Il dolore toracico
P. Angeli
Dip. Di Medicina Clinica e
Sperimentale
Università of Padova
Emergenze Mediche
Treviso 18 Maggio 2009
IL DOLORE TORACICO
• Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e
complessi per il quale il paziente giunge al DEA.
• Il dolore toracico può essere manifestazione di
malattie gravi ad alto rischio ma anche essere
espressione di malattie poco pericolose, ma
nondimeno invalidanti per la preoccupazione e
l’ansietà legate che il dolore può creare.
• Scarsa correlazione tra entità del dolore e la gravità
della patologia sottostante.
IL DOLORE TORACICO
Possibili cause di dolore toracico
 Malattie dell’apparato cardiovascolare
 Malattie dell’apparato respiratorio
 Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico
 Malattie dell’apparato digerente
 Malattie del sistema nervoso periferico
 Malattie della cute
 Malattie di tipo psichiatrico
IL DOLORE TORACICO
Malattie dell’apparato cardiovascolare
 Angina pectoris
 Infarto del miocardio
 Tromboembolia polmonare
 Ipertensione polmonare
 Pericardite
 Dissecazione aortica
IL DOLORE TORACICO
Malattie dell’apparato respiratorio
 Pleurite
 Pneumotorace
 Mediastinite o Enfisema mediastinico
 Tumore polmonare o pleurico
 Tracheobronchite
 Polmonite
IL DOLORE TORACICO
Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico
Artrite della spalla
 Costocondrite
 Discopatia cervicale
 Crampo muscolare intercostale
 Sindrome dello scaleno medio
IL DOLORE TORACICO
Malattie del sistema nervoso periferico
 Neurite intercostale
 Herpes Zoster
Malattie della cute
 Herpes Zoster
IL DOLORE TORACICO
Malattie dell’apparato digerente
 Reflusso gastro-esofageo
 Disordini motori esofagei (spasmo)
 Colica biliare, colecistite acuta
 Pancreatite
 Sindrome di Mallory-Weiss
 Ulcera peptica
IL DOLORE TORACICO
Malattie psichiatriche
 Crisi d’ansia acuta
IL DOLORE TORACICO
Caratterizzazione del dolore toracico
 Sede del dolore
 Eventuale irradiazione: al collo, lungo il braccio sinistro,
lungo entrambe le braccia, lungo il dorso
 Modalità di insorgenza: acuta o cronica
 Durata: minuti, ore, giorni
Carattere: viscerale o somatico, costrittivo o urente o
lacerante o “da strappo”
 Sintomi associati: dispnea, cardiopalmo, nausea
 Fattori precipitanti: l’esercizio fisico, la posizione, la
relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti,
Fattori allevianti: la posizione, i pasti,
IL DOLORE TORACICO
Malattie dell’apparato cardiovascolare
Le malattie cardiache che possono causare dolore
toracico vanno distinte in:
 Patologie cardiovascolari di origine ischemica
• angina pectoris,
• infarto acuto del miocardio,
 Patologie cardiovascolari di origine non ischemica
• tromboemabolia polmonare,
• ipertensione polmonare ,
• pericardite,
• dissecazione aortica,
IL DOLORE TORACICO
Orientamento diagnostico (1)
Il primo obiettivo è quello di riconoscere l’emergenza
ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per
la vita del paziente e che comprendono:
• Tromboembolia polmonare
• Sindrome coronarica acuta
• Dissecazione aortica
• Pneumotorace
• Rottura dell’esofago
IL DOLORE TORACICO
Orientamento diagnostico (2)
I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che
favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i
quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita
del paziente comprendono:
 Dispnea
 Cianosi
 Sudorazione profusa
 Sincope
 Alterazioni dell’ ECG
IL DOLORE TORACICO
Il dolore nella malattia coronarica (1)
 Il dolore è localizzato in mezzo al torace (dolore retrosternale),
nella parete anteriore dell’emitorace sinistro (dolore precordiale), in
tutta la parete anteriore del torace o in sede infrascapolare.
 Si può irradiare alla spalla sinistra, al braccio sinistro, ad ambedue
le braccia, al collo o alla scapola.
 Il dolore dura da 2 a 10 minuti (angina pectoris) o più di 20 minuti
(angina instabile e infarto miocardico).
 Il dolore risulta intenso, talora insopportabile.
 Il dolore è di tipo oppressivo o costrittivo. A volte è urente o sordo
o mal definito ma non ha mai le caratteristiche del dolore trafittivo.
 I sintomi d’accompagnamento possono essere: dispnea,
cardiopalmo, nausea, vomito, sudorazione, ansietà, agitazione
psicomotoria, sensazione di morte imminente.
IL DOLORE TORACICO
Il dolore nella malattia coronarica (2)
 Il dolore può essere alleviato dai nitrati nell’angina
(l’effetto è più modesto o del tutto assente nell’infarto
miocardico). L’effetto deve essere tuttavia evidente lo
spazio di 2-3 minuti. Il minuto in più o in meno
rappresenta un’evidenza contraria alla diagnosi di malattia
coronarica.
 E’ poi necessario ricordare che circa un terzo dei
pazienti con malattia coronarica acuta non ha dolore ma
altri sintomi quali: arresto cardiaco, sincope, cardiopalmo,
nausea, vomito o dispnea. Si tratta in genere di persone
anziane, diabetiche e più spesso di sesso femminile.
IL DOLORE TORACICO
Il dolore nella malattia coronarica (3)
 Non è mai localizzato ad un quadrante addominale medio o
inferiore.
 Non è mai localizzato alle sole dita di una mano.
 Non dura mai meno di 30 secondi.
 Non è mai costante per giorni.
 Non è accentuato dagli atti respiratori.
 Non è mai esacerbato da movimenti del torace o pressioni sul
torace.
 Nel 22 % dei casi è atipico. IL dolore toracico anche se non
riferibile ad una malattia coronarica può sottendere altre gravissime
patologie quali l’embolia polmonare o la dissecazione aortica.
IL DOLORE TORACICO
Il dolore nella malattia coronarica (4)
 Se si tratta del primo episodio di dolore va chiesto al paziente
se è insorto a:
 riposo
 con uno sforzo fisico.
 Se il dolore è ricorrente va chiesto al paziente se:
 ne ne ha progressivamente limitato l’attività fisica
insorgendo per sforzi sempre più lievi
 se il nuovo episodio è insorto a riposo.
IL DOLORE TORACICO
Manifestazioni atipiche di malattia
coronarica
 Circa un terzo dei pazienti con infarto miocardico acuto non
presenta dolore toracico ma sintomi atipici quali:
• dispnea
• nausea/vomito
• cardiopalmo
• sincope
• arresto cardiaco.
 Si tratta più spesso i soggetti anziani, diabetici e di sesso
femminile.
IL DOLORE TORACICO
Altri dati anamnestici utili per la diagnosi ed in
trattamento della malattia coronarica
 Nei pazienti con sospetta malattia coronarica altri dati
anamnestici possono essere importanti per la diagnosi o il
trattamento ed in particolare:
• pregressa diagnosi di malattia coronarica
• pregressa diagnosi di arteriopatia
• pregresso riscontro di fattori di rischio per malattia
coronarica (diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia,
tabagismo, familiarità per patologia cardiovascolare)
• recente consumo di cocaina
• controindicazioni
anticoagulante.
alla
trombolisi
o
alla
terapia
IL DOLORE TORACICO
Dati obiettivi utili per la diagnosi ed in
trattamento della malattia coronarica
 Nei pazienti con sospetta malattia coronarica alcuni dati
obiettivi possono essere importanti per la diagnosi o il
trattamento ed in particolare:
• segni di ipoperfusione tissutale (ipotensione arteriosa,
bradicardia, alterazioni dello stato di coscienza, cute
palllida, fredda e sudata)
• riscontro di una tachiaritmia
• segni di insufficienza cardiaca (turgore delle vene giugulari
esterne, tachiacardia, ritmo di galoppo, rantoli polmonari)
• segni neurologici di lato.
IL DOLORE TORACICO
Cause potenziali di dolore toracico
 Nei pazienti con sospetta malattia coronarica la conclusione
diagnostica può alla fine essere :
• angina pectoris stabile
• sindrome coronarica acuta (ACS)
• dolore toracico non di origine coronarica
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Definizione di una sindrome coronarica
acuta (ACS)
 Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato
ad una ischemia miocardiaca ci sono tre presentazioni maggiori
che suggeriscono una ACS:
• nuova comparsa di angina,
• incremento della frequenza o della durata degli attacchi di
angina o loro insorgenza per sforzi fisici sempre meno
intensi (angina in crescendo),
• angina insorgente a riposo con dolore che si protrae di
solito per più di 20 minuti.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Definizione di una sindrome coronarica
acuta (ACS)
 Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato
ad una ischemia miocardiaca ci sono diversi possibili esiti dei 2
tests diagnostici più importanti: ECG e markers di necrosi
miocardica .
Markers di necrosi miocardica
• markers di necrosi alterati: infarto miocardico
• markers di necrosi non alterati: angina pectoris
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I markers di necrosi miocardica
 Una
elevazione della troponina o della CPK o della mioglobina si osserva in
tutti i pazienti con infarto miocardico acuto.
 la CPK è distribuita in molti tessuti mentre la frazione MB è confinata al tessuto
cardiaco, tuttavia, radioimmunoassay sensibili sono in grado di misurare piccole
quantità di CPK-MB derivate dal muscolo scheletrico. La troponina (I) è invece
localizzata unicamente nel tessuto cardiaco. La troponina T è localizzata anche nel
muscolo scheletrico ma questa piccola quota non viene misurata dagli attuali assay.
 Tra questi markers si preferisce pertanto la troponina (dosata su siero e non su
plasma) perché è più specifica. La sua sensibilità è però bassa nelle prime sei ore
dopo l’evento (quella del CPK-MB e della mioglobina è più alta in questo lasso di
tempo). Ne consegue che della troponina vanno fatte misure ripetute (la seconda a
6 ore dopo la prima, la terza a 12 dopo la prima) specie se l’ECG non è diagnostico
e il sospetto clinico di infarto miocardico alto.
Va sempre ricordato che gli incrementi di troponina, CPK-MB e mioglobina
riflettono una necrosi miocardica non necessariamente legata ad un infarto. Quindi
possono essere elevati anche nelle miocarditi.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Andamento dei markers di necrosi miocardica
Test
Comparsa
Picco
Durata
CPK e CPKMB
3-12 ore
18-24 ore
36-48 ore
Troponina
3-12 ore
18-24 ore
Fino a 10 giorni
Mioglobina
1-4 ore
6-7 ore
24 ore
LDH
6-12 ore
24-48 ore
6-8 giorni
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I markers di necrosi miocardica
 La troponina va misurata alla prima presentazione e se
non è elevata va ripetuta a 6 e 12 ore.
 Se la prima troponina è elevata si dosa anche il CPKMB per datare l’evento.
 La CPK-MB si dosa anche nel sospetto di reinfarto
entro le due settimane dal primo infarto perché la
troponina ha una lunga emivita.
 La CPK-MB può essere aumentata nell’infarto
miocardico acuto anche in presenza di valori di CPK
ancora normali.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I markers di necrosi miocardica
 L’uso di una frazione CPK-MB/CPK totale > 5-7.5% per escludere aumenti
di CPK-MB legati a cause muscolari non cardiache è confondente. Falsi aumenti
del CPK-MB (cardiaci ma senza ischemia o muscolari) ed anche della frazione
CPK-MB/CPK si possono avere per:
• massaggio cardiaco
• cardioversione elettrica
• defibrillazione
• interventi chirurgici cardiaci e non cardiaci
• traumi toracici con interessamento cardiaco
• abuso di cocaina
• traumi muscolari
• convulsioni
• dermatomiosite o polimiosite
• insufficienza renale
• ipotiroidismo.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Le alterazioni dell’ECG nell’infarto miocardico
 Il segno più comune e il sopra- o sotto-slivellamento
persistente del tratto ST che si va accentuando con il
passaggio delle ore.
Nel tempo il tratto ST ritorna sulla linea isoelettrica,
l’ampiezza dello onda R si riduce ulteriormente e
compaiono l’onda Q e l’inversione dell’onda T. Queste
alterazioni EGCgrafiche in genere si sviluppano nell’arco di
2 settimane dall’evento ma in alcuni casi si possono stabilire
anche nell’arco di poche ore.
 L’onda Q si sviluppa in un periodo dell’ordine di ore o di
giorni e si associa ad una riduzione di ampiezza dell’onda R.
Pazienti con ACS ed in particolare con infarto miocardico
possono non sviluppare mai l’onda Q (hanno in genere una
prognosi migliore).
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica

Ci sono quattro tipi maggiori di manifestazioni ECGrafiche
espressione di ischemia miocardica.
1.
ischemia non infartuale (angina) si manifesta con
depressione transitorie del tratto ST.
2.
ischemia non infartuale transmurale (angina di
Prinzmetal) si manifesta con transitori sopraslivellamenti
del tratto ST e normalizzazione paradossa dell’onda T.
3.
infarto miocardico con sopra-slivellamento del tratto ST
e onde T iperacute che precedono lo sviluppo dell’onda Q
e l’inversione dell’onda T.
4.
infarto miocardico senza sopra-slivellamento dell’ ST e
non Q che si manifesta con depressione dell’ST e/o
inversione della T e senza onda Q.
5.
L’ECG iniziale può essere normale o non diagnostico nel
20% e nel 45% dei pazienti con infarto miocardico acuto,
rispettivamente.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Localizzazione dell’infarto miocardico sulla base
delle alterazioni dell’ECG
 Se il sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST viene visto
in:
• una o più derivazioni precordiali (V1-V6) e in D1 e
aVL, l’infarto è anteriore
• V1-V3, l’infarto è settale,
• V4-V5, l’infarto è apicale o laterale,
• in D2, D3, aVF, l’infarto è inferiore.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Le alterazioni dell’ECG nell’infarto miocardico
 Un blocco di branca sinistro (BBS), che è presente nel
7% dei pazienti con infarto miocardico acuto, o la presenza
di un pace-maker ostacolano la diagnosi ECGrafica di
infarto miocardico acuto. Nei pazienti con infarto
miocardico acuto e BBS manca spesso anche il dolore
cardiaco. Ne deriva che il dosaggio degli enzimi cardiaci e di
importanza critica in questi pazienti.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Le alterazioni dell’ECG nell’infarto miocardico
 Il paziente con infarto miocardico acuto può presentare
• una tachiaritmia ventricolare (con rischio di evolvere
in fibrillazione ventricolare)
• una tachiaritmia sopraventricolare
• una bradiaritmia (associata ad infarto miocardico
acuto sia della parete inferiore che di quella
anteriore).
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Definizione di una sindrome coronarica acuta
(ACS)
 Nell’ambito della ACS i pazienti che hanno un’elevazione caratteristica della
troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) e che presentano lo sviluppo di
un’onda Q o di un sopra-slivellamento del tratto ST all’ECG sono etichettati
come pazienti con infarto miocardico acuto STE.
Nell’ambito della ACS i pazienti che hanno un’elevazione caratteristica della
troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) ma che non presentano lo sviluppo
né di un’onda Q, né di un sopra-slivellamento del tratto ST all’ECG sono
etichettati come pazienti con infarto miocardico acuto NSTE.
 Nell’ambito della ACS i pazienti che non hanno un’elevazione caratteristica
della troponina o della CPK e che non presentano lo sviluppo né di un’onda Q
all’ECG né di uno stabile sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST, ma al
massimo di un onda T ischemica (inversione dell’onda T) o di transitorie
depressioni del tratto ST all’ECG sono etichettati come pazienti con angina
instabile.
 Dal momento che un’elevazione di troponina o della CPK non è evidenziabile
per ore dopo la presentazione, l’infarto miocardico NSTE e l’angina instabile
non sono spesso distinguibili alla valutazione iniziale del paziente.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Possibili presentazioni dell’angina instabile
 Angina di nuova insorgenza. La sua storia naturale dipende
dall’intensità dello sforzo fisico che l’ha determinata.
 Angina a riposo. In particolare se si associa a dolore
prolungato o a transitorie espressioni del tratto ST identifica
pazienti ad alto rischio.
 Angina precoce post-infartuale. E’ definita da un dolore
toracico che si verifica entro 48 ore da un infarto miocardico
acuto.
 Angina post intervento di rivascolarizzazione. La comparsa di
angina dopo PEI (con o senza stenting) o dopo by pass aortocoronarico (CABG) può riflettere se precoce un evento avverso
legato alla procedura (occlusione acuta dello stent, o dissezione
dell’a. coronarica) se tardivo una ri-stenosi dopo PCI o una
stenosi in un graft dopo CABG o una progressione della malattia
coronarica.
 Nel 12-14 % dei pazienti con angina instabile non ha lesioni
significative a carico del circolo aterioso coronarico.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Fattori predittivi di alto rischio di morte o infarto miocardico
acuto in pazienti con angina instabile
 Un alto rischio è definito dalla presenza di almeno uno dei
seguenti fattori:
• riduzione progressiva dell’intensità dello sforzo elle
precedenti 48 ore (angina in crescendo)
• prolungamento della durata del dolore (> 20 minuti)
• edema polmonare
• ipotensione arteriosa, tachicardia, bradicardia
• comparsa o aggravamento di insufficienza mitralica
• comparsa di depressioni transitorie dell’ST
• comparsa di BBS
• età > 75 anni
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Valutazione iniziale del paziente con ACS
 Nel paziente che si presenta con dolore toracico sospetto per ACS “il
target time” per la valutazione iniziale è di 10-12 minuti. In questo
periodo di tempo si possono raccogliere i dati anamnestici
(caratteristiche del dolore ed eventuali pregressi episodi), i dati obiettivi
e completare le seguenti procedure procedure:
• posizionamento di un accesso venoso
• prelievo per enzimi cardiaci, emocromo, PT, PTT, INR, glicemia,
azotemia, creatininemia, magnesemia e profilo lipidico.
• registrazione continua dell’ECG
• ossigenoterapia (2l/min per occhialini nasali)
• somministrazione orale di aspirina (162-325 mg),
• somministrazione sublinguale di nitroglicerina (0.4 mg) ogni 5
minuti per un massimo di tre dosi,
• somministrazione e.v. di morfina solfato (2-4 mg come prima dose
con incrementi di 2-8 mg ogni 5-15 minuti) per controllare dolore e
ansia.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Algoritmo per la diagnosi ed il trattamento del
sospetto infarto miocardico acuto
Valutazione iniziale (con ECG ripetuto ogni 5-10 minuti se
non diagnostico)
Alterazioni dell’ST o BBS di
nuova insorgenza
Beta-bloccante
Nitroderivato e.v. se persiste
il dolore
Eparina per via e.v.
PCI o terapia trombolitica
Non stabili alterazioni
dell’ST ma forte sospetto di
ischemia
Beta-bloccante
Nitroderivato e.v. se persiste
il dolore
ECG normale ed
enzimi cardiaci non
alterati
Ripetere ECG ed enzimi
cardiaci ogni 6-12 ore
Eparina per via e.v. o
eparina a basso peso
molecolare s.c.
Dolore stop
Coronarografia
Test da sforzo
Dolore
Test a riposo
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Algoritmo per il trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Algoritmo per il trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I β-bloccanti nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE
I β-bloccanti vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE a meno che
non esista una controindicazione al loro impiego.
Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono:
• scompenso cardiaco
• evidenza di una bassa poratata con cobseguente rischio di shock cardiogeno
• bradicardia
• blocchi A-V
• asma bronchiale
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I nitroderivati nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE
I nitroderivati per via e.v. vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE
quando: a) hanno dolore che persiste dopo la somministrazione di 3 c. di
nitroglicerina per via sublimguale, b) hanno un’ipertensione arteriosa e/o c)
hanno segni di scompenso cardiaco acuto (edema polmonare).
Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono:
• ipotensione arteriosa
• stenosi aortica severa
• recente assunzione di un inibitore delle fosfodiesterasi.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La nitroglicerina e.v. nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE
• Preparati commerciali : VENITRIN fiale 5 mg/1.5 ml
• Dosaggio 0.5 – 6 mg/ora in infusione continua (0.1-0.8 µg/Kg/min)
• Inizio a basso dosaggio (0,3 µg/Kg/min), controllo PAO ed incremento
graduale in base alla sintomatologia e alla PAO
• Diluire in glucosata al 5% o in sol. fisiologica. Non superare
concentrazione di 400 µg/ml (3-4 fiale di Venitrin in una siringa da 50
per infusione continua)
• Stabilità a temp. ambiente 24 ore in siringa, 48 ore in vetro
• I tubi in PVC adsorbono 40-80% del farmaco quindi meglio usare tubi
non PVC.
• Non usare filtri
• Mantenere la PAO sistolica intorno ai 90-100 mm Hg
• Aumentare la dose ad intervalli di 3-5 minuti fino a risposta
• Non aumentare ulteriormente il dosaggio se la PAO scende più del 20%
o la frequenza aumenta più del 10%
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Regole generali per l’infusione e.v. dei farmaci vasoattivi
(con deflussore normale)
Equivalenza tra velocità in pompa (50 ml) e in fleboclisi (500 ml):
ml/hr (pompa) = 10 x ml/hr (flebo)
(ml/hr)/3 = gtt/min
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Effetti dello stretto controllo della glicemia in pazienti critici
Van den Berghe G. et al. N. Engl, J. Med. 2001 ; 345 : 1359-1367.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La riperfusione nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE
Riperfusion
Primary percutaneous
coronary intervention
or PCI
Fibrinolysis (if less than
12 hours has elapsed from
the onset of symptoms
and if PCI cannot be done
within 90 min)
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
PCI versus trombolisi nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE
La PCI , quando disponibile, va preferita alla trombolisi nel trattamento
dell’IMA STE perchè garantisce una migliore riperfusione e non
comporta il rischio di un’emorragia cerebrale.
Il tempo trascorso tra l’arrivo del paziente e l’avvio della terapia
trombolitica deve essere inferiore ai 30 minuti.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Contro-indicationi assolute alla terapia fibrinolitica
• Anamnesi positiva per emorragia intracranica
• Anamnesi positiva per uno stroke nei tre mesi precedenti con la
importante eccezione di uno stroke ischemico nelle ultime 3 ore che può
essere trattato con la terapia fibrinolitica
• Presenza di una malformazione vascolare intracranica o di un tumore
primitivo o metastatico
• Sintomi o segni suggestivi per dissezione aortica
• Anamnesi positiva per diatesi emorragica, sanguinamento in atto con
la sole eccezione delle mestruazioni
• Significativo trauma cranico o facciale nei tre mesi precedenti la
presentazione
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Contro-indicazioni relative alla terapia fibrinolitica
• anamnesi positiva per ipertensione arteriosa sevvera e/o poco controllata o
ipertensione non controllata alla presentazione (sistolica >180 mmHg e/o
diastolica >110 mmHg)
• anamnesi positiva per uno stroke ischemico prima dei 3 mesi precedenti la
presentazione
• demenza
• ogni patologia intracranica che non sia una controindicazione assoluta
• rianimazione cardio-respiratoria traumatica o prolungata (> 10 min)
• intervento chirurgico maggiore nelle precedenti 3 settimane
• emorragia interna nelle precedenti 2-4 settimane o ulcera peptica attiva
• punture vascolari non comprimibili
• gravidanza
• terapia anticoagulante con dicumarolici in atto
• per streptochinasi o anistreplasi – una precedente esposizione (più di 5 giorni
prima della presentazione) o nota allergia a questi farmaci
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
30 day-mortality rate after thrombolysis for acute ST
elevation myocardial infarction according with the degree of
vessel patency achieved
Optimal improve
Partial improve
No improve
The Gusto Investigators N. Engl, J. Med. 1993 ; 329 : 673-682.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Benefit of thrombolysis according to time to
thrombolysis in acute myocardial infarction
Boersma E. et al. Lancet 1996 ; 348 : 771-775.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Immediate PCI versus standard therapy after thrombolysis
in acute myocardial infarction
Di Mario C. et al. Lancet 2008 ; 372 : 559-568.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I farmaci fibrinolitici
Agente
Dose e.v.
Osservazioni
Streptochinasi
1.5 milioni di unità in 30-60
minuti
Non fibrina-specifico, meno
costoso, con risultati inferiori
Alteplase
15 mg in bolo
poi 0.75 mg/kg (massimo 50
mg) in 30 min
poi 0.5 mg/kg (massimo 35 mg)
in 60 minuti
Fibrino-specifico, superiore
alla spreptochinasi, più costoso,
più indaginoso nella
somministrazione per la breve
emivita
Tenecteplase
Bolo singolo da somministrare
in 5-10 sec.
< 60 Kg = 30 mg
60-69 Kg = 35 mg
70-79 Kg = 40 mg
80-89 Kg = 45 mg
 90 Kg = 50 mg
Fibrino-specifico, stessa
efficacia dell’alteplase con
meno complicanze
emorragiche, più facile da
impiegare
Reteplase
10 U in 2 minuti poi ripetere il
bolo di 10 U dopo 30 minuti
Fibrino-specifico, simile per
efficacia all’alteplase ma più
semplice da impiegare
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I farmaci fibrinolitici
The Gusto Angioghrapic Investigators N. Engl. J. Med. 1993 ; 329 : 1615-1622.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Mechanism of action of anti-platelet drugs
Sharis PJ. et al Ann. Intern. Med. 1998 ; 129 : 394-405.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Gli antiaggreganti piastrinici nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE
Una terapia antiaggregante con 2 farmaci (asprina indefinitivamente e
clopidrogel per un anno) va iniziata in tutti i pazienti con IMA STE siano essi
o no candidati ad una riperfusione (PCI o terapia trombolitica).
Il clopidrogel va impiegato all dose di 300 mg in soggetti di età inferiore ai
75 anni se non trattati con riperfusione o se trattati con fibrinolisi, e alla dose
di 600 mg se trattati con PCI. Nei sogetti di età > 75 la dose va ridotta a 75
mg se non trattati con riperfusione o se trattati con trombolisi.
Per i pazienti in cui c’è un’indicazione ad una CABG in urgenza, il
clopidrogel va sospeso per almeno 5 giorni prima dell’intervento.
L’indicazione all’impiego di un inibitore GP IIb/IIIa per via e.v. in pazienti
candidati ad una PEI è tuttora controverso. L’impiego di tale inibitore è
controindicato nei pazienti che non vanno incontro ad una riperfusione o che
vanno sottoposti ad una trombolisi.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Effects of clopidrogel verus placebo on cardiovascular events
in patients with acute coronary syndrome receiving aspirin
Yusuf S. et al. N. Engl. J. Med. Med. 2001 ; 345 : 494-502.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Prehospital versus periprocedural abciximab in ST
elevation acute myocardial infarction treated by PCI
Pels K. et al. N. Eur. J. Emerg. Med. 2008 ; 15 : 324-329.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE (1)
Il ruolo centrale della trombosi nella patogenesi dell’infarto miocardico acuto
è documentato dalla presenza di un trombo in sede di occlusione coronarica
nella maggior parte dei pazienti con infarto miocardico STE.
Le linee guida del 2004 dell’American College of Cardiology/American
Heart Association raccomandano di conseguenza una terapia anticoagulante
in tutti i pazienti con infarto STE.
Tuttavia, le evidenze per raccomandare un farmaco antiacoagulante piuttosto
di un altro sono meno solide soprattutto perchè i dati esistenti derivano da
studi condotti prima dell’attuale sviluppo della terapia antiaggregante
piastrinica.
La scelta del farmaco anticoagulante è tuttavia legata alla strategia globale di
trattamento dell’infarto miocardico STE ed in particolare alla decisione se
ricorrere o meno ad una terapia di riperfusione coronarica.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE
Fondaparinux
Schafer A.L. et al. N. Engl. J. Med. Med. 1996 ; 334 : 724-725.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE (2)
L’impiego dell’eparina non frazionata nel trattamento dell infarto
miocardico STE soffre di due limitazioni fondamentali:
• il complesso eparina-antitrombina non riesce ad inattivare la
trombina nel contesto di un coagulo. La trombina dentro il
coagulo è un importante stimolo per la coagulazione specie in
caso di rottura del coagulo (PCI)
• la trombocitopenia indotta dall’eparina (2.5-3% dei pazienti
trattati). Questo rischio è minore con l’eparina a baso peso
molecolare e non esiste per un inibitore diretto della trombina
quale il fondaparinux.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE (3)
L’impiego dell’eparina non frazionata nel trattamento dell infarto
miocardico STE è indicata:
• nel paziente sottoposto a terapia fibrinolitica dal momento
che un’attività procoagulante aumenta immediatamente dopo
la terapia fibrinolitica e incrementi persistenti dell’attività
trombinica sono associati al rischio di una ri-trombosi
coronarica.
• il periodo di maggior rischio di ri-trombosi e quindi riocclusione coronarica dopo terapia fibrinolitica è rappresentato
dalle prime 24 ore.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I farmaci fibrinolitici
Agente
Dose e.v.
Osservazioni
Streptochinasi
1.5 milioni di unità in 30-60
minuti
Non fibrina-specifico, meno
costoso, con risultati inferiori
Alteplase
15 mg in bolo
poi 0.75 mg/kg (massimo 50
mg) in 30 min
poi 0.5 mg/kg (massimo 35 mg)
in 60 minuti
Fibrino-specifico, superiore
alla spreptochinasi, più costoso,
più indaginoso nella
somministrazione per la breve
emivita
Tenecteplase
Bolo singolo da somministrare
in 5-10 sec.
< 60 Kg = 30 mg
60-69 Kg = 35 mg
70-79 Kg = 40 mg
80-89 Kg = 45 mg
 90 Kg = 50 mg
Fibrino-specifico, stessa
efficacia dell’alteplase con
meno complicanze
emorragiche, più facile da
impiegare
Reteplase
10 U in 2 minuti poi ripetere il
bolo di 10 U dopo 30 minuti
Fibrino-specifico, simile per
efficacia all’alteplase ma più
semplice da impiegare
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Terapia anticoagulante e farmaci fibrinolitici
The Gusto Angioghrapic Investigators N. Engl. J. Med. 1993 ; 329 : 1615-1622.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Terapia anticoagulante e farmaci fibrinolitici
De Bono A.D. et al Br. Heart J. 1992 ; 67 : 122-128.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Efficacia della terapia con eparina non frazionata in aggiunta
alla terapia fibrinolitica nell’infarto miocardico acuto STE
Eikelboom J.W. et al. Circulation 2500 : 112 ; 3855-3867.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Efficacia della terapia con eparina a basso peso molecolare in
aggiunta alla terapia fibrinolitica nell’infarto miocardico acuto STE
Eikelboom J.W. et al. Circulation 2005 : 112 ; 3855-3867.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Eparine a basso peso molecolare
 Le formulazioni di eparina a basso peso
moolecolare per via s.c. comprendono:
• Enoxaparina (“clexane”)
• Tinzaparina
• Dalteparina
• Nandroparina
• Ardeparina
• Reviparina
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina
(fundaparinux) nell’infarto miocardico acuto STE
Oldgren J. et al. Eur. Heart J. 2008 : 29 ; 315-323.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina
(Bivalirudin) nell’infarto miocardico acuto STE
White H. Lancet 2001 : 358 ; 1855-1863.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE (4)
Nel paziente sottoposto a terapia fibrinolitica non è ancora chiaro
se la terapia anticoagulante con eparina debba essere continuata
oltre le 24-48 ore.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Heparin versus aspirin or dipyridamole after alteplase
in patients with acute myocardial infarction
Thompson P.L. et al. Circulation 1991 : 8 ; 1534-1542.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE (5)
L’impiego dell’eparina non frazionata nel trattamento dell infarto
miocardico STE è indicata durante la procedura di PCI per evitare
la trombosi intracoronarica.
Durante la procedura la dose di eparina viene monitorata non sul
PTT ma sull’ ACT che deve essere mantenuto tra 250-350 sec.
Non è rischiesta la somministrazione di eparina non frazionata
dopo la procedura.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina
(Bivalirudin) prima della PCI nell’infarto miocardico acuto STE
Stone G.W. N. Engl. J. Med. 2008 : 358 ; 2218-2230.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Complicanze emorragiche della terapia con inibitore diretto della trombina
(Bivalirudin) prima della PCI nell’infarto miocardico acuto STE
Stone G.W. N. Engl. J. Med. 2008 : 358 ; 2218-2230.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE (6)
L’impiego dell’eparina nei pazienti non candidati alla riperfusione
coronarica è controverso.
L’efficacia della terapia eparinica seguita dalla terapia
anticoagulante con dicumarolici è stata confermata in pazienti non
in trattamento antiaggregante piastrinico.
Questa osservazione ha tuttavia un valore limitato per la terapia
corrente dell’infarto miocardico acuto STE.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Long-term anticoagulant therapy in patients with
coronary artery disease
Husted S.E. et al. Eur. Heart J. 2006 : 27 ; 913-919.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Long-term anticoagulant therapy in patients with
coronary artery disease
Husted S.E. et al. Eur. Heart J. 2006 : 27 ; 913-919.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE (7)
L’impiego dell’eparina nei pazienti con infarto miocardico acuto
STE deve essere continuata long-term in presenza di fattori di
rischio noti per TVP o TEP comprendenti:
• insufficienza severa della funzione ventricolare
• scompenso cardiaco
• fibrillazione atriale
• evidenza ecocardiografica di trombi endoventricolari
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE: raccomandazioni (1)
La scelta dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di
trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.
• Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una PCI, è
raccomandato l’inizio non appena possibile della terapia
anticoagulante o con eparina non frazionata o con bivalirudina, in
associazione alla terapia antiaggregante piastrinica.
• Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad una
PCI ma ad una terapia trombolitica, è raccomandato l’inizio, non
appena possibile dalla presentazione, della terapia anticoagulante o
con enoxaparina o fondaparinux. Se il rischio emorragico è elevato è
preferibile il fundaparinux.
• Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad
riperfusione coronarica, è raccomandato l’inizio, non appena possibile
dalla presentazione, di una terapia anticoagulante con enoxiparina,
eparina non frazionata o fondaparinux in associazione alla terapia
antiaggregante piastrinica.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE: raccomandazioni (2)
La dose dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di
trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.
• Eparina non frazionata:
• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una
PCI, è raccomandato l’inizio con un bolo di 50-70 U/Kg (con un
target di TACT a oltre 200 sec). Per i pazienti che non ricevono
un inibitore GPIIb/IIIa il bolo deve essere di 60-100 U/kg (con un
target di TACT tra 250 e 350)
• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad
una PCI ma ad una terapia trombolitica, è raccomandato l’inizio
con un bolo di 60 U/Kg (max. 4000 U) seguito da 12 U/Kg/ora
(massimo 1000 U/ora).
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE: raccomandazioni (3)
La dose dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di
trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.
• Enoxaparina:
• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una
PCI non è indicata.
• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una
terapia fibrinolitica, di età < 75 anni e con creatininemia < 2.5
mg/dl nei maschi e < a 2 mg/dl nelle donne è raccomandato
l’inizio con un carico di 30 mg e.v. seguito da 1 mg/kg s.c. ogni 12
ore (massimo 100 mg per le prime 2 dosi). Nei pazienti di età  75
anni non si usa il carico e.v. e si somministra 0.75 mg/Kg ogni 12
ore. In pazienti con filtrato glomerulare < 30 ml/min si
raccomanda 1 mg/kg ogni 24 ore. Un mg corrisponde a 100 U.I.
di attività anti-Xa.
• nei pazienti non candidati ad una riperfusione si somministra 1
mg/Kg ogni 12 ore senza dose di carico.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE: raccomandazioni (4)
La dose dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di
trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.
Fondaparinux (arixtra):
• nei pazienti non candidati ad una riperfusione si somministra
una prima dose di 2.5 mg e.v. seguita da 2.5 mg s.c. una volta al
giorno. Non va impiegato in pazienti con filtrato glomerulare < 30
ml/min.
Bivalirudina (angiox):
• nei pazienti candidati ad una PCI si somministra una prima
dose di 0.75 mg/kg e.v. seguita da 1.75 mgKg/ora. Va sospesa al
termine della procedura.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE: raccomandazioni (5)
La durata della terapia anticoagulante dipende dalla strategia globale
di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.
• Nei pazienti candidati ad una PCI la terapia anticoagulante va
sospesa al termine della procedura se non sussistono fattori di
rischio per TVP o TEP.
• Nei pazienti che non vengono sottoposti a PCI (quindi o a
terapia fibrinolitica o a non riperfusione) la terapia
anticoagulante va mantenuta sino alla dimissione.
• La continuazione ulteriore della terapia anticoagulante deve
essere associata ad una di queste condizioni:
PCI complicata
insufficienza severa della funzione ventricolarescompenso
cardiaco
fibrillazione atriale
evidenza ecocardiografica di trombi endoventricolari
valvulopatia
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I β-bloccanti nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE (1)
I β-bloccanti vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE a meno che
non esista una controindicazione al loro impiego.
Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono:
• scompenso cardiaco
• evidenza di una bassa portata con conseguente rischio di shock cardiogeno
• bradicardia
• blocchi A-V
• asma bronchiale
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I β-bloccanti nel trattamento dell’ infarto
miocardico acuto STE (2)
Un
β-bloccante
cardioselettivo
senza
attività
simpaticomimetica intrinseca va somministrato a tutti
pazienti con IMA nelle prime 24 ore dalla presentazione.
L’atenololo lon-acting va impiegato alla dose di 25-100
mg al dì.
La posologia va regolatata sulla riduzione della frequenza
cardiaca (la frequenza basale va ridotta di 5-15 bpm,
portandola mediamente a meno di 70 bpm).
I pazienti che non hanno ricevuto un beta-bloccante
cardioselettivo nelle prime 24 ore per una
controindicazione vanno rivalutati per un eventuale
superamento della stessa.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Mortality at 25 months after acute myocardial
infarction
Chadda K. et al. Circulation 1986 : 73 ; 503-510.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Mortality at 2 years after acute myocardial
infarction
Gottlieb S.S. et al. N. Engl. J. Med. 1998 : 339 ; 489-497.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Effects of betablockers in patients with a post-myocardial
infarction left ventricular dynsfunction (FE  40 %) and
ventricular arrhytmia
Kennedy H.L. et al. Am J. Cardiol. 1994 : 74 ; 674-680.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Gli Ace inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II
(ARBs) nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE (1)
Un Ace inibitore è raccomandato in tutti i pazienti con
IMA STE che non siano a basso rischio (definito da una
normale frazione d’eiezione, buon controllo di tutti i
fattori di rischio cardiovascolare, buon esito della
riperfusione coronarica).
Ma un Ace inibitore potrebbe essere ragionevolmente
impiegato in tutti i pazienti con IMA STE se non
controindicato.
Va iniziato entro le 24-36 dalla presentazione.
Un ARB va impiegato se il paziente non tollera un Ace
inibitore.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Effects of Ace inhibitor therapy, begun within 36 hours of a
myocardial infarction, on mortality
Ace inhibitor myocardial infarctionn Collaborative Group Circulation 1998 ; 97 : 2202- 2212.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Effects of Ramipril, an Ace inhibitor therapy, begun within 24 hours of a
myocardial infarction, on systolic blood pressure
Pfeffer M.A. et al. Circulation 1997 ; 95 : 2643-2651.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Effects of Ramipril, an Ace inhibitor therapy, begun within 24 hours of a
myocardial infarction, on left vetricular fractional ejection
Pfeffer M.A. et al. Circulation 1997 ; 95 : 2643-2651.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Controindicazioni agli Ace inibitori nel trattamento dell’
infarto miocardico acuto STE
- Allergia agli Ace inibitori
- Ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica < a
90-100 mm Hg o riduzione della pressione arteriosa
sistolica  30 mm Hg rispetto al valore basale)
- Shock
- Insufficienza renale
- Anamnesi positiva per una stenosi dell’arteria renale
bilaterale
- Pregresso peggioramento della funzione renale con un
Ace inibitore.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Gli Ace inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II
(ARBs) nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE (2)
La terapia va iniziata a basse dosi (captopril 6.25 mg
TID, enalapril 2.5 mg BID) e la posologia va poi
aumentata gradualmente (ogni 8 ore) fino alla dose
massima (captopril 50 mg TID, enalapril 20 mg BID) se
la PAO sistolica si mantiene al di sopra di 90-100 mm
Hg.
La terapia deve essere long-life in tutti i pazienti che non
sono a basso rischio.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Effects of Zofenopril, an Ace inhibitor therapy, on mortality
Ambrosioni E. et al. N. Engl. J. Med. 1995 ; 332 : 80-85.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Indicazioni agli antagonisti dell’aldosterone nel trattamento
dell’ infarto miocardico acuto STE
• Terapia in atto con un Ace inibitore
• Frazione d’eiezione ventricolare sinistra  40%
• Scompenso cardiaco
• Diabete mellito
• Creatininemia < 2.5 mg/dl nell’uomo e < a 2.0 mg/dl
nella donna
• Potassiemia < 5 mEq/l
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
I calcio-antagonisti nel trattamento dell’ infarto miocardico
acuto STE
Un calcio-antagonista è raccomandato nei pazienti con IMA
STE in queste situazioni cliniche:
• Ischemia non controllata dai β-bloccante (con o senza
nitroderivati)
• Intolleranza al beta-bloccante
• Fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare
Il calcio-antagonista non va impiegato in presenza di:
• Grave disfunzione ventricolare
• Scompenso cardiaco
• Blocco atri-ventricolare
Possono essere impiegati il diltiazem o il verapamile non la
nifedipina.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Le statine nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE
La determinazione del profilo lipidico deve far parte
della valutazione iniziale del paziente.
La somministrazione di una statina va iniziata non
appena possibile e comunque prima della dimissione.
La statina consigliata è l’atorvastatina alla dose di 80
mg/die.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Algoritmo per il trattamento dell’ angina instabile
e dell’infarto miocardico acuto NSTE
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Algoritmo per il trattamento dell’ angina instabile
e dell’infarto miocardico acuto NSTE
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Algoritmo per il trattamento dell’ angina instabile
e dell’infarto miocardico acuto NSTE
Va scelta una strategia di trattamento globale. In
questo contesto è importante decidere se il paziente
debba o no essere sottoposto ad una coronarografia
con eventuale PCI o CABG o se si debba comtinuare
una terapia medica conservativa.
La strategia va definita sulla base di una
stratificazione del rischio di andare incontro ad altri
eventi cardiaci perchè più alto è il rischio e più è
giustificato un approccio aggressivo.
Nell’ambito di questa strategia di trattamento globale
non va considerata la terapia fibrinolitica.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Angioscopic evaluation of coronary-artery thrombi in
acute coronary syndromes
120
100
80
60
40
20
0
IMA STE
White thrombi
IMA NSTE or unstable
angina
Reddish thrombi
Mizuno K. et al. N. Engl. J. Med. 1992 ; 326 : 287-291.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Stratificazione del rischio nel paziente con angina
instabile o infarto miocardico acuto NSTE
Il rischio di andare incontro ad altri eventi cardiaci è
associato a:
• Presenza ed estensione della depressione del
tratto ST
• Incremento dei markers di necrosi miocardica
• Instabilità emodinamica
• Dolore persistente nonostante una terapia
medica adeguata
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
TIMI risk score nel paziente con angina instabile o
infarto miocardico acuto NSTE
Il TIMI risk score è associato a:
• Età  65 anni
• Presenza di almeno 3 fattori di rischio per malattia
coronarica (ipertensione, diabete mellito, dislipidemia,
fumo, anamnesi positiva per IMA precoce)
• Precedente riscontro di una stenosi di a . coronarica 
50%
• Presenza di una alterazione dell’ST nell’ECG alla
presentazione
• Almeno 2 episodi di angina nelle precedenti 24 ore
• Incremento dei markers di necrosi miocardica
• Uso di aspirina nei 7 giorni precedenti
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
TIMI risk score and rates of all further cardiac events in patients
with non-ST elevation acute coronary syndrome
Antman E.M. et al. JAMA 2000 ; 284 : 835-842.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La rivascolarizzazione coronarica nel paziente con
angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE
Una coronarografia ed un’eventuale PCI vanno
programmate nei pazienti con un TIMI score elevato (5-7) o
intermedio (3-4).
Il timing ottimale per la procedura non è stato definito ma
dovrebbe essere compreso tra le 8 e le 48 ore dalla
presentazione.
La scelta del tipo di rivascolarizzazione dopo l’angiografia
(PCI o CABG) dipende dalla localizzazione e dalla
estensione delle lesioni.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia antiaggregante piastrinica nel paziente
con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE
In assenza di controindicazioni assolute la terapia
antiaggregante piastrinica deve essere avviata in tutti i
pazienti.
Tutti i pazienti vanno trattati con una dose di aspirina
compresa tra 162 e 325 mg non appena possibile. Nei
pazienti intolleranti all’aspirina va impiegato il clopidrogel.
Oltre all’aspirina va impiegato in clopidrogel con una dose
da carico di 300 mg/die
seguita da una dose di
mantenimento di 75 mg/die. La dose da carico pò essere
aumentata a 600 mg se il paziente è candidato ad
un’angiografia entro le successive 24 ore.
Il clopidrogel non va impiegato in pazienti in cui esiste già
un’indicazione ad una CABG entro i successivi 5 giorni.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel paziente con angina
instabile o infarto miocardico acuto NSTE (1)
In assenza di controindicazioni assolute la terapia anticoagulante deve
essere aggiunta nella maggior parte dei pazienti alla terapia
antiaggregante piastrinica.
Nei pazienti in cui è previsto un approccio non invasivo si possono
impiegare l’enoxaparina o l’eparina non frazionata o il fondaparinux o
la bivalirudina.
Ci sono 3 potenziali vantaggi per optare per l’enoxaparina piuttosto che
per l’eparina non frazionata e sono:
• una più bassa incidenza di trombocitopenia
• la non necessità di un monitoraggio
• una minore azione stimolante dell’attività piastrinica.
Il fondaparinux o la bivalirudina vanno preferiti all’eparina non
frazionata nei pazienti che deve essere sottoposto ad angiografia ed
eventuale PCI in presenza di un alto rischio di sanguinamento.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
La terapia anticoagulante nel paziente con angina
instabile o infarto miocardico acuto NSTE (2)
La durata della terapia anticoagulante dipende dal tipo di eparina
utilizzata e dalle condizioni cliniche del paziente (per es. paziente
candidato a PCI o eventuale immobilità a letto).
Nel paziente trattato con terapia medica l’enoxiparina va
somministrata per tutta la durata dell’ospedalizzazione (con un max. di
8 giorni). L’eparina non frazionata va somministrata per almeno 48 ore.
Nel paziente sottoposto a PCI la terapia anticoagulante va sospesa
dopo la procedura.
Nel paziente sottoposto ad angiografia ma non trattato con PEI
l’enoxiparina
va
somministrata
per
tutta
la
durata
dell’ospedalizzazione (con un max. di 8 giorni). L’eparina non
frazionata va somministrata per almeno 48 ore.
LA SINDROME CORONARICA ACUTA
Algoritmo per il trattamento dell’ infarto
miocardico acuto NSTE: altre terapie mediche
Beta-bloccanti
Nitroderivati
Inibitori dell’ACE
Calcio antagonisti
Antagonisti dell’aldosterone
Antiaritmici
Statine