PROGETTO COT
Dr. Mario Marin
Responsabile S.D.D. Residenzialità Extraospedaliera
RAZIONALE DELLA COT
Integrazione Ospedale-Territorio per la
garanzia di una presa in carico continuativa
ed una gestione integrata attraverso:
• Percorsi assistenziali (PDTA)
• Modelli di ammissione/dimissione protetta
• Sviluppo di sistemi informativi integrati
Centrale Operativa Territoriale
Svolge una funzione di coordinamento,
continuità della presa in cura
dell’utente protetto e di integrazione fra
i soggetti della rete assistenziale.
RAZIONALE DELLA COT
DA
A
Organizzazione

per funzione
(centrata sul servizio)
Organizzazione
per processi
(centrata sul bisogno)
DEFINIZIONE DI CENTRALE OPERATIVA
La COT è una struttura afferente alla
Direzione dei Servizi Sociali e della
Funzione Territoriale, in coordinamento
con il Direttore Sanitario, interconnessa
con la rete dei Servizi distrettuali e
funzionale a tutte le Strutture territoriali e
ospedaliere.
Centrale Operativa Territoriale
Struttura funzionale al sistema
Azienda Sanitaria e non ad una
sua parte.
Centrale Operativa Territoriale
La COT non si sostituisce alle funzioni
proprie dei servizi interessati ma
definisce i processi di connessione e la
gestione del CALL CENTER.
AMBITO DI APPLICAZIONE DELLA
COT
La Centrale Operativa
Territoriale accoglierà i
bisogni socio-sanitari della
popolazione afferente ai 28
Comuni dell’Azienda Socio
Sanitaria n° 3.
La superficie totale del
territorio è di Kmq 822,50 e
la popolazione residente al
31.12.2013 è di n° 180.628.
Centrale Operativa Territoriale
• Attivazione sperimentale
• Percorso di accompagnamento
• Strumento che va calato sul modello
organizzativo aziendale
ELEMENTI DISTINTIVI DELLA COT
• Modello assistenziale trasversale con
processi integrati
• Conoscenza delle risorse del sistema e loro
organizzazione
• Non gestisce risorse ma le attiva
• Facilitatore della relazione bisogni/risorse
• Garante dell’erogazione delle risposte
La COT…
• E’ luogo di integrazione socio-sanitaria e si
occupa di pazienti che transitano in ambiti
diversi
• E’ luogo della presa in carico della
complessità (che richiede di essere
identificata)
• E’ imperniata sulla multidimensionalità che
caratterizza il bisogno, le relazioni e le
risposte
FUNZIONI
• Raccoglie e decodifica il
problema/bisogno
• Attiva le risorse
• Coordina e monitora le transizioni da
un luogo di cura ad un altro o da un
livello assistenziale ad un altro
La COT è…
Strumento organizzativo di integrazione dei sistemi
La COT costruisce legami promuovendo percorsi e poi
monitorandone l’applicazione
PROGETTO COT
Il progetto è rivolto all’”Utente Protetto”(persona che
necessita di protezione).
Persone fragili che possono essere preventivamente
individuate per il rischio di perdita di autonomia fisica
e/o psichica e per la fragilità della rete sociale, tali da
richiedere l’intervento della rete dei servizi. (es. malattie
che comportano elevato danno; condizioni patologiche croniche;
necessità di servizi complessi; necessità di dimissioni complesse;
mancanza di appoggio sociale; alto rischio di complicanze con elevato
uso di risorse; elevata lunghezza del ricovero e/o riammissioni multiple;
persone ad elevata complessità assistenziale che presentino dunque
multipatologie/comorbilità nei domini biologico, psicologico, sociale e
sanitario)
PROGETTO COT
Ha funzione di gestire, in stretta connessione con
la S.C. Cure Primarie, la S.S. Hospice e Cure
Palliative, la S.S.D. Residenzialità Extraospedaliera
e la S.S.D. Specialistica e Protesica, il percorso di
dimissione e di presa in carico dall’ospedale
dell’ospite, privilegiando il suo reinserimento a
domicilio, che può prevedere però il suo
temporaneo trasferimento nelle strutture
intermedie od anche il suo definitivo inserimento
in Residenzialità.
PROGETTO COT
Garantisce inoltre in collaborazione
con il MMG, la continuità di cure
all’utente “protetto” a domicilio
TIPOLOGIA DI INTERVENTI
• Coordina la transizione dei pazienti ricoverati in
ospedale verso il trattamento temporaneo, residenziale
o domiciliare protetto
• Coordina la presa in carico del pazienti in Assistenza
Domiciliare protetta e le eventuali transizioni verso altri
luoghi di cura o altri livelli assistenziali
• Coordina l’ammissione/dimissione e sorveglia sulla presa
in carico dei pazienti ricoverati presso le strutture di
ricovero intermedie
• Sorveglia sulla presa in carico dei pazienti in assistenza
residenziale definitiva o semiresidenziale
STRATEGIE
•
•
Coordinare gli attuali percorsi
Mappare la domanda per poi definire:
1) Percorsi clinici
2) Percorsi organizzativi
•
Sviluppare una forte integrazione con il sociale
•
Coinvolgere e integrarsi con tutti gli attori coinvolti: MMG,
Reparti Ospedalieri, Servizi Territoriali, Continuità Assistenziale,
Centri di Servizio
•
Ricercare e sviluppare la competenza professionale del
personale
PROGETTO COT
E’ proprio nella espressione operativa di
raccordo tra i soggetti della rete che la COT
ha l’opportunità di innescare negli operatori
coinvolti processi culturali facilitatori di una
visione completa della fragilità della persona,
non solo sociale, non solo sanitaria e non solo
assistenziale, con ritorni di maggior
appropriatezza nelle dimissioni anticipate e
controllate, nelle ammissioni appropriate e
nella gestione domiciliare.
OBIETTIVO GENERALE
Assicurare la risposta più appropriata
all’utente “protetto” attraverso
l’interconnessione tra i Servizi Ospedalieri e
Territoriali promuovendo la domiciliarità.
OBIETTIVI SPECIFICI
• Mappare l’utente “protetto” nei diversi
servizi e strutture territoriali e ospedalieri.
• Fornire le informazioni utili all’accessibilità ai
servizi socio-sanitari con esclusione di quelli
già codificati (118 – Continuità Assistenziale)
• Classificare i bisogni differibili e i bisogni
indifferibili con codice colore (triage –
bianco, verde, giallo, rosso).
OBIETTIVI SPECIFICI
• Gestire le dimissioni protette contraendo i
tempi tra richiesta ed offerta
• Creare percorsi organizzativi per le
ammissioni protette in Ospedale
• Accogliere il bisogno, decodificarlo ed
avviare il percorso assistenziale
• Assicurare risposte di intervento indifferibili
attivando i servizi al bisogno espresso in
attesa di avviare le soluzioni più appropriate
OBIETTIVI SPECIFICI
• Gestire un sistema informativo in grado di
raccogliere tutti i dati utili a facilitare i
collegamenti tra i servizi coinvolti
• Definire percorsi assistenziali strutturati degli
utenti “protetti” identificati in ogni struttura
territoriale e ospedaliera al fine di
omogeneizzare gli interventi nella gestione
dei casi
• Gestire e coordinare gli interventi di
sostegno alla domiciliarità attraverso
l’utilizzo dei fondi Regionali e/o progetti
specifici con i diversi servizi interessati
OBIETTIVI SPECIFICI
• Fungere da supporto e raccordo nella presa
in cura socio-assistenziale dell’utente
protetto da parte degli Enti Locali.
• Definire le modalità di integrazione tra
Azienda ULSS ed Enti Locali nell’interfaccia
con la COT.
Elementi cardine dell’innovazione del modello di
continuità assistenziale
• Strutture Ospedaliere
• Servizi Territoriali
• Strutture di ricovero
intermedie
Centrale operativa
territoriale
COT come strumento facilitatore, ma non
solo…
1. Rilevazione dei bisogni dell’utenza
2. Individuazione di criticità del sistema
3. Garanzia e verifica del percorso
assistenziale
Grazie per l’attenzione