Anna Poli - AUSL Bologna
Bologna 11 Maggio 2010
REPARTO
OSPEDALIERO
SERVIZI SOCIALI
S.I.D.
(Inf. Fam)
PUNTO
VALUTAZIONE
FISIOTERAPICA
MMG
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PROTESICA
CENTRALE
CONTINUITÀ OSPEDALE
TERRITORIO
Bologna 11 Maggio 2010
Principio Guida
unitarietà ed inscindibilità della
persona,
ricordandosi sempre che
prendersi cura per una malattia
vuol dire prendersi cura della
persona nella sua interezza
e non solo dell’organo malato
ma ………………………..
questo comporta modifiche
 approccio culturale degli
operatori
 meccanismi operativi e i
modelli organizzativi
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Bologna 11 Maggio 2010
PUNTO VALUTAZIONE FISIOTERAPICA
Filtro
•per definire livelli di priorità dello
Snodo
intervento riabilitativo
•perpassaggio
risposta tempestiva
all’utente
nel
del paziente
con
Garante
bisogno riabilitativo tra Ospedale e
Domicilio
come:
Pianificazione di Percorsi :
. continuità assistenziale per
già attivati
in utile
fase di
• percorsi
proposta ausili
in tempo
ricovero
alla dimissione
di riferimento
la
•. punto
eventuale
segnalazioneper
paziente
commissione
Distrettuale 2068
Centrale
di Continuità
. Ospedale
collaborazione
con operatori
Territorio
sanitari e non del territorio per
costruzione PAI
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Bologna 11 Maggio 2010
QUALI INTERVENTI ?
1.
Interventi clinico assistenziali
realizzabili esclusivamente al
domicilio ai fini del risultato
2.
Istruzioni ai famigliari e care giver
per le attività assistenziali quotidiane
3.
Educazione e informazione a paziente
e famigliari sulle strategie di
mantenimento delle migliori
autonomie possibili
4.
Identificazione degli ausili e
modifiche ambientali adeguati, in
relazione alle capacità del paziente e
al contesto di vita
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QUALI CRITERI?
1.
Pazienti in dimissione ospedaliera inseriti
in percorsi riabilitativi aziendali: frattura di
femore, stroke, grave cerebrolesione,
mielolesione, con progetto riabilitativo
2.
Pazienti in dimissione ospedaliera che
necessitano di sostegno all’autonomia per
il rientro a domicilio
3.
Pazienti in dimissione ospedaliera che
necessitano di intervento riabilitativo a
domicilio, con progetto riabilitativo
4.
Pazienti che necessitano di interventi
indirizzati al sostegno all’autonomia non
in dimissione ospedaliera
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Bologna 11 Maggio 2010
QUALI PRESUPPOSTI?
1.
Presenza di barriere architettoniche
che non consentono il trasporto se
non con più persone
2.
Condizione clinica a rischio di
aggravamento nel trasporto presso i
servizi ambulatoriali o per i quali il
trasporto influirebbe negativamente
sul beneficio dell’attività svolta
ambulatorialmente
3.
Necessità di interventi volti alle
funzioni di vita quotidiana al
domicilio
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MMG
SPECIALISTI
INFERMIERE
REPARTO
DEGENZA
C.C.O.T
SERVIZI
SERVIZI
SOCIALI
SOCIALI
. Valutazione del bisogno
. Definizione livelli di priorità
Punto
. Tempestività
della risposta
Valutazione Fisioterapica
. Pianificazione dell’intervento
. Integrazione altri professionisti
PERCORSO
BISOGNO RIABILITATIVO
COMPLESSO
PERCORSO
AUSILI
PER L’AUTONOMIA
PERCORSO
BISOGNO RIABILITATIVO
SEMPLICE
Risposta
quando la condizione
di salute
daalterata
parte del
fisioterapista
che
limita
l’autonomia delle
persone per
un solo livello
di
programma
l’accesso
e pianifica
partecipazione,
indici di
l’intervento,
neglihaambiti
prognostici positivi e definibili
propria competenza
sia in senso qualitativo che
(problematiche
motorie
e
temporale e richiede
interventi
cognitive,standardizzabili,
strategie di
riabilitativi
programmabili
e ripetitivi
raggiungimento
dellein
una situazione
contestuale
autonomie
possibili…).
favorevole.
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Percorso Bisogno Riabilitativo Semplice
MMMG/altri
specialisti
Richiesta valutazione funzionale
Per bisogno riabilitativo semplice
(counselling, addestramento, ADL…)
Richiesta medica
Infer.territoriale
Assistente sociale
Educ.professionale
Medico specialista/
infermiere reparto
dimettente
Segnalazione bisogno
Riabilitativo semplice
Documentazione
specifica
Valutazione fisioterapica
Fisioterapista
Necessità n. accessi
Domiciliari
Fisioterapista?
NO
Scheda dimissioni
protette
Scheda segnalazione
Rivalutazione
Con inviante
Documentazione
specifica
SI
Fisioterapista
Fisioterapista
Documentazione
specifica
Cartella riabilitativa
Accessi Domiciliari Fisioterapista
NO
Risposta al bisogno?
Rivalutazione con
inviante
MMG/Specialista
SI
Fisioterapista
Fine percorso
Attivazione Medico
Specialista
Documentazione
Specifica
Relazione di fine
trattamento
quando la condizione di salute alterata
limita l’autonomia delle persone a più
livelli di partecipazione
(ADL,
necessità
di presa in carico
comunicazione, mobilità…)
o/e del
sono
multidisciplinare
da parte
interessati più apparati, organi e
team riabilitativo
distretti, gli indici prognostici non sono
per accompagnare
facilmente
definibili nel breveetermine
monitorare
e richiede
un elevato grado di
intensità,
frequenza
e durata
il percorso
attraverso
dell’intervento riabilitativo.
PROGETTO RIABILITATIVO
INDIVIDUALE
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MMG/altri
specialisti
Richiesta visita
Fisiatrica
domiciliare
Percorso Bisogno Riabilitativo Complesso
Richiesta intervento
Riabilitativo
Domiciliare (con Progetto
Riab.vo Individuale)
Altri
specialisti
Visita fisiatrica domiciliare
Fisiatra
Richiesta medica
Progetto Riabilitativo
Individuale
Invio ad Altro
Percorso
Aziendale
NO
Documentazione sanitaria
Specifica
Progetto Riabilitativo
Individuale
Necessità di trattamento
Riabilitativo
Domiciliare?
SI
Fisiatra
Inserimento lista d’attesa per
Trattamento riabilitativo domiciliare
(con Progetto Riabilitativo
Individuale)
Fisioterapista
Abilitato
Inserimento lista attesa
Per trattamento riabilitativo
domiciliare
Fisioterapista
Attivazione fisioterapisti Unità Assistenziale o fisioterapisti privato accreditato
Coordinatore U.A..
Definizione e attuazione intervento riabilitativo
NO
MMG/Medico
specialista
Fisioterapista
Risposta al bisogno?
SI
FINE PERCORSO
Rivalutazione
paziente
Documentazione
specifica
Documentazione
specifica
Documentazione specifica
Valutazione clinica
Documentazione specifica
Relazione di fine
trattamento
AUSILIO
1. Identificazione degli
ogni accorgimento,
dispositivo,
Strumento
: Aziendale
Procedura
ausili eper
modifiche
che serve alla persona non
ambientali, in relazione
autosufficiente, o a chi lo assiste,
“Fornitura
didel
ausili
alle
capacità
 l’autonomia
per compiere
una determinata
nell’ambito
della
paziente
e
al contesto
 inlaminor
relazione
attività
tempo, con
continuità
di vita assistenziale
minor dispendio di energia, con
ospedale-territorio”
2. Addestramento/
maggiore sicurezza
counselling paziente e
familiari
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Infer.territoriale,
Assistente sociale,Educ.
Professionale, Medico
specialista/Infermiere
reparto dimettente
MMMG/altri
specialisti
Segnalazione bisogno
riabilitativo semplice
Richiesta di valutazione funzionale
per ausili a domicilio ( ad
eccezione ausili nursing)
Richiesta medica
Accesso domiciliare per valutazione funzionale
Fisioterapista
Fisioterapista
Rivalutazione con
inviante
NO
Necessità Ausili?
Documentazione
sanitaria relativa
SI
Proposta ausili
Fisioterapista
Fisioterapista e Team
coinvolto:medico specialista,
autorizzatore ,fisioterapista,
amministrativo….
Medico Specialista
Magazzino
Ditte convenzionate
Fisioterapista
Ufficio protesi
Condivisione
proposta in team
NO
Accesso domiciliare
medico specialista
SI
Prescrizione ausilio
Autorizzazione Consegna dell’ausilio
(magazzino o nuovo ) secondo procedure
Fine
percorso
Referto medico
specialista
Modulistica specifica
PUNTO VALUTAZIONE FISIOTERAPICA
CONTINUTA’ OSPEDALE TERRITORIO
Tempestiva segnalazione
GARSIA
del reparto al PVF
. attivazione/proseguimento
interventi riabilitativi
. attivazione valutazione contesto
di vita per fornitura di ausili
PVF
. punto riferimento per varie figure
professionali coinvolte e istituzioni
interessate,
. garanzia monitoraggio e verifica
obiettivi percorso riabilitativo
individuati all’interno del PAI.
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