio-oriente). Le raccomandazioni sono indirizzate ai governi dei
Paesi africani e a tutti i partner e agli attori coinvolti nel diabete, al fine
di prevenire il diabete e le malattie non trasmissibili associate ad esso,
di migliorare la qualità di vita e ridurre i tassi di morbilità e di mortalità
prematura derivanti dal diabete. Tutto questo richiederà la distribuzione alle persone con diabete di farmaci e servizi adeguati, appropriati e
a prezzi abbordabili, una più precoce individuazione della malattia,
qualità ottimale della cura del diabete, e la diffusione di informazione
e formazione al fine di migliorare l’autogestione terapeutica. La strategia richiede anche azioni per la prevenzione del diabete, ad esempio
mediante la creazione di ambienti più salutari e assicurando un accesso equo alla cura per coloro che sono a rischio di diabete.
56
Numerose iniziative per la misurazione e la documentazione della qualità della cura del diabete in America centro-meridionale sono seguite
alla Declaration of the Americas on Diabetes (DOTA)25. Tale dichiarazione è stata attuata fin dal 1997 da un gruppo che rappresenta le organizzazioni fondatrici della IDF per le regioni nordamericana e centrosudamericana, la PAHO (organizzazione pan-americana della sanità), e
i partner industriali, tra cui Novo Nordisk. La DOTA si è focalizzata sul
miglioramento della qualità della cura, sull’educazione, sullo sviluppo
dei programmi nazionali e sulla consapevolezza pubblica sul diabete.
L’elemento più rilevante per gli obiettivi del Changing Diabetes
Barometer è il progetto multinazionale DOTA per la valutazione della
cura del diabete: il Qualidiab. Nel 2002, esso ha impiegato questionari
compilati con l’aiuto di infermieri addestrati per raccogliere informazioni tra 13.513 persone con diabete in sei Paesi: Argentina, Brasile,
Colombia, Cile, Paraguay e Venezuela. I questionari erano stati elaborati per rivelare la disponibilità dei servizi e dei test chiave oltre ai risultati dei pazienti. Un workshop per la disamina dei rilevamenti26 ha
segnalato che il 57% delle persone con diabete di tipo 2 presentavano
un livello di HbA1c superiore al 7,7%, e che il 60% aveva la pressione
arteriosa oltre 140/90 mm Hg, portando alla conclusione generale che
la cura del diabete necessitava di essere rafforzata.
Le principali barriere innalzate contro il miglioramento qualitativo proposto erano rappresentate dalla riluttanza nei confronti del cambiamento, il disinteresse del governo, personale scarso e formazione inadeguata, e questioni relative alla riservatezza e al trattamento dei dati.
Un workshop successivo ha mostrato che oltre la metà delle persone
con diabete ai Caraibi (Bahamas, Giamaica e Saint Lucia) presentavano
livelli di HbA1c superiori all’8%. Tuttavia sono stati sollevati alcuni interrogativi rispetto ad alcuni aspetti metodologici di Qualidiab, quali ad
esempio la selezione dei centri, le procedure di campionamento dei
pazienti e la definizione degli eventi oggetto di misurazione27.
Durante gli ultimi anni, la DOTA ha inoltre agevolato altre iniziative
nella regione, tra cui workshop per la pianificazione strategica per
organizzazioni non governative (ONG) alle Barbados, a Panama, e in
Bolivia volte allo sviluppo di programmi nazionali sul diabete, e anche il
progetto Qualidiab in America latina e l’educazione.
La PAHO ha adattato la metodologia creata dall’OMS e prodotto il questionario pan-americano STEPS28 per raccogliere informazioni in forma
standardizzata dai pazienti con diabete in merito alla propria cura. Tali
informazioni possono poi essere utilizzate per fare confronti tra Paesi e
per monitorare le tendenze all’interno di ognuno di essi. L’approccio
incoraggia la raccolta di piccole quantità di informazioni utili in modo
regolare e continuativo. La metodologia comprende il questionario
stesso, un manuale e il supporto software per l’inserimento, l’elaborazione e la comunicazione dei dati.
Conclusioni
Le iniziative prese in esame provenienti dai Paesi in via di sviluppo rappresentano tutte un progresso verso una migliore cura delle persone
con diabete. Tuttavia, la varietà nell’approccio e nei dettagli, rafforza il
messaggio del Changing Diabetes Barometer: che è necessario misurare ciò che si è fatto per poterlo migliorare.
57
5. I costi
diretti del diabete
5.1 Controllo del diabete, controllo dei costi
Come descritto in questo report, il diabete è principalmente uno stato
a lungo termine. Il diabete di tipo 2, in particolare, può svilupparsi per
anni prima di essere diagnosticato, e la persona diagnosticata può vivere ancora per anni senza manifestare sintomi evidenti, seguendo un
trattamento che consiste semplicemente in cambiamenti nello stile di
vita prima che si rendano necessarie terapie farmacologiche o altri
interventi medici. Molte persone agli stadi iniziali del diabete di tipo 2
non si curano di modificare la propria alimentazione o le abitudini relative all’attività fisica perché non si sentono malate.
Negli ultimi anni sono state redatte evidenze in grande quantità per
dimostrare che un trattamento più efficace migliora le prospettive a
lungo termine per la persona con diabete perché ritardare l’insorgenza
di complicanze. Un trattamento più efficace ad uno stadio precoce
aumenterà marginalmente i primi costi, ma ridurrà i costi nel più lungo
termine ritardando o prevenendo i trattamenti ospedalieri necessari per
curare un’ampia gamma di complicanze. Un tale corso d’azione può
liberare risorse finanziarie da utilizzare in altri ambiti dell’assistenza
sanitaria.
Ma possiamo quantificare queste idee? Quanto incide su una persona
con diabete l’essere trattata in modo che la glicemia sia controllata più
o meno rigidamente? Incide davvero sui costi dell’assistenza sanitaria?
Queste non solo soltanto domande ipotetiche: è ora dimostrato che in
Gran Bretagna, dopo meno di dieci anni, l’investimento aggiuntivo
necessario al finanziamento del trattamento potenziato (in cui il livello
di HbA1c di tutte le persone appena diagnosticate viene portato al 7%)
si ridurrebbe grazie al risparmio sui trattamenti per le complicanze. A
quel punto il trattamento diventerebbe meno costoso da sostenere
rispetto a quello precedente non potenziato, perché quest’ultimo continuerebbe a consentire lo sviluppo precoce di costose complicanze.
I modelli simulati al computer possono gettare luce su questa situazione estremamente complessa e caratterizzata da così tante variabili consentendo una maggiore comprensione di come sia meglio influenzare
le decisioni relative al trattamento. Una nuova simulazione assume
come punto di partenza l’ampiamente citato studio UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study), che ha mostrato che vi era un legame
significativo tra controllo della glicemia e sviluppo di complicanze associate al diabete1,2. L’analisi esplora le implicazioni mediche e finanziarie
nel caso in cui le persone con diabete in Gran Bretagna fossero oggi
58
convertite ad un controllo potenziato dei livelli ematici di glucosio. Essa
apre possibilità, sempre meglio definite, per l’elaborazione di decisioni
sul corso migliore – ovvero con il miglior rapporto costo-efficacia – del
trattamento per le popolazioni nazionali con diabete.
5.2 Studio del diabete in Gran Bretagna
L’UKPDS ha dimostrato che se il controllo dei livelli ematici di glucosio
fosse aumentato, ad ogni punto percentile di riduzione della HbA1c corrisponderebbe una riduzione del 14% delle complicanze di ogni tipo
associate al diabete, e una diminuzione del 37% delle complicanze
microvascolari (ad esempio, danni retinici, renali o nervosi). Ma sebbene sia emerso che, sulla base della massiccia evidenza di questo e altri
studi, un adeguato controllo glicemico costituisce un componente chiave della cura del diabete, molte persone con diabete non raggiungono
l’obiettivo HbA1c di 6,5% – 7,5%, raccomandato dal National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE)3. Uno studio su 6.192 pazienti con diabete di tipo 2 in cura in Gran Bretagna nel 2002 ha indicato
che il 76% dei pazienti presentava un livello di HbA1c > 7,0% mentre il
69% aveva un HbA1c > 7,5%5. Un’indagine scozzese sul diabete effettuata nel 2004 ha indicato che il 49,8% dei pazienti presentava un
livello di Hba1c ≥ 7,5%6.
…chi sviluppa le complicanze del diabete incorre
in costi sanitari di gran lunga più elevati
Chi sviluppa le complicanze del diabete incorre in costi sanitari di gran
lunga più elevati rispetto a chi è non presenta complicanze. Se portati a
confronto con i pazienti privi di complicanze, i costi ospedalieri per chi
era colpito da complicanze microvascolari risultavano raddoppiati, per
chi aveva complicanze macrovascolari risultavano triplicati, e per coloro
i quali presentavano complicanze sia micro sia macrovascolari erano 5,5
volte superiori7,8. Nello studio T2ARDIS su pazienti britannici8,9, prendendo ancora come valore di riferimento i costi dei pazienti privi di complicanze, i pazienti con complicanze microvascolari aumentavano i costi dei
ricoveri ospedalieri di 2,5 volte, quelli con solo complicanze macrovascolari li aumentavano di 2,7 volte, e quelli con entrambi i tipi di complicanze aumentavano i costi ospedalieri di 5,5 volte. Risultati simili sono stati
segnalati per gli altri Paesi europei del progetto CODE-210, e anche da
studi statunitensi11,12, in cui i costi associati al diabete per i pazienti con
HbA1c >7% erano del 20 – 32% superiori di quelli per i pazienti con
HbA1c corrispondente all’obiettivo del 7%.
Poiché molte delle complicanze associate con il diabete sono molto
costose – ad esempio, la malattia renale all’ultimo stadio di cui il diabete è la causa principale – le persone che ne soffrono contribuiscono in
modo sproporzionato al costo totale della cura del diabete in Gran
Bretagna. Tuttavia il risparmio potenziale per il SSN costituito dal trattamento di pazienti in modo che raggiungano l’obiettivo di HbA1c raccomandato non sono stati valutati. Il presente capitolo spiega le rappresentazioni fornite da un modello di simulazione al computer, che ha
utilizzato dati britannici ed è stato effettuato per conto di Novo Nordisk
da IMS, usando il CORE Diabetes Model (CDM)13,14.
Il CORE Diabetes Model (CDM)15 consiste in un modello economicosanitario ampiamente convalidato sviluppato per predire gli esiti nei
pazienti con diabete di tipo 1 e 2. Comprende 15 sotto-modelli interrelati eseguiti in parallelo per simulare le potenziali complicanze del diabete. Può essere predisposto per coorti di pazienti, e può essere definito secondo età, sesso, fattori di rischio di riferimento e complicanze
pre-esistenti. La gestione della malattia e l’ambiente economico possono essere modificati in modo da rispecchiare gli specifici modelli di cura
nazionali. In questo modo, il CORE Diabetes Model permette il confronto tra diverse popolazioni di pazienti in una varietà di ambientazioni cliniche realistiche per fornire risultati sanitari ed economici a lungo
termine. La probabilità di transizione tra stadi e/o complicanze si basa
sulle probabilità e sulle equazioni di rischio ricavate dalla pubblicistica,
tra cui UKPDS, WESDR e gli studi Framingham15.
5.3 Panoramica dell’analisi
L’analisi ha confrontato con un valore di riferimento due scenari alternativi di trattamento14.
Nel primo scenario (trattamento potenziato), il modello ha preso in
esame i costi umani ed economici nel caso in cui il livello di HbA1c di
tutte le persone appena diagnosticate con diabete fosse subito portato al 7%.
Il riferimento utilizzato per il confronto è stato il risultato rappresentato dalla popolazione con diabete britannica appena diagnosticata, con
il valore attuale di HbA1c mantenuto nel futuro. La simulazione di riferimento assume che la popolazione britannica attualmente affetta da
diabete mantenga il livello di HbA1c al livello attuale, come osservato
nel UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) durante i 35 anni durante i
quali si svolge la simulazione. La simulazione di riferimento è interpretabile come il risultato atteso nel caso in cui il regime di trattamento
non venga modificato in alcun modo.
Scenario di riferimento
Le simulazioni sono state eseguite in una popolazione teorica consistente nei pazienti del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) diagnosticati all’età di 52 anni. Il riferimento è costituito da una simulazioni di
eventi in vita se la HbA1c è mantenuta al livello attuale di 9,1% lungo
l’intero orizzonte di 35 anni della simulazione.
La popolazione con diabete presa in esame nelle simulazioni è stata
scelta in modo da essere rappresentativa della popolazione con diabete appena diagnosticato in Gran Bretagna. Queste persone presentano
un numero inferiore di complicanze associate al diabete rispetto a coloro il cui diabete è consolidato, e quindi hanno potenzialmente più da
guadagnare da interventi che ritardino o prevengano lo sviluppo di
complicanze future. I pazienti neodiagnosticati inclusi nello UKPDS avevano un’età media di 52 anni, HbA1c di 9,1%, e un’incidenza molto
bassa di complicanze associate al diabete16.
Dopo lo UKPDS sono stati pubblicati pochissimi studi, che possano
essere considerati rappresentativi, sui pazienti cui fosse appena stato
diagnosticato il diabete di tipo 2. Studi regionali più recenti, tra cui il
Poole Diabetes Study e uno studio comparativo tra pazienti europei e
asiatici, hanno indicato età e livelli di HbA1c simili al momento della diagnosi, suggerendo che questi fattori non sono cambiati molto nel
periodo intercorso dalla pubblicazione del UKPDS17.
Nel secondo scenario (diagnosi precoce + trattamento potenziato), si è
partiti dall’assunto che al momento della diagnosi non esisteva alcuna
complicazione, e, di nuovo, il livello di HbA1c di tutte le persone appena diagnosticate con diabete è stato portato al 7%.
59
Tuttavia, ci si aspetta che alcuni recenti cambiamenti alla struttura dell’assistenza sanitaria britannica, tra cui il Quality and Outcomes
Framework (QOF), il National Diabetes Audit (NDA) e il lancio di programmi di educazione sul diabete strutturati, quali DESMOND e
DAFNE, portino rispettivamente a diagnosi precoci e ad un migliorato
controllo glicemico. Del fatto che la diagnosi sia effettuata in età più
giovane (dai 52 anni nel 1988 ai 46 nel 2000) ci sono evidenze anche
negli U.S.A.18. I dati non specificano se questo rappresenti una diagnosi in età più giovane o una più precoce insorgenza del diabete, tuttavia
le rilevazioni coincidevano certamente con gli sforzi di aumentare la
consapevolezza di medici e pazienti e con le modifiche apportate ai criteri diagnostici.
Scenario di riferimento: Aspettativa di vita e sviluppo di complicanze
Complicanze maggiori
Complicanza Grave perdita Insufficienza
Infarto
Amputadella vista
cardiaca
miocardico
zioni
congestizia acuto (IMA)
Riferimento
20%
41%
43%
11%
Malattia
renale
all’ultimo
stadio
15%
Fonte: IMS14
Scenario 1: Trattamento potenziato
Vengono applicate le linee guida NICE 2002 per un HbA1c=7%. Il NICE
è responsabile della elaborazione di linee guida cliniche per la pratica
medica, e attualmente dispone di 14 serie di linee guida per il trattamento del diabete. Le linee guida 20023 raccomandano un obiettivo di
HbA1c compreso tra 6,5% – 7,5% per le persone con diabete di tipo 2.
(Questo dato è attualmente in corso di revisione, e le linee guida proposte4 suggeriscono di incoraggiare i pazienti a mantenere il livello di
HbA1c al di sotto del 6,5%, a meno che gli effetti avversi risultanti o gli
sforzi necessari per ottenere questo valore non compromettano la qualità di vita).
Scenario 1: Aspettativa di vita e sviluppo di complicanze, scenario di
riferimento e trattamento potenziato
Fonte: IMS14
Risultato chiave:
Se all’età di 52 anni non sono presenti complicanze minori, ci sia aspetta che la persona con diabete possa sviluppare complicanze minori
mediamente dopo 8-10 anni. Dopo 14-16 anni ci si aspetta l’insorgenza delle prime complicazioni maggiori.
Figura 27
Scenario di riferimento: Probabilità di sviluppare complicanze nel corso
della vita, %.
Complicanze minori
Complicanza
Retinopatia
di background
Neuropatia
Microalbuminuria
Riferimento
42%
70%
50%
60
Source: IMS14
Risultato chiave:
Con il trattamento potenziato, le complicanze sia minori sia maggiori
vengono ritardate di 2-4 anni rispetto allo scenario di riferimento, e
l’aspettativa di vita è aumentata di 2 anni con notevoli effetti sulla qualità di vita.
Figura 28:
Scenario 1: Riferimento e trattamento potenziato: Probabilità e rischio
relativo di sviluppare complicanze nel corso della vita, %
Complicanze minori
Complicanza
Riferimento
Trattamento
potenziato
Trattamento
potenziato vs.
riferimento:
riduzione
del rischio di
complicazioni
Retinopatia
di background
42%
Neuropatia
Microalbuminuria
70%
50%
27%
53%
32%
37%
24%
37%
Complicanze maggiori
Complicanza Grave perdita Insufficienza
della vista
cardiaca
Riferimento
Trattamento
potenziato
Trattamento
potenziato vs.
riferimento:
riduzione
del rischio di
complicazioni
Infarto
Amputazioni
miocardico
acuto (IMA)
Malattia
renale
all’ultimo
stadio
20%
41%
43%
11%
15%
13%
33%
33%
9%
6%
37%
21%
24%
18%
60%
Ci si aspettava questo risultato. Le complicanze cardiovascolari sono
influenzate da molti altri fattori di rischio oltre al controllo glicemico, e
poiché nelle simulazioni non si sono apportate modifiche al tasso di
ipertensione ecc., l’effetto di un trattamento potenziato del controllo
dei livelli ematici di glucosio sulle complicanze cardiovascolari non è
stato tanto marcato quanto quello su complicanze più direttamente
legate al diabete. Queste rilevazioni sono in linea con l’osservazione
dello UKPDS secondo cui il controllo glicemico ha un maggiore impatto sugli eventi microvascolari che su quelli macrovascolari.
Scenario 2: Diagnosi precoce e trattamento potenziato
In questa simulazione, l’assunto è che le persone non presentino alcuna complicanza alla diagnosi perché sono state individuate e diagnosticate in un programma di screening e non a causa dei loro sintomi. Si
assume anche che venga effettuato un trattamento potenziato con target di HbA1c a 7%.
Scenari 1 e 2:
Aspettativa di vita e sviluppo di complicanze, scenario di riferimento,
trattamento potenziato e diagnosi precoce + trattamento potenziato
Fonte: IMS14
N.B.: Le probabilità si basano sull’incidenza cumulativa nel corso della vita.
Essendo il ‘tempo a rischio’ superiore del 12,5% con il trattamento potenziato
rispetto allo scenario di riferimento a causa della più lunga aspettativa di vita, l’incidenza cumulativa è stata standardizzata per permettere la comparazione.
Il rischio di sviluppare complicanze minori con il trattamento potenziato è ridotto del 25 – 40%, ma gli effetti del trattamento potenziato
sulle complicanze maggiori sono più diversificati. Il rischio di sviluppare
una grave perdita della vista o malattia renale all’ultimo stadio è ridotto di fino al 60%, mentre il rischio di complicanze cardiovascolari e di
amputazioni è ridotto del 20 – 25%.
Source: IMS14
61
…qualità di vita migliore, più a lungo
Il trattamento potenziato causa una notevole riduzione della probabilità delle complicanze minori. La diagnosi precoce permette di apportare un altro piccolo cambiamento: lo sviluppo è ritardato ma non evitato. Il mantenimento del livello di HbA1c in entrambi gli scenari con trattamento potenziato (con o senza diagnosi precoce) rappresenta la
ragione per cui non vi è una reale differenza nell’incidenza delle complicanze tra i due scenari.
Risultati chiave:
• La diagnosi precoce (cioè in uno stadio iniziale nel corso del diabete,
prima che comincino a svilupparsi le complicanze) e il trattamento
potenziato ritardano le complicanze minori di fino a 5 anni rispetto
allo scenario di riferimento.
• La diagnosi precoce e il trattamento a target ritardano le complicanze maggiori di 3-5 anni rispetto alla scenario di riferimento, ed estendono l’aspettativa di vita dalla diagnosi di 3 anni (18,75%).
• Il ritardo della comparsa di complicanze minori e maggiori combinato alla più lunga aspettativa di vita hanno effetti considerevoli sulla
qualità di vita.
… complicanze maggiori diminuite fino al 70%
La diagnosi precoce segna una riduzione molto notevole nel rischio di
grave perdita di vista (56% rischio in meno) e di malattia renale all’ultimo stadio (70% rischio in meno). La riduzione nel rischio di complicanze cardiovascolari e amputazioni è di oltre il 25% rispetto allo scenario di riferimento.
Figura 29: Scenari 1 e 2: Riferimento, trattamento potenziato, e diagnosi precoce + trattamento potenziato: Probabilità e rischio relativo di sviluppare complicanze nel corso della vita, %
Complicanze minori
Complicanze maggiori
Complicanza
Retinopatia
di background
Neuropatia
Microalbuminuria
Grave perdita
della vista
Insufficienza
cardiaca
Infarto
miocardico (IMA)
Amputazioni
Malattia renale
all’ultimo stadio
acuto
Riferimento
42%
70%
50%
20%
41%
43%
11%
15%
Trattamento
potenziato
27%
53%
32%
13%
33%
33%
9%
6%
Diagnosi precoce
+ trattamento
potenziato
27%
53%
31%
9% 3
0%
31%
8%
5%
Riduzione del
rischio: trattamento potenziato
vs. riferimento
37%
24%
37%
37%
21%
24%
18%
60%
Riduzione del
rischio:diagnosi
precoce + trattamento potenziato
vs. riferimento
37%
24%
38%
56%
28%
28%
27%
70%
Fonte: IMS14
62
N.B.: Le probabilità si basano sull’incidenza cumulativa nel corso della vita. Essendo il ‘tempo a rischio’ superiore del 18,5% con il
trattamento potenziato rispetto allo scenario di riferimento a causa della più lunga aspettativa di vita, l’incidenza cumulativa è stata
standardizzata per permettere la comparazione.
5.4 I costi economici del diabete
Il modello CORE può essere utilizzato per fornire una stima dei costi
economici diretti del diabete. Le categorie di costo diretto per l’assistenza sanitaria nel modello CORE sono:
• i costi per il trattamento delle complicanze, che prevedono le stime
per 20 eventi medici e i costi dei controlli dopo che gli eventi si sono
verificati;
• i costi di gestione – trattamento farmacologico per la prevenzione di
malattie cardiovascolari, screening per nefropatia, screenings oculistico, trattamenti per ulcere e cura dei piedi;
• i costi di trattamento – basati sul ramo del trattamento intensivo
dello UKPDS per i pazienti trattati con un obiettivo di HbA1c del
7,0%. Per i pazienti che ricevono la cura ordinaria sono stati assunti
i costi convenzionali di trattamento dello UKPDS. Lo si è considerato
appropriato perché i costi dello UKPDS erano basati su pazienti trattati in Gran Bretagna e erano specifici per il diabete di tipo 2.
In ogni caso sono stati inclusi il costo dei farmaci anti-diabetici e il costo
delle consultazioni standard in Gran Bretagna con medici e infermieri.
Il costo per i farmaci anti-diabete per il trattamento intensivo (trattamento a target) o convenzionale (cure ordinarie per mantenere la Hba1c
di riferimento) sono stati basati su una media dei costi di insulina/sulfonilurea e costi della metformina riportati per i rami di trattamento corrispondente dello UKPDS. Tuttavia, questi costi potrebbero rappresentare una stima conservativa perché non includono trattamenti più
costosi, quali TZD e moderne insuline che sono sempre più utilizzati
nella pratica corrente.
Sulla base dei prezzi attuali, il costo mensile del trattamento con una
dose giornaliera di 1500mg di metformina è di circa £ 4,80, e quello di
10mg di glibenclamide è £2.88, mentre il costo dell’insulina è più elevato19. Poiché circa il 75% dei pazienti britannici con diabete di tipo 2
erano trattati con agenti orali (il 15% dei quali con agenti orali più insulina) si è assunto un costo annuale degli agenti anti-diabetici nell’analisi pari a £64 per la cura ordinaria, e £105 per il trattamento a target.
Per l’analisi i costi sono stati inflazionati ai valori del 2006 utilizzando
un indice sanitario specifico dei prezzi al consumo.
Figura 30: Costi di trattamento ricavati dallo UKPDS
Costo del trattamento (2006, £)
Trattamento a target Cura ordinaria
Farmaci anti-diabeteici
105,44
64,07
Attuazione
(cure infermieristiche e
altre prestazioni sanitarie)
226,54
69,81
Costo annuale totale
331,99
133,88
Fonte: IMS13
I costi dei tre scenari di trattamento nell’analisi differiscono notevolmente nel corso del tempo della simulazione, non solo nell’importo
totale, ma anche nella sua distribuzione tra costi per le complicazioni,
costi di gestione, e costi per il trattamento con farmaci anti-diabetici.
Figura 31:
Costi cumulativi dell’assistenza sanitaria nel corso della vita per i tre scenari di trattamento, %
Trattamento
potenziato
(HbA1c = 7,0)
Costi delle complicanze
Riferimento
(HbA1c = 9,1)
Individuazione
precoce &
trattamento
potenziato
Gestione del diabete
Farmaci anti-diabetici (ADO e insulina)
Attuazione del trattamento farmacologico anti-diabete
Fonte: IMS14
63
N.B.: I costi di trattamento comprendono sia i costi per l’attuazione (cure infermieristiche e altri operatori sanitari) sia i costi dei farmaci anti-diabete.
N.B.: Il modello con individuazione precoce e trattamento potenziato non comprende i costi per l’individuazione precoce, per i quali non sono ancora disponibili delle stime.
L’individuazione precoce potrebbe risultare da controlli sanitari generali per le malattie croniche in ambulatori di medicina generale e sarebbe
quindi difficile distribuirne i costi, oppure, in futuro, l’individuazione
precoce potrebbe essere ottenuta mediante auto-esame.
Nel grafico dei costi cumulativi dell’assistenza sanitaria nel corso della
vita simulata, i due scenari di trattamento sono confrontati con quello
di riferimento impostato con indice 100.
…i costi totali possono essere ridotti fino al 21%
Risultati chiave:
• Lo scenario del trattamento potenziato riduce i costi di assistenza
sanitaria nel corso della vita del 13%, e la diagnosi precoce + il trattamento potenziato li riduce del 21%.
• A causa della riduzione nella percentuale di spesa totale per l’assistenza sanitaria necessaria per il trattamento delle complicanze:
- 85% per lo scenario di riferimento
- 61% per il trattamento potenziato
- 52% per la diagnosi precoce + trattamento potenziato,
una maggiore percentuale del fondi disponibili:
- 15% della spesa nel caso del trattamento di riferimento
- 39% con il trattamento potenziato, e
- 48% con diagnosi precoce + trattamento potenziato
può essere spesa per il trattamento del diabete (conservando
e migliorando la qualità di vita del paziente).
Nei due scenari che prevedevano il trattamento potenziato, il 6% del
costo totale viene speso per farmaci anti-diabetici, rispetto al 3% nel
trattamento di riferimento. Tuttavia il trattamento di riferimento è quello dello UKPDS, che non prende in considerazione i farmaci anti-diabetici più efficaci che sono stati sviluppati dopo la sua elaborazione. Lo
UKPDS aveva considerato il 3% dei costi come dovuti ai farmaci antidiabetici; una percentuale alquanto inferiore rispetto al 7% attribuito
dal CODE-2, uno studio successivo che comprendeva farmaci più
moderni. Inoltre la spesa totale dei due scenari di trattamento potenziato è significativamente inferiore rispetto a quella di riferimento.
64
La spesa aggiuntiva per il trattamento potenziato, soprattutto subito
successiva alla diagnosi (all’età di 52) è un investimento per migliorare
la qualità di vita e ridurre i costi di trattamento sul più lungo termine.
Nel corso della vita attesa della popolazione, se il diabete è diagnosticato a 52 anni di età, il trattamento potenziato e la diagnosi precoce
costituiscono un investimento molto concorrenziale sia per le persone
con diabete sia per la società.
5.5 Raggiungimento del punto di equilibrio
e spostamento verso un credito di salute.
La spesa di assistenza sanitaria per la cura del diabete può essere veramente simulata solo utilizzando ‘coorti aperte’, cioè prendendo in considerazione le nuove generazioni di persone appena diagnosticate che
si uniscono alla popolazione esistente di chi ha il diabete. La simulazione è stata avviata con la popolazione attuale con diabete e sono state
aggiunte le coorti delle persone che hanno ricevuto una nuova diagnosi di diabete. Lo scopo è scoprire quale sia il momento in cui il risparmio sul trattamento di un numero inferiore di complicanze controbilancia l’effetto della spesa aggiuntiva per il trattamento diventando un fattore dominante che porta ad una spesa inferiore nel corso della vita nel
caso dello scenario con trattamento potenziato.
Questa simulazione con coorti ‘aperte’ impiega i seguenti dati:
• il tasso di diffusione del diabete (di tipo 1 e di tipo 2) nel 2006 era di
circa il 3,54% in Gran Bretagna secondo Diabetes UK20
• dati su incidenza e tasso di diffusione specifici per il diabete di tipo
2, forniti dal Diabetes Audit and Research a Tayside, Scozia, relativi
ad un periodo di 12 anni tra il 1993 e uk 200421. Poiché lo studio
scozzese era specifico per il diabete di tipo 2, era basato su una
popolazione britannica relativamente stabile, e forniva informazioni
dettagliate e osservate relative a tasso di diffusione e incidenza,
l’analisi attuale si è basata su tale studio a lungo termine.
• I tassi di incidenza sono stati calcolati sulla base dei dati scozzesi:
tasso di diffusione del diabete di tipo 2: 3,13% e incidenza 0,375%
nel 2004; con un aumento annuale dell’incidenza di 6,3% nel corso
dei 12 anni e l’assunzione di una relazione lineare.
Nello scenario con trattamento potenziato, si è partiti dall’assunzione
che le persone attuali e appena diagnosticate siano trattate a target dal
momento della diagnosi fino al termine della simulazione.
… gli investimenti iniziali nel trattamento potenziato
prevedono un ritorno entro meno di 10 anni
Risultato chiave:
• Il controllo potenziato della HbA1c nel breve periodo inizialmente prevederà un costo più elevato rispetto al trattamento di riferimento.
Tuttavia, entro meno di 10 anni dall’avvio del nuovo regime di trattamento, i costi di assistenza sanitaria nello scenario del trattamento
potenziato scenderanno al di sotto di quelli del trattamento di riferimento.
• Il livello del costo a lungo termine con il trattamento potenziato corrisponde all’85% dello scenario con trattamento di riferimento.
Figura 32: Costo totale annuale diretto dell’assistenza sanitaria per il
diabete nello scenario di riferimento e nello scenario di trattamento
potenziato nel corso del tempo, indicizzato (spesa annuale per il primo
anno nello scenario di riferimento = 100)
Dall’avvio del regime potenziato, quasi tutte le persone con diabete
avranno sofferto di complicanze irreversibili che sono alla base della
principale componente della spesa sanitaria sul diabete. I costi del trattamento delle complicanze nella popolazione esistente affetta da diabete sono quindi invariati nei primi anni della simulazione.
Con l’aggiunta del costo del trattamento potenziato al costo invariato
per il trattamento delle complicanze, il costo annuale dell’assistenza
sanitaria per il trattamento potenziato è superiore a quello di riferimento. Tuttavia i nuovi pazienti presentano un numero inferiore di complicanze al momento della diagnosi rispetto alla popolazione con diabete
esistente. In conseguenza al regime di trattamento potenziato, sviluppano un numero inferiore di complicanze nel corso del tempo, e l’effetto economico dello scenario migliorato comincia a diventare evidente. Il pieno effetto sui costi di assistenza sanitaria è visibile quando l’intera popolazione con diabete viene sostituita da persone che hanno
ricevuto la diagnosi nel regime di trattamento potenziato.
La dinamica dei costi economici del diabete è parallela alla dinamica
degli investimenti finanziari. Vi è un punto di equilibrio, in cui il capitale investito equivale i guadagni, e in cui il piano poi porta ad un’eccedenza finanziaria. Nel caso del diabete, è necessario fare un investimento nel trattamento per poi ottenere il rendimento rappresentato dagli
inferiori costi sanitari dovuti dal trattamento delle complicanze del diabete. Con l’evoluzione della malattia nel tempo, i benefici dell’investimento sono visibili dopo meno di 10 anni, e questo, in confronto a un
piano di investimento finanziario, è da considerarsi un tempo breve.
N.B.: Il grafico mostra lo sviluppo del costo diretto dell’assistenza sanitaria per il
diabete nello scenario di riferimento e in quello con trattamento potenziato. Con
il trattamento di riferimento, la spesa diretta per l’assistenza sanitaria vedrà un
aumento del 78%. Con il trattamento potenziato, si può attendere che il costo
diretto per l’assistenza sanitaria aumenti del 51% rispetto ai costi attuali.
Fonte: IMS14
65
5.6 Conclusioni
Questa analisi mostra che il trattamento potenziato porta alla prevenzione completa o al ritardo delle complicanze del diabete, riducendo
significativamente l’impatto che il diabete può avere sulla qualità di vita
dei pazienti e sulle loro capacità funzionali, con il conseguente risparmio per l’economia dovuto ad una riduzione nella perdita di produttività.
La diagnosi precoce, ottenibile mediante lo screening effettuato sulle
persone potenzialmente a rischio ancor prima che esse si rendano
conto di possibili sintomi del diabete, porta a una migliore esperienza
dei pazienti e può contribuire a ritardare l’insorgenza delle complicanze del diabete. Le persone con diabete sono in grado di beneficiare di
un periodo più lungo di salute relativa e di una più elevata qualità di
vita, mentre le risorse risparmiate dal sistema sanitario possono essere
dirottate su altre esigenze.
Le risorse sanitarie possono essere spese per il trattamento del diabete,
per il trattamento delle sue complicanze, e per qualsiasi combinazione
dei due (quest’analisi non è stata in grado di esaminare le implicazioni
della prevenzione del diabete). In rapporto all’equilibrio tra trattamento del diabete e trattamento delle sue complicanze, il miglioramento
dell’efficacia della cura del diabete rappresenta la scelta con il rapporto costo/efficacia di gran lunga migliore.
Se i benefici della spesa sanitaria prevedono la riduzione delle complicazioni a lungo termine e se tali benefici superano la spesa, tale spesa
è meglio descritta come investimento. Il ‘lungo termine’ non è lontano:
in meno di 10 anni la spesa sanitaria annuale per il trattamento potenziato del diabete sarà inferiore alla spesa necessaria per continuare al
livello prevedente, subottimale, di cura.
Queste considerazioni completano le crescenti risorse di conoscenza
sullo stato attuale della cura del diabete che costituiscono il punto focale del Changing Diabetes Barometer.
I loro rilevamenti dovrebbero aiutare i decisori e i fornitori di assistenza
sanitaria a colmare le lacune ed elevare il livello generale della cura.
66
6. I costi indiretti
del diabete
6.1 In cosa consistono i costi indiretti?
La modellizzazione al computer basata su dati concreti discussa nel
Capitolo 5 ha permesso una migliore comprensione dei costi diretti per
la cura delle persone con diabete. Tuttavia, una quantità di prove suggerisce che gli effetti economici indiretti di malattia e mortalità legate
al diabete potrebbero essere addirittura più elevati dei costi già molto
ingenti dell’assistenza sanitaria. Sebbene non sia possibile procedere
con un’analisi dettagliata di tali evidenze, è importante prendere nota
di questa ulteriore dimensione del diabete e dei suoi affetti in questa
fase, e i report del Changing Diabetes Barometer intendono tornare su
questa questione in futuro.
Figura 33: Componenti multiple dei costi indiretti del diabete
Il diabete dà origine a costi che incidono sulle persone con diabete,
sulle loro famiglie, sui loro datori di lavoro e su ogni altra fonte di cura
o servizio di sostegno. Le stime di tali costi indiretti devono tenere
conto del reddito mancato e dei costi dovuti a mortalità prematura e
invalidità attribuibili al diabete. Lo sviluppo di costi indiretti a lungo termine può essere considerato parallelamente allo sviluppo dei costi
diretti a lungo termine: entrambi aumentano gradualmente al progredire della malattia.
I costi indiretti associati alla perdita di produttività sono variegati e
potenzialmente molto ingenti. Considerata la scala dell’aumento della
pandemia del diabete e il fatto che il diabete di tipo 2 colpisce persone
che sono ancora nel mezzo della loro vita lavorativa attesa, i costi relativi alla produttività (ridotta capacità lavorativa individuale, riduzione
della forza lavoro complessiva, l’aumentato tasso di dipendenza, crescita del PIL, riscossione delle imposte ecc.) hanno effetti di trascinamen-
Mercato del lavoro
• prestazioni subottimali
da parte delle PcD
• Assenze dal lavoro
• Pensionamento anticipato
• Decesso precoce
• Costo di avvicendamento
• Costo di assicurazione
medica / piano sanitario
Persone con diabete (PcD)
Famiglia delle PcD
• Costi per fornire la cura
(ad es. trasporti)
• Perdita di reddito
Assistenti sociali del settore pubblico
• Perdita della sicurezza lavorativa
• Costo dell’erogazione della cura
• Ulteriori oneri su altri famigliari
a causa del reddito mancato
68
• Perdita di reddito
• Pensionamento anticipato
• Riduzione dei diritti
pensionistici
• Spese mediche
to all’interno delle economie nazionali. La maggior parte di tali costi è
dovuta alle persone che il mercato del lavoro perde mentre sono ancora in età lavorativa, alla invalidità permanente e alla morte prematura.
I costi principali per i datori di lavoro sono rappresentati dai piani sanitari e/o dall’erogazione dell’assicurazione nazionale (gravi in sistemi
come quello degli U.S.A.) e i costi per la sostituzione degli addetti perduti a causa della malattia. È in questo settore che viene percepita la
parte più ingente dei costi indiretti associati al diabete.
Del corso degli anni, la persona con diabete potrebbe aver diminuito la
propria capacità di avvantaggiarsi delle opportunità di istruzione, avere
maggiore probabilità di doversi assentarsi dal lavoro per malattia, e
potrebbe vedersi costretta a ricorrere al pensionamento anticipato.
Questo implica perdite di reddito e in alcuni casi la perdita del diritto
alla pensione poiché molti sistemi pensionistici sono basati in modo
non proporzionale sugli ultimi anni di lavoro attesi. La persona con diabete sarà anche costretta ad affrontare spese di tasca propria, che a
seconda del luogo in cui vive potrebbero essere ingenti.
Queste spese saranno molto più consistenti nei Paesi privi di sistemi di
assicurazione sanitaria statale, dove la maggior parte della popolazione
non può permettersi l’assicurazione privata. In molti Paesi in via di sviluppo, come si è visto nei capitoli precedenti, le persone con diabete e
le loro famiglie sostengono quasi l’intero costo della cura medica, compresi i farmaci. In India, le persone con diabete più povere spendono
una media del 25% del proprio reddito in cure private e farmaci1.
Anche le famiglie di coloro cui è diagnosticato il diabete soffrono da un
punto di vista finanziario, e questo ancora una volta accade soprattutto nei Paesi in via di sviluppo. L’onere non è solo in termini di costi incidentali, e può essere molto maggiore se un membro della famiglia è
costretto a lasciare la propria occupazione per prendersi cura della persona con diabete. Ciò implica la perdita del reddito o dell’opportunità
di istruzione, perdita della sicurezza lavorativa e ulteriori difficoltà per
altri famigliari. Ci sono molti casi, nei Paesi in via di sviluppo, di prestatori di cure che abbandonano il lavoro per prendersi cura di qualcuno
in famiglia, e di bambini che devono lasciare la scuola per prendersi
cura di bambini più piccoli, con effetti prevedibili sulla loro futura capacità reddituale. Questo è un particolare problema nei Paesi in via di sviluppo, ma è visibile anche nei Paesi sviluppati tra i gruppi sociali meno
abbienti.
Un altro elemento del pacchetto dei costi indiretti è la fornitura di assistenti retribuiti, dove disponibili, da parte dei sistemi di previdenza
sociale statali o attraverso gli schemi assicurativi. Si stima che questi servizi incrementino il costo totale del diabete in modo significativo,
soprattutto nei Paesi sviluppati. Tali costi sono in generale nascosti, nel
senso che non vengono interpretati come costi del diabete, ma come
costi sociali di cura per le persone disabili.
Tradizionalmente, i costi indiretti venivano considerati meno importanti perché il diabete era una malattia che colpiva le persone verso la fine
della loro vita, spesso dopo il pensionamento. Non è più così, e vi sono
segnali indicanti che l’età di insorgenza del diabete è tuttora in diminuzione e che il costo indiretto del diabete sarà ancora più rilevate e crescerà in modo consistente in futuro.
Il miglioramento dell’efficacia della cura del diabete permette alle persone con diabete di continuare a vivere più a lungo una vita indipendente e produttiva. Riduce la perdita di produttività subita nel mercato
del lavoro e l’esigenza di sostegno (con i relativi costi) da parte di famiglie e dell’assistenza sociale.
6.2 L’esempio danese
Alcuni studi sui costi del diabete in Danimarca nel 20012,3 offrono un
esempio della dimensione dei costi indiretti a confronto con quelli diretti dell’assistenza sanitaria. Tali studi (basati su 17.000 pazienti) effettuano una stima dei costi complessivi del diabete in Danimarca considerando il livello attuale di trattamento e cure mediche e di come questi costi
cambierebbero nel caso di trattamento potenziato o ideale (situazione
ipotetica che non comprende complicazioni né mortalità associate al
diabete).
Sebbene i costi medici sarebbero più elevati con il trattamento potenziato, i costi di ospedalizzazione sarebbero inferiori. Tuttavia, il cambiamento più impressionante è rappresentato dalla riduzione dei costi
generali per la società. Una migliore cura del diabete potrebbe essere
ottenuta ad appena metà dei costi complessivi attuali, portando ad un
guadagno di quasi il 40% in produttività. La riduzione dei costi nel regime di trattamento migliorato deriverebbe principalmente dalla riduzione dei servizi infermieristici a causa dell’inferiore incidenza di complicanze del diabete.
69
Estendendo queste idee allo scenario ipotetico ideale, se il costo del
trattamento delle complicanze del diabete potesse essere eliminato, i
costi dell’assistenza sanitaria si ridurrebbero di fino al 50%.
Figura 35: Componenti dei costi del diabete, Danimarca 2001
16.000 persone in più sarebbero state vive nel 2001 se si fosse fornito
il trattamento potenziato. Fatto ancor più impressionante, sarebbero
state in forma e produttive. Se il diabete non fosse risultato in alcuna
forma di mortalità e morbilità, come nello scenario ideale, altre 36.000
persone sarebbero state vive. Nel 2001, un terzo stimato della popolazione con diabete, ovvero circa 50.000 persone, presentavano complicazioni. Il trattamento potenziato avrebbe potuto ridurre tale numero a
20.000 persone. Il guadagno in produttività e la riduzione dei costi indiretti, e, fatto ancor più importante, il conseguente miglioramento della
qualità di vita sono l’effetto diretto di questo possibile declino nel tasso
delle complicazioni associate al diabete.
Figura 34: Costi del diabete in Danimarca, 2001, milioni di dollari U.S.
Trattamento
attuale
Costi complessivi
Assistenza sanitaria
Assistenza non
sanitaria (servizi sociali,
attrezzature)
Pazienti e prestatori
di cura informali
Valore della produzione
(riduzione della perdita
di produttività)
Numero di persone
viventi nello scenario
nel 2001
Fonte: Novo Nordisk2
70
Trattamento Trattamento
migliorato
ideale
1.550
884
176
315
316
157
1.164
495
0
71
74
19
1.490
2.055
2.576
152.800
168.800
189.000
Fonte: Novo Nordisk2
6.3 Studio attuale in Svezia
Uno studio in corso in Svezia su giovani adulti di età compresa tra i 15
e i 34 anni suggerisce che esistono significative conseguenze a lungo
termine causate dal diabete sull’istruzione, sulla partecipazione al mercato del lavoro, sul reddito e sulla necessità di assistenza sanitaria.
Lo studio analizza i dati annuali per il periodo 1990-2005 relativi alle
9.298 persone con diabete e 37.192 persone corrispondenti per età,
sesso e municipalità di residenza all’insorgenza del diabete nel database longitudinale svedese Econ-DISS (il database Econ-DISS contiene dati
a registrazione longitudinale individuali ad alta qualità provenienti da
diversi registri su popolazione, mercato del lavoro e assicurazione sociale dell’Istituto nazionale di statistica svedese).
L’analisi iniziale ha selezionato persone nate tra il 1949 e il 1970 registrate nell’Econ-DISS, e quindi potenzialmente attive nel mercato del
lavoro già nel 1990. Le statistiche descrittive indicano che le persone
con diabete di tipo 1 non differiscono dal gruppo di controllo in termini di reddito annuale prima dell’insorgenza del diabete. Tuttavia, in
seguito all’insorgenza della malattia, le persone con diabete di tipo 1,
un po’ alla volta, cominciano a rimanere indietro. Dopo 5 anni il valore
mediano del reddito annuale da lavoro per le persone con diabete di
tipo 1 era il 95% di quello del gruppo di controllo. Ulteriori analisi statistiche comprenderanno indagini sui fattori associati a questa differenza, tra cui l’effetto della durata del diabete (da 1 a 23 anni nel campione), età, sesso, livello di istruzione, educazione da parte dei genitori,
caratteristiche del datore di lavoro, caratteristiche del mercato del lavoro locale ecc.4
I costi indiretti del diabete saranno esaminati in modo più completo dei
futuri report del Changing Diabetes Barometer.
71
Appendice
La seguente tabella riassume i dati rilevati dai sei Paesi che hanno fornito le dettagliate informazioni cui si fa riferimento nello studio dei casi
del Capitolo 4: India, Israele, Italia, Giappone, Svezia e U.S.A.
Tabella 1: IMC, % della popolazione, 2006
Indice di massa corporea (IMC) = peso corporeo (kg) diviso per il quadrato dell’altezza (m2)
India
Sottopeso
IMC <18,5
Normopeso
IMC = 18,5-24,99
Pre-obesità
IMC = 25-29,99
Obesità
IMC > 30
Sovrappeso complessivo
IMC > 25
32,9
62,5
3,8
0,7
4,5
39,3
22,6
62,2
Israele
Italia
3,3
54,1
33,6
9,0
42,6
Giappone
11,5
68,9
20,3
3,1
23,4
Svezia
2,2
59,3
33,8
10,1
43,9
U.S.A.
2,4
35,1
34,1
32,2
66,3
Fonte: OMS 2006. Database globale sull’Indice di massa corporea
Tabella 2: Tasso di diffusione del diabete, % della popolazione di età compresa tra i 20 e i 79 anni, 2006
Popolazione
20-79 anni d’età
Pazienti con diabete
20-79 anni d’età
Tasso di diffusione
659,57 m
40,85 m
6,2%
Israele
4,30 m
0,34 m
7,8%
Italia
44,0 m
3,85 m
8,7%
Giappone
97,33 m
6,98 m
7,2%
Svezia
6,46 m
0,47 m
7,2%
U.S.A.
208,67 m
19,16 m
9,2%
India
Fonte: IDF Diabetes Atlas 2006
72
Tabella 3: Livello ematico di glucosio
Anno di raccolta
del dato
Tipo di diabete
Forma
di trattamento
Geografia
Numero
dei pazienti
India
HbA1c (media)
Distribuzione HbA1c
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Israele
2007
T1 e T2
Tutte
Nazionale
187.000
n.d.
< 7%
40,0%
7-9%
46,0%
> 7%
14,0%
Italia
2006
T1 e T2
Tutte
Nazionale
139.147
7,4 (1,4)
< 7%
44,0%
7-9%
43,8%
< 9%
12,2%
2000-2004
T1 e T2
Tutte
Nazionale
16.934
7,1 (1,3)
n.d.
n.d.
n.d.
2006 (ospedali)
T1(25-30%) e
T2 (70-75%)
34.293
n.d.
< 6%
23,0%
6-7.5%
44,0%
> 7.5%
33,0%
2006 (servizi di base)
T1 (2-4%) e
T2 (96-98%)
79.164
n.d.
< 6%
51,0%
6-7.5%
37,0%
> 7.5%
12,0%
2007 (privato)
2007 (Medicare)
2007 (Medicaid)
T1 e T2
T1 e T2
T1 e T2
n.d.
n.d.
n.d.
< 7%
41,8%
45,9%
30,2%
7-9%
28,6%
26,8%
21,1%
> 9%
29,6%
27,3%
48,7%
Giappone
SVEZIA
.
U.S.A
Tutte
Tutte
Nazionale
Nazionale
n.d.
N.B.: La misurazione svedese di HbA1c è stata convalidata da una collaborazione tra laboratori chiamati Equalis, con la calibrazione sul metodo svedese standard Mono S.
Di conseguenza, i valori dei risultati svedesi di HbA1c sono di circa un’unità inferiori rispetto alle misurazioni effettuate in conformità con gli standard del DCCT.
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Novo Allé
2880 Bagsværd
Danimarca
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Fax +45 4442 8980
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