O2TLT e Ventiloterapia
Giuseppe Idotta
UOC Pneumologia e UTIR
P.O. Cittadella
Azienda ULSS 15 Alta Padovana
O2TLT nella BPCO in fase stabile
O2TLT nella riacutizzazione di BPCO
Non invasiva
Ventiloterapia
Invasiva
O2TLT nella BPCO in fase
stabile
L’O2TLT >15 ore/die migliora la sopravvivenza,
la
tolleranza all’esercizio fisico, il sonno e la performance
cognitiva in pazienti con BPCO ed insufficienza
respiratoria cronica.
Evidenza A
K.F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532-555, 2007
NOTT Group, Ann Intern Med 1980;93:391-8
MRC Working Party, Lancet 1981;1:681-6
Fletcher EC et al, Am Rev Respir Dis 1992;145:1070-6
Chaouat A et al, Eur Respir J 1999;14:1002-8
O2TLT nella BPCO in fase stabile
I benefici dell’O2TLT sono dose dipendenti: più lunga è
l’esposizione all’O2 maggiori sono i benefici in termine
di sopravvivenza.
NOTT Group, Ann Intern Med 1980;93:391-8
MRC Working Party, Lancet 1981;1:681-6
CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007
Per ottenere benefici dall’O2TLT i pazienti dovrebbero
essere trattati con O2 per almeno 15 ore/die. Maggiori
benefici si ottengono nei pazienti trattati con O2 per 20
ore/die.
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Il bisogno di O2terapia dovrebbe essere valutato nei
pazienti che presentano queste caratteristiche:
 ostruzione molto severa del flusso aereo (FEV1
<30% del teorico) *
 cianosi
 policitemia
 edemi periferici
 turgore giugulare
 SpO2 ≤ 92% in aria ambiente
* Il bisogno di O2terapia dovrebbe essere valutato anche in
pazienti con ostruzione severa (FEV1 30-49% del teorico)
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Il metodo migliore per stabilire il bisogno di O2 è la
misurazione dei gas ematici arteriosi, perché essa
fornisce informazioni sull’equilibrio acido-base.
La saturazione dell’O2 arterioso misurata con la
pulsossimetria è adeguata per valutare l’andamento nel
tempo.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Per garantire l’identificazione di tutti i pazienti eligibili
per l’O2TLT, la pulsossimetria dovrebbe essere
disponibile in tutti i setting di assistenza sanitaria.
O2TLT nella BPCO in fase stabile
L’obiettivo terapeutico dell’O2terapia è di mantenere
una SpO2 >90% a riposo, durante il sonno e durante lo
sforzo.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
L’obiettivo principale dell’O2terapia è di aumentare la
PaO2 basale almeno ad 8,0 kPa (60 mmHg) a livello del
mare, a riposo, e/o di arrivare ad una SaO2 ≥ 90% che
preserva la funzione degli organi vitali, assicurando un
adeguato rilascio di O2.
La decisione circa l’uso dell’O2 dovrebbe essere sempre
basata sui valori di PaO2 misurati in veglia.
K.F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532-555, 2007
O2TLT nella BPCO in fase stabile
L’O2TLT (≥15 ore/die per mantenere una SaO2 ≥ 90%)
dovrebbe essere prescritta in caso di:
• BPCO stabile con ipossiemia severa (PaO2 ≤ 55
mmHg)
O
• PaO2 < 60 mmHg in presenza di edemi bilaterali alle
caviglie, cuore polmonare o ematocrito > 56%.
Livello di evidenza: 1A
CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007
O2TLT nella BPCO in fase stabile
L’O2TLT è indicata in pazienti BPCO stabili con:
 PaO2 < 7,3 kPa
o
 PaO2 > 7,3 kPa e < 8 kPa ed uno dei seguenti segni:
policitemia secondaria
ipossiemia notturna (SaO2 del sangue arterioso
<90% per >30% del tempo)
edema periferico
ipertensione polmonare
O2TLT nella BPCO in fase stabile
L’O2TLT è generalmente prescritta a pazienti con BPCO
stadio IV in presenza di:
• PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 mmHg) o SaO2 ≤ 88%, con o senza
ipercapnia
Evidenza B
o
• PaO2 tra 7,3 kPa (55 mmHg) e 8,0 kPa (60 mmHg), o
SaO2 ≤ 88%, con evidenza di ipertensione polmonare,
edemi periferici da scompenso cardiaco congestizio o
policitemia (ematocrito > 55%)
Evidenza D
K.F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532-555, 2007
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Indicazioni assolute
• BPCO con IRC in fase stabile (trattamento
farmacologico ottimale) con PaO2 < 55 mmHg
• BPCO con IRC in fase stabile (trattamento
farmacologico ottimale) con PaO2 fra 55 e 60 mmHg
e coesistenza di almeno uno dei seguenti:
 policitemia
 segni di ipertensione polmonare
 segni di sofferenza ipossica tessutale (edemi da
scompenso cardiaco dx, peggioramento dello
stato mentale)
 cardiopatia ischemica
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
Nella BPCO le desaturazioni ossiemoglobiniche
notturne:
• aumentano la mortalità (Fletcher, 1992; Chaouat 1999)
• peggiorano la qualità del sonno (riduzione tempo di
sonno, cambiamento stadi ed aumento arousal)
(Cormick, 1986).
Ad oggi non c’è evidenza a supporto dell’uso dell’O2
terapia notturna per migliorare la sopravvivenza, la
qualità del sonno o la qualità della vita in pazienti con
desaturazioni notturne “isolate”.
Livello di evidenza : 1C
CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Indicazioni relative
Nei pazienti BPCO in fase stabile con desaturazione
ossiemoglobinica intermittente l’O2TLT è indicata ne:
• Sonno: se SpO2 si mantiene <90% per ≥ 30% del
tempo di registrazione (NPO in aria ambiente, durata
≥ 6 ore) con SpO2 ≥ 90% per > 80% registrazione in
O2);
• Esercizio fisico: desaturazione ossiemoglobinica con
pulsossimetro durante test del cammino e conferma
con EGA (PaO2 <55 mmHg); SpO2 ≥ 90% stabile
durante test del cammino in O2.
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
La valutazione del paziente da avviare ad O2TLT
dovrebbe comprendere l’emogasanalisi arteriosa, da
eseguire in due occasioni ad almeno 3 settimane di
distanza una dall’altra, in pazienti con diagnosi certa di
BPCO, in trattamento con terapia ottimale e con BPCO
in fase stabile.
Una volta iniziata l’O2terapia, l’emogasanalisi arteriosa
dovrebbe essere ripetuta entro 30-60 minuti per
garantire una ossigenazione soddisfacente, senza
ritenzione di CO2 od acidosi.
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Entro 30-90 giorni dalla prescrizione dell’O2TLT è
necessario ripetere l’emogasanalisi arteriosa per
conferma.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
I pazienti in O2TLT dovrebbero essere rivalutati almeno
una volta all’anno da parte di personale medico esperto
in O2TLT, utilizzando anche la pulsossimetria.
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
La pulsossimetria (SpO2) può essere utilizzata come
surrogato dell’emogasanalisi arteriosa (PaO2) per il
monitoraggio domiciliare del paziente in O2TLT, dal
momento che per la curva di dissociazione
dell’emoglobina una PaO2 di 55 mmHg corrisponde
approssimativamente ad una SpO2 ≤ 88%.
ACP Guidelines, Ann Intern Med 2011;155:179-191
O2TLT nella BPCO in fase stabile
I pazienti già in O2TLT che vogliono continuare con
O2terapia fuori di casa e che sono addestrati all’uso,
dovrebbero avere prescrizione di O2 apposita.
L’O2terapia portatile dovrebbe essere presa in
considerazione in caso di pazienti con desaturazione
ossiemoglobinica sotto sforzo, che mostrano
miglioramento nella capacità di esercizio e/o dispnea
durante O2terapia, e che sono motivati ad usare l’O2.
O2TLT nella BPCO in fase stabile
L’O2terapia portatile non è raccomandata se il paziente
con BPCO ha PaO2 > 7,3 kPa (55 mmHg) e non desatura
durante esercizio.
L’O2terapia portatile dovrebbe essere prescritta solo
dopo adeguata valutazione da parte di uno specialista,
che deve definire la gravità della desaturazione, il
miglioramento nella capacità di esercizio con O2
supplementare ed il flusso di O2 richiesto per
correggere la desaturazione.
O2TLT nella BPCO in fase stabile
I pazienti attivi necessitano di O2 portatile.
Le sorgenti di O2 comprendono l’O2 gassoso, l’O2
liquido ed il concentratore.
I metodi di rilascio dell’O2 prevedono flusso nasale
continuo, flusso pulsato a domanda, cannule reservoir
e catetere transtracheale.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
I concentratori di O2 dovrebbero essere utilizzati per
fornire la scorta fissa di O2TLT a domicilio.
O2TLT nella BPCO in fase stabile
La prescrizione di O2 dovrebbe sempre includere:
• fonte di O2 (gassoso, liquido, concentratore)
• metodo di rilascio (flusso nasale continuo, pulsato, …)
• tipo interfaccia (cannule nasali, maschera facciale,
maschera tipi Venturi, raccordi per tracheostomia)
• ev. umidificazione
• tempi di utilizzo dell’O2
• flussi di O2 a riposo, durante esercizio e durante il
sonno
K.F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532-555, 2007
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
I pazienti dovrebbero essere allertati circa i rischi di
incendio e di esplosione se continuano a fumare
quando viene prescritto l’O2.
L’O2TLT è generalmente non prescritta nei pazienti che
continuano a fumare.
ERS Consensus Statement, N.M. Siafakas et al, Eur Respir J, 1995, 8, 1398-1420
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Deve essere escluso dal trattamento con O2 liquido il
paziente che continui o riprenda l’abitudine al fumo
nonostante adeguata istruzione ed informazione: tale
comportamento determina infatti un grave rischio di
combustione e di incendio, dovuto all’infiammabilità
dell’O2.
Al paziente fumatore può essere eventualmente
prescritto il concentratore di O2.
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Possibili combinazioni di fonti di erogazione dell’O2
Concentratore fisso: pazienti con mobilità gravemente ridotta
• pz. allettati o che non escono dal proprio domicilio
• pz. che non intendono usare l’O2 fuori dall’abitazione
• flussi a riposo ≤ 5 L/min
Concentratore fisso + bombole gassose portatili: pazienti a
bassa mobilità e basso flusso
• periodi di uscita < 2 ore/die
• flussi continui in mobilità ≤ 3 L/min
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Concentratore fisso + concentratore portatile: pazienti ad
elevata mobilità e basso flusso
• periodi di uscita > 2 ore/die
• flussi continui in mobilità ≤ 3 L/min
Contenitore criogenico fisso + stroller: pazienti ad elevata
mobilità ed elevato flusso
• periodi di uscita > 2 ore/die
• flussi a riposo > 5 L/min e/o flussi in mobilità ≥ 3 L/min
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
Contenitore criogenico fisso: pazienti con mobilità
gravemente ridotta
• pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio
• pazienti che non intendono comunque utilizzare l’O2 fuori
dalla propria abitazione
• flussi a riposo > 5 L/min
Contenitore di O2 gassoso: fonte di soccorso supplementare
per pazienti dotati di concentratore fisso
Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013
O2TLT nella BPCO in fase stabile
O2TLT nella riacutizzazione di BPCO
Non invasiva
Ventiloterapia
Invasiva
O2TLT nella riacutizzazione di BPCO
Nei pazienti con esacerbazione di BPCO, se non vi è la
possibilità di misurare direttamente i gas ematici
arteriosi, dovrebbe essere misurata la saturazione
ossiemoglobinica (SpO2).
La SpO2 dovrebbe essere utilizzata per la valutazione
del trend e per l’aggiustamento del setting dell’O2.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
O2TLT nella riacutizzazione di BPCO
La pulsossimetria dovrebbe essere disponibile per tutte
le figure sanitarie, adeguatamente addestrate, coinvolte
nell’assistenza di pazienti con riacutizzazione di BPCO.
I clinici dovrebbero essere consapevoli che la
pulsossimetria non dà informazioni su PaCO2 e su pH.
O2TLT nella riacutizzazione di BPCO
In tutti i pazienti che arrivano in ospedale con
riacutizzazione di BPCO dovrebbero essere misurati i gas
ematici arteriosi e segnata la concentrazione di O2
somministrata. Le emogasanalisi arteriose dovrebbero
essere ripetute regolarmente, in base alla risposta al
trattamento.
Una volta iniziata l’O2terapia, l’emogasanalisi arteriosa
dovrebbe essere ripetuta entro 30-60 minuti per
garantire una ossigenazione soddisfacente, senza
ritenzione di CO2 od acidosi.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
O2TLT nella riacutizzazione di BPCO
L’obiettivo dell’O2terapia nei pazienti ricoverati è
mantenere la PaO2 > 8kPa (60 mmHg) o la SpO2 > 90%
per prevenire l’ipossia tessutale e preservare la
ossigenazione cellulare.
In linea di principio la prevenzione dell’ipossia tessutale
è prioritaria sulla ritenzione di CO2. Se questa compare
bisogna monitorare l’acidemia; se interviene l’acidemia
bisogna considerare la ventilazione meccanica.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
O2TLT nella BPCO in fase stabile
O2TLT nella riacutizzazione di BPCO
Non invasiva
Ventiloterapia
Invasiva
Ventiloterapia
La ventilazione meccanica può essere somministrata per
via non invasiva (maschera nasale, oronasale o facciale)
od invasiva (tubo endotracheale).
Il ricorso alla ventilazione meccanica deve essere
previsto quando, nonostante terapia medica ottimale e
somministrazione di O2, sono presenti acidosi (pH
<7,35), ipercapnia (PaCO2 >6-8kPa) (45-60 mmHg) e
frequenza respiratoria > 24 atti/min.
Nei pazienti candidati/sottoposti a ventilazione
meccanica l’emogasanalisi arteriosa è un esame
indispensabile (indicazione e guida alla terapia).
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
Ventiloterapia
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
Ventiloterapia
CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007
Ventiloterapia
La via non invasiva è preferibile, quando possibile.
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
La ventilazione meccanica non invasiva nella BPCO
riacutizzata migliora l’acidosi respiratoria, aumenta il
pH, diminuisce il bisogno di intubazione endotracheale,
e riduce la PaCO2, la frequenza respiratoria, la severità
della dispnea, la durata delle degenza ospedaliera e la
mortalità.
Evidenza: 1A
K.F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532-555, 2007
CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007
Ventiloterapia
In corso di riacutizzazione di BPCO la ventilazione
meccanica non invasiva dovrebbe essere usata come
trattamento di scelta in caso di insufficienza ventilatoria
ipercapnica persistente nonostante terapia medica
ottimale.
Si raccomanda che la ventilazione meccanica non
invasiva sia erogata in un setting dedicato, che lo staff
sia addestrato nel suo utilizzo, che abbia esperienza
nell’uso e che sia consapevole sui limiti della tecnica.
Ventiloterapia
Quando il paziente inizia un ciclo di ventilazione
meccanica non invasiva dovrebbe essere formulato un
piano di intervento che preveda le azioni da fare in caso
di peggioramento ed il limite massimo di terapia
concordata.
I pazienti con riacutizzazione di BPCO dovrebbero essere
trattati in unità di terapia intensiva, dove si possa
praticare la ventilazione invasiva, se necessario.
Ventiloterapia
Durante una riacutizzazione di BPCO, quando si valuta
la possibilità di intubazione e di ventilazione, oltre
all’età e al FEV1 dovrebbero essere considerati lo stato
funzionale, il BMI, la richiesta di O2 in fase di stabilità,
le comorbidità e pregressi ricoveri in UTI.
Né l’età né il FEV1 dovrebbero essere usati da soli nel
valutare l’indicazione alla ventilazione.
Ventiloterapia
La ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere
considerata per i pazienti con svezzamento lento o
difficile dalla ventilazione invasiva.
I pazienti con BPCO avanzata, definiti come “Do Not
Resuscitate” o “Do Not Intubate”, possono essere
trattati con ventilazione meccanica non invasiva.
CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007
Ventiloterapia
Ad oggi non c’è sufficiente evidenza nel raccomandare l’uso
della ventilazione meccanica non invasiva in pazienti BPCO in
fase stabile, ipercapnici cronici.
Evidenza: 1C
CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007
I pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipercapnica,
adeguatamente trattati, che hanno avuto bisogno di
ventilazione assistita (sia invasiva che non invasiva) durante
una riacutizzazione o che sono ipercapnici od acidotici in
O2TLT dovrebbero fare riferimento ad un centro specialistico
per valutare la possibilità di ventilazione meccanica non
invasiva a lungo termine.
Ventiloterapia
La ventilazione meccanica non invasiva offre significativi
vantaggi rispetto alla ventilazione invasiva, perché si
associa con minori rischi di complicazioni (polmoniti da
ventilazione, barotrauma, fallimento di svezzamento
alla ventilazione spontanea).
K.F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532-555, 2007
Ventiloterapia
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
Ventiloterapia
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
ATS/ERS Task Force, B.R. Celli, W MacNee, Eur Respir J 2004 ;23:932-946
Ventiloterapia
Contrariamente all’opinione di alcuni, la mortalità acuta
tra i pazienti BPCO ventilati per insufficienza
respiratoria è inferiore alla mortalità tra i pazienti
ventilati per motivi diversi dalla BPCO.
Ciononostante, c’è evidenza che ai pazienti che
potrebbero altrimenti sopravvivere può essere negata
l’ammissione alle cure intensive per l’intubazione a
causa di un pessimismo prognostico infondato.
J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347-365, Feb 15, 2013
MJ Wildman et al, BMJ 2007;335:1132
Grazie per la Vostra attenzione