ALLEGATO lA FORNITURE
ISTANZA DI ISCRIZIONE ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER
L'ACQUISIZIONE IN ECONOMIA DI FORNITURE, AI SENSI
DELL'ART. 125 DEL D.LGS. N. 163/2006
II/la sottoscritto/a
nato/a a
e residente a
in qualità di
con sede in
Città
fax
il
in
della Ditta
Via/Piazza
c.a.p.
mail
tel.
ai sensi degli artt. 3, 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n' 445 "Testo unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle
sanzioni di cui all'art. 76 e della conseguente decadenza dai benefici prevista dall'art. 75 del
medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità
(N.B.)
Spuntare le voci a cui si è interessati a partecipare mettendo una croce all'interno
della apposita casella.
DICHIARA
di voler essere iscritto per le seguenti categorie:
FORNITURE
C.M. 1 — F.
C.M. 2 — F.
2/1 — F
2/2 — F
2/3 — F
2/4 — F
2/5 — F
2/6 - F
2/7 — F
2/8 — F
C.M. 3 — F.
3/1 — F
3/2 — F
3/3 - F
C.M. 4 — F.
4/1 — F
4/2 - F
C.M. 5 — F.
5/1 — F
5/2 — F
5/3 — F
514 — F
C.M. 6 — F.
APPARATI E ACCESSORI DI TELEFONIA E TRASMISSIONE DATI
ARREDAMENTI E COMPLEMENTI DI ARREDO
Arredi didattici
Arredi per laboratori
Arredi per ufficio
Arredi per biblioteche
Arredi per esterni
Complementi di arredo (es. lampadari, lampade, tendaggi, tappeti, cestini,
appendiabiti, portavasi carrelli, espositori, ecc.)
Arredi impianti sportivi
Arredi stradali
SEGNALETICA
Segnaletica d'ambiente
Segnaletica di sicurezza
Segnaletica stradale
APPARECCHIATURE E MATERIALI PER LA SICUREZZA
Apparecchiature di emergenza e di sicurezza
Attrezzature antincendio, di salvataggio e di sicurezza
APPARECCHIATURE DI RAFFREDDAMENTO E VENTILAZIONE
Climatizzatori
Condizionatori
Deumidificatori
Ventilatori
VEICOLI, AUTO E MOTOVEICOLI
C.M. 7 - F.
7/1 - F
7/2 - F
SOFTWARE
Acquisto licenze d'uso software
Acquisto proprietà software
C.M. 8 - F.
GADGET - MATERIALE RECICLATO
C.M. 9 - F.
ABBIGLIAMENTO PERSONALIZZATO
C.M. 10 - F.
10/1 - F
10/2 - F
10/3 - F
10/4 - F
MATERIALE IGIENICO SANITARIO
Carta igienica
Fazzoletti, asciugamani e tovaglioli di carta
Saponi, detergenti, detersivi, prodotti per la pulizia
Sanificanti, disinfettanti, disincrostanti
C.M. 11 - F.
11/1 - F
CANCELLERIA
Articoli di cancelleria (es. calcolatrice tascabile, fermagli, puntine, colla, nastri
adesivi, gomme, correttori, cucitrici, forbici, levapunte, tagliacarte, timbri ecc. )
Carta, cartoncino e cartone
Cartotecnica (es. faldoni, cartelline, raccoglitori, ecc.)
Materiali di consumo (es. prodotti pulizia per computer, cartucce, toner, strisce
magnetiche per antitaccheggio, etichette per libri, copertine trasparenti per
protezione libri ecc.) e accessori per informatica (es. cd, dvd, floppy disk ecc.)
11/2 - F
11/3 - F
11/4 - F
C.M. 12 - F.
12/1 - F
12/2 - F
12/3 - F
12/4 - F
12/5 - F
12/6 - F
12/7 - F
12/8 - F
ELETTRONICA, FOTOGRAFIA E AUDIONIDEO
Antitaccheggio per biblioteche
Sistema di controllo accessi
Audio/video
Fotocamere e videocamere
Apparecchiature per la produzione radio/televisiva
Proiettori
Microfoni
Lavagne luminose
C.M. 13 - F.
13/1 - F
13/2 - F
13/3 - F
13/4 - F
13/5 - F
13/6 - F
13/7 - F
13/8 - F
13/9 - F
13/10 - F
HARDWARE
Periferiche per computer
Plotter
Prodotti di networking
Prodotti per archiviazione dati elettronici
Scanner e relativi accessori
Stampanti
Personal computer e notebook
Server
Lettori ottici
Attrezzature e accessori sala server
C.M. 14 - F.
14/1 - F
14/2 - F
14/3 - F
14/4 - F
14/5 - F
MACCHINE PER UFFICIO
Fotocopiatrici
Fax
Calcolatrice da tavolo
Macchine da scrivere
Distruggi documenti
C.M. 15 - F.
MATERIALE ELETTRICO
C.M. 16 - F.
16/1 - F
16/2 - F
MATERIALE BIBLIORAFICO E DOCUMENTARIO (manoscritto, a stampa
ed elettronico), LIBRI E GIORNALI
Monografie, periodici, banche dati
Libri, giornali, riviste (compresi gli abbonamenti) anche on line
C.M. 17 - F.
C.M. 18 - F.
C.M. 19 - F.
FIORI PIANTE TERRENO PRODOTTI VIVAISTICI
BANDIERE
COPPE E MATERIALE PER PREMIAZIONE
C.M. 20 — F.
C.M. 21 — F.
C.M. 22 — F.
C.M. 23 — F.
C.M. 24 — F.
C.M. 25 — F.
C.M. 26 — F.
C.M. 27 — F.
C.M. 28 — F.
C.M. 29 — F.
C.M. 30 — F..
C.M. 31 — F.
C.M. 32 F.
C.M. 33 — F.
C.M. 33 — F.
C.M. 34 — F.
PRODOTTI DI LEGNAME
MACCHINARI AGRICOLI E SILVICOLI PER LA LAVORAZIONE E COLTIVAZIONE
DEL SUOLO
ATTREZZATURE VARIE PER GIARDINAGGIO
PARTI DI MACCHINARI PER L'AGRICOLTURA E LA SILVICOLTURA
INDUMENTI AD USO PROFESSIONALE, INDUMENTI SPECIALI DA LAVORO ED
ACCESSORI (CALZATURE, ECC.)
STAMPATI E PRODOTTI AFFINI
LIBRI, OPUSCOLI, PIEGHIEVOLI
FOTOGRAFIE
MATERIALE PUBBLICITARIO
STRUTTURE GALLEGGIANTI
BOE DI SEGNALAZIONE
ATTREZZATURE MARITTIME
ATTREZZATURE PER IMMERSIONI CON BOMBOLE E RESPIRATORE A TUBO
STRUMENTI PER LA NAVIGAZIONE
SISTEMI DI INFORMAZIONE GEOGRAFICA (GIS o equivalente)
STRUMENTI E APPARECCHIATURE PR TOPOGRAFIA, IDROGRAFIA,
OCEANOGRAFIA, IDROLOGIA
DICHIARA INOLTRE
1a) che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo,
e che non ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2b) che non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui
all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (l'esclusione e il divieto operano se la pendenza
del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio
o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore
tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di
rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società);
3c) che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta,
ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della
Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna,
con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione
criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45,
paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono
stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del
socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del
direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di
potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In
ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel
triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di
aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta
salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale in materia di riabilitazione e
dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale in materia di estinzione del reato nel
caso di applicazione della pena su richiesta);
1d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo
1990, n. 55;
2e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell'Osservatorio;
30 che non ha commesso grave negligenza, né malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate
dalla stazione appaltante; o che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della sua attività
professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
4g) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è
stabilita;
5h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione della procedura di affidamento della
fornitura non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio, di cui al Dlgs
n. 163/2006;
6i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è
stabilita;
71) ai sensi dell'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68:
•
che l'impresa è in possesso della certificazione di cui alla legge 12 marzo
1999, n.68;
oppure
■
1111 che l'impresa non rientra nei casi previsti dall'art. 3 legge 12 marzo
1999, n. 68;
9m) di non aver subito la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto
legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto Di contrarre con la
pubblica amministrazione.
Firma del Legale Rappresentante,
ALLEGATI:
■
CAMERA DI COMMERCIO;
■
FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA';
NB:
1) La firma deve essere apposta dal: titolare o legale rappresentante o institore o
procuratore. La sottoscrizione non va autenticata, ma corredata da copia fotostatica del
documento di identità in corso di validità del firmatario (art. 38, comma 3, del d.P.R. n.
445/2000).