Lo screening del cancro colo-rettale
nella ULSS 22
Maurizio Azzurro
Unità Operativa di Gastroenterologia
Screening
Screeningper
perililcancro
cancrocolorettale
colorettale––ULSS
ASL 22
22
Popolazione “bersaglio”:
Residenti di età 50-69 anni (61708 individui)
Criteri di esclusione:
• Pregresso tumore maligno apparato digestivo
• Gravi patologie concomitanti
• Pazienti incapaci di esprimere consenso informato
• Colonscopia già eseguita negli ultimi due anni
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
protocollo organizzativo
Ufficio per l’educazione alla salute ULSS 22
Responsabile: Dott. Antonio Bortoli
• Angioletta Ganassini (coordinatrice)
• Sabrina Cristini
• Sara Giacopuzzi
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
protocollo organizzativo
Fase preparatoria
• Comitato tecnico-scientifico
• Protocolli operativi diagnostico-terapeutici (Lab.Analisi,
Gastroenterologia, Radiologia, Anat. Patologica, Chirurgia,
Oncologia)
• Presentazione a MMG e Farmacisti territoriali
• Coinvolgimento Amministrazioni comunali e Associazioni
volontari
• Predisposizione modulistica
• Individuazione delle persone eligibili
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
protocollo organizzativo
Fase di formazione, informazione e promozione
• Formazione del personale
• Iniziative divulgative
• Assistenza telefonica per l’Utenza
Screening CCR – fase operativa
arruolamento
Consegna/ritiro contenitori SOF
FOBT (I livello)
Negativo
Positivo
Fobt a 2 anni
COLONSCOPIA (II livello)
Negativo
Follow-up
Raccolta/elaborazione dati
eventuale
complet. diagnostico
Lesioni
TERAPIA (endo/chir/onco)(III livello)
Follow-up
FOBT: metodo immunologico
• Reagisce solo con emoglobina umana
• Identifica il sangue proveniente dal colon
• Non necessita di dieta particolare
maggiore specificità!
FOBT: Contenitori per raccolta campioni
“OC-Sensor u”
•
•
•
•
Semplicità d’uso
Igiene
Standardizzazione
Conservazione
FOBT: metodo immunologico
• Cut-off per positività: 100 nanogrammi/ml
• 80-100 ng/ml: test dubbio (da ripetere)
– 367 casi (0,72%) con 68 (18,5%) positivi al controllo
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007
84049 inviti (81675 dopo “pulizia” delle liste)
Adesione al FOBT (I livello): 50666 soggetti (62%)
Positivi al FOBT: 2938 soggetti (5,79%)
Adesione alla COLONSCOPIA (II livello): 2721 soggetti (92,37%)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Secondo livello
Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007
• U.O. Gastroenterologia ULSS 22: eseguita colonscopia
a 2565 persone
• Drop out: 42 soggetti
• Casi conclusi: 2523
• Pancolonscopia al primo esame: 92,2%
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Secondo livello: Complicanze
Possibile elemento critico dello screening!
• Rischio complicanza seria: 0,3% per colonscopia
• Rischio di complicanza mortale: 0,03% per colonscopia
Hassan, Dig Liv Dis 2008
Dopo 3 colonscopie : rischio cumulativo di 0,9 e 0,09% ,
anche in coloro che non svilupperanno lesioni
Rischio di sviluppare un CCR da 50 a 80 anni: 2% (NON
azzerato dalla screening)
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Secondo livello: Complicanze
Standard GISCOR:
<0,5% per esami non operativi
<2,5% per esami operativi
Corretta registrazione delle complicanze!
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Secondo livello: Complicanze
• 11 complicanze rilevanti su 2790 colonscopie (2565 esami
basali + 225 ripetuti per operatività impegnativa)
• Incidenza complessiva: 0,39%
• Incidenza in esami non operativi: 1/1130 (0,09%)
• Incidenza in esami operativi: 10/1660 (0,6%)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Secondo livello: Complicanze
Dettaglio:
•
•
•
•
Rottura di milza in esame diagnostico (Intervento)
3 sanguinamenti immediati post-polipectomia
6 sanguinamenti differiti (da 4 ore a 13 gg) post-polipectomia
Una complicanza tecnica (malfunzionamento di “endoloop”)
Tutte le complicanze emorragiche risolte con terapia
endoscopica. 3 ricoveri osservazionali. Nessuna trasfusione.
Adenomi del colon: definizioni
Adenoma avanzato: > 1 cm e/o villoso e/o displasia alto grado
( aumentata possibilità di trasformazione maligna)
Lesioni coliche ad alto rischio
Almeno un adenoma avanzato oppure presenza di
adenomi in numero > a 3
Lesioni coliche a basso rischio
1 o 2 polipi di dimensioni < 1 cm, di tipo tubulare e con
displasia di basso grado
“National polyp study workgroup” N Engl J Med 1993
Follow-up endoscopico
Dopo resezione endoscopica
• Lesioni a basso rischio: controllo a 5 anni (o 10)
• Lesioni ad alto rischio: controllo a 3 anni
• Adenomi “impegnativi”: controllo ravvicinato sede resezione
Winawer, Gastroenterology 2006
Follow-up endoscopico
Dopo resezione chirurgica per Ca : sorveglianza per lesioni
metacrone (1,5%, entro 2 anni. Winawer, Gastroenterology 2006)
•
•
•
•
Colonscopia preoperatoria (o dopo 3-6 mesi)
Controllo a un anno
Controllo a 3 anni
Controllo a 5 anni
• In caso di RAB: rettoscopie ogni 3-6 mesi per 2-3 anni
(recidive retto 10% altri settori colici 2%).
La sorveglianza non migliora comunque la sopravvivenza nei
pazienti con recidiva!
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Risultati al 31.12.2007
TOTALE
2523 CASI
MASCHI
1509 CASI
(59,8%)
FEMMINE
1014 CASI
(40,2%)
NON LESIONI
1126 (44,6%)
577 (38,2%)
549 (54,2%)
LESIONI A BASSO
RISCHIO
422 (16,7%)
274 (18,2%)
148 (14,6%)
LESIONI AD ALTO
RISCHIO
855 (33,9%)
581 (38,5%)
274 (27%)
CA INFILTRANTE
120 (4,8%)
77 (5,1%)
43 (4,2%)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Lesioni solo prossimali (retto-sigma indenne)
Lesioni a basso rischio
127 (5,03%)
Lesioni ad alto rischio
199 (5,11%)
Ca infiltrante
26 (1,03%)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Stadiazione dei 120 cancri riscontrati
Stadio I (T1-T2 N0 M0)
61
(45 T1)
Stadio II (T3-T4 N0 M0)
24
Stadi III e IV (N+ M+)
27
T1 non operati (manca N)
3
Carcinoide (non operato)
1
Stadiazione non disponibile
4
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Terapia (terzo livello)
• Terapia CHIRURGICA per tutti i cancri (anche dopo
asportazione endoscopica di “T1”) tranne:
– 3 casi con polipo cancerizzato T1
– Un caso di carcinoide
• Terapia CHIRURGICA per 41 adenomi avanzati
• Terapia ENDOSCOPICA per tutti gli altri adenomi
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Terapia endoscopica
• Rimossi endoscopicamente circa 3200 polipi
• Circa 18% NON adenomatosi
• Circa 360 polipi di dimensioni > 2 cm
“detection rate” per polipi adenomatosi:
59,7% nei maschi
43,5% nelle femmine
detection rate “raccomandata” in popolazione ultracinquantenne:
maschi > 25% femmine > 15%
(Rex, Bond, Winawer 2002)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Correlazione tra volume e istologia di 161
adenomi avanzati (asportati nei primi 1000 casi)
60
% 50
40
villosi
HGD
Ca
30
20
10
0
20-29 mm
(88)
30-40 mm
>40 mm
(59)
(14)
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Conclusioni critiche: FOBT
• “facile”
• efficacia dimostrata da trials randomizzati (Hardcastle, Lancet 1996
e Towler, Br Med j Med 1998)
• “protezione” breve (1-2 anni)
• solo apparentemente “economico”
• consenso informato?
• efficace solo per lesioni avanzate
• alta prevalenza patologia emorroidaria (diminuita specificità)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Colonscopia a 45 soggetti dopo FOBT negativo
27 soggetti senza lesioni (60%)
5 soggetti con polipi minimali ( < 5 mm)
N° casi
5
2
1
1
1
1
1
1
Dimensioni
adenomi
tra 5 e 10 mm
tra 11 e 15 mm
20 e 10 mm
20 e 15 mm
20 mm
40 mm
50 mm
Ca stenosante
Sede
Mesi dal
FOBT
sigma
sigma
cieco
sigma
20
6
12
12
cieco (chir.)
discendente
5
3
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Conclusioni critiche: colonscopia
• gold standard diagnostico
• alta efficacia terapeutica
importanti studi caso-controllo (Winawer, N Eng J Med 1993 –
Liberman, N Engl J Med 2000) ma NESSUN trial randomizzato per
finalità di screening
• poco “accettata”
• potenzialmente rischiosa
•costosa e con erogazione limitata
•possibili fallimenti diagnostici (miss-rate da 0 a 27%)
•dubbia efficacia nel prevenire i tumori (15%) che non si
sviluppano da adenomi (Mori, Int J Clin Oncol 2004)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Conclusioni
• Bilancio reale del nostro progetto solo dopo:
– Osservazione clinica protratta
– Accurata analisi di costi e benefici
– Valutazione di fattibilità nel tempo
“Per il momento: abbiamo la certezza di aver modificato
positivamente la storia di un discreto numero di persone.
E questo ci fa sentire soddisfatti”.